Как растут зубы при рахите

Опубликовано: 25.03.2024


Рахит – это заболевание, связанное с временной недостаточностью фосфорно-кальциевого обмена. В периоды усиленного роста костей организму ребенка крайне необходим витамин D. Причинами дефицита этого вещества в организме младенца могут быть недостаточное получение витамина с пищей или нарушение его синтеза в коже под действием ультрафиолета. О том, как распознать рахит у ребенка и какие методы лечения целесообразно применять, поговорим в статье.


Причины заболевания

Витамин D попадает в организм малыша двумя путями:

  1. Синтезируется в коже под воздействием солнечных лучей (ультрафиолета). Дальнейшую биотрансформацию проходит в печени и почках.
  2. С питанием. В этом плане искусственные смеси питательнее, чем грудное вскармливание.

Дефицит солнечного света и неудовлетворительное питание (мамы, в том числе) – основные причины развития рахита у грудничков.

Увеличить риск развития заболевания могут следующие факторы:

  • недостаточное получение солнечных ванн;
  • большой вес при рождении;
  • недоношенность;
  • отказ от грудного вскармливания и применение несбалансированных смесей;
  • быстрый набор массы тела;
  • нарушения пищеварения;
  • врождённые болезни печени и почек, эндокринной системы;
  • прием противосудорожных препаратов;
  • низкая двигательная активность;
  • наследственные нарушения обмена веществ.

Клинические проявления

Из-за недостаточности минерального обмена нарушается развитие костной ткани. Кроме этого, страдают и другие системы: нервная, эндокринная, мышечная и т. д.

Патология обладает стадийностью, её проявления могут сильно отличаться по интенсивности.

Стадии рахита у младенцев:

  • начальная стадия;
  • разгар;
  • выздоровление (реконвалесценция);
  • остаточные явления.

Тяжесть течения рахита определяется выраженностью симптомов.

Важно распознать рахит при проявлении первых симптомов. К ним относятся:

  • утолщения на рёбрах в местах перехода костной ткани в хрящевую – «рахитические чётки» (см. фото);
  • усиленное потоотделение;
  • младенец беспокоен, во сне могут быть подёргивания ножек, ручек;
  • размягчаются края большого и малого родничков;
  • пот и моча приобретают своеобразный кисловатый запах.

Самые первые проявления могут приходиться на 2–3 месяцы жизни.


Поражение костной системы

Специфика рахита такова, что костный аппарат подвергается самым большим изменениям. Даже если в рационе достаточное количество кальция и фосфора, при недостатке витамина D они не будут нормально усваиваться.

Поражение костной системы проявляется в следующем:

  • размягчаются края родничка и швы костей черепной коробки;
  • меняется форма черепа, он скошен в затылочной области;
  • выпячиваются лобная и теменная области;
  • роднички долго не закрываются;
  • отмечается деформация грудной клетки: «грудь сапожника» – вдавление в нижней части грудины или «килевидная (куриная)» грудь – выпячивание грудины;
  • появляются костные наросты - «четки» - на ребрах;
  • формируется рахитический кифоз (искривление позвоночника);
  • на голенях и кистях появляются утолщения на эпифизах длинных костей – «рахитические браслеты», на фалангах пальцев – «нити жемчуга»;


Если игнорировать проблему и не лечить рахит, то симптомы нарастают. Происходит изменение костей таза, он уплощается и уменьшается в размерах. Кости ног искривляются О - образно или Х – образно. Появляется плоскостопие.

Зубы появляются поздно, они подвержены кариесу, нарушается прикус.

Поражение других систем

Недостаточность кальция неизбежно отражается и на других системах грудничка.

Больше всего страдают мышцы и ЦНС.

Мышцы становятся дряблыми, теряют тонус. Сухожилия не прочные, суставы «разбалтываются». Когда ребёнок садится, он предпочитает перекрещивать ноги и подпирает туловище руками. Прямые мышцы живота гипотоничны, могут расходиться, появляется характерный «лягушачий живот».

Неврологические изменения задевают почти всё. Меняется поведение, усиливается плаксивость, беспокойство. Возрастает потливость кожи, особенно в месте контакта волосистой части головы с подушкой. Усиливается кожная чувствительность (гиперестезия). Грудничок начинает плакать и капризничать при касаниях, хотя раньше такого не замечалось.


Глубокое прогрессирование патологии приводит к общей заторможенности, вялости, апатии. У больных детей плохо формируются условные рефлексы.

Диагностика

Точно установить диагноз можно только при помощи лабораторных исследований:

  1. Биохимический анализ крови и мочи помогут определить содержание фосфора, кальция и щелочной фосфатазы.
  2. Анализ мочи – проба Сулковича показывает количество выведенного кальция из организма.
  3. Могут быть назначены диагностическая рентгенография и УЗИ костей.

Интерпретация результатов анализов позволяет точно установить причину и источник негативных явлений.

Если вы заподозрили рахит у своего малыша, обязательно проконсультируйтесь с врачом педиатром. Некоторые остаточные явления болезни могут остаться с ребёнком на всю жизнь.

Лечение

Существует два терапевтических подхода: специфическое лечение и неспецифическое. Идеальным вариантом является их сочетание – комплексное лечение:

  • сбалансированное питание;
  • прогулки на природе;
  • гимнастика, массаж, водные процедуры;
  • симптоматическое лечение других заболеваний;
  • назначение препаратов, содержащих витамин D и кальций.


Бывает, что рахит появляется по другим, не связанным с кальцием и витаминами причинам. Например, при нарушении всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте, патологии паращитовидных желез или гипофиза. Лечить такие формы рахита намного тяжелее.

Профилактические меры

Профилактику рахита у младенца нужно начинать на последних месяцах беременности и проводить только под контролем специалиста.

Беременной нужно полноценно питаться, гулять на природе, принимать витамины, в рекомендованных дозах.

Грудничку важно обеспечить рациональное вскармливание, выход на прогулки, упражнения и массаж.


Всем деткам до трех лет назначается витамин Д в профилактических дозах в зависимости от возраста, типа вскармливания и региона проживания.

О симптомах и лечении рахита у грудничков смотрите в видеосюжете «Школа доктора Комаровского»:

Рахитоподобные заболевания

Рахитоподобные заболевания — это общее название группы патологий наследственного происхождения, которые проявляются расстройствами фосфорно-кальциевого обмена. Болезни характеризуются неврологическими нарушениями, патогномоничными деформациями костей, замедлением сроков прорезывания зубов. Для диагностики назначают рентгенографию костей, дополненную остеоденситометрией, обследование почек (УЗИ, рентгенография, экскреторная урография), лабораторные тесты (анализы крови, мочи, генетические исследования). Терапия включает препараты витамина Д и его метаболитов, добавки фосфора и кальция, растворы для коррекции кислотно-основного состава крови.

МКБ-10

Рахитоподобные заболевания

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы рахитоподобных заболеваний
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение рахитоподобных заболеваний
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Рахитоподобные состояния преимущественно встречаются у детей грудного и раннего возраста, пик диагностики приходится на возраст от 1 до 2 лет. Их распространенность разнится в зависимости от нозологической формы: от 1:20000 для фосфат-диабета до 1:350000 при синдроме де Тони-Дебре-Фанкони (глюкозо-фосфат-аминовом диабете). Основная проблема рахитоподобных болезней — их сходство с проявлениями классического рахита, что затрудняет диагностику, своевременный подбор этиопатогенетического лечения. Промедление в постановке диагноза может вызывать необратимые нарушения здоровья у детей.

Рахитоподобные заболевания

Причины

Рахитоподобные заболевания обусловлены изменениями в генетическом материале. По результатам молекулярно-генетической диагностики была установлена высокая гетерогенность этой группы болезней. Витамин Д-зависимый рахит связан с мутацией гена CYP27B1 на 12 хромосоме и передается по аутосомно-рецессивному типу. Причиной первичного изолированного синдрома Фанкони являются 4 вида точечных мутаций, к тубулярному ацидозу приводит около 300 вариантов генных аномалий.

Большинство патологий передаются по наследству, поэтому основным фактором риска является наличие в семейном анамнезе рахитоподобных состояний. Наследование бывает аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного либо Х-сцепленного типов, что зависит от варианта заболевания. Важным предрасполагающим фактором считаются близкородственные браки, при которых намного выше риск проявления рецессивных вариантов мутаций.

Патогенез

Все рахитоподобные патологии вызваны генетически детерминированным дефектом фосфорно-кальциевого транспорта, который связан с нарушением работы специфических ферментов, транспортных белков или гормонов, а также структурно-функциональными изменениями канальцев почек. Патогенез различается соответственно виду заболевания, что обуславливает необходимость дифференцированного подбора лечения.

Основной проблемой гипофосфатемических состояний является повышенное выделение фосфатов с мочой с одновременным снижением их всасывания в кишечнике, что приводит к размягчению костей. При почечном ацидозе главным механизмом считается избыточная потеря бикарбонатов с мочой. Патогенез таких состояний, как первичный изолированный синдром Фанкони, не до конца установлен, хотя его развитие связывают с ферментопатиями, дефектами проксимальных канальцев.

Классификация

Сложности в систематизации рахитоподобных патологий обусловлены их этиопатогенетическим разнообразием, трудностями диагностики, редкой встречаемостью. В современной педиатрии, как правило, используется следующая классификация заболеваний:

  • Фосфат-диабет. Имеет синонимичные названия: гипофосфатемический рахит, синдром Олбрайта-Батлера-Блюмберга, почечный рахит. По типу наследования выделяют 1-й вариант — Х-сцепленный доминантный, 2-й — аутосомно-доминантный, 3-й — аутосомно-рецессивный.
  • Рахит витамин-Д-зависимого типа. Также известен как гипокальциемический или псевдовитамин D-дефицитный рахит. Подразделяется на 2 типа по этиопатогенетическому принципу, причем первый из них дополнительно делится на подтипы А/В.
  • Почечный канальцевый ацидоз (ПКА или тубулярный ацидоз). Бывает первичным (наследственным) и вторичным, встречающимся при ряде заболеваний. По локализации дефекта классифицируется на дистальный, проксимальный, ПКА с гиперкалиемией.
  • Глюкозо-фосфат-аминовый диабет Фанкони. Бывает 4 типов по способу наследования, локализации генетической мутации. По причине нарушений выделяют собственно болезнь, что соответствует первичной наследственной тубулопатии, и синдром — вторичное осложнение многих врожденных патологий у детей.

Симптомы рахитоподобных заболеваний

Патологии в основном манифестируют с 6-месячного до 2-летнего возраста. Признаки состояний схожи с классическим рахитом. Сначала у детей возникают неврологические проявления: плаксивость, постоянные беспричинный плач, нарушения сна, которые дополняются нарастающей мышечной слабостью, повышенной потливостью. Характерно снижение аппетита, периодическая рвота, медленная прибавка массы тела.

Специфические рахитоподобные изменения костей появляются не сразу, а по мере усугубления нарушений обмена кальция и фосфора. Родители замечают деформацию грудной клетки, «рахитические четки» (костные утолщения на ребрах), искривление ног по О-образному или Х-образному типу. При раннем начале заболевания формируется краниостеноз (преждевременное закрытие черепных швов), который сопровождается внутричерепной гипертензией.

У детей, имеющих рахитоподобные болезни, медленнее прорезываются зубы, наблюдается гипоплазия и разрушение зубной эмали. На 2-3 годах жизни начинается множественное кариозное поражение зубов, образуются прикорневые кисты, зубные абсцессы. При дистальных формах тубулярного ацидоза типичны нарушения слуха вплоть до глухоты, при проксимальных — снижение зрения.

Осложнения

Нелеченые рахитоподобные состояния вызывают задержку роста и психомоторного развития у детей. При этом происходят необратимые деформации скелета с нарушениями двигательных функций, в том числе инвалидизирующими. Структурные изменения костной ткани обуславливают остеомаляцию, патологические переломы. Почечный ацидоз зачастую дополняется пиелонефритом, нефрокальцинозом, мочекаменной болезнью.

Прогрессирование тубулярных расстройств при отсутствии комплексного лечения завершается хронической почечной недостаточностью в среднем спустя 10-12 лет от манифестации патологии. Рахитоподобные заболевания сопровождаются снижением неспецифической резистентности организма, поэтому у таких детей часто возникают пневмонии, ОРВИ, рецидивирующие отиты и тонзиллиты.

Диагностика

При первичном осмотре дифференцировать рахит и рахитоподобные заболевания у детей затруднительно. Врач-педиатр собирает детальный анамнез жизни, спрашивает о наличии подобных состояний у членов семьи. При физикальном обследовании определяются типичные костные деформации, отставание в физическом развитии. Для верификации диагноза применяются:

  • Рентгенография костей. На рентгеновских снимках врач обнаруживает выраженные искривления нижних конечностей по вальгусному или варусному типу, патогномоничные «рахитические четки», изменение контуров грудной клетки. Специалист обращает внимание на ячеистость костной структуры, шпороподобные образования.
  • Остеоденситометрия. Неинвазивный метод обычно проводится, чтобы определить у детей костную плотность. Для уточнения диагноза назначается биопсия костей, позволяющая выявить нарушения структуры костных балок, появление лакун, низкий уровень минерализации.
  • УЗИ почек. С помощью сонографии врач выявляет анатомо-функциональные нарушения органа. Для более детальной визуализации делают рентгенографию почек, экскреторную урографию. При затруднениях в диагностике показана нефробиопсия для оценки состояния почечных канальцев.
  • Биохимический анализ крови. Исследуют показатели общего и ионизированного кальция, фосфатов, уровней кальциферола и кальцитриола. Обязательно определяют уровень паратгормона, концентрацию щелочной фосфатазы. Для изучения функции почек нужны результаты общего анализа мочи, пробы Зимницкого.
  • Генетическое тестирование. Учитывая большое разнообразие наследственных рахитоподобных состояний, пациенту обязательно рекомендуют консультацию генетика. Для обнаружения мутации выполняется секвенирование панели генов — единственный метод, позволяющий подтвердить диагноз.

Лечение рахитоподобных заболеваний

Консервативная терапия

При всех вариантах заболеваний необходимо скорректировать минеральный обмен, устранить остеомаляцию, предупредить дальнейшие деформации. Для этого больным назначают холекальциферол в начальной дозировке 10000-15000 МЕ с последующей коррекцией дозы. Также используются метаболиты витамина D — кальцитриол, альфакальцидол, оксидевит. Минерализации костей способствуют препараты кальция, фосфора.

При тубулярном ацидозе основу лечения составляет коррекция кислотно-щелочного состояния крови, после чего самочувствие ребенка улучшается. С этой целью составляют ощелачивающую растительную диету с добавлением фруктовых соков, введение бикарбонатов, цитратной смеси, других инфузионных растворов при обострении заболевания. При ПКА также вводят препараты калия.

Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима дня, регулярное пребывание ребенка на свежем воздухе, применение достаточного по калорийности витаминизированного питания. Хорошую эффективность показывают физиотерапевтические процедуры: аппликации парафина, грязелечение, бальнеотерапия (хвойные и соляные ванны). Для коррекции двигательных расстройств рекомендованы массаж, ЛФК.

Хирургическое лечение

При выраженных искривлениях костей, затрудняющих передвижение, показаны реконструктивные ортопедические операции. Они планируются спустя 1,5-2 года после достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Для получения максимально прогнозируемого результата хирургические вмешательства рекомендуют проводить после окончания периода активного роста ребенка.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении у детей хорошие шансы на выздоровление или контроль заболевания. Однако с учетом сложности диагностики и редкости рахитоподобных состояний прогноз остается сомнительным. Для снижения риска развития патологии необходимо медико-генетическое консультирование супругов, имеющих неблагоприятную наследственность. Вторичная профилактика включает комплексную терапию возникших обменных нарушений для предупреждения осложнений.

Чтобы прорезывание зубов прошло максимально спокойно, необходимо вовремя распознавать признаки и быть готовым оказать ребенку помощь или показать его врачу.

    Этапы появления зубов у детей грудного возраста.

Появление коренных зубов у детей.

Как помочь ребенку в этот тяжелый период?

Какие проблемы могут возникать?

Гигиена и препараты.

Прорезывание зубов у грудничков

Молочные зубы начинают появляться уже в первый год жизни. Обычно предвестниками такого события являет ряд симптомов:

  • обильное слюноотделение, способное повлечь хриплость и кашель, сыпь в области подбородка и рта;
  • зуд десен, который малыш пытается облегчить, жуя все, что попадется под руку, включая и сами руки;
  • болезненность, припухлость и покраснение десен;
  • снижение или отсутствие аппетита, отказ от еды;
  • повышенная возбудимость;
  • нарушение сна;
  • изменения стула;
  • насморк;
  • повышение температуры.

Симптоматика появления зубов имеет много общего с заболеваниями инфекционного типа, поэтому специалисты не рекомендуют заниматься самолечением, ребенка в любом случае необходимо показать педиатру. Только опытный взгляд врача может определить полную картину состояние ребенка.

Прорезывание зубов у детей: фото

прорезывание зубов у детей и грудничков
Прорезывание зубов

Когда появляются молочные зубы?

Прорезывание зубов – это не хаотичный процесс, он проходиит в определенном порядке. Зубы появляются попарно, к примеру, 2 резца, 2 клыка, 2 первых моляра и т.д. Прорезаться временные зубы начинают ближе к 6-7 месяцам жизни, но если зубики не спешат появляться, то не стоит беспокоиться, первый зуб может показаться, когда малышу уже будет 1 год – и это вполне нормально.

Порядок прорезывания зубов у детей: схема

время прорезывания зубов у детей

У подавляющего числа детей первый временный зуб появляется на нижней челюсти.

На сроки и скорость появления зубов может влиять наследственность, как это было в детстве у родителей. Также на этот процесс может повлиять питание, вода, климат, заболевания и даже особенности ухода.

Задержка прорезывания также имеет может иметь связь с задержкой роста ребенка или отсталостью в его общем развитии. Подобное может возникнуть, если у малыша наблюдается, к примеру, рахит (недостаток витамина D) или адентия (отсутствие зачатков зубов).

Прорезывание коренных зубов у детей

Прорезывание постоянных зубов – еще один неприятный процесс, который начинается у детей обычно лет в 6-7. Сроки их появления расплывчаты и колеблются в пределах 2-х лет, то есть появление зубов в период 5-7 лет считается нормой. Симптоматика прорезывания зубов у детей схожа на появление зубов в младенческом возрасте:

  • высокая температура;
  • отказ от пищи, отсутствие аппетита;
  • изменения консистенции стула;
  • опухлость и болезненность десен;
  • обильное слюноотделение;
  • нервозное состояние, нарушение сна;
  • появление щелей между временными зубами;
  • шаткость молочных зубов.

К счастью, такие симптомы бывают не всегда или они не так выражены, как в младенчестве. Челюсть растет, поэтому временные зубы постепенно отдаляются друг от друга, появление коренных протекает легче.

Коренные зубы также прорезаются приблизительно
в таком порядке:

6-8 лет: центральные резцы и моляры.

8-9 лет: боковые резцы сверху и снизу.

9-10 лет: нижние клыки;

11-12 лет: верхние клыки.

10-12 лет: первые и вторые премоляры (сверху и снизу).

11-13 лет: вторые моляры – крупные жевательные зубы.

Самые последние прорезаются зубы мудрости. Третьи моляры появляются у подростков в 17-21 год. Однако стоит отметить, что данные сроки условны. Известны случаи, когда зубы мудрости появлялись и к 26 годам, но если к 28 они все таки не прорезались, то ждать их уже не стоит.

Как помочь ребенку в период прорезывания зубов?

Прорезывание зубов – это тяжело и для самого ребенка, и для взрослых. Бессонные ночи и слюнотечение, жар и капризы – именно так зачастую проходит процесс прорезывания. Как облегчить состояние ребенка и сохранить свои нервы? Рассмотрим проверенные варианты.

Механические способы (актуально для грудничков):

Дать ребенку всевозможное прорезыватели. Резиновые «помощники-грызуны» можно купить в любом детском магазине или аптеке, они заполнены гелем или жидкостью специально для охлаждающего эффекта. Однако прорезыватели необходимо иногда убирать в холодильник, а после давать погрызть ребенку.

Бутылочки и пустышки также удовлетворяют жевательные потребности малыша. Эти атрибуты должны быть из высококачественного силикона или латекса, желательно ортодонтической формы, чтобы не нарушить прикус у ребенка.

Щетки-напальчники, которые одеваются на палец взрослого для проведения массажа в ротовой полости грудничка. К тому же по силе прикуса можно определить, как скоро появится первый зуб.

Массаж десен влажным марлевым тампоном. Марлевый тампон необходимо смочить в холодной, но кипяченой воде и провести массаж в ротовой полости малыша, это поможет снять зуд и очистит род от микробов.

Лекарственные методы (актуально для детей любого возраста)

Безусловно, сложно обойтись в такой период без действенных препаратов, т.к. механические способы не всегда способны снять боль и тем более бессильны перед жаром. Сегодня фармацевтический рынок предлагаем множество гелей, сиропов, таблеток, мазей и других средств для внутреннего и наружного применения. Рассмотрим основные категории и самые популярные препараты:

Гели, капли и мази для местного применения, которые снимают воспаление, уничтожают патогенные микроорганизмы и моментально обезболивают десна – Холисал, Дентол Бейби, Дентинокс, Камистад Бейби, Бейби Доктор первые зубки, Калгель, Солкосерил.

Жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты для внутреннего применения – Дантинорм бейби (гомеопатия), Нурофен сироп (другие детские сиропы с ибупрофеном), Эффералган сироп (другие детские сиропы с парацетамолом), Дентокинд таблетки (гомеопатия), Риабал сироп.

Жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты для ректального применения – Эффералган свечи (другие суппозитории с парацетамолом), Нурофен свечи (другие детские свечи с ибупрофеном), Вибуркол свечи.

О чем стоит знать!

Иногда за несколько недель по появления постоянного или молочного зуба может на том месте появляться синюшная шишка. Это не патологическое явление, оно не сопровождается воспалением и не несет опасность для ребенка. Это всего лишь накопление кровянистой жидкости, которую можно выпустить легким надрезом, если ее размеры слишком велики и это мешает ребенку.

Если на первых молочных зубах имеются белые и бурые пятна, полоски, ямки или углубления, то это считается нарушением. Гипоплазия эмали возникает вследствие патологии во время развития плода в утробе. Такое нарушение появляется у детей, чья мать страдала от постоянного токсикоза, сильного стресса, герпетической инфекции, болезни почек, краснухи, токсоплазмоза, высокой температуры при ОРЗ и воспалении легких.

Гигиена зубов

Абсолютно не важно, молочные или коренные зубы у ребенка, но уход за ними необходим. Что рекомендуют делать стоматологи?

Проходить профилактический осмотр у стоматолога.

Чистить зубы пастой дважды в день, паста подбирается в соответствии с возрастом ребенка. Маленьким детям молочные зубы чистят специальной щеткой и пастой с маркировкой «0+».

Полоскать ротовую полость отваром ромашки, грудничкам рекомендуется протирать ротовую полость тампоном с ромашковым отваром.

Ввести в рацион продукты богатые клетчаткой для естественного очищения зубов.

Минимализировать употребление сладостей.

Укреплять эмаль зубов фторосодержащими средствами: специальными кремами, пастами, в домашних условиях и в кабинете стоматолога.

Пить витамины и кальций для укрепления зубов.

Накануне появления зубов и после того, как они прорезались, детям не разрешается давать ничего, что может содержать сахар. Молодые зубы еще очень уязвимы, из-за недостаточной защиты риск развития кариеса очень велик.

При малейших признаках неправильного роста зубов необходимо обратиться к стоматологу, чем раньше обнаружится дефект, тем больше вероятность его исправить. Правильный рост зубов – это основа не только правильного прикуса, но и красоты человека. Улыбка всегда должна приносить приятные чувства и не только самому человеку, но и его собеседникам. Будьте здоровы и не пренебрегайте правилами ухода за зубами!

Данная статья написана стоматологом с 12-летним опытом работы.

Остеопат Гуричев Арсений Александрович

Признаки рахита

Фото: Chris Jarvis

Несмотря на то, что рахит — это заболевание с поражением прежде всего костной системы, собственно изменения костей находятся далеко не первыми, а после появления нарушений функционирования нервной системы. Другими словами, если вы видите у ребёнка костные проявления рахита, то это уже разгар болезни, а не её начало.

В проявлениях изменений костей при рахите можно проследить некий порядок:

  • в первый год жизни — изменения плоских костей черепа и родничка,
  • к концу первого года — начале второго — изменения костей грудной клетки,
  • на втором-третьем году жизни — в костях конечностей, позвоночнике и челюстях.

Изменения головы при рахите

В первом полугодии жизни ребёнка при выраженном рахите в голове определяется такой симптом, как краниотабес — размягчение костей свода черепа. Краниотабес проявляется появлением участков размягчения плоских костей, размягчением швов черепа и краёв родничков, что определяется как увеличение их размеров.

Если пропальпировать такую голову, то можно обнаружить увеличенный передний родничок, сглаженность его границ и небольшие участки свода черепа, податливые пальпации. В среднезапущеных случаях эти участки занимают теменные и затылочную области, в тяжёлых случаях свод черепа пальпаторно схож с плотностью резинового мяча.

Краниотабес у детей первых 2 лет жизни с рахитом, по литературным данным, встречается от 35% (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова) до 43% (Ф.Я. Фельдман) и даже 58% (Д.Л. Рыжик) случаев.

Закрытие (заращение) большого родничка в таких случаях запаздывает по срокам, и происходит в возрасте 1,5 — 2 лет. Мягкость костей черепа приводит к его деформации — уплощению затылка, или его искривлению, если рахит сопровождается кривошеей, и ребёнок больше лежит на одной половине затылка.

Одновременно с размягчением основного вещества костей свода черепа при рахите происходит избыточное образование костной ткани собственно в ядрах окостенения, из за чего внешне становится выраженными лобные и теменные бугры, что придаёт голове ребёнка квадратную форму — “caput quadratum”, или формирует так называемый “олимпийский лоб” — выраженное развитие лобных бугров.

Изменения лицевого скелета также характерны для рахита. По данным стоматологов (Л.И. Ильина-Маркосян и др) различные отклонения от нормы прикуса у детей перенесших рахит встречаются до 70% случаев. Наиболее характерны деформации связанные с отставанием развития нижней челюсти в виде глубокого прикуса, глубокого перекрытия и сужения нижней челюсти или нижней зубной дуги. Изменения касаются и верхних челюстей, изменяется форма нёба, с формированием готического свода. Эти изменения у ребёнка может рано заподозрить врач-стоматолог, или врач-остеопат.

По данным С.О. Дулицкого у детей с рахитом часто запаздывает прорезывание зубов и нарушается порядок появления зубов, например: малые коренные появляются раньше резцов, а премоляры — когда нет ещё всех резцов. Качество костной ткани зубов при рахите также страдает: такие зубы склонны к кариесу, часто имеют дефекты эмали, кривые.

Грудная клетка при рахите

В грудной клетке при рахите имеются специфические изменения, и наиболее частые это “чётки” — очаговые утолщения в области границы костной и хрящевой частей рёбер. В запущенных случаях чётки видны при внешнем осмотре, особенно на уровне 5 — 8 рёбер, в менее выраженных случаях изменения определяются руками — пальпируются. Эти изменения может определить при осмотре врач-педиатр, или врач-остеопат.

Из-за нарушений образования костной ткани грудная клетка при пальпации ощущается как излишне податливая, мягкая, легко сдавливаемая. Меняется её форма, усиливается кривизна ключиц, сужается верхняя апертура грудной клетки, а нижняя, наоборот — расширяется. В случаях когда рёбра мягче диафрагмы на боковых поверхностях груди, соответственно проекции прикрепления диафрагмы, формируется поперечная борозда, область вдавления -”гаррисонова борозда”, особенно заметная в момент вдоха.

В случаях запущенного рахита грудная клетка ребёнка обретает форму “куриной груди”, или “киля” — за счёт выступания кпереди деформированной грудины и прилегающих к ней хрящевых частей рёбер. В более редких случаях область грудины и передняя грудная стенка вдавливается внутрь, за счёт тяги связок средостения (перикарда) при повышенной податливости костного каркаса грудной клетки.

Рахит проявляет усиление нормальной анатомической кривизны костей. Так, например, внутренние трети ключиц могут резко выдаваться вперёд, а наружная треть образовывать резкий изгиб кзади. Иногда в сильно деформированных участках ключиц возникают сминания костного вещества, поднадкостничные частичные переломы и другие нарушения структуры кости, определяемые при рентген-исследовании как «зоны Лоозера».

Позвоночник при рахите

При рахите могут возникать практически любые деформации позвонков и деконфигурация позвоночника. Когда ребёнок начинает сидеть у него может формироваться кифоз в грудном отделе (“рахитический горб”), что усиливается и таким условием, как мышечная гипотония.

Легко образуются искривления в стороны — сколиоз, а когда ребёнок начинает ходить — лордоз в поясничном отделе. Работами К.А. Святкиной показано, что лордоз в поясничном отделе при рахите у ребёнка сохраняется длительное время, до 7 и позже лет, что является условием для закрепления такой осанки.

На формирование сколиоза при рахите влияют и другие факторы: активность гормонов гипофиза, управляющих скоростью и согласованностью роста костей и других тканей, положение костей основания черепа (затылочной, клиновидной и их синхондроза), выраженность и симметрия мышечного тонуса, наличие влияний внутренних органов на позвоночник и другие факторы.

Выявить нарушения осанки (кифоз, лордоз, сколиоз), изменения формы грудной клетки — своевременно принять меры по коррекции можно при осмотре у врача-педиатра, врача-ортопеда, или врача-остеопата.

Конечности и рахит

Изменения длинных костей конечностей при рахите — это признак поздней стадии заболевания. При наружном исследовании ребёнка с рахитом можно обнаружить очаговое увеличение дистальных отделов костей предплечий — “вздутие”, “рахитические браслетки”, и такие же утолщения области фаланг пальцев — “нити жемчуга”.

Вынужденная поза ребёнка с рахитом сидеть, сгорбившись вперёд и опираясь на руки может приводить к деформации ключиц, плечевых костей и костей предплечий. В них могут формироваться участки очаговых сминаний (внутрикостные повреждения), которые с возрастом, к сожалению, не всегда проходят самостоятельно.

Из за мягкости рахитических костей и мышечных тонических нарушений у ребёнка с рахитом может формироваться изменения костей ног в период ещё до того, как он начал ходить. С началом ходьбы искривления ног ещё усиливаются. Искривление ног может пойти как по “О” — типу = варусная деформация = genu varum, так и по “Х” — типу = вальгусная деформация = genu valgum. Последнее сочетается с плоскостопием. Оба типа деформаций могут сочетаться с дисплазией тазобедренного сустава.

Грубые костные изменения при рахите сегодня встречаются редко, особенно в центральной и южной частях России, но, всё-таки, встречаются. Следует помнить, что рахит — это групповое название множества заболеваний нарушений минерализации кости, и не только по причине алиментарного гиповитаминоза D, или малой инсоляции. Кроме эстетической проблемы изменения костей часто влияют на функцию внутренних органов.

Так, при малозаметной рахитической деформации таза происходит изменение положения крестца между тазовыми костями, меняется тонус и геометрия связок органов таза и живота, уменьшается передне-задний размер таза (conjugata vera), образуется характерная форма, называемая “рахитический таз”, что впоследствии у женщин может составлять условие для сложностей в вынашивании ребёнка и родах (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова).

Рахит можно заподозрить, диагностировать и скоррегировать на ранней стадии, не допустив костных изменений и их последствий. Недостаток витамина D в пище — не единственное условие для развития рахита. Теме патофизиологии и биохимии рахита посвящена отдельная статья.



К нам на сайт продолжают поступать вопросы, связанные с заболеваемостью рахитом у детей раннего возраста: нужно ли давать витамин Д летом, всегда ли позднее прорезывание зубов – признак рахита, каждому ли ребенку показан витамин Д и какую его форму лучше выбрать… Знакомим вас с классической точкой зрения на эту проблему.

Немного истории, Рахит известен со времен Сорана Эфесского (98-138г до н.э.) и Галена (131-211 год н.э.) В 1650 году впервые рахит описал английский ортопед Ф.Глиссон и некоторое время рахит называли «английской болезнью». Любопытно, что в настоящее время, по данным английских педиатров витамин Д-дефицитный рахит встречается лишь у выходцев из Азии (англичане называют его «азиатской болезнью») именно в связи с традициями питания по позднему введению прикорма животным белком и профилактического назначения витамина Д. В начале ХХ века наш соотечественник И.Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен для профилактики и лечения рахита, В 1920 году американский ученый Мелланби установил, что активным веществом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин, а выделил витамин D Mc Collum в 1922 году, после чего стали активно изучать действие витамин Д на кости, мышцы, кишечник и почки.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто в северных районах, где отмечается недостаток солнечного света. Дети, рожденные осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. Частота Рахита в последние годы в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %, для примера, в Болгарии, где много солнечных дней, распространенность рахита около 20%. Рахит развивается у детей, имеющих те или иные факторы предрасположенности, спектр которых у каждого ребенка индивидуален. Сочетание различных факторов определяет сроки начала и тяжесть течения рахита. Со стороны матери – это возраст младше 17 и старше 35 лет, токсикозы беременности, обменные заболевания, патология со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, дефекты питания во время беременности и лактации (диеты с дефицитом белка, кальция, фосфора, витамина Д, В1, В2, В6, гиподинамия, недостаточная инсоляция, осложненные роды, неблагополучные социально-экономические условия.

Со стороны ребенка – это время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июня по декабрь), недоношенность, дети из двоен, морфофункциональная незрелость, крупный плод (более 4 кг), бурная прибавка массы тела в течении первых 3-х месяцев жизни, вскармливание грудным, но «старым» донорским молоком, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма (1 л женского молока содержит 40-70 МЕ витамина D3, а коровьего 5-40 МЕ, 1г желтка куриного яйца содержит 140-390 МЕ витамина D3), дети, получающие преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи), недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный или ограниченный двигательный режим (тугое пеленание, гипсовые лангеты, ношение шин, отсутствие ЛФК и массажа), перинатальная энцефалопатия с поражением III желудочка, заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции, частые ОРВИ и кишечные инфекции, прием гормонов и противосудорожных препаратов.

Регуляцию фосфорно-кальциевого обмена кроме витамина Д осуществляют паратгормон и кальцитонин. Представим себе общую схему обмена кальция и фосфора. Физиологические колебания Са и Р поддерживаются в довольно узких границах (Са крови – 2-2,8 ммоль/л). Снижение Са в крови немедленно активирует синтез паратиреоидного гормона, который усиливает выведение Са из костной ткани в кровь, а также выделение фосфора почками, в результате уменьшения его обратного всасывания в почечных канальцах и сохраняется таким образом, нормальное соотношение Са:Р (произведение Са х Р является постоянной величиной). При снижении Са в крови витамин Д3 временно увеличивает вымывание Са из кости, одновременно усиливает всасывание Са из кишечника. После восстановления Са в крови до нормы витамин Д улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества костных клеток-остеобластов, минерализацию кости.

Следует учитывать, что к изменениям костной ткани могут приводить первичные генетически обусловленные и вторичные заболевания органов, участвующих в метаболизме витамина Д: паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях заболевание характеризуется как рахитоподобный синдром основного заболевания (гипопаратиреоза, почечного тубулярного ацидоза, синдрома Де-Тони-Дебре-Фанкони и т.д.). Нарушение Са-Р обмена возникает и при длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, противосудорожные средства, гепарин, тетрациклин и др.). При этих заболеваниях, костные нарушение, как правило, возникают позднее, на 2-м году жизни и бывают более грубыми.

Клиника рахита

Характерная клиническая картина служит основой его диагностики. Являясь общим заболеванием, рахит сопровождается появлением различных симптомов со стороны многих систем. Различают 3 периода заболевания: начальный, период разгара, период реконвалесценции, когда исчезают признаки активного рахита и период остаточных явлений. Также рахит различают по трем степеням тяжести (I – легкая, II – среднетяжелая, III – тяжелая) по характеру течения бывает острый, подострый, рецидивирующий.

  • Рахит I степени тяжести характеризуется нарушениями со стороны центральной нервной и вегетативной систем: беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание, потливость; мышечной системы: гипотония мышц, появление запоров; и костей: небольшая податливость краев большого родничка.
  • Рахит II степени характеризуется выраженными изменениями со стороны костной ткани: формирование теменных бугров, рахитических четок на 5-8 ребрах, деформация грудной клетки, расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением ребер (Гаррисонова борозда), мышц (выраженная гипотония, «лягушачий» живот, разболтанность суставов).
  • Рахит III степени – происходит размягчение костей основания черепа, появляется запавшее переносье («седловидный» нос), экзофтальм, «олимпийский лоб», грубая деформация грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), деформация позвоночника (рахитический кифоз), утолщение ростковой части кости предплечья в виде рахитических «браслетов» и фаланг пальцев («нити жемчуга»), деформация трубчатых костей нижних конечностей (Х- или О-образные). У детей, больных рахитом, нарушается время появления и порядок прорезывания зубов, дефекты эмали. При рахите наблюдается задержка развития статических, моторных функций, наблюдается нарушение функции многих внутренних органов и систем (легочной, сердечно-сосудистой, гепато-лиенальный синдром). В ряде случаев возможно развитие гипохромной анемии, связанной не только с дефицитом железа, но и со структурно-функциональными изменениями самих эритроцитов.
  • Острое течение отмечается у детей первого полугодия, родившихся с крупной массой тела (более 4 кг) или у младенцев с большой месячной прибавкой массы. Симптомы нарастают быстро, наблюдается процесс размягчения кости, уплощается затылок, размягчаются кости черепа.
  • Подострое течение чаще у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, недоношенных детей или у детей первого полугодия, получающих недостаточную дозу витамина Д. Развитие заболевания более медленное, преобладают процессы гиперплазии (разрастания) костной ткани, может перейти в острое состояние, после частых респираторных инфекций.

Для диагностики периода и течения рахита определяют в крови уровень кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, иногда делают рентгенограмму запястья. Концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 ммоль\л и даже ниже при норме у детей до 1 года 1,5-1,8 ммоль\л, концентрация кальция - до 2,0-2,7 ммоль\л. Соотношение между уровнями Са и Р в сыворотке крови, в норме равное 2:1, в период разгара рахита повышается до 3:1- 4:1. Вместе с тем, в начальном периоде рахита и в разгаре остеомаляционных явлений количество кальция может быть нормальным. В сыворотке крови повыщается активность щелочной фосфатазы ( выше 400 ЕД\л ). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот, фосфора и кальциурия (аминоацидурия и кальциурия – выше 10 мг\кг в сутки).

Профилактика и лечение

Профилактика рахита складывается из антенатальной (во время беременности) и постнатальной (после рождения). Бывает неспецифической и специфической. Во время беременности профилактика предусматривает в первую очередь:

  • Соблюдение режима дня с достаточным сном днем и ночью. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 ч ежедневно, в любую погоду.
  • Рациональной питание беременной: ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30-40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Иногда вместо молока рекомендуют применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью (Думил мама плюс, Энфамама, Фемилак и др.), способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины, плода, младенца во время беременности и кормления грудью или прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и периода лактации.
  • Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) необходим дополнительный прием, начиная с 28-32 недели беременности витамина Д в дозе 500-1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.
  • Применение препаратов кальция, также диета, обогащенная кальцием.
  • Вместо препаратов витамина Д можно применять в зимний и весенний периоды года, особенно в северных районах, ультрафиолетовое облучение, способствующее самостоятельному синтезу собственного витамина Д кожей. Курсом 20-30 сеансов.

Постнатальная профилактика рахита:

  • Организация правильного питания малыша. При грудном вскармливании особое внимание для успешной и продолжительной лактации кормящая мама должна уделять правильному питанию. Суточный рацион должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в т.ч. и животного; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, сложные углеводы, витамины и микроэлементы. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов, начатых еще во время беременности или вышеуказанных специальных молочных смесей.
  • При смешанном и искусственном вскармливании рекомендуются адаптированные заменители грудного молока, имеющие сбалансированное соотношение Са-Р не менее 1,2-2) и содержание витамин Д3. При употреблении таких смесей не рекомендуется раннее введение прикормов и дополнительных витаминных препаратов.
  • Также следует уделять внимание физическому развитию малыша, прогулкам и закаливанию, гимнастике и массажу.

После рождения профилактика рахита производится витамином Д, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сут, назначается с 3-4 недельного возраста в осеннее-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Если в летний период пасмурно, дождливо, то целесообразно продолжить витамин Д и летом. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3-4- месяцев жизни под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех параметров клинической картины (чтобы исключить возможную патологию!). Поскольку при малых размерах и закрытом родничке после 6 месяца (вариант нормы) возможно развитие рахита, то профилактическую дозу витамина Д в таких случаях следует заменить лечебной.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 2-3 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации. Таков взгляд на рахит традиционной медицины. Не можем не напомнить однако, что в лечении каждого заболевания существуют общие принципы и индивидуальные рекомендации. Руководствуясь целостным и индивидуальным подходом к любой проблеме в организме, специалисты нашего Центра отдают предпочтение неспецифическим методам профилактики рахита, считая основными здоровый образ жизни с младенчества, грудное вскармливание, разумную физическую активность, массаж и гимнастику, а при необходимости, гомеопатическую коррекцию и общеукрепляющее лечение.

Читайте также: