Формирование доступа к полости зуба

Опубликовано: 22.04.2024

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

28 ноября 2011 60703

Центральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 22,5 мм

Коронка центрального верхнего резца, близкая к прямоугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с апроксимальной стороны, позволяет создать удобный эндодонтический доступ и идеально расположена для непосредственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подходит для начинающего врача, так как в нем канал непосредственно просматривается на треть длины. При наличии освещения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.

Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа, делают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба часто происходит уже во время первого внедрения. После ощущения "проваливания" в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвостовиком.

Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что полость пульпы открыта полностью. Для расширения полости доступа и придания ей окончательной формы может опять потребоваться фиссурный бор. В это время удаляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негерметичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные полости, проведя адекватное временное пломбирование.

Для корня довольно характерна конусовидная и резко сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение корневого канала приближается к треугольному в цервикальной части, постепенно округляясь ближе к апикальному отверстию. Несколько каналов в корне встречаются редко, но дополнительные и латеральные каналы встречаются часто. Апикальное отверстие редко расположено точно на верхушке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.

Латеральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 8-9 лет

Средний возраст формирования корня: 11 лет

Средняя длина: 22,0 мм

Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.

Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.

Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.

Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.

Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.

Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.

В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития "зуб в зубе", инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. "Зуб в зубе" наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование ("зуб в зубе") локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.

Верхний клык

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-15 лет

Средняя длина: 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.

Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении "выметающего" движения этим бором откроется овальная полость пульпы.

По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.

Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.

Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.

Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.

Первый верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-11 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 20,6 мм

Первый верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым.

При утрате моляров на премоляры падает основная жевательная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы используют как опорные, что увеличивает воздействие на них вращательного момента. Дополнительные силы вращательного момента вместе с глубокими кариозными поражениями могут вызывать выраженную кальцификацию полости пульпы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоляров, что может осложнять выявление камеры пульпы.

Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щечно-небном направлении. После выявления устья врач должен точно определить наличие соустья, ведущего к устью другого канала. Направление корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. Видимое на обычном периапикальном снимке раздвоение корней может указывать на ротацию зуба. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение окклюзионного доступа, а при параллельных, наоборот, может потребоваться удаление ткани коронки по направлению к вершинам бугров. Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходящими временными пломбами.

Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся корни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами или "паутиной", с общим апикальным отверстием и возможным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологического зеркала. Определить строение канала поможет эндодонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.

Учитывая возможность вертикальных мезиально-дистальных переломов коронки или корня первого премоляра, перед эндодонтическим лечением нужно удалить все пломбы и тщательно исследовать коронку при волоконном освещении.

Для предотвращения вертикальных переломов коронки или корня после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Второй верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет

Средний возраст формирования корня: 12—14 лет

Средняя длина: 21,5 мм

Похожий на первый премоляр по форме коронки, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. При наличии щелевидного устья врач должен предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказано обратное.

Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиальнодистальном направлении шире, чем у первого премоляра.

Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбами.

Корень может иметь два отдельных канала, соединяющиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде "паутины". Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соавторами установили, что 75% вторых верхних премоляров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два отверстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изученных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти исследователи сообщили, что если два канала соединяются в один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой линии. Далее они указали, что "если на прямом периапикальном снимке корневой канал резко сужается или даже исчезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)".

Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.

Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов после эндодонтического лечения необходимо полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый "6-летний моляр", чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.

Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.

Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.

Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.

Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.

Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.

После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Второй верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-16 лет

Средняя длина: 20,0 мм

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах обычно можно выполнить без нарушения поперечного эмалевого валика. Второй моляр зачастую легко препарировать из-за прямолинейности доступа к устьям.

Отличительной особенностью морфологии второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.

Три устья могут формировать тупоконечный треугольник, а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего возникает необходимость удалить край дентина с целью создания прямолинейного доступа.

Осложнения при выполнении доступа происходят, если моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем работают коротким шаровидным бором, который лучше всего подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирования полости доступа. Затем для установления проходимости канала и его рабочей длины используют ручные инструменты малых размеров. После этого основной объем очистки и формирования можно выполнить при механической обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.

Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проекции под углом.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо полностью закрыть полость доступа. При показаниях сразу после эндодонтического лечения необходимо применить внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Третий верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-22 года

Средний возраст формирования корня: 18-25 лет

Средняя длина: 17,0 мм

Утрата первого и второго верхних моляров часто является причиной рассмотрения третьего моляра в качестве основного опорного зуба. Другим показанием для его эндодонтического лечения и покрытия коронкой является наличие полностью функционирующего третьего нижнего моляра.

Прежде чем рекомендовать лечение нужно тщательно исследовать морфологию корня. Многие третьи моляры имеют адекватно сформированный корень и хороший доступ, и нет причин, чтобы не проводить эндодонтическое лечение таких зубов.

Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема, и прежде чем обещать успешный исход лечения, рекомендуем исследовать морфологию корневого канала.

Проблему доступа может упростить использование механических файлов в эндодонтическом наконечнике. Предварительное изгибание инструментов облегчит их продвижение по извитым каналам.

Учитывая, что после лечения обязательно будет выполнено покрытие зуба коронкой, доступ для лучшей видимости и удобства работы можно слегка расширить. Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и кальцификаты пульпы нужно удалить до начала лечения.

Некоторые третьи моляры могут иметь только один, некоторые — два, но большинство имеет три канала. Их устья могут располагаться в виде треугольника или почти по прямой линии.

Создание эндодонтического доступа

Для успешного эндодонтического лечения корневого канала необходимо обеспечить к нему правильный доступ (рис.). Рис. Неправильно сформированный доступ (не удалена крыша пульпарной камеры, вследствие чего пропущен дополнительный канал) Критерии эндодонтического доступа: 1. Локализация, соответствующая топографии рогов пульпы. 2. Форма, соответствующая топографии пульпарной камеры. 3. Правильный размер (принцип щадящего препарирования с учетом топографии). 4. Восстановленные апроксимальные дефекты. 5. Полное удаление крыши пульпарной камеры. 6. Неповрежденное дно пульпарной камеры. 7. Дивергирующие стенки доступа. 8. Гладкие стенки. Основным принципом создания доступа является обеспечение прямолинейного введения инструментов по направлению к апексу либо к точке кривизны канала («симптом прямой ручки»). Принципы формирования эндодонтического доступа (Дэммер П., Соловьева Л. М., 2003) Без создания правильного доступа невозможно полноценно обработать корневой канал. Для всех зубов фронтальной группы доступ должен быть сформирован параллельно оси, проведенной через апикальное сужение и устье канала. Инструмент должен входить в капал по прямой линии без изгиба в устьевой трети канала. Для резцов доступ нужно формировать в области режущего края или близко к нему. В верхних зубах доступ максимально приближен к режущему краю. При этом очень важно сохранить целостность придесневой части коронки. Доступ в клыках очень похож на доступ в резцах, и его вестибулярный скос максимально приближается к бугру коронки. В нижних резцах доступ распространяется на режущий край коронки даже с частичным его разрушением. Такой доступ в нижних резцах важно соблюдать из-за топографии, чтобы не пропустить двухканальное строение зуба и найти второй канал. Доступ в этом случае имеет вытянутую в вестибулярно-оральном направлении форму. Доступ в боковых зубах соответствует размеру крыши полости зуба, при этом стенки доступа должны быть дивергирующими и без поднутрений. Поднутрения ослабляют дентин в области шейки зуба. Стенки трепанационного отверстия должны плавно переходить в стенки полости зуба, которые, в свою очередь, должны конически продолжаться в устьевую треть канала, обеспечивая прямолинейный доступ в каналы. Если создаются поднутрения, не только ослабляется прочность стенок зуба, но и затрудняется погружение инструмента в устьевую треть канала. Важно также удалить в полном объеме крышу полости зуба. Если устья каналов в области дна полости зуба закрыты кальцификатами, их можно убрать безопасно и эффективно с помощью ультразвукового скейлера. Доступ в премолярах должен иметь овальную форму. В верхних молярах устье основного медиально-щечного канала проецируется под вершиной соответствующего бугра, а устье дистально-щечного канала находится ближе к центру окклюзионной поверхности коронки. Доступ должен располагаться к медиальной части окклюзионной поверхности коронки и иметь трапециевидный контур, обращенный широким основанием к щечной поверхности коронки. В нижних молярах устье медиального щечного канала расположено под вершиной медиального щечного бугра, а устье медиального язычного канала - ближе к центру окклюзионной поверхности коронки. Доступ должен быть смещен в медиальную часть окклюзионной поверхности коронки и иметь почти прямоугольный контур. Правильное создание доступа значительно упрощает поиск устьев корневых каналов и выполнение последующих этапов эндодонтической обработки (рис.). Рис. Формирование эндодонтического доступа Точками-ориентирами для прямолинейного доступа в устья каналов являются следующие (рис.): 1. Бугор зуба. 2. Рог пульпы. 3. Устьевое сужение. 4. Апекс или точка кривизны канала. Рис. Создание прямолинейного доступа: а - точки-ориентиры; б - моляр верхней челюсти; в - моляр нижней челюсти Последовательность создания доступа к устьям каналов: Шаг I - удаление всех некротизированных тканей. Шаг II - трепанация полости зуба. Шаг III - полное удаление свода пульпарной камеры. Ведя инструмент по стенке полости, нужно сразу попасть в канал. В тех случаях, когда пульпарную камеру трудно обнаружить, полость высушивают и шаровидным бором медленно убирают ткани на глубину 2 мм по направлению к предполагаемой локализации устьев каналов. Хелатные препараты не оказывают никакой реальной помощи при нахождении устьев каналов. Дно пульпарной камеры располагается на 1-2 мм ниже уровня эмалево-цементного соединения. Если его трудно обнаружить, зто расстояние можно измерить на рентгеновском снимке и отложить на боре EndoAccess или измерить пародонтологическим зондом. Это позволяет избежать перфорации. Шаг IV - выявление устьев каналов. Методы обнаружения устьев каналов: 1. Зондирование (стоматологический и эндодонтический зонды). 2. Подсвечивание (стоматологическое зеркало, оптический наконечник, внутриротовая видеокамера). 3. Окрашивание (кариес-маркер, фуксин, метиленовый синий). 4. Индикация с помощью гипохлорида натрия (ориентир на выход небольших пузырьков газа при растворении органики). 5. Метод визуализации каналов по распределению стружки на дне пульпарной полости: легкими горизонтальными движениями снять стружку по периферии и посмотреть распределение стружки, определить перепад цвета. Анализ проводится на высушенном дне пульпарной камеры. 6. С помощью скейлеров. Шаг V - устранение нависающих краев (снимается циклическая усталость) (рис.). Рис. Устранение нависающих краев в дистальном канале моляра: а, б, в - последовательные этапы Инструменты для создания доступа: 1. Алмазный шаровидный бор для работы по эмали или керамике (зернистость 91-125 мкм). 2. Твердосплавный цилиндрический бор для трепанации металлических коронок. 3. Хирургические (на длинной ноге, LN) шаровидные боры трех размеров. 4. Эндодонтические (конические, с безопасной верхушкой) боры. 5. Боры для раскрытия устьевой части каналов: Gates Glidden (Dentsply/Maillefer), Largo (Dentsply/Maillefer). LAAXXESS (SybronEndo). 6. Никель-титановые эндодонтические файлы для раскрытия устьев: Orifice Opener (Dentsply/Maillefer), Orifice Opener (SybronEndo). 7. Алмазный бор пламевидной формы для уменьшения высоты тонкой стенки зуба (профилактика ее дальнейшего отлома) и создания внешнего ориентира для определения рабочей длины. Бор типа Gates Glidden (Dentsply/Maillefer) имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне; ручной или для машинной обработки, снабженный хвостовиком для углового наконечника. Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения 450-800 об/мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть (рис.). Рис. Бор типа Gates Glidden (Dentsply/Maillefer) Ример типа Largo (Dentsply/Maillefer) оснащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Используется в ротационном режиме. Рекомендуемая скорость вращения 800-1200 об/мин. Снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев и препарирования канала под штифты (рис.). Рис. Ример типа Largo (Dentsply/Мaillefer) Расширитель устья канала Orifice Opener (Dentsply/Maillefer) -ручной или машинный инструмент c равномерно сeжающейся граненой рабочей частью. Используется в прямых участках канала для расширения устьев. Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором (рис.). Рис. Расширитель устья канала Orifice Opener Набор боров для создания доступа LAAXXESS. Боры, необходимые для создания доступа, представлены в наборе LAAXXESS фирмы SybronEndo (рис.). Рис. Боры LAAXXESS (SybronEndo) Преимущества боров LAAXXESS по сравнению с Gates Glidden и Largo: - обладают высокой прочностью (выполнены из нержавеющей стали): - хорошо центрируются в канале, не создавая уступов (благодаря безопасной верхушке параболической формы); - имеют всего 3 размера (№ 20, № 35, № 45), цветокодировку по ISO; - обладают высокой износоустойчивостью (за счет покрытия сплавом олова и золота); - удобны как подставка для работы и стерилизации. Особенности работы бором LAAXXESS отражены на рис. Рис. Особенности работы бором LAAXXESS: а - неправильно сформированный доступ вследствие отсутствия равномерного расширения полости, наличия нависаущих краев и отсутствия прямолинейного доступа к апикальной части канала; б - введение безопасной верхушки бора в устьевую часть канала; в - создание прямолинейного доступа. Диагностика канала Диагностировать каналы в полости зуба нужно всегда с лубрикантом для предотвращения блокировки пульпой тестирующих файлов. До начала препарирования техникой «Crown Down» (особенно при использовании машинных инструментов) нужно удалить пульпу из основного канала, потому что фрагмент ее может сместиться в апикальную сторону и привести к необратимой блокировке канала. Для начальной обработки рекомендуется последовательность "Step Back". Если № 08 К-файл не погружается в канал, нужно взять инструмент на размер больше и работать файлами большего размера до тех пор, пока они не войдут в канал, и тогда № 08 файл быстро опустится на всю длину канала. Техника проверки апикальной проходимости (Стивен Бьюкенен Л., 2003). К-файл № 10 должен проходить через корневой канал к верхушке. подтверждая апикальную проходимость и размер канала, при этом врач должен почувствовать упор на уровне, отмеченном на файле силиконовым стоппером. (Длина корневого канала отмечается резиновым кольцом стоппером на инструменте.) Ошибки при препарировании: 1. Оставлены накисающие карнизы. 2. Избыточное препарирование до цемента. 3. Различного рода перфорации. Источник: Эндодонтическое лечение зубов, Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. 2010. Выделяют следующие основные этапы лечения пульпитов: 1. Подготовка кариозной полости к эндодонтическому лечению. Правила ее общеизвестны. Цель заключается в создании удобного доступа к полости зуба, чтобы эндодонтические инструменты без изгиба входили в устье канала корня зуба. Эмаль препарируют алмазным бором, целесообразно использование турбинного наконечника. Одонтопрепарирование для удаления размягченного дентина и вскрытия полости зуба осуществляют с помощью твердосплавных или стальных боров на больших скоростях бормашины. Окончательное раскрытие полости зуба производят шаровидным бором на малой скорости вращения, движением бора по направлению от полости зуба в сторону кариозной полости, стараясь удалить нависающие края эмали и дентина. Затем выравнивают стенки полости фиссурным бором. Этап заканчивают определением точного расположения устьев каналов корней зубов с использованием острого стоматологического зонда. 2. Удаление пульпы зуба. Пульпу зуба из хорошо проходимых каналов экстирпируют с помощью пульпэкстракторов, из узких, изогнутых каналов корней зубов пульпу удаляют с использованием файлов. Возможно использование диатермокоагулятора. 3. Инструментальная обработка канала корня зуба. Именно качеством выполнения этого этапа определяется успех пломбирования каналов корней зубов, а значит — и успех лечения в целом. Осуществляют механическую обработку каналов путем последовательного применения различных по предназначению (дрильборов, буравов, рашпилей и т. п.) и по диаметру (в порядке возрастания номеров) эндодонтических инструментов. 4. Медикаментозная обработка каналов корней зубов. Задачами этого этапа являются: — воздействие на микрофлору; — химическое расширение каналов корней зубов; — эвакуация дентинных опилок и остатков корневой пульпы; — в случае пульпита, осложненного фокальным периодонтитом — воздействие на периапикальный очаг воспаления. При проведении девитализации пульпы с использованием мышьяковистой пасты нередким осложнением является развитие мышьяковистого периодонтита, в этом случае возникает необходимость применения антидотов мышьяка — унитиола настойки йода и др. 5. Пломбирование каналов корней зубов. Целью этапа является изоляция периодонта от возможного проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через верхушечное отверстие и боковые каналы. Наиболее широко в настоящее время применяется для медикаментозной обработки каналов корней зубов 3 - 5 % раствор гипохлорита натрия. Используется для промывания каналов с помощью шприца. Обладает антисептическим действием, воздействует на органическую матрицу дентина, облегчая расширение каналов корней зубов. Наиболее распространенной формой гипохлорита натрия является препарат с фирменным названием «Паркан» («Септодонт»), представляющий собой его 3 % раствор во флаконе на 250 мл из темного стекла. Следует помнить, что на свету гипохлорит натрия разлагается. Раствор перекиси водорода в концентрации 3 % способен повреждать эпителий здоровой слизистой оболочки полости рта, поэтому применять его для ирригации каналов через шприц не следует. Используют 3 % раствор перекиси водорода путем введения в канал корня на турундах. Необходимо учитывать, что атомарный кислород в канале корня зуба выделяется длительное время и в ряде случаев может привести к образованию «пузырьковых» дефектов в ходе пломбирования каналов. Для профилактики этого рекомендуется промыть каналы раствором гипохлорита натрия, который при контакте с раствором перекиси водорода вызывает бурное выделение газа. При лечении пульпита применяют также 1 % раствор иодинола, 2 % раствор хлорамина, раствор фурацилина 1:5000 и др. Для облегчения расширения каналов используют этилендиамин тетрауксусной кислоты, динатриевую соль (ЭДТА) в виде раствора (препарат «Ларгал ультра» фирмы «Септодонт» и др.) или геля («Канал плюс» и т. п.). Раствор ЭДТА может быть оставлен на турунде в канале корня зуба на сутки под повязкой из искусственного дентина. Гель применяется для смазывания эндодонтических инструментов в ходе механической обработки канала, под повязкой его оставлять нельзя. Для химического расширения каналов корней зубов используют также ваготил — 36 % раствор метакрезолсульфоновой кислоты (Л.С. Гунченко, В.А. Богатырева, 1990). Рекомендуется чередовать применение геля с промыванием канала корня зуба раствором гипохлорита натрия. Воздействуя на неорганическую и органическую составляющие дентина, они взаимно дополняют друг друга. Cовременный стоматологический прием не представить без операционного микроскопа. Первые упоминания использования микроскопа в стоматологии датируются 1977 годом, но основным популяризатором и разработчиком методов эргономики при лечении корневых каналов с использованием техник визуализации и специализированного инструментария стал Гэрри Карр (Garry B. Carr). В начале 90-х годов он предложил модифицированную модель операционного микроскопа с переключением ступеней увеличения, угловой оптикой и возможностью взаимодействия ассистента с врачом. Преимущества использования методики интраоперационной микроскопии: Фокусно направленное увеличение и освещение операционного поля благодаря статичной фиксации микроскопа Визуализация всех участков зуба благодаря возможности переключать степени увеличения микроскопа Эргономически правильное и удобное положение врача на рабочем стуле Подготовка к работе Эффективность и качество лечебного при­ема зависят в немалой степени как от комфорт­ного самочувствия врача во время работы, так и от времени пребывания пациента в стоматологи­ческом кресле. Продолжительность процедуры, естественно, зависит от качества подготовленно­го рабочего места, расположения инструментария на расстоянии вытянутой руки. При работе с микроскопом руки врача-стома­толога, как полагается, должны размещаться на подлокотниках микрохирургического кресла, что позволяет врачу устойчиво выполнять движения только кистями рук и стабильно фиксировать ин­струментарий при проведении различных манипу­ляций. Мы настоятельно советуем доукомплекто­вать блок ассистента дополнительными гнездами для аспираторов. Это позволит не менять насад­ки аспиратора в зависимости от этапа лечения. В этом случае после этапа формирования досту­па к полости зуба, в ходе которого необходимо воспользоваться пылесосом большего диаметра, а затем и на этапе ирригации корневых каналов, где необходимо применить пылесос меньшего ди­аметра, ассистент врача сможет быстро перейти на уже заготовленную насадку нужного диаметра. В ходе лечения с применением микроскопа ортопедический матрас и подушка, дополнитель­но уложенные на кресло пациента, обеспечива­ют ему комфортное пребывание на приеме и по­зволяют избегать лишнего отвлечения врача от операционного поля во время поворота головы пациента и поиска им более оптимального места расположения. Учитывая длительность эндодонтического ле­чения и максимальное мышечное напряжение полости рта больного, условно называемая накусочная резинка или распорка, установленная на зубные ряды верхней и нижней челюстей, позво­ляет пациенту длительно фиксировать челюсть в одном положении. Большое фокусное расстояние операционно­го микроскопа (300, 350 и 400 мм) и возможность степени минимального увеличения позволяют выполнять простые манипуляции, такие как, на­пример, местная анестезия, замер рабочей дли­ны корневого канала, для которых обычно не требуется использование микроскопа. При этом следует упомянуть, что некоторые практикующие клиницисты утверждают, что смена приборов уве­личения по ходу операции облегчает им выполне­ние простейших процедур. Однако частая смена приборов увеличения (то есть смена операционного микроскопа на биноку­лярные лупы) может удлинить и даже усложнить процесс лечения. Следовательно, во избежание замены увели­чительной оптики и более сбалансированного и эргономически правильного расположения вра­ча на микрохирургическом кресле с точки зре­ния осанки спины и мышечного комфорта этапы анестезии и установки резиновой изоляции, т.е. коффердам, осуществляются под минимальным увеличением при большом фокусном расстоянии. Перед приемом пациента необходимо вырабо­тать алгоритм взаимодействия врача с ассистен­том. В частности, заранее подготовить продетый в отверстие резиновой завесы кламп. При по­зывном сигнале врача (обусловленное движение руки) ассистентом вносятся в поле обзора опера­ционного микроскопа щипцы с клампом, проде­тым в резиновую завесу В случаях, когда эндодонтическое лечение планируется в области передней группы зубов, мы рекомендуем изолировать сегмент зубного ряда, что позволит не потерять ориентир накло­на зуба при формировании доступа к полости. В этом случае дуга клампа от коффердама не вос­препятствует движению указательного и большого пальцев при обработке корневого канала, а также при необходимости придать давление пальцами на пломбировочный материал во время переле­чивания. Стоит также отметить, что изолирование сег­мента зубов и применение называемых нам безухих клампов позволяет избежать сложно­стей при установке матрицы и клина в ситуации когда требуется формирование контактного пун­кта во время окончательного восстановления зуба. Формирование доступа и поиск устьев корневых каналов К сожалению, в подавляющем большинстве научно-практических рекомендаций основной ак­цент эргономики заключается в 'обслуживании" врача его ассистентом. Данное обстоятельство не всегда удовлетворяет требования слаженной и эффективной работы лечащего тандема. Учиты­вая индивидуальность каждого конкретного кли­нического случая, протоколы и алгоритмы по ходу лечения могут варьироваться. При данных условиях важной задачей асси­стента становится умение предвосхитить дей­ствие врача, предоставить необходимый инстру­мент в область операционного поля и произвести эвакуацию жидкости при помощи аспиратора. Окуляры ассистента на операци­онном микроскопе позволяют ему не только на­ходиться на приеме в правильной эргономичной позиции, но и по средствам визуализации, через окуляры микроскопа, контролировать рабочий процесс от начала анестезии до окончательного восстановления зуба. Нередко при формировании доступа и поиска дополнительного устья корневого канала проис­ходит потеря видимости из-за попадания охлаждающей жидкости бор-машины на зеркало, а так­же дентинных опилок, заполняющих полость зуба во время препарирования. Принципиально важным моментом в работе тандема с применением операционного микро­скопа является постоянство прямого (непосред­ственного) и непрямого (через зеркало) обзоров операционного поля. Благодаря дополнительным окулярам асси­стент способен непосредственно контролировать процесс лечения. При потере визуализации при помощи адаптера Stropko установленного на воз­душном пистолете, ассистент производит удале­ние препятствующих обзору остатков жидкости с зеркала и дентинных опилок из полости зуба. Для обеспечения ускоренной эвакуации жид­кости из операционного поля рекомендуется ис­пользовать хирургический аспиратор с наклоном рабочей части 45 градусов, установленный в адаптер сто­матологического пылесоса с изгибом 90 градусов. Данный изгиб позволяет избежать лишнего движения руки ассистента при его извлечении из стойки и моментально установить в операционное поле, чтобы стабильно фиксировать его рукой, дабы исключить тремор. Это достигается за счет комфортного расположения руки и минимальной мышечной активности. Стоит принять в расчет тот факт, что на этапе формирования доступа от уровня бугров зуба до устьев корневого канала резкость изображения будет зависеть от фокусного расстояния, так как по мере продвижения глубже в полость зуба де­тализация устьевой части будет хуже по качеству коронковой части зуба. Как правило, в этой си­туации врач прибегает к наклону микроскопа над­бровными дугами до уровня ниже относительно пациента, дабы не потерять резкости изображе­ния. Это в свою очередь, в ходе длительной прак­тики может приводить к заметным нарушениям осанки самого доктора. Чтобы исключить это явление, мы рекомендуем чаще пользоваться педалью стоматологической установки для под­нятия пациента на необходимый уровень, и со­ответственно что бы не потерять резкость обзора. Управление педалью позволяет регулировать по­ложение пациента относительно микроскопа. Эндодонтические файлы, как правило, поме­щаются в специальную губку (Clean stand). Стоит отметить, что каждый последующий файл, вно­симый в слепую зону, должен быть установлен отдельно от всех остальных, чтобы врач мог так­тильно определить нужный файл в последова­тельности данного алгоритма. В целях экономии времени на этапе опреде­ления рабочей длины на клипсе апекс-локатора закрепляется металлический щуп, рабочая часть которого представлена V-образным углублением. В отличие от использования большого указа­тельного и среднего пальцев, формирующих тре­ногу для удержания и выдвижения металлической клипсы на рабочей части электронного измерите­ля длины, металлический щуп дает возможность сразу, при помощи V-образного углубления, опре­делить рабочую длину без использования напря­жения мышц руки. Ради уменьшения частоты передачи измери­тельной линейки между врачом и ассистентом возможно применение линейки, расположенной на рукоятке стоматологического зеркала. Градуированное углубление на ручке стомато­логического зеркала позволяет врачу считать ра­бочую длину канала на файле или зафиксировать значение длины на стадии припасовки гуттапер­чевого штифта, не отрываясь от окуляров опера­ционного микроскопа. Для припасовки гуттаперчевого штифта в кор­невом канале и фиксации референтного значе­ния рабочей длины удобнее использовать пинцет с замком Кастровьехо. Это позволит одним нажатием указательного и большого пальцев открыть бранши инструмента или зафиксировать штифт на уровне бугра или режущего края. При обнаружении превышения длины рефе­рентного значения гуттаперчивым штифта его кончик необходимо укоротить микрохирургически­ми ножницами Кастровьехо, рабочая часть кото­рых, то есть их активация производится большим и указательным пальцами. По сравнению с традиционными, микрохирургические ножницы проще подавать в руку врачу, они оптимизированы в работе для подготовки штифта, поскольку не имеют в своей конструкции колец, не­обходимых для удержания инструмента тремя пальцами руки. Перед подготовкой канала к пломбированию для ускорения высушивания на одном из аспираторов установлена микроканюля, позволяющая быстро удалять жидкость и сократить временные затраты при использовании бумажных штифтов. Хирургическая эндодонтия Проблема гемостаза остается весьма актуаль­ной в хирургической эндодонтии. Несмотря на то, что на сегодняшний день существует множество химических кровоостанавливающих агентов, они, к сожалению, менее эффективны, чем ассистент, контролирующий сухость операционного поля че­рез окуляры микроскопа. Учитывая, что вероятность послеоперацион­ных осложнений снижается в зависимости от ско­рости выполненного хирургического вмешатель­ства, рекомендуется проводить лечение с двумя ассистентами. Один из помощников контролирует гемостаз через визуализацию окуляров посредством ми­крохирургических аспираторов, другой осущест­вляет передачу инструментария. Безусловно, применение операционного микро­скопа позволяет лечить пациентов на более новом, качественном и высокотехнологичном уровне. Тем не менее данная методика требует при­менения специализированного инструментария, который позволит оптимизировать стоматологи­ческий прием и повысить эффективность лечения с использованием увеличения. Инструментальная обработка и пломбирование корневых каналов Основными проблемами, влияющими на дли­тельность процедуры инструментальной санации и пломбирования корневого канала, являются: доставка корневых игл в операционное поле, пе­редача эндодонтической линейки от ассистента к врачу при измерении рабочей длины и припасов­ки гуттаперчевого штифта, нарушение координа­ции руки во время установки референтного значе­ния резиновым стоппером на файле при помощи клипсы апекс-локатора. В целях профилактики возникновения устало­сти при инструментальной обработке корневого канала, а также напряжения плечевых мышц, сле­дует расположить руки на подлокотниках микро­хирургического стула. Для этого голова пациента должна распола­гаться на уровне живота, и в ситуации, когда необ­ходимо придать большее давление на корневую иглу, в частности при перелечивании каналов, во избежание отрыва руки от подлокотников стула, допустим поворот головы в сторону анатомиче­ской принадлежности зуба и соответственно по­ворот тубуса микроскопа (интерфейс MORA), дабы не потерять дальнейший обзор операцион­ного поля. Такое расположение головы пациента возмож­но при использовании фокусного расстояния от 300 мм. Резюме Взаимодействие членов лечебной команды, эргономичность и комфортность условий работы – обязательное условие оказания эффективной стоматологической помощи. Качество лечебного приема зависит от комфортного самочувствия врача во время работы и времени пребывания пациента в стоматологическом кресле. Итак, для действительно эффективного процесса рекомендуем обратить внимание на следующие моменты: При работе с микроскопом руки врача-стоматолога должны лежать на подлокотниках микрохирургического кресла Блок ассистента должен быть доукомплектован дополнительными гнездами для аспираторов Пациента необходимо разместить на ортопедическом матрасе и подушке Челюсть пациента важно зафиксировать надкусочной резинкой или распоркой Чаще пользоваться педалью стоматологической установки для под­нятия пациента на необходимый уровень, чтобы не потерять резкость обзора Подготовлено по материалам статьи Ивана Вьючнова и Анны Савоськиной «Операционный микроскоп в эндодонтии. Нюансы эффективной эргономики. Взгляд стоматолога и ассистента.» Читайте также:    Зубные щетки с натуральной щетиной из чего делают    Мода на желтые зубы    Что такое надкостница зуба    Историк андрей борисович зубов    Что такое куриная слепота и цинга