Лекарство вышло из канала зуба

Опубликовано: 21.04.2024

Осложнения кариеса — пульпит, периодонтит, киста зуба — требуют лечения зубных каналов. Об особенностях процедуры и преимуществах использования современных методик читайте в статье Startsmile.

Содержание статьи

Особенности лечения зубных каналов
Этапы лечения канала зуба
Лечение зубов с проблемными корневыми каналами
Если болит зуб после лечения каналов
Возможные осложнения
Когда необходимо удаление зуба после лечения канала?
Какова стоимость лечения?

Особенности лечения зубных каналов

Различия строения и функций «представителей» зубного ряда в значительной мере обуславливают характер лечебного подхода. Обработка каналов разных групп зубов имеет свои нюансы.

Лечение канала переднего зуба

Передние зубы чаще всего имеют по одному каналу. Они часто искривлены и плохо проходимы для инструментов. В целях сохранения эстетики вскрытие полости этих зубов осуществляется со стороны преддверия полости рта. Из-за их фронтального расположения важно не допустить потемнения зубной эмали, поэтому пломбировочные материалы, содержащие красители, не используются.

Лечение каналов зуба мудрости

У зубов мудрости может быть более 5 каналов, нередко они имеют разветвленную структуру, что не всегда выявляется при рентгенологическом исследовании. Данные факторы наряду с краевым расположением «восьмерок» существенно затрудняют качественную обработку корневых каналов. На заключительной стадии лечения традиционно применяются различные пломбировочные пасты.

Лечение корневых каналов временных зубов

К эндодонтическому лечению корневых каналов зубов прибегают обычно лишь на стадии стабилизации корня. При выборе оптимальной лечебной тактики необходимо учитывать специфику строения временных зубов. Малая толщина стенок канала, незначительная степень минерализации дентина и относительно большие размеры апикального отверстия — главные причины особой осторожности при инструментальной обработке. В качестве пломбирующих средств используют обычно цинкоксидэвгенольную и иодоформную пасты, а также материалы на основе гидроксида кальция. Они не токсичны для зачатка постоянного зуба и способны рассасываться вместе с корнем временного.

Этапы лечения канала зуба

Эндодонтическое лечение, как правило, длится несколько часов и включает ряд этапов.

Удаление пульпы (пульпэктомия). Осуществляется ликвидация воспаленной мягкой ткани зуба.
Санация корневого канала. Процедура представляет собой «чистку» от бактерий и элементов отмерших тканей. Пульпэктомия и санация канала преследуют одну из важнейших целей — устранение имеющегося воспаления.
Формирование канала. Освобожденный от патологического содержимого корневой канал подвергается соответствующей обработке. Помимо обеспечения хорошей проходимости канала, обязательно необходимо убедиться, что его вершина достигает верхушечной части зуба.
Пломбирование канала. Последний этап вмешательства — заполнение корневого канала пломбировочным материалом с последующей шлифовкой.

Лечение зубов с проблемными корневыми каналами

Пломбирование зубных каналов

Сравнительно простая технология лечения каналов зубов — пломбирование специальной пастой с применением штифта или без него. По «золотому стандарту» эндодонтии также проводится заполнение каналов латексоподобным материалом — гуттаперчей. Разработано несколько методов ее применения, среди которых — система «Термафил», латеральная конденсация, инъекционная, или жидкая, термогуттаперча (вертикальная конденсация). В некоторых случаях, в частности, при лечении кисты канала зуба, пломбирование проводится веществом на основе гидроксида кальция (метод «депофереза» гидроокиси меди-кальция). Однако все большее применение в стоматологии находят специальные нанокомпозитные материалы.

Лечение под микроскопом

Извечный «крепкий орешек» для стоматолога — искривленные или разветвленные каналы корней зубов. Полностью пройти их и адекватно обработать на всем протяжении позволяет дентальный микроскоп, нередко в сочетании с лазером — для снижения травматизма тканей. Иногда возникает необходимость лечения запломбированного канала зуба с эвакуацией оставшегося материала различной природы, например, осколков пломб, фрагментов тканей и даже инструментов. Тогда на помощь также приходит микроскоп. Подробнее о технологии читайте в отдельной статье.

Если болит зуб после лечения каналов

Если после лечения каналов болит зуб при надавливании — это вариант нормы. Данное явление связано с недостаточностью анестезии в области эндодонтического вмешательства. Другая причина того, почему болит зуб после лечения каналов, — чрезмерная обработка с выведением инструмента за пределы апикального отверстия.

Как долго болит зуб после лечения каналов? Иногда болевые ощущения сохраняются в течение нескольких дней из-за интенсивного вмешательства в структуру тканей на столь ограниченном участке. Похожая ситуация возникает при помещении в канал избыточного количества пломбирующего материала, который при давлении на стенки вызывает дискомфорт. В результате зуб после лечения каналов «ноет». В любом случае, наличие постпломбировочной боли сигнализирует о необходимости повторного визита к стоматологу.

Возможные осложнения

Не во всех случаях лечение проходит гладко. Рассмотрим основные проблемы, возникающие после проведения процедуры.

Перфорация. Явление представляет собой образование отверстий между зубными каналами и окружающими тканями. Лечение перфорации заключается в медикаментозной обработке и пломбировании.
Отек щеки. Причиной того, что после лечения каналов зуба опухла щека, считается пропитывание анестезирующим препаратом околозубных тканей и слизистой, которые сами по себе достаточно рыхлые и легко впитывают жидкость.
Перелом инструмента. Зонды для прохождения каналов — очень тонкие. В случае их поломки во время врачебных манипуляций фрагменты удаляются специальными приспособлениями. Современные зубные инструменты из никелево-титановых сплавов менее подвержены износу и ломаются реже.
Побочные реакции на медикаменты. Спектр и выраженность побочных действий современных анестетиков минимальны. До лечения врач обязательно собирает аллергологический анамнез — сведения о лекарственной непереносимости, — и вероятность развернутой аллергической реакции практически сводится к нулю. Побочные реакции средней и незначительной степени по большей части кратковременны, нетрудно поддаются коррекции либо преодолеваются сменой препарата.
Другие осложнения. Ситуации, подобные проглатыванию частичек пломб, зубной пыли, мелких инструментов сейчас практически не встречаются благодаря применению коффердама – латексной пластины, отделяющей обрабатываемый зуб или зубы от ротовой полости.

Когда необходимо удаление зуба после лечения канала?

Бывает так, что приходится расставаться с пролеченным зубом. Обычно такой печальный исход обусловлен следующими факторами:

изначально неудовлетворительная обработка корневых каналов с развитием плохо контролируемого воспаления;
некоторые случаи лечения зубов мудрости;
сложность анатомического строения корней и каналов у конкретного пациента;
позднее обращение пациента за специализированной помощью, при котором адекватные лечебные меры не ведут к желаемому результату.

Какова стоимость лечения?

Сколько стоит лечение канала зуба? Во многом стоимость зависит от применяемого метода и качества материалов. При использовании лазерной и микроскопической техники, нанокомпозитов и других передовых разработок стоимость лечения зуба с пломбировкой каналов существенно возрастает. Ориентировочные цены лечения каналов зуба в Москве с пломбировкой гуттаперчей и композитной пломбой представлены в таблице ниже.

Вид	Цена
Одноканальный зуб	9 500 – 12 5000 рублей
Двухканальный зуб	11 000 – 14 500 рублей
Трехканальный зуб	13 500 – 17 000 рублей

Сумма расходов на лечение каналов не должна быть определяющим моментом в выборе клиники. Обращайтесь только в стоматологии с хорошей репутацией и опытными специалистами, которые используют в своей работе современное оборудование и новейшие методики. Помните — от качества лечения каналов зависит дальнейшая судьба ваших зубов и эстетика вашей улыбки!

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Показания
К кому обратиться?

Техника проведения
Противопоказания к проведению
Последствия после процедуры
Осложнения после процедуры

Чистка каналов зуба – это стоматологическая манипуляция, которая проводится при попадании инфекции в корневые каналы. Эта процедура может иметь разные варианты выполнения в зависимости от диагноза, анатомических особенностей корневых каналов и общесоматического статуса организма. Если вам предстоит данное лечение, нужно быть готовым к тому, что это процесс не является быстрым и чаще всего длится от двух до десяти посещений.

[1], [2], [3]

Показания

Показаниями к проведению чистки каналов зуба являются острые и хронические пульпиты и периодонтиты. Пульпит – это воспаление сосудисто-нервного пучка зуба, который находится в корневых каналах. Данное заболевание может возникнуть как осложнение кариеса или быть результатом травмы зуба. В случае, если произошло осложнение кариозного процесса, инфекция попадает в пульповую камеру, где вскоре возникает воспалительный процесс. Данная ответная реакция организма направлена на уничтожение инфекции в полости зуба. Однако, побочными эффектами тяжелого воспалительного процесса может быть появление гноя в полости пульпы. Гнойный экссудат распространяется в окружающие твердые ткани, а также, может проникнуть за верхушку корневого канала. В этом случае речь уже идет о периодонтите, который также сопровождается выделением гнойного содержимого. При наличии воспалительного процесса в тканях периодонта чистка каналов зуба крайне необходима. И если вовремя не обратиться за помощью, то заболевание может приобрести хронический характер.

Травма зуба хоть и не является инфекционным процессом, как предыдущие заболевания, однако после нее также может понадобиться чистка каналов зуба. При нарушении целостности структур зуба патогенные микроорганизмы проникают в ткани пульпы через поврежденные участки твердых тканей и провоцируют возникновение воспалительных процессов. Также фактором попадания инфекции служит нарушение метаболизма в поврежденных дентальных структурах. Дело в том, что при травме периодонта возникает его повреждение, что нарушает стабильность обмена веществ. Таким образом, организм пытается компенсировать данные сбои в работе периодонта, что вызывает ослабление факторов защиты. Это приводит к тому, что присутствующая рядом инфекция начинает вести активную жизнедеятельность и распространяться в соседние области.

[4], [5], [6], [7], [8]

К кому обратиться?

Техника проведения чистки каналов зуба

Техника проведения чистки каналов представляет собой ряд последовательных манипуляций, при выполнении которых используется эндодонтический инструментарий. После удаления пораженных тканей зуба врач приступает к извлечению пульпы и очищению корневых каналов от остатков пораженных тканей. Перед каждой манипуляцией важно промывать полость зуба растворами антисептиков для уменьшения распространения инфекции. Следующий этап – это очищение стенок каналов режущими инструментами, которые удаляют инфицированный дентин и придают каналу нужную форму. Правильный изгиб и конусность корневого канала играют важную роль на стадии пломбирования. После механической инструментации следует обработка коневых каналов агрессивными антисептиками, высушивание каналов и их пломбирование. На ключевых этапах лечения стоматолог должен контролировать положение инструмента в канале при помощи апекслокатора или рентгена. Апекслокатор – это прибор, который показывает расположение инструмента в корневом канале. Данный момент очень важен, так как без визуального контроля есть риск продвижения режущего инструмента за верхушку корня, а при лечении периодонтита существует вероятность выведения материала за апикальное отверстие (верхушку корня).

Открытый зуб после чистки каналов

После проведения вышеописанных манипуляций дальнейший терапевтический план может быть разным. Если лечение проводилось по поводу пульпита, то после чистки корневых каналов их, как правило, пломбируют и выполняют реставрацию зуба. Что касается пломбирования каналов, то данная манипуляция может проводиться по различным методикам. Иногда применяются пломбировочные материалы без каких-либо опорных конструкций. Если же зуб требует более надежной реставрации, то могут быть использованы комбинации композитов и штифтов. В случае, если коронка зуба сильно разрушена, предлагается поставить цельнолитую металлическую вкладку (внутриканальный микропротез, на который устанавливается коронка) Если лечение проводилось по поводу периодонта, тактика лечения будет совершенно иной. После проведения чистки каналы оставляют на 1-2 дня открытыми для создания оттока гнойного содержимого. Извлечение гноя ускоряется благодаря полосканиям, которые регулярно выполняет пациент. На время еды открытый зуб рекомендуют закрывать ватным шариком, а после еды – активно полоскать теплыми антисептическими растворами. И только после стихания симптоматики периодонтита приступают к временному, а потом и к постоянному пломбированию каналов.

Чистка каналов в зубе мудрости

Чистка каналов в зубе мудрости проводится по стандартным правилам, однако существует ряд сложностей в выполнении поставленной задачи. Корневые каналы в зубе мудрости часто имеют множество ответвлений и сами по себе очень искривлены, что затрудняет проведение их механической обработки. Также зубы мудрости могут быть наклонены в разные стороны, что создает сложные условия для работы с их корневыми каналами. Большие тяжи слизистой оболочки и невозможность широкого открывания рта мешают врачу в работе с этими зубами. Помимо перечисленных нюансов следует помнить и о том, что корневая система восьмых зубов часто проходит в нижнечелюстном канале. Это канал в кости нижней челюсти, который содержит нижнечелюстной нерв. Он иннервирует все зубы нижней челюсти, а также некоторые участки кожи лица, слизистую оболочку десны, мышцы и язык. Повреждение этого нерва влечет за собой нарушение иннервации этих областей, а при лечении каналов зуба мудрости такая опасность существует.

Несмотря на все описанные неприятности, с которыми сталкивается врач при лечении корневых каналов зубов мудрости, провести качественное их лечение вполне возможно. Для этого врач должен обладать теоретическими знаниями, практическим опытом и необходимым набором качественных инструментов.

[9]

Удаление нерва зуба и чистка каналов

Для проведения качественного лечения пульпита доктору необходимо удалить нерв и провести чистку каналов зуба. Это необходимо для ликвидации инфекционного воспалительного процесса. Перед тем как начать лечение, врач принимает решение о выборе метода лечения. Среди них выделяют витальный и девитальный методы. Суть первого метода заключается в том, что пульпа (нерв) удаляется живой. Предварительно проводят медикаментозную подготовку, анестезию в области больного зуба. Затем выполняют удаление нерва зуба и чистку корневых каналов. Второй метод представляет собой удаление пульпы с предварительной девитализацией. Данный способ является более длительным и включает в себя ряд посещений. В начале лечения в зубе оставляют девитализирующее вещество (мышьяк или параформальдегид) и после определенного времени (от 2 до 7 дней) проводят удаление нерва. В современной стоматологии чаще всего применяется первый метод благодаря его быстроте и меньшей болезненности.

Противопоказания к проведению

Абсолютных противопоказаний к чистке корневых каналов не существует. Имеются лишь противопоказания к конкретным методам лечения пульпита, а именно к витальному способу. В первую очередь речь идет о тяжелых стадиях общесоматических патологий (например, гипертоническая болезнь 2-3 степени, некомпенсированный сахарный диабет, гепатиты и др.). Также в эту группу следует отнести аллергические реакции на анестетики, так как в этом случае невозможно выполнить обезболивание зуба.

В случае нестабильного психического состояния или психических заболеваний не рекомендуется проводить лечение витальным методом. В случае тяжелых патологий нервной системы может понадобиться лечение под наркозом.

Одной из основных причин, по которой не используют этот вид терапии – это анатомические особенности строения каналов. Если они имеют искривленную форму, то обработать такой канал будет очень сложно. Ваш врач всегда должен понимать, сможет ли он качественно выполнить лечение данного зуба. Если оставить обрывки нерва в канале или же не полностью провести пломбирование каналов, то есть вероятность возникновения различных осложнений.

Часто витальный метод не применяется у людей пожилого возраста. Чаще всего это связано с тем, что анестетики содержат сосудосуживающие вещества. При неустойчивости сердечно-сосудистой системы пожилых людей обезболивающие вещества могут нанести серьезный урон организму.

Как утверждалось выше, все перечисленные противопоказания являются лишь относительными. Это связано с тем, что в современной стоматологии существуют гипоаллергенные формы анестетиков, препараты с минимальной дозой сосудосуживающих веществ. Также создание комфортных условия для пациента, работа врача с ассистентом позволяют выполнить все манипуляции максимально быстро и эффективно.

[10], [11], [12], [13], [14]

Последствия после процедуры

Боль в зубе после чистки каналов может свидетельствовать о многих состояниях. Самое часто встречаемое – это осложнение заболевания, по поводу которого проводилось лечение. Неправильно пролеченный пульпит может перейти в периодонтит, а острый периодонтит – в хроническую форму.

Почему болит зуб после чистки каналов?

При лечении пульпита очень важно, чтобы за верхушку корневого канала не выводились пораженные ткани, агрессивные антисептические растворы и другие вещества. Ввиду того, что канал в области верхушки очень сильно сужается, просвет между ним и периодонтальной щелью остается очень маленьким. Он имеет название верхушечное отверстие. Если стоматолог его расширит, то проведенное лечение может оказаться неэффективным, так как воспалительный процесс перейдет на ткани периодонта.

Если же было проведено лечение острого периодонтита или пульпита, то через некоторое время может возникнуть хронический периодонтит. Причины данных исходов не всегда ясны, иногда это банальное переохлаждение и снижение защитных сил организма. В некоторых случаях причиной становится повышенная нагрузка на зуб. А иногда осложнения возникают в связи с неполным удалением инфекции из каналов. Независимо от причины осложнения необходимо сразу же обратиться к специалисту, который сможет остановить распространение воспалительного процесса.

Если после чистки каналов зуб болит при надавливании на него или на десну, это может говорить о развитии периодонтита или рецидива хронического заболевания. При периодонтите гнойный экссудат накапливается в периодонтальной щели и оказывает давление на зуб. Симптоматически это может проявляться как чувство «выросшего зуба». При этом будет наблюдаться постоянная пульсирующая боль, особенно при накусывании на этот зуб.

В случае, если возникает боль при надавливании на десну возле ранее леченого зуба, то чаще всего причиной является хронический периодонтит, либо пародонтит. При хроническом периодонтите большое количество гноя накапливается в периодонте, что заставляет его искать пути выхода. Как правило, гной движется в направлении десны со стороны губ и щек. Это объясняется тем, что кость лунки с щечной стороны более тонкая, чем с небной. Поэтому гной проделывает канал в кости и десне, «разъедая» твердые и мягкие ткани. Данный процесс сопровождается покраснением десны, резкой болью при дотрагивании к ней. В результате выхода гноя на десне образуется небольшое отверстие (свищ), через которое содержимое вытекает в полость рта. Наличие свища является одни из самых наглядных признаков обострения хронического периодонтита.

Иногда причиной боли при надавливании на десну в области леченого зуба является пародонтит. Пародонтит – это воспаление связки зуба, при прогрессировании которого разрушается кость вокруг зуба. В результате данного хронического процесса зуб постепенно начинает расшатываться и со временем выпадает. В этом случае для подтверждения диагноза нужно сделать рентген-снимок, а также ряд исследований, которые выполняются в условиях стоматологической клиники.

[15], [16], [17], [18]

Сколько зуб болит после чистки каналов?

После проведения чистки каналов зуба не должно быть ярко выраженной боли. Могут наблюдаться неприятные ощущения в зубе, незначительное покалывание, зуб может быть гиперчувствительным. Чувствительность при накусывании на леченый зуб до двух-трех недель считается нормой. Это связано с тем, что после удаления нерва, часть нервных волокон остается за верхушечным отверстием. В связи с недавним лечением оставшиеся нервы находятся в стрессовом и раздраженном состоянии. Поэтому даже незначительная жевательная нагрузка, употребление горячей и холодной пищи, может провоцировать неприятные ощущения. Однако, стоит быть внимательным к своему организму! Если боль постоянная, пульсирующая, рвущая, длительность которой больше двух недель – это явный повод для обращения к специалисту.

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Срок службы любой реставрации при эндодонтическом лечении ограничен. Даже если пломбирование корневых каналов было выполнено качественно, а пациент хорошо ухаживал за зубами, со временем может потребоваться перелечивание: вскрытие каналов, их ревизия, повторное пломбирование. Эта процедура является более сложной по сравнению с первичным лечением, но она позволяет сохранять депульпированный зуб, продлевать срок его службы, поддерживать нормальное состояние зубочелюстной системы.

Когда нужно перелечивание корневых каналов?

Есть несколько групп показаний к повторному лечению.

Ошибки при первичном пломбировании. Это — удаление не всех пораженных тканей, пломбирование, выполненное при сохраняющемся воспалении, невылеченной инфекции, неполное заполнение пломбировочным материалом или его неправильный выбор. Если при первичной обработке удалены не все пораженные ткани, их деструкция продолжится. Она может протекать скрыто, без внешних симптомов — вплоть до появления очага воспаления в тканях периодонта. Если при заполнении пломбировочным материалом остались полости, пустоты, они могут спровоцировать воспаление. Этот же риск появляется при неполном заполнении корневых каналов (не до уровня верхушки корня), в случае, если пломбировочный материал выбран неправильно и дает слишком большую усадку при отвердении, если в канале остаются обломки стоматологического инструмента. Выявить такие нарушения помогает рентгенографический контроль. Он должен обязательно проводиться после пломбирования (когда пломбировочный материал уже дал усадку) и до реставрации коронки. Если пломбирование выполняется на фоне не полностью вылеченной инфекции, воспаления, поражение тканей продолжится, что опасно потерей зуба. В этом случае боль после эндодонтического лечения будет сохраняться, становиться пульсирующей, усиливаться, сопровождаться отеком и покраснением десен, неприятным запахом изо рта.

Повторное инфицирование верхушки корня. Может происходить при появлении пульпита, периодонтита на соседних зубах, часто связано с поздним обращением к стоматологу при появлении кариеса, редкими посещениями для профилактических осмотров, недостаточной эффективностью самостоятельной гигиены. Перелечивание в этом случае требует полной санации полости рта: врач должен устранить все очаги воспаления, вылечить имеющийся кариес, пульпит, другие заболевания. Для ранее восстановленного зуба снятие воспаления выполняется после вскрытия и обработки корневых каналов.

Травмы, механические повреждения. Некоторые техники пломбирования корневых каналов могут ослаблять собственные ткани зуба со временем. При высокой жевательной нагрузке, разгрызании твердой пищи, ударах и других травмах зуб может разрушаться. При глубоких сколах, переломах до перелечивания обязательно проводится рентгенографический контроль, оценивается состояние твердых тканей. Если оно удовлетворительно, выполняется перелечивание: распломбирование корневых каналов, их повторное заполнение пломбировочным материалом с установкой штифтовых или других усиливающих конструкций.

Перелечивание не проводится, если восстановление зуба нецелесообразно (объем разрушенных тканей слишком большой), есть механические повреждения стенок каналов, сколы, трещины или переломы, уходящие под десневой край. Относительным противопоказанием является воспаление, инфекция, недостаточное качество гигиены, некоторые общие заболевания.

Как проводится перелечивание корневых каналов?

Его выполняют в несколько этапов:

вскрытие коронковой части для получения доступа к каналам;
удаление старого пломбировочного материала, усиливающих конструкций;
очистка стенок корневого канала на всю длину;
повторное пломбирование с установкой штифтов или других усиливающих конструкций;
реставрация коронковой части (прямое восстановление или протезирование искусственной коронкой).

Для перелечивания корневых каналов может потребоваться несколько визитов к стоматологу. Так, при удалении старого пломбировочного материала, если механическая обработка нежелательна или недостаточно эффективна, стоматолог может использовать специальные препараты для его размягчения (закладываются на 1-2 дня и закрываются временной пломбой). Если есть воспаление, инфекция, до повторного пломбирования их лечат, используя местные препараты. После пломбирования и до восстановления коронковой части зуба выполняется обязательный рентгенографический контроль. Стоматолог может рекомендовать отложить окончательную реставрацию на 1-2 дня, чтобы убедиться, что воспаление снято, а пломбировочный материал после усадки заполнил корневые каналы без пустот, полостей.

Если повторное лечение выполнено качественно, функциональность зуба будет полностью восстановлена: он сможет нести полноценную жевательную нагрузку. Чтобы он прослужил как можно дольше, врачи клиники «ДентоСпас» рекомендуют обеспечить тщательную ежедневную гигиену и регулярно проходить профилактические осмотры у стоматолога, не допуская появления запущенного кариеса или серьезного воспаления.

Показания
К кому обратиться?

Техника проведения
Противопоказания к проведению
Последствия после процедуры
Осложнения после процедуры