Положение зубов относительно окклюзионной плоскости характеризуется как

Опубликовано: 22.04.2024

2015-05-30
4346

Непременным условием физиологической окклюзии является нормальная морфология и функция зубочелюстной системы. Правильное смыкание зубных рядов - это следствие не только нормального положения зубов, смыкания пар зубов-антагонистов, но и правильно сформированной окклюзионной плоскости, что. в свою очередь, ведет к нормальной работе мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстного сустава и движениям нижней челюсти. Это обеспечивает правильную функцию зубочелюстной системы, устойчивый результат ортодонтического лечения и отсутствие осложнений (Персии Л .С 1999).

Для успешного ортодонтического лечения необходимо изучение формы, направления и положения окклюзионной плоскости во взаимосвязи с функциональным состоянием челюстно-лицевой области.

С конца 19 века различными авторами было предложено большое количество вариантов построения окклюзионной плоскости.

Впервые в 1890 году Graf Spee отметил, что существует определенное соотношение между кривизной окклюзионных поверхностей зубов, суставного пути н наклоном суставного бугорка. Он обнаружил, что при смещении по суставному бугорку вперед и назад головка нижней челюсти описывает кривую. В зависимости от кривизны окклюзионных поверхностей зубов была определена фиксированная ось, вокруг которой нижняя челюсть совершает круговые вращательные движения. В сагиттальной проекции нижние моляры имеют вогнутую поверхность, в то время как верхние моляры — соответствующую выпуклую поверхность. Spee (1980) заключил, что в сагиттальной проекции окклюзионные поверхности зубов образуют гладкую кривую. Если продолжить эту кривую, она пройдет через переднюю границу головки нижней челюсти. Он описал движения нижней челюсти как маятникообразные. Головка нижней челюсти описывает окружность такого же радиуса, как и кривизна окклюзионных поверхностей моляров. То есть они движутся на одной и той же поверхности цилиндра.

Spee также установил, что окклюзионные поверхности моляров в вестибуло-оральном направлении не располагаются на одной горизонтальной плоскости и, поэтому, отклоняются от поверхности цилиндра.

Вогнутая окклюзионная кривая, проходящая по нижней зубной дуге, описанная Spee, была названа в его честь кривой Spee (1890) - компенсаторная кривая (рис.1032)

Harry Sicher (1949), один из передовых анатомов и гистологов, объяснил наличие кривой Spee следующим образом: «Кривая Spee образуется а результате стремления каждого зуба занять такое положение в челюсти, при котором его продольная ось совпадала бы с направлением результирующей жевательной силы, приложенной к данной точке. Такое положение обеспечивает зубу оптимальную устойчивость к нагрузке под действием мыши, поднимающих нижнюю челюсть (жевательной, височной и латеральной крыловидной). Косое направление результирующей силы вызывает наклон зуба. Сила в боковом участке направлена косо кверху и кпереди. Соответствующее этому положение моляров приводит к формированию кривой Spee».

Samuel Hemley (1953), разделяя точку зрения Sicher о формировании кривой Spee, заключил, что сила мышц, действующая на зубы во время жевания, перераспределяется на удерживающие зуб костные структуры. Таким образом, кривая Spee формируется постепенно в результате жевательной функции нижней челюсти.

Объемное изображение окклюзионной плоскости проходит через шесть точек по верхушкам щечных бугров премоляров и мезиальным щечным буграм первых постоянных моляров A. Jacobson (I975) (рис. 10.32.)

По мнению R.J. Di PaoIo(1987); R.M. Ricketts (1989) окклюзионная плоскость проходит через верхушки бугров первых премоляров и первых постоянных

Рис. 10.32.а-кривая Шпея; б- кривая, предложенная Якобсоном

Рис. 10.34. а- кривая, проходящая, на уровне нижнего зубного ряда; б- кривая, проходящая,

на уровне верхнего зубного ряда.

Рис. 10.35. Формирование окклюзионной плоскости у лиц с физиологической окклюзией.

моляров верхней и нижней челюсти, -true buccal occlusal plane, lateral (рис. 10.33).

R.M. Ricketts(1989) Thayer Todd A., Drs. Robert Moore (1990) считают, что окклюзионная плоскость проходит на уровне нижнего зубного ряда и ее строят по точке пересечения дистальных бугров первых моляров верхней и нижней челюсти и режущему краю нижних резцов (рис. 10.34).

По мнению Urban Hagg, Agnes Tse, Margareta Bendeus (2003) окклюзионная плоскость проходит на уровне верхнего зубного ряда, строится по точке пересечения мезиальных бугров первых моляров верхней и нижней челюсти и режущему краю верхних резцов.

Рис. 10.36. Моделирование окклюзионной плоскости в области первых моляров у лиц

с аномалиями окклюзии.

Рис. 10.37. Моделирование окклюзионной плоскости в области центральных резцов у лиц с аномалиями окклюзии.

Персин Л.С. (2001) предложил проводить окклюзионную линию между точкой контакта мезиально - щечного бугра первого моляра верхней челюсти с межбугровой фиссурой первого моляра нижней челюсти и точкой смыкания центральных резцов верхней и нижней челюстей (рис. 10.35).

При аномалиях окклюзии в случае несовпадения
положения моляров проводится линия между мезиально-щечным бугром первого верхнего моляра
и межбугровой фиссурой нижнего первого моляра.
Точка определяется на середине расстояния (рис.10.36).

Если наблюдается дизокклюзия центральных резцов, то определяется расстояние между апикальными базисами верхней и нижней челюсти (точки А и Б) и в соответствии с этим определяется прогнозируемая точка смыкания резцов и проводится окклюзионная кривая (рис. 10.37).

Для создания окклюзионной плоскости необходимо взять три точки: две — в области первых моляров слева и справа зубных рядов и одну — точку смыкания резцов.

В связи с тем, что наличие окклюзионной плоскости и ее роль в гармоничном развитии лица была определена более 100 лет назад, особое значение придавалось определению ее положения в черепе. Многочисленные исследования по анализу положения окклюзионной плоскости и оценке взаимоотношений ее с другими структурами лицевого отдела черепа позволили выделить основные ориентиры, относительно которых можно характеризовать локализацию окклюзионной плоскости.

Т.М.Сгаbеr (1969) предложил изучать окклюзионную плоскость относительно франкфуртской горизонтали и плоскости Болтона.

R.M. Ricketts в 1989 году предложил разделять ее положение относительно франкфуртской горизонтали (FH) на низкое, среднее и высокое. Но это не всегда является правильным так как франкфуртская горизонталь прошит через точки Ро и Or, а их не всегда возможно определить точно на рентгенограмме верхней губы, а Х.А. Каламкаров (1996) относительно середины межальвеолярного расстояния.

Ряд авторов такие как Reidel R.А.(1957), Bishara S.E., (1983), Hussels W. (1984К Ricketts R.M (1989), Попова И. В. и Кузнецова Г В. (1994) изучали положение окклюзионной плоскости относительно плоскости верхней и нижней челюсти.

В.Н. Трезубов и Ю.К. Курочкин (1984) считают, что в норме окклюзионная плоскость делит межчелюстной угол в отношении 27:73.

Steiner С.С. (1960) полагал, что окклюзионную плоскость формирует не только положение челюстных костей н форма лицевого отдела черепа, но и определенное положение зубов.

Форма и положение окклюзионной плоскости зависит от многих факторов: формы головы, типа роста лицевого отдела черепа, наследственности, расы. К такому выводу пришли Ricketts &М,(1989), Proffit W.R. (2000), Faustini M.M. (1997), изучая телерентгенограммы головы в боковой проекции белых мужчин и женщин, перуанцев, бразильцев, чернокожих, европейцев, мексиканцев и мужчин-навайо.

По положению окклюзионной плоскости относительно переднего основания черепа все люди делятся на 2-е группы: с высоким, где NSL/OcP 10\ Угол у лиц с физиологической окклюзией с высоким положением равен 7.5˚, а с низким 13.5˚.

Однако наибольшее влияние оказывают аномалии зубочелюстной системы.

У пациентов с глубокой резцовой окклюзией и дистальной окклюзией в сочетании с ретрузией резцов и высоким положением окклюзионной плоскости этот угол меньше нормы, а с протрузией резцов больше нормы. У пациентов с низким положением окклюзионной плоскости при указанных аномалиях этот угол всегда больше нормы.

Так у пациентов с глубокой резцовой окклюзией угол NSL/ ОсР при высоком положении окклюзионной плоскости равен 7˚, при низком 15.5 ˚. У пациентов с дистальной окклюзией с ретрузией резцов угол между окклюзионной плоскостью и основанием черепа при высоком положении равен 7˚, а с протрузией резцов равен 8.5˚, а при низком положении окклюзионной плоскости 15˚.

А.Н.Поспелов (2002) считал, что выраженность сагиттальных окклюзионных кривых формируется под воздействием артикуляционных движений нижней челюсти, что также напрямую зависит от вида прикуса.

Для оценки глубины кривой Шпея можно использовать либо телерентгенограмму головы в боковой проекции (расстояние от окклюзионной плоскости до наиболее низко расположенного вестибулярного бугра премоляра), либо гипсовую модель нижней челюсти (рис. 10.38). Для этого на модель накладывают линейку одним концом на дистальный щечный бугор первого моляра, а другим на режущий край центральных

Рис. 10.38. Определение глубины гривой Шпея

резцов и измеряют расстояние от линейки до наиболее низко расположенного вестибулярного бугра премоляра.

Глубина кривой Шлея составляет у лиц с дистальной окклюзией и ретрузией резцов 1,77 мм, у лиц с протрузией 2,19 мм, тогда как нормальное значение соответствует 0.5 мм, (с высоким положением равна

Рис. 10.39. Определение положения окклюзионной плоскости.

0,13 мм, а с низким 0,92 мм). Улиц с глубокой резцовой окклюзией глубина увеличена в 3 раза.

Положение окклюзионной плоскости можно характеризовать относительно ряда плоскостей: переднего основания черепа (NSL), франкфурской горизонтали (FH), плоскости верхней (NL) и нижней челюсти (ML), вертикальной плоскости (Рп), точки смыкания губ (St) (рис. 10.39).

В 1997 году Л.С. Персии предложил новый способ измерения окклюзионной плоскости относительно линий К-А и К-В, проведенных через точки А и К (точка пересечения перпендикуляра, опушенного из точки Ро, и окклюзионной линии) и точки В и К соответственно(рис. 10.40).

Ротацию окклюзионной плоскости опрелеляют по размерам окклюзионных высот, в переднем и заднем отделе, и коэффициенту (KJL) их отношения. Степень и параллельность изменения окклюзионных высот определяет месторасположение точки ротации окклюзионной плоскости (рис. 10.41). Если коэффициент равен или меньше 1.21, то угол NSL/OcP меньше 10° и окклюзионная плоскость имеет высокое положение, если коэффициент равен или больше 1.22, то угол NSL/OcP больше 10° и окклюзионная плоскость имеет высокое положение. Размер передней окклюзионной высоты всегда больше задней. Улиц с физиологической окклюзией передняя окклюзионная высота в среднем равна 84 мм, а задняя 70 мм.

Рис. 10.40. Положение окклюзионной плоскости относительно линий К-А и К- В и точки смыкания губ st.

Рис. 10.41. Положение окклюзионной плоскости относительно Lp-S и La-N.

Коэффициент их отношения равен 1.2. При аномалиях окклюзии при изменении окклюзионных высот и коэффициента KL можно судить об отклонении окклюзионной плоскости в ту или иную сторону.

Начиная с исследований G. Spee (1890), ортодонты отмечали тесную связь между видом аномалий, функциональным состоянием всей системы и формированием окклюзионной плоскости.

Гросс М.Д. и Мэтьюс Д. Д. (1986), считают, что преимущественное использование одной из сторон для жевания обеспечивается более продолжительной и интенсивной работой жевательных мышц с одной стороны и приводит к повышенной стираемости зубов, изменению окклюзионной плоскости.

Чем ниже расположение окклюзионной плоскости, тем выше тонус жевательных мышц.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, и предназначено для определения оптимального положения окклюзионной плоскости у пациентов с зубочелюстными аномалиями, деформациями и без них при ортодонтическом аппаратурном или аппаратурно-хирургическом лечении, при протезировании больных с полным или частичным отсутствием зубов, с изменением высоты нижнего отдела лица; при составлении плана реабилитации пациента, а также при реставрации жевательной поверхности зубов.

На сегодняшний день известны несколько способов определения оптимального положения окклюзионной плоскости. Среди них можно выделить следующие:

1. Способ определения индивидуальной топографии окклюзионной плоскости (RU №2504346, A61C 19/05 A61B 6/14, 20.01.2014). Данный способ определения индивидуальной топографии окклюзионной плоскости характеризуется тем, что на томограмме головы в сагиттальной проекции определяют межчелюстной угол между линиями, являющимися проекциями плоскости основания верхней челюсти между точками Spa и Рт и плоскости тела нижней челюсти между точками Me и Go, и проводят линию, касательную к скату суставного бугорка, а линию, являющуюся проекцией окклюзионной плоскости, определяют по формуле: Угол, образованный проекцией окклюзионной плоскости и линией, касательной к скату суставного бугорка, - С = межчелюстной угол, где С - постоянная константа, равная 30 градусам.

2. Способ построения окклюзионной плоскости по Р. Славичеку, который подразумевает, что окклюзионная плоскость образуется резцовым краем нижних резцов и дистальными бугорками первых нижних моляров. При этом окклюзионная плоскость с шарнирноорбитальной осью образует угол, равный 12,87°±5,99°. («Жевательный орган». Р. Славичек, Азбука, 2008 г., с. 456.)

3. Способ Е.Н. Жулева, предполагающий для построения окклюзионной плоскости использование HIP плоскости (Hamulus - Incisive Papilla / крючок крыловидного отростка клиновидной кости - межрезцовый сосочек), как наиболее стабильной по отношению к плоскости передней черепной ямки (Обоснование целесообразности использования HIP плоскости в стоматологии. Жулев Е.Н., Гайворонский И.В. Курский научно-практический вестник «Человек и здоровье». №4/2012).

Все вышеперечисленные методы имеют недостатки, связанные с использованием среднестатистических норм, которые подходят далеко не всем пациентам, а также с тем, что в целом ряде случаев определение положения окклюзионной плоскости проводится на фоне снижения передней высоты лица. На фиг. 1 изображена боковая телерентгенограмма (ТРГ) пациентки со снижением передней высоты лица.

Наиболее близким аналогом является способ определения оптимального положения окклюзионной плоскости по В.Н. Трезубову и Ю.К. Курочкину (Трезубов В.Н. и Курочкин Ю.К. Методика оценки деформации окклюзионной плоскости на профильной телерентгенограмме // Стоматология, 1984. том. 63, №2 с. 52-53), принятый за прототип.

Способ заключается в том, что проводится фактически существующая окклюзионная плоскость и должная, то есть та, которую необходимо создать в процессе лечения. При этом фактически существующая окклюзионная плоскость проводится через середину расстояния, соединяющего режущие края резцов и дистальные бугорки вторых моляров. Для построения должной окклюзионной плоскости измеряют межчелюстной угол и вычисляют, каким должен быть угол между окклюзионной плоскостью и плоскостью основания верхней челюсти. Доказано, что в норме окклюзионная плоскость делит межчелюстной угол в соотношении 27:73.

Однако данный способ не учитывает возможные изменения передней высоты лица у пациентов и связанное с этим изменение положения нижней челюсти. Также данный способ не показывает, относительно каких структур необходимо строить искомую окклюзионную плоскость.

Задачей изобретения является повышение точности определения оптимального положения окклюзионной плоскости.

В исследовании, проведенном нами, было вычислено расстояние, на котором располагалась должная окклюзионная плоскость относительно точки Xi (срединная точка ветви нижней челюсти). Для этого было взято 30 телерентгенограмм пациентов без вертикальных аномалий или после успешного ортодонтического лечения. В каждом случае была построена окклюзионная плоскость, найдена точка Xi. Мы определили, что оптимальная окклюзионная плоскость проходит выше точки Xi на 0,72±0,7 мм.

Поставленная задача достигается тем, что в способе определения оптимального положения окклюзионной плоскости, включающем построение окклюзионной плоскости, которая делит межчелюстной угол в соотношении 27:73, сначала проводят определение должной величины высоты лица при ее нарушении, определяют новое положение нижней челюсти путем ее вращения вокруг центра головки нижней челюсти до достижения должной высоты лица, затем проводят построение нового межчелюстного угла и точки Xi и проведение оптимальной окклюзионной плоскости, которая делит новый межчелюстной угол в соотношении 27:73 и проходит на 0,72±0,7 мм выше точки Xi.

Технический результат заключается в повышении точности определения оптимального положения окклюзионной плоскости перед ортодонтическим лечением, протезированием, реставрацией жевательной поверхности зубов даже в тех клинических ситуациях, когда у пациента имеются вертикальные аномалии и нарушение величины передней высоты лица.

Для пояснения способа предложены чертежи.

На фиг. 2 изображена окклюзионная плоскость по В.Н. Трезубову и Ю.К. Курочкину.

На фиг. 3 изображен поиск точки Xi (срединная точка ветви нижней челюсти).

На фиг. 4 представлены цефалометрические параметры, характеризующие вертикальные размеры лица.

На фиг. 5 представлена ТРГ пациента с уменьшенной передней высотой лица, где

Pm - плоскость основания нижней челюсти пациента,

Poc - окклюзионная плоскость, найденная по межчелюстному углу при уменьшенной высоте лица,

Pmʺ - плоскость основания нижней челюсти при оптимальной высоте лица,

Pocʺ - окклюзионная плоскость, найденная по межчелюстному углу при оптимальной высоте лица.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно определяют должную переднюю высоту лица и новое положение нижней челюсти по данным боковой телерентгенограммы. По полученным данным строится новый межчелюстной угол, определяется положение точки Xi. Путем деления межчелюстного угла в соотношении 27:73 строится прямая таким образом, чтобы она проходила на 0,72±0,7 мм выше точки Xi.

Для построения должной окклюзионной плоскости сначала необходимо найти расположение точки Xi. Для этого нужно найти наиболее вогнутые участки верхней и передней границ ветви нижней челюсти: точки А и В соответственно. Проводим через точку В прямую, параллельную франкфуртской горизонтали, до пересечения с задней границей ветви нижней челюсти (точка В'), а через точку А прямую, перпендикулярную франкфуртской горизонтали, до пересечения с нижней границей ветви нижней челюсти (точка А'). Через точки А и А' проводим прямые, параллельные франкфуртской горизонтали, а через точки В и В' - перпендикулярные. В полученном прямоугольнике строим диагонали. В точке их пересечения располагается точка Xi (фиг. 3).

Далее необходимо найти должную переднюю высоту лица. На фиг. 4 n'-me'(Pn) - передняя высота лица, n'-sna'(Pn) - передняя верхняя высота лица, sna'-me'(Pn) - передняя нижняя высота лица. Соотношение длины n'-sna'(Pn) к sna'-me'(Pn) в норме составляет 0,816. Таким образом, зная величину передней верхней высоты лица, можно определить, какой должна быть передняя высота лица у пациента.

Для того, чтобы определить новое положение нижней челюсти и построить плоскость основания нижней челюсти, необходимо найти новые точки Me и Go. Назовем их соответственно Meʺ и Goʺ. На фиг. 5 точка meʺ - это проекция точки Meʺ при должной передней высоте лица.

Точка Meʺ находится на пересечении перпендикуляра к плоскости Pn, проведенного через точку meʺ, и окружности радиусом Сос-Ме с центром в точке Сос.

Для построения точки Goʺ нужно построить угол Go-Coc-Goʺ, равный углу Ме-Сос-Меʺ, и окружность радиусом Coc-Go с центром в точке Сос. В месте пересечения данной окружности и луча Coc-Goʺ будет располагаться искомая точка Goʺ. По аналогии находится новое положение точки Xi.

Таким образом, мы можем найти новое положение нижней челюсти при оптимальной высоте лица, что позволяет определить новый межчелюстной угол и построить идеальную окклюзионную плоскость, которая делит полученный межчелюстной угол в соотношении 27:73 (фиг. 2) и проходит на 0,72±0,7 мм выше точки Xi.

Предлагаемый способ позволяет повысить точность определения оптимальной окклюзионной плоскости перед ортодонтическим лечением, протезированием, реставрацией жевательной поверхности зубов даже в тех клинических ситуациях, когда у пациента имеются вертикальные аномалии и нарушение величины передней высоты лица.

Способ определения оптимального положения окклюзионной плоскости, включающий построение окклюзионной плоскости, которая делит межчелюстной угол в соотношении 27:73, отличающийся тем, что сначала проводят определение должной величины высоты лица при ее нарушении, определяют новое положение нижней челюсти путем ее вращения вокруг центра головки нижней челюсти до достижения должной высоты лица, затем проводят построение нового межчелюстного угла и точки Xi и проведение оптимальной окклюзионной плоскости, которая делит новый межчелюстной угол в соотношении 27:73 и проходит на 0,72±0,7 мм выше точки Xi.

Ротированные зубы. Под ротацией зуба понимают изменение его ориентации и положения в зубной дуге. Степень ротации зуба может быть различной вплоть до реверсии шёчной и язычной поверхностей в тяжёлых случаях. Лёгкую ротацию зуба обычно наблюдают при скученности зубов и нарушении прикуса (например, ротация верхних латеральных резцов при нарушении прикуса II класса II подкласса).

Наклонение оси зубов. Все зубы в норме характеризуются наклоном оси; изменение степени наклона оси зуба наблюдают при скученности зубов и нарушении прикуса. Например, у передних зубов оси в норме слегка наклонены наружу, обеспечивая выпуклость поверхности губ и характерный профиль лица. Возможно патологическое наклонение оси зуба как наружу, так и внутрь.

Эктопическое прорезывание зубов. Под эктопическим понимают прорезывание одного или нескольких зубов, выходящее за нормальную линую зубной дуги из-за недостаточного места на ней. При эктопическом прорезывании зубы могут находить друг на друга или образовывать «двойной ряд». Такую картину часто наблюдают при ретенции молочных зубов (особенно нижних резцов), она приводит к тому, что постоянные зубы прорезываются со стороны язычного края зубной дуги. Аналогично один или несколько сверхкомплектных зубов могут прорезаться вблизи нормальных и «конкурировать» с ними за место на зубной дуге. Другой причиной эктопического прорезывания бывает киста или опухоль, давление которых на соседний развивающийся зуб приводит к эктопическому его прорезыванию. Примерами необычных мест прорезывания зубов служат дно полости рта, полость носа, верхнечелюстная пазуха, стенка глазницы. Лечение ортодонтическое или хирургическое (удаление зуба).

Ортодонтическое перемещение зуба. При ортодонтическом перемещении зуб с аномальным расположением приводится в нормальную позицию. Зубы можно сместить и в патологическую позицию. В случае, представленном на рисунке, первый премоляр был удалён, а клык и латеральный резец были смещены дистально. Этот метод позволяет добиться правильного расположения зубов в ряду, но нижняя часть лица может стать уплощённой. На рисунке видно, что в результате ортодонтической тяги произошла незначительная резорбция верхушек нескольких корней. Утолщённая плотная пластинка и расширенное периодонтальное пространство свидетельствуют об ортодонтическом перемещении и, возможно, гиперокклюзии.

Транспозиция зубов. При транспозиции два зуба обмениваются местами, при этом один занимает нормальную позицию другого на зубной дуге. Транспозиция может быть идиопатической или указывать на наличие препятствия на пути к нормальному прорезыванию зуба. При этой аномалии положения зубов необходима рентгенография. В случае, представленном на рисунке, транспонированы верхний клык и латеральный резей. При необходимости из эстетических соображений на транспонированные зубы надевают коронку с фарфоровой покровной фасеткой.

Транслокация зубов. При транслокации зуб прорезывается в не свойственном ему месте, но остаётся на зубной дуге. В случае, представленном на рисунке, из-за врождённого отсутствия постоянного бокового резца постоянный клык, не встретив корня постоянного резца, который служит ему проводником, прорезался в его позиции. Молочный клык ретенирован. Корни молочного клыка могут резорбироваться и привести к его выпадению. Возможно также, что ретенированный молочный клык сохранится в течение многих лет.

Дистальное смещение зубов. При дистальном смещении происходит смещение одного или нескольких прорезавшихся зубов в дистальном направлении в пределах зубной дуги из-за отсутствия на ней зуба. Силы, действующие на зубы при нормальном прикусе, обычно вызывают медиальное смещение или наклонение зубов, смежных с недостающим. Дистальное смещение чаше наблюдают у молодых людей, которым удалили первый моляр. В таких случаях второй нижний моляр смещается дистально в позицию отсутствующего первого моляра, при этом первый моляр и клык также смещаются в дистальном направлении.

Миграция зубов. Под миграцией понимают смещение непрорезавшегося зуба в неправильную позицию на челюсти. Мигрировавшие зубы обычно (но не всегда) не прорезываются. Чаще мигрируют премоляры, причём иногда миграция происходит в ветвь нижней челюсти и другие отдалённые участки. В приведённом здесь примере второй премоляр мигрировал в апикальную область первого моляра.

Частичное прорезывание зубов. При частичном прорезывании зуб не достигает окклюзионной плоскости. Причиной частичного прорезывания может быть наличие препятствия (например, недостаток места). Способность зуба к прорезыванию можно оценить по длине его корня. Так, если длина корня в два раза короче нормальной (т.е. превышает длину коронки), зуб прорежется через десну. Если длина корня составляет три четверти нормальной, то зуб достигнет плоскости окклюзии. Если же длина корня полная и он имеет верхушку, прорезывание бывает полным. Потенциал прорезывания наиболее выражен в первой половине развития корня и уменьшается при формировании апикальной половины корня. На рисунке длина корня превышает длину коронки, поэтому прорезывание задерживается. Однако верхушка корня открыта, поэтому прорезывание ещё возможно, ему препятствует первый моляр. Устранить препятствие для прорезывания можно путём ортодонтического лечения.

Выталкивание зубов. При выталкивании происходит пассивное прорезывание одного или нескольких зубов выше окклюзионной плоскости, обусловленное отсутствие зубов-антагонистов. Выталкиваться могут как верхние, так и нижние зубы. При поражении периодонта выталкивание происходит быстрее, но отсутствие изменений в периодонте не предупреждает его. Выталкиванию способствуют недостаточный межпроксимальный контакт, дефекты периодонта, корневой кариес. Вытолкнутый зуб может упереться в противоположный ему беззубый край и стать причиной боли, изъязвления, лейкоплакии При этом из-за недостаточного пространства протезирование зуба может оказаться невозможным. Перед протезированием антагониста может потребоваться пломбирование корневого канала, наращивание коронки и воссоздание нормальной окклюзионной плоскости.

По данным многих авторов [1; 3-8], в стоматологической практике возросло число пациентов, страдающих ПСЗ вследствие современного образа жизни, где стресс является неотъемлемой частью социума, причем возрастная группа с этой патологией помолодела. Например, у лиц 20-летнего возраста в 23% случаев наблюдается генерализованная форма ПСЗ (рис. 1), сопровождаемая СВНОЛ, потерей окклюзионных ориентиров и, что особенно важно, неравномерным стиранием твердых тканей зубов справа и слева зубного ряда.

Рис. 1. Генерализованная смешанная форма повышенного стирания зубов

При протезировании таких пациентов необходимо учитывать особенности движения головок нижней челюсти, траекторию движения которых формирует рельеф окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов. Игнорирование этого факта нередко ведет к развитию мышечно-суставной дисфункции, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, адаптационно-компенсаторные возможности организма которых резко ограничены.

Окклюзионная плоскость является ориентиром для анализа морфометрических характеристик лицевого отдела черепа и реконструкции зубных рядов при ортопедическом стоматологическом лечении. Для пациентов с ПСЗ важно определить индивидуальные особенности уровня расположения, направления и наклона ОсР во всех проекциях, что необходимо при построении оптимальной протетической плоскости в соответствии с особенностями клинической картины заболевания.

Учитывая неравномерность стирания зубов, мы поставили задачу изучить асимметричность правой и левой сторон ОсР зубного ряда нижней челюсти у пациентов с повышенным стиранием зубов. Правая и левая стороны ОсР служили ориентиром для полноценной диагностики, планирования и прогнозирования исходов ортопедического стоматологического лечения.

Для реализации поставленной задачи нами было обследовано 75 чел. в возрасте 20-50 лет, на основании критериев включения, не включения и исключения, отобраны 46 чел., с ПСЗ различной степени выраженности. В группу обследованных были включены пациенты как с целостными зубными рядами, так и с включенными дефектами, замещенными полноценными прямыми реставрациями, искусственными коронками и мостовидными протезами небольшой протяженности (до 2 отсутствующих зубов), одиночными коронками на дентальных имплантатах. Наряду с этим для определения особенностей уровня расположения, направления и наклона ОсР нами были обследованы 128 чел. в возрасте 20-25 лет с интактными зубами и зубными рядами. Из этой группы были отобраны 14 лиц в возрасте 20-22 лет (9 женщин и 5 мужчин) с интактными коронками естественных зубов или имеющими не более трех зубов с полноценными реставрациями, ортогнатическим прикусом, без признаков мышечно-суставной патологии.

Всем принятым на обследование были изготовлены гипсовые модели челюстей: неразборную верхней челюсти и разборную нижней. Модели монтировали в артикулятор с помощью лицевой дуги и межокклюзионного регистрата центрального соотношения челюстей.

Для идентификации анатомических (костных) ориентиров и их переноса на кожные покровы приклеивали маркеры – «свинцовые метки» по ориентирам лицевой дуги. Пациентам проводили ортопантомографическое (ОПТГ) и телерентгенографическое (в боковой проекции) (ТРГ) (рис. 2 а, б) исследование.

а
б

Рис. 2. Маркеры идентификации анатомических ориентиров лица:

а - ортопантомограмма, б – телерентгенограмма в боковой проекции

На последующих этапах обследования этим лицам осуществляли аксиографическое исследование с помощью электронного аксиографа CADIAX diagnostic (фирма GAMMA, Австрия).

Анализ полученных результатов установил, что расположение отметок в проекции шарнирной орбитальной плоскости на ТРГ асимметрично у 96% обследованных, на ОПТГ – 97%, а аксиографическое исследование выявило данное положение в 100% случаев. Следовательно, уровень расположения, направления и наклона ОсР асимметрично расположен по отношению к вертикальной плоскости.

Сегодня не существует общепринятого точного метода переноса установленных окклюзионных ориентиров по уровню расположения, направления и наклона виртуально рассчитанной ОсР, оптимальной для построения искусственных зубных рядов в зуботехнической лаборатории и в полости рта пациента.

Для решения этой задачи на кафедре клинической стоматологии № 2 МГМСУ имени А.И. Евдокимова (зав. кафедрой профессор Арутюнов С.Д.) был усовершенствован окклюзионный столик (фирма Gamma , Австрия), ранее использовавшийся для определения уровня расположения и направления ОсР только в сагиттальной проекции. Модернизация окклюзионного столика дополнительной шкалой позволила проводить определение наклона ОсР по трансверсали (рис. 3а).

а
б

Рис. 3. Усовершенствованный окклюзионный столик: а - внешний вид, б – расположение устройства столика в артикуляторе

Модернизированный столик использовали в полностью регулируемом артикуляторе ReferenceSL (фирмы GammaDental , Austria ) (рис. 3б).

Устройство для определения положения окклюзионной плоскости представляет собой окклюзионный столик (рис. 4а), закрепляемый в артикулятор. Имитатор окклюзионной плоскости выполнен из двух плексигласовых прозрачных пластин, не фиксированных между собой, с нанесенной измерительной сеткой и двумя крепежными элементами, состоящими из крестообразной втулки (рис. 4б) и фиксирующего цилиндра, обеспечивающего перемещение крестообразной втулки в вертикальном направлении, тем самым позволяющего осуществлять наклон ОсР в трансверсальном направлении и имеющего измерительную шкалу.

а
б

Рис. 4. Схема устройства (окклюзионного столика) для определения положения ОсР:

а) 1 - окклюзионный столик, 2 - плексигласовые прозрачные пластины, 3 - измерительная сетка, 4 - фиксирующий цилиндр; б) схема втулки: 1 - втулка, 2 - фиксирующий цилиндр,

3 - измерительная шкала

Техническим результатом полезной модели [2] является диагностика положения ОсР в трех взаимно перпендикулярных пространственных плоскостях и построение искусственных зубных рядов с учетом наклона ОсР для каждой из сторон (левой и правой) зубной дуги.

Функциональные возможности окклюзионного столика после монтажа в артикулятор позволяют определить уровень расположения ОсР по вертикали, направления по сагиттали, а наклон по трансверсали.

Шкала измерения в трансверсальной плоскости в диапазоне 0-5° с шагом в 1°, а шкала измерения в сагиттальной плоскости в диапазоне 0-20° с шагом в 1°, за счет наличия двух шкал и свободы движения в трех плоскостях.

Для работы с окклюзионным столиком в сагиттальной плоскости из комбинированной модели нижней челюсти извлекали все зубы, кроме первых моляров и центральных резцов одной половины модели челюсти (рис. 5), а для измерения по трансверсали ориентировались на первый моляр и первый премоляр (рис. 6).

а
б

Рис. 5. Определение наклона ОсР в сагиттальном направлении: а – вид сбоку; б - вид спереди

Рис. 6. Определение наклона ОсР в трансверсальном направлении

Верхнюю раму артикулятора с установленным окклюзионным столиком, механизмы которого отпущены, закрывали до контакта плексигласовых прозрачных пластин столика с дистальными бугорками первых моляров и вершинами центральных резцов. После чего механизмы столика закрывали. В таком положении, на шкалах с ходом деления 1°, отображается величина ОсР в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Для работы с окклюзионным столиком в трансверсальной плоскости из комбинированной модели нижней челюсти извлекали все зубы, кроме первого моляра и первого премоляра одной половины модели нижней челюсти, затем те же манипуляции осуществляли с другой половиной разборной модели (рис. 7).

Рис. 7. Определение наклона ОсР в трансверсальном направлении справа (от первого моляра до первого премоляра)

Мы удаляли из разборной гипсовой модели нижней челюсти блок с резцами, так как резцы не имеют наклона в горизонтальной плоскости и являются помехой для проведения измерений и анализа окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

Нами установлено, что у всех обследуемых угол и наклон ОсР справа и слева асимметричны. При измерении трансверсального наклона у 80% обследованных ОсР наклонена медиально, в 15% случаев – латерально, а в 5% – угол наклона равен нулю (ОсР параллельна раме артикулятора).

Результаты анализа наклона окклюзионной плоскости у пациентов с интактными зубными рядами

Наклон ОсР в сагиттальном и трансверсальном направлениях у пациентов контрольной группы представлен на диаграммах (рис. 8, правая сторона зубного ряда и рис. 9, левая сторона).

Сравнительный анализ показал достоверные различия (р ≤ 0,05) уровня расположения и направления ОсР в сагиттальной и наклон ОсР в трансверсальной плоскости.

Рис. 8. Наклон ОсР у пациентов контрольной группы, правая сторона

Рис. 9. Наклон ОсР у пациентов контрольной группы, левая сторона

При сравнении угла наклона ОсР по сагиттали и трансверсали (рис. 10) видно, что в сагиттальной проекции величины ОсР почти совпадают, а по трансверсали отмечается общая тенденция с двух сторон, однако графики не проходят близко друг к другу и видны некоторые значения, выпадающие из общей тенденции. Данные по наклонам ОсР по сагиттали и трансверсали на правой стороне демонстрируют близкую зависимость.

Рис. 10. Сравнение наклона ОсР у пациентов контрольной группы: правая ( R ) и левая ( L ) стороны

Для проверки этой закономерности в контрольной группе (14 обследованных) нами был проведен статистический анализ парных выборок (табл. 1) с корреляцией этих выборок (табл. 2) и определен t –критерий Стьюдента для парных выборок.

Статистики парных выборок в контрольной группе пациентов

Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE

Окклюзия зубов – это термин, которым стоматологи называют степень смыкания челюстей, расположение их относительно друг друга и правильную работу жевательных мышц. На практике разные врачи могут вкладывать в это понятие свои нюансы. Большинство споров сходятся в одном – окклюзия это не только аномалии прикуса, но и общая характеристика зубочелюстной системы конкретного пациента.

Причины возникновения патологий

У любого человека окклюзия зубов формируется на фоне множества факторов, таких как:

Генетическая предрасположенность – большинство врожденных искривлений прикуса передается напрямую от родителя к ребенку.
Родовые травмы и любые перенесенные инфекции в I или III триместре беременности.
Долгое кормление молочными смесями через пустышку.
Вредные привычки, заложенные в раннем детстве – сон с пальцем во рту, ротовое дыхание и т.д.
Задержка прорезывания.
Гибель постоянных зачатков из-за кариеса молочных зубов.
Макроглоссия – аномально большие размеры языка, нередко происходящие на фоне серьезных генетических заболеваний.
Обширные расстройства центральной нервной системы – детский церебральный паралич, эпилепсия, неврастения и т.п.
Воспаления височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Симптомы и внешние проявления

Независима от типа нарушения, окклюзия всегда сопровождается рядом не самых приятных заболеваний и патологий, как самих зубов, так и полости рта в целом:

Пищу тяжело пережевывать, челюсти смыкаются с, дискомфортом и щелчками.
Человек страдает от мигрени, кластерных головных болей, которые часто путают с метеозависимостью и другими неврологическими нарушениями.
Со временем проявляется стираемость эмали – по углу поражения коронки стоматолог визуально может определить тип искривления.
Внутренняя поверхность щек регулярно прикусывается – из-за этого частые стоматиты и другие воспалительные процессы мягких тканей.
Мягкое небо травмируется из-за неправильного пережевывания.
Часто диагностируется атрофия альвеолярного гребня на фоне недостаточной жевательной нагрузки на участок челюсти.
У большинства пациентов фиксируется затрудненное носовое дыхание.

Определить нарушения прикуса можно и визуально в следующих случаях:

Лицо имеет неестественную форму – подбородок утоплен, смотрит далеко вперед или вбок, у человека «злое и угрюмое» выражение, ему физически непросто улыбаться.
Нижняя и верхняя губа в спокойном состоянии образуют не дугу, а кривую линию, иногда они не смыкаются без физического усилия.
Практически всегда фиксируется скученность резцов, или наоборот, тремы и диастемы – неестественно большое расстояние между ними.

Методы диагностики

В ситуациях, когда визуального осмотра недостаточно, стоматолог прибегает к проверенным способам диагностирования проблемы. Для каждого пациента выбираются свои методы, они зависят от количества зубов во рту, возраста и состояния полости рта. Часто требуется рентген, панорамная томография челюстей и ряд других тестов.

На начальном этапе врач проводит две контрольных проверки:

Пациент запрокидывает голову с открытым ртом, стоматолог кладет указательные пальцы на нижний ряд зубов, фиксирует их, и просит несколько раз быстро проглотить слюну. Челюсть при этом непроизвольно начинает двигаться и принимать правильное или искривленное положение относительно центральной оси.
Измерение так называемого «готического угла» – наклона резцов относительно височного сустава. Для этого используются специальные аппараты – артикуляторы, например, гнатометр или центрофикс. Оба работают по принципу фиксации челюстей в нескольких положениях на пластинах, которые изготавливаются индивидуально.

При частичном или полном отсутствии зубов диагностику проводят другими способами, которые также применяются при изготовлении съемных протезов:

Анатомический метод – врач определяет пропорциональное соотношение лица по горизонтальной и вертикальной оси. Используются специальные линейки и фиксаторы.
Антропометрический метод – аналогичен предыдущему способу, но уже изучаются отдельные участки челюстей с возможными искривлениями.
Анатомо-физиологическая методика – ее цель изучить положение относительного покоя нижней челюсти и измерить расстояние между резцами.

Если у пациента нет передних зубов, то окклюзия определяется по трем линиям:

Косметический центр – центральная линия от кончика носа до середины подбородка.
Линия клыков – два перпендикуляра от крыльев носа.
Линия улыбки – пациента просят улыбнуться, чтобы замерить расстояние от косметического центра до предполагаемой пришеечной зоны.

После этого снимаются восковые слепки – заготовки помещаются в рот, их нужно плотно закусить на несколько секунд и аккуратно вытащить. На основе полученных данных врач выносит окончательный диагноз по состоянию челюстей и необходимости исправления прикуса.

Виды окклюзии зубов

На сегодняшний день в стоматологии выделяется пять разновидностей окклюзии. Они различаются по двум основным критериям – степени смыкания челюстей, а также характер их движения и взаимодействия во время пережевывания пищи или разговора.

Вид

Положение челюсти

Внешнее проявление

Центральная окклюзия

Верхние коронки при смыкании закрывают низ максимум на 1/3, фиссуры частично контактируют

Максимально гармоничный вид лица, никаких смещений и деформаций губ или подбородка не наблюдается

Передняя окклюзия - мезиальный прикус

Резцы контактируют друг с другом встык, нижняя челюсть заметно смещена вперед, часто отсутствует смыкание коренных зубов

Подбородок выступает вперед и слегка приподнят. Уголки губ постоянно опущены вниз, создается впечатление серьезного лица

Дистальная окклюзия - дистальный прикус

Нижняя челюсть "утоплена" внутрь, щечные бугры верхнего ряда сильно перекрывают низ

Верхняя губа существенно больше нижней, подбородок заметно опущен вниз, лицо теряет естественные пропорции в профиль, когда человек смыкает челюсти

Боковая окклюзия - перекрестный прикус

Искривление зубного ряда по вертикальной оси, фиссуры коренных зубов соприкасаются минимально, линия улыбки неровная

Овал лица деформирован анфас, губы образуют волнистую линию, похожую на "ухмылку"

Глубокая резцовая окклюзия - глубокий прикус

Верхний или нижний ряд резцов полностью перекрывает антагониста, контакта между щечными буграми и кромкой нет

Так называемый "птичий профиль" - нос непропорционально большой, нижняя губа намного толще

Как лечится окклюзия зубов

Методик исправления прикуса на сегодняшний день очень много. Ортодонтия предоставляет огромные возможности для коррекции самых тяжелых случаев, как съемными, так и несъемными аппаратами. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Гимнастика

Популярный терапевтический метод, который подходит для детей до 6 лет, поскольку незначительное вмешательство имеет эффект только в раннем возрасте. Упражнения для исправления прикуса бывают разные, они сочетают артикуляционную разминку, энергичный массаж и миогимнастику:

Вытягивание нижней челюсти вперед с запрокинутой головой.
«Прокалывание» щеки напряженным кончиком языка.
Поочередное прикусывание верхней и нижней губы.
Напряжение и медленное расслабление челюстей.

Количество повторений и длительность курса гимнастики определяет только врач. Нужно помнить, что выполнение всех упражнений требует контроля от родителей.

Брекеты

Использование брекет-систем считается наиболее эффективным способом лечение патологий окклюзии. Конструкция на основе корректирующей дуги и прочных замочков позволяет выровнять даже самые серьезные смещения.

Другие плюсы брекетов это:

Возможность подобрать максимально эстетичный вид – керамические и сапфировые конструкции практически незаметны во рту и не портят улыбку.
Лингвальные брекеты вообще незаметны, так как они крепятся на внутренней поверхности зубов.
Современные модели не портят эмаль и не оставляют следов от клея.
При наличии опытного врача (ссылка на наших врачей) установка занимает меньше 1 часа.
Общий срок лечения с гарантированным результатом занимает от 1 года до 3 лет.

Съемные аппараты

Если нет возможности или желания устанавливать брекеты, то в большинстве случаев можно прибегнуть к одной из их съемных альтернатив:

Элайнеры – наиболее эффективный аналог брекетов, который представляет собой прозрачные каппы, изготовленные по индивидуальному слепку. Максимально эстетичны, практически не имеют противопоказаний, но дороги – цена лечения сравнима с премиальным сегментом брекетов.

Пластинки на зубы – бюджетный вариант, который долгое время считался эффективным только для детей до 12 лет, однако теперь есть специальные модели и для взрослых. Результат у них намного хуже, но зато это хорошая возможность сэкономить на дальнейшем лечении. Эстетика зависит от типа конструкции – металлические элементы будут видны при разговоре и улыбке.

Трейнеры – самый доступный в плане цены способ исправить незначительные искривления. Штампованные изделия продаются в большинстве аптек, бывают нескольких видов и разной степени жесткости.

Хирургическое исправление прикуса

Радикальная мера, которая необходима в редких случаях, когда традиционная терапия не помогает, или ставится вопрос о срочном сохранении зубов пациента. Операция неизбежна, когда диагностируются следующие проблемы:

Врожденный порок развития челюсти.
Деформация альвеолярных отростков из-за травмы.
Боковая или фронтальная форма открытого прикуса.
Патологии черепного свода и верхней части лицевого скелета.
Дисплазия подбородка.
Злокачественные новообразования в костной ткани.

Одновременно с этим существует и ряд противопоказаний:

Сахарный диабет.
Туберкулез и другие инфекционные заболевания.
Нарушения свертываемости крови.
Эпилепсия.
Острые формы кариеса и других воспалений полости рта.

Саму операцию нельзя назвать простой – она требует нескольких месяцев подготовительного этапа, обследований и сдачи анализов. Ее проводят исключительно при общем наркозе, что уменьшает количество клиник, имеющих такую возможность. В целом, вместе с реабилитацией, лечение окклюзии хирургическим путем займет минимум 1.5-2 года.

Возможные осложнения

Если не начать лечение окклюзии вовремя, можно спровоцировать развитие неприятных последствий, как сугубо стоматологического, так и эстетического характера:

Воспалительные процессы в височно-нижнечелюстном суставе.
Бруксизм.
Повышенная чувствительность эмали.
Дефекты дикции.
Хронические формы периодонтита из-за плохой или недостаточной гигиены полости рта.
Пародонтит, пародонтоз и гингивит на фоне постоянных травм мягких тканей и риска попадания инфекции даже в маленькие ранки.
Неудовлетворенность собственной внешностью – улыбкой и диспропорцией лица, постоянный психологический дискомфорт.
Нарушения работы желудочно-кишечного тракта из-за плохо пережевываемой пищи.
Проблемы на этапах дентальной имплантации и любых других форм протезирования.
Хронические ЛОР заболевания – ангина, гайморит, ларингит.
Затрудненное носовое дыхание из-за деформированного верхнего неба.

Отдельно врачи выделяют три наиболее серьезных осложнения окклюзии:

Палатиноокклюзия – бывает одностороннего и двустороннего типа. По сути, это медленное уменьшение челюсти в размерах со всеми последствиями – коронки зубов разрушаются, появляется скученность, нарушается целостность зубного ряда.
Инклюзия зубов – патологическое состояние у детей и подростков, когда постоянный зуб не может прорезаться из-за высокой плотности костной ткани. Опасность заболевания в том, что без хирургического вмешательства ее практически невозможно устранить.
Нарушения артикуляции – сюда входит, как широко известное определение, связанное с речевым процессом, так и сама физиология челюсти. При малейшем проявлении патологии у человека в считанные месяцы формируется шепелявость, заикание и другие дефекты речи. Даже если их нет, страдают жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав.

Брекеты «под ключ» – от 35000 рублей за одну челюсть;
Элейнеры – от 150000 рублей за полный курс;
Пластинки на зубы – от 10000 рублей;
Трейнеры – от 3000 рублей за аппарат.

Отзывы о лечении окклюзии зубов

Брекеты не рекомендуют ставить в возрасте до 13 лет, когда костная ткань активно растет, а организм переходит в подростковый период. Лучше всего аппараты работают с 13 до 25 лет, когда ткани еще не до конца сформировались, обладают высокой эластичностью, и есть шанс исправить даже серьезные искривления.
Вестибулярные конструкции непросто носить из-за постоянного контакта с внутренней поверхностью губ. Чтобы минимизировать травмы и потертости, лучше пользоваться специальным воском, который продается в большинстве аптек. Покрывать им замочки нужно ежедневно, чтобы сделать поверхность более гладкой.
Любой аппарат требует особых правил ухода и усиленной гигиены на весь период коррекции. Не стоит экономить на специальных ершиках и других аксессуарах, полный список которых перечислит врач. Хорошо, если дома есть ирригатор – это универсальное средство для поддержания чистоты полости рта.
Даже самые дорогие модели лингвальных брекетов не гарантируют безболезненного исправления прикуса. Первые месяцы могут появляться глубокие порезы на языке, которых никак не избежать. Чтобы не было инфекции – полоскать рот отваром ромашки или календулы до 4-5 раз в день после еды.
Элайнеры хорошо подходят для людей, работающих в публичной сфере. Уникальный материал остается незаметным при разговоре и улыбке и нисколько не мешает разговору. Единственное правило – каппы необходимо тщательно промывать после каждого приема пищи, даже если это небольшой перекус.
Если правильно подобрать трейнер, то он поможет не только вылечить нарушения прикуса, но еще и решит ряд других неприятных проблем. Так, трейнеры часто назначают для профилактики бруксизма и нарушений дикции.

Читайте также: