Налет на зубах при загибе желчного пузыря у ребенка

Опубликовано: 20.04.2024

Многие пациенты, выйдя из кабинета УЗИ-диагностики, бывают неприятно удивлены. Перегиб желчного пузыря, о котором они даже не догадывались, вдруг предстает перед ними в качестве непонятной и неожиданной проблемы. Вот и нашлось объяснение хронической тяжести и боли в правом подреберье, частого ощущения горечи во рту. О том, «как же это лечить», «откуда это взялось» и «стоит ли этого бояться» рассказывает врач-гастроэнтеролог Жаринова Ольга Юрьевна.

Аномалия формы желчного пузыря достаточно распространенный врожденный дефект, который не нуждается в специальной коррекции. Естественно, перегиб провоцирует застой желчи с образованием в дальнейшем неоднородного осадка. В свою очередь он может преобразоваться в хлопья, а они – в камни. Застоявшаяся желчь является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры, которая вызывает воспаление стенок желчного пузыря (по описанию УЗИ – утолщение стенок и их гиперэхогенность) – холецистит. Его хроническая форма нарушает работу поджелудочной железы и пищеварение в кишечнике.

Жить с перегибом желчного пузыря, безусловно, можно. Более того, самочувствие будет отличным, если придерживаться нескольких простых правил:

Соблюдение диеты (ограничьте употребление жирной, жареной и соленой пищи, питайтесь дробно – пять-шесть раз в день небольшими порциями). Однако, это вовсе не означает пожизненный отказ от праздничных столов и различных деликатесов. Умеренность в еде – вот главное правило.
Проведение тюбажей (тюбаж – это очистительная процедура, при которой происходит промывание желчных путей, ликвидация застоя желчи, провоцирующей образование камней).

Техника проведения тюбажа

Вам понадобятся: минеральная вода, раствор магнезии, сорбита, желчегонных трав.

Противопоказания: период менструации и неделя до ее начала.

Методика выполнения: с вечера откройте бутылку с минеральной водой, обладающей желчегонными свойствами («Ессентуки» (№4,17), «Арзани», «Смирновская», «Джермук»). Нужно, чтобы из нее вышел газ. Утром натощак выпейте 200-250 мл минеральной воды комнатной температуры. В нее можно добавить 5 гр сернокислой магнезии или сорбита – это способствует более энергичному освобождению желчного пузыря. Через 15-20 минут снова примите такое же количество воды. После ее приема следует лечь с грелкой в области правого подреберья на правый бок и находиться в таком положении в течение 1,5-2 часов.

Для проведения тюбажа только с сернокислой магнезией нужно с вечера развести 1 столовую ложку порошка магнезии в 1 стакане горячей воды и оставить до утра. Предварительно подогрев раствор до температуры 40 градусов по Цельсию, утром натощак выпить его. Затем положить на область правого подреберья грелку и лечь с ней на правый бок на 1,5-2 часа.

Оценка правильности проведения тюбажа: если после процедуры произошло опорожнение кишечника и стул был довольно темный, с зеленоватым оттенком, значит в нем присутствовала явная примесь желчи, т.е. процесс прошел эффективно.

Такую процедуру рекомендуется проводить один раз в две - три недели.

Женщинам при перегибе желчного пузыря очень полезно записаться на танцы живота. Работа мышц брюшного пресса во время занятий способствует правильному оттоку желчи и предотвращает ее застой. Также улучшается кровоснабжение органов брюшной полости и малого таза. В результате вы будете иметь подтянутый живот, привлекательную талию, а к тому же правильный, регулярный стул, что способствует чистой и красивой коже.

Мужчинам специалист рекомендует чаще ходить пешком, делать зарядку и посещать спортивные мероприятия, бассейн, сауну.

Контрольное УЗИ органов гепато-билиарной системы (ГБС) необходимо проводить 2 раза в год. Если соблюдать все рекомендации, застой желчи, несмотря на наличие перегиба, будет минимальным или же вообще отсутствовать. Качество Вашей жизни будет на высоте!

Наш врач советует раз в полгода посещать гастроэнтеролога, имея при себе данные последнего УЗИ ГБС.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перегиб желчного пузыря относится к достаточно распространенным патологиям данного органа человека. Естественная, анатомически обусловленная форма желчного пузыря при перегибе деформируется, что может приводить к функциональным нарушениям, в частности, снижению моторики желчевыводящих путей.

Учитывая основные факторы патогенеза, клиническая медицина различает врожденную (истинную и приобретенную формы). Также существует диагностическое разделение данной патологии – в зависимости от того, какие конкретные отделы желчного пузыря подверглись деформации.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Причины перегиба желчного пузыря: врожденные и приобретенные

Причины перегиба желчного пузыря, возникающего во время эмбрионального развития, связаны с нарушением образования этого органа, которое происходит на пятой неделе беременности (одновременно с формированием печени, желчных протоков и двенадцатиперстной кишки). Будущий желчный пузырь формируется тяжами железистых эпителиальных клеток брюшной (вентральной) части эмбриона - из общего с печенью дивертикула. К различным неблагоприятным воздействиям на формирование билиарной системы плод наиболее чувствителен именно в этот период. И именно на этом этапе может быть «заложен» врожденный перегиб желчного пузыря, связанный с нарушением пропорций при росте органа.

Заболевание данной этиологии чаще всего бывает постоянным, который врачи определяют или как стойкий, или как фиксированный перегиб желчного пузыря. Но, поскольку пузырь является полым органом с мышечной оболочкой (то есть, достаточно подвижным), деформация может менять локализацию и форму. И тогда диагностируется так называемый лабильный перегиб желчного пузыря.

Приобретенный перегиб желчного пузыря у взрослого может быть следствием таких причин, как:

увеличение желчного пузыря, печени или правой почки;
повышенная подвижность желчного пузыря (из-за его нетипичного расположения вне правой продольной борозды на нижней поверхности печени);
постоянное нарушение режима питания (чередование длительного голодания и переедания);
поднятие тяжестей, резкие движения или долгое пребывание в сидячем положении (функциональный перегиб желчного пузыря);
значительное опущение внутренних органов относительно анатомической нормы в пожилом возрасте (физиологический перегиб желчного пузыря);
ожирение.

При этом перегиб может возникать в различных отделах пузыря – в области его тела, дна или шейки. И по локализации при проведении диагностики специалисты-гастроэнтерологи различают перегиб нижней трети желчного пузыря, верхней трети, дна, стенки и протока желчного пузыря. Чаще других разновидностей диагностируется перегиб шейки желчного пузыря, а самые опасные последствия вызывает перегиб желчного пузыря в теле.

Кстати, формы, принимаемые желчным пузырем в результате деформации, отличаются большим разнообразием и зависят от места и степени патологии. Так, это может перегиб крючкообразной формы, в форме дуги или песочных часов. Более того, может быть двойной перегиб желчного пузыря, который врачи определяют как S-образный и считают его главной причиной дискинезии желчевыводящих путей у детей раннего возраста.

В редких случаях у женщины может появиться перегиб желчного пузыря при беременности – при увеличении матки до таких размеров, когда она начинает «поджимать» печень и желчный. Но чаще это просто врожденная патология, которая никак не беспокоила пациентку и была выявлена только при обследовании женщины по поводу беременности.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптомы перегиба желчного пузыря

В большей части клинических случаев симптомы перегиба желчного пузыря отсутствуют. Однако когда степень деформации данного органа значительная, признаки патологии проявляются в виде:

приступов тошноты, сопровождаемых рвотой;
привкуса горечи во рту (из-за заброса желчи в желудок);
изжоги и отрыжки воздухом;
тяжести в желудке и вздутия живота;
болей в области правого подреберья или эпигастрии;
повышенной потливости;
запора или диареи;
снижении или полной потери аппетита.

Боли при перегибе желчного пузыря определяются как ноющие или тупые (часто распирающего характера), могут иррадиировать в лопатку (справа), позвоночник или в область правой ключицы.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Перегиб желчного пузыря у ребенка

Перегиб желчного пузыря у новорожденного имеет безусловно врожденный характер, и детали возникновения данной патологии были рассмотрены ранее.

При более выраженной патологии могут появиться симптомы - в виде плача грудничка после кормления грудью, либо когда ребенку начинают давать прикорм. У детей после 2-3 лет могут быть жалобы на боль в животе или тошноту после еды, могут быть рвота или понос. Родителям нельзя откладывать с обращением к врачу, поскольку степень деформации желчного пузыря может быть весьма значительной. И нарушение оттока желчи сказывается не только на самочувствии ребенка, но и на обмене веществ в его организме.

По словам педиатров, незначительный перегиб желчного пузыря у ребенка может никак не проявлять себя ни в детстве, ни с возрастом.

[21], [22], [23], [24]

Где болит?

Последствия перегиба желчного пузыря

Последствия перегиба желчного пузыря выражаются в том, что желчь (необходимая для процесса пищеварения) может скапливаться и застаиваться. С одной стороны, это приводит к неполному расщеплению жиров, которые поступают в организм с пищей. В результате в крови повышается содержание жирных кислот, а это, в свою очередь сокращает активность утилизации и окисления глюкозы. При таком «сценарии» велика вероятность снижения толерантности организма к углеводам и развития сахарного диабета, а также отложения нерасщепленных липопротеинов в жировых депо – то есть ожирение. Кроме того, нарушение всасывания жиров в течение длительного времени приводит к дефициту жирорастворимых витаминов (А, Д, E и K), который выражается в ухудшении зрения, ослаблении сократительной деятельности мышц (в том числе и миокарда), снижении эластичности кровеносных сосудов и др.

С другой стороны, перегиб желчного пузыря создает все условия для развития воспалительных заболеваний (чаще всего хронического холецистита), а также образования в желчном пузыре конкрементов, что выливается в желчнокаменную болезнь или калькулезный холецистит.

[25], [26], [27], [28], [29]

Диагностика перегиба желчного пузыря

Главный метод, с помощью которого осуществляется диагностика перегиба желчного пузыря – ультразвуковое исследование (синонимы – эхография, сонография). УЗИ дает возможность не только определить функциональное состояние органа и точную локализацию патологии, но и обследовать его стенки, зоны шейки и протока.

Как отмечают специалисты, выяснить причины перегиба желчного пузыря при его УЗ-исследовании не так просто. Чтобы определить характер патологии (врожденный или приобретенный), УЗИ сначала делается до, а затем после приема яичных желтков, вызывающих повышенную секрецию желчи. Когда перегиб желчного пузыря врожденный, то деформация органа остается без изменений.

Эхопризнаки перегиба желчного пузыря (или эхографические симптомы) при продольном и поперечном сканировании органа на аппарате линейного типа выражаются в том, что на изображении четко просматривается изменение нормальной формы органа в виде эхопозитивных линейных образований различной локализации. Чаще всего перегиб фиксируется в месте перехода тела пузыря в шейку. При этом желчь, находящаяся в пузыре, имеет вид эхонегативного образования.

Кроме того, в ходе исследования моторики желчного пузыря выясняется наличие и степень дискинезии желчевыводящих путей, которая бывает в 80% случаев диагностики перегиба желчного пузыря.

[30], [31], [32]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение перегиба желчного пузыря

Если врожденный перегиб желчного пузыря ничем себя не выдает, то человек может прожить с ним всю жизнь и обнаружить патологии случайно – при УЗ-обследовании по совершенно другому поводу. В таких случаях лечение перегиба желчного пузыря не проводится. Тем более что само лечение направлено не на причину, а на симптомы.

При наличии признаков и подтверждении диагноза лечение перегиба желчного пузыря включает прием лекарственных препаратов и соблюдение щадящей диеты.

Гастроэнтерологи чаще всего назначают желчегонные при перегибе желчного пузыря.

Препарат Фламин в форме таблеток применяется как желчегонное средство при многих патологиях желчного пузыря. Его действующее вещество – очищенные полифенольные флавоноиды и гликозиды лекарственного растения бессмертник песчаный. Назначается по одной таблетке (0,05 г) трижды в день - день за 30 минут до приема пищи, запивая 100 мл теплой кипяченой воды. Детям 3-7 лет следует принимать по полтаблетки три раза в день, детям 7-12 лет – по три четверти таблетки, старше 12 лет - дозировка как взрослым. Курс лечения составляет от 10 до 40 дней (определяется лечащим врачом с учетом степени выраженности симптомов перегиба желчного пузыря).

Желчегонное средство Одестон (синонимы - Химекромон, Кантабилин, Адесин Ц, Холестил, Гимекромон) не только ускоряется эвакуацию желчи в просвет кишечника, но и снимает спазм желчных протоков. Данный препарат назначается в дозировке: по одной таблетке (0,2 г) три раза в день за полчаса до еды. Длительность курса терапии – две недели. Применение Одестона может вызвать побочные действия: диарею, крапивницу, головные боли и боли в эпигастральной области, изъязвления ЖКТ и метеоризм. Противопоказаниями к применению данного препарата являются: детский возраст, беременность и лактация, печеночная и почечная недостаточность, обструкции желчного пузыря, язвенные заболевания ЖКТ, болезнь Крона, гемофилия.

Комбинированный препарат Аристохол (спиртовой экстракт во флаконах) содержит спиртовые экстракты травы тысячелистника, чистотела, полыни, корней одуванчика, плодов кошачьих лапок и чертополоха. Их суммарное действие направлено на опорожнение желчного пузыря и снятие спазмов. Кроме того, при запорах аристохол действует как послабляющее. Назначается только взрослым – по 20-25 капель в небольшом количестве воды 2-3 раза в день (после приема пищи).

Препарат Хофитол при перегибе желчного пузыря, обладающий желчегонным и гепатопротекторным действием и часто назначается при лечении данной патологии у детей. Активным компонентом данного лекарственного средства является сухой водный экстракт из листьев артишока полевого. Таблетки хофитол принимают взрослые и дети старше 12 лет - по 1-2 таблетке трижды в день (перед едой); дети 6-12 лет – по одной таблетке. Курс лечения - 2-3 недели.

Хофитол в форме раствора назначают внутрь по 2,5-3 мл трижды в день (перед приемом пищи); детям до 12 лет назначается четверть или половину взрослой дозы (как назначит врач). Побочный эффект при длительном приеме этого препарата выражается диареей. А среди противопоказаний значатся: обтурация желчных путей, острые воспалительные заболевания почек, печени и желчевыводящих путей, печеночная недостаточность, а также наличие камней в желчном пузыре.

Снять симптомы перегиба желчного пузыря помогает синтетическое желчегонное средство Циквалон (синонимы - Бевено, Флавугал, Ванилон, Диванил, Диванон) в форме таблеток по 0,1 г. Его врачи назначают по 0,3 г в день (3 таблетки) в первые два дня лечения. Затем принимается по таблетке 4 раза в течение суток. Курс лечения длится 3-4 недели. Перед повторным курсом обязательно делается перерыв на 30 дней.

Противопоказаниями Циквалона являются индивидуальная гиперчувствительность, острый гепатит, закупорка желчных протоков, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени. Среди побочных эффектов отмечаются чувство давления в области печени и желчного пузыря и усиление горечи во рту.

Лечение перегиба желчного пузыря травами

Самое популярное и доступное средство лечения перегиба желчного пузыря травами – аптечный Желчегонный сбор №3. В его состав входят такие лекарственные растения, как цветки аптечной ромашки, календулы и пижмы, листья перечной мяты и трава тысячелистника.

Отвар готовится на водяной бане в течение 10-15 минут из расчета 2 столовые ложки сбора на стакан кипятка. Для приема полученный отвар нужно развести кипяченой водой до первоначального объема – 200 мл.

Отвар следует пить по трети стакана не менее трех раз в течение дня – за полчаса до приема пищи (перед приемом отвар взбалтывать). Максимальная продолжительность курса лечения - месяц. При калькулезном холецистите, беременности и в период лактации, а также детям до 12 лет это средство применять запрещено. Возможные побочные действия – изжога и аллергические реакции.

Диета при перегибе желчного пузыря

Для облегчения основных симптомов данной патологии врачи-гастроэнтерологи рекомендуют придерживаться принципов лечебного питания. Диета при перегибе желчного пузыря предполагает прием пищи небольшими количествами не менее 5 раз в день (с 4-часовыми перерывами между каждой едой).

Необходимо исключение из рациона:

жирного, жареного, копченого и острого;
специй и приправ;
консервов и снеков;
бобовых и цельнозерновых продуктов;
винограда, изюма, кураги и урюка;
газированных напитков и алкоголя.

Ограничению подлежат: соль, сливочное масло, шоколад, кофе, какао, мед, сахар, варенье.

Можно употреблять нежирное мясо и птицу, рыбу, морепродукты, овощи и фрукты (не кислые), каши, макаронные изделия, кисломолочные продукты, растительное масло (рафинированное). А в кулинарной подготовке блюд должны применяться варка, запекание и приготовление на пару.

[33]

Гимнастика при перегибе желчного пузыря

При правильно подобранных упражнениях гимнастика при перегибе желчного пузыря может стать не только лечебным мероприятием, но и превентивным средством профилактики ухудшения состояния. Хотя все гастроэнтерологи единогласны в том, что профилактика перегиба желчного пузыря по определению невозможна (конечно, если говорить о врожденной патологии).

Для улучшения работы желчного пузыря рекомендуется выполнять такие упражнения при перегибе желчного пузыря:

Упражнение 1

Исходное положение: лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, ступни упираются пальцами в пол. На выдохе одновременно приподнимаются от плоскости пола голова, грудная клетка, руки и ноги (ровные в коленях). Нужно зафиксировать позу на несколько секунд, но не задерживать при этом дыхание. Затем медленно, на выдохе, вернуться в исходное положение. Выполнять 5-6 раз.

Упражнение 2

Исходное положение: лежа на спине, прямые руки вытянуты за головой, поясница прижата к полу. На выдохе приподнять прямые ноги на 20 см от пола и держать 3-5 секунд, затем приподнять ноги выше – на 50 см от пола и также задержаться на 5 секунд (дыхание не задерживать). На выдохе медленно опустить ноги и расслабиться. Повторить 4 раза.

Упражнение 3

Исходное положение: лежа на спине, ноги прямые, руки вытянуты вдоль туловища.

Сделать максимально глубокий вдох, задержать дыхание на 3 секунды, а потом медленно выдохнуть воздух, «выдавливая» его, напрягая при этом мышцы брюшной стенки. Повторить 8-10 раз.

[34], [35], [36], [37]

Прогноз перегиба желчного пузыря

Прогноз перегиба желчного пузыря неблагоприятен лишь в одном случае. Когда данная патология полностью перекрывают отток желчи. В результате этого может произойти разрыв стенки желчного пузыря. И тогда желчный пузырь удаляется хирургическим путем.

Квалифицированная медицинская помощь, правильное питание, посильные физические нагрузки и положительный эмоциональный настрой помогут избежать дискинезии желчевыводящих путей или хронического холецистита, которыми обычно угрожает перегиб желчного пузыря.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Перегиб желчного пузыря у детей — это мультифакториальная врожденная аномалия, которая обусловлена генетическими, экзогенными факторами и может усугубляться постнатальными воздействиями. Более чем в 50% случаев симптомы патологии отсутствуют. Сочетание перегиба и нарушения моторной функции органа проявляется болью и тяжестью в правом подреберье, тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом. В диагностическом поиске используют УЗИ брюшной полости, дуоденальное зондирование, ЭРХПГ, лабораторные исследования. Лечение включает диетотерапию, минеральные воды, медикаментозную терапию желчегонными препаратами, прокинетиками, ферментами и гепатопротекторами.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение перегиба желчного пузыря у детей
- Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Перегиб — самый распространенный вид врожденных аномалий желчного пузыря, который занимает 50-74% в структуре анатомических дефектов билиарного тракта. Деформация локализуется в шейке, теле или дне органа в соотношении 4:2:1. Перегибы наблюдаются у 3-5% детей, относятся к малым порокам развития (стигмам дизэмбриогенеза). Иногда они входят в структуру синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Эта анатомическая деформация в большинстве случаев отличается бессимптомным течением, выявляется случайно при инструментальной диагностике.

Причины

В детской гастроэнтерологии среди этиологических факторов перегиба выделяют наследственные нарушения. Повреждения отдельных генов не вызывают тяжелых расстройств формирования гепатобилиарного тракта, но приводят к мелким изменениям в мышечном и слизистом слое желчного пузыря. При этом в процессе эмбрионального развития нарушается структура отдельных частей органа, появляются загибы, перетяжки. Помимо генетических факторов формированию дефекта способствуют:

Экзогенные влияния. Нарушения развития билиарной системы провоцируются рядом неблагоприятных воздействий: вредными привычками и несбалансированным питанием беременной, наличием у матери экстрагенитальной патологии и ее неадекватным лечением. Имеют значение тератогенные влияния радиации, токсичных лекарств, инфекционных агентов.
Дисплазия соединительной ткани. Изменения формы органа намного чаще встречается у детей с другими особенностями строения тела: непропорционально длинными руками и ногами, астеническим телосложением, искривлением позвоночника и деформацией суставов. Зачастую симптомы перегиба сочетаются с пролапсом митрального клапана.
Активный рост ребенка. В раннем возрасте происходит быстрое увеличение длины тела, однако внутренние органы формируются медленнее, не успевая дорасти до необходимых размеров. Диспропорциональное увеличение самого пузыря и желчных протоков иногда сопровождается стойкими деформациями и перегибами.
Особенности постнатального развития. Перенесенные в раннем детстве инфекционные болезни гепатобилиарного тракта или тяжелые соматические болезни, особенно если их лечение было некорректным, называют одним из факторов приобретенного искривления желчного пузыря. До сих пор их роль научно не доказана в связи с отсутствием масштабных исследований.
Изменение свойств желчи. Билиарный сладж и желчнокаменная болезнь — редкие заболевания в педиатрической практике, но они выступают еще одной причиной перегиба. На фоне сгущения желчи или образования эхогенной взвеси у детей усугубляются имеющиеся врожденные нарушения строения желчного пузыря, появляются симптомы анатомических изменений.

Патогенез

Порок развивается во внутриутробном периоде, когда под действием генетических и экзогенных факторов образуется нефизиологичный загиб желчного пузыря. К моменту рождения анатомическая аномалия полностью сформирована. Установлено, что у детей, страдающих перегибом органа, изменяется структура капиллярной сети, в результате чего возникают участки ишемии желчного пузыря, точечные кровоизлияния под слизистой оболочкой.

Структурные нарушения сопровождаются изменением функциональной активности билиарного тракта. В половине случаев перегиба пузыря в зоне шейки у детей наблюдается гипомоторная дисфункция и соответствующие клинические симптомы. При искривлениях тела и дна билиарные расстройства выявляются только в 15% случаев. Гиперкинетическая форма дискинезии ЖВП встречается редко.

Типичная особенность перегиба — нарушение эвакуации желчи из дистальных отделов органа. Шейка и тело хорошо сокращаются и опорожняют содержимое в желчные протоки, а секрет в области дна застаивается и сгущается. Постепенно желчь становится концентрированной, в ней повышается содержание желчных кислот, кристаллов холестерина. Со временем, если лечение не проводится, в желчном пузыре возникает вялотекущий воспалительный процесс.

Симптомы

Клинические проявления перегиба отмечаются при нарушении сократительной способности желчного пузыря. Гипокинетические дискинезии вызывают тупые или ноющие боли справа в подреберье, которые начинаются через 1-1,5 часа после приема пищи. Дети дошкольного и младшего школьного возраста не могут точно определить источник дискомфорта, поэтому они сообщают о болях в брюшной полости. Иногда ребенок прижимает руку к больному месту или ложится на правый бок, слегка согнувшись.

Подростки с гиперкинетической дискинезией испытывают неприятные тянущие ощущения под ребрами справа, которые обычно отдают в подлопаточную область, надключичную зону. Иногда спустя 20-30 минут по окончании еды наступают спазмы, которые достигают высокой интенсивности, вынуждают пациента сидеть или лежать, схватившись за правый бок. Маленькие дети могут плакать или кричать, жалуясь на боли в животе.

Болевые симптомы дополняются чувством распирания и тяжести в подреберье справа. После еды у детей бывает рвота, которая помимо пищевых масс содержит включения желчи. Признаки усиливаются после обильного употребления пищи, особенно пирожных и тортов с жирным кремом. Симптомы перегиба желчного пузыря дополняются нарушениями стула с чередованием запоров и диареи. Изредка ощущается неприятный запах изо рта, на языке появляется желтоватый налет.

Осложнения

Самое частое последствие перегиба у детей — развитие моторной дисфункции желчного пузыря, которая приводит к застою желчи, холециститу и перихолециститу, формированию конкрементов. При длительном течении заболевания нарушается пищеварение, возникает нутритивная недостаточность, как следствие, ребенок плохо набирает вес. Крайне редко структурная аномалия осложняется желчнокаменной болезнью с типичными приступами колики, что требует неотложной медицинской помощи.

Диагностика

Выявленные у детей симптомы дисфункции билиарной системы — повод обратиться к участковому педиатру, который проведет первичное обследование и при необходимости направит к детскому гастроэнтерологу. На приеме уточняется, как давно появился дискомфорт, с чем он связан, применялись ли народные средства или лекарства, чтобы устранить симптомы. Для подтверждения перегиба используются:

УЗИ органов брюшной полости. При ультразвуковом исследовании изучаются размеры и конфигурация желчного пузыря. У детей чаще встречаются простые загибы и искривления, но в случае с приобретенными деформациями орган может принимать причудливую форму. Проба с желчегонным завтраком необходима для проверки желчеотделения.
Дуоденальное зондирование. Методика эффективна для точной оценки желчевыделительной функции и получения образцов желчи для анализа. Зондирование проводится только если установлены симптомы серьезных осложнений перегиба, поскольку методика инвазивна и доставляет ребенку неприятные ощущения.
ЭРХПГ. Эндоскопическая холангиопанкреатография назначается, чтобы детально визуализировать состояние желчных ходов и пузыря. При помощи контрастирования определяются локализация, форма и размеры перегиба органа. В ходе ЭРХПГ можно осмотреть 12-перстную кишку и панкреатические протоки, чтобы провести комплексную диагностику состояния ЖКТ.
Лабораторные методы. Оцениваются показатели биохимического анализа крови (холестерин, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты), проводится стандартная гемограмма для диагностики воспалительного процесса. В копрограмме обращают внимание на количество нейтральных жиров, стеркобилина, содержание которых изменяется при нарушениях желчевыделения.

Лечение перегиба желчного пузыря у детей

Консервативная терапия

Лечение перегиба желчного пузыря и его осложнений начинается с подбора диеты. Из рациона детей исключаются жаренные блюда, ограничивается содержание животных жиров и соли. Продукты готовят на пару, методом варки или запекания. Готовая пища должна быть теплой, относительно однородной, без грубых и твердых кусков. Детей кормят 4-6 раз в день маленькими порциями, не перекармливают и не пытаются дать еду насильно.

Для стимуляции желчеотделения и коррекции работы желчного пузыря подбирается курс минеральных вод. Количество лечебной жидкости считают по пропорции 3 мл воды на 1 кг массы тела детей. Для билиарного тракта наиболее полезны «Ессентуки №4, №17», «Боржоми». Минеральную воду дают за 30-40 минут до еды, чтобы разжижить желчь и облегчить ее выделение.

Медикаментозное лечение осложнившегося перегиба назначается во вторую очередь, если симптомы не устранены с помощью других консервативных мероприятий. Исключение составляет холецистит, вызванный застоем желчи в деформированном органе. В этом случае применяются антибактериальные препараты сразу же после постановки диагноза. Лечение дискинезии и других хронических последствий аномалии включает следующие медикаменты:

Прокинетики. Препараты стимулируют сократительную активность пищеварительного тракта, в том числе влияют на моторную функцию желчного пузыря. Они улучшают продвижение химуса по ЖКТ, устраняют застой в кишечнике, купируют тяжесть в полости живота, тошноту, другие диспепсические симптомы.
Желчегонные средства. Холеретики и холекинетики принимаются, чтобы сделать желчь более жидкой и улучшить ее выведение в кишечник. Под воздействием лекарств исчезает тупая боль в правой подреберной области, уменьшается тяжесть, рвота и отрыжка по завершении еды.
Ферменты. Если у детей с перегибом пузыря возникает холецистопанкреатит, для улучшения переваривания пищи используют панкреатические энзимы. Лечение ферментными препаратами активирует полостное и пристеночное пищеварение, способствует всасыванию питательных веществ через слизистую кишечника.
Гепатопротекторы. Медикаменты показаны для защиты клеток печени от вредного действия желчных кислот. Чаще рекомендуют препараты УДХК, которые обладают цитопротекторными, холелитолитическими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами.

Хирургическое лечение

Перегибы желчного пузыря относят к малым аномалиям развития, которые не требуют обязательной оперативной коррекции. Помощь детского хирурга необходима, если дефект сопровождается перетяжками, недоразвитием или другими анатомическими деформациями органа, вызывающими застой желчи и острую боль. В редких случаях оперативное лечение перегиба назначают, когда они осложняются воспалением пузыря и протоков, формированием конкрементов.

Прогноз и профилактика

Функциональные билиарные нарушения, которые иногда возникают у детей вследствие перегибов, хорошо реагируют на лечение, поэтому прогноз благоприятный. Учитывая многообразие предрасполагающих факторов и врожденный характер заболевания, первичные превентивные мероприятия не разработаны. Вторичная профилактика включает своевременное выявление и лечение дискинезии, чтобы не допустить развития холецистита, холангита, других болезней гепатобилиарного тракта.

Соблюдение диеты (ограничьте употребление жирной, жареной и соленой пищи, питайтесь дробно – пять-шесть раз в день небольшими порциями). Однако, это вовсе не означает пожизненный отказ от праздничных столов и различных деликатесов. Умеренность в еде – вот главное правило.
Проведение тюбажей (тюбаж – это очистительная процедура, при которой происходит промывание желчных путей, ликвидация застоя желчи, провоцирующей образование камней).

Техника проведения тюбажа

Вам понадобятся: минеральная вода, раствор магнезии, сорбита, желчегонных трав.

Противопоказания: период менструации и неделя до ее начала.

Такую процедуру рекомендуется проводить один раз в две - три недели.

Наш врач советует раз в полгода посещать гастроэнтеролога, имея при себе данные последнего УЗИ ГБС.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Ж елчнокаменная болезнь (ЖКБ) в детском возрасте уже не является казуистикой. В связи с чем перед педиатрами возникает вопрос : «Какому методу лечения необходимо отдать предпочтение?. Чем предупредить прогрессирование заболевания?» Несмотря на огромный опыт накопленный терапевтами, гастроэнтерологами в области изучения холелитиаза, в педиатрии вопросы фармакотерапии ЖКБ находятся на стадии изучения, поскольку не представляется возможным экстраполировать наработанные интернистами данные в педиатрию; следует считаться с анатомо–физиологическими особенностями детей; учитывать особенности формирования и химический состав желчных камней. Современные достижения оперативной и эндоскопической техники позволяют провести пересмотр лечебной тактики у детей с холелитиазом.

Желчнокаменная болезнь у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, закономерным исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря.

Лечебная тактика у детей с желчнокаменной болезнью в настоящее время включает в себя два диаметрально противоположных подхода. Одни авторы при обнаружении конкрементов в желчном пузыре предлагают проводить оперативное вмешательство, другие – придерживаются так называемой выжидательной тактики, рекомендуя консервативное лечение. И та, и другая точка зрения имеет ряд преимуществ и недостатков. С одной стороны, удаление желчного пузыря, выполняющего функцию резервуара для хранения желчи, позволяет избавиться от шокового органа. С другой стороны, даже при хорошо выполненном оперативном вмешательстве возможен риск интра – и послеоперационных осложнений, что имеет немаловажное значение [2,4,5,7].

Достаточно привлекательным выглядит возможность консервативного лечения холелитиаза, когда современный уровень фармацевтической промышленности предлагает столь многообещающий эффект от использования лекарственных средств, растворяющих желчные камни. К ним относятся препараты, содержащие хенодеоксихолевую (Хенофальк) и урсодеоксихолевую кислоты (Урсофальк). Однако их применение у детей ограничено несколькими факторами в число, которых входят особый механизм камнеобразования, возраст ребенка, высокая частота аномалий развития желчных путей, особенности химического состава желчных камней [1,6,8].

Особенности образования желчных камней в детском возрасте

У детей чаще выявляются билирубиновые камни и только в пубертатном и подростковом возрасте начинает преобладать холестериновый литиаз (табл. 1).

Кроме того, разделение на холестериновые и билирубиновые камни у детей условно – чаще встречаются смешанные по химическому составу конкременты. Этот факт указывает на то, что для детей не характерен гомогенный тип нуклеации, где в основе камнеобразования лежит механизм нарушения холестериногенеза (рис. 1.). Для образования билирубиновых и смешаных желчных камней необходимы дополнительные факторы (промоторы), которые играют роль триггеров камнеобразования. В генезе камнеобразования у детей ведущую роль играют три фактора: наследование специфических антигенов по системе HLA (B12 и B18), наличие аномалий развития желчных путей и асептического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Все эти три фактора взаимообусловлены и сопровождаются нарушением перекисного окисления липидов, накоплением свободных радикалов кислорода, обусловливающих каскад патофизиологических процессов и биохимических нарушений закономерным исходом которых является не только образование желчных камней, но и прогредиентное, непрерывно–рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря. Процесс становится необратимым (рис. 2).

Рис. 1. Патогенез холестеринового литиаза ЖК - желчные кислоты; ЖП - желчный пузырь; ХС - холестерин

Рис. 2. Патогенез смешаных билирубиновых желчных камней ЖП - желчный пузырь; ПОЛ - перекисное окисление липидов; ХС - холестерин; ФЛ - фосфолипиды

Очевидно, именно этими причинами обусловлена низкая эффективность растворения желчных камней в детском возрасте. Согласно полученным собственным данным даже при наличии единичного холестеринового камня малых размеров, сохраненной функции желчного пузыря, полной проходимости желчных протоков растворения удается добиться не более чем у 5% детей. Кроме того, в течение двух лет после окончания терапии камни вновь рецидивируют. В связи с этим консервативная терапия у детей, страдающих желчнокаменной болезнью, может проводиться в следующих случаях:

1. Детям, имеющим противопоказания к оперативному лечению из–за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, где риск оперативного вмешательства превышает эффективность лечения (дети с тяжелыми врожденными пороками сердца, легких, гемолитическими анемиями, заболеваниями эндокринной системы и др.);

2. Перед и после планового оперативного вмешательства по поводу ЖКБ;

3. Детям с осадком в желчном пузыре.

Во всех случаях консервативная терапия начинается с обеспечения общережимных моментов. При обострении ЖКБ, проявляющейся приступом «острого живота»; подозрении на механическую желтуху – появлении темной мочи цвета «пива» и ахоличного стула; в случае желчной колики – необходима госпитализация больного.

В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб. Тем не менее для них должны создаваться условия для соблюдения оптимального режима дня с ограничением, а иногда и исключением физических нагрузок. Это связано с тем, что при беге, прыжках, резких движениях, возможно перемещение конкрементов в желчных путях, следствием чего могут явиться обструкция их камнем. Однако и гиподинамия рассматривается, как один из неблагополучных факторов, способствующих камнеобразованию.

Диетические мероприятия при ЖКБ направлены на механическое и химическое щажение пищеварительного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Назначается стол № 5 по Певзнеру, в который добавляют пищевые волокна: овощи, фрукты, пшеничные отруби и др. Они связывают желчные кислоты в кишечнике, что способствует их синтезу в печени. При появлении клинических признаков возникает необходимость использования фармакологических средств.

Выбор лекарственных средств зависит от характера сопутствующих нарушений. Если они связаны с дискинезией желчевыводящих путей, то обычно уместно назначение спазмолитиков. Тем самым купируется не только клиническая симптоматика, но и предотвращаются условия, способствующие миграции конкрементов. Чаще назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином. Следует помнить, что использование метамизола не всегда бывает эффективным. Если болевой приступ обусловлен спазмом сфинктера Одди, то более эффективными являются наркотические анальгетики типа промедола. Однако не следует использовать морфин, поскольку он, напротив, может привести к усилению болей. Эффективны при сильных болях периферические вазодилататоры типа нитроксолина, иногда достаточно положить валидол под язык.

Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с кинетической, но и с холеретической активностью. Так, назначение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении, с чем к сожалению врачи не всегда считаются. Исключение здесь составляют такие препараты, как ровахол, роватин, энатин, олиметин, содержащие растительные масла. Их положительный эффект связан не столько с желчегонным, сколько со спазмолитическим и противовоспалительным действием. Есть также данные, что монотерпены усиливают действие средств, вызывающих растворение желчных камней. Назначение их рекомендуется сочетать с литолитической терапией, а после успешного литолиза их используют длительно с профилактической целью.

Большим достижением последних лет является включение в лечение больных достаточно активных средств, способствующих растворению (литолизу) холестериновых желчных камней. С этой целью используются литолитические средства, содержащие хенодеоксихолевую кислоту – Хенофальк и урсодеоксихолевую кислоту – Урсофальк.

В настоящее время у детей предпочтение отдается средствам, содержащим урсодеоксихолевую кислоту. Они более эффективны и практически не обладают токсическим действием. Механизм действия урсодеохолевой кислоты представлен на рисунке (рис. 3).

Рис. 3. Действие урсодеоксихолевой кислоты

Урсофальк, действующим веществом которого является урсодеоксихолевая кислота (УДХК), подавляет реабсорбцию гепатотоксичных эндогенных желчных кислот в тонкой кишке. Замещает их в пуле нетоксичной урсодеоксихолевой кислотой, уменьшает цитотоксическое действие агрессивных липофильных желчных кислот, снижает насыщенность желчи холестерином. Вызывает частичное, либо полное растворение желчных камней, обладает холеретическим действием и практически лишен побочных эффектов. Назначается по 10 мг на кг массы тела в сутки. Курс лечения составляет 24 мес. непрерывного приема препарата. Суточные дозы приема препарата представлены в таблице 2.

Растворение желчных камней – длительный процесс, требующий особо добросовестного внимания больных детей и их родителей. Именно эта причина нередко лежит в основе безуспешного лечения. Эффективность существенно повышается, если Урсофальк принимают не 2–3 раза, а 1 раз в день – на ночь, когда увеличивается синтез холестерина (табл. 3).

Если через 12 мес. не отмечается уменьшения размеров желчных камней, лечение прекращается. В дополнение к этой терапии подключают смесь терпенов, особенно при камнеобразовании в общем желчном протоке. Однако терпены менее эффективны при камнях, локализованных в желчном пузыре. Для вымывания небольших конкрементов из желчных протоков рекомендуется использовать дегидрохолевую кислоту. Она стимулирует образование жидкой, содержащей много воды желчи.

Литолитическую терапию необходимо сочетать с гепатопротекторами растительного происхождения. Во избежание полипрогмазии предпочтение следует отдавать лекарственным средствам комбинированного действия.

Одним из таких препаратов является Гепатофальк Планта, содержащий: флавоноид силибинин, обладающий гепатопротективным и антитоксическим действием; алкалоид хелидонин – желчегонным и спазмолитическим эффектами; куркумин, оказывающий противовоспалительное действие. Противопоказанием к его назначению при холелитиазе может быть только полная обструкция желчных путей.

У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов и трав, поскольку все они обладают мощным желчегонным эффектом. Это может повлечь за собой усиление двигательной функции желчных путей с развитием обструкции желчных ходов конкрементом. Возникающий приступ желчной колики приводит к необходимости выполнения оперативного вмешательства по экстренным показаниям. Поэтому фитотерапию следует активно назначать детям после проведенного оперативного вмешательства с целью профилактики рецидивов камнеобразования,

После успешного растворения желчных камней может отмечаться повторное их появление. Эти рецидивы являются результатом нарушения обмена веществ, сохраняющегося после отмены препарата. В этой связи рекомендуется длительное лечение малыми дозами УДХК, что приводит к выраженному снижению литогенного индекса желчи и предотвращению рецидивов камнеобразования.

Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8–15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37–37.5С по 7–12 мин, через день. Курс 10–12 ванн.

Важным является санаторно–курортное лечение на курортах: Железноводск, Ессентуки, Горячий ключ.

Хирургические методы лечения

Хирургические методы лечения холелитиаза по–прежнему являются альтернативными. Их можно разделить на две группы: 1) щадящие, которыми являются эндоскопические вмешательства (лапароскопические, транспапиллярные и лапароцентезные операции); 2) операции, требующие стандартной лапаротомии [1,2,6,7].

У детей применяется 2 вида лапароскопических операций – лапароскопическая холелитотомия, когда удаляется конкремент из желчного пузыря и сохраняется желчный пузырь [5]; и холецистэктомия – при которой вместе с камнями удаляется желчный пузырь [7,21,34,35]. Наблюдения в катамнезе свидетельствуют, что хорошие результаты отмечаются у детей, оперированных до возникновения выраженной симптоматики холелитиаза. Оптимальным для хирургического лечения является осуществление принципа «операция при холелитиазе до возникновения осложнений».

Среди хирургических методов лечения холелитиаза большого внимания заслуживает лапароскопическая холелитотомия, впервые выполненная И.Д. Прудковым (1968). Для ее выполнения необходимо наличие ряда условий: подвижный и легко смещаемый желчный пузырь, толщина передней брюшной стенки не более 3 см, расположение желчного пузыря ниже реберной дуги. Однако удаление камней из желчного пузыря не исключает рецидивов камнеобразования, которые, по нашим данным, составляют до 34% в течение первых 6 мес после хирургического вмешательства.

Очевидно, следует согласиться с мнением большинства авторов, что желчный пузырь – не что иное, как резервуар для хранения желчи, и не опасен лишь до тех пор, пока сохранена его двигательная функция и в нем нет воспаления. Поэтому любое выявление конкремента в желчном пузыре (бессимптомное или болевое) следует рассматривать как повод к плановому щадящему оперативному вмешательству, ибо, как говорил Мейо: «Безопасный камень – это миф. Он всегда таит в себе опасность, которая может подстерегать больного в самый неожиданный период и может сопровождаться самыми разнообразными осложнениями». Эти закономерности подтверждены при наблюдении за детьми в катамнезе. Исследования морфологической структуры желчного пузыря у наблюдаемых нами детей выявили у всех оперированных наличие воспалительного процесса в нем. Обращало на себя внимание, что воспаление имело склонность к рецидивирующему течению с последующим развитием дистрофических и склеротических процессов как в собственной пластинке слизистой оболочки желчного пузыря, так и в мышечной оболочке (рис. 4). Такие морфологические изменения выявлялись как у детей с классической картиной желчной колики, так и в случаях наличия асимптомных молчащих желчных камней. Это подтверждает мысль, что бессимптомное камненосительство не является гарантией благоприятного течения холелитиаза. У детей, очевидно, следует говорить не о бессимптомном камненосительстве, а о латентном течении желчнокаменной болезни, которая рано или поздно проявляет себя болевой формой, приводящей к необходимости экстренного хирургического вмешательства.

Рис. 4. Межмышечный склероз стенки желчного пузыря. Окраска ГЭ, увеличение 400

При локализации камней только в желчном пузыре – холецистэктомия ведет к стойкому излечению холелитиаза. Очевидно, удаление шокового органа, функциональные и компенсаторные возможности детского организма приводят к нормализации ритма желчеотделения и желчеобразования, что, в свою очередь, позволяет восстановить как функциональное состояние печени, так и нормализовать процессы пищеварения. Следовательно, лапароскопическую холецистэктомию, выполненную в плановом порядке в ранние сроки заболевания, следует считать патогенетически обоснованной.

Результаты проведенных исследований позволили наметить пути терапевтической коррекции желчнокаменной болезни у детей. Алгоритм терапевтической тактики при ЖКБ у детей представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Терапевтические подходы при выявлении желчных камней у детей (УДХК - Урсофальк; ГФ - Гепатофальк Планта)

1. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение ЖКБ у детей// Клиническая хирургия.– 1989.– № 6.– C. 45–47.

2. Блинов В.Ю. Лапароскопическая холецистолитотомия и чресфисуральная эндоскопическая санация желчного пузыря, как метод лечения острого калькулёзного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.//Дисс. канд. мед. наук.– М.– 1990.– С. 123.

3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия.//Хирургия.– 1993.–№6.– С. 34–39.

4. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Лечение детей с желчнокамен. болезнью (лекция) //Рос. вестник перинатол. и педиатрии, 2000, № 2

5. Калужских В.В. Отдалённые результаты органосохроняющей операции при хроническом калькулёзном холецистите.//Хирургия.– 1994.– №1. С. 18–20.

6. Карей М. Патогенез желчнокаменной болезни.// Фальк симпозиум «Новые направления в гепатологии».– С–Петербург, 1996. – С. 23–24.

7. Луцевич О.3. Лапароскопическая холецистэктомия.//М.– 1993. – С. 57–64.

8. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. и др. Современные нехирургические методы лечения желчнокаменной болезни// Клиническая фармакология и клиническая медицина. – 1996. – C. 16–20.

Читайте также: