Перфорация зуба при установке вкладки судебная практика

Опубликовано: 25.03.2024

В.Ф. Михальченко, К.А. Егоров, С.В. Гришин
г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра терапевтической стоматологии

Пациентка 25 лет обратилась в клинику 12.07.07 с жалобами на чувство дискомфорта в зубе периодически появляющиеся боли при накусывании в области зуба 3.6. Зуб лечен два года назад.

При осмотре выявлено: зуб 3.6 покрыт пломбой, имеющей дефект. Слизистая в области корней зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. На слизистой видно отверстие свищевого хода в области бифуркации зуба 3.6 с отделяемым из него. Вертикальная и горизонтальная перкуссии болезненны.

При рентгенологическом обследовании установлено: каналы корней зуба 3.6 запломбированы до верхушки, изменений в периапикальных тканях нет. Перфорация медиальной стенки дистального корня в области бифуркации с разрежением костной ткани.

Рис 1. Перфорация медиальной поверхности дистального корня.

Пациентка ознакомлена с диагнозом и получено согласие на лечение. Произведена трепанация коронки зуба с удалением из нее пломбировочного материала. Раскрыто устье

канала дистального корня. В области бифуркации найдено перфорационное отверстие размером 2x3 мм. После остановки кровотечения и антисептической обработки на область перфорации наложен материал «Pro-root MTA», поверх него оставлен увлажненный ватный тампон. Зуб закрыт стеклоиономерным цементом.

Выполнена рентгенограмма для контроля обтурации перфорационного отверстия.

Рис. 2 Контроль обтурации

19.07.07 Пациентка отмечает снижение болевых ощущений в зубе.

При осмотре отмечена легкая гиперемия слизистой в области корней зуба 3.6 и отсутствие отделяемого из свищевого хода.

17.09.07 со слов пациентки чувства дискомфорта в зубе больше нет, редко возникает болезненность при накусывании.

Осмотр: слизистая бледно-розового цвета, в области проекции бифуркации виден рубец от отверстия свищевого хода. Вертикальная и горизонтальная перкуссии безболезненны.

Рентгенологически отмечаются очаги образования костной ткани в области бифуркации.

Рис. 3. Контрольная рентгенограмма через 2 месяца после закрытия перфорации.

Рис. 4. Рентгенограмма через 10 месяцев после закрытия перфорации.

Рис. 5. Рентгенограмма через 1,5 года после закрытия перфорации.

Лечение: произведена замена временной пломбы на реставрацию из фотокомпозита.

25.05.08 пациентка не предъявляет жалоб на зуб. Слизистая в области корней зуба 3.6 бледно-розового цвета.

На контрольной рентгенограмме оссификация костной ткани в области бифуркации. Отсутствие патологических изменений в периодонте.

16.01.09 у пациентки жалобы на зуб отсутствуют. На рентгенограмме полная оссификация области бифуркации.

Литература.

1. Bargholz C. Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. International Endodontic Journal, Volume 38, Number 1, January 2005 , pp. 59-69 British Dental Journal 196, 533 (2004)

2. Behnia A., Strassler H.E., Campell R. Clinical practice case report. Repairing iatrogenic root perforation. J Am Dent Assoc, Vol 131, No 2, 196-201.

3. Bryan EB, Woollard G, Mitchell WC. Nonsurgical repair of furcal perforations: a literature review. Gen Dent 1999;47:274–8.

4. Fuss Z., Trope M. Root perforation: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol 1996:12: 255-264

5. Ghandari H., Ghanddasi J. Histilogical comparison between Amalgam and MTA in repairing of furcation perforation. Journal of Dentistry. University of Tehran (2008, vol 5, № 2)

6. Main C, Mirzayan N. et al. Repair of root perforations using mineral trioxide aggregate: a long-term study. J Endodon2004; 30: 80–83

7. Martin LR, Gilbert B, Dickerson AW. Management of endodontic perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;54:668–77.

8. Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs. J Endod 1995;21:603–8

9. Yildirim T., Gencoglu N., Firat I. et al. Histologic study of furcation perforations treated with MTA or Super EBA in dogs' teeth. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 100(1):120-124, July 2005.

Перфорация зуба — это патологическое отверстие, соединяющее внутренние полости и каналы зуба с внешними тканями. Обычно внутренние полости герметично закрыты, но в результате травмы, заболевания или неудачного лечения может возникнуть отверстие, которое и называется перфорацией. При отсутствии лечения перфорация может привести к более серьезным последствиям и тяжелым заболеваниям.

Перфорация зуба — это патологическое отверстие, соединяющее внутренние полости и каналы зуба с внешними тканями

Возможные причины патологии

Существует несколько причин, которые могут вызвать перфорацию зуба.

  • Травма во время лечения. Во время лечения кариеса или обработки корневых каналов стоматолог может случайно создать перфорацию. Особенно часто такое происходит, если каналы слишком искривленные и узкие, либо если их нужно расширять для введения штифта. Также риск перфорации есть, если лечение проводит неопытный стоматолог, поэтому важно доверять исключительно квалифицированным специалистам.

Перфорация канала зуба

  • Механическая травма. Сильный удар по зубу способен вызвать не только скол или вывих, он может также спровоцировать образование трещины в стенке корневого канала — и такая трещина тоже будет перфорацией.
  • Кариозное разрушение. Когда зуб поражается кариесом, твердые ткани снаружи зуба постепенно разрушаются, и рано или поздно это разрушение доходит до внутренних тканей зуба, в итоге образуя сквозное отверстие в зубной канал или полость.

Кариес зуба

Также есть несколько факторов, которые увеличивают риск развития перфорации:

  • отклонение зуба в сторону щек, языка или губ из-за аномалий прикуса;
  • стирание большого количества эмали и дентина, уменьшение толщины зубных стенок из-за бруксизма, недостатка витаминов или других проблем.
  • лечение зуба через искусственную коронку, которой зуб был предварительно покрыт.

Чаще всего перфорация возникает именно из-за ошибок во время лечении, так как другие причины обычно вызывают не перфорацию, а разрушение зуба или коронки.

Что будет, если оставить проблему без решения

Перфорация зуба встречается редко, поэтому часто в клиниках не обращают на нее внимание, то есть проблему просто игнорируют. Однако если перфорацию вовремя не вылечить, она может привести к следующим последствиям:

  • Пульпит — в нерв зуба через отверстие проникнут патогенные бактерии, что спровоцирует воспаление и потребует лечения.

Пульпит зуба

  • Киста или гранулема — гнойное воспаление у корня, которое возникает из-за попадания инфекции в полость или к корню зуба. Со временем гнойник разрастается и поражает ткани вокруг, зуб расшатывается, на десне появляется гной.

Гранулема зуба

  • Утрата зуба из-за расшатывания или скола, что в итоге приведет к нарушению эстетики и проблемам с прикусом и жеванием.

Утрата зуба

По этой причине перфорация зуба обязательно нуждается в срочном лечении сразу при ее обнаружении.

Симптомы патологии

Часто перфорация происходит прямо во время лечения зуба, но из-за действия местного обезболивающего пациент ничего не чувствует и не замечает. Когда действие анестетика проходит, первым делом пациент начинает ощущать ноющую боль, а затем появляются другие признаки:

  • боль в зубе при надкусывании;
  • повышенная чувствительность зуба к горячему, холодному, сладкому, кислому;
  • отек десны, появление на ней припухлости;
  • небольшое отверстие над проблемным зубом, через которое выделяется гной;
  • повышение температуры, ухудшение общего самочувствия;
  • проблемный зуб начинает слегка расшатываться.

Отек десны

Бывает, что перфорация зуба практически не вызывает симптомов — воспаление протекает вяло, а на легкую боль при надкусывании пациент не обращает внимания. Однако со временем зуб обычно темнеет, а боль и ухудшение самочувствия все равно возникнут при обострении.

Иногда перфорацию удается обнаружить еще во время лечения. Стоматолог чувствует, что инструмент двигается в корневом канале иначе, возникает кровотечение. При обнаружении врач приступает к лечению немедленно. Также перфорация может быть обнаружена на контрольном рентгене.

Перфорации в области зубной коронки

Этот вид перфорации распространен достаточно широко. При перфорации коронки отверстие появляется в наддесневой части зуба, то есть в области, которая заметна при осмотре и без рентгена. В некоторых случаях перфорация может возникнуть на дне коронки, но даже в этом случае при лечении ее можно обнаружить при осмотре полости зуба. В остальных случаях обычно помогают контрастные рентгеновские снимки — для контраста используют файл или штифт.

Лечение

Перфорацию коронки зуба можно вылечить при помощи пломбировки — отверстие достаточно просто закрыть, и проблема будет устранена. Главное — использовать для этого современный биосовместимый материал. Сегодня стоматологи используют цемент МТА, который быстро и легко затвердевает даже во влажной среде и не провоцирует аллергические реакции.

Если перфорация произошла давно, скорее всего, пульпа уже воспалена. Это значит, что для лечения потребуется ее удалить и запломбировать каналы.

Перфорация зубного корня

Перфорация корня зуба встречается достаточно часто, так как именно в корнях обычно наиболее искривлены каналы, а из-за их труднодоступности выше риск допустить ошибку при лечении. Отверстие может возникнуть в любой области корня и даже между корнями многокорневого зуба.

Чаще всего перфорация корня происходит во время лечения пульпита, хотя изредка это случается и из-за травмы.

Особенности течения и диагностики

Поскольку корень зуба находится в глубине десны, визуально обнаружить его перфорацию невозможно. Ее можно заподозрить по боли, а также по слабому кровотечению из корневого канала, но часто эти симптомы остаются без внимания. Если же пациент все-таки обращается к стоматологу из-за боли, для диагностики используют следующие методы:

  • Введение в корневой канал бумажного штифта — в случае перфорации на нем останется кровь.
  • Контрастный рентгеновский снимок с введением в перфорированный канал файла.

Кроме того, на перфорацию укажут косвенные симптомы, например, боль и припухлость десны без видимых новообразований на рентгене.

Лечение

Вылечит перфорацию корня зуба непросто как раз из-за ее труднодоступности. Метод лечения должен выбирать стоматолог, в зависимости от клинической картины, размера и локализации дефекта и наличия других осложнений.

Существует четыре основных методики лечения:

  • Пломбирование канала с закрытием дефекта. Этот метод похож на лечение при перфорации коронки, применяется, если отверстие небольшое, каналы достаточно доступные, а воспаление еще не затронуло внешние ткани. Также важно, чтобы отверстие было именно в стенке канала, а не на стыке корней.
  • Закрытие перфорации с вкладкой файла. Этот метод тоже консервативный, но чуть более сложный. В канал перед лечением вкладывается специальный файл, который герметизирует полость зуба. И только после этого канал окончательно пломбируется.
  • Хирургический метод. При крупной перфорации в труднодоступной зоне и непроходимости корневых каналов единственным вариантом лечения часто остается хирургическое удаление верхушки корня зуба — резекция. После удаления зуб пломбируется снизу — он сохраняется, хотя и становится чуть более хрупким.
  • Консервативно-хирургический метод. Если перфорация произошла у верхушки корня зуба или между корнями, ее можно вылечить без удаления корней. Для этого стоматолог разрезает десну, получает доступ к отверстию снаружи и пломбирует его не из каналов, а со стороны десны.

Что делать после лечения перфорации

После того, как перфорацию вылечили в кабинете стоматолога, нужно продолжать лечение дома. В первую очередь врач обязательно выпишет вам антибиотики и другие антибактериальные и противовоспалительные препараты, для наружного и внутреннего приема. Если зуб будет болеть, назначат еще и обезболивающие. Препараты обязательно принимать четко по графику.

Если перфорацию лечили хирургически, с разрезом десны, понадобится полоскать рот антисептиками — препаратами с йодом или хлоргексидином. Это поможет ускорить заживление и предотвратить воспаление.

В каких случаях удаляется зуб

Бывает, что даже хирургическое лечение перфорации не помогает, и закрыть отверстие или сохранить зуб не удается. Обычно такое происходит, если:

  • зуб очень сильно расшатан, костная ткань вокруг него разрушена кистой;
  • зубной корень или сама зубная коронка сильно разрушена кариозным процессом;
  • гнойное воспаление сильно развилось, затронуло уже соседние зубы;
  • анатомические особенности корней таковы, что их невозможно обработать или вылечить, например, они сильно искривлены.

В такой ситуации вылечить зуб невозможно, и его приходится удалять. Стоит сказать, что стоматологи по максимуму стараются избежать этого и вылечить зубы даже в самых тяжелых случаях, чтобы избежать удаления и последующего протезирования.

Прогноз и последствия

Если медицинская помощь при перфорации была оказана вовремя, то скорее всего, все пройдет нормально и удастся обойтись без негативных последствий. Особенно это касается случаев, когда перфорирована коронка, а не корень.

Если же вовремя закрыть дефект не удалось, либо перфорирован корень, то сохранить зуб получится, но он не сможет полноценно выполнять своей функции: участвовать в жевании и служить опорой для протеза. Кроме того, есть риск, что со временем зуб потемнеет. Также всегда существует шанс развития воспалительных осложнений, поэтому за состоянием зуба нужно будет постоянно следить.

Пациент после двукратного эндо на передних зубах обратился с целью установки вкладок и коронок на центральные верхние резцы. На 11 и 21 зубах были установлены анкерные штифты.

1. В процессе перелечивания 21-го зуба был обнаружен основной канал и добавочный ход в области шейки, диаметром, совпадающим с бором 18-го диаметра. Основной канал был забит эндометазоном за верхушку и в добавочном ходе также было приличное количество эндометазона. Канал был перепломбирован по Шилдеру. Из добавочного канала вычищен эндометазон и закрыт Pro-Root.


2. Внешний вид зуба на третьи сутки.


3. В целях недопущения развития узкой и высокой рецессии в области 21-го было произведено иссечение тканей.


4. Обнаружена осумкованная киста с эндометазоном и перфорация корня.


5. Как видно на фото - перфорационное отверстие сделано бором, скорее всего при установке штифта. Причем поврежден не только корень, но и вестибулярная кортикальная пластинка кости. Со слов пациента никаких болезненных ощущений после установки штифта он не испытывал и зуб не болел. После перелечивания - на третьи сутки зуб дал обострение. Вот такое "везение" нам досталось.


6. Отверстие было вычищено и закрыто Pro-Root, края раны стянуты и ушиты.


7. Пока шло заживление изготавливались вкладки в резцы.


8. В результате - сформировалась устойчивая рецессия на 21-м зубе. Граница маргинальной десны располагалась на нижнем уровне перфорационного отверстия.


9. Самым лучшим, что представлялось в этой ситуации - с зубом попрощаться и установить имплант. Вторым "самым лучшим" - удлинить десневую арку на соседнем 11-м. Оба пути были отвергнуты.


10. Были изготовлены временные металлокерамические коронки. Зенит 21 зуба намеренно был сделан ниже, для того, чтобы положить на корень мягкие ткани, и в дальнейшем иметь их запас при изготовлении постоянных диоксид циркониевых коронок.


11. Далее корень был обработан антибиотиками и репликаторами для десны. И в зону дефекта перемещен СДТ.





15. В момент подготовки принимающего ложа было обнаружено, что Pro-Root имеет вязкую кашицеподобную консистенцию. Он был тщательно вычищен и заменен композитным цементом U-100 3M. Поверхность цемента отпескоструена ручной пескоструйкой, обработана репликатором Emdogein Straumann.




18. Состояние принимающего и донорского ложа на 9-е сутки после вмешательства.


19. И рентген-контроль.


20. Состояние на 21-е сутки после вмешательства.


21. Имеется плотное зубодесневое соединение. Полученного объема мягких тканей с лихвой хватает для проведения косметического протезирования безметалловыми конструкциями.


Автор: Максимов Сергей Валентинович - главный врач клиники M&M Dental Design Inc, врач-ортопед, Москва; врач-консультант 3М Россия, лектор учебного центра 3М.

Пациент после двукратного эндо на передних зубах обратился с целью установки вкладок и коронок на центральные верхние резцы. На 11 и 21 зубах были установлены анкерные штифты.

1. В процессе перелечивания 21-го зуба был обнаружен основной канал и добавочный ход в области шейки, диаметром, совпадающим с бором 18-го диаметра. Основной канал был забит эндометазоном за верхушку и в добавочном ходе также было приличное количество эндометазона. Канал был перепломбирован по Шилдеру. Из добавочного канала вычищен эндометазон и закрыт Pro-Root.


2. Внешний вид зуба на третьи сутки.


3. В целях недопущения развития узкой и высокой рецессии в области 21-го было произведено иссечение тканей.


4. Обнаружена осумкованная киста с эндометазоном и перфорация корня.


5. Как видно на фото - перфорационное отверстие сделано бором, скорее всего при установке штифта. Причем поврежден не только корень, но и вестибулярная кортикальная пластинка кости. Со слов пациента никаких болезненных ощущений после установки штифта он не испытывал и зуб не болел. После перелечивания - на третьи сутки зуб дал обострение. Вот такое "везение" нам досталось.


6. Отверстие было вычищено и закрыто Pro-Root, края раны стянуты и ушиты.


7. Пока шло заживление изготавливались вкладки в резцы.


8. В результате - сформировалась устойчивая рецессия на 21-м зубе. Граница маргинальной десны располагалась на нижнем уровне перфорационного отверстия.


9. Самым лучшим, что представлялось в этой ситуации - с зубом попрощаться и установить имплант. Вторым "самым лучшим" - удлинить десневую арку на соседнем 11-м. Оба пути были отвергнуты.


10. Были изготовлены временные металлокерамические коронки. Зенит 21 зуба намеренно был сделан ниже, для того, чтобы положить на корень мягкие ткани, и в дальнейшем иметь их запас при изготовлении постоянных диоксид циркониевых коронок.


11. Далее корень был обработан антибиотиками и репликаторами для десны. И в зону дефекта перемещен СДТ.





15. В момент подготовки принимающего ложа было обнаружено, что Pro-Root имеет вязкую кашицеподобную консистенцию. Он был тщательно вычищен и заменен композитным цементом U-100 3M. Поверхность цемента отпескоструена ручной пескоструйкой, обработана репликатором Emdogein Straumann.




18. Состояние принимающего и донорского ложа на 9-е сутки после вмешательства.


19. И рентген-контроль.


20. Состояние на 21-е сутки после вмешательства.


21. Имеется плотное зубодесневое соединение. Полученного объема мягких тканей с лихвой хватает для проведения косметического протезирования безметалловыми конструкциями.


Автор: Максимов Сергей Валентинович - главный врач клиники M&M Dental Design Inc, врач-ортопед, Москва; врач-консультант 3М Россия, лектор учебного центра 3М.

Перфорация зуба

Перфорация зуба – это патологическое сообщение между коронковой или корневой полостью зуба и периодонтом. В момент образования фальш-канала пациент отмечает резкую боль колющего характера. Перфорации, осложненные периодонтитом, сопровождаются неприятными ощущениями при надавливании на причинный зуб. Свежую перфорацию диагностируют с помощью зонда или файла, также используют прицельную рентгенографию, КТ зубов. Консервативное лечение направлено на запечатывание ложного хода кальцийсодержащими материалами или стеклоиономерным цементом. Старые обширные перфорации с выраженной периапикальной реакцией – показание к хирургическому лечению.

МКБ-10

Перфорация зуба

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы перфорации зуба
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение перфорации зуба
    • Консервативное лечение
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Перфорация зуба (ложный ход, фальш-канал) – искусственное отверстие, соединяющее коронковую часть или корень зуба с тканями периодонтальной связки. Из общего числа всех обращений в стоматологию перфорации зубов выявляют в 2-12% случаев. Это второе по частоте осложнение эндодонтического лечения после отлома инструмента. Перфорации верхних зубов встречаются в 3 раза чаще (74,5 %), чем нижних (24,5%). 2,5% фальш-каналов в практике ортопеда-стоматолога возникает вследствие неправильного положения культевых вкладок, штифтов. Идиопатическую корневую резорбцию как причину патологического сообщения выявляют в резцах.

Перфорация зуба

Причины

Периодонтальная связка является барьером между корнем зуба и костью. В норме коронковая полость зуба не имеет прямого сообщения с периодонтом. Корневые каналы заканчиваются физиологическим сужением – апексом, за пределами которого располагаются волокна периодонта. Чаще перфорации зуба имеют ятрогенный характер, то есть возникают по причине врачебной ошибки. Описаны случаи образования патологического соустья вследствие активизации резорбтивных процессов.

  • Ятрогенные. Коронковые соустья возникают на этапе создания эндодонтического доступа без учета топографии пульповой полости. Причина срединных сообщений - форсированное прохождение каналов, устьевых - недостаточное удаление свода пульповой камеры, поиск склерозированных устьев. Образование верхушечной перфорации может быть связано с закупоркой апекса дентинной стружкой, наличием апикальной ступени.
  • Резорбтивные. Возникают как результат внутренней идиопатической или внешней резорбции корня. Патологическое соустье образуется при воспалении периапикальных тканей, повышенной окклюзионной нагрузке. Способствующие факторы: травмы, идиопатические опухоли, кисты. В этиологии идиопатической внутренней резорбции важная роль отводится травме зуба и инфекционному фактору.

Риски возникновения патологического соустья повышаются при повторном лечении, особенно при необходимости удаления штифтов и культевых вкладок, извлечении отломка инструмента, перепломбировании каналов ранее леченных резорцин-формалиновой пастой.

Патогенез

После образования фальш-канал заполняется кровью и тканевой жидкостью. Вследствие инфицирования развивается воспалительная реакция. Микробная инвазия стимулирует разрастание грануляционной ткани. При старых осложненных перфорациях происходит лизис (рассасывание) кости. Одновременно резорбции подвергаются участки цемента и дентин корня. По периферии воспалительного очага может наблюдаться незначительное новообразование кости.

При обострении возникает гнойное расплавление грануляций. Недостаточный отток гноя, прорастание грануляций или чрезмерное выведение массы для запечатывания ложного отверстия в периодонт – причины свищевого хода на десне. Локализация свища соответствует уровню расположения перфорации, осложненной хроническим деструктивным периодонтитом. Микробная активность, воспалительная реакция и дистрофические процессы в эндодонте - основа неятрогенных патологических соустий.

Классификация

Вопросы классификации патологических сообщений недостаточно разработаны. Наиболее распространенной считают классификацию профессора стоматологии Иванова В.С. По локализации искусственного соустья различают:

  • Коронковые. К этой группе относят фуркационные отверстия, сопровождающееся нарушением целостности дна в зоне бифуркаций или трифуркаций, а также боковые пришеечные соустья.
  • Корневые. Учитывая уровень расположения фальш-канала, выделяют устьевые, срединные и верхушечные перфорации.

По времени выявления различают перфорации:

  • Свежие. Фальш-канал диагностируют сразу после образования.
  • Старые. Обнаруживают спустя время в ходе ретритмента (перелечивания каналов).

Симптомы перфорации зуба

На образование патологического сообщения дна или стенок полости зуба с периодонтом указывает появление резкой болезненности в ходе стоматологического вмешательства. Часто в момент прикосновения зондом к свежей ране пациенты отмечают, как будто инструмент упирается острой частью в десну. Отпрепарированная полость постепенно заполняется кровью. Нарушение целостности корня эндодонтическим инструментом вызывает острую болезненность, в просвете корневого канала появляется кровь.

При старых перфорациях присутствует жалоба, характерная для хронического периодонтита - боль при накусывании. На десне может образоваться свищевой ход, который время от времени самостоятельно закрывается и возникает повторно. Обострение хронического периодонтита, развившегося как осложнение перфорации, сопровождается появлением болезненной припухлости по переходной складке (при локализации патологического очага на вестибулярной поверхности). Вертикальная перкуссия положительная.

Осложнения

Позднее выявление искусственного соустья приводит к инфицированию тканей, разрастанию грануляций, деструкции кости вокруг очага поражения. Чем позже ложный ход диагностируют, тем больше тканей вовлекается в патологический процесс. Хронический периодонтит может развиться не только вокруг старых перфораций, но и при своевременном их закрытии с чрезмерным выведении материала в периодонт. При неэффективном лечении обширных латеральных корневых и фуркационных сообщений может быть показано удаление зуба.

Диагностика

Диагностика перфорационных каналов базируется на жалобах пациента, данных клинического осмотра, а также информации, полученной в ходе вспомогательных исследований. При свежем патологическом соустье пациента обследует врач, который проводил вмешательство: стоматолог-терапевт или стоматолог-ортопед. Обследование включает:

  1. Зондирование. Фуркационное сообщение легко выявить с помощью зонда. Зондирование проблемного участка сопровождается резкой болезненностью, кровоточивостью. При нарушении целостности стенки корня продвижение эндодонтического инструмента по ходу канала вызывает болезненность в точке фальш-соустья, а корневой канал вскоре заполняется кровью.
  2. Использование бумажных пинов. С целью выявления ложного хода в корневой канал вводят бумажный штифт. При окрашивании кончика можно заподозрить искусственно созданное верхушечное отверстие. Если красный окрас принимает половина штифта, значит, речь идет о срединном сообщении. Использование пинов с диагностической целью оправдано после полной экстирпации пульпы и высушивания исследуемого канала.
  3. Прицельная рентгенография зуба. На рентгене зуба с инструментом можно определить уровень искусственного соустья по направлению файла. При осложненных перфорациях на рентгене участку искусственного отверстия соответствует очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами.
  4. КТ зубов. Показано для определения точной локализации фальш-канала. С помощью трехмерного изображения можно оценить реальный объем пораженных тканей у пациентов с осложненными перфорациями. Исследование рекомендуют делать при подготовке к оперативному вмешательству.

Дифференцируют патологические соустья с поперечными, продольными, косыми переломами корня и коронки. Следует исключить наличие в толще челюсти опухоли или кисты, сопровождающейся резорбцией корня.

Лечение перфорации зуба

Консервативное лечение

Лечение патологического сообщения должно проводиться сразу же после выявления. Чтобы избежать дополнительного раздражения периодонтальной связки, полость зуба обрабатывают физиологическим раствором. Для промывания корневых патологических соустий используют неагрессивные антисептики. Кровотечение останавливают стерильными ватными шариками или бумажными пинами.

  1. Запечатывание коронковых перфораций. При локализации дефекта в участке шейки показано пломбирование стеклоиономерными цементами. Фуркационные перфорации закрывают с использованием барьерной внутренней матрицы с укладыванием сверху стеклоиономера. В качестве барьера также применяют золотую фольгу, поверх которой укладывают амальгаму.
  2. Закрытие устьевых и срединных корневых перфораций. После антисептической обработки в канал вводят гуттаперчевый штифт. Закрывают перфорацию кальций-содержащим материалом. Далее делают контрольный рентген, и, когда материал застынет, проводят обработку и обтурацию истинного канала, следуя эндопротоколу.
  3. Запечатывание верхушечных перфораций. Выполняют после введения в канал файла (эндоинструмента). Для оценки качества пломбировки показана прицельная рентгенограмма, после чего инструмент из канала извлекают. Проводят медикаментозную, механическую обработку основного канала с последующей обтурацией.

Хирургическое лечение

Если диаметр фуркационного отверстия больше 3-4 мм, и в периодонт в процессе закрытия дефекта выведен пломбировочный материал, развитие воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При больших перфорациях дна и неэффективности консервативной терапии выполняют зубосохраняющие операции: коронаро-радикулярную сепарацию, гемисекцию. Осложненные верхушечные перфорации – показание к резекции апекса с ретрортоградным запечатыванием кальцийсодержащими материалами.

Если искусственное отверстие находится в средней части корня и консервативное лечение оказалось неэффективным, выполняют хирургическое вмешательство. В ходе операции осуществляют кюретаж: удаляют грануляционную ткань, пораженный цемент, некротизированную кость. Образовавшееся костное окно заполняют остеопластическим материалом.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от локализации перфорации, протяжности дефекта, времени выявления. Чем раньше проведено закрытие перфорационного отверстия, тем выше шансы сохранить зуб. Сложнее обстоит ситуация с лечением обширных старых фуркационных и латеральных корневых перфораций зуба. В прогностическом отношении точечные узкие корневые фальш-каналы более благоприятны, чем фуркационные, диаметр которых увеличивается в 4 раза при двухкратном увеличении диаметра бора.

Профилактика ятрогенных перфораций – отведение должного времени на каждого пациента, строгое выполнение протокола эндодонтического лечения. Чтобы снизить частоту перфораций, важно не пренебрегать проведением диагностической прицельной рентгенографии.

Что такое перфорация и ее виды

Под перфорацией понимают патологию зуба, которая проявляется как отверстие в зубной ткани, перетекающее в полость зуба. Такое явление, как перфорация, встречается нечасто, но дефект достаточно серьезный, требующий обязательного лечения. По месту локализации различают такие виды перфорации:

  • Дно полости зуба. Такая разновидность перфорации наблюдается при смещении зубной оси, может развиться на фоне истирания поверхности зуба. Чаще развитие подобной перфорации вызвано сильным расширением зубной полости, которое может образоваться в процессе лечения.
  • Корень зуба. Такой тип перфорации наиболее распространенный, требующий немедленного лечения, так как он может стать причиной развития деструктивного процесса в периодонте. Один из основных факторов перфорации – неправильно расположенные или искривленные корни. Чтобы узнать локализацию отверстия в канале, выполняется рентген.
  • Стенки зуба. Образование перфорации в области зубных стенок спровоцировано неправильными манипуляциями стоматолога. Ее проявление становится следствием неаккуратного сильного воздействия на зуб во время его лечения. Выявить такую патологию можно сразу, так как появляется кровотечение десны и болезненные ощущения.

По времени проявления перфорации она бывает свежей – проявляется сразу после образования, и застарелой, когда патология долгое время не имеет симптомов, становится причиной инфицирования зубных тканей. Если вовремя не устранить дефект, пораженный сегмент зуба, как и зуб в целом могут быть утрачены.

Возможные причины патологии

Чаще всего перфорация зуба спровоцирована неправильными манипуляциями врача. Только в отдельных случаях патология развивается на фоне других проблем с зубами. К наиболее распространенным факторам развития перфорации относятся:

  • Изогнутая форма корневых каналов. Когда каналы сильно изогнуты, существенно усложняется процесс лечения зуба. Зауженные и искривленные каналы при неаккуратных манипуляциях можно повредить. Высокий риск перфорации присутствует во время выполнения стоматологических манипуляций, направленных на устранение инфекции, которая поражает внутренние зубные ткани. Также такая патология часто образуется при сильном расширении каналов или при подготовке полости зуба к установке вкладки или штифта.
  • Травмирование зубов. Механическое воздействие на зубную полость – одна из наиболее частых причин перфорации. Неаккуратное воздействие на ткани зуба инструментами может их повредить, что приводит к последующему образованию отверстия. Чтобы исключить перфорация зуба, необходимо тщательно подходить к выбору клиники и специалиста.
  • Результат осложнения кариеса. Такая перфорация вызвана разрушением зубной полости кариесом. Развивающийся пародонтит становится не только причиной перфорации, но и приводит к потере зубов.

Также риск перфорации канала зуба, его дна или стенок повышается, когда центральная зубная ось отклонена от нормы. Спровоцировать перфорацию могут сильное истирание жевательной поверхности, истончение стенок зубов, стоматологические процедуры, которые выполняются через искусственную коронку.


Что будет, если оставить проблему без решения

Перфорация зуба – достаточно серьезная проблема, ведущая к различным бедам с зубами. При образовании полости в корневом канале, верхушке корня или стенок зубов, требуется немедленное лечение. Отсутствие терапии может привести к таким последствиям:

  • развитие гранулемы – полости, наполненной гноем, которая может разрастаться, постепенно поражая близрасположенные ткани;
  • если не лечить гранулему, она может преобразоваться в кисту;
  • при сильном повреждении структуры зубов может произойти отлом корня, что сложно выявить без рентгена;
  • развитие воспалительных процессов с выраженной болезненной симптоматикой, усложняющей пережевывание пищи;
  • усугубленное воспаление тканей может повлиять на речь, вызвав ее дефекты.

Варианты перфорации на этом не заканчиваются. Могут развиваться различные воспалительные и деструктивные процессы, которые приводят не только к заболеваниям зубов, но и их потере.

Симптомы патологии

На первых стадиях развития перфорации симптоматика отсутствует или выражена слабо, поэтому пациент не обращается к специалисту. Выраженные симптомы появляются уже в результате осложнений перфорации. В редких случаях признаки проблемы можно распознать на ранних стадиях. К ним относятся:

  • появление резкой боли в полости рта;
  • отечность, покраснение, воспаление десны;
  • головные боли и слабость;
  • кровоточивость, которая появляется из образовавшейся ранки;
  • периодическая боль ноющего характера (при застарелой перфорации).

Сложность выявления перфорации связана с тем, что ее нельзя распознать визуально. Образование полости в зубном канале в области корня происходит внутри структуры зубов. Иногда стоматолог сразу может обнаружить образование перфорации, когда положение инструмента в канале резко меняется.

Диагностические методы

Диагностирование перфорации зуба основано на жалобах пациента и визуальном осмотре ротовой полости. В большинстве случаев распознать перфорацию в коронках зубов можно с помощью рентгеновского снимка. Если есть подозрения на перфорацию, локализирующуюся в зоне дна полости зубов, выполняется рентген с контрастированием. В любом случае делается снимок, который позволяет определить не только наличие перфорации, но и выявить спровоцированные патологией осложнения.


При образовании отверстий в зубном канале для их выявления требуются дополнительное оборудование и инструменты. Проще диагностировать перфорацию, когда уже есть ее симптомы: резкая боль, слабое кровотечение, изменение движения инструмента во время лечения зубов.

При застарелой перфорации, сформировавшейся в канале, появляется симптоматика, которая по своим проявлениям напоминает периодонтит. Ее диагностируют вместе с воспалением, которое затрагивает ткани, расположенные возле корней зубов. При наличии такой перфорации зубных единиц наблюдается характерная боль в зубе, которая появляется при надавливании на поврежденный сегмент, отек десны, сосредоточенный в области воспаления.

Перфорация зуба, локализирующаяся в корне зубов, диагностируется с помощью штифта из бумаги посредством его погружения в канал. Место перфорации определяются по следу крови, который остается на бумаге.

Варианты лечения

Выбор метода лечения перфорации зависит от ее вида и степени запущенности, локализации, размеров, наличия или отсутствия осложнений. Специалист тщательно изучает клиническую картину пациента, данные, полученные в ходе диагностики. Перфорацию можно лечить двумя методами: терапевтическим и хирургическим. К первому относятся такие мероприятия:

  • При перфорации зуба необходимо закрыть образовавшееся отверстие с помощью специальных материалов. При образовавшихся полостях небольшого размера прибегают к пломбированию. Процедура возможна при перфорации, близко расположенной к коронке зубов.
  • Если в зубах обнаружено отверстие, локализирующееся в корневых каналах, оно должно устраняться с помощью микроскопа. Это позволяет минимизировать риск ошибок и обеспечить высокое качество результата. При выполнении такой работы используются биосовместимые материалы.

Если перфорация зуба запущенного характера и ее устранение невозможно с помощью терапевтического метода, прибегают к хирургическому. Он предусматривает следующие манипуляции:

  • Выполняется резекция верхушки зубного корня. Специалист удаляет участок корня, который уже нежизнеспособен. Вместе с фрагментом перфорации зуба удаляется и очаг инфекции, который находится в околокорневых тканях.
  • Резекция эффективна не только при перфорации, но и при устранении развившихся на ее фоне осложнений. После такой процедуры зуб может прослужить еще долгие годы, при условии, если на него не будет оказываться высокая нагрузка.

Перфорация зуба также может устраняться с помощью комбинирования первого и второго методов. Оно показано при застарелой форме, когда терапевтическое лечение не дало результатов. Врач выполняет надрез десны для получения доступа к отверстию, осуществляет его герметизацию, использует остеогенные материалы, затем ушивает десенную ткань.


Осложнения

При образовании перфорации зуба очень важно вовремя начать ее лечение. Несмотря на то, что негативные симптомы могут долгое время не проявляться, в месте отверстия развивается воспалительный процесс, который может привести к образованию гранулемы в области корня зуба, кисты, свища и других инфекционных заболеваний ротовой полости. Если вовремя не устранить патологию, присутствует высокий риск потери зубов.

Профилактические меры

Чтобы предотвратить перфорацию, достаточно лечить ротовую полость у специалистов, так как патология чаще всего развивается на фоне неправильных манипуляций при пломбировании каналов. Также важно регулярное посещение стоматолога и правильный уход за зубами.

Наши клиники в Москве и Санкт-Петербурге

В сеть клиник iOrtho входят четыре клиники: три в Москве и одна в Санкт-Петербурге.

Читайте также: