Показанием к прямому покрытию пульпы у постоянных зубов с несформированными корнями является

Опубликовано: 23.04.2024

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРЯМОГО ПОКРЫТИЯ ПУЛЬПЫ В ПОСТОЯННЫХ ЗУБАХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛА «BIODENTINE»

К возможным причинам поражения постоянных зубов относят травму зуба и кариозное поражение, в том числе скрытые кариозные полости и механическое ятрогенное обнажение пульпы при препарировании кариозной полости.

Лечение пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей – сложная и ответственная задача, стоящая перед детским стоматологом. От врача требуется большое внимание и ответственность при определении показаний, правильности проведения лечебных мероприятий, поскольку от этого зависит возможность дальнейшего роста и формирования корней, сохранение функциональной ценности зуба. В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность применения методик, сохраняющих пульпу жизнеспособной при лечении осложненного кариеса постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей [1].

Максимально длительное сохранение витальности пульпы способствует завершению апексогенеза, то есть процесса физиологического формирования корня и структур периодонта, которое происходит при жизнеспособной ростковой зоне и всей или части пульпы и выявляется рентгенологически.

Гистологически подтвердить успешный исход консервативных методов лечения невозможно, его оценивают по рентгенологическим признакам: образование дентинного мостика, продолжение развития корня в длину, утолщение стенок корня.

В настоящее время, подходы к терапии пульпы зубов с незавершенным формированием корней смещаются в сторону регенерации и реваскуляризации. Таким образом, важным свойством материалов, кроме поддержания жизнеспособности пульпы зуба, становится и восстановление ее функций – индуцирование образования дентина [2].

На сегодняшний день в литературе широко обсуждаются вопросы прямого покрытия витальной пульпы материалами на основе портланд-цемента, в частности материалом «Biodentine» [3].

Основными его компонентами являются трикальций и дикальций силикаты и карбонат кальция. Препарат позиционируется как биоактивный заменитель дентина, обладает механическими свойствами сходными с таковыми дентина зуба и может замещать его и в области коронки, и в области корня. Обладает хорошей стабильностью, надежными герметизирующими свойствами может использоваться в качестве временной пломбы [4].

Кроме того, высокий уровень механической прочности, низкий уровень пористости материала, высокий уровень адгезии к тканям зуба, вследствие формирования микромеханического «якоря» в процессе роста кристаллов гидроксиапатита в дентинных трубочках, создают оптимальные условия для поддержания витальности пульпы благодаря плотному запечатыванию дентинных канальцев 7.

По данным литературы 10, в исследованиях материала in vitro и in vivo, «Biodentine» не оказывал разрушающего действия на клетки пульпы. «Biodentine» активирует высвобождение TGF-B1 (growthfactor), тем самым активируя ангиогенез, клеточную дифференциацию, дентинную регенерацию и минерализацию, стимулирует образование третичного дентина.

Использование метода прямого покрытия пульпы позволяет изолировать пульпу от кариозной полости путем создания механического барьера, представляющего собой репаративный дентин, вырабатываемый клетками пульпы при контакте с биоактивным материалом. Данный метод лечения позволяет сохранить жизнеспособной всю пульпу и добиться апексогенеза.

Прямая пульпотерапия проводится в один этап и включает в себя местную анестезию после подтверждения витальности зуба, изоляцию операционного поля, полное удаление инфицированного дентина, медобработку операционного поля, гемостаз, покрытие пульпы лечебной прокладкой и реставрацию зуба.

Успех лечения пульпы методом прямого покрытия определяется исходным состоянием пульпы, свойствами материала для покрытия пульпы, а также герметичностью изоляции пульпы за счет адекватной реставрации зуба. По данным ряда авторов метод прямой пульпотерапии при правильном проведении обеспечивает от 80 % до 90 % успешных результатов [13].

Целью нашего исследования являлась оценка клинической и рентгенологической эффективности метода прямого покрытия пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями при использовании материала «Biodentine» в сравнении с материалом «Триоксидент».

Материалы и методы исследования. Исходно дети в возрасте от 7 до 13 лет (n=24) были разделены на две группы – группу, пролеченную методом прямого покрытия пульпы с использованием материала на основе дикальций- и трикальцийсиликатов и карбоната кальция (группа «Biodentine», n=11) и группу, пролеченную методом прямого покрытия пульпы с использованием материала на основе оксидов кальция, кремния и алюминия (группа «Триоксидент», n=13).

В группе «Biodentine» было вылечено 25 постоянных зубов с несформированными корнями у 11 детей в возрасте от 7 до 13 лет.

В группу «Триоксидент» включены 24 постоянных зуба с несформированными корнями у 13 детей в возрасте от 7 до 13 лет.

Критериями включения были:

1. Случайное вскрытие пульпы не более 1 мм в диаметре при механической обработке кариозной полости при лечении кариеса;

2. Осложненный перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба (до 1 мм в диаметре, если после травмы прошло не более 12 часов), при отсутствии жалоб на боли от температурных и химических раздражителей длительного характера (более 2–3 минут);

3. При проведении прямого покрытия кровотечение из обнаженного участка пульпы должно останавливаться самопроизвольно или после 2-минутной ирригации изотоническим раствором хлорида натрия;

4. Отсутствие жалоб на самопроизвольные боли в дневное и ночное время в настоящий момент и в анамнезе;

5. При клиническом обследовании отсутствие дискомфорта при накусывании на зуб;

6. Отсутствие рентгенологически определяемых изменений в периапикальных тканях.

Критериями исключения были:

1. Пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями;

2. Пациенты, получавшие в течение последнего месяца антибиотики, кортикостероиды, препараты антибактериального действия;

3. Пациенты, которым после начала лечения потребовалось назначение противовоспалительных, антимикробных препаратов в связи с возникновением общесоматического заболевания;

4. Патологические рентгенологические изменения в периапикальных тканях;

5. Нежелание пациента или его родителей продолжать лечение;

6. Аллергические реакции на применяемые препараты.

После обезболивания проводилось тщательное удаление инфицированного дентина, далее осуществлялась медикаментозная обработка полости антисептиками в низких концентрациях (0,05 % водный раствор хлоргексидинабиглюконата).

Покрытие обнаженного участка пульпы и полное восстановление коронки зуба выполнялось у пациентов первой группы материалом «Biodentine», отверждение его занимает 12–15 минут (окончательное отверждение 4 часа), сроком до 6 месяцев. Материал вносили под небольшим давлением. Для адаптации временной пломбы по окклюзии использовались режущие инструменты, так как использование роторных инструментов противопоказано. Во второе посещение (через 48 часов – 6 месяцев) – при отсутствии симптоматики верхний слой материала до уровня эмалево-дентинной границы снимался и проводилась реставрация зуба. Оставшийся «Biodentine» может рассматриваться как материал, замещающий дентин, и может быть оставлен в глубокой полости.

При лечении пациентов второй группы обнаженную пульпу покрывали тонким слоем материала «Триоксидент», отверждение которого происходит в течение 10 минут (окончательное отверждение через 24 часа). Заканчивали работу постановкой временной пломбы из стеклоиономерного цемента. Во второе посещение (через 1 месяц) при отсутствии отрицательной динамики производилась реставрация коронки фотокомпозитным материалом.

Поскольку распределение величин не соответствовало гауссовскому, нами был использован непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p

М. Р. Ибрагимова
врач — стоматолог-терапевт, частная практика (Екатеринбург)

Прямое покрытие пульпы — метод лечения, направленный на сохранение жизнеспособности пульпы в результате ее вскрытия. Зачем же нам необходимы эти знания? К сожалению, при выборе метода лечения стоматологи зачастую принимают решение, оперируя знаниями в пределах своей специализации. Хирурги склоняются к удалению зуба. Ортопеды — к депульпированию, если требуется непрямая реставрация. В частности, терапевты общего профиля при вскрытии пульпарной камеры принимают решение немедленно провести эндодонтическое лечение.

Прежде всего, наши действия должны быть направлены на помощь пациенту в сохранении здоровья полости рта и целостности зубного ряда для сохранения функций жевания, речи и эстетики. Несмотря на все преимущества современных профилактических мероприятий, кариес зубов по-прежнему входит в список наиболее распространенных заболеваний человека [1].

В экономически развитых странах отмечается снижение распространенности кариеса, однако он до сих пор является одной из основных причин разрушения зубов во всех возрастных группах, что часто требует дорогостоящего лечения. Считается, что до 40 лет утрата зубов связана главным образом с кариесом, в более старшем возрасте — с пародонтитом или обоими заболеваниями одновременно [1]. В связи с этим особый интерес представляет влияние кариеса на пульпу, поскольку предотвращение ее поражения устраняет необходимость эндодонтического лечения с последующим обширным реставрационным вмешательством [5].

Пациент обращается к нам за лечением. Вылечить — значит устранить не только нанесенный органу вред, но и устранить причину. Зуб состоит из эмали и дентина и пульпы. Эмаль и дентин — ткани, не способные к регенерации, в отличие от пульпы. Мы можем восстановить их только с помощью искусственных материалов.

Рассмотрим проблемы, существующие в России, и то, как происходит среднестатистическое оказание стоматологической помощи:

Проблема 1. Уровень профилактики, питание, понимание необходимости проведения своевременных стоматологических вмешательств. Распространенность и интенсивность кариеса зубов населения не уменьшаются, а поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет около 80 % [2, 3, 4].

Проблема 2. Оказание стоматологической помощи. В первую очередь это проблема в принципе оказания медицинской помощи в России, начиная с загрузки врача на приеме и заканчивая оснащением лечебных учреждений и платежеспособностью населения.

Соответственно, среднестатистический алгоритм жизни зуба следующий:

лечение кариеса — через несколько лет лечение рецидива кариеса либо осложнения — перелечивание — удаление, реже перелечивание перелечиваний — удаление.

Если после первого лечения проходит достаточно большой промежуток времени, то необходимость перелечивания после повторного вмешательства наступает быстро. Это связано с тем, что после эндодонтического лечения самый распространенный способ восстановления зуба — обширная композитная пломба, зачастую не соответствующая требованиям для долгосрочного функционирования зуба.

В лечении постоянных зубов у детей ситуация печальнее. Качество питания и уровень гигиены подростков приводят к необходимости повторного лечения зуба в более ранние сроки. Также у детей пульпарная камера достаточно широкая, и, как правило, это сразу же глубокий кариес либо вскрытие рога пульпы на этапе препарирования.

Лечение пульпита традиционной методикой путем экстирпации зуба осложнено возможным незавершенным апексогенезом и наличием широких корневых каналов. Все это осложняет мануал обработки системы каналов, а недостаточная толщина дентина в корнях приводит в дальнейшем к фрактуре или перелому корня вследствие жевательной нагрузки.

Исходя из этого, залогом долгосрочного функционирования зуба является максимальное сохранение здоровых твердых тканей. Прямое покрытие пульпы позволяет избежать удаления здорового дентина в области крыши пульпарной камеры.

Но вскрытие пульпы при иссечении кариозных тканей ставит клинициста перед сложным выбором. Прежде всего, необходимо определить жизнеспособность пульпы или необходимость ее частичного и полного иссечения. На основании принятого решения проводится либо относительно простое покрытие пульпы с последующим восстановлением коронковой части зуба прямым методом, либо более сложное эндодонтическое лечение, что требует хороших мануальных навыков, особенно в области моляров [5]. Кроме того, в последнем случае необходима сложная коронковая реставрация, обеспечивающая достаточную механическую прочность восстанавливаемого зуба.

Поскольку методика основана на покрытии вскрытой пульпы, разберем основные причины вскрытия:

Разрушение дентина вследствие кариозного процесса.
Травма острая и хроническая (патологическая стираемость, клиновидные дефекты).
Ятрогенная причина.

Показанием к прямому покрытию пульпы служит вскрытие пульпы в молочных зубах, постоянных зубах с незавершенным и завершенным апексогенезом, в том числе у взрослых пациентов. Необходимое условие — отсутствие необратимого воспаления в пульпе.

Ближайшие события

Индикаторы обратимого воспаления:

Равномерная ширина пространства периодонтальной связки.
Отсутствие боли менее 1 минуты в анамнезе.
Отсутствие чувствительности при стискивании зубов и приеме пищи.
Отсутствие боли при перкуссии и положительная реакция на термические раздражители.

Индикаторы необратимого пульпита:

Спонтанная боль или провокационная боль, которая продолжается от нескольких минут до часов после устранения раздражителя.
Боль при перкуссии.
Расширение пространства периодонтальной связки — важный критерий, который не всегда удается объективно оценить.
Отсутствие реакции на раздражители.
Наличие гноя при симптоматике обратимого пульпита.

Важным моментом является участие пациента в принятии выбора методики лечения, его понимание рисков и осложнений. Сейчас стоматологам очень важно развивать свой Soft skills — навыки общения с пациентами. Важно рассказать пациенту о преимуществах метода лечения.

Преимущества прямого покрытия пульпы:

экономичность;
быстрота;
возможность сохранения большего количества здоровых тканей и естественного защитного механизма от проникновения микробов в зуб, следовательно, увеличение срока функционирования зуба;
простота в сравнении с эндодонтическим лечением.

Но раз все так хорошо, почему мы мало знаем или не применяем данную методику у взрослых пациентов? Во-первых, относительная сложность манипуляции и необходимость знания методики. Во-вторых, сложность оценки критериев обратимости пульпита, так как в любом случае возможна контаминация пульпы. Кроме того, в наличии должны быть необходимые материалы и оборудование. Ну и, наконец, необходимо динамическое наблюдение за такими пациентами.

Не стоит забывать также про возможное образование заместительного дентина в полости зуба, развитие дистрофической кальцификации в корневом канале и повышение сложности эндодонтического лечения (если потребуется в будущем). Все это ведет к спорам и неоднозначности выбора этой методики, особенно у взрослых пациентов.

Лечение пульпы, находящейся в контакте с полостью рта вследствие кариеса или травмы, является предметом стоматологической специальности уже несколько столетий. Долгое время попытки сохранить вскрытую пульпу консервативными методами, например ее покрытие или пульпотомия, считались безнадежными. Тем не менее за последние 70–80 лет стало ясно, что заживление пульпы после вскрытия стало возможно. Такое изменение концепции произошло благодаря наблюдению регенерации вскрытого участка при лечении пульпарной раны гидроксидом кальция на водной основе [5].

Клинический случай № 1

Принципиально остановлюсь на двух моментах. В клинических наблюдениях Рикуччи покрывал вскрытую точку порошком гидроокиси кальция. Затем самотвердеющим цементом. Затем производилась реставрация зуба. В некоторых случаях повторное вмешательство было через 6–12 месяцев.

С появлением МТА методика упростилась. Покрытие вскрытой точки позволяет завершить реставрацию зуба уже на следующие сутки. А с появлением более новых препаратов на основе МТА завершить реставрацию зуба стало возможным за один визит.

Пациент, 13 лет, уровень гигиены неудовлетворительный. Обратился в клинику с острым пульпитом зуба 46. Проведено эндодонтическое лечение с восстановлением прямой композитной реставрацией. После лечения рекомендована коррекция пищевых привычек, обучение гигиене полости рта. Рекомендовано впоследствии перекрыть композит керамической реставрацией.

Последнее обновление: 24.02.2021

Прежде, чем говорить о лечении пульпита с несформированными корнями, нужно разобраться, что такое несформированные корни.

После прорезывания молочных зубов их корни несколько лет имеют незакрытую верхушку, поэтому их называют несформированными.

Особенности лечения пульпита на зубах с несформированными корнями

Лечение пульпита на таких зубах имеет свои особенности. Ввиду того, что полностью обработать зубные корни по всей длине и извлечь пульпу невозможно, традиционные девитальные и витальные методики для лечения зубов с несформированными корнями не подходят. Поэтому детские стоматологи применяют методы биологического лечения или метод ампутации.

Консервативное лечение

Нужно отметить, что биологическое (консервативное) лечение – довольно сложный процесс, который имеет ряд противопоказаний. Главный принцип лечения – соблюдение абсолютной стерильности. Очень важно качественно производить антисептическую и асептическую обработку.

В ходе биологического лечения пульпита стоматолог под действием анестезии удаляет все пораженные и омертвевшие зубные ткани, препарирует полость зуба и на вскрытый нерв (или на дно кариозной полости) накладывает лекарство. Как правило, эта лечебная паста содержит в своем составе гидроокись кальция. После того, как через несколько дней исчезнут все болевые симптомы, можно будет установить постоянную пломбу. Главное, что в результате этого лечения зуб сохраняет свою жизнеспособность и прочность, а пульпа обеспечивает снабжение питательными веществами его ткани.

Ампутационный метод лечения зубов с несформированными корнями

Ввиду сложности биологического лечения и имеющихся противопоказаний к этому методу, этот способ используется стоматологами нечасто. И большинство врачей предпочитает ампутацию, в ходе которой врач удаляет из пульповой камеры инфицированную пульпу витальным или девитальным способом.

Девитальный сспособ с использованием мышьяковистых составов сегодня применяется не в каждой клинике. В некоторых стоматологических кабинетах для некротизации пульпы используется фенол-формалин. Для этого тампон, смоченный этим раствором, накладывают на полость зуба на 4-5 дней.
Чаще всего детские стоматологи лечат пульпит витальным методом, без использования мышьяка. Для этого врачи используют не только местное обезболивание, но и различные антибактериальные лекарства, кальцийсодержащие препараты и реминерализующие средства. В ходе этого метода детский стоматолог, предварительно позаботившись об анестезии, иссекает верхнюю часть пульпы и накладывает специальный препарат. Благодаря этому методу удается сохранить корневую пульпу, а это значит, что в дальнейшем зубные корни продолжат свое нормальное формирование.

Альтернатива

Профилактикой пульпита является тщательное соблюдение правил гигиены. Используйте зубные пасты «Асепта», которые эффективно укрепляют эмаль зубов и препятствуют размножению бактерий в полости рта.

Клинические исследования

«Результаты клинического использования серии средств «Асепта»: уже на первом контрольном осмотре (через 1-2 дня) применения средств линии «Асепта» отмечается уменьшение жалоб на дискомфорт, но сохраняется кровоточивость при чистке зубов. На 7-ой день жалобы на кровоточивость десны сохранилась у 4-х пациентов. При осмотре отмечено уменьшение гиперемии и отечности десны, но сохранение кровоточивости при зондировании. После заключительного применения геля с прополисом выявлена нормализация клинических проявлений, которая проявляется отсутствием кровоточивости при чистке зубов и зондировании».

Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта (Л.Ю. Орехова, А.А. Леонтьев, С.Б. Улитовский)
Л.Ю. ОРЕХОВА, д.м.н., проф., завкафедрой; А.А. ЛЕОНТЬЕВ, врач-стоматолог; С.Б. УЛИТОВСКИЙ, д.м.н., проф.
Кафедра терапевтической стоматологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова

Отчет по определению/подтверждению профилактических свойств средств индивидуальной гигиены полости рта «АСЕПТА PLUS» Реминерализация
врач-исследователь А.А. Леонтьев, зав. кафедрой профилактической стоматологии, д.м.н., профессор С.Б. Улитовский
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра профилактической стоматологии

Клинические исследования антисенситивной зубной пасты «Асепта Сенситив» ( А.А. Леонтьев, О.В. Калинина, С.Б. Улитовский )
А.А. ЛЕОНТЬЕВ, врач-стоматолог О.В. КАЛИНИНА, врач-стоматолог С.Б. УЛИТОВСКИЙ, д.м.н., проф.
Кафедра терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

1. раскрытие полости зуба
2. удаление коронковой пульпы
3. удаление корневой пульпы
4. вскрытие полости зуба
5. полное эндодонтическое лечение

1. наложение мышьяковистой пасты без вскрытия полости зуба
2. закрытие кариозной полости искусственным дентином
3. наложение мышьяковистой пасты на вскрытую полость зуба
4. адекватное обезболивание
5. проведение некроэктомии

1. по переходной складке с вестибулярной стороны
2. по переходной складке с вестибулярной и небной сторон
3. с небной стороны
4. в области резцового отверстия
5. в области подглазничного отверстия

1. 15-25%
2. 28-30%
3. 38-40%
4. 48-50%
5. 60-70%

1. всего дна кариозной полости
2. проекции одного из рогов пульпы
3. эмалево-дентинного соеднинения
4. пришеечной
5. эмали

1. постоянная
2. ночная
3. локализованная
4. дневная
5. ноющая

1. болью от холодного раздражителя
2. болью от горячего раздражителя
3. болью от механического раздражителя
4. длительностью течения
5. отсутствием клинических проявлений

1. 60%
2. 85%
3. 90%
4. 95%
5. 100%

1. глубокого кариеса
2. острого очагового пульпита
3. острого диффузного пульпита
4. хронического фиброзного пульпита (длительное течение)
5. хронического гангренозного пульпита

1. острого очагового
2. острого диффузного
3. хронического фиброзного
4. хронического гипертрофического
5. хронического гангренозного

1. острого диффузного
2. хронического фиброзного
3. хронического гипертрофического
4. хронического гангренозного
5. обострения хронического пульпита

1. фузобактерии
2. спирохеты
3. гемолитические и негемолитические стрептококки
4. лактобактерии
5. простейшие

1. повышением гидростатического давления в полости зуба
2. раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза
3. периодическим шунтированием кровотока по артериоловенулярным анастомозам
4. увеличением количества вазоактивных веществ
5. снижением гидростатического давления в полости зуба

1. хронический фиброзный
2. острый диффузный
3. хронический гипертрофический
4. хронический гангренозный
5. острый периодонтит

1. глубоким кариесом
2. острым и обострившимся хроническим периодонтитом
3. хроническим фиброзным периодонтитом в стадии ремиссии
4. альвеолитом
5. острыми формами пульпита

1. остром очаговом
2. остром диффузном
3. хроническом фиброзном
4. хроническом гангренозном
5. хроническом гипертрофическом

1. хроническом фиброзном
2. хроническом гангренозном
3. хроническом гипертрофическом
4. хроническом в стадии обострения
5. остром очаговом

1. сформированных молочных резцах
2. молочных молярах независимо от стадии развития корня
3. молочных молярах независимо от стадии развития и в несформированных постоянных молярах
4. сформированных постоянных молярах
5. несформированных постоянных молярах

1. перелом части коронки зуба
2. нарушение техники препарирования кариозной полости
3. обработка кариозной полости при глубоком кариесе 3% раствором перекиси водорода, спиртом, эфиром
4. нелеченный кариес
5. наследственная предрасположенность

1. острого очагового
2. острого диффузного
3. хронического фиброзного
4. хронического гангренозного
5. хронического гангренозного в стадии обострения

1. девитальная ампутация
2. девитальная экстирпация
3. витальная ампутация
4. витальная экстирпация
5. высокая ампутация

1. девитальная ампутация
2. девитальная экстирпация
3. высокая ампутация
4. витальная экстирпация
5. витальная ампутация

1. самопроизвольные
2. постоянные
3. при попадании пищи, в сочетании с кровоточивостью
4. иррадиирующие
5. от температурных раздражителей

1. через 3 недели, а потом 1 раз в год
2. через 3 недели, а затем не реже 1 раза в год до завершения формирования корня
3. через 3-6 месяцев, а затем не реже 1 раза в год до завершения формирования корня
4. однократно после завершения лечения
5. однократно через 1 год после лечения

1. фиброзном
2. гангренозном
3. гипертрофическом
4. хроническом фиброзном в стадии обострения
5. хроническом гипертрофическом в стадии обострения

1. резорцин-формалиновой пастой
2. пастой из окиси цинка на масляной основе
3. фосфат-цементом
4. гуттаперчевыми штифтами
5. серебряными штифтами

1. расширение периодонтальной щели
2. остеопороз
3. остеосклероз
4. гиперцёментоз
5. отсутствие изменений

1. отлом коронки зуба с обнажением пульпы в первые 48 часов после травмы
2. отлом коронки зуба с обнажением пульпы спустя 48 часов после травмы
3. хронический гангренозный пульпит в постоянном несформированном однокорневом зубе
4. все формы пульпита во временных молярах независимо от стадии формирования корня
5. все формы пульпита во временных однокорневых зубах со сформированными корнями

1. отлом коронки зуба с обнажением пульпы в первые 48 часов после травмы
2. отлом коронки зуба с обнажением пульпы спустя 48 часов после травмы
3. плоскостная форма среднего или глубокого кариеса молочных зубов, исключающая фиксацию пломбы
4. хронический фиброзный пульпит в постоянных несформированных однокорневых зубах
5. все формы пульпита в молочных молярах

Gee Test

Система подготовки к тестам и средство для проверки своих знаний. Инструмент для тестирования студентов и школьников.

Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:

строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.

Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.

Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:

склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.

Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:

биологический метод;
витальная ампутация;
глубокая витальная ампутация.

Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.

Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)₂.

Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).

Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).

Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:

высокощелочное значение рН;
легкость введения в корневой канал;
густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
легкость извлечения из канала.

Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).

По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.

Читайте также: