Плавиковая кислота для зубов

Опубликовано: 30.04.2024

Коротко о ремонте металлокерамики

Металлокерамические конструкции великолепно могут восстанавливать функциональность и эстетику в полости рта. Тем не менее, скол керамики не является единичным случаем в практике врача. Причины бывают разные, как вариант : нарушение в подготовке каркаса и технике работы с керамической массой, парафункции, окклюзионное завышение, механическое воздействие. Во всех случаях, пациент получает эстетическое неудовлетворение от вида сколотой керамической массы. Починка скола керамики в полости рта может носить порой единственный щадящий способ восстановления.

Эстетическое восстановление скола керамики

Пациентка 60 лет обратилась с просьбой эстетического восстановления скола керамики. (рис.1)

В анамнезе скол произошел 2 года назад. Проводились неоднократно попытки реставрации скола классической техникой как при реставрации композитом, но они носили кратковременный успешный характер.. На предложение произвести замену имеющегося протеза, отказалась . Запланировала это сделать позже.

В данный момент, ее очень сильно интересовала возможность эстетического восстановления в полости рта.

Этапы ремонта коронки

1) Очищение поверхности.

Поверхность протеза была очищена абразивными пастами на низкоскоростном наконечнике.

2) Был произведен скос

Около 1,5 мм по поверхности слоя керамики по периферии дефекта. (Рис.2)

3) Пескоструйная обработка

Внутриротовым пескоструйным аппаратом ( Medi-Etcher, Bio-Art) провели пескоструйную обработку поверхности металлического каркаса и керамического скоса . Использовался оксид алюминия 50 микрон при давлении 2 бар, до визуализации придания поверхности матового оттенка ( примерно за 5-8 секунд). (рис.3)

4) Травление керамики

Поверхность промыта водой, высушена и на керамику была нанесена плавиковая кислота 9.5 %( Porcelaine etchant 9.5% Bisco ) на 2 минуты. (рис.4)

Травление керамики является очень важным этапом. При пескоструйной обработке и протравливании керамики плавиковой кислотой мы создаем микромеханически подготовленную ретенционную поверхность. Если используется плавиковая кислота 4 % , то протравливать поверхность керамики необходимо 4 минуты.

5) Смываем плавиковую кислоту с поверхности коронки

На этом этапе керамическая поверхность становится очень восприимчивой к загрязнению. Необходимо строго соблюдать чистоту поверхности керамики от возможного органического загрязнения
( кровь, слюна).

6) Нанесение керамического праймера

Самый важный момент адгезивной подготовки поверхности керамики. Без него успеха не будет.

Керамический праймер является химическим компонентом ,имеющий бимолекулярное строение . На одном конце химической цепочки мы имеем гидрофобный компонент ( с ним происходит соединение мономера композита) на другом полюс имеем гидрофильный компонент ( с ним соединяется керамический компонент).

Я использую двухкомпонентный праймер Бис-Силан (porcelain primer Bis-Silan , Bisco) . (рис.5)

Лучше использовать двухкомпонетный праймер . Он более химически стабилен чем однокомпонентный.

При использовании однокомпонентного праймера строго следите за сроком годности и храните в холодильнике, когда не используете.

Керамический праймер смешивается в дозе 1:1 и наносится на поверхность керамики( праймер обязательно попадет на слой металла, не переживайте) выдерживается в течении 30 сек. и испаряется потоком воздуха 5-7 секунд.

7) Далее, на поверхность наносим композитный адгезив.

В данном случае использую адгезив One- step plus( Bisco ) адгезив выдерживается на поверхности буквально 5 сек. Испаряется растворитель и истончается слой смолы.

Полимеризация 10 сек .

8) Следующий этап—собственно восстановление.

Важным моментом является грунтование поверхности металла.

Иными словами нам необходимо покрыть слой металла тонким слоем опакового материала , предпочтительно маловязкого. Полностью блокируем цвет металла. Если мы не добьемся этого эффекта блокировки, то через слой последующей композитной массы металл будет просвечивать .

В нашем клиническом случае я использую текучий опак (UD , Nanopaq , Schutz Dental ) Наносим художественной кисточкой только на слой металла, стараемся на керамический скос не наносить . В противном случае вы получите просвечивание уже слоя опакового мате
риала .

Добиваемся равномерного распределение слоя опакера. (Рис. 7)

Далее вносим дентинный оттенок соответствующего цвета гибридного композитного материала Aelite All-Purpose Body A2( Bisco) до восстановления соответствующего контура зуба (рис.8) Гибридный материал достаточно насыщенный и обеспечивает прочность реставрационного слоя.

Завершаем реставрацию внесением эмалевых оттенков композитного материала Aelite Esthetic Enamel A2.( Bisco.)

Внесение и распределение материала очень комфортно делать силиконовыми кисточками (Kosmetic brush handl#1) с применением моделировочной смолы из набора Тescera( Tescera / Sculpting-resin , Bisco) Полимеризация слоев композита производится по общепринятой методике. (Рис. 8)

Поверхность обрабатывается алмазными борами и завершается обработка гранными борами.( D+Z , Germany) Это придает поверхности ровный резаный а не шлифованный вид.

В конце процедуры , поверхность протравливается ортофосфорной кислотой( UNI-ETCH 37%, Bisco) промывается , высушивается и покрывается слоем композитного глазуировщика Bis-cover.( Bisco) Испаряем растворитель, истончаем слой смолы и проводим полимеризацию 30-40 сек.

Эта процедура приблизит блеск реставрированной поверхности к блеску керамической коронки у соседнего зуба. Получаем завершенный эстетичный вид реставрации скола керамики.( рис.9)

Пациентка очень довольна результатом.

Выводы (или зачем чинить керамику)

Починка сколов керамики встречающаяся необходимость. Она полностью возможна при использовании адгезивной техники работы. Ключевыми моментами является: необходимость пескоструить поверхность керамики и металла , использовать керамический
праймер. Безусловно, долгосрочность реставраций зависит от соблюдения техники адгезивной работы и устранении, причин приведших к отколу керамической массы.

Достижение наиболее успешного результата адгезивной фиксации керамических реставраций зависит от эффективности двух составляющих: собственно, используемого цемента и правильности метода его применения. Только таким путем можно добиться долговечности эстетических результатов реабилитации. Адгезивные композиты световой полимеризации являются одним из вариантов фиксационных материалов, цель применения которых – обеспечить прочную связь между реставрацией и минимально отпрепарированной структурой зуба.

Иногда в качестве реставраций используются фрагментированные конструкции или же супертонкие виниры. В таких случаях толщина слоя адгезивного цемента может значительно повлиять на окончательный эстетический результат. Поэтому использование композита с неким оттеком в подобных случаях является весьма и весьма оправданным. Стоматолог же, неся ответственность за качество выполненной работы, должен быть хорошо ознакомлен с преимуществами и недостатками тех или иных фиксационных материалов. Постоянное развитие композитных цементов привело к тому, что сегодняшние их аналоги обеспечивают не только цементацию конструкции, но и надлежащий эстетичный вид реставрации.

Универсальность применения

Variolink Esthetic доступен в версии LC (световой полимеризации) и DC (двойного механизма полимеризации), и при этом сочетает не только все преимущества материала-предшественника, но может быть использован и в значительно более широком спектре клинических применений. Рабочее время материала было увеличено, таким образом, создавая возможности для качественного удаления излишков. Кроме того, продукт характеризуется идеальной консистенцией, позволяя проводить фиксацию реставраций без напряжений и растяжений. Версия LC подходит для полупрозрачных стеклокерамических реставраций толщиной до 2 мм. Материал же двойной полимеризации Variolink Esthetic DC следует использовать при более толстых реставрациях или для таких, которые изготовлены из менее прозрачного стеклокерамического материала. Коммуникация с зубным техником в таких случаях – залог клинического успеха. Стоматолог должен быть ознакомлен не только с оттенком керамического блока, используемого для изготовления виниров, но и с параметрами его прозрачности и опаковости. Данная информация помогает правильно подойти к выбору фиксирующего материала.

Эстетические требования

В идеале адгезивный композит световой полимеризации должен сохранять свои эстетические свойства в течение многих лет. До недавнего времени эстетическая стабильность материала была достаточно проблемным аспектом при изготовлении композитов, поскольку они были подвержены обесцвечиванию из-за содержащихся в их составе третичных аминов. Variolink Esthetic в отличие от своих предшественников не содержит третичных аминов, следовательно, он является гораздо более цветоустойчивым. Версия LC предоставляет нейтральный эффект оттенка, который полностью «маскируется» под цвет керамической реставрации, тем самым обеспечивая так называемый эффект хамелеона.

Рентгенодиагностика

Удаление избытков цемента – это еще одна проблема, связанная с адгезивным типом фиксации реставраций. Остатки фиксационного материала провоцируют снижение уровня десны, тем самым компрометируя эстетический профиль улыбки. Учитывая рентгенконтрастные свойства Variolink Esthetic, врачу легко идентифицировать излишки цемента, которые трудно обнаружить невооруженным глазом. Кроме того, продукт обеспечивает возможности для проведения необходимых клинических коррекций на протяжении сравнительно длительного периода времени.

Совместимость

Использование высококачественного керамического материала (например, IPS e.max) для реставрации и фотополимерного адгезивного цемента для ее фиксации: вот он - основной ключ у успеху. Variolink Esthetic совместим с Tetric N-Bond Universal - адгезивом, который можно использовать как для эмали, так и для дентина, и который подходит для всех методов травления: селективного, тотального и самопротравливания. Бонд тщательно втирают в структуру зуба на протяжении 20 секунд, после чего аккуратно распределяют и полимеризируют в течение 10 секунд. Использование адгезива никак не влияет на точность подгонки реставрации, поскольку адгезивный слой в таком случае не превышает 10 нм.

Клинический случай

29-летний пациент обратился за стоматологической помощью с целью замены реставраций в области зубов 11 и 21 (фото 1).

Фото 1. Вид реставраций в области 11 и 21 зубов до лечения.

Предварительные реставрации демонстрировали признаки обесцвечивания и деформации. В ходе первичной диагностики были получены снимки данных зубов с использованием поляризационного фильтра (поляризованного света). Сначала провели полную изоляцию коффердамом, после чего удалили участки вторичного кариеса (фото 2).

Фото 2. Контурирование полостей после удаления кариозно пораженных тканей.

Для защиты дентина и пульпы в области 21 зуба наносили прокладку (Vivaglass Liner). Для дополнительной защиты тканей был нанесен слой Tetric N-Bond-Universal и материала IPS Empress Direct Color A1 Dentin. После этого проводили полную полировку зуба (фото 3). После снятия коффердама устанавливали ретракционную нить и получали оттиск (фото 4).

Фото 3. Полировка зубов после первичного лечения.

Фото 4. Установка ретракционной нити.

Перед установкой временных реставраций был определен оттенок дентина. После консультации с техником было принято решение изготавливать реставрации из блока IPS e.max Press LT слитков (низкая прозрачность) оттенка BL4. Данный оттенок идеально подходил для перекрытия черного фона от диастемы. Воссоздание режущего края проводилось с использованием IPS e.max Ceram (фото 5).

Фото 5. Лабораторно изготовленные керамические виниры.

В ходе повторного посещения удалили временные конструкции, провели очистку зубов, и проверяли точность подгонки реставраций с помощью пробных паст. В качестве наиболее подходящего был выбран нейтральный оттенок фиксационного материала, чтобы избежать изменения общего цвета реставрации оттенком низлежащего цемента (фото 6).

Фото 6. Примерка реставраций.

После этого проводили обработку внутренней поверхности виниров 5% фтористоводородной кислотой в течение 20 секунд (фото 7а). Кислоту затем смывали в контейнер, а загрязненную воду нейтрализовали для предотвращения загрязнения окружающей среды. Затем на виниры наносили силан (например, монобонд N) (фото 7b) с использованием специального инструмента, например, OptraStick.

Фото 7а,b. Обработка виниров 5% плавиковой кислотой и силаном.

Клейкая палочка OptraStick обеспечивает надежную фиксацию реставрации на холдере. На следующем этапе проводили изоляцию 11 и 21 зубов посредством коффердама и тефлоновой ленты. Зубы обрабатывали 37% фосфорной кислотой (например, N-Etch), после этого промывали и высушивали (фото 8). После этого поверхность зубов покрывали Tetric N-Bond-Universal (фото 9).

Фото 8. Промывание после обработки 37% фосфорной кислотой.

Фото 9. Нанесение бондиногового агента.

Растворитель высушивали воздухом, таким образом, добиваясь утоньшения слоя адгезива. Полимеризацию проводили на протяжении 10 секунд. Только после этого проводили фактическую фиксацию с применением нейтрального оттенка Variolink Esthetic. Реставрацию позиционировали с помощью OptraStick, потом удаляли излишки микрокисточкой, и полимеризировали (фото 10). Аналогичную процедуру провели на соседнем зубе. После размещения обеих реставраций их покрывали слоем глицерина для предотвращения образования слоя ингибирования кислорода в ходе окончательной стадии полимеризации (фото 11).

Фото 10. Фиксация виниров.

Фото 11. Полимеризация после посадки конструкций.

Окончательные излишки удаляли посредством скальпеля. После снятия коффердама приступали к этапу полировки посредством специальных резиновых полишеров. Данный этап должен проводиться с помощью специальных резиновых инструментов и в соответствии с рекомендациями производителя: при определенной скорости и достаточном охлаждении (фото 12а). Снимки конечного результата представлены ниже (фото 12b). Через четыре месяца пациент явился на первый контрольный визит (фото 13). Была проведена повторная полировка реставраций с получением дополнительных фотографий в поляризационном свете.

Фото 12а,b. Финальная полировка и результат сразу же после фиксации.

Фото 13. Вид реставраций через 4 месяца.

Выводы

В данном случае удалось достичь идеального синергизма между всеми используемыми реставрациями (фото 14).

Фото 14. Вид улыбки пациента.

Стеклокерамика, адгезивный композитный материал и бондинговый агент – вот триада составляющих, которые способствуют достижению оптимальных эстетических результатов на этапах коррекции гармоничного профиля улыбки.

Автор: Roberto Carlos Tello Torres, DDS (Перу)

В данной статье мы будем говорить о фиксации керамических реставраций, а точнее как правильно подготовить поверхность коронки или винира для получения надежной связки с композитом или тканями зуба, какие материалы для этого используются и как они работают.

Все это так же актуально для починки металлокерамических и керамических реставраций прямым способом и при фиксации брекет-систем к керамической поверхности.

Для начала необходимо отметить материалы, необходимые для работы.

Плавиковая кислота.
Праймер для керамики
Связующая гидрофобная смола
Адгезив, который возможно использовать при непрямых реставрациях

И теперь собственно этапы

Обработка плавиковой кислотой.

молекула фтористо-водородной кислоты
Плавиковая кислота(HF) необходима для протравления керамической поверхности. В результате чего создается шероховатая поверхность и увеличивается площадь склеивания. Вы можете получить реставрацию с уже обработанной поверхностью (травление производиться в лаборатории), либо подготовить сами. Для применения в условиях стоматологической клиники, производятся гели плавиковой кислоты чаще 4% и 9-9,5%. Время травления для разных типов керамики может быть разным (необходимо уточнять у производителя), в среднем для полевошпатной и лейцитной стеклокерамики 4-6 минут 4% плавиковой кислотой и 1-2 минуты 9%. Для керамики e-max® 20секунд 9% фтористоводородной кислотой. Более долгое использование увеличивает глубину травления, образуя хрупкий поверхностный слой.

Для стоматологов доступны гели 4% PORCELAIN ETCHANT и 9.5% PORCELAIN ETCHANT(BisCo), IPS Ceramic Etching Gel(Ivoclar Vivadent), Ultradent® Porcelain Etch и др. Инструкции по некоторым из них можно почитать здесь. Поверхность, покрытая глазурью хуже поддается травлению, поэтому требуется небольшое загрубление поверхности алмазным бором, диском или пескоструиванием. Вследствие довольно высокой агрессивности плавиковой кислоты, при нанесении в полости рта, требуется тщательная изоляция, лучше всего с помощью коффердама. Места не требующие обработки изолируются с помощью защитных материалов, которые как правило продаются в комплектах для починки керамики, например BARRIER GEL(BisCo), EtchArrest®(Ultradent). Можно так же использовать лавсановые матрицы или тефлоновую ленту. После протравливания следует промыть водой в течении как минимум 1 минуты, можно также нейтрализовать кислоту раствором бикарбоната натрия.

Нанесение праймера для керамики.

Праймер для керамики представляет собой силан на основе ацетона и спирта. Силан- это мономер двойной функции, состоящий из силановой группы, которая входит в контакт с поверхностью керамики, и метакрилатовую группу, которая встраивается в матрицу смолы композита. Этот агент позволяет повысить увлажняемость обработанной поверхности, повышает при этом обеспечивая лучшую устойчивость к износу поверхности бондинга от влияния жидкостей.

Другими словами праймер проникает в протравленную поверхность за счет наличия растворителя, обладающего большой смачивающей способностью, затем после высушивания растворитель улетучивается и остается метакрилат, который в свою очередь встроится в смолу композита. После нанесения следует выждать 60 секунд и просушить сильной струей воздуха.

Препараты: Monobond® Plus(Ivoclar), PORCELAIN PRIMER(BisCo), Ultradent® Silane и др.

Нанесение связующей гидрофобной смолы.

Гидрофобная смола на основе Bis-Gma и диметакрилатов(входят в состав смол композитов) позволяет создать связующую пленку между керамикой и композитом. Гидрофобность увеличивает срок службы фиксирующего цемента и реставрации в целом. Выпускаются смолы для непосредственного использования на керамике, например PORCELAIN BONDING RESIN(BisCo), так и в составе адгезивов 4 поколения, как например Heliobond(Ivoclar).

Если вместо смолы использовать адгезив 5 поколения, то мы получим более гидрофильную пленку и со временем пигментированные края реставрации

Данный этап можно пропустить и наносить сразу композит, но здесь есть определенная степень риска. Частицы наполнителя композитного цемента могут блокировать микропоры, возникшие после протравливания керамики, и смола не будет контактировать со всей поверхностью. Это конечно отразиться на силе связки.

И остается провести адгезивную обработку поверхности зуба и фиксировать реставрацию на композитный цемент.

О том, какие адгезивы подходят для непрямых керамических реставраций мы будем говорить в следующих статьях.

Плавиковая кислота Ультрадент.

Описание:

Ultradent® Porcelain Etch представляет собой буферизированную, гелеобразную фтористоводородную (плавиковую) кислоту, которая подходит как для внутриорального протравливания фарфора, так и для работы в лабораторных условиях.

Показания:

Применяется для протравливания сколотого стоматологического фарфора а при необходимости – вениров, коронок или вкладок в лаборатории.
Можно также использовать для протравливания фарфоровых коронок перед закреплением ортодонтических брэкетов.

Важное замечание: плавиковая кислота дает испарение, которое вызывает раздражение дыхательных путей, а при длительном воздействии - их хроническое воспаление.

Ultradent Porcelain Etch – буферизированное и гелеобразное вещество, расфасованное таким образом, чтобы максимально уменьшить эти последствия. Нужно строго следовать инструкциям по использованию, чтобы гарантировано удалить все вредные вещества после протравливания.Если выполнены все надлежащие предосторожности, то фарфоровые изделия можно безопасно протравливать даже интраорально следующим образом: Рекомендованная методика применения: Врач, ассистент и пациент должны надеть защитные очки. Изолируйте соседние ткани и реставрации.

Для обеспечения наилучшей защиты рекомендуется применять кофердам (DermaDam™), специальный препарат (OraSeal®), или средство для защиты от кислоты и ее нейтрализации (EtchArrest™).

Удалите белый запечатывающий колпачок со шприца. Надежно накрутите на шприц наконечник Inspiral Brush. С его помощью Вы сможете контролируемо выдавливать травильный гель. Используйте защитные чехлы Ultradent® Syringe Covers, которые запечатаны с помощью Impulse Sealer (аппарата для запечатывания), как реальную защиту от перекрестной инфекции. Перед тем, как использовать на пациенте, выдавите из наконечника шприца на пластину для замешивания немного протравки, чтобы убедиться в равномерности выдавливания и приспособиться к скорости вытекания травильного геля. Если ощутите излишнее сопротивление вытеканию геля, то НЕ НАЧИНАЙТЕ процедуру, а смените наконечник на новый и испытайте его до применения на пациенте.

В соответствии с местным и федеральными законами Вы должны немедленно выбросить негодный наконечник для того, чтобы устранить возможность контакта с ним. Все время, пока стоматолог наносит Porcelain Etch и производит протравку, ассистент должен держать наконечник пылесоса вблизи обрабатываемого участка. Этим Вы гарантируете удаление во время обработки (приблизительно одна минута) всех вредных испарений. Для нейтрализации протравки подмешивайте к ней препарат EtchArrest до тех пор, пока не исчезнет характерный желтый цвет.

Продукты нейтрализации кислоты удалите слюноотсосом, а затем смойте водой. Последовательность действий: Убедитесь, что обнажилась свежая поверхность фарфора. Если есть следы выполненных ранее починок, то с помощью высокоскоростного алмазного бора удалите все следы старого композита. Наложите слой кислотного нейтрализатора EtchArrest на все ткани и реставрации, которые нужно защитить. С помощью наконечника с кисточкой Inspiral Brush нанесите ровный слой Ultradent Pocelain Etch на требуемые участки поверхности фарфора. Протравливайте фарфор в течение одной минуты. Для нейтрализации Pocelain Etch примешайте к нему EtchArrest. Тщательно промойте и просушите место травления. Фарфор в результате должен иметь вид как бы покрытого инеем. Если этого нет, то повторите процедуру.

Замечание:Тестирование показывает высокую адгезию к протравленной поверхности фарфора, если ее обработать силаном Ultradent Silane, а затем применить адгезивную систему PermaQuik. На обработанную поверхность фарфора с помощью наконечника с кисточкой White Mini Brush нанесите силан. В течение одной минуты слегка как бы вбивайте силан в поверхность фарфора легкими ударами кисти насадки. Затем следует сушка воздухом и нанесение адгезивной системы PermaQuik или Permagen.

Наше тестирование показывает, что если таким образом выполненую починку все же сломать, то 100% поломок придется на керамику (а не на границу соединения).Если используете адгезивную систему PermaQuik или праймеры Permagen A&B, то можно руководствоваться приведенной ниже таблицей, которая является краткой выдержкой из инструкций по использованию этих адгезивнных систем применительно к починке керамики. Шаги Фарфор 1 Подготовка поверхности Освежить алмазным бором (или пескоструйным аппаратом).

С помощью наконечника Inspiral Brush на одну минуту нанести протравку Pocelain Etch. Нейтрализовать его, нанося нейтрализатор EtchArrest, прополоскать и высушить. Нанести силан с помощью насадки White Mini Brush. В течение одной минуты слегка вбивать его в фарфор легкими ударами кисти наконечника; высушить потоком воздуха. 2 Нанесение праймера Нанесение праймера PermaQuik на обработанную силаном поверхность дает очень высокую степень адгезии.

Однако самая высокая адгезия к фарфору получается при последовательном применении таких препаратов: 1) Ultradent Porcelain Etch, 2) Ultradent Silane и 3) PermaQuik Bonding Resin – ИЛИ – осуществление 4–5 “заливок” смесью праймеров A&B с помощью наконечника Bubble Brush с выдержкой в 2–3 секунды между “заливками”. После последней заливки поверхность должна выглядеть полуглянцевой. 3

Применение адгезива В течение 5 секунд втирайте полученное покрытие из адгезива PermaQuik в поверхность фарфора кисточкой наконечника Inspiral Brush. Распределите несильной струей воздуха и отвердите светом в течение 20 секунд. Если затем будете проводить фиксацию, то отверждать не нужно. 4 Восстновление/фиксироване Наложите реставрационный материал. Мы рекомендуем Amelogen® Universal или Microfill Composite. Начните со слоя толщиной 0.5–1.5 мм, отвердите его, а затем послойно

Практические аспекты реставрации керамическими винирами

23.03.2015

Эстетическая реабилитация пациентов в настоящее время становится важной составляющей ортопедического лечения. Одним из распространенных методов устранения дефектов зубов во фронтальном отделе является протезирование с помощью керамических виниров. Этот вид протезирования соответствует современной тенденции и приоритетному направлению медицины, которое заключается в применении малоинвазивных методов лечения. Что касается стоматологии, то основное ее развитие происходит в направлении поиска, разработки и внедрения методов лечения, способствующих сохранению максимально возможного количества твердых тканей зуба на этапе его подготовки к протезированию. В этом смысле изготовление керамических виниров - один из наиболее перспективных и оптимальных методов реабилитации, чем и объясняется его возрастающая популярность среди практикующих врачей и востребованность пациентами.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация

Протезирование с помощью керамических виниров имеет определенные особенности, которые отличают его от традиционного протезирования с применением полных покрывных коронок. Это особенности:

планирования лечения,
одонтопрепарирования,
получения рабочего оттиска,
изготовления временных конструкций,
постоянного цементирования.

Ниже они будут описаны, на примере клинического примера (рис. 1), что наш взгляд поможет практикующим врачам в достижении предсказуемого результата лечения.

Особенности планирования лечения

Рис. 2. В некоторых случаях дополнительной информацией могут служить старые фотографии лица пациента в молодом возрасте

В настоящее время практически любое реставрационное лечение зубов во фронтальном отделе с применением непрямых реставраций начинают после воскового моделирования (вокс-ап) и предварительной визуализации прототипа (мок-ап) [1,2,5,11,14]. Эти этапы играют такую же важную роль в достижении высокой эффективности лечения, как и получение качественного оттиска протезного ложа или правильное одонтопрепарирование зубов.

При этом подходе манипуляции необратимого характера начинают только после того, как пациент одобрит предлагаемый вариант, а врач и зубной техник будут иметь предварительный план лечения, а также представление о реальных ожиданиях пациента. Последнее имеет особое значение при работе в эстетически значимой зоне, так как понятие о красоте достаточно индивидуально. Будучи крайне субъективным, оно не может быть основано на одинаковых критериях для пациента и стоматолога [15,16,19].

Для успешного выполнения диагностического воскового моделирования следует предоставить зубному технику серию фотографий зубных рядов и лица пациента, а также информацию о его предпочтениях и пожеланиях. Коммуникация с пациентом имеет важное значение для истинного понимания проблем, с которыми он обратился в клинику, и соответственно для поиска эффективных путей их решения. Уровень ожиданий пациента оказывает непосредственное влияние на выбор плана лечения [4]. Поэтому оптимальна ситуация, когда пациенты принимают участие в планировании лечения, формулируя на этом этапе определенные пожелания по изменению внешнего вида зубов (форма, размер, цвет). Нередко эти пожелания носят разумный характер и весьма полезны для врача и зубного техника, поэтому такая информация тоже должна быть передана в лабораторию и учтена при выполнении воскового моделирования (рис.2.).

Особенности одонтопрепарирования

При микропротезировании, одним из видов которого является изготовление керамических виниров требуется особый подход к этапу одонтопрепарирования. На этом этапе перед врачом стоят 2 противоположные задачи: сохранить макимально возможное количество эмали и одновременно обеспечить необходимое пространство для непрямой реставрации. Сохранение эмали имеет важнейшее значение для достижения долговременного и прочного соединения непрямых реставрации с тканями зуба, так как связь композитных цементов эффективнее с эмалью, чем с дентином [13,18]. Кроме того, более консервативное препарирование позволяет снизить риск повреждения пульпы и вероятность послеоперационной чувствительности [9]. Поэтому крайне важно выполнить сошлифовывание твердых тканей именно в том объеме, который необходим, при этом редукция твердых тканей зачастую измеряется десятыми долями миллиметра (табл.1). LeSage В. (2013) выделяет способы одонтопрепарирования зубов под керамические виниры в зависимости от объема сошлифовывания на 4 вида:

без препарирования;
с минимальным препарированием;
консервативное препарирование;
классическое препарирование.

Таблица 1 Количество сохранившейся эмали в зависимости от вида препарирования зубов под керамические виниры [13]
Вид препарирования	Глубина сошлифовывания	Количество эмали на поверхности зуба после завершения препарирования
Без препарирования	заметна только под увеличением	95-100%
Минимальное препарирование	до 0,5 мм	80-95%
Консервативное препарирование	0,5-1мм	50-80%
Классическое препарирование	более 1 мм	менее 50%

Таблица 2 Минимальные и максимальные значения величины слоя вестибулярной эмали у фронтальных зубов [10]
Толщина вестибулярной эмали фронтальных зубов	Минимальные значения	Максимальные значения
Придесневая область	0,3 мм	0,5 мм
Область экватора зуба	0,6 мм	1 мм
Область режущего края	1мм	2,1 мм

Для выполнения максимально точного одонтопрепарирования наиболее удобна методика предложенная G. Gurel. (2003). Препарирование зубов по этой методике начинают после переноса воскового моделирования в полость рта. То есть после внутриротовой визуализации прототипа лечения.

Рис. 3. Для внутриротовой визуализации прототипа использовали бис-акриловый материал химического типа отверждения (Luxatemp; DMG; Германия).

Для переноса чаще всего используют либо бис-акриловые материалы, предназначенные для изготовления временных коронок, либо текучий светоотверждаемый композит, но при этом ключ переноса должен быть изготовлен из прозрачного материала. Глубину сошлифовывания контролируют с помощью ориентировочных насечек непосредственно на поверхности прототипа [12], которые наносят маркировочными борами.

Рис. 4. Ориентировочные пропилы на поверхности прототипа необходимые для контроля глубины редукции.

Рис. 5. Для выполнения маркировки используют различные боры, при этом глубина погружения бора зависит от размера его рабочей части.

Особенности получения рабочего оттиска

Качество рабочего оттиска имеет определяющее значение для точности посадки готовых виниров на протезное ложе. Для получения рабочих оттисков под керамические виниры используют только одноэтапные методы получения оттисков: либо однослойный, либо двухслойный [3,6,7]. Для одноэтапного однослойного метода (монофазного) необходимо предварительно изготовить индивидуальную ложку. Для одноэтапного двухслойного оттиска индивидуальная ложка в большинстве случаев не обязательна. Стандартную ложку следует правильно подобрать, а также предварительно ее модифицировать материалом высокой вязкости в области твердого неба и дистальных границ (рис.6). Это позволяет повысить динамическое давление оттискного материала внутри ложки и таким образом улучшить качество отображение деталей протезного ложа, в том числе и зубодесневой бороздки.

Рис. 6. Стандартную ложку перед получением оттиска покрывают адгезивом (Tray-adhesive ,DMG, Германия) и модифицируют силиконовым материалом высокой вязкости (Honigum-Putty Rigid Fast ,DMG, Германия).

Рис. 7. Одноэтапный двухслойный оттиск (Honigum,DMG, Германия) накладывают на протезное ложе с минимальным давлением, стараясь удерживать ложку до полной полимеризации материала в неподвижном состоянии.

Особенности изготовления временных конструкций

В основном временные виниры получают прямым методом по ключу переноса (рис.8). Для их изготовления применяют либо бис-акриловые материалы, либо текучий светоотверждаемый композит. Внимание следует уделить на формирование гладкой и тщательно отполированной поверхности временных виниров, у них должны отсутствовать нависающие края - важно полностью исключить раздражающий эффект на окружающие мягкие ткани(13,14).

Рис. 8. Силиконовый ключ-переноса обрезан по шейкам зубов, для более точного позиционирования и немедленного удаления излишек материала.

Особенности фиксации

Цементирование керамических виниров - самый сложный клинический этап их изготовлении. Все керамические виниры фиксируют на композитный цемент, адгезия которого напрямую зависит от правильной подготовки поверхности винира и поверхности зуба.

Следует отметить, что окончательный цвет керамических виниров может зависеть от цвета тканей опорного зуба. Поэтому перед окончательной фиксацией следует правильно подобрать цвет постоянного цемента для фиксации для чего используют примерочные пасты (рис.9).

Рис. 9. Разные примерочные пасты (Vitique try-in paste, DMG, Германия) наносят на внутреннюю поверхность виниров для выбора оптимального цвета цемента.

Подготовка керамического винира к фиксации заключается в обработке поверхности плавиковой кислотой и силанизации. Следует обратить внимание на материал, из которого изготовлен винир, и концентрацию плавиковой кислоты, так как эти факторы влияют на время протравливания. Чрезмерное протравливание может снизить адгезию цемента к керамической поверхности [8]. Если полевошпатную керамику протравливают около 1 минуты 5% плавиковой кислотой(рис.10)., то дисиликат лития (e.Max (Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн) около 20 c [17]. После удаления плавиковой кислоты, для полной очистки поверхности керамики, винир погружают в ультразвуковую ванночку, после чего его тщательно высушивают и наносят силан (рис. 11).

Рис. 10. Обработка поверхности керамического винира плавиковой кислотой.

Рис. 11. Нанесение на поверхность керамического винира свежеприготовленного силана (Silane, DMG, Германия).

Поверхность зуба подготавливают, учитывая рекомендации производителя, а также особенности выбранного цемента и совместимой адгезивной системы (рис.12-14). Из-за негативного влияния контаминации слюной поверхности твердых тканей требуется обеспечить надежную изоляцию зубов во время процедуры адгезивной подготовки зуба и фиксации керамических виниров.

Рис. 12. Тотальное протравливание опорных зубов.

Рис. 13. Нанесение адгезивной системы (Teco, DMG, Германия).

Рис. 14. Светополимеризация в течении 10 сек.

Поскольку композитный цемент имеет высокие прочностные характеристики и хорошую адгезиию к тканям зуба и керамики, после фиксации виниров может возникнуть проблема удаления излишка цемента в придесневой и аппроксимальной областях. Чтобы упростить эту процедуру светополимеризацию проводят поэтапно. Сначала, сразу после позиционирования винира во рту - предварительную (неполную) в течение 3-5 с, после чего при помощи тонкого полулунного скальпеля (№12) удаляют излишки цемента (рис.17). Затем по границе винира наносят прозрачный защитный гель и выполняют окончательную светополимеризацию. Такой подход не требует применения вращающихся инструментов для удаление излишек цемента. А это принципиально важно, так как исключает в последующем необходимость трудоемкой процедуры полировки этой области.

Рис. 15. Готовые керамические виниры из материала e.Max (Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн) на модели.

Рис. 16. Нанесение цемента (Vitique cement, DMG, Германия) на поверхность винира.

Рис. 17. Атравматичное удаление излишек цемента.

Протезирование с применением керамических виниров широко используется при лечении пациентов с проблемами в эстетически значимой зоне. Этот метод доказал свою эффективность, но он имеет особенности, которые следует принимать во внимание для снижения частоты осложнений.

Рис. 18. Вид зубов и мягких тканей через 7 дней.

Читайте также: