Метод полного сохранения жизнеспособности пульпы это

Опубликовано: 21.04.2024

Из этой статьи вы узнаете:

какие методы лечения пульпита позволяют сохранить зуб живым,
что такое метод витальной ампутации,
этапы биологического лечения пульпита.

Биологический метод лечения пульпита – это консервативный метод, который направлен на полное сохранение пульпы жизнеспособной. Применение этого метода возможно только при соблюдении следующих 2 условий. Во-первых – пациент должен обратиться за помощью к стоматологу на самом раннем этапе развития пульпита, т.е. в самом начале развития воспаления пульпы. Второе – очень важен возраст пациента, которому врач может предложить этот метод, т.к. лечение без удаления нерва проводится только у детей, подростков и лиц не старше 25-27 лет.

Последнее связано с возможностями пульпы зуба к самовосстановлению, что зависит в том числе и от возраста пациента. Помимо биологического метода также существует и метод витальной ампутации, при котором пульпа остается частично жизнеспособной. Этот метод предполагает удаление пульпы только из коронковой части зуба, сохраняя ее в корневых каналах. Но показания к такой терапии ограничены – ее можно проводить только в многокорневых зубах (они имеют четко выраженный переход между коронковой и корневой пульпой).

Важно : в стоматологии, к сожалению, врачами очень редко предлагаются консервативные методы лечения пульпита, даже если пациент подходит для их применения. Это связано с потоком пациентов и стремлением применять обычные привычные методы. Лучше всего спросить у врача – показаны ли вам такие методы лечения, и если он ответит «нет», то обязательно нужно уточнить: «почему этот метод не показан конкретно вам».

Почему так важно оставить зуб живым –

Дело все в том, что пульпа выполняет трофическую (питает ткани зуба изнутри) и защитную функции. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, удаление пульпы привязано к необходимости удаления достаточно большого объема твердых тканей зуба. Также, очень часто после удаления пульпы в области верхушек корней зуба возникают воспалительные очаги, связанные с некачественным пломбированием каналов после удаления пульпы.

Конечно, чтобы всего этого избежать – лучше попытаться оставить пульпу живой. Однако это тоже не всегда удается, т.к. пациенты очень редко приходят в самом начале развития пульпита, когда применение консервативных методов лечения приносит хороший результат. Чаще пациенты приходят уже с разлитым гнойным воспалением пульпы, когда показано уже только ее полное удаление – с последующим пломбированием корневых каналов.

Подробнее о методе лечения с полным удалением пульпы читайте в статье:
→ «Традиционные методы лечения пульпита»

1. Биологический метод лечения пульпита –

Применение этого метода подразумевает полное сохранение живой пульпы и в коронковой части зуба, и в корневых каналах. Биологический метод лечения пульпита проводится в два посещения.

Показания к данному методу –

самое начало воспаления, когда воспалением охвачен только небольшой участок пульпы в проекции кариозной полости,
хроническая фиброзная форма пульпита, протекающая без обострений,
случайно вскрытый рог пульпы при препарировании глубокой кариозной полости,
возраст до 25-27 лет.

Первое посещение –

Обезболивание.
Удаление всех пораженных кариесом эмали и дентина (рис.2-3).
Изоляция зуба от слюны при помощи коффердама.
Медикаментозная обработка полости зуба.
Наложение лечебной прокладки на дно полости зуба (рис.4).
на дно полости зуба накладывается сначала специальная лечебная кальций-содержащая подкладка. Для таких подкладок используются такие препараты для лечения пульпита как Calcicur, Calcemol, Life, Calcipulp и некоторые другие.
Наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.5).
Наложение временной пломбы.

Этапы лечения биологическим методом (рис.1-6):

Назначения врача после первого посещения –

Пациенту назначается физиотерапия, например, проводится лечение пульпита лазером. Лечение гелий-неоновым лазером проводится в 1-3 процедуры от 30 секунд до 2х минут на область шейки зуба.
Пациенту также необходимо назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, Ибупрофен).
Антибиотики при пульпите применять нецелесообразно (ни внутрь, ни в качестве аппликаций на дно полости зуба). Это связано с тем, что кариесогенная микрофлора не чувствительна к большинству антибиотиков, включая Ампициллин (на 99,9%) и Линкомицин (на 95%).
Далее пациент активно наблюдается. При отсутствии жалоб временная пломба заменяется на постоянную. Если же появляются симптомы острого пульпита и периодонтита, то зуб необходимо лечить традиционным методом – удалением пульпы с пломбированием корневых каналов.

Второе посещение –

Через несколько дней (в случае отсутствия жалоб пациента) проводят оставшуюся часть терапии:

аккуратно снимают временную пломбу,
изолируют зуб от слюны при помощи коффердама,
постановка постоянной пломбы (рис.6).

После пломбирования необходимо согласовать с пациентом время повторных визитов в ближайшее время и отдаленное – с целью предупреждения развития периодонтита из-за гибели пульпы (такой вариант развития событий тоже возможен).

2. Метод витальной ампутации пульпы зуба –

Данный метод является условно-консервативным, т.к. он предусматривает сохранение жизнеспособной пульпы не во всем зубе, а только в корневых каналах (при этом из коронковой части зуба пульпа полностью убирается). Все это и входит в понятие «витальная ампутация коронковой части пульпы».

Этот метод применяется только при лечении многокорневых зубов (24stoma.ru). Это связано с тем, что в однокорневых зубах между корневой и коронковой частью пульпы нет границы как таковой. По схеме проведения данный метод практически ничем не отличается от биологического метода, за исключением того, что в первое посещение проводится удаление коронковой части пульпы.

Этапы лечения методом витальной ампутации (рис.7-12):

В первое посещение проводится –

удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.7-8),
удаление коронковой части пульпы + медикаментозная обработка (рис.9),
наложение на устья каналов кальций-содержащей лечебной прокладки (рис.10),
наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.11),
наложение временной пломбы.

При этом методе также целесообразно скорое применение гелий-неонового лазера, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, Ибупрофена.

Второе посещение (при условии отсутствия жалоб) –

изоляция зуба от слюны при помощи коффердама,
снятие временной пломбы,
постановка постоянной пломбы (рис.12). Надеемся, что наша статья на тему: Биологический метод лечения пульпита – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).

14 февраля 2018 9160

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

Джерод Джонсон, DDS

Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2

Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:

тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
большим количеством продуктов распада пульпы
сложностью в ирригации каналов
отсутствием апикального упора

Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6

Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8

Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12

Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7

Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.

Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14

Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10

Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.

Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей

Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.

На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.

Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.

Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей

Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.

Прямое покрытие пульпы

Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.

Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20

Клинический случай 3: Лечение вместо удаления

Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.

Частичная пульпотомия по Cvek

Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21

На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23

Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.

При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.

Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).

На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.

Пульпотомия

Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25

Клинический случай 5: Необратимый пульпит

У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.

Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.

Заключение

Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.

При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.

Об авторе:

Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.

Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.

М. Р. Ибрагимова
врач — стоматолог-терапевт, частная практика (Екатеринбург)

Прямое покрытие пульпы — метод лечения, направленный на сохранение жизнеспособности пульпы в результате ее вскрытия. Зачем же нам необходимы эти знания? К сожалению, при выборе метода лечения стоматологи зачастую принимают решение, оперируя знаниями в пределах своей специализации. Хирурги склоняются к удалению зуба. Ортопеды — к депульпированию, если требуется непрямая реставрация. В частности, терапевты общего профиля при вскрытии пульпарной камеры принимают решение немедленно провести эндодонтическое лечение.

Прежде всего, наши действия должны быть направлены на помощь пациенту в сохранении здоровья полости рта и целостности зубного ряда для сохранения функций жевания, речи и эстетики. Несмотря на все преимущества современных профилактических мероприятий, кариес зубов по-прежнему входит в список наиболее распространенных заболеваний человека [1].

В экономически развитых странах отмечается снижение распространенности кариеса, однако он до сих пор является одной из основных причин разрушения зубов во всех возрастных группах, что часто требует дорогостоящего лечения. Считается, что до 40 лет утрата зубов связана главным образом с кариесом, в более старшем возрасте — с пародонтитом или обоими заболеваниями одновременно [1]. В связи с этим особый интерес представляет влияние кариеса на пульпу, поскольку предотвращение ее поражения устраняет необходимость эндодонтического лечения с последующим обширным реставрационным вмешательством [5].

Пациент обращается к нам за лечением. Вылечить — значит устранить не только нанесенный органу вред, но и устранить причину. Зуб состоит из эмали и дентина и пульпы. Эмаль и дентин — ткани, не способные к регенерации, в отличие от пульпы. Мы можем восстановить их только с помощью искусственных материалов.

Рассмотрим проблемы, существующие в России, и то, как происходит среднестатистическое оказание стоматологической помощи:

Проблема 1. Уровень профилактики, питание, понимание необходимости проведения своевременных стоматологических вмешательств. Распространенность и интенсивность кариеса зубов населения не уменьшаются, а поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет около 80 % [2, 3, 4].

Проблема 2. Оказание стоматологической помощи. В первую очередь это проблема в принципе оказания медицинской помощи в России, начиная с загрузки врача на приеме и заканчивая оснащением лечебных учреждений и платежеспособностью населения.

Соответственно, среднестатистический алгоритм жизни зуба следующий:

лечение кариеса — через несколько лет лечение рецидива кариеса либо осложнения — перелечивание — удаление, реже перелечивание перелечиваний — удаление.

Если после первого лечения проходит достаточно большой промежуток времени, то необходимость перелечивания после повторного вмешательства наступает быстро. Это связано с тем, что после эндодонтического лечения самый распространенный способ восстановления зуба — обширная композитная пломба, зачастую не соответствующая требованиям для долгосрочного функционирования зуба.

В лечении постоянных зубов у детей ситуация печальнее. Качество питания и уровень гигиены подростков приводят к необходимости повторного лечения зуба в более ранние сроки. Также у детей пульпарная камера достаточно широкая, и, как правило, это сразу же глубокий кариес либо вскрытие рога пульпы на этапе препарирования.

Лечение пульпита традиционной методикой путем экстирпации зуба осложнено возможным незавершенным апексогенезом и наличием широких корневых каналов. Все это осложняет мануал обработки системы каналов, а недостаточная толщина дентина в корнях приводит в дальнейшем к фрактуре или перелому корня вследствие жевательной нагрузки.

Исходя из этого, залогом долгосрочного функционирования зуба является максимальное сохранение здоровых твердых тканей. Прямое покрытие пульпы позволяет избежать удаления здорового дентина в области крыши пульпарной камеры.

Но вскрытие пульпы при иссечении кариозных тканей ставит клинициста перед сложным выбором. Прежде всего, необходимо определить жизнеспособность пульпы или необходимость ее частичного и полного иссечения. На основании принятого решения проводится либо относительно простое покрытие пульпы с последующим восстановлением коронковой части зуба прямым методом, либо более сложное эндодонтическое лечение, что требует хороших мануальных навыков, особенно в области моляров [5]. Кроме того, в последнем случае необходима сложная коронковая реставрация, обеспечивающая достаточную механическую прочность восстанавливаемого зуба.

Поскольку методика основана на покрытии вскрытой пульпы, разберем основные причины вскрытия:

Разрушение дентина вследствие кариозного процесса.
Травма острая и хроническая (патологическая стираемость, клиновидные дефекты).
Ятрогенная причина.

Показанием к прямому покрытию пульпы служит вскрытие пульпы в молочных зубах, постоянных зубах с незавершенным и завершенным апексогенезом, в том числе у взрослых пациентов. Необходимое условие — отсутствие необратимого воспаления в пульпе.

Ближайшие события

Индикаторы обратимого воспаления:

Равномерная ширина пространства периодонтальной связки.
Отсутствие боли менее 1 минуты в анамнезе.
Отсутствие чувствительности при стискивании зубов и приеме пищи.
Отсутствие боли при перкуссии и положительная реакция на термические раздражители.

Индикаторы необратимого пульпита:

Спонтанная боль или провокационная боль, которая продолжается от нескольких минут до часов после устранения раздражителя.
Боль при перкуссии.
Расширение пространства периодонтальной связки — важный критерий, который не всегда удается объективно оценить.
Отсутствие реакции на раздражители.
Наличие гноя при симптоматике обратимого пульпита.

Важным моментом является участие пациента в принятии выбора методики лечения, его понимание рисков и осложнений. Сейчас стоматологам очень важно развивать свой Soft skills — навыки общения с пациентами. Важно рассказать пациенту о преимуществах метода лечения.

Преимущества прямого покрытия пульпы:

экономичность;
быстрота;
возможность сохранения большего количества здоровых тканей и естественного защитного механизма от проникновения микробов в зуб, следовательно, увеличение срока функционирования зуба;
простота в сравнении с эндодонтическим лечением.

Но раз все так хорошо, почему мы мало знаем или не применяем данную методику у взрослых пациентов? Во-первых, относительная сложность манипуляции и необходимость знания методики. Во-вторых, сложность оценки критериев обратимости пульпита, так как в любом случае возможна контаминация пульпы. Кроме того, в наличии должны быть необходимые материалы и оборудование. Ну и, наконец, необходимо динамическое наблюдение за такими пациентами.

Не стоит забывать также про возможное образование заместительного дентина в полости зуба, развитие дистрофической кальцификации в корневом канале и повышение сложности эндодонтического лечения (если потребуется в будущем). Все это ведет к спорам и неоднозначности выбора этой методики, особенно у взрослых пациентов.

Лечение пульпы, находящейся в контакте с полостью рта вследствие кариеса или травмы, является предметом стоматологической специальности уже несколько столетий. Долгое время попытки сохранить вскрытую пульпу консервативными методами, например ее покрытие или пульпотомия, считались безнадежными. Тем не менее за последние 70–80 лет стало ясно, что заживление пульпы после вскрытия стало возможно. Такое изменение концепции произошло благодаря наблюдению регенерации вскрытого участка при лечении пульпарной раны гидроксидом кальция на водной основе [5].

Клинический случай № 1

Принципиально остановлюсь на двух моментах. В клинических наблюдениях Рикуччи покрывал вскрытую точку порошком гидроокиси кальция. Затем самотвердеющим цементом. Затем производилась реставрация зуба. В некоторых случаях повторное вмешательство было через 6–12 месяцев.

С появлением МТА методика упростилась. Покрытие вскрытой точки позволяет завершить реставрацию зуба уже на следующие сутки. А с появлением более новых препаратов на основе МТА завершить реставрацию зуба стало возможным за один визит.

Пациент, 13 лет, уровень гигиены неудовлетворительный. Обратился в клинику с острым пульпитом зуба 46. Проведено эндодонтическое лечение с восстановлением прямой композитной реставрацией. После лечения рекомендована коррекция пищевых привычек, обучение гигиене полости рта. Рекомендовано впоследствии перекрыть композит керамической реставрацией.

Автор: Маланьин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

Дентал Юг № 6(40). Краснодар, 2006. с. 28-31.

Целесообразность прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок

В современной стоматологии до сих пор неясным и дискуссионным остаются вопросы, связанные с прямым покрытием пульпы зуба и применением лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Результаты, полученные отдельными специалистами, на сегодняшний день противоречивы и находятся в стадии интенсивных исследований и еще не могут служить обоснованием для обобщающих рекомендаций по этому вопросу. Даже опытные врачи-стоматологи иногда испытывают большие трудности в выборе оптимальных методов лечения обратимого пульпита, составлении рационального плана лечебно-профилактических мероприятий, включающих купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

Не смотря на стремительное развитие терапевтической стоматологии и прогресс в эндодонтии, споры о плюсах и минусах прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок до сих пор не прекращаются во всём мире.

Учитывая это, я попытался внести некоторую ясность в этот противоречивый вопрос, и высказать своё мнение о целесообразности прямого покрытия пульпы зуба и применению лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Не претендуя на энциклопедическую полноту, я постарался осветить тему, вызывающую интерес у практических врачей и ответить на те вопросы, которые по тем или иным причинам обычно «выпадают» из монографий и журнальных статей.

В начале немного о «традиционной» методике применения лечебных прокладок «классической» отечественной стоматологии, которую мы изучали (и изучаем) в институтах. Многие учебники по терапевтической стоматологии рекомендуют применять препараты гидроксида кальция под прокладкой из цинк-фосфатного цемента.

Я посчитал возможным лишь вкратце коснуться описания этой «классической» методики, так как она, по моему мнению, абсурдна. Врач, который имеет элементарные понятия о школьной программе химии, не будет ставить под прокладку из цинк-фосфатного цемента препараты гидроокиси кальция, по одной простой причине. Всем известно, что цинк-фосфатный цемент имеет резко кислотную рН, особенно в первые сутки после замешивания. В основе лечебного эффекта препаратов на основе гидроксида кальция лежит резко щелочная рН (12,5). При применении этой «классической», методики, происходит элементарная химическая реакция нейтрализации и «лечебная» прокладка, в первые же часы после внесения, превращается в ни кому не нужную кашу с нейтральной средой.

Также я считаю нецелесообразным оставлять вообще какие-либо лекарственные препараты под постоянной реставрацией по нескольким причинам. Во первых, продолжительность лечебного воздействия любого лекарственного вещества со временем ослабевает, и в конце концов довольно быстро прекращается. Отсюда возникает вопрос – зачем оно под «постоянной» реставрацией, которую мы ставим, как минимум на несколько лет? Во вторых, любая лечебная прокладка содержит активно действующие вещества, которые оказывая лечебное воздействие, со временем сильно уменьшаются в объёме. В связи с этим под пломбой возникает пустота, которая не лучшим образом влияет на прогноз данной реставрации.

Поэтому моя первая рекомендация: если Вы решили поставить лечебную прокладку, то ставьте её только под временную пломбу, на время необходимое для ожидаемого лечебного эффекта. Во вторых, не забывайте учитывать взаимодействие различных материалов.

Итак, когда же всё-таки применять лечебные прокладки? Для врача крайне важно определить, какое показано лечение - эндодонтическое или профилактическое. Целесообразность применения лечебных прокладок в первую очередь зависит от распространенности процесса в пульпе. В зависимости от распространенности патологического процесса мы выбираем метод лечения, начиная от седативной повязки и заканчивая эндодонтическим лечением.

Напомню, что пульпит бывает обратимый и необратимый. При любом виде необратимого пульпита клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует немедленного эндодонтического лечения, которое преследует цель полного удаления инфекции из канала и периапикальных тканей и завершается полным, плотным и герметичным заполнением системы корневого канала нераздражающими материалами. В данном случае о лечебных прокладках не может быть и речи. Если же перед нами обратимый пульпит (в отечественной классификации – это глубокий кариес), то для сохранения жизнеспособности пульпы можно попытаться применить различные лечебные прокладки.

Если Вы все-таки решили поставить лечебную прокладку с целью сохранения жизнеспособности пульпы, то надо представлять какой материал необходимо использовать, и что Вы хотите достигнуть от его применения.

Все материалы для наложения лечебных прокладок с целью сохранения жизнеспособности пульпы условно можно разделить на две группы.

Первая группа - вещества сильного, но кратковременного действия. Такие препараты накладываются на 1-3 дня под временную пломбу. Они предназначены для быстрого купирования воспаления пульпы, снятия отека, болей, нормализации кровообращения в пульпе, уничтожения патогенной микрофлоры. В их состав включают сильные противовоспалительные, анестезирующие и антибактериальные препараты.

Вторая группа - вещества длительного действия. Они накладываются на длительный срок - месяц и более. Такие препараты предназначены для стимуляции образования заместительного дентина, нормализации обменных процессов в пульпе зуба, предотвращения реинфицирования пульпы. В их состав включают цинкоксид-дэвгеноловую пасту, гидроксид кальция, гидроксиапатит, слабые антисептики длительного действия.

Материалы для лечебных прокладок должны:

- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

- не раздражать пульпу зуба;

- обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;

- максимально приближаться к физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

При лечении обратимого пульпита мы должны сохранить жизнеспособность воспаленной пульпы и восстановить ее функции. Лечение в таких случаях проводится в два этапа:

1этап – направлен на купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений.

С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

2 этап – направлен на стимуляцию образования заместительного дентина и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные пломбы, но на длительное время.

Иногда можно ограничится наложением лечебной прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием.

В зависимости от состава, материалы для лечебных прокладок подразделяются на 3 группы:

Материалы на основе гидроксида кальция.

Они применяются наиболее часто. У нас в стране выпускается «Кальмецин» (содержит гидроксид кальция, оксид цинка, сульфацил натрий, сухую плазму крови; замешивается на растворе карбометилцеллюлозы).

Из зарубежных препаратов, содержащих в основе гидроксид кальция, следует назвать:, «Dycal» (DeTrey/Dentsply), «Calcium Hidroxyde XR» (SPAD/Dentsply), «Alkaliner» (Espe), «Septocalcine Ultra», «Calcipulpe» (Septodont), «Calcimol», «Calcimol LC» (Voco), «Life» (Kerr), «Reocap», «Reocap-E» (Vivadent), «Nu-Cap» (GC). Эти химически или светоотверждаемые материалы - самые универсальные и наиболее популярные средства для наложения лечебных прокладок.

Одним из положительных свойств этих материалов являются лечебное одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба, а также быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев.

Однако, прочность этих материалов на сжатие в 10-15 раз меньше, чем у фосфат-цемента, устойчивость в ротовой жидкости недостаточная. Поэтому их следует наносить только очень тонким слоем на участки дентина, ближайшие к пульпе (опосредованное покрытие) или на вскрытый рог пульпы (непосредственное покрытие), а сверху покрывать слоем более прочного материала, например, стеклоиономерным цементом.

Некоторыми исследователями в настоящее время подвергается сомнению допустимость непосредственного нанесения гидроксид- кальцийсодержащих препаратов на вскрытую пульпу из-за возможной осмотической травмы одонтобластов с развитием очагового некроза пульпы.

Светоотверждаемые материалы этой группы рекомендуют применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Эвгенол - антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10-12 часов. В основе отверждения лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка.

Более удобны для манипуляций препараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов, поставляемых на российский рынок следует отметь «Kalsogen Plus» (DeTrey/Dentsply), «Cavitec» (Kerr), «Zinoment» (Voco), «Cp-CAP» (содержит также гидроксид кальция) (Lege Artis).

Хочется напомнить, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как он нарушает процесс полимеризации органической матрицы.

Комбинированные лекарственные пасты.

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся еx tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

а) Одонтотропные средства - вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина: гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

б) Противовоспалительные средства: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже - нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.).

в) Антимикробные вещества: хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков настоящее время является спорной.

г) Протеолитические ферменты: профезим, имозимаза, томатозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), иногда оказываются достаточно эффективными при лечении обратимого пульпита.

Прочие средства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, облепиховое, первое эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому я рекомендовал бы их кратковременное применение с последующей заменой на цинк-эвгеноловый цемент или твердеющий материал на основе гидроксида кальция.

Прямое покрытие пульпы.

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарирова нии твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому единственным решением в этом случае является эндодонтическое лечение.

При вскрытой пульпе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомендуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не останавливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов полагают, что гидроксид кальция является одним из луч ших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Изначально препараты на основе гидроксида кальция были жидкими пастами гидроксида кальция, состоящим из смеси гидроксида кальция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отверждаться до твердого состояния.

Нужно отметить, что при создании цемента гидроксида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой растворимостью, необходимой для сохранения его терапевтического действия, и в тоже время иметь устойчивые характеристики для противостояния растворению под временной пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для защитного покрытия пульпы обладать свойствами, стимулирующими образование вторичного дентина.

Дискуссии о применение адгезионных к дентину материалов, в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсивных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защитному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иногда и некорректны, что снижает уверенность практикующих врачей в возможности применения этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу.

Неясным и дискуссионным остается вопрос о возможности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный успех был достигнут при прямом покрытии пульпы такими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии (самопротравливающие праймеры), несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффективный гемостатик. Однако результаты, полученные отдельными исследователи, еще не могут служить обоснованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме.

Многие методики сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, описанные в «современных» учебниках и пособиях по эндодонтии, являются спорными. Надо учитывать также, что некоторые общепризнанные научные теории ничем не обоснованы, кроме путаных объяснений самих же авторов. Встречая сопротивление «авторитетных» ученых, многие исследователи стараются не рисковать своим благополучием и изучают только те явления, которые традиционно принято изучать на их кафедре.

Врачи, активно занимающиеся научными исследованиями в области сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, в основном говорят, что после проведенного лечения «всё было настолько хорошо», что пациенты даже не являлись на контрольный осмотр. Комментарии таких исследований, как говорится излишни.

Исходя из моего личного наблюдения, хочется отметить, что прямое покрытие пульпы при случайном её вскрытии эффективно лишь при соблюдении стерильных условий, что практически невыполнимо, из-за наличия инфицированного дентина между кариозной полостью и полостью зуба, и может применяться лишь при случайном вскрытии полости интактного зуба, что ставит под сомнение квалификацию врача, совершившего такую ошибку. Применение лечебных прокладок, как правило, также не вызывает ожидаемого от них лечебного эффекта, из-за невозможности контролировать линии образования коагуляционного некроза пульпы и наличия инфицированной пульпы.

Мое мнение, что успешное эндодонтическое лечение намного лучше непредсказуемых результатов лечения вскрытой пульпы путем защитного ее покрытия, которое может в конечном итоге привести к ее резорбции, воспалению или некрозу. Тем не менее, сохранение жизнеспособности вскрытой пульпы может быть целесообразно у молодых лиц для обеспечения нормального развития корней зубов.

Мы не должны обманывать себя. Неудачи при сохранении жизнеспособности вскрытой пульпы случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Я прекрасно понимаю то, что тема, затронутая в данной статье, на сегодняшний день является дискуссионной. Моё мнение по данному вопросу сильно отличается от взглядов, принятых в отечественной научной школе. В статье могут быть спорные положения, но, тем не менее, я выражаю надежду, что приведенные выше рекомендации, врачи смогут использовать в своей каждодневной практике.

Л.П.Кисельникова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой Детской Терапевтической стоматологии, МГМСУ

О.С.Ковылина, к.м.н., асс. кафедры детской терапевтической стоматологии, МГМСУ

Е.А.Савинова, к.м.н., асс. кафедры детской терапевтической стоматологии, МГМСУ

Т.П.Плюхина, к.м.н., асс. кафедры детской терапевтический стоматологии, МГМСУ

С.В.Гончарова, врач-стоматолог. Группа компаний МШИ

Основной проблемой детской стоматологии по-прежнему остается кариес и его осложнения. Наличие кариозных зубов как очага хронической инфекции способствует аллергизации организма, снижению иммунитета и поддерживает заболевания других органов и систем.

Раннее удаление временных зубов ведет к нарушению прикуса у ребенка, нарушению последовательности прорезывания зубов. Отсутствие полноценного пережёвывания пищи ведёт к проблемам функционирования желудочно-кишечного тракта. Также возникают логопедические и эстетические проблемы, что может привести к неблагоприятным психологическим последствиям.

В терапевтической практике детского врача-стоматолога наиболее часто встречающейся формой осложнения кариеса временных зубов является пульпит. Живая неповрежденная пульпа зуба необходима для осуществления его нормальной функции. Лечебно-профилактическая направленность детской терапевтической стоматологии обуславливает необходимость зубосохраняющего лечения пульпита и, по возможности, сохранение всей пульпы или ее части.

Пульпа зуба — обильно васкуляризированная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности — рога пульпы. Пульпа выполняет ряд важных функций:

пластическую — участвует в образовании дентина благодаря деятельности расположенных в ней одонтобластов;
трофическую —обеспечивает трофику дентина за счет находящихся в ней сосудов;
сенсорную — вследствие присутствия в небольшого количества нервных окончаний;
защитную и репаративную — путем выработки третичного дентина, развития гуморальных и клеточных реакций, воспаления (В.Л. Быков, 1998).

Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно короткого времени. Она проходит три периода, которые коррелируются со стадиями развития временного зуба.

Стадия формирования зуба (корень зуба не сформирован) — период роста пульпы соответствует развитию коронки и корня.
Стадия сформированного зуба, или относительного физиологического покоя (корень завершил свое развитие) — период созревания пульпы, который охватывает время с момента завершения развития корня до начала его резорбции.
Стадия резорбции (расшатывания) корней — период регрессии, который длится от начала резорбции корня до выпадения зуба.

В период регрессии происходят инволютивные процессы в пульпе, нарушение её функций и постепенное рассасывание вместе с резорбцией корня зуба.

Развитие воспаления в пульпе зуба обусловлено анатомо - гистологическими особенностями строения временных зубов:

тонкие эмалево-дентинные слои и большая пульпарная камера;
рога пульпы временных зубов подходят близко к окклюзионной поверхности и расположены в непосредственной близости к контактным поверхностям;
пульпа временных зубов хорошо кровоснабжается, в ней преобладают преколлагеновые волокна, много клеточных элементов, соединительно-тканная строма пульпы менее выражена;
отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой в однокорневых зубах;
широкие устья корневых каналов, широкое апикальное отверстие и широкая периодонтальная щель, наличие в 50% случаев дополнительного сообщения с тканями период роста в области фуркации корней.

Указанные анатомо-гистологические особенности строения временных зубов обуславливают следующие особенности течения пульпита:

преобладание хронических форм при отсутствии жалоб со стороны ребёнка;
быстрый переход воспаления на всю пульпу и ткани периодонта;
наличие (в 50-57% случаев) деструктивных изменений со стороны околозубных тканей.

Острые формы пульпита встречаются намного реже, чем хронические. В основном пульпит у детей выявляют при профилактическом осмотре или плановом посещении детского стоматолога.

Правильно поставить диагноз и выбрать наиболее рациональный метод лечения детскому стоматологу помогает полный сбор анамнеза, который необходимо проводить с учетом наличия сопутствующих хронических заболеваний у ребенка и данных объективного обследования.

Для клинической диагностики пульпита временных зубов у детей применяются опрос, осмотр, перкуссия, пальпация, температурные пробы, рентгенодиагностика. Диагностическая ценность перечисленных методов различна и зависит от возраста ребенка, его индивидуальных психологических особенностей, а также от поведения в стоматологическом кабинете. Диагностика пульпита во временных зубах основана на данных объективного обследования и данных, полученных от родителей.

Особое внимание следует уделить внешнему осмотру пациента и состоянию регионарных лимфоузлов. При остром диффузном пульпите и обострении хронического гангренозного пульпита может быть изменение конфигурации лица за счёт отёка мягких тканей.

Пальпация по переходной складке в области причинного зуба при хроническом пульпите вне обострения боли не вызывает (при адекватном поведении ребёнка).

Перкуссия не всегда помогает выявить причинный зуб, поскольку мы имеем дело с маленьким пациентом и ребенок может указать на болезненность перкуссии всех зубов (даже здоровых). При остром диффузном пульпите или обострении его хронических форм может быть болезненность за счет скопления экссудата в полости зуба или реакции периодонта.

Зондирование стенок и дна кариозной полости у детей младшего возраста проводить не рекомендуется вследствие возникновения боли и неадекватной реакции ребёнка на исследование, что ставит под сомнение проведение дальнейшего достоверного исследования и успешного лечения.

После проведения адекватного обезболивания необходимо провести удаление экскаватором размягченного дентина и удаление нависающих краев эмали. Также важно определить, есть ли сообщение кариозной полости с полостью зуба, т.к. нам необходимо учитывать внешний вид пульпы: она может быть розовой, ярко гиперемированной, кровоточащей при зондировании или грязно-серого цвета и не Кровоточащей. Обычно сообщение кариозной полости с полостью зуба стоматолог обнаруживает в местах наиболее близкого расположения рогов пульпы. При хронических формах пульпита пульпа перекрыта пигментированным, размягченным дентином и сообщение удается обнаружить только после его удаления.

Температурные пробы и электроодонтодиагностику (ЭОД) во временных зубах детские стоматологи обычно не проводят, т.к. температурные пробы вызывают неадекватную реакцию у маленького пациента, а ЭОД явно не будет показательной в силу возраста ребенка.

При сборе анамнеза необходимо учитывать психоэмоциональное состояние маленького пациента, что позволит детскому стоматологу выбрать оптимальный метод лечения.

Клинические проявления различных форм пульпита во временных зубах у детей, зачастую стёрты, поэтому для диагностики необходимо проводить дополнительные методы обследования. Наиболее информативным в детской практике является рентгенологический метод. При пульпите временных зубов рентгенологическое обследование является обязательным, так как часто есть несоответствие между клинической картиной воспаления пульпы и состоянием околозубных тканей. Рентгеновский снимок позволяет выяснить стадию формирования корня временного зуба, оценить глубину кариозной полости и определить наличие сообщения с пульповой камерой, соотношение корней временного зуба с зачатком постоянного, определить наличие изменений в прилегающих структурах и костной ткани.

При фиброзной форме хронического пульпита временных зубов изменения у бифуркации на рентгенограмме выявляются в 57% случаев (Т. Ф. Виноградова, 1988), а при гангренозной форме — до 81 % (А.А.Колесов, В.В.Жилина, 1991). Метод является безболезненным, что немаловажно в детской практике, занимает немного времени и позволяет выбрать наиболее приемлемую тактику лечения пульпита.

Виды рентгенограмм: внутриротовые контактные и внеротовые (контактные в боковой проекции, контактные в косой проекции, панорамные и ортопантомограммы).

Рисунок 1. – Рентгенограмма челюстей во второй косой проекции.

Контактная внутриротовая рентгенограмма позволяет объективно оценить состояние зубов во временном прикусе только на нижней челюсти, так как на верхней происходит наложение зачатка постоянного зуба на корни временного. Но при множественном кариесе требуется несколько снимков, что значительно повышает тканевую дозу и эффективную эквивалентную дозу. Проблемой является также необходимость помещать пленку в полость рта, что вызывает у неподготовленных детей негативную реакцию.

Внеротовая контактная рентгенограмма в боковой проекции дает изображение жевательной группы зубов нижней челюсти. Тканевая и эффективная эквивалентная дозы значительно ниже, чем при контактной внутриротовой рентгенограмме. Это обусловлено увеличением дистанции от рентгеновской трубки до исследуемого объекта и использованием усиливающих экранов (Ю.И.Воробьев, В.Т.Трутень, 1988). При данном методе исследования во временном прикусе возможно дать объективную оценку рентгенологической картины в области 2-3 зубов. Данный метод не требует помещения пленки в полость рта, что облегчает контакт с ребенком.

Метод внеротовой контактной рентгенографии в косой проекции позволяет получить достоверное изображение не только нижнего зубного ряда, но и верхнего. Для исследования временных моляров используют метод внеротовой контактной рентгенографии во II косой проекции. Изображение боковых отделов челюстей получается в натуральную величину без значительных проекционных искажений. Метод не требует манипуляций с пленкой в полости рта, что облегчает контакт с ребенком. На одном снимке получается изображение обеих челюстей, что позволяет снизить количество исследований и добиться уменьшения лучевой нагрузки. Тканевая и эффективная эквивалентная дозы в 28-30 раз ниже, чем при обследовании того же количества зубов методом внутриротовой контактной рентгенографии. Более того, возникает возможность выполнения снимков в идентичных проекциях, что позволяет объективно следить за динамикой течения патологического процесса. Метод выполняется с помощью широко используемого в стоматологической практике дентального рентгеновского аппарата 5Д-2 и истребует специального дорогостоящего оборудования.

Панорамная рентгенограмма дает увеличенное изображение полного зубного ряда верхней или нижней челюсти. Ортопантомография (панорамная зонография) позволяет получить наиболее полное изображение всей зубочелюстной системы с минимизацией лучевой нагрузки на организм ребёнка. Однако у детей в период временного прикуса панорамный снимок верхней челюсти и ортопаптомограмма верхних зубов не дают детализированной картины из-за наложения проекции зачатков постоянных зубов на корни временных.

Радиовизиография как метод исследования состояния зубов применяется сравнительно недавно. Проведение её не требует наличия фотолаборатории, компьютерная программа обеспечивает автоматическую дифференцированную установку дозы на каждый зуб, что позволяет повысить качество снимков и значительно снизить лучевую нагрузку на пациента. Одним из недостатков данного метода является необходимость интраорального размещения датчика, что часто негативно воспринимается детьми младшего возраста.

Одним из современных методов оценки изменений в костной ткани является остеоденситометрия. Проведение динамической остесденситометрии с целью изучения плотности костной ткани позволяет определить степень деструкции костных балочек при различных формах пуль пита и помогает врачу выбрать оптимальный метод лечения (Л.П.Кисельникона, М.А.Чибисова, 2003).

На рис. 2 представлен рентгенологический снимок интактного второго временного моляра. Данные динамической остеоденситометрии у бифуркации корней в пределах 192 у. е. оптической плотности.

На рис. 3, 4 соответственно представлены рентгенологические снимки хронического фиброзного пульпита временных моляров с изменениями костной ткани у бифуркации корней, снижение показателей остеоденситометрии от 100 до 20 у. е. оптической плотности.

Рисунок 2. – Рисунок костной ткани без изменений.

Рисунок 3. – Изменения у бифуркации корней временного зуба при пульпите.

Рисунок 4. – Выраженные изменения костной ткани у бифуркации корней временного зуба при пульпите.

Лечение воспаления пульпы во временных зубах у детей

Основные задачи при лечении пульпита:

ликвидировать воспалительный процесс в пульпе и устранить боль;
предупредить распространение инфекционного процесса на периодонт;
восстановить функцию зуба.
в ряде случаев сохранить и восстановить функцию пульпы.

Выбор метода лечения пульпита у детей зависит от формы пульпита, групповой принадлежности зуба, степени сформированности корней, топографии кариозной полости, степени разрушения зуба, множественности и активности течения кариозного процесса.

Методы сохранения жизнеспособности всей пульпы во временных зубах в силу анатомо-физиологических особенностей применяются крайне редко, поскольку дают высокий процент осложнений после лечения (В.С.Иванов, 2003).

Метод ампутации (пульпотомии и глубокой пульпотомии) в однокорневых временных зубах с несформированными корнями в большинстве случаев нецелесообразен. Возможно сохранение части инфицированной пульпы, распространение инфекции на глубжележащие ткани, что приводит к экстракции зуба.

Как правило, в клинической практике пульпит однокорневых зубов с несформированными корнями является следствием раннего кариозного поражения в возрасте до 1 года. Реактивность организма у таких детей (равно как и резистентность твердых тканей) снижена, и надеяться на успех витальных методов лечения не приходится.

Существует несколько методов лечения пульпита, которые могут быть широко использованы в клинике для временных зубов: пульпотомия (прижизненное удаление коронковой пульпы), метод дентальной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы, пульпэктомия (экстирпационный метод).

На основании многолетней клинической практики и с учётом внедрения современных методов печения мы рекомендуем следующий алгоритм лечения пульпита временных зубов.

Методы лечения пульпита

Сохранение жизнеспособности всей пульпы или её части

Удаление пульпы с утратой её жизнеспособности

Читайте также: