Неблагоприятные физические факторы возникающие при препарировании зубов

Опубликовано: 25.04.2024

Дентин, вследствие наличия в нем трубочек, хорошо проницаем для различных веществ. Практически уже через 15—20 мин после внутривенного введения животным красителя он обнаруживается в дентине (J.M. Jenkins, 1978, 1988). Это указывает на то, что источником поступления минеральных солей и органических веществ в дентин является пульпа. Эти вещества проникают в дентин через отростки одонтобластов и далее путем диффузии в дентинный (зубной) ликвор. В последующем эта точка зрения была убедительно подтверждена исследованиями с применением радиоактивных изотопов.

Длительное время считалось, что отростки одонтобластов практически достигают эмалево-дентинного соединения. Однако в последующем многие авторы (например, М. Brannstrom, R. Garberoglio, 1972, и др.) убедительно доказали, что отростки одонтобластов простираются только на треть, в лучшем случае на половину длины дентинных трубочек. Это затрудняет попытки объяснить существующую чувствительность дентина и в целом твердых тканей зубов к различным раздражителям. По одной из теорий это объясняется наличием в дентине нервных окончаний, однако они в единичных случаях обнаруживаются только в околопульпарном дентине в просвете дентинных трубочек рядом с периферическими отростками (волокнами Томса) одонтобластов. Согласно другой теории роль чувствительных окончаний дентина выполняют сами отростки одонтобластов, содержимое которых богато ацетилхолинэстеразой. Но отростки одонтобластов не достигают даже и половины длины дентинных трубочек. Наиболее убедительное объяснение чувствительности дентина (и, соответственно, твердых тканей зубов) дает в своих работах М. Brannstrom (1982). Он считает, что при воздействии на дентин различных факторов (тепло, холод, химические вещества, механическое давление и др.) в его трубочках происходит изменение уровня дентинной жидкости (зубного ликвора). Возникающее капиллярное давление приводит к изменению положения органелл одонтобластов вплоть до втягивания их ядер (например, при сильном высушивании) в устья дентинных трубочек. Эти изменения воспринимаются нервными окончаниями сплетения Рашкова и далее трансформируются в болевые ощущения. Выдвинутая теория позволяет объяснить также одинаковый болевой ответ при воздействии факторов различной природы (механические, химические, температурные и др.) на дентин, поскольку при этом возникают практически однотипные изменения в одонтобластах.

Способы обезболивания.

Болевая чувствительность в пределах зуба очень разнообразна. Если у дентина она низкая, а у эмали отсутствует, то у пульпы она в несколько раз выше по сравнению с обычной чувствительностью периодонта и окружающих зуб тканей.

Страх, эмоциональное напряжение и связанное с этим сложное поведение пациента является почти всегда производным боли. Снижение эмоционального напряжения достигается либо специальными фармакологическими средствами, либо психопрофилактикой и психотерапией.

Одним из показателей высокого качества работы стоматолога остается безболезненность проводимых вмешательств. Для этого используются различные методы:

Премедикация – лекарственная подготовка к вмешательствам в полости рта имеет 2 основные цели: снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом и быть самостоятельной, если манипуляции производятся без обезболивания.

Местное обезболивание – способ исключения боли в ограниченной области, которое может быть получено путем поверхностной аппликации, инфильтрационной или регионарной (проводниковая анестезия) инъекции лекарства. Местные анестетики (МА) – это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нерва, когда вводятся вблизи него в достаточном количестве. Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся, в основном, на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и др.) и эфирные (новокаин, дикаин, анестезин).

Механизм действия МА.

Суть процесса заключается в блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва, в результате чего не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс.

Все современные местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием, поэтому их применяют с вазоконстрикторами (ВК). ВК это симпатомиметические амины (катехоламины): адреналин, норадреналин, мезатон и др.

Чаще всего используются карпулированные препараты на основе артикаина и мепивакаина по 1,7 мл.

На основе мепивакаина гидрохлорида – изокаин, скандикаин, скандонест и др.

На основе артикаина – альфакаин, убистезин, ультракаин, септонест, цитокартин и др.

Общее обезболивание:

Наркоз (ингаляционный, неингаляционный) – способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга.

В терапевтической стоматологии показанием для наркоза является недостаточность местной анестезии, аллергические реакции на анестетик. Кроме того, психоэмоциональное напряжение, также может явиться показанием к наркозу.

Главным критерием необходимости проведения наркоза является невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией или, естественно, без анестезии.

Кариес - это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов
и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных
неблагоприятных факторов.
G.V. Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их
локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении
кариеса препарированием.

К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах
премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов.
Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков.
К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением
целостности угла и режущего края коронки.
К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.
Позже было предложено выделить VI класс - полости, расположенные на нетипичных поверхностях - режущем
крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариеса является препарирование.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование (лат. preparare - приготовление, подготовка) - это оперативное вмешательство
на твердых тканях зуба. Цель препарирования:
1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.
2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением
анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы Блэка следующие:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» - профилактическое расширение полости до иммунных
(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам),
возникающим при жевании.
В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых
тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном
объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.
Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей
коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки
эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.
Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:
1. Раскрытие кариозной полости.
2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).
3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).

Рис.1. Полости I класса в премоляре верхней челюсти:
а - до препарирования
б - после препарирования
в - вид полости с окклюзионной поверхности

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров
и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2).

Рис.2. Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:
а - формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных
прочной стенкой
б - объединение двух полостей с формированием одной
в - формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,
когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.

Рис.3. Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:
а - кариозная полость до препарирования
б, в, г - различные варианты формирования полости

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.
Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней

Рис.4. Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:
а - до препарирования
б - после препарирования

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров.

Рис.5. Элементы кариозной полости:
1 - края
2 - стенки
3 - углы
4 - дно кариозной полости

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной
поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.

Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной
поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения
жевательного давления.
Основные требования к созданию дополнительной площадки: - ширина должна быть равна ширине основной полости
или меньших размеров:
- минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3
при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
- глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.
При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах
основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно
дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы.
При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.
Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной
площадки соответствует форме фиссур.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях
дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием
бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).

Рис.6. Формирование кариозной полости III класса без дополнительной площадки:
а - до препарирования б - после препарирования

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности
создают дополнительную площадку на оральной поверхности.
Основные требования к созданию дополнительной площадки:
- ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть
меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;
- по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине - ниже эмалево-дентинного соединения на 2 - 3 мм;
- стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 - 3 мм от него.
Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить
с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью,
чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.
Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника.
Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным - с оральной поверхности. Этими же борами
формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.

Способы обезболивания.

Механизм действия МА.

Чаще всего используются карпулированные препараты на основе артикаина и мепивакаина по 1,7 мл.

На основе мепивакаина гидрохлорида – изокаин, скандикаин, скандонест и др.

На основе артикаина – альфакаин, убистезин, ультракаин, септонест, цитокартин и др.

Общее обезболивание:

Ошибки при протезировании витальных зубов

МК коронки и мостовидные протезы применяются при анатомической, функциональной, и эстетической неполноценности коронок естественных зубов , а так же при наличии дефектов зубных рядов.

Основные показния к применению:

- разрушение или травматический отлом значительной части коронки передних зубов или премоляров, когда невозможно их восстановление при помощи пломб или вкладок.

- аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые невозможно устранить ортодонтическими методами.

- патологическая стираемость твердых тканей зубов.

- флюороз, клиновидные дефекты, аномалии развития твердых тканей зубов.

- эстетический дефект коронок естественных зубов.

- несоответствие имеющихся искусственных коронок и мостовидных протезов эстетическим и другим требованиям.

Каждое из этих показаний следует увязывать с конкретной ситуацией.

Использование МК протезов противопоказано :

- при наличии зубов с живой пульпой у пациентов моложе 18-20 лет

- при пародонтите тяжелой степени.

Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 1,9 мм) твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы, обусловленной большими размерами полости зуба с тонкими стенками, близостью ее к поверхности зуба и широкими дентинными канальцами у детей, подростков и молодых людей. Второе противопоказание объясняется высокой твердостью керамики, ее нестираемостью, а так же жесткостью МК конструкции, способной вызвать функциональную травматическую перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить его состояние.

Относительными противопоказаниями к применению МК несъемных протезов являются:

- аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием

- небольшие размеры резцов нижней челюсти

- патологическая стираемость зубов

- парафункции жевательных мышц (бруксизм)

- недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов.

При наличии перечисленных факторов изготовление и применение МК протезов затруднено или даже невозможно из-за опасности повреждения пульпы зуба и развития осложнений в разные сроки после укрепления конструкции.

Перед препарированием в понятной и доступной форме нужно предупредить пациента об этапах ортопедического лечения: об необходимости глубокого препарирования, обезболивания зубов с живой пульпой и о возможных осложнениях.

При терапевтической подготовке перед ортопедическим лечением для пациентов с наклоном опорных зубов более чем на 15 градусов, показано депульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов. Если патологические изменения в пульпе и периодонте , аномалии развития и положения зубов и вторичные деформации зубных рядов отсутствуют, депульпирование перед изготовлением МК протезов не показано.

Некоторые врачи для предупреждения подобных осложнений проводят депульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с мед. Точки зрения нерациональна, т.к. депульпирование зуба снижает их биологические и механические качества.

При расположении края МК коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта, поэтому поддесневое расположение края коронки (до 0,5 глубины десневого желобка ) и соответствующее препарирование с формированием циркулярного уступа допустимо лишь в исключительных случаях.

Препарирование опорных зубов под МК коронки нужно проводить в определенной последовательности : сепарация проксимальных поверхностей, укорочение коронки зуба на 1/4 , сошлифовывание твердых тканей с вестибулярной и оральной поверхностей, окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне.

Глубокое препарирование твердых тканей зубов под МК протезы при определенных условиях может уже через 1 час вызвать нарушение кровообращения в пульпе. Это проявляется резко выраженной гиперемией по ходу капилляров и прекапилляров и очаговыми кровоизлияниями, которые постепенно нарастают и сопровождаются отеком. В благоприятгых случаях воспалительный процесс стихает через 10-15 дней, в неблагоприятных - в тканях пульпы возникают деструктивные изменения.

Поэтому при препарировании зубов с живой пульпой и создании условий для рационального конструирования МК протеза необходимо соблюдать все меры осторожности в отношении перегрева тканей.

При препарировании вестибулярной и оральной поверхностей зуба, направление алмазного бора должно быть параллельно оси зуба. Ориентиром служит прицельная рентгенограмма.

У пациентов с глубоким блокирующим прикусом резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны. Коронки резцов верхней челюсти с оральной поверхности нередко стерты и истончены, поэтому невозможно сошлифовать из на нужную глубину без повреждения пульпы и создать щель между верхними и нижними передними зубами для конструирования МК коронки. Определенные трудности возникают и при прогнатическом и прогеническом прикусе с глубоким резцовым перекрытием. При этих видах прикуса имеется также опасность функциональной травматической перегрузки опорных зубов и их антогонистов, что может привести к патологическим изменением тканей пародонта, расшатыванию зубов о отколу керамической облицовки.

Резцы нижней челюсти имеют тонкие, хрупкие коронки, вследствии чего во время их препарирования, особенно при создании уступа в пришеечной области, реальна опасность повреждения пульпы.

Ортопедическая подготовка при патологической стираемости твердых тканей зубов заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. Оно предотвращает часто наблюдаемые у таких пациентов откол фарфоровой облицовки, внедрение опорных зубов мостовидных протезов, на которых восстанавливается высота прикуса, а так же расцементировку коронок.

При патологической стираемости зубов II и III степени одним из методов подготовки зубочелюстной системы к протезированию является перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц по И.С. Рубиновы с целью нормализации их функции. Для этого можно использовать пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти или съемные протезы, которыми пациент пользовался до сих пор. На них восстанавливают высоту прикуса.

Целесообразно осуществлять это поэтапно. Одномоментно можно повысить прикус на каппе на 4 мм, а у пациентов с дисфункцией височно -нижнечелюстного сустава на 2 мм. После адаптации пациента к этой высоте с течение 1-1,5 мес следует наслоить быстротвердеющую пластмассу. Таким образом межальвеолярное расстояние постепенно доводят до нормального.

Толщина стенок полости зуба у лиц в возрасте 20-24 лет на верхней челюсти у режущего края центральных резцов составляют 3,05 ±0,57 мм, боковых резцов - 2,61±0,43 мм,клыков - 2,82±0,43 мм на на нижней челюсти соответственно - 2,13±0,57 мм, 2,63± 0,41 мм и 2,80±0,66 мм. Величина стенок полости зубов верхней челюсти на уровне шейки у центральных резцов равна в мм: с вестибулярной стороны - 1,77 ±0,19, оральной - 2,09 ±0,22, мезиальной - 1,58± 0,17, дистальной - 1,56 ±0,17. У боковых резцов соответственно 1,62± 0,11, 1,78 ±0,19, 1,45 ±0,13, 1,42 ±0,13 мм.

На нижней челюсти толщина стенок полости наименьшая у центральных резцов на уровне шейки зуба: с мезиальной стороны - 1,21 ±0,20 , дистальной - 1,22± 0,18, вестибулярной - 1,39± 0,18, оральной - 1,47 ±0,18.

Необходимо помнить, что толщина всех стенок зубов с возрастом увеличивается за счет отложения вторичного дентина.

По Е.И. Гаврилову показано, что толщина твердых тканей над пульпой после препарирования зуба должна быть не менее 0,18 мм, что обеспечивает достаточную защиту пульпы и необходимую твердость культи зуба. По мнению же С. Зельтцер и И. Бендер, допустимой толщиной твердых тканей над пульпой после препарирования является 0,3 - 0,5 мм.

Исходя из сказанного, режущие края центральных резцов нижней челюсти можно препарировать на глубину до 1,5 мм, боковых - до 1,8 мм, центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей - 1,8 - 2 мм, жевательную поверхность боковых зубов - до 2 мм. Значительно меньше (0,5 - 1,2 мм) можно сошлифовывать твердые ткани с с боковых поверхностей, так как слой эмали и дентина них тоньше. При этом следует учитывать толщину каждой стенки коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров.

Чтобы уменьшить опасность повреждения пульпы во время препарирования не рекомендуется облицовывать фарфором цельнолитые коронки моляров, если у данного пациента они не видны при разговоре и улыбке. В области этих зубов цельнометаллические коронки имеют толщину 0,4 мм, соответственно на такую глубину надо препарировать твердые ткани.

Второй особенностью препарирования опорных зубов под МК коронки является то, что боковые поверхности их должны конвергировать под углом 5˚-8˚ к режущему краю передних зубов или жевательной поверхности моляров и премоляров. Однако в этом вопросе единого мнения нет. Одни специалисты утверждают, что этот угол должен быть равен 3˚-5˚, а другие - до 12˚. Правы и те и другие, т.к. прикоротких опорных зубах угол клнвергенции следует уменьшать до 5˚, а при длинных увеличивать до 10˚. С увеличением числа опорныз зубов угол конвергенции увеличивают. Препарируемые под МК коронки опорные зубы должны сохранять свою анатомическую форму.

Третьей особенностью препарирования зубов под МК коронку является формирование пришеечного циркулярного уступа. Предложены разные виды уступов: под углом 135˚, под углом 90˚, под углом в 90˚, со скосом 45˚, желобообразный и так называемый символ уступа.

Приступая к препарированию необходимо правильно подобрать абразивы, позволяющие совершать возвратно-поступательные движения и проводить щадящую сепарацию и нетравматичное для десны формирование уступа.

В области резцов нижней челюсти препарирование с уступом сопряжено с опасностью повреждения пульпы из-за анатомических особенностей данных зубов. Поэтому при наличии живой пульпы нижние резцы препарируют лишь с символом уступа шириной до 0,3 мм либо без уступа.

С большой осторожностью следует препарировать пришеечную зону у премоляров нижней челюсти. У этих зубов так же лучше формировать символ уступа. В области депульпированных зубов (кроме моляров) формирование уступа обязательно.

На последнем клиническом этапе производится припасовка протеза и его фиксация на опорных зубах. Необходимо еще раз проверить соответствие цвета фарфоровой облицовки, а затем протез крепят на опорных зубах на 1-2 месяца. Некоторые специалисты продлевают срок временной фиксации до 6 мес. Для временной фиксации используют репин и временный цемент ( Temp bond ).

Временная фиксация МК протезов позволяет устранить ряд осложнений (травматического пульпита, гингивита, верхушечного периодонтита, обострения пародонтита, откола керамической облицовки, несоответствие цвета), не нарушая целостности МК каркаса и всего протеза. При выявлении пульпить и периодонтита протез можно снять, провести лечение (депульпировать зуб, купировать воспаление) и снова укрепить конструкцию на опорных зубах, не нарушея ее целости.

У некоторых пациентов при рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления МК конструкций выявляются верхушечные гранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причина ее - повреждения пульпы во время глубокого препарирования зуба и развития травматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта. Если травматический пульпит возник, то такой зуб необходимо депульпировать,

Корреспондент проекта " EstheticLife "

Л. А. Лобовкина
к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ
Л. В. Райнаули
к. м. н., начальник лечебного (стоматологического) отделения Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ
П. Л. Лобовкин
врач стоматолог-терапевт, врач высшей категории, Филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Причиной образования дефекта в пришеечной области могут быть заболеваний кариозного и некариозного происхождения. Диагноз влияет на объем препарирования, форму полости и выбор пломбировочного материала. Кроме того, важно выявлять, распространился ли процесс под десну и есть ли необходимость коррекции слизистой оболочки десневого края.

Препарирование кариозной полости является, с одной стороны, медицинской манипуляцией, обусловливающей эффективность лечения патологии твердых тканей зуба; с другой, это технологический процесс, обеспечивающий эстетичность, прочность и надежную фиксацию реставрации, сохранение биомеханических и прочностных параметров оставшихся твердых тканей зуба, а также оптимальные условия взаимодействия пломбировочных материалов с эмалью и дентином [1].

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбирать материал с хорошими эстетическими характеристиками, то есть композиты, компомеры или ормокеры.
К сожалению, с развитием «художественной реставрации зубов» все «сопутствующие» манипуляции, в том числе и препарирование, стали лишь побочным продуктом этой «реставрационно-художественной услуги». Такая недооценка практическими врачами значения правильного проведения этапа препарирования твердых тканей зуба зачастую приводит к технологическим и медицинским ошибкам, нерациональному и неэффективному использованию боров, ухудшению отдаленных результатов лечения, развитию осложнений, необоснованным финансовым затратам. Проведенный нами анализ показал, с ошибками в препарировании могут быть связаны такие явления, как постоперативная чувствительность, воспаление и гибель пульпы зуба, «белая линия», нарушение краевого прилегания композитной реставрации с прокрашиванием ее границы с эмалью и дентином, развитие рецидивного кариеса и т. д. [1, 2].
С «технологической» точки зрения, полости V класса представляют для стоматолога определенную проблему. Это связано в первую очередь с тем, что данные полости расположены очень близко к десневому краю, а иногда распространяются под него. Поэтому препарирование полостей V класса требует выполнения следующих условий (Луцкая И. К., 2010):
тщательная некрэктомия эмали и дентина;
иссечение эмали, потерявшей связь с дентином;
скос эмали на всю толщину по направлению к экватору;
дно полости может формироваться выпуклым;
угол между придесневой стенкой и дном может быть острым во избежание травмирования десневого края;
все внутренние углы сглаживаются.

При выборе материала для пломбирования полостей V класса необходимо учитывать:
• активность кариозного процесса;
• доступ к поражению;
• возможность изоляции от влаги;
• возраст пациента;
• эстетические требования пациента.
Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбирать материал с хорошими эстетическими характеристиками, то есть композиты, компомеры или ормокеры.
Если полость локализуется в пределах коронковой части и шейки зуба, требуется коррекция только белой эстетики. Оптимальным при проведении реставрации данного типа является использование в основном дентинных оттенков. Это связано с тем, что шейка — самая опаковая часть зуба, а слой естественной эмали в пришеечной области очень тонкий и в течение жизни становится все тоньше, практически исчезая. К тому же придесневая зона освещается как светом, падающим на поверхность зуба, так и светом, отраженным и прошедшим сквозь десну. Применение эмалевых оттенков приводит к тому, что реставрация получается серого цвета (Дубова М. А., Шпак Т. А., 2004).

Полимеризацию материала проводят через зуб и со стороны шейки зуба для обеспечения качественного присоединения материала.
Очень часто возникают ошибки в последовательности внесения пломбировочного материала в полости V класса. Так, обычно первый слой вносится на придесневую стенку, а следующий — на стенку, обращенную к жевательной поверхности или режущему краю. Но сцепление композита с эмалью намного прочнее, чем с дентином. Поэтому при такой методике нанесения материала происходит его отрыв от придесневой стенки и образуется краевая щель. В последующем именно в этом месте начинается развитие «рецидивного» кариеса. Следовательно, наиболее оптимально нанесение материала сначала на стенку, обращенную к эмали режущего края (в этой области толще эмаль и больше скос), а затем — на придесневую стенку. Последующие слои вносятся на дно полости. Полимеризацию материала проводят через зуб и со стороны шейки зуба для обеспечения качественного присоединения материала.

Рис. 1. Зубы 2.3, 2.4 и 2.5: исходная клиническая ситуация.

Клинический случай
Пациентка Б., 63 лет, обратилась с целью санации полости рта. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: зубы 2.3, 2.4, 2.5 — кариес дентина (рис. 1).
Проведены инфильтрационная анестезия Ubistesini Forte 1,5 ml, очистка поверхности зуба пастой «Клинт» (VOCO). Обращаем внимание на то, что при препарировании полостей V класса необходимо проводить профилактическое расширение полости до мезиодистальных закруглений коронки. В противном случае на границе пломба — зуб очень быстро вновь возникает кариозный процесс, так как эта область является ретенционным пунктом для зубных отложений.

Рис. 2. Зуб 2.3: изоляция при помощи LCDam.

При реставрации пришеечных дефектов, особенно сопровождающихся рецессией пародонтальных тканей, изоляция при помощи коффердама нецелесообразна, так как наложенный на зуб кламмер может спровоцировать еще большее прогрессирование рецессии. Ретракционная нить в данном случае не является методом выбора, поскольку она также может усугубить рецессию десны. Наиболее оптимальное средство изоляции пришеечных дефектов — жидкий коффердам, например LCDam (VOCO, Германия), который имеет синий цвет и хорошо контрастирует со слизистой оболочкой рта. Кроме того, LCDam отлично прилипает к слизистой и не сдвигается при механическом воздействии на него (рис. 2).

При реставрации пришеечных дефектов, особенно сопровождающихся рецессией пародонтальных тканей, изоляция при помощи коффердама нецелесообразна,
Далее проведена адгезивная подготовка полости. Нами была использована самопротравливающая адгезивная система 6-го поколения «Футурабонд НР» (VOCO, Германия). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. Кроме того, «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. Многие стоматологи используют самопротравливающие адгезивные системы в своей работе для изготовления временных прямых реставраций. Однако при реставрации дефектов некариозного происхождения применение таких адгезивных систем наиболее эффективно. Это связано с тем, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Самопротравливающие адгезивные системы не удаляют смазанный слой, а трансформируют его, одновременно декальцинируя поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. Таким образом, сцепление адгезива с твердыми тканями зуба получается высоким.

Рис. 3. Зубы 2.3, 2.4 и 2.5 после реставрации «Полофил Супра».

После адгезивной подготовки полости на стенку, обращенную к режущему краю, нанесен первый слой из композита повышенной текучести «Грандио флоу» (VOCO). «Грандио флоу» — текучий универсальный наногибридный пломбировочный материал. Он имеет оптимальные физические характеристики, а по некоторым (поверхностная прочность и устойчивость к истиранию) превосходит не только определенные текучие, но и пастообразные гибридные композиты.

После адгезивной подготовки полости на стенку, обращенную к режущему краю, нанесен первый слой из композита повышенной текучести «Грандио флоу» (VOCO).
Второй слой композита «Грандио флоу» был внесен на придесневую стенку. Далее для реставрации использовался материал «Полофил Супра» — микрогибридный композит с синтрагласовой системой микронаполнителей, благодаря которой он обладает великолепными эстетическими характеристиками. Материал легко полируется и сохраняет блеск в течение длительного времени. Кроме того, стоимость его значительно ниже стоимости аналогов — немаловажный фактор при выборе материала в условиях мирового экономического кризиса.
Окончательный вид реставрации представлен на рис. 3.
Таким образом, наличие в арсенале у врача различных по консистенции материалов позволяет изготовить недорогую прямую реставрацию и при этом оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т. д.).

Читайте также: