Перкуссия зуба отрицательная холодовая проба резко положительная

Опубликовано: 25.03.2024

Правильный диагноз является ключом к правильному лечению. Часто бывает, что пациент приходит к врачу с жалобой: «Всё плохо и всё болит». В ряде случаев человеку действительно оказывается непросто указать, какой именно зуб болит. Стоматологу нужно не только выслушать пациента и задать снайперски точные вопросы, но и провести ряд обоснованных диагностических манипуляций.

Когда данных объективного осмотра и рентген-исследования оказывается недостаточно, врач должен прибегнуть к использованию дополнительных процедур.

Зачем стоматолог охлаждает зуб?

Зачем стоматолог охлаждает зуб?

Электроодонтодиагностика (ЭОД)

Раньше в непростых случаях для проверки состояния зуба и уточнения диагноза (глубокий кариес/пульпит или пульпит/периодонтит) использовалась электроодонтодиагностика (ЭОД). Суть метода в оценке субъективной реакции пациента после воздействия на зуб направленного электрического тока. Однако на сегодняшний день доказано, что этот способ не даёт никакой информации о состоянии пульпы («нерва») зуба. Положительный ответ ЭОД является лишь приблизительным показателем наличия в пульпе живых волокон. Данный метод клинически устарел и используется в очень редких случаях.

Электроодонтодиагностика (ЭОД)

Электроодонтодиагностика (ЭОД)

Что такое температурная проба и холодовой тест?

В то же время отличные диагностические данные даёт температурная проба – исследование состояния зуба при помощи раздражителя горячей или холодной температуры. При достижении определённой плюсовой или минусовой температуры сосудисто-нервный пучок живого зуба даёт ответную реакцию. Продолжительность этой реакции и быстрота её наступления может много сказать о диагнозе и тактике лечения.

Если пациент обращается с жалобой на чувствительность от горячей пищи или напитков, то ему можно провести тепловую пробу. Она заключается в прикладывании разогретой гуттаперчи к подозрительному зубу. Тепловое воздействие должно быть кратковременным - не дольше 5 секунд, иначе зуб может пострадать. Тепловая проба не является типичным тестом, но она может быть использована в качестве диагностики.

С клинической точки зрения больше информации даёт холодовая проба, она же является самым простым и надежным методом оценки витальности зуба (то есть, жив зуб или нет). Иногда холодовой тест называют на английский манер «фриз-тест».

Холодовой тест

Что такое температурная проба и холодовой тест?

Когда проводят фриз-тест

Фриз-тест полезно делать в случаях, когда непонятно, какой именно зуб вызывает болевые ощущения и по какой причине: из-за плохо леченного канала зуба или по другой причине.

  • Если кариес настолько глубокий, что может оказаться пульпитом. Ведь тактика лечения кариеса и пульпита кардинально разная!• Если есть сомнения, не перешёл ли пульпит в периодонтит.
  • При остром пульпите пациент часто не может определить, какой именно зуб является причиной страданий, потому что боль «отдаёт» на всю половину головы. А холодовой тест является объективным указателем на больной зуб.

Когда проводят фриз-тест

Когда проводят фриз-тест

Как проводится фриз-тест

Для фриз-теста необходимо вещество с минусовой температурой. Если просто полить водой из пустера на зуб - это, увы, не даст достоверной информации. Зуб может и среагировать, но оценить эту реакцию доктор не сможет.

Охлаждающим реагентом может быть лёд (0°С), хлорэтан (-5°С), замороженный углекислый газ/сухой лёд (-75°С) или специальный спрей с хладагентом. Одним из наиболее популярных и эффективных спреев является ENDO-FROST, его температура составляет -50°С. Доказано, что при температуре -45-50°С точность холодового теста равна 85%, а это вполне достоверно для дополнительного метода диагностики.

Как проводится фриз-тест

Как проводится фриз-тест

Технология проведения фриз-теста

Доктор высушивает интересующий зуб, изолирует его от слюны и касается эмали маленьким ватным шариком с охлаждающим раствором. То есть на сам зуб брызгать спреем не надо – смысл в точечном прикладывании ватки. Сначала лучше приложить ватный шарик к заведомо здоровым зубам, чтобы понять, какая у человека реакция в норме. Потом тест проводят на предполагаемом причинном зубе.

Как только зуб среагирует болью – пациент поднимает руку вверх, а врач убирает ватку. И как только боль проходит, пациент опускает руку вниз. Доктору нужно засечь быстроту наступления боли и её продолжительность.

Технология проведения фриз-теста

Технология проведения фриз-теста

Анализ результатов теста:

  1. Здоровый зуб - быстрая болевая реакция и быстрое (3-5 секунд) прохождение боли.
  2. Обратимое воспаление в пульпе – болевая реакция до 15 секунд. Так бывает, когда зуб ноет после лечения глубокого кариеса или препарирования живого зуба (без предварительного лечения каналов) под металлокерамическую коронку.
  3. Пульпит – долгий или быстрый болевой ответ, но обязательно долгое прохождение боли (более 30 секунд). Зуб «заходится». Степень боли индивидуальная: у разных людей может или ныть, или болеть довольно сильно - это не свидетельствует о глубине воспаления. Ключевой показатель всё же время болевой реакции.
  4. Периодонтит – зуб не болит совсем, потому что «нерв» погиб.

Для диагностики полезно сравнить с антагонистом - то есть с зубом с противоположной стороны (сверху или снизу от причинного).

Есть категория пациентов, которые приходят на приём с бутылочкой холодной воды и постоянно делают оттуда маленькие глотки, потому что это облегчает боль. У таких пациентов применение фриз-теста снимает болевой симптом. То есть, для врача это будет подтверждением диагноза необратимый пульпит и сигналом к лечению зубных каналов.

Анализ результатов теста

Анализ результатов теста

Когда фриз-тест не применяется

Холодовой тест не даст результата при проведении на зубе с массивной композитной пломбой, металлокерамической, циркониевой коронкой или с коронкой CEREC. Ведь для получения ответа от зуба охлаждённую ватку нужно приложить непосредственно к эмали. А когда нет возможности дотронуться до эмали – то и тест не сработает.

Не вреден ли фриз-тест для зубов?

Клинические исследования опровергли опасения по поводу возможного негативного воздействия хладагента на эмаль и на керамические виниры и коронки. Применение фриз-теста абсолютно безопасно и не несёт никакого вреда зубам и искусственным реставрациям.

Не вреден ли фриз-тест для зубов?

Не вреден ли фриз-тест для зубов?

Температурные тесты – это современный, простой и безопасный способ понять, почему болит зуб после лечения кариеса, замены пломбы или лечения корневых каналов. Стоматологи-терапевты сети клиник KANO помогут вам разобраться с этими проблемами!

Эндодонтическая практика подразумевает наличие у стоматолога хороших мануальных навыков. Однако без четкого понимания биологических основ невозможно поставить правильный диагноз и все усилия врача-стоматолога будут бесполезно потрачены на выполнение сложных манипуляций и выполнения неадекватного лечения. Правильный диагноз в сочетании с правильным выбором материалов и инструментария — залог успешного результата лечения и точного прогноза в будущем.

диагностика болезней зубов

​В большинстве случаев заболеваний пульпы и периодонта мы будем иметь дело с инфекционным поражением. Будь то кариес или травма зуба, в 99% случаев причиной будет являться инфекция. Поэтому так важно понимать степень ее распространения по системе корневых каналов.

В связи с этим строятся большинство классификаций пульпитов и периодонтитов. На данный период времени в России чаще всего используется следующая классификация:

  1. Острый пульпит
    • очаговый
    • диффузный.
  2. Хронический пульпит
    • фиброзный
    • гангренозный
    • гипетрофический.
  3. Обострение хронического пульпита.

  1. Острый периодонтит
    • Серозный (ограниченный и разлитой)
    • Гнойный (ограниченный и разлитой)
  2. Хронический периодонтит
    • Гранулирующий
    • Гранулематозный
    • Фиброзный
  3. Хронический периодонтит в стадии обострения.

Да, данная классификация охватывает полный спектр инфекционного поражения пульпы и периодонта, но с практической точки зрения она совершенно бесполезная. К примеру нет четких критериев оценки возможности витального лечения пульпы. Во многих учебниках выделяется, что витально можно лечить острый очаговый и хронический фиброзный, но на практике только часть острых начальных процессов можно лечить витально, а хронические все требуют полного эндодонтического лечения. То же самое касактся периодонтитов , где видимая граница гранулирующего и гранулематозного?

С практической точки зрения куда важнее вопрос:

Как далеко забралась инфекция?

Поэтому, для правильной тактики лечения, лучше пользоваться следующей классификацией

  1. Обратимый пульпит
  2. Необратимый пульпит
  3. Некроз пульпы и периодонтит

Диагностика.

Для лечения зубов с обратимым пульпитом, необратимым пульпитом и некрозом пульпы используют разные методы. Поэтому при наличии любого из указанных состояний очень важно правильно и своевременно установить с чем мы имеем дело.Несмотря на то, что при проведении дифференциальной диагностики поражений пульпы часто учитывают характер боли, которую испытывает пациент, необходимо отметить, что как пульпит, так и периодонтит чаще всего протекают бессимптомно, только 30% имеют какие-либо симптоматические проявления. Таким образом, для постановки правильного диагноза следует уделять большее внимание другим клиническим симптомам и реакции пульпы на действие различных раздражителей. Кроме того, нужно помнить, что диагностические методы, применяемые сегодня в стоматологии, слишком примитивны и недостаточно точны. По этой причине крайне важно получить максимальную информацию с помощью проведения нескольких тестов, а не полагаться на какой-либо один метод диагностики.

В конечном итоге, стоматолог лишь предполагает окончательный диагноз. Однако даже самый опытный и аккуратный клиницист может ошибиться в диагностике, поэтому в случаях когда Вы сомневаетесь в правильности диагноза, для проверки рекомендуется продолжать регулярное наблюдение пациента. Устранение боли не является критерием успешно проведенного лечения и во многих случаях является временным.

Основные жалобы.

зубная боль

Обратимый пульпит.

  1. Жалобы отсутствуют
  2. боль (обычно слабая) при приеме горячих или холодных напитков, соленой или сладкой пищи.
  3. Боль острая и стихает при устранении температурных или вкусовых раздражителей.

  1. Жалобы отсутствуют
  2. боль при приеме холодных или (особенно) горячих напитков, соленой или сладкой пищи.
  3. Боль сильная, внезапная, глубокая, тупая, ноющая, пульсирующая.

  1. Отсутствие жалоб
  2. боль при накусывании, давлении
  3. постоянная боль.
  4. Боль не возникает при воздействии температурных раздражителей.
  5. Боль может присутствовать, но не обязательно сильно выражена. Дифференцировать с трещиной зуба.

Основное отличие между обратимым и необратимым пульпитом заключается в характере боли, если таковая присутствует. Предположить наличие обратимого пульпита можно если раздражители вызывают острую, режущую, быстро проходящую боль. Если боль сильная, глубокая, тупая, ноющая, мучительная , это скорее всего, свидетельствует о необратимом пульпите.

При наличии обратимого пульпита пациент, обычно, ранее не отмечал боли в области причинного зуба. Но, если больной испытывал ранее спонтанную боль, боль по ночам или боль в ответ на горячее, но стихающую при приеме холодных напитков, можно с уверенностью говорить о необратимом воспалении пульпы. Кроме того, наличие сильной боли неясной локализации также является признаком необратимого пульпита.

Перкуссия и пальпация.

Перкуссию и пальпацию используют для выявления воспаления периодонта, с которым в большинстве случаев ассоциируется некроз пульпы. Положительная реакция на пальпацию или перкуссию является признаком апикального периодонтита в случаях, когда зуб не реагирует на температурные тесты или ЭОД. Кроме того, по мере некротизации необратимо воспаленная пульпа может быстро привести к распространению воспалительного процесса на ткани пародонта, особенно через каналы дна пульпарной полости или коронально расположенных дополнительных каналов. Наличие воспаления периодонта в области витального зуба позволяет предположить необратимое воспаление пульпы. Таким образом, положительная (болевая) реакция на перкуссию или пальпацию витального зуба указывает на необратимый пульпит. Перкуссию следует проводить так, чтобы произошло раздражение максимального количества нервных волокон периодонта. Рукояткой зеркала или другого металлического инструмента постукивают по зубу в направлении его длинной оси, поскольку в большинстве случаев воспаление локализуется в области верхушки корня зуба. Кроме того, следует постучать по зубу с разных сторон для оценки состояния всех поверхностей корня. Хотя болевая реакция свидетельствует о наличии воспаления периодонта, нормальная чувствительность не означает отсутствия воспалительного процесса, поскольку во время проведения перкуссии можно пропустить пораженный участок.

Температурные тесты​.

Температурные тесты основаны на движении жидкости в дентинных канальцах. Воздействие на зуб холодного или горячего вызывает движение жидкости в просвете канальцев, которое раздражает периферическую ткань пульпы, что приводит к развитию острой боли. При наличии выраженного воспаления пульпы ее расширение в ответ на горячий раздражитель или сжатие в ответ на воздействие холода может также приводить к стимуляции центрально расположенных волокон. При полном некрозе пульпы, холодовой тест будет отрицательным, а на горячее будет постепенно нарастающая боль, что связано с расширением газообразных веществ, продуцируемых бактериями.

ЭОД
Электроодонтодиагностика (ЭОД) позволяет определить витальность пульпы посредством прямой стимуляции ее нервных волокон. Данный тест особенно эффективен при ограничении тока жидкости в просвете дентинных канальцев в результате склероза дентина и облитерации канальцев. Также как при проведении холодового теста наиболее чувствительными зонами являются режущая треть у передних зубов и режущая треть медиально-щечного бугорка у жевательных. Негативная реакция(>100мкА) указывает на некроз пульпы, а положительная( Тест препарирования​.

Имеющиеся реставрации ограничивают возможность применения температурных и электрических тестов. В таких случаях, препарирование без обезболивания является эффективным тестом определения витальности пульпы и называется тестом препарирования. Такой прием желательно использовать только в крайнем случае и только в ситуациях, когда предполагается наличие нормальной или обратимо воспаленной пульпы. При проведении теста препарирования необходимо использовать обильную ирригацию и точечные прикосновения.

Рентгенологическое обследование​.

Важно помнить, что рентгенограмма представляет собой двухмерное изображение, что в значительной степени ограничивает ее диагностическую ценность. К сожалению, слишком часто при постановке окончательного диагноза клиницисты полагаются исключительно на данные рентгенографии. Наличие некроза пульпы и апикального периодонтита чаще всего (но не всегда) сопровождается периапикальным и (или) перирадикулярным разрежением на рентгенограмме.

Следует отметить, что обратимый пульпит не приводит к появлению рентгенологической симптоматики, в то время как необратимый пульпит может (достаточно редко) проявляться на рентгенограмме утолщением кортикального слоя кости.

Так же пленочная рентгенография более информативна, в связи с более высоким разрешением, по сравнению с цифровой. Поэтому в некоторых случаях можно пропустить те или иные симптомы. Пожалуй самым надежным методом является дентальная томография.

снимок зуба
томограмма зуба

На данных снимках одного и того же зуба отчетливо видно насколько большая может быть разница. На томограмме слева мы четко видим степень и границы поражения костной ткани, на левом(цифровая рентгенограмма) можем только предполагать наличие апикального очага.

Заключение​.

В данной статье были отражены основные моменты, касающиеся диагностики состояний пульпы и периодонта. Далее мы рассмотрим варианты лечения, а точнее тактику, используемые материалы и инструментарий, сроки и прогнозы лечения.

Это будет в следующих статьях, и чтобы не пропустить подпишитесь на рассылку новых материалов и статей.

Рутина практикующего эндодонта - диагностирование, типичные случаи

Представляем вашему вниманию советы практикующего эндодонта Роберта Кауфманна, который стоит за ресурсом EndoExperience. В ряде материалов Роберт описывает всю процедуру диагностирования и эндодонтического лечения. Первый материал из серии посвящен первому контакту с пациентом.

Эффективное диагностирование зависит от следующих факторов.

  1. Способность получить информацию от пациента (задавать вопросы и получать на них ответы).
  2. Доступность истории болезни пациента, опыт и интуиция врача в случаях, когда диагностирование представляет определенные трудности.
  3. Способность врача придерживаться здравых принципов диагностирования, среди которых – воспроизведение в ходе приема условий возникновения болевых ощущений, на которые жалуется пациент. Если с помощью эндодонтических проб (тестов) вызвать эти ощущения у сидящего в кресле пациента не получается, вероятно, к пульпе и дентину проблема отношения не имеет. Попытка лечения зуба без точного диагноза часто приводит к ошибкам со всеми вытекающими последствиями.

Обязательные эндодонтические пробы

  1. Температурные пробы: помогают определить жизнеспособность пульпы. Холодовая проба полезна для диагностирования характера пульпита (обратимый или необратимый), тепловая проба необходима при подозрении на необратимый пульпит.
  2. ЭОД (электроодонтодиагностика): применяется только в случае подозрения на отрицательную жизнеспособность пульпы. Такие тесты не подходят для определения стадий пульпита, цифры, выдаваемые диагностическим оборудованиям, не имеют смысла. ЭОД теряет популярность ввиду противоречивости результатов диагностики: на них могут оказать влияние металлические реставрации, заместительный (вторичный) дентин и недоразвитость верхушки корня зуба.
  3. Перкуссия: позволяет определить состояние периодонтальной связки и окружения.
  4. Пальпация: позволяет определить наличие осложнений в периапикальной области.
  5. Диагностика полости (cavity test): при любом подозрении на некроз, диагностика полости – обязательный пункт программы, позволяющий получить доказательства нежизнеспособности пульпы. Так как некротический процесс направлен от коронковой части к корню, всегда существует вероятность наличия жизнеспособной пульпы в корневой трети зуба при отсутствии живой пульпы в коронковой полости. Особую осторожность следует проявлять при работе с зубами, у которых есть несколько корней, так как в таких случаях один корневой канал может стать жертвой некроза, в то время в другом будет жизнь.
  6. Трансиллюминация и окклюзионная диагностика: необходимы для изучения состояния трещин и сколов. Хотя сами по себе трещины и поврежденные вершины зубов не являются доказательством наличия проблем эндодонтического характера, они могут объяснить возникновение и проявление симптомов в нереставрированных и минимально реставрированных зубах. Трансиллюминация – диагностика с помощью пучка света, окклюзионная же диагностика проводится с помощью специальной мягкой палочки Tooth Slooth, которая накладывается на жевательную поверхность зуба, после чего вы просите пациента прикусить ее.

Рентген

В контексте эндодонтического диагностирования, к рентгену применимо одно правило: «Сделай еще один снимок». Зачастую, периапикальный рентген не позволяет увидеть проблемы, имеющиеся за пределами реставрации, ввиду ограничений, накладываемых углом съемки. Рентген с прикусным устройством позволяет увидеть кариес, реальные границы и относительную глубину реставраций. Второй снимок, сделанный под немного другим углом, нередко высвечивает дополнительные корни или каналы.

«Карманы», синусы и фистулы всегда следует проходить до самого конца гуттаперчевым штифтом. Не поддавайтесь соблазну использовать анестетик в рамках этой процедуры, его применение не позволит вам провести диагностику полости (последняя проверка жизнеспособности пульпы). Наличие периапикального и прикусного снимков дает возможность изучить зуб на предмет периапикальных патологий и пограничной целостности литья.

Типичные случаи

Зуб реагирует на температурные пробы, но периапикальные симптомы осутствуют

Проблема – в коронковой пульпе, лечение – полная пульпоэктомия, результат – устранение симптомов (реакция на температуру). Затем пациент назначается на следующий прием, в ходе которого проводится эндодонтическое лечение. Иногда пульпотомия может быть применена к нескольким каналам (в отсутствие периапикального поражения).

Периапикальное поражение

Зубы с периапикальным поражением могут реагировать на перкуссию и пальпацию. Также возможно наличие набухания, сама патология может быть видна на рентгеновском снимке. Лечение – полная пульпоэктомия. Каналы очищаются, промываются, проходятся инструментом (размер 15-20). По завершении работ необходимо проверить результат с помощью соответствующих электронных приборов, так как даже самые мелкие остатки пульпы способны усилить периапикальное воспаление. Всегда используйте малые файлы, не вытаскивайте материал из апекса силой. Результат – восстановление окклюзии. Пациенту назначаются противовоспалительные, антибиотики требуются в редких случаях.

Осложнения после лечения (флюс)

В редких случаях, после пульпоэктомии могут возникнуть осложнения, выраженные флюсом. Обычно, такая реакция наступает по прошествии 48 часов после лечения, чаще всего, осложнения имеют место в случаях с некрозом или ретритом. Причина патологии – инокуляция пульпы и бактерий с файла в периапикальную область. Чтобы избежать подобных осложнений, выбирайте файлы подходящей длины и проверяйте глубину апекслокатором. Флюс означает воспаление периодонтальной связки, в таком случае произойдет экструзия зуба, у пациента появится чувствительность к пальпации. Первые двое суток – самые критичные. Необходимо обеспечить коммуникацию с пациентом во избежание неконтролируемого развития ситуации. Антибиотики назначаются в случае возникновения флюса, важно начать лечение как можно раньше и сказать пациенту, чтобы он НЕ ПЫТАЛСЯ прогревать флюс снаружи.

ВАЖНО: обоснованных наукой причин прописывать пациенту антибиотики в случае единовременного лечения асимптоматичного некроза не существует.

Периапикальный абсцесс

В случае возникновения периапикального абсцесса никаких признаков жизнеспособности зуб демонстрировать не будет. Ввиду периапикального воспаления, его подвижность может быть очень высокой. Возможно наличие внешних и внутренних набуханий, часто зуб оказывается в более высоком положении из-за разбухания периодонтальной связки. Реакция на перкуссию очень резкая. Иногда очаг явно расположен в периапикальной области, но часто развитие происходит настолько быстро, что рентген не позволяет увидеть все изменения.

Лечение – дренаж через канал (по возможности). Дренаж через разрез показан только в случае флуктуирующего набухания или если абсцесс стал результатом применения антибиотиков. Предпочитаемый автором препарат – пенициллин Vk (300 мг 2 stat, 1 qid). Если у пациента наблюдается резистентность к этому препарату, можно применить клиндамицин (150 мг 2 stat, 1 qid). Антибиотики показаны только до того момента, как канал становится доступным для обработки.

Дискомфорт после лечения

Наиболее частые причины возникновения дискомфорта после лечения связаны с

  1. проблемами с окклюзией;
  2. нарушениями в апикальной области, вызванными неаккуратными действиями врача;
  3. попаданием некрозных остатков или других тканей, веществ и т.п., способных вызвать воспаление, в периапикальные ткани (результат действий врача).

В первом случае, спросите у пациента, помогают ли ему нестероидные противовоспалительные средства, если ответ положительный, проверьте центральную и трансверзальную (боковую) окклюзию, убедитесь в наличии адекватного зазора, при необходимости выведите зуб из окклюзии. Назначьте нестероидные противовоспалительные средства и прием через 48 часов.

Во втором случае, проверьте каналы на сухость (если лечение в процессе), при необходимости – сделайте дренаж. В таких случаях могут быть полезны медикаменты с CaOH. В случае применения большого количества силера, следуйте указаниям, приведенным выше (для пункта 1). При больших разрывах, смещении или перфорации апекса может потребоваться хирургическое вмешательство.

В третьем случае следует определить тяжесть проявления симптомов, назначить анальгетики и антибиотики, если есть флюс.

Если сомнений в качестве выполненной работы у вас нет, не открывайте зуб, пропишите противовоспалительные/антибиотики и наблюдайте за развитием следующие 48-72 часа. В большинстве случаев, организм пациента справится с осложнениями самостоятельно. Немедленное вскрытие леченного зуба, попытки вынуть гуттаперчу могут привести к усилению периапикального воспаления, способствовать экструзии материала и навредить апексу.

Депульпированным зуб становится после эндодонтического лечения, если оно предполагает удаление пульпы и нервов. Такие зубы теряют чувствительность: нет нервов — нет болей. Несмотря на это, они могут болеть сразу после лечения или спустя некоторое время. У болей в депульпированных зубах может быть несколько причин.

Депульпация зуба
Когда болезненные ощущения — это норма?

Удаление пульпы выполняется при серьезных стоматологических заболеваниях (пульпит, воспаление корневых каналов и другие). При таком лечении объем вмешательства достаточно большой. Врач вскрывает коронку, выполняет препарирование, удаляет все инфицированные ткани и очищает корневые каналы, только после этого выполняя пломбирование.

Пока проводится такое лечение, пациент обычно ничего не чувствует — действует анестезия. Когда чувствительность возвращается, вместе с ней может появиться и дискомфорт. Такие ощущения называют «постпломбировочными», они возникают из-за давления на окружающие зуб ткани, из-за их перегрева, микротравм дентина, пародонта. Дискомфорт может сохраняться до нескольких дней и даже недель. Это неопасно, если болезненность постепенно слабеет. Она не должна усиливаться, становиться рвущей, пульсирующей. Десна рядом с вылеченным зубом не должна опухать, отекать, краснеть. В норме отсутствуют и другие признаки воспаления (слабость, повышение температуры, недомогание).

В каких случаях боль в депульпированном зубе опасна?

Клиника «ДентоСпас» рекомендует повторно обращаться к лечащему врачу, если появляются следующие симптомы:

  • боль становится острой, пульсирующей, усиливается, не слабеет, может быть более выраженной по ночам;
  • назначенные врачом обезболивающие препараты не действуют или снимают болезненность незначительно;
  • есть чувствительность, дискомфорт при контакте с холодным;
  • у пациента поднимается температура, есть другие симптомы недомогания: слабость, головная боль;
  • десна сильно отекает, воспаляется;
  • дискомфорт сохраняется долго или возвращается спустя некоторое время после лечения (зуб начинает болеть повторно).

Эти признаки указывают на осложнения эндодонтического лечения. У появления боли может быть несколько причин.

У девушки болит зуб
Повторное появление инфекции. Происходит, если при первичном лечении инфицированные ткани были удалены не полностью. Внутри коронки, под пломбой остался источник инфекции, и разрушение тканей продолжилось.

Ошибки при пломбировании. При неплотном, неполном заполнении корневых каналов оставшиеся внутри них пустоты угрожают повторным развитием инфекции. Микробы проникают в них через окружающие ткани, провоцируя воспаление. Боль появляется из-за него. Другая возможная ошибка — каналы заполняются пломбировочным материалом не на всю глубину. Чтобы исключить ее, в клинике «ДентоСпас» выполняют контрольную рентгенографию, используют апекслокатор для оценки глубины каналов. У верхушки корня после пломбирования не должно оставаться пустот — это опасно формированием гранулем и кист, разрушением твердых тканей.

Пломбировочный материал вышел за верхушку корня. Это происходит, если он выдавливается наружу через апикальное отверстие. Стоматологический цемент в этом случае отвердевает в тканях периодонта, сдавливая нервы, нарушая кровообращение. Из-за этого начинается воспаление и появляется сильная болезненность.

Перфорация стенок корня. При очистке корневых каналов стенки корня могут быть перфорированы эндодонтическим инструментом. В месте образовавшегося отверстия ткани инфицируются, воспаляются. При пломбировании перфорация опасна выходом пломбировочного материала за пределы корневого канала.

Внутри канала остается обломок инструмента. Это — редкая ошибка. Такие обломки хорошо видны на контрольных рентгеновских снимках. Если они все же остаются внутри канала, он закупоривается, что усложняет его обработку. Из-за этого у верхушки корня остаются инфицированные ткани, что провоцирует повторное воспаление.

Осложнения могут возникать не только из-за ошибок лечения:

  • аллергия. Индивидуальная чувствительность к компонентам пломбировочного материала или используемым лекарствам, их непереносимость может провоцировать появление болей, отеков, дискомфорта сразу после лечения. Такие симптомы не проходят сами по себе, они постепенно усиливаются, начинается сильное воспаление;
  • поражение соседнего зуба. Боль в нем может распространяться по десне, отдавать в депульпированный зуб;
  • травма тройничного нерва. Возникает, если он проходит рядом с депульпированным зубом и был задет при его лечении. В этом случае боли являются простреливающими, могут сопровождаться онемением, распространяться по всей челюсти.

Что делать, если болит депульпированный зуб?

Сначала проводят диагностику и выясняют причины появления боли. Для этого стоматолог проводит осмотр, выполняет контрольный рентгеновский снимок. Если боль появилась из-за повторного развития инфекции, аллергии на пломбировочный материал, из-за ошибок первичного лечения, выполняют перелечивание: корневые каналы вскрывают, повторно обрабатывают и пломбируют. Если боль связана с кариесом или пульпитом в соседнем зубе, лечат его. При травме тройничного нерва лечение должно быть комплексным, с участием невролога.

Введение

Под непереносимостью стоматологических конструкционных материалов (НСКМ) подразумевается комплекс патологических реакций тканей протезного ложа и организма в целом на конструкционные материалы, используемые в стоматологии. Это понятие включает в себя все патологические проявления, обусловленные действием материала протезов.

Возможными механизмами НСКМ являются химико-токсическое, аллергическое и электрогальваническое воздействие стоматологических конструкционных материалов (СКМ). Эти механизмы реализуются в результате элиминации компонентов материала из протеза, развития сенсибилизации, появления гальванических токов, возникающих между разнородными металлами.

Реакции на стоматологические конструкционные материалы в полости рта чаще проявляются субъективными ощущениями пациента: жжением слизистой оболочки полости рта (СОР), отечностью, сухостью в полости рта, ухудшением общего самочувствия. Клиническими проявлениями НСКМ являются гиперемия, отек губ, языка и других участков СОР, петехиальные кровоизлияния, эрозии, язвы и папулы на СОР и др. Наряду с местными реакциями возможны общие проявления в виде обострения хронических заболеваний (рис. 1—3).

Рис. 1. Лихеноидные элементы на слизистой оболочке щеки при непереносимости съемных акриловых протезов.

Рис. 2. Локализованная гиперемия и отек слизистой оболочки, ограниченные областью протеза.

Рис. 3. Экзематозный хейлит, контактный дерматит.

Как правило, поражения СОР, сопровождающие явления НСКМ, не имеют специфических проявлений, в связи с чем их диагностика может быть затруднена.

Диагностика непереносимости конструкционных стоматологических материалов в клинике ортопедической стоматологии основывается на анамнезе стоматологического заболевания, учете предрасполагающих факторов и оценке ряда симптомов. Решающее значение в диагностическом процессе, особенно на этапе подбора приемлемых материалов, имеют дополнительные методы исследования.

Целью нашего исследования является оптимизация диагностики непереносимости конструкционных стоматологических материалов.

Материалы и методы исследования

Обследовано 95 пациентов, обратившихся в клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО «СПбМАПО» с предварительным диагнозом «НСКМ». Соматический статус установлен по данным анамнеза и материалам амбулаторных карт (учитывались только подтвержденные диагнозы).

Всем больным проведены внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты с оценкой результатов методом контактной биомикроскопии. У всех пациентов, обратившихся с жалобами на НСКМ, собраны анамнестические данные по поводу ранее проведенных аллергологических обследований. Из 95 обратившихся у 53 больных имелись заключения о проведении накожных провокационных аллергологических тестов.

В процессе проведения внутриротовых эпимукозных аллергологических тестов состояние микроциркуляторного русла СОР оценивается методом контактной биомикроскопии при помощи микроскопа МЛК-1. При использовании метода компьютерной биомикроскопии осуществляется количественная и качественная оценка микроциркуляторного русла. Для проведения провокационного внутриротового эпимукозного аллергологического теста достаточно одного посещения пациентом клиники.

Перед введением исследуемого образца в полость рта оценивается состояние слизистой оболочки и микроциркуляторного русла внутренней поверхности щеки. В дальнейшем в полость рта вводится образец исследуемого конструкционного стоматологического материала и фиксируется на ранее исследованном участке. Результат теста оценивается спустя два часа.

Образец конструкционного стоматологического материала выводится из полости рта. Проводится повторный осмотр и оценка состояния микроциркуляции в месте контакта слизистой оболочки полости рта с образцом. Полученные результаты сравниваются с первоначальными показателями, полученными до постановки пробы.

При проведении эпимукозных аллергологических тестов с оценкой состояния микроциркуляции возможно только два варианта интерпретации результатов: положительный и отрицательный. Любые изменения со стороны микроциркуляторного русла, а именно структурные и функциональные изменения микрососудов, изменения кровотока, мутность капилляроскопического фона, расцениваются как положительная реакция на исследуемый материал.

Результаты исследования

Из собранного анамнеза выявлено, что появление клинических симптомов НСКМ, как правило, совпадает с последним протезированием СОР (100 %), отечность СОР (17,2 %), гипо- и гиперсаливация (38,9 %), обострение сопутствующей соматической патологии (75 %). Первичные и вторичные морфологические элементы поражения СОР, такие как катаральное воспаление, петехиальные кровоизлияния, эрозии, лихеноидные изменения СОР, выявлены только у 10,68 % пациентов с НСКМ.

Из 95 обследованных пациентов у 78 (82,1 %) обнаружены различные соматические заболевания. Из них у 63 (80,8 %) сочетаются заболевания различных органов и систем. Только 17 (17,9 %) считают себя практически здоровыми и не проходили обследования у специалистов (табл. № 1).

Таблица № 1. Наличие соматической патологии у лиц с непереносимостью акрилатов

Читайте также: