Непрямое покрытие витальной пульпы

Опубликовано: 13.04.2024

Основная причина апикального и перирадикулярного периодонтита – микробная инвазия в заапикальное пространство. Таким образом, цель эндодонтического лечения состоит в том, чтобы предупредить микробную контаминацию в системе корневого канала, а также в очистке его пространства от уже имеющихся микроорганизмов. Контроль за качеством эндодонтического вмешательства проводят по данным клинического осмотра и рентгенологической диагностики. Часто заблуждение состоит в том, что эндодонтическое лечение предусматривает вмешательство в структуру канала, возможное повторное вмешательство, и при неуспешности двух предыдущих – проведение процедуры апикальной хирургии. Но, сохранение витальности пульпы – это тоже эндодонтия, ведь здоровая пульпа – это залог здорового состояния периодонта. Таким образом, покрытие пульпы и проведение пульпотомии – это неотъемлемые составляющие эндодонтической практики. Лечение корневого канала включает две фазы: фазу контроля микробной контаминации (инструментальная обработка, ирригации, назначение препаратов) и фазу восстановления (пломбирования эндодонтического пространства). В эндодонтии существует лишь один вид материалов, идеально подходящий для использования в обеих этих фазах – биокерамика, которая уже много лег успешно применяется в стоматологии.

Определение биокерамики

Биокерамика является подвидом керамических материалов, которые разработаны специально для медицинских и стоматологических целей. Она состоит из алюминия и циркония, биоактивного стекла, покрытий и композита, гидроксиапатита, резорбируемого кальций фосфата и рентгенконтрастных частиц стекла. Биокерамика широко применяется при восстановлении суставов, для биопокрытий имплантатов, и в качестве резорбируемых мембран, которые поддерживают определенный объем необходимого пространства на протяжении ограниченного периода времени.

Биокерамика классифицируется на:

биоинертную – не вступает во взаимодействие с биологическими системами;
биоактивную – стойкую в тканях, которая отличается наличием взаимодействий на границе интерфейса с окружающими тканями;
биорезорбируемую - растворимая или рассасывающаяся, которая в конечном итоге включается в структуру тканей.

В настоящее время существует много представителей биокерамики, которые используются в стоматологии и медицине. Керамика на основе алюминия и циркония является биоинертной и применяется в ортопедии. Биоактивная стеклокерамика доступна в стоматологии под разными брендовыми именами, а пористая керамика по типу кальций фосфата часто используется для восстановления костных дефектов. Отдельные представители биокерамики, по типу таковой на основе силиката кальция (минерал триоксид агрегат [MTA], ProRoot MTA Root Repair, Dentsply Sirona) или на основе биоагрегата (DiaRoot BioAggregate, DiaDent) также использовались в стоматологии в качестве материалов для восстановления дефектов в структуре корня и для апикального выполнения эндодонтического пространства.

Свойства эндодонтической биокерамики

Эндодонтическая биокерамика не чувствительна к влаге и контаминации кровью, то есть качество ее применения не зависит от техники выполнения процедуры. Она также размерно стабильна, и при затвердевании несколько расширяется. В своем стабильном состоянии биокерамика очень твердая и идеально уплотнена, при этом не растворяется на протяжении долгого периода времени, обеспечивая, таким образом, профилактику микроподтекания. В ходе затвердевания рН материала повышается до 12 в результате реакции гидратации. В процессе таковой сначала образуется кальций гидроксид, который после растворяется на ионы кальция и гидроксила. Высокое рН материала в ходе затвердевания обеспечивает его антибактериальные свойства. В стабильном состоянии материал является не только полностью биосовместимым, но и биоактивным. При контакте биокерамики с окружающими жидкостями происходит высвобождение кальций гидроксида, который может взаимодействовать с фосфатами в составе жидкостей и обеспечивать формирование гидроксиапатита. Данные свойства материала можно категоризировать как индуктивные по отношению к окружающим твердым тканям. Учитывая все это, очевидно, что биокерамика является материалом выбора для перекрытия пульпы, выполнения пространства после проведения процедуры пульпотомии, восстановления дефектов корня в результате перфораций, заполнения эндодонтического пространства и обтурации зубов с несформированным корнем для индукции процесса апексификации.

Доступные биокерамики в эндодонтии

MTA

Немногие клиницисты понимают, что оригинально MTA является классическим биокерамическим материалом с добавлением некоторых тяжелых металлов. Он характеризуется всеми свойствами биокерамики, включая высокий уровень рН при затвердевании, биосовместимость и биоактивность, а также идеальные параметры уплотнения. Однако материалу присущи и некоторые недостатки. Время затвердевания составляет около 3 часов. В ходе его приготовления материал нужно замешивать, что увеличивает его расход. Как серый, так и белый МТА окрашивают дентин, очевидно из-за наличия в их структуре тяжелых металлов, или же из-за включения пигментов из крови в ходе процесса затвердевания. Также МТА довольно трудно вносить в узкие каналы. Для коррекции всех этих недостатков МТА постоянно модифицируется, но всякие изменения влияют также и на его начальные почти идеальные химические и физические характеристики.

Biodentine

Biodentine (Septodont) считается представителем второго поколения биокерамики. Его характеристики аналогичны МТА, и, таким образом, он может использоваться по всем тем же показаниям, что и МТА. Однако, в отличие от МТА он затвердевает гораздо быстрее (10-12 минут), и по своей плотности более приближается к показателям дентина. Недостаток материала состоит в форме его доставки: подача биодентина возможна лишь на протяжении 30 секунд из капсулы, и как правило используемый объем в большинстве случаев меньше того, который находиться в капсуле

Предварительно смешанные биокерамики

Предварительно смешанные биокерамические материала доступны лишь в Северной Америке и представлены EndoSequence BC Sealer, EndoSequence BC RRM (Root Repair Material, в форме пасты из шприца) и EndoSequence BC RRM-Fast Set Putty. Все эти три материала сходны по химическому составу (силикат кальция, оксид циркония, оксид тантала, одноосновные фосфаты кальция и наполнители), и обладают отличными механическими и биологическими свойствами, а также ими достаточно легко работать. Они являются гидрофильными, нерастворимыми, рентгеноконтрастными, не содержат алюминия, отличаются высоким pH и требуют влаги для отверждения. Рабочее время BC Sealer и BC RRM составляет более 30 минут, а время отверждения в нормальных условиях – около 4 часов, в зависимости от количества доступной влаги. Недавно представленный на рынке EndoSequence BC RRM Fast-Set Putty обладает всеми свойствами, описанными выше, но отличается более коротким временем отверждения (приблизительно 20 минут). Данный материал подходит для закрытия перфораций, ретроградного пломбирования и перекрытия витальной пульпы. BC Sealer по сути является единственным чистым биокерамическим материалом, который доступен конкретно в форме эндодонтического силера. По своему химическом составу он не отличается от других предварительно смешанных биокерамиков, однако при этом он менее вязкий, что делает его консистенцию идеальной для уплотнения в корневых каналах. Он может быть использован с гуттаперчевыми штифтами, импрегнированными слоем биокерамических наночастиц. При этом гуттаперча играет еще и роль носителя силлера (фото 1 - 3), таким образом BC Sealer может достичь системы канальцев в апикальной части корня (фото 4 - 5).

Фото 1. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 0,5 мм от апекса.

Фото 2. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 1,5 мм от апекса.

Фото 3. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 3,0 мм от апекса.

Фото 4. Рентгенограмма зуба до заполнения корня биокерамикой.

Фото 5. Рентгенограмма зуба после заполнения корня биокерамикой.

Связь данных гуттаперчевых штифтов и биокерамического силлера обеспечивает максимальное уплотнение эндопространства, таким образом, минимизируя риск развития потенциального микроподтекания. При необходимости повторного лечения та же гуттаперча служит путеводной нитью для прохождения канала. На сегодняшний день проведено более 50 исследований, доказывающих эффективность применения предварительно смешанных биокерамиков. Недавнее исследование, сравнивающее результаты апикоэктомии с ретроградным пломбированием MTA и биокерамическом аналогом на собаках, показало, что биокерамика позволила достичь немного лучшего результата вмешательства, очевидно, благодаря своим адаптированным манипуляционным свойствам.

Показания и примеры клинических случаев

Прямое и непрямое покрытие пульпы

Исторически сложилось так, что поначалу эндодонтисты не рекомендовали проводить никаких манипуляций в области интактной пульпы кариозно пораженных зубов. Но исследования, проведенные в 1970-х годах, показали, что с пульпой при глубоких кариозных полостях все-таки нужно что-то делать. Первые результаты подобных вмешательств не были достаточно успешными, поскольку после покрытия пульпы кальцием врачи использовали амальгаму в качестве основного реставрационного материала корональной части. Логично, что микроподтекания, которые развивались на границе интерфейса амальгамы и зуба, негативно влияли и на кальцийсодержащую прокладку. В отдельных случаях врачи отметили эффект кальцификации каналов, в иных же – некроз пульпы и развитие периодонтита. Ясно было одно: надо было что-то менять. Новые исследования и наблюдения серии клинических случаев показали, что если используемое основание является антибактериальным (например, гидроксид кальция), и после отверждения обеспечивает хорошее уплотнение и стабильность, то независимо от того, покрывалась пульпа прямо и непрямо, прогноз подобного вмешательства является благоприятным. У людей молодого возраста подобный вид терапии должен рассматриваться как лечение выбора.

Клинический случай 1: прямое покрытие пульпы

На фото 6 показана рентгенограмма зуба № 19 до лечения с наличием кариозного поражения у 20-летнего пациента. Диагноз обратимого пульпита был поставлен на основании анализа анамнеза и данных клинического осмотра. После выполнения анестезии и препарирования было отмечено обнажение пульпы (фото 7), область которой перекрыли BC RRM-Fast Se (фото 8). После полного отвердения BC RRM-Fast Se, дефект восстановили композитом и провели контрольную рентгенографию (фото 9). Через 6 месяцев зуб не проявлял никакой симптоматики, и по данным диагностики оставался витальным. Рентгенологических признаков патологии не отмечалось (фото 10).

Фото 6. Рентгенограмма 19 зуба со значительным кариозным поражением.

Фото 7. Вид зуба после удаления кариозного очага.

Фото 8. Прямое покрытие пульпы биокерамикой BC Putty.

Фото 9. Рентгенограмма зуба после покрытия пульпы биокерамикой.

Фото 10. Рентгенограмма зуба через полгода после покрытия пульпы биокерамикой.

Клинический случай 2: Пульпотомия

В этом случае зуб в ходе диагностики был витальным, однако демонстрировал признаки необратимого пульпита. Лечение с проведением полной пульпитомии было выбрано для улучшения прогноза функционирования оставшейся части пульпы. На рентгенограмме до лечения можно обнаружить кариозный очаг в области 11 зуба, а также незначительное расширение периодонтальной связки. Полная пульпотомия проводилась с использованием материала BC putty (фото 12). После отверждения материала была выполнена композитная реставрация и контрольная рентгенограмма. Через 1 год после лечения зуб не демонстрировал никаких симптомов, а на рентгенограмме были отмечены признаки продолжения развития корня (фото 13) в условиях здоровых периодонтальных тканей. Следов кальцификации в резидуальной части пульпы отмечено не было (таковые часто формируются при использовании гидроксида кальция). Рентгенограмма, полученная в области противоположного зуба, продемонстрировала сходную степень развития корня (фото 14).

Фото 11. Рентгенограмма зуба до лечения.

Фото 12. Рентгенограмма зуба после выполнения пульпотомии.

Фото 13. Рентгенограмма зуба через 1 год после пульпотомии.

Фото 14. Вид зуба с противоположной стороны (для сравнения).

Клинический случай 3: Апикоэктомия и ретроградное пломбирование

Пациент обратился за помощью с клиническими симптомами и рентгенографическими признаками постэндодонтических нарушений (фото 15). Было установлено, что выступ в области мезиальных каналов препятствует благоприятному прогнозу повторного эндодонтического лечения, и, таким образом, было принято решение провести процедуру апикоэктомии. В ходе проведения вмешательства был обнаружен перешеек между двумя основными каналами зуба (фото 16). Ретроградное пломбирование проводили как в области основных каналов, так и в области перешейка посредством BC RRM-Putty (фото 17). В ходе 20-месячного мониторинга никаких нарушений в пролеченном зубе зарегистрировать не удалось (фото 18).

Фото 15. Рентгенограмма до лечения.

Фото 16. Вид после апикоэктомии.

Фото 17. Заполнение перешейка после апикоэктомии.

Фото 18. Рентгенограмма через 20 месяцев после заполнения ретропространства BC Putty.

Обтурация корневого канала

Исторически обтурация корневого канала является наименее прогнозируемым эндодонтическим вмешательством. Обычно для этой процедуры врачи используют филеры (серебряные или гуттаперчевые штифты) и силеры, которые помогают добиться надлежащего уплотнения. Традиционные герметики сжимаются в объеме при отверждении, и со временем вымываются. Отдельные их представители характеризуются наличием адгезии к дентину, но не к филлеру. Для минимизации данного эффекта и уменьшения риска образования микрозазора подходы к обтурации канала продолжали модифицироваться. С этой целью были разработаны методы холодной латеральной и горячей вертикальной конденсации. Но при этом латеральная холодная конденсация гуттаперчи характеризуется чрезмерной диспозицией силера в области дополнительных канальцев, в то время как для горячей вертикальной конденсации необходимо удалить чрезмерное количество коронального дентина для продвижения наконечника плаггера на расстояние 4 мм от апекса. Кроме того, после нагревания гуттаперчи и при охлаждении она сжимается даже больше, чем обычный герметик. Все это повышает риск повторной бактериальной контаминации.

BC Sealer, являясь предварительно замешанным продуктом-биокерамиком, характеризуется отменной консистенцией для использования в качестве силера. Уровень его рН является максимально высоким, для отверждения он требует влаги, а его размерной стабильности можно только позавидовать – что еще надо для хорошего эндодонтического герметика? Негативного влияния со стороны крови или воспалительного экссудата на BC Sealer не доказано, что позволяет использовать его в разных клинических условиях. Учитывая стабильность керамики, возможно использовать его толстыми слоями, не боясь вымывания и усадки. Филер в системе с биокерамикой используется только в качестве помпы для доставки филера в область апекса. Кроме того, для установки биокерамики не требуется чрезмерного удаления тканей дентина, и такое вмешательство, по сути, является мини-инвазивным. Дополнительным преимуществом системы является то, что теперь для биокерамики разработаны специальные гуттаперчевые штифты, импрегнированные наночастицами той же биокерамики, таким образом, обеспечивая их надежную связь (фото 19 - 21).

Фото 19. Рентгенограмма до лечения: апикальный периодонтит.

Фото 20. Рентгенограмма после лечения.

Фото 21. Вид через 5 лет после лечения.

Авторы:
Martin Trope, DMD
Gilberto Debelian, DMD, PhD

14 февраля 2018 9165

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

Джерод Джонсон, DDS

Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2

Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:

тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
большим количеством продуктов распада пульпы
сложностью в ирригации каналов
отсутствием апикального упора

Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6

Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8

Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12

Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7

Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.

Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14

Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10

Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.

Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей

Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.

На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.

Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.

Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей

Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.

Прямое покрытие пульпы

Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.

Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20

Клинический случай 3: Лечение вместо удаления

Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.

Частичная пульпотомия по Cvek

Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21

На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23

Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.

При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.

Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).

На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.

Пульпотомия

Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25

Клинический случай 5: Необратимый пульпит

У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.

Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.

Заключение

Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.

При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.

Об авторе:

Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.

Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.

Рис. 2.6.1. Схематическое изображение зуба с запломбированными каналами

Защитное покрытие витальной пульпы

Различают две основных причины вскрытия пульпы, а именно:

• кариес зуба и патологическая стираемость тканей зуба;

• случайное вскрытие во время препарирования зуба и в результате травмы.

В обоих случаях требуется проведение корригирующего лечения для сохранения зуба. Характер этого лечения зависит от причины повреждения пульпы.

Еще в 1859 году сэр John Tomes заявил, что «лучше оставить слой пигментированного дентина для защиты пульпы, чем подвергаться риску принести в жертву зуб». На основании собственных наблюдений он пришел к выводу, что изменившийся в цвете и деминерализованный дентин может быть оставлен в глубоких полостях зуба под пломбой, и часто с удовлетворительными результатами. Это особенно эффективно, если подозревают наличие микровскрытий пульпы.

Удаление такого дентина может привести к вскрытию пульпы, что приведет к ухудшению ситуации. Многими работами было показано, что деминерализованный, мало инфицированный дентин может подвергнуться реминерализации, как только источник инфекции будет устранен. Обнаружить деминерализованный дентин, который еще не поражен кариесом, можно при помощи красителей. Наложение соответствующего материал непосредственно на деминерализованный дентин обычно называют непрямым покрытием пульпы (НПП), хотя единого мнения по поводу клинической оценки этой манипуляции еще не существует.

Непрямое покрытие направлено на сохранение витальности пульпы и, особенно в тех случаях, когда удаление всего пораженного кариесом дентина может приводить к ее вскрытию. Основной признак невскрытой пульпы зуба — это отсутствие крови вблизи пульповой камеры. При обработке кариозной полости крайне важно, чтобы была удалена инфекция и приняты соответствующие меры, предотвращающие ее рецидив. Это может быть достигнуто путем применением антибактериальной прокладки из гидроксида кальция или цинк-оксид-эвгенольного цемента, стимулирующей образование вторичного дентина. Разумеется, что полимерные композиты не должны накладываться непосредственно на прокладку с эвгенольной основой, так как она может нарушать процесс полимеризации.

С появлением адгезивных стоматологических материалов открылась новая возможность в лечении кариеса зубов — после внесения цемента с гидроксидом кальция накладывается адгезионная прокладка из стеклоиономерного или модифицированная полимером стеклоиономерного цемента. Альтернативой этому может быть применение полимерных композитов в сочетании с дентинными адгезивами.

Цель этих инноваций заключается в создании противомикробного барьера в сочетании с высокоадгезивным герметиком, препятствующим проникновению бактерий в дентин и пульпу зуба, что способствует сохранению ее жизнедеятельности. Гидроксид кальция в этих случаях должен наноситься по возможности в минимальном количестве, с тем, чтобы как можно большая площадь дентина осталась доступной для последующей связи со стеклоиономерными цементами или полимерными композитами.

Сравнительно недавно был предложен метод прямого нанесения препаратов адгезионной системы для герметизации дентина путем создания гибридной зоны. Этим методом предупреждается появление повышенной чувствительности зуба и обеспечивается надежная защита от микробной инвазии. Однако много специалистов выступают против использования кислотного протравливания дентина вблизи от пульпы. В тоже время, имеются данные и о том, что кислота в таком случае проникает на глубину всего лишь нескольких микрон, и это не может вызывать некротических изменений в пульпе зуба (Рис. 2.6.2). Что касается вопроса образования вторичного дентина, то все больше появляется в литературе сведений о том, что гидроксид кальция не единственный препарат, обладающий стимулирующим свойством.

Рис. 2.6.2. Трансмисионная электронная микроскопия участка зуба, показывающая глубину проникновения кислоты в дентин и большее увеличение зоны с дентинным канальцем при рассмотрении от непротравленного к протравленному дентину

Клиническое значение

Важнейшим свойством стоматологических материалов для непрямого защитного покрытия пульпы является их биосов местимость. При отсутствии микроорганизмов и блокировании микропроницаемости дентина эти материалы могут сти мулировать образование вторичного дентина.

Прямое покрытие пульпы

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарировании твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов полагают, что гидроксид кальция является одним из лучших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Однако существует мнение, что успешное эндодонтическое лечение намного лучше непредсказуемых результатов лечения вскрытой пульпы путем защитного ее покрытия, которое может в конечном итоге привести к ее резорбции, воспалению или некрозу. Тем не менее, у молодых лиц сохранение пульпы обеспечивает нормальное развитие зубов и не допускает их ослабления, которое может возникнуть в результате лечения корневых каналов.

Практика показывает, если прямое покрытие пульпы как метод лечения является сомнительным, то и спорным будет выбор подходящего материала для этой цели. По своему назначению материал для покрытия пульпы рассматривается, как раневая повязка на вскрытую пульпу. Такой материал либо пассивно отделяет пульпу от внешней среды, защищая от проникновения микробов, либо он вызывает определенные изменения в ней.

Существуют данные о том, что пульпа имеет способность защищать себя барьером из соединительной ткани, который со временем превращается в твердую ткань. Образованию твердой ткани предшествуют слабые раздражения пульпы, приводящие к поверхностному коагуляционному некрозу. Исходя из этого, материал для покрытия пульпы должен обладать следующими свойствами:

• стимулировать процесс биологического инкапсулирования в тканях пульпы, в результате которого образуется поверхностный минерализованный слой;

• не оказывать ни системного, ни локального побочного действия при сохранении пульпы;

• защитить пульпу от проникновения в нее микроорганизмов.

Другими словами материал для покрытия пульпы должен взаимодействовать с ней таким образом, чтобы инициировать образование твердой ткани и, когда этот процесс приостановился, сохранять свою защитную роль.

Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому единственным решением в этом случае является полная пульпэктомия (удаление пульпы).

Материалы для покрытия пульпы

До недавнего времени единственным материалом, который удовлетворял требованиям защитного покрытия пульпы, был цемент из гидроксида кальция, который впервые был использован для этой цели в 30-х годах. Однако в настоящее время предпочтение отдается препаратам для адгезионного соединения с дентином.

Цементы из гидроксида кальция

Первым видом препарата была жидкая паста гидроксида кальция, состоявшая из смеси гидроксида кальция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отверждаться до твердого состояния. В этом цементе оксид кальция реагировал с салициловым эфиром в присутствии сульфонамидотолуольного пластификатора с образованием хелатных связей. Такие твердеющие цементы выпускаются в виде комплекта, состоящего из двух или одной пасты, содержащих гидроксид кальция в качестве наполнителя в диметакрштатном связующем, полимеризующимся под действием света.

Проблема с неотверждающимися формами гидроксида кальция состояла в том, что они постепенно растворялись под пломбами, что ухудшало функциональное качество всего восстановления. Отверждаюшиеся цементы, обладающие более низкой растворимостью, стали все чаще использоваться в клинической практике. Нужно отметить, что при создании цемента гидроксида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой растворимостью, необходимой для сохранения его терапевтического действия, и в тоже время иметь устойчивые характеристики для противостояния растворению под пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для защитного покрытия пульпы обладать свойствами, стимулирующими образование вторичного дентина.

Как уже было отмечено ранее, при контакте с пульпой, паста вызывает некротические изменения в поверхностном слое пульпы (1,0-1,5 мм), который затем постепенно превращается в кальцифицированную ткань. Эксперименты с использованием радиоактивного кальция в составе пасты показали, что кальциевые соли, необходимые для минерализации дентинного мостика, поступают не из цемента, а из' тканевых жидкостей пульпы. С образованием дентин-подобного вещества, пульпа изолируется от источника раздражения, а формирование твердой ткани прекращается. Полагают, что высокое значение рН кальций-гидроксидного цемента вызывает такую реакцию пульпы, а также это тесно связано с его антимикробными свойствами.

Адгезионные системы для дентина

Дискуссии о применение адгезионных к дентину материалов в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсивных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защитному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иногда и некорректны, что снижает уверенность практикующих врачей в возможности применения этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу. При вскрытой пульпе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомендуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не останавливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение.

Неясным и дискуссионным остается вопрос о возможности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный успех был достигнут при прямом покрытии пульпы такими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии, (самопротравливающие праймеры), и, несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффективный гемостатик. Однако результаты, полученные отдельными специалистами, еще не могут служить обоснованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме. Поэтому неудивительно, что большая часть врачей стоматологов продолжает использовать гидроксид кальция до нанесения дентинного адгезива.

Неудачи после прямого покрытия пульпы

Неудачи после прямого покрытия пульпы могут возникать по следующим причинам:

1. Хроническое воспаление пульпы. При воспалении ее заживление невозможно, в этих случаях показана полная пульпэктомия.

2. Экстрапульпарный сгусток крови. Такой кровяной сгусток предупреждает контакт здоровой ткани пульпы с цементом и препятствует процессу заживления раны.

3. Некачественное пломбирование. Если пломба не обеспечивает герметизации, проникновение бактерий приведет к ее разрушению.

Клиническое значение

Долгосрочный успех прямого покрытия пульпы зависит не только от реакций, вызываемых в ней самим материалом, но и от возможности врача-стоматолога предупредить возникновение микропроницаемости и обеспечить сохранение герметичности краевого прилегания.

Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Anna B. Fuks 436

Перевод: Роман Рагозин

Представление пациента

6,6 -летняя латиноамериканка
Повторный визит через два года после последнего посещения

Рисунок 1 a – b. Фотографии лица.

Основная жалоба и история настоящей травмы

Вопросы, которые следует задавать при сборе анамнеза относительно боли:

История жизни

Средний класс
Пациентка учится в 1 классе

История болезни

Нет значимых особенностей, аллергий на лекарства или продукты питания нет, лекарственные средства не принимает, на момент лечения прививки не делала, лекарства не принимает.

Медицинская консультация

Данные отсутствуют

Стоматологическая история

Начала посещать стоматолога с возраста 16 месяцев, когда были обнаружены начальные признаки раннего детского кариеса на верхних временных резцах. В тот период было рекомендовано покрытие фторсодержащим лаком каждые три месяца.
Несмотря на рекомендацию стандартного осмотра раз в полгода, с момента последнего визита прошло два года.
Кариесогенная диета
Плохая гигиена полости рта, чистит зубы один раз в день, без контроля
Использует зубную пасту, содержащую фтор
Живет в оптимально фторированной зоне
Нет истории стоматологической травмы или травмы полости рта
Кооперативное поведение во время всех прошедших видов стоматологической помощи

Внешний осмотр

Осмотр полости рта

Мягких тканей

Без особенностей

Твердых тканей

Без особенностей

Окклюзионная оценка молочного прикуса

Моляры с мезиальной ступенью, правые клыки по III классу, левые клыки по I классу

Другое

Умеренное накопление зубного налета
Несколько зубов с умеренным или обширным поражением кариесом
Нижний правый временный второй моляр с обширным кариозным поражением

Диагностические инструменты

Периапикальная рентгенограмма нижней челюсти справа временного второго моляра во время первичного посещения (Рис. 2) показывает большое окклюзионное кариозное поражение. Была проведена пульпэктомия в качестве неотложной помощи.

Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма нижнего правого временного второго моляра до лечения.

Были сделаны прикусные рентгенограммы справа и слева после первичного визита, во время которого внимание сосредоточили на неотложном лечении правого нижнего временного второго моляра (Рис. 3)

Рисунок 3. Прикусная рентгенограмма после пульпэктомии и до лечения непрямым покрытием пульпы. А. Прикусная рентгенограмма справа.

Рисунок 3 B. Прикусная рентгенограмма слева.

Дифференциальный диагноз

Для верхнего временного второго моляра справа и нижнего второго моляра слева:

Временные вторые моляры:

Глубокие кариозные поражения с возможным вовлечением пульпы
Глубокие кариозные поражения с частичным некрозом
Глубокие кариозные поражения с полным некрозом

Диагностика и перечень проблем

Диагностика

Обширные кариозные поражения в нескольких временных молярах
Глубокое кариозное поражение правого нижнего временного моляра (пролечен пульпэктомией в одно посещение в качестве неотложной помощи)
Правый верхний и левый нижний временные вторые моляры с глубокими кариозными поражениями без признаков или симптомов необратимого пульпита и без патологии мягких тканей
Нет рентгенологических признаков патологии пульпы или околоверхушечных тканей

Список проблем

Высокий риск возникновения кариеса из-за нескольких факторов: кариесогенной диеты, плохой гигиены полости рта, умеренного скопления налета, неконтролируемаой чистки, нерегулярного посещения стоматолога
Несколько нелеченых кариозных поражений с возможным обратимым и / или необратимым вовлечением пульпы

Комплексный план лечения

Немедленное лечение правого нижнего временного второго моляра
Объяснение отцу важности лечения временного второго моляра, особенно до прорезывания первого постоянного моляра
Для лечения глубоких кариозных поражений правого верхнего и нижнего левого временных вторых моляров была выбрана методика непрямого лечения пульпы, учитывая, что они были бессимптомными и могут быть должным образом герметизированы реставрациями без опасения микроподтеканий
Комплексное лечение других кариозных поражений: рассмотрите возможность использования наркоза с закисью азота с учетом продолжительности процедур
Последующее наблюдение, включая:
- Немедленные послеоперационные рекомендации и рекомендации для домашнего ухода
- План профилактики
- Повторные визиты каждые три месяца, в том числе для нанесения лака с фторидами и оценка риска возникновения кариеса
- Контрольные рентгенограммы через шесть месяцев

Техника непрямого покрытия пульпы

Непрямое лечение пульпы

Клинико-рентгенологическое наблюдение

Через десять месяцев после проведения непрямого лечения правого верхнего временного второго моляра (Рис. 4а) и нижнего левого временного второго моляра (Рис. 4b). Обратите внимание на отхождение дистального рога пульпы из-за образование реакционного дентина на обоих зубах.

Рисунок 4a – b. Прикусная рентгенограмма после непрямого лечения пульпы. А. Послеоперационная прикусная рентгенограмма справа.

Рисунок 4 B. Послеоперационная прикусная рентгенограмма слева.

Шенон Патель, BDS, MSc, MClinDent, MRD, PhD, FDS, FHEA, Лондонский Королевский колледж (Лондон, Великобритания), Луис Винцер, BDS, MFDS, программа постдипломного образования Лондонского Королевского колледжа, Госпиталь Св. Томаса (Лондон, Великобритания).

ВВЕДЕНИЕ

Данный клинический случай описывает новый подход к непрямому покрытию пульпы при лечении витальных зубов с глубоким кариесом. Объясняется важность тщательного клинического обследования, в том числе с помощью КЛКТ. Обосновывается лечение с применением материала Biodentine (Septodont) в одно посещение.

Функция комплекса тканей пульпы зуба и дентина в витальном зубе заключена в дентиногенезе на протяжении всей жизни и в ответе на повреждение зуба. В пульпе также циркулируют иммунные клетки, противостоящие бактериальным угрозам и проприоцептивные механизмы, компенсирующие чрезмерную оклюзионную нагрузку. 1

Непрямое покрытие пульпы показано при кариозных поражениях в непосредственной близости от пульпы, протекающих либо бессимптомно, либо с симптомами обратимого пульпита. Зуб может быть восстановлен в одно посещение или с повторным визитом через 6 мес (поэтапная методика). 2 В исследованиях было показано, что непрямое покрытие пульпы имеет лучший прогноз, чем прямое. 3 Есть доказательства того, что при кариозном поражении, значительная деминерализация дентина происходит до бактериальной инвазии. 4 Клиническое исследование Mertz-Fairhurst и соавт. 5 продемонстрировало, что частичное удаление и запечатывание кариеса с использованием композита привели к ограничению кариозного поражения без каких-либо признаков или симптомов пульпита через 10 лет. Частичное удаление кариеса является предпочтительным методом лечения в тех случаях, когда возможно герметичное восстановление и отсутствует кариозное поражение на эмалево-дентинной границе. 6 В публикациях отмечается, что процедура однократного посещения предпочтительна не только для удобства пациента, но и потому, что она имеет сопоставимый результат с поэтапным методом лечения. 3,5,6

До недавнего времени гидроксид кальция был «золотым стандартом» для прямого и непрямого покрытия пульпы. 3 Однако, он разлагается с течением времени и не имеет сколько нибудь прочного соединения с дентином, а также формирует барьер с туннельными дефектами. 7 Эти свойства гидроксида кальция приводят к микроподтеканию и неудачам в лечении витальных зубов. Появившиеся биологически активные силикаты кальция, также известные как минерал триоксид агрегат, например, МТА Angelus и Biodentine имеют преимущества по сравнению с гидроксидом кальция. Было показано, что Biodentine индуцирует реминерализацию дентина 8 и способен индуцировать образование твердотканного барьера. 9 Он также эффективен при долговременной предварительной прямой реставрации жевательной группы зубов. 10

Представленный в данной статье клинический случай демонстрирует возможности материала Biodentine при непрямом покрытии пульпы с частичным удалением измененного дентина в одно посещение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Здоровый пациент 24 лет, обратился в клинику для планового осмотра с жалобой на сколы левого моляра нижней челюсти. Другие жалобы отсутствовали. У пациента выявлен третий скелетный класс и прямой резцовый контакт. Это привело к тому, что зуб 38 находился в окклюзии с зубом 27.

Клиническое обследование выявило обширное кариозное поражение зуба 38 (рис. 1a и 1b). Признаки эндодонтической или пародонтальной патологии левых моляров нижней челюсти отсутствовали. Тест на температурные (EndoFrost Roeko, Coltène Whaledent) и электрические (Vitality scanner, SybronEndo) раздражители всех левых моляров нижней челюсти подтверждали их витальность.

Рис. 1a

Рис. 1b

На рентгенограмме выявлен дефект коронковой части, прилегающий к полости зуба 38. Был поставлен диагноз кариес дентина с поражением глубоких слоев дентина на зубе 38. После обсуждения различных вариантов лечения было принято решение провести процедуру непрямого покрытия пульпы в одно посещение. Проведенное обследование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) подтвердило отсутствие признаков патологических процессов в периодонте зуба 38 (рис. 2a–2c).

Рис. 2a

Рис. 2b

Рис. 2c

После проведения анестезии и изоляции зуба 38 с помощью кофердама эмалево-дентинная граница была полностью очищена от пораженных кариесом тканей, при этом пигментированный дентин оставили на дне кариозной полости.

Слой Biodentine на дне полости, толщиной 3 мм, был перекрыт стекло-иономерным цементом (Fuji IX, GC Corporation). Затем была выполнена прямая реставрация композитом Filtek Supreme XTE (3M ESPE) (рис. 3a–3d).

Рис. 3a

Рис. 3b

Рис. 3с

Рис. 3d

На контрольном осмотре через один год пациент сообщил об отсутствии симптоматики, связанной с зубом 38. Клинические и рентгенологические признаки эндодонтической патологии зуба 38 отсутствовали. Тесты на витальность положительные (рис. 4a и 4b).

Рис. 4a

Рис. 4b

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным авторов – это первое описание клинического случая применения Biodentine для непрямого покрытия пульпы в одно посещение. Данная методика имеет множество преимуществ. Проведение лечения в одно посещение с запечатыванием измененного дентина менее травматично для пульпы и более эффективно как для пациента, так и для стоматолога. Двухэтапное лечение требует дополнительного визита в клинику, повторного доступа к зубу и повышает риск травмы пульпы. Использование КЛКТ показало эффективность в диагностике и планировании лечения эндодонтических патологий. 11,12 КЛКТ обладает более высокой способностью к выявлению периапикальных изменений 13 и конкретизации периапикальных очагов деструкции костной ткани, чем рентгенологическое исследование. 13,14 Это связано с тем, что изменения в периодонте маскируются кортикальной пластиной и другими анатомическими образованиями. 15

В данном клиническом случае диагностическое КЛКТ было проведено, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспаления зуба 38. Недавнее проспективное клиническое исследование показало, что наличие периапикальных изменений, видимых только на КЛКТ и не определяющихся на рентгенограмме, оказывает негативное влияние на прогноз успеха непрямого покрытия. 15,16

Сохранение и поддержание витальности пульпы помогает улучшить долгосрочный прогноз зуба. Хорошо известно, что эндодонтическое лечение механически и биохимически ослабляет структуру зубов. С помощью микро-КТ было показано, что создание эндодонтиче ского доступа приводит к удалению до 20 % объема структуры зуба. 17,18 Было также показано, что гипохлорит натрия уменьшает эластичность и прочность на изгиб дентина. 19 После эндодонтического лечения жевательных зубов необходимо провести реставрацию с перекрытием жевательной поверхности для уменьшения вероятности перелома, вызванного ослаблением физических свойств зуба. 1,20 В конечном итоге, прочность зуба пропорциональна массе оставшегося дентина 21 и выполнение непрямого покрытия пульпы позволяет поддержать витальность и полностью сохранить ткани зуба.

ЛИТЕРАТУРА

Randow K, Glantz PO. On cantilever loading of vital and non vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986;44:271−277.
European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39:921−930.
Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Oper Dent 2009;34:615−625.
Shovelton DS. A study of deep carious dentine. Int Dent J 1968;18:392−405.
Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998;129:55−66.
Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD003808.
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with Mineral Trioxide Aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J 2008;41:128−150.
Watson TF, Atmeh AR, Sajini S, Cook RJ, Festy F. Present and future of glass ionomers and calcium silicate cements as bioactive materials in dentistry: Biophotonics-based interfacial analyses in health and disease. Dent Mater 2014;30:50−61.
Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M, Sporniak-Tutak K, Lichota D, Kosierkiewicz A, Kaczamarek W, Buczkowska-Radlinska J. Response of human dental pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. J Endod 2013;39:743−747.
Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Gilles R, Faure MO, Lambert G. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth − a prospective study. Clin Oral Invest 2013;17:243−249.
Patel S. The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report. Int Endod J 2010;43:707−713.
Patel S, Brady E, Wilson R, Brown J, Mannocci F. The detection of vertical root fractures in root filled teeth with periapical radiographs and CBCT scans. Int Endod J 2013;46:1140−1152.
Hashem D, Mannocci M, Patel S, Manoharan A, Brown JE, Watson TF, Banerjee A. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: a randomized clinical trial. J Dent Res 2015;94:562−568.
Abella F, Patel S, Duran-Sindreu F, Mercade M, Bueno R, Roig M. Evaluating the periapical status of teeth with irreversible pulpitis by using cone beam computed tomography scanning and periapical radiographs. J Endod 2012;38:1588−1591.
Kanagasingam S, Mannocci F, Lim CX, Yong CP, Patel S. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography scans and periapical radiography in detecting apical periodontitis using histological findings as a gold standard. Int Endod J (in press).
Patel S, Wilson R, Dawood A, Foschi F, Mannocci F. The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography − Part 2: a 1-year post-treatment followup. Int Endod J 2012;45:711−723.
Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone II. J Endod 1961;11:707−712.
Ikram OH, Patel S, Sauro S, Mannocci F. Microcomputed tomography of tooth tissue volume changes following endodontic procedures and post space preparation. Int Endod J 2009;42:1071−1076.
Grigoratos D, Knowles J, Ng YL, Gulabivala K. Effect of exposing dentine to sodium hypochlorite and calcium hydroxide on its flexural strength and elastic modulus. Int Endod J 2001;34:113−119.
Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study. J Endod 2004;30:846−850.

Читайте также: