Оформление отчетно учетной документации зубного техника

Опубликовано: 26.03.2024


Блок №1: Основные документы клиники с защитой от потребительского экстремизма и соблюдения законов при оказания стоматологических услуг.

Цена - 12.900 руб.


Блок №2: Информированные добровольные согласия на оказание медицинской помощи при различных медицинских вмешательствах в стоматологии

Цена - 7.900 руб.


Блок №3: Информация для обязательного размещения в уголке потребителя, на информационном стенде и на сайте клиники/
Подробнее - здесь.

Цена - 6.500 руб.


Блок №4: Должностные инструкции персонала, принимающего участие в работе стоматологической клиники

Цена - 3.900 руб.


Блок №5: Обработка персональных данных внутри клиники
Подробнее - здесь.

Цена - 5.900 руб.


Блок №6: Инструкции по технике безопасности и охране труда в стоматологии

Цена - 3.800 руб.


Блок №7: Юридические документы по правовому регулированию стоматологической деятельности клиники

Цена - 3.800 руб.


Блок №8: Рекомендации и памятки пациентам после проведения различных стоматологических вмешательств

Цена - 3.800 руб.


Блок №9: Документация по лицензированию медицинской деятельности

Цена - 3.800 руб.


Блок №10: Противопожарная безопасность в клинике

Цена - 4.500 руб.


Блок №11: Врачебная комиссия и контроль качества медицинской помощи.
Подробнее - здесь.

Цена - 7.000 руб.


Блок №12: Твердые бытовые и медицинские отходы в клинике

Цена - 3.800 руб.


Блок №13: Прекурсоры и правила работы с ними в клинике и лаборатории

Цена - 4.500 руб.


Блок №14: Конфликтная документация для клиники

Цена - 6.800 руб.


Блок №15: Кадры и охрана труда в стоматологии

Цена - 8.800 руб.


Блок №16: Санэпидрежим в стоматологии

Цена - 5.800 руб.


Блок №17: Документы ИП и ООО (журналы, договоры, справки)

Цена - 3.800 руб.


Блок №18: Легальное использование системы видеонаблюдения в клинике
Подробнее - здесь.

Цена - 3.900 руб.


Блок №19: Корпоративные документы ООО для защиты от штрафов

Цена - 5.900 руб.


Блок №20: доступность мед.организаций для инвалидов и сопроводительно-кадровая документация
Подробнее - здесь.

Цена - 5.800 руб.


Блок №21: Неотложная помощь в стоматологической клинике.

Цена - 4.500 руб.


Блок №22: Возмещение затрат клиники на обучение сотрудника после нарушения им условия договора и\или сроков отработки
Подробнее - здесь.

Цена - 9.900 руб.


Блок №23: Ознакомление пациентов с оригиналами медицинской документации
Подробнее - здесь.

Цена - 3.800 руб.


Блок №24: Средства индивидуальной защиты персонала клиники и смывающие средства, нормы выдачи, списки профессий и средств
Подробнее - здесь.

Цена - 4.900 руб.


Блок №25: Документы по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям в стоматологической клинике/
Подробнее - здесь.

Цена - 5.500 руб.


Блок №26: Прайс для стоматологии по приказу МЗ РФ №804н "Номенклатура медицинских услуг" с полной адаптацией к реальной практике (включает все современные позиции - микроскоп, коффердам, имплантация с формирователями десны и т.д.)
Подробнее - здесь.

Цена - 5.900 руб.


Блок №27: Электробезопасность персонала в стоматологической клинике, программы обучения и инструктажа, журналы и приказы

Цена - 3.500 руб.


Блок №28: Онкологическая настороженность и карты обследования полости рта в стоматологической клинике. Подробнее - здесь.

Цена - 3.900 руб.


Блок №29: Документы для законного и правильного оформления РЕНТГЕН-диагностики в стоматологии. Подробнее - здесь.

Цена - 9.500 руб.


Для оплаты предлагаем Вам воспользоваться различными вариантами. Выбирайте наиболее удобный для Вас.

ПЕРЕВОД НА БАНКОВСКИЕ КАРТЫ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА:
Важно! На банковские карты можно делать перевод денежных средств только от физического лица. Не оплачивайте заказ со счета организации на банковские карты!

Сбербанк РФ:
Номер карты: 5332 0580 7888 2368 (MasterCard) на имя Аносова Владислава Александровича
Полные реквизиты:
Владислав Александрович Аносов
Номер р/счета: 40817810230006868231
Банк получателя: Сбербанк России
БИК: 040349602
Корр. счет: 30101810100000000602
ИНН: 7707083893
КПП: 231043001

Альфа-Банк:
Номер карты: 4261 0125 7552 3767 на имя Аносова Владислава Александровича
Полные реквизиты:
Номер лицевого счета: 40817810308070011682
Банк получателя: ОАО «АЛЬФА-БАНК»;
ИНН 7728168971; БИК 044525593
Корр. счет: 30101810200000000593 в ОПЕРУ Московского ГТУ ЦБ РФ

Для выставления счета на оплату заказа по безналичному расчету от организации просим Вас выслать необходимые банковские реквизиты организации-плательщика на нашу почту vladanosov@gmail.com

В случае оплаты со счета организации или ИП Вам будут предоставлены все закрывающие документы для бухгалтерии.

Медицинская деятельность по профилю «стоматология» в Российской Федерации оказывается медицинскими организациями в порядке и по правилам, регламентированным специальными нормативными правовыми актами.

Соблюдение этих нормативных актов является обязательным для медицинских организаций.

Нормативные акты, регламентирующие порядок осуществления медицинской деятельности по профилю «стоматология».

Основным нормативным актом, регламентирующим порядок оказания стоматологической медицинской помощи взрослому населению, является Приказ Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (далее – Порядок ).

Этот документ определяет все ключевые требования к оказанию медицинских услуг по профилю «стоматология»: от этапов оказания соответствующей медицинской помощи до стандартов оснащения кабинетов.

Порядок оказания медицинских услуг по профилю «стоматология».

Порядок, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития от 7 декабря 2011 г. № 1496н, определяет, что медицинская помощь взрослому населению по профилю «стоматология» осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, включающих:

  • кариозные, некариозные и другие поражения зубов;
  • острые, хронические и специфические воспалительные заболевания, острую и хроническую травму, приобретенные дефекты и деформации, онкологические заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы;
  • аномалии и дефекты развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия.

Данный порядок обязателен для организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях, независимо от их организационно-правовой формы.

Медицинская помощь по профилю «стоматология» оказывается в виде:

  • скорой медицинской помощи;
  • первичной медико-санитарной помощи;
  • специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Порядок отдельно оговаривает, что медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу жизни, оказывается в экстренной форме.

Далее рассмотрим требования, предъявляемые к процедуре оказания медицинской помощи по профилю «стоматология», по отдельным критериям.

Кто может оказывать медицинскую помощь по профилю «стоматология»?

В соответствии с п. 7 Порядка первичная медико-санитарная помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях оказывается:

  • врачами-стоматологами (врачами-стоматологами общей практики), врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами-хирургами, врачами-стоматологами-ортопедами, врачами-ортодонтами, врачами — челюстно-лицевыми хирургами (далее — врачи стоматологического профиля);
  • зубными врачами, гигиенистами стоматологическими, зубными техниками;
  • *фельдшерами и врачами других специальностей.

* При выявлении признаков стоматологического заболевания медицинскими работниками, указанными в данном пункте, после проведения мероприятий, направленных на устранение состояний, представляющих угрозу жизни, и на устранение боли, пациент направляется в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи врачами стоматологического профиля.

К медицинскому персоналу предъявляются квалификационные требования.

Так, на должность врача-стоматолога профильного отделения (кабинета) стоматологической поликлиники назначается специалист соответствующего стоматологического профиля, соответствующий Квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (далее – ЕКС) для врача-специалиста.

Квалификационная характеристика по должности «Врач-специалист» применяется в отношении должностей врачей-специалистов, по которым ЕКС не предусмотрены отдельные квалификационные характеристики. Стоматолог относится к числу таких должностей.

Для иных специалистов, оказывающих медицинскую помощь по профилю «стоматология», рассмотрим только требования, предъявляемые к квалификации:

ДолжностьТребования к квалификации в соответствии с ЕКС
Медицинская сестраСреднее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и сертификат специалиста по специальности «Сестринское дело», «Общая практика», «Сестринское дело в педиатрии» без предъявления требований к стажу работы.
Гигиенист стоматологический Среднее профессиональное образование по специальности «Стоматология профилактическая» и сертификат специалиста по специальности «Стоматология профилактическая» без предъявления требований к стажу работы.
Зубной техникСреднее профессиональное образование по специальности «Стоматология ортопедическая» и сертификат специалиста по специальности «Стоматология ортопедическая» без предъявления требований к стажу работы.

Следует также упомянуть и Приказ Минтруда России от 10.05.2016 № 227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог» (далее – Профстандарт ).

Профстандарт характеризует трудовую функцию специалиста, а также фиксирует квалификационные требования к нему. Так, для врача-стоматолога, в соответствии с Профстандартом, предъявляются следующие требования:

Профессиональные стандарты обязательны к применению работодателями в части требований к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, если они установлены Трудовым кодексом Российской Федерации (далее — ТК РФ), другими федеральными законами или иными нормативными правовыми актами Российской Федерации (ч. 1 ст. 195.3 ТК РФ).

Где может оказываться медицинская помощь по профилю «стоматология»?

В соответствии с Порядком, медицинская помощь по профилю «стоматология» может быть оказана в медицинских организациях и их структурных подразделениях. Порядок предусматривает следующие структурные единицы:

Таким образом, структурные единицы, в которых оказываются стоматологические услуги, должны соответствовать требованиям Порядка в части общих положений, стандартов оснащения и рекомендуемых штатных единиц.

Кроме того, необходимо помнить о соответствии помещения требованиям СанПиНа. Так, СанПиНом 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденным Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (далее – СанПиН 2.1.3.2630-10 ) установлены требования к помещениям, в которых оказываются медицинские услуги. Среди прочего, СанПиН 2.1.3.2630-10 содержит требования, касающиеся вентиляции помещений, минимальных площадей и т.д.

Например, в стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 м2, на дополнительную установку — 10 м2 (на стоматологическое кресло без бормашины — 7 м2), высота кабинетов — не менее 2,6 м. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. Потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий окрашиваются водоэмульсионными или другими красками. Возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения.

При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более 3 кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах.

В каком порядке оказывается медицинская помощь по профилю «стоматология»?

В соответствии с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»» (далее – Приказ № 121н ), медицинская помощь по профилю «стоматология» подразделяется на следующие виды:

  • Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях (стоматология, стоматология ортопедическая; стоматология профилактическая);
  • Первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях (стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая);
  • Первичная специализированной медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара (стоматология детская, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая);
  • Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (стоматология детская, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая; стоматология хирургическая);
  • Медицинская помощь при санаторно-курортном лечении (стоматология детская, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая; стоматология хирургическая).

При оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» медицинский персонал должен вести медицинскую документацию, в том числе первичную, учетную и отчетную.

Платные стоматологические услуги должны оказывать в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006. Это Постановление предъявляет требования к обязательным условиям договора платных медицинских услуг, информированию пациентов и т.д.

Заключение

Медицинская деятельность в сфере стоматологии, как и иные виды медицинской деятельности, должна соответствовать обязательным требованиям законодательства, касающимся порядка оказания таких медицинских услуг.

Важно обеспечить соответствие всем этим требованиям не только на стадии получения лицензии на осуществление медицинской деятельности, но и в процессе оказания медицинских услуг по профилю «стоматология», так как в противном случае несоответствия требованиям Порядка может явиться основанием для аннулирования лицензии.

Оказание стоматологических услуг входит в число лицензируемых видов деятельности. Спецификой данной деятельности обусловлены особенности учета совершаемых операций.

Речь идет о получении лицензии, закупке оборудования, материалов, средств, рекламе и т.п. Например, расходы по лицензированию в стоматологический клинике относят к будущим периодам. Отражаются они на счете 97.

Работать стоматологическая клиника может на ОСН или упрощенке. Бухучет в рамках каждого режима налогообложения имеет свою специфику. Но есть и несколько общих моментов. Так, не имеет значения, общая система используется или упрощенная, в клинике должны вестись 3 вида журналов и 2 вида книг. Речь идет о журналах учета применяемых материалов, движения материалов, оказания услуг пациентам. Каждая стоматологическая клиника ведет книгу учета медицинских документов и книгу инвентаря. Общим для учета на ОСН и упрощенке также является составление сводного отчета по медицинским услугам.

Учетные операции

Бухучет в стоматологии имеет несколько особенностей. Они касаются специфики медицинской деятельности. Прежде всего следует отметить процесс расходования медикаментов. Также в стоматологической клинике может вестись учет драгоценных металлов (если такие материалы используются).

Что касается основных учетных операций, таковых всего 5:

учет доходов и расходов;

учет оказанных услуг;

учет медикаментов, инвентаря;

учет основных средств, вспомогательных материалов;

зарплата и другие выплаты.

Осуществляться бухучет в стоматологии, как и в любой другой сфере, должен непрерывно. В нем важно отражать все без исключения финансово-хозяйственные операции, подтверждающиеся соответствующими первичными документами.

Принципы учета фиксируются в учетной политике организации. Там же прописываются нормативы ведения документов.

Основные средства в стоматологии

А теперь переходим непосредственно к нюансам бухгалтерского учета. Начнем с основных средств. К ним, в первую очередь, относится стоматологическое оборудование. На него в компании должна иметься вся нормативная документация. Особое внимание рекомендуется уделить накладным, передаточным актам, инвентарным картам. Формы данных документов унифицированы. Разрабатывать свои собственные стоматологической клинике не нужно.

Также к основным средствам относятся вычислительные приборы, лабораторная техника. На учет должны быть поставлены и собственные, арендованные транспортные средства клиники. Основными средствами являются и объекты недвижимости, в которых юрлицо осуществляет финансово-хозяйственную деятельность.

На учет ставятся все без исключения основные средства: приобретенные за собственные средства, в кредит, за счет лизинга, полученные в виде взноса учредителя в уставный капитал и т.п. Приходуются здания, оборудование, транспорт по факту поступления. Также бухучет предусматривает начисление амортизации. Когда основное средство изношено и больше не пригодно к использованию, в учете отражается его выбытие либо списание.

Все операции с основными средствами подтверждаются соответствующими проводками. Если клиника приобретает оборудование, делается проводка Деб.08 Кред.60. Принятие основного средства к учету фиксируется проводкой Деб.01 Кред.08. Для списания амортизационных отчислений бухгалтер использует проводку Деб.20 Кред.02. Когда основное средство выбывает либо списывается, его остаточная стоимость относится в расходы. Для этого в учете делается проводка Деб.91.2 Кред.01.

Что касается списания, следует отметить один нюанс. Недорогие ОС (до 40000 рублей) могут быть сразу списаны на себестоимость медицинских услуг.

В бухучете стоматологической клиники в обязательном порядке должны отражаться и текущие операции с основными средствами. Речь идет о повышении производительности, функциональности последних, их модернизации и т.п.

Запасы, расходные оборотные ценности

К числу запасов или расходных оборотных ценностей в стоматологическом бизнесе относятся: спецодежда медицинского персонала, инвентарь, инструменты, средства гигиены, лекарственные препараты. Их учет ведется в соответствии с действующими ПБУ. Оприходование расходных оборотных ценностей осуществляется на счете 10.

На приход в стоматологической клинике ставятся запасы, полученные в виде безвозмездного дара, вклада учредителя в уставный капитал, а также приобретенные за плату. Способ поступления расходных оборотных ценностей обусловливает выбор счета для их отражения в бухгалтерском учете стоматологической клиники. Запасы, оприходованные по фактической стоимости, отражаются проводкой Деб.10 Кред.60. Поступившие партии распределяются по субсчетам и аналитическим счетам.

Что касается фактической стоимости, она может иметь разные значения. Если запасы приобретены за плату, бухгалтерским показателем выступает сумма затрат. Если расходные оборотные ценности являются вкладом в уставный капитал, их фактическая стоимость определяется по результатам оценки и по согласованию с учредителями. Когда речь идет о безвозмездном получении запасов, последние отражаются в учете по среднерыночной стоимости.

Медикаменты

Учет медикаментов в стоматологии тоже имеет ряд особенностей. В клинике на приход ставятся все без исключения препараты, материалы, от тары, тампонов и ваты до прекурсоров для приготовления пломб. Также в учете отражаются лекарственные препараты: анестетики, противовоспалительные средства, составы для фторирования зубов, лаки, восстановители эмали и многое другое. Движение медикаментов отражается бухгалтерскими проводками.

Играет большую роль также внутренний учет расхода материалов, препаратов. Он ведется стоматологами, работающими в клинике. Периодически проводятся сверки внутреннего и основного учета. Двойной контроль применяется подавляющим большинством стоматологических клиник.

В целях оптимизации учета в стоматологии применяется соответствующее ПО. С его помощью, например, может быть налажено автоматическое списание лекарственных препаратов, материалов, вспомогательных средств, использующихся врачами при оказании пациентам медицинских услуг. Электронный учет расходников ведется отдельно по видам стоматологических услуг. Нормы расходования утверждаются внутренними документами клиники. Списание медикаментов и материалов обычно проверяется бухгалтерией по итогам каждого месяца.

Затраты

Еще одна важная часть бухучета в стоматологии – контроль и отражение затрат. Специфика деятельности (в частности, непрерывность процесса оказания услуг) обусловливает специфику переноса накопленных затрат. Они переносятся по итогам отчетного периода на себестоимость стоматологических услуг.

Отражаются затраты на счете 20. Дополнительно может использоваться дебет счетов 26, 25. Переносятся затраты в дебет субсчета 90.2.

Бухучет в стоматологии многозадачен и сложен. Он требует профессионального подхода. Специфика вида деятельности практически исключает ведение упрощенного учета (даже при применении клиникой специального режима налогообложения).

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Медицинская карта стоматологического больного

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

  • номер карты;
  • дату ее оформления;
  • фамилию, имя и отчество пациента;
  • возраст пациента;
  • пол пациента;
  • адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
  • профессию;
  • диагноз при первичном обращении;
  • сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
  • сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

  • данные внешнего осмотра;
  • данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
  • описание прикуса;
  • описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
  • данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

  • плана обследования;
  • плана лечения;
  • особенностей лечения;
  • записей консультаций, консилиумов;
  • уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Медицинская карта в стоматологиях
Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

  • результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
  • выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
  • медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
    медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
  • сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
  • сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
  • рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Медицинская карта
Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

  1. включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
  2. выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

При приеме больных необходимо четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории болезни пациента. История болезни является юридическим документом, она должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться все изменения и осложнения, возникающие в процессе лечения, при изготовлении протеза. Не допускаются в последующем исправления, вычеркивания, подчистка записей. История болезни является обязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения.

Учетно-отчетная документация врача-ортопеда.

- Медицинская карта стоматологического больного - форма № 043У.

- Дневник учета работы врача - форма № 039-4У.

- Листок ежедневного учета работы врача - форма № 037-1/У.

- Заказ-наряд для изготовления ортопедической работы.

- Талон назначения на прием.

Документация ортопедического отделения.

- История болезни (амбулаторная карточка больного).

- Талон назначения больного к врачу.

- Бланки направлений: на рентгенографическое исследование, физиотерапевтическое лечение, консультации в другие лечебные учреждения.

- Справки о посещении больными врача.

- Наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий выполнение зубного протеза от начала до конца его изготовления.

Задания для уяснения темы занятия

Список УИРС.

1.Схематично изобразите структуру стоматологической поликлиники.

2.Нарисуйте рабочее место врача-стоматолога-ортопеда, зарисуйте и опишите строение стоматологической установки.

3.Нарисуйте рабочее место зубного техника, зарисуйте и опишите строение зуботехнического стола.

Занятие № 2

1. Тема: Эргономические основы организации рабочего места врача-стоматолога. Основные понятия о работе врача с помощником врача-стоматолога «в четыре руки».

2. Значение изучения темы: Эргономическая организация работы медицинского работника включает следующие моменты: оборудование, рабочая мебель, рабочая одежда и инструментарий учитывают антропометрические измерения и анатомо-физиологические особенности организма медицинского работника в соответствии с требованиями технической эстетики, гигиены труда и техники безопасности; стоматологические кабинеты и рабочие помещения рационально устроены на основании научно обоснованных нормативов их площадей, высоты, глубины, кубатуры, санитарно-технического благоустройства, внутренней отделки интерьера. Наиболее подходящей является комбинация мебели в форме буквы «U»;Оптимальная организация рабочего места персонала путем размещения оборудования с учетом антропометрических данных и возможности подгонки индивидуально по росту, правильного выбора рабочей позы, рабочих движений, механизации и автоматизации лечебно-диагностического оборудования, правильного размещения аппаратов управления и сигнализации на приборах и юнитах; правильная организация режима труда и отдыха, изучение профессиональных факторов, в том числе вредных для здоровья, предупреждение профессиональных заболеваний.

Эргономика влияет на совершенствование стоматологического инструментария и облегчение работы с ним:

- стандартизация, способствующая снижению числа инструментов,

- специальная укладка инструментов, удобная для работы врача и медсестры (система tray - поднос),

- конструирование рукояток инструментов с учетом анатомо-физиологичес­ких особенностей работающей кисти врача,

- цветная маркировка рукояток инструментов с минимальными размерами рабочих частей для облегчения их различия,

- соответствующие режимы хранения, дезинфекции и стерилизации.

В процессе лечения стоматологического больного применяются различные инструменты. Однако имеется постоянный набор инструментов, с помощью которого осуществляется первичный осмотр и последующее лечение больного. В такой набор входят: стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель.

3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

- знать организацию рабочего места врача; набор инструментов для обследования стоматологического больного;

- уметь работать с помощником врача-стоматолога «в четыре руки»;

- иметь представление об особенностях строения и эксплуатации, применяемых в работе стоматолога механизмов.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- работа с помощником врача-стоматолога «в четыре руки»;

Читайте также: