Определение основных направляющих опорных зубов

Опубликовано: 25.03.2024

1. Тема занятия:

Ортопедическое лечение при частичном отсутствии зубов цельнолитыми несъемными мостовидными протезами. Клиническое обследование: объективные методы исследования. Снятие слепков альгинатными оттискными материалами: отливка диагностических моделей. Изучение моделей на параллелометре. Определение основных направляющих опорных зубов, имитация их препарирования на моделях.

2. Цель занятия:

Освоить клинические методы исследования данной патологии.

Студент должен знать:

1. показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. объективные методы исследования.

3. методику снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.

Студент должен уметь:

1. изучать модели в параллелометре.

2. препарировать опорные зубы под литой мостовидный протез.

Студент должен ознакомиться:

1.ортопедическим лечением при частичном отсутствии зубов цельнолитыми несъемными мостовидными протезами.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия Оборудование, учебные пособия Время (мин)
1. Организационный момент. Академический журнал 3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос. Вопросник, учебные задачи, плакаты 40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. 40 минут
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. Пациент, истории болезни. 110 минут
5. Обобщение занятия. 5 минут
6. Задание на дом. 2 минут

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2. Особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.

5. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

6. Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.

7. Возможные ошибки и их устранение.

8. Фиксация работы на цемент.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. Объективные методы исследования.

3. Методика снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.

4. Изучение моделей в параллелометре.

5. Препарирование опорных зубов под литой мостовидный протез.

6. Краткое содержание занятия:

Паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относится деформация во время пайки, токсическое действие припоя, поломка протеза по линии пайки, почернение припоя и др. Разработаны Беспаечные методы изготовления мостовидных протезов.

Беспаечные мостовидные протезы имеют некоторые преимущества перед паяными, так как не содержат припоя. Однако способы их изготовления не исключают возможность деформации. С развитием технологии точного литья и появлением сплавов с малой усадкой, материалов для огнеупорных моделей идея цельнолитых мостовидных протезов получила свое практическое воплощение. Протезы можно изготавливать из сплавов золота, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе палладия и серебра.

Показанием к протезированию цельнолитыми мостовидными протезами, помимо изученных, является восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица (например, при патологической стираемости твердых тканей зубов).

Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей. Это позволяет определить наиболее рациональный путь введения мостовидного протеза и возможности экономного препарирования зубов. Целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных чубов для выяснения размеров и формы полости зуба, а также состояния пародонта. Больному делается снимок - ортопантомограмма.

Для изготовления диагностических моделей можно снять оттиски с челюстей альгинатными массами ("Ипин", "Стомальгин" и др.). На полученных моделях при их составлении намечается будущая конструкция литого мостовидного протеза. Производится имитация препарирования опорных зубов, отмечается наиболее рациональное снятие тканей зуба с учетом зон безопасности (по Аболмасову).

Препарирование зуба производят под анестезией с постоянным охлаждением водой. При подготовке окклюзионных поверхностей боковых зубов необходимо сохранять их анатомическую форму. Препарирование зубов под литые коронки проводится с уступом или без уступа. Уступ может быть различным: прямым, со скошенным краем, закругленным в форме выемки и в виде ската.

При протезировании цельнолитыми мостовидными протезами используется методика так называемого двойного оттиска. Оттиск для изготовления протеза лучше проводить после ретракции десны с помощью хлопчатобумажных нитей или колец, смоченных в ретракционной жидкости.

Высокоточный оттиск можно получить, применяя силиконовые оттискные массы ("Оптосил", "Экзафлекс", "Спидекс" и др.). По полученному двойному оттиску отливают модель из высокопрочного гипса и с помощью параллелометра проверяют параллельность опорных зубов. При необходимости производят дополнительное препарирование зубов и получают новый оттиск. Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и других раздражителей зубы покрывают временными (провизорными) пластмассовыми коронками.

Так как литые цельнометаллические мостовидные протезы не очень эстетичны, их желательно изготавливать в боковых отделах полости рта. По желанию больного готовый мостовидный протез можно покрыть нитрид-титановым сплавом (методом напыления).

Во фронтальном отделе лучше изготавливать литые мостовидные протезы, облицованные пластмассой (металлопластмассовые) или керамикой (металлокерамические) - из эстетических соображений.

8. Задание на дом:

1. Написать показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

2. Написать принципы препарирования опорных зубов под литой мостовидный протез.

3. Проработать литературу по темам 4-5.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология

2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

3. Щербаков А.С., Гаврилов ЕЛ, Трезубое В.Н, Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. -СПб.: Комета. 1994

4. Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с.

Во всех случаях, когда в конструкцию протеза включаются несколько опорно-удерживающих кламмеров, необходимо найти правильное расположение их плеч в ретенционных и опорных пунктах зубов, чтобы при фиксации протеза, а также во время извлечения его из полости рта, кламмеры не расшатывали опорные зубы, передавали давление при жевании строго по их оси и рационально распределяли его между оставшимися зубами и альвеолярными отростками.

Впервые параллелометр в зубопротезировании был применен в 1918 г. Fortinati. В последующем параллелометр усовершенствовали Ney, 1949; Nowak, 1955; Devin, 1956; В. Ю. Курляндский с соавт., 1960, и др.

В нашей стране получил распространение параллелометр, выпускаемый Волгоградским заводом зубоврачебных материалов (рис. 58).

Параллелометр. Поисковый стержень параллелометра подведен к опорному зубу

Если поместить гипсовую модель на шарнирном столике параллелометра и закрепить ее так, чтобы вертикальная ось исследуемого зуба была параллельна поисковому стержню параллелометра, то грифель стержня очертит наиболее выпуклую часть зуба — его пояс.

Пояс на жевательных зубах чаще всего проходит по контактным пунктам с контактных сторон, на вестибулярной поверхности опускается ближе к шейке зуба,а на язычной проходит почти по центру коронки зуба.

Ниша, образованная стержнем параллелометра и коронкой зуба

Если установить поисковый стержень так, чтобы он касался пояса зуба, то между стержнем параллелометра и коронкой зуба ниже его пояса образуется ниша (поднутрение) (рис. 59). При конструировании кламмеров эту нишу используют как ретенционную поверхность зуба для расположения в ней удерживающих плеч кламмеров. Следует помнить, что пояс зуба— это граница, выше которой всегда располагаются окклюзионные накладки и другие неподвижные части кламмеров. Пружинящие части кламмера всегда располагаются под поясом зуба.

Так как между опорными зубами обычно нет параллельности, то вместо определения пояса каждого отдельно взятого зуба определяют общую линию пояса для всех опорных зубов. Существуют графические и аналитические методы определения общей линии пояса. Более простым и доступным является аналитический метод, разработанный Ney в 1959 г.

После установки гипсовой модели на столике параллелометра изучают удерживающие зоны опорных зубов, после чего модель подводят к поисковому стержню и, произвольно поворачивая столик на шарнире, находят такое его положение, при котором угол, образованный поисковым стержнем параллелометра и ретенционной поверхностью всех кламмерных зубов, не окажется одинаковым. При этом создаются оптимальные условия для расположения удерживающего плеча кламмера. В таком положении столик параллелометра фиксируют винтом, после чего поисковый стержень заменяют на графитную палочку, которой и очерчивают на опорных зубах линию пояса (еще называют направляющей линией, линией обзора, межевой линией). Направление поискового стержня к общей линии пояса именуют как «путь введения протеза», так как при введении его перпендикулярно к общей линии пояса он легко накладывается на опорные зубы.

После нахождения общей линии пояса приступают к определению участков зуба, на которых будут размещаться части опорно-удерживающего кламмера. Так как нельзя визуально определить пригодность той или иной ретенционной поверхности зуба для расположения Удерживающих плеч кламмеров, то после нанесения общей линии пояса с помощью калибров (рис. 60) на зубе измеряют выраженность ретенционной поверхности и только после этого определяют конструкцию кламмера.

Калибры для измерения глубины поднутрений опорного зуба

Параллелометр имеет три калибра: № 1, № 2 и № 3 с диаметром соответственно 0,25 мм, 0,5 мм и 0,75 мм. С помощью калибров определяют положение концов удерживающего плеча кламмера и обозначают их цветным карандашом на опорных зубах. При применении литых массивных кламмеров с минимальной пружинящей способностью на зубах с выраженным поясом используют параллелометр калибра № 1, так как короткие удерживающие плечи настолько жестки, что не смогут пройти пояс. Калибры № 2 и № 3 используют при нерезко выраженном поясе зуба и применении удлиненных плеч кламмера, изготовленного из эластичного материала. Для определения на опорном зубе точки, из которой начнется рисунок кламмера, вместо поискового стержня берут калибр и подводят его к ретенционной зоне опорного зуба. Перемещая его по вертикали, находят такое положение, когда одновременно будут касаться зуба калибр и стержень, на котором он крепится (рис. 61). С этой точки и начинают рисунок пружинящей части плеча кламмера.

Определение глубины ниши калибром

Исходя из того, что части кламмера располагаются по отношению к поясу зуба строго определенным образом, с точки, обозначенной на зубе карандашом, наносят рисунок кламмера так, чтобы лишь 1/4 часть его плеча располагалась ниже пояса зуба. В остальном он располагается на зубе так, как показано на рис. 62. Плечи кламмера переходят через пояс по направлению к окклюзионной накладке, а затем в отросток. Когда рисунок кламмеров нанесен на опорные зубы, карандашом вычерчивают дуги и остальные части избранной конструкции цельнолитого протеза. После этого ретенционные участки на модели, там где не размещаются кламмеры, а также участки зубов, обращенные в сторону дефекта зубного ряда, заливают воском. Ножом параллелометра аккуратно, не повреждая модель, срезают излишки воска ниже общей линии пояса и создают параллельность между опорными зубами.

Расположение частей кламмера на опорном зубе

Затем приступают к подготовке гипсовой модели, к дублированию, изготовлению огнеупорной модели и моделированию из воска составных элементов шины-протеза и отливке металлического каркаса.

· Выбирают два зуба, оси которых имеют наибольшее расхождение.

Посередине вестибулярной поверхности карандашом отмечают ось коронки и продолжают ее на цоколь (основание) модели.

· Оси двух зубов соединяют на основании модели параллельными линиями и делят их пополам (начинают справа)

· Соединив отмеченные середины вертикальной линией, получают среднюю ось наклона двух зубов.

· После этого определяют среднюю ось наклона двух других зубов с противоположной стороны (слева).

· Далее определяют среднюю ось наклона двух других зубов в трансверзальной плоскости (первые моляры правой и левой сторон).

· Модель закрепляют на столике и совмещают штифт-анализатор с направлением средней оси наклона правой стороны.

· Закрепив модель, переносят эту линию на левую сторону цоколя недалеко от левой усредненной линии

· После этого находят среднюю линию правой и левой сторон в сагиттальной плоскости. Далее эту линию переносят на заднюю поверхность цоколя.

· Опять определяют среднюю ось наклона между трансверзальной средней осью наклона и средней линией правой и левой сторон в сагиттальной плоскости

· Модель челюсти с площадкой перемещают до совпадения общей линии (средней осью наклона) с вертикальным штифтом и закрепляют ее.

· Вертикальный штифт заменяют стержнем с графитовым отметчиком и наносят общую экваторную линию.

Данный метод представляет вертикальный путь наложения протеза на зубы.


Рис…. Последовательность определения общей экваторной линии у опорных зубов по углу наклона их продольных осей. Объяснение в тексте.

Логический метод.

Логический метод основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели.

v Закрепляем модель на столике.

v Вертикальным стержнем делим коронку зуба на две равные окклюзионные гингивальные зоны.

v передний наклон (задний край выше переднего)

v задний наклон (передний край выше заднего)

v правый наклон (левая половина выше правой)

v левый наклон (правая половина выше левой)

Задний наклон выбирают по эстетическим соображениям, когда вестибулярные отростки кламмеров спереди хотят расположить ближе к десне.

При заднем наклоне общая экваторная линия проходит вблизи десны.

При изучении в параллелометре модели с зубами, имеющими тот или иной наклон, штифт-анализатор перемещают по уровню десневого края. Точки прикосновения штифта к выпуклой поверхности зуба и есть линия клинического экватора.


Рис. 6. Вычерчивание экваторной линии на диагностической модели.

Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край перемещался по десневому краю, вычерчивают экваторную линию на вестибулярной, а потом на оральной поверхности зубов. Снимают модель и фломастером обводят общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров.

Следует отметить, что все непружинящие части кламмеров располагают за экваторной линией. Все, что не пружинит, не может при наложении протеза пройти через выпуклую часть зуба. Общую экваторную линию пересекают только ретенционные части кламмеров.

Для измерения глубины ретенционных полостей (поднутрений) используется измеритель степени ретенции (ретенционный калибр). Этот стержень укрепляют в параллелометре и устанавливают так, чтобы он касался экваторной линии. А калибровочный круг стержня (0.25 мм или 0.5 мм или 0.75 мм) в этот момент должен касаться точки ниже экваторной линии. Эти цифры обозначают глубину поднутрений, в которых будет оканчиваться ретенционное плечо кламмера. Чем глубже будет находиться конец плеча кламмера, тем более плотно будет сидеть протез. Однако, при этом, может быть, его будет трудно снимать и надевать. Необходимо выбирать оптимальный вариант.





Рис.7. а - конец кламмера отмечается вертикальной линией;

б - поднутрение локализовано на вертикальной линии;

в- маркировка поднутрения

г - ортопедический экватор и дизайн кламмера

Расположение экваторной линии по отношению к окклюзионной и гингивальной части определяет выбор того или иного кламмера. Если экватор делит зуб на две равные части, то можно использовать кламмер Аккера.

7. Далее проводим определение клинического экватора и линии обзора.

8. Окончательно препарируем опорные зубы или делаем коронки с соответствующим экватором.

9. Заменяем поисковый штифт (штифт-анализатор) на стержень с грифелем и проводим клинический экватор вокруг каждого опорного зуба.

10. Делим зуб на окклюзионную и ретенционную части. Определяем места размещения ретенционных и опорных частей кламмера.

11. Заменяем стержень с грифелем стержень с калибром 0,25; 0,5; 0,75 мм (в зависимости от выраженности поднутрений), который должен одновременно затрагивать зуб стержнем в точке экватора, а калибром в ретенционной области (поднутрении). Точка, где калибр затрагивает зуб, маркируется карандашом в виде вертикальной линии. Выбранная и зафиксированная точка поднутрения будет свидетельствовать о том, где заканчивается ретенционное или удерживающее плечо кламмера.

9. Наносим рисунок будущего кламмера на диагностическую модель. Имея общую экваторную линию (линию обзора) и проведенную калибровку модели наносим маркером рисунок кламмеров и его составные части на каждый опорный зуб.

10. Наносим рисунок седел протеза в месте дефекта зубных рядов и его дуги с учётом:

- челюсти (верхняя или нижняя)
- локализации дефектов
- размещения кламмеров
- линии «А»

11. Проверяем окклюзионное соотношение и наличие места под будущие элементы конструкции бюгельного протеза (зубы и т.д.). Для этого гипсуем модель в положении центральной окклюзии в артикуляторе и проверяем наличие места для окклюзионных накладок и кламмеров. При отсутствии пространства для элементов кламмера со стороны зубов-антагонистов создаем его, пометив красным маркером места допрепарирования зубов. Предусматриваем создание фиссур для окклюзионных накладок или обтачиваем зубы под коронки с необходимым углом наклона для оптимизации положения линии обзора на опорных зубах.




12. Подводим итог анализа диагностической модели на больном и даем рекомендации.
13. Отдаем модель в лабораторию.

В заключение следует сказать следующее:

• Параллелометрия модели является неотъемлемым элементом процесса конструирования бюгельного протеза, который позволяет установить подходящий путь введения.

• Путь введения определяется требованиями ретенции и эстетики.

• После того как выбран путь введения, планирование протеза может быть завершено.

• Конструирование бюгельных протезов является обязанностью врача, и оно не должно поручаться зубному технику.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТРАЕКТОРИЮ ВВЕДЕНИЯ ПРОТЕЗА (угол установки модели на столике)

РЕТЕНЦИЯ НАПРАВЛЯЮЩИЕ ПОВЕРХНОСТИ ЭСТЕТИКА МЕРТВЫЕ ПРОСТРАНСТВА И ПОМЕХИ

ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРОТЕЗА

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРОТЕЗА

После того, как определили угол введения протеза, конструирование протеза, в целом, считается завершенным.

Любая жесткая (стабилизирующая) часть бюгельного протеза должна быть расположена вне области поднутрения. В нее могут заходить только гибкие части, например, кончик ретенционного плеча кламмера.

Ретенция

Все бюгельные протезы имеют тенденцию соскакивать с тканей протезного ложа во время функционирования. Это часто бывает при приеме вязкой пищи, а у протеза верхней челюсти, этот эффект наблюдается, кроме того, за счет силы тяжести. Для каждого конкретного случая смещение может происходить в нескольких направлениях. Принято считать, что все частичные съемные протезы имеют тенденцию к сбрасыванию вдоль траектории, перпендикулярной к окклюзионной плоскости, — «пути естественного смещения».

Если бюгельный протез обладает хорошей ретенцией, то это обеспечивает противодействие естественному смещению. Для этого нужно создать поднутрения. После чего ретенцию можно обеспечить:

• с помощью кламмеров, используя путь введения под прямым углом к окклюзионной плоскости, т.е. сходный с путем естественного смещения. В этом случае ретенция зависит только от того, насколько глубоко будет находиться в поднутрении конец ретенционного плеча кламмера.

• с помощью оптимального выбора пути введения, который проходит не под прямым углом к окклюзионной плоскости. При использовании этого подхода жесткие части протеза могут быть расположены в участках, которые становятся поднутрениями при естественном смещении.

• сочетание обоих вышеуказанных подходов. Это наиболее эффективный путь улучшения ретенции.

Направляющие плоскости.

Направляющие плоскости - это поверхности, взаимно параллельные друг другу на пути введения опорно-удерживающих элементов протеза. Они обеспечивают свободное введение или перемещение по выбранному пути бюгельного протеза. Для этой задачи плоскость, по которой будет скользить протез по боковой поверхности зуба, должна иметь длину примерно 2—3 мм. Ограниченный путь введения и выведения имеет несколько преимуществ:

• предотвращает возможную деформацию гибкого ретенционного плеча кламмера в поднутрении, которая может произойти при «более глубоком» варианте наложения бюгельного протеза;

• пациент может сам легко вводить и выводить съемный протез из полости рта;

• фрикционный контакт элементов съемного протеза с направляющими поверхностями содействует общей ретенции;

• уменьшаются «мертвые» пространства.

Мертвые» пространства

Любая нежелательная область поднутрения, расположенная ниже клинического экватора (на нижней челюсти и выше – на верхней) и контактирующая или располагающаяся вблизи каркаса протеза на опорном зубе или на других зубах, контактирующих с каркасом, называется «мертвым» пространством. Она представляет собой участки, где могут скапливаться и удерживаться остатки пищи. Поэтому их следует сводить к минимуму либо, наоборот, оставлять достаточно широкими с целью естественного очищения. Уменьшить «мертвые» пространства можно несколькими способами:

• путем сошлифовывания твердых тканей зуба, т.е. препарирования направляющих поверхностей, без удаления всего слоя эмали. Однако при выраженном наклоне опорных зубов лучше устранить «мертвое» пространство путем сошлифовывания и последующим покрытием зуба искусственной коронкой;

• с помощью намеренного увеличения объема «мертвых» пространств для лучшей самоочистки и гигиены.

Помехи

Зубы и мягкие ткани могут иметь такую форму или располагаться таким образом, что физически на них невозможно разместить жесткие элементы съемного протеза в соответствии с оптимальным путем введения. Поэтому можно рассматривать их в качестве препятствий или помех. Вероятно, наиболее частыми помехами являются язычно наклоненные премоляры и резцы. Другими примерами могут служить нижнечелюстной валик, который препятствует установки язычной дуги, и экзостозы беззубого альвеолярного гребня, препятствующие созданию нормальной площади седел протеза.

В подобном случае следует устранить препятствия, в том числе хирургическим методом, обеспечив такой путь введения, который будет способствовать повышению функциональных свойств протеза.

Параллелометрия является неотъемлемой частью процесса конструирования. Она позволяет определить подходящий для оптимальных эстетики и ретенции путь введения и установки протеза. К сожалению, подавляющее большинство врачей перекладывает эту обязанность на зубных техников, ссылаясь на такие причины, как недостаток времени, загруженность, отсутствием технической «жилки» и т.д. Авторы придерживается твердого мнения, что конструирование бюгельных протезов, включая параллелометрию, является обязанностью врача. Зубной техник может просто не иметь клинической информации, необходимой для выбора конструкции бюгельного протеза, предназначенной для конкретного больного. Технический специалист не общается с больным, а нередко, чтобы расположить кламмер или установить зубы требуется эстетический подход с учетом, возраста, профессии пациента и т.д. Врач несет юридическую ответственность за качество протеза.

КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА

В бюгельных протезах используются ТОЛЬКО кламмеры опорного и удерживающего типов. Для стабилизации протеза на челюсти является применение кламмеров, обеспечивающих четыре основные функции: опору, ретенцию, двусторонний охват и противодействие. (Ney, 1949)

КЛАММЕР СОСТОИТ ИЗ: (см. рис….)

· тела, которым называют место соединения всех его элементов, расположенное на боковой поверхности зубов

· окклюзионной накладки, которой называют третье короткое плечо кламмера треугольной формы, лежащее на окклюзионной поверхности зуба.

· якорной (соединительной) части - то, что соединяет металлический базис с пластмассой

· ретенционной и стабилизирующей частей плеча


Рис.8. Ретенционная (пружинящая) часть плеча кламмера; 2. Стабилизирующая часть плеча кламмера; 3. Окклюзионная накладка и тело кламмера.

ПЯТЬ ВАРИАНТОВ ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ КЛАММЕРОВ

В 1949 г. в США в результате работы коллектива стоматологов, математиков, инженеров и металлургов была разработана система Нея. Согласно Нею литые кламмеры нагружают зуб исключительно в вертикальном направлении, а определение места расположения ретенционного окончания плеча кламмера осуществляется с помощью параллелометра и исключает разнобой при планировании протеза. К середине 60-х годов были разработаны десятки видов кламмеров. В 1964 году Ней свел все их многообразие к пяти типам:

·
кламмер Аккера

· расщеплённый из окклюзионной накладки и двух Т-образных плеч (Роуч)


· полурасщеплённый (половина от Аккера, вторая половина Т-образная)


· кламмер обратного действия


- якорная часть отходит от плеча
- окклюзионная накладка располагается с противоположной стороны дефекта (для исключения вывихивающего эффекта)

· Круговой кламмер с несколькими окклюзионными накладками и дополнительным ребром


КЛАММЕР АККЕРА (принцип действия)
Элементы:

Плечо:

· стабилизирующая часть:
- 2/3 длины кламмера;
- толстая в поперечнике

· поэтому:
- не деформируется;
- не пружинит

РЕТЕНЦИОННАЯ ЧАСТЬ – пружинный охват зуба в поднутрении и нужна для того, чтобы протез не смещался. В плане нагрузок – эта часть кламмера перераспределяет преимущественно вертикальное давление. На нижней челюсти ретенционная часть – под экватором, на верхней челюсти – над экватором, другими словами, в гингивальной части. Для удержания протеза от смещения в вертикальной плоскости достаточно ввести 2-3 кламмера с ретенционной частью.

Идеальными опорными зубами можно назвать зубы, ограничивающие де­фект, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с вы­сокими интактными коронками и здоровым пародонтом.

Сделать правильный выбор опорных зубов можно только после клини­ческого и параклинического обследования. При этом учитывают вид при­куса, окклюзионные взаимоотношения в области дефекта, состояние паро­донта зубов. О состоянии пародонта можно судить по устойчивости зубов, соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба.

Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные рент­генологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покры­тые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, измененные в цве­те, с повышенной сгораемостью и изменившие свое положение.

В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зубы с хроническим верхушечными очагами - периодонтитами могут служить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе сведений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десневыми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опоры, но только после резекции верхушки корня, хорошего пломбирования и достаточной длины его.

Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состояние после ле­чения хронического околоверхушечного периодонтита требуют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключения в систему соседних зубов.

Расчет нагрузки на опорные зубы

Расчет нагрузки проводят на основании жевательных коэффициентов: Н.И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного ап­парата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта - малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы.

Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову:

Н.И. Агапов рекомендует принимать во внимание зубы-антагонисты. По­теря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функ­ции антагониста) к потере двух зубов.

И.М. Оксман в своей таблице учитывает и зубы мудрости, при их отсут­ствии за 100 % принимают 28 зубов. И.М. Оксман также считает, что потеря зуба влечет за собой потерю функции его антагониста.

Жевательные коэффициенты по И.М. Оксману

челюсть зубы всего единиц
Иер>шяя__
_Нижняя__

анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И.М. Окс­ман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. При подвижности первой степени следует оценивать зубы как нор­мальные (100%), при подвижности второй степени их роль оценивают вполови­ну (50%), а при третьей степени следует считать их отсутствующими.

Как показывают клинические наблюдения, разница в суммах коэффици­ентов выносливости пародонта опорных и удаленных зубов не должна пре­вышать 1,5-2 единицы.

Способы разгрузки пародонта опорных зубов

1. Включение в конструкцию дополнительных опорных зубов.

2. Уменьшение площади жевательной поверхности (моделируют искусст­венный зуб не шире премоляра).

3. На жевательной поверхности не моделируют бугры.

4. Необходимо создавать контактные пункты между опорными и есте­ственными зубами для равномерного распределения горизонтального ком­понента жевательного давления.

ВОПРОС 12

Последовательность клинических и лабораторных этапов при протезировании мостовидными конструкциями

Приемы протезирования будут изменяться в зависимости от выбранной кон­струкции мостовидного протеза.

Паяный мостовидный протез

1. Клиника. Обследование больного. Постановка диагноза. Составле­ние плана лечения. Обезболивание. Препарирование опорных зубов под металлическую штампованную коронку. Длинные оси опорных зубов дол­жны быть параллельны. Снятие оттисков. Если оттиски сняты альгинатным материалом — врач сам отливает модели.

2. Лаборатория. Изготовление металлических штампованных коронок на опорные зубы. Техник передает в клинику неотбеленные коронки на гип­совых штампах.

3. Клиника. Врач дезинфицирует коронки и проводит их припасовку в полости рта (см. требования к полной штампованной коронке). Затем в по­лости рта врач вводит между коронками размягченный восковой валик, больной смыкает зубы в положении центральной окклюзии и на валике по­лучаем отпечаток антагонистов. Валик вынимаем. Затем снимаем оттиск с коронками и оттиск с антагонистов.

4. Лаборатория. Техник отливает модели, с помощью воскового прикус-ного шаблона составляет их в положении центральной окклюзии и гипсует в окклюдатор. Затем техник моделирует промежуточную часть мостовидного протеза. После этого по обычной методике отливается промежуточная часть из металла. Техник спаивает промежуточную часть с опорными коронками, отбе­ливает, шлифует и полирует готовый мостовидный протез.

5. Клиника. Врач осматривает готовый протез и проверяет его на моде­ли, затем дезинфицирует и проводит припасовку протеза в полости рта. При­пасованный протез фиксируется на опорных зубах цементом (Унифас). Ре­комендации: не есть 1-2 часа до затвердевания цемента.

Клинические приемы при протезировании металлокерамическим проте­зом предусматривают: препарирование опорных зубов, определение цент­рального соотношения челюстей, проверку каркаса протеза в полости рта без облицовки фарфоровой массой, вторую проверку каркаса с облицовкой без глазурования и наложение протеза после глазурования.

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

ВОПРОС 13

Оттиски (слепки), их определение, классификация. Требования, предъявляемые к ним. Виды и подбор

Оттискиых ложек.

Оттиск — обратное (негативное) изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Термин "слепок" используется, если оттискным материалом был гипс.

Классификация оттисков:

Различают анатомические (ориентировочные) и функциональные от­тиски. Первые снимаются стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функцио­нального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается индивидуальной ложкой с ис­пользованием специальных функциональных проб, позволяющих отра­зить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, рас­положенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей, а по показаниям - и с челюстей, частично утративших зубы.

Функциональные оттиски могут быть классифицированы по способу офор­мления краев оттиска и степени отжатия слизистой оболочки. В первом слу­чае можно говорить об оттисках, края которых оформлены пассивными, жевательными и другими движениями, а также с помощью функциональных проб. Во втором - оттиски делят на компрессионные и разгружающие, т. е. снятые под минимальным давлением.

Оттиск компрессионный. Функциональный оттиск, при котором сдавлива­ются сосудистые поля (буферные зоны) протезного ложа. Компрессия достига­ется путем жевательного давления или произвольного давления рукой врача. В первом случае на пластмассовой ложке укрепляют прикусные валики и перед снятием оттиска определяют центральное соотношение челюстей.

Оттиск разгружающий. Функциональный оттиск, снимаемый при мини­мальном давлении. Термин неудачен, так как все оттиски снимаются с при­менением большего или меньшего давления.

Выделяют также двойной оттиск, с помощью которого удается получить точный отпечаток дешевого края и зубодесневого кармана.

Требования к оттискам:

Оттиск должен четко отображать рельеф протезного ложа. При выведении из полости рта оттиск не должен деформироваться. Оттиск при хранении не должен давать усадку. Оттиск должен быть способен подвергаться дезинфекции. Оттиск должен легко отделяться от модели.

Определение параллелометрии заключается в исследовании расположения опорных единиц протеза по отношению друг к другу. Сбор данных является одним из этапов планирования конструкции бюгельного протеза. За счет учета данных параметров можно создать оптимальный путь введения/выведения реставрационной конструкции.

Наряду с оценкой параллельности опорных единиц проводят еще несколько шагов перед началом выпуска изделия:

- модель размечается, на опорных единицах вычисляется оптимальное положение клинического экватора. В результате удается наметить требуемое для надежной фиксации положение кламмеров;

- вычисляется расположение дуги на альвеолярном гребне протеза, нёбе и прочих элементах искусственной системы.

Параллелометр-ТЕХНИК.jpg

Рассмотрим подробнее обозначенные процессы.

Особенности параллелометрии

Добиться оптимального пути движения протеза при манипуляциях можно, если соблюдается несколько условий:

- снятие и наложение происходит без лишнего сопротивления, без нагрузки и давления со стороны использующего;

- на каждой задействованной единице наблюдается одинаковая ретенция.

Параллелометрия-при-планировании-бюгельного-протеза-ОБРАБОТКА.jpg

Параллелометрия позволяет вычислить путь, соответствующий этим требованиям, а на основе собранной информации уже создается каркас. Изначально на модель наносится чертеж, соответствующий форме несущего основания.

Клинический экватор

Если создается протез с эффектом шины, то у него может быть по 3-4 и даже более опорных структур - кламмеров. Так называют замки, которые не позволяют протезу слететь даже при активном общении или питании.

Существуют более сложные и совершенные методы крепления, например телескопические коронки.

Параллелометрия-при-планировании-бюгельного-протеза-1-min-min.jpg

Обычно они имеют форму:

- кольца с замками;

- телескопическое соединение со сложным механизмом, выпускаемым индивидуально.

Вне зависимости от положения во рту, каждый зуб необходимо строго позиционировать в отношении клинического экватора.

То есть, в эстетической, видимой части, размещаются наибольшая по периметру плоскость, с учетом наклона.

Клинический экватор можно определить, как общую линию зубных рядов, которая выступает точкой отсчета при планировании и разработке восстанавливающей системы.

Параллелометрия-при-планировании-бюгельного-протеза-min-min.jpg

Точное расположение указанной линии выявляется за счет параллелометра. Прибор позволяет оценить общий клинический экватор для всех опорно-удерживающих кламмеров.

От собранных сведений нужно отталкиваться на протяжении всей работы, что значительно повышает некоторые характеристики:

- обеспечивается неподвижность протеза;

- восстанавливаются эксплуатационные параметры;

- создаются условия для безопасной эксплуатации;

- поддерживается высокая эстетика;

- минимизируется срок приживания конструкции.

Параллелометр-ПРОЦЕСС-РАБОТЫ.jpg

Параллелометр

Параллелометр является прибором, который определяет наибольшую выпуклость передней плоскости зуба.

Для его определения используются модели челюстей, а оценить можно свойства в отношении двух и более единиц челюсти, а так же прочих образования ротовой полости, как альвеолярные гребни при оценке их размещения в трехмерном пространстве.

Конструктивно прибор включает:

- плоскую основу для надежного размещения на рабочей поверхности;

- стойку с кронштейном, которая фиксируется к платформе под прямым углом. Такое размещение имеет плечо кронштейна, а степени его подвижности располагаются в вертикальной и горизонтальной плоскости;

- на плече зафиксирован зажим для удержания различных инструментов, их плоскость для перемещений находится по вертикали.

Параллелометр-min.jpg

В процессе работы устройства задействуются следующие инструменты:

- штифт с цанговым зажимом;

- 3 штифта для измерения ретенционных взаимоотношений;

- штифты в форме ножей;

- столик для фиксации моделей.

Параллелометр-В-РАБОТЕ.jpg

Плоский анализатор дает возможность узнать положение общего клинического экватора. Выявляются оптимальные отношения, положения фиксирующих деталей, а в дальнейшем это позволяет найти наилучшие пути введения/выведения системы изо рта.

В штифт для очерчивания устанавливаются грифели или аналогичные инструменты для разметки моделей.

Штифты с режущими кромками позволяют удалить лишний воск, оставшийся после заливки поднутрений.

Столик оснащен шарнирным соединением с основанием, что обеспечивает удобное изменение углов наклона в процессе обработки инструментом.

Суть работы параллелометра в том, что вне зависимости от смещений вертикального стержня он будет параллелен изначальной позиции. За счет этого всегда можно найти точки на единицах ротовой полости и поверхностях, расположенные параллельно друг к другу.

Одной из важнейших задач параллелометра является поиск величины ретенционной и опорно-стабилизирующей зоны на каждом зубе.

Для этого сначала вычисляется положение общей кламмерной линии, она зависит от угла наклона модели при введении протеза в ротовую полость.

Выделяют три методики, на основе которого выявляется оптимальный путь для реставрационной системы:

- метод наклона модели или «выбора» или «логический» принцип.

Параллелометр-ПРОСТЕЙШИЙ-С-МОДЕЛЬЮ.jpg

Для второй техники придется анализировать средний наклон продольных осей несущих зубов.

Стоит учесть, что для протезов с эффектом шины всегда подготавливается не менее двух точек опоры, потому наиболее эффективным оказывается третий указанный принцип, рассмотрим его подробнее.

Метод выбора

Поэтапно техника включает следующие операции:

- готовая модель фиксируется на столике устройства;

- далее выставляется нулевой наклон. Это значит, что столик закрепляется под прямым углом в отношении анализирующего стержня, окклюзионная плоскость отклонена на 90 градусов;

- затем анализирующий стержень по очереди подводится к каждому зубу из выбранных опорных. Так выявляется величина удерживающей зоны, опорно-стабилизирующей.

Параллелометрия-при-планировании-бюгельного-протеза-РИСУНОК-КАРКАСА-НА-МОДЕЛИ-min.jpg

Если при реализации этапов на зубах проявляются различные положения кламмеров, то условия фиксации могут меняться. На одной опорной точке будут хорошие параметры фиксации, на другой могут быть вообще неудовлетворительными.

В этом случае нужно провести повторное исследование под другим углом наклона.

В ходе экспериментов подбирается такое направление оценки размещения, при котором удерживающая зона всех единиц будет наиболее эффективной.

Параллельно оценивается эстетика будущей операции и функциональные аспекты.

Параллелометр-РАБОТА-С-МОДЕЛЬЮ-min.jpg

Конкретное положение зависит от позиции единицы в ротовой полости, например, для компонентов эстетической зоны особенно важен внешний вид. В этом случае предпочтительно расположить крючки в непосредственной близости к основанию единицы. Позволяет занять шейку зуба наклон модели назад, боковые отклонения позволят добиться равномерного распределения ретенции на половинах челюсти.

Горизонтальное размещение модели может определить линию обзора в плоскости щечных поверхностей со стороны шеек зубов. К этому приводит язычный наклон единиц, проявляется эффект на левых молярах.

Экватор в этом случае разумно поднять, для чего необходимо обеспечить наклон влево.

Удостовериться в правильности операции можно за счет оценки ретенционной зоны правых боковых единиц – так выявляется степень наклона модели в бок.

После нахождения оптимального положения подвижный столик фиксируется вместе с помещенной на нем моделью. Инструмент с зажатым грифелем позволяет нанести кламмерную линию.

Карандаш подводится к каждой опорной точке, нижний край при этом располагается по уровню десневой кромки, по ней же осуществляется перемещение.

Параллелометрия-при-планировании-бюгельного-протеза-ПРИМЕРК-МНА-МОДЕЛИ-min-min.jpg

Таким образом наносится разметка по всем поверхностям опор:

Так как карандаш уязвим, можно его случайно стереть или испортить нанесенные штрихи, то сразу по окончании этапа карандашные отметины стоит обвести чем-то более устойчивым, например, тонким маркером.

Общая экваторная линия обводится, после чего создается прямо на модели набросок каркаса и начинается планирование будущей реставрационной системы.

Параллелометрия-при-планировании-бюгельного-протеза-ПРОТЕЗ.jpg

Общий экватор пересекает ретенционные части крючков, определить его можно при помощи цилиндрического стержня, их 3. Стержень фиксируется на параллелометре, касаясь экватора, уступ стержня касается точки ниже этой линии. Инструментом проводится насечка, которая позволяет определить глубину поднутрения ретенционной части.

Для каждого штифта они составляют:

- на 0,25 мм ниже экватора для №1;

Параллелометрия-при-планировании-бюгельного-протеза-КАРКАС-НА-МОДЕЛИ.jpg

Описанные процессы очень важны, так как позволяет определиться с подходящим для реставрации типом протеза. Параллельно выявляются его особенности и оптимальная конструкция.

Читайте также: