Постановка зубов по герберу

Опубликовано: 02.05.2024

Диагностировать беззубую челюсть не представляет трудности, но надо внимательно оценить состояние слизистой оболочки, податливость, альвеолярный гребень, костные выступы и т.д..

Перед снятием мы обычно выясняем:
Ест ли жалобы на состояние органов полости рта и желудочно кишечного тракта;
Пациент в каких условиях живет и работает? Имеется ли у него вредные привычки, такие как курение, алкоголь, раздражающие и острые пищи;
Когда и по какой причине зубы были удалены?
Были ли у него ранее съемный протез?

Осмотр лица и полости рта.

При осмотре надо обращать внимание:

Симметрию лица;
Кожные покровы лица;
Открыванию рта;
Высоту нижней трети лица;
Степень выраженности носогубных и подбородочных складок;
Красную кайму;

После осмотра по показаниям проводится рентгенография, графические записи движении нижней челюсти, записи резцевого и суставного путей.

А также по показаниям проводится специальная хирургическая и терапевтическая подготовка:

При этом исправляют форму альвеолярного отростка, делают пластику альвеолярного отростка, создают искуственную лунку, углубляют преддверия и дно полости рта, устраняют тяжей и рубцов слизистой оболочки и. т.д.

Клинические и лабораторные этапы

После подготовки и установления диагноза снимают стандартными ложками анатомический слепок, оценивается врачом и отправляется в лабораторию.

В лаборатории из анатомического слепка отливается модел и на этом моделе делают индивидуальную ложку и отправляют в клинику.

Врач припасовывает индивидуальную ложку во рту. При этом врач проводит пробы Гербста (рисунок – 1)

На верхнем челюсти их три:

Широкое открывании рта – если ложка смещается, то надо укоротить от скулового отростка до верхнечелюстного бугра (рис -1-б- (2))
Засасывание шеек – если ложка смещается, то надо укоротит край ложки в области щечных складок (рис-1-б (3))
Вытягивание губ – если ложка при этом выбрасывается, то надо укоротит ее край в переднем отделе (рис 1 -б(4)).

На нижнем челюсти пробы Гербста шесть:

Больной проглатывает слюну – если ложка сбрасывается, то надо укоротить край ложки от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии (рис-1-а-(1)).
Медленное открывают рот – если ложка сбрасывается, то надо укоротить на участке от бугорков до места будущих вторых моляров (рис-1-а-(2). Если же ложка поднимается передней частью, то надо укоротить край ложки между клыками (рис-1-а-(3)).
Больной проводит язык по красной кайме губ, если ложка сбрасывается, то надо укоротить край ложки, который идет вдоль челюстно-подязычной линии (рис-1-а-(4)).
При полузакрытом рте дотронуться кончиком языка до шеки. Рот при этом должен быть полузакрытом. Если ложка смещается, то надо сошлифавать на подъязычном крае ложки отходя 1 см от средней линии (рис-1-а-(5)).
Дотронутся кончиком языка к кончику носа. Если ложка смещается, то надо корректировать в области уздечки.
Вытягивають губу вперед – если ложка смещается, то надо еще раз обточить от клыка до клыка.

Слепок отправляется в лабораторию

В лаборатории со слепка получают модель и на этом модели изготовливають базисный шаблон с окклюзионными валиками из базисного воска.Высота этих валиков в области передних зубов 1,5 см, а в области последнего моляря 0,5 – 0,8 см. при сильной атрофии высота валиков соответственно увеличивается. После того как прикусные шаблоны с окклюзионными валиками будет готовы, их отправляють в клинику для определения центрального соотношения челюстей . и высоту нижней трети лица.

Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзиголову пациента запрокидывают несколько назад. Затем указателные пальцы кладут на окклюзионные поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касалис углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердего неба и одновременно сделать глотатаельное движение.

После установление челюстей в положение центральной окклюзии на валики наносят орентировочные линии:

Среднюю линию
Линию клыков
Линию улыбки

Средняя линия проходит между верхними и нижними центральными резцами и является ориентиром для постановки центральных резцов.

Линия проходящая по дисталной поверхности клыков соответсвует углу рта и определяет ширину передних 6 зубов.

Линию линию улыбки проводят по границе с красной каймой верхней и нижней губ при улыбке и определяет высоту передних зубов.

Затем верхние и нижние шаблоны фиксируется друг-другу и отправляется в лабораторию для постановки зубов.

В лаборатории модели фиксируется в окклюдатор или артикульятор и устанавливют зубы, который называется восковой коструцией. Далее восковая консирукция отправляется в клинику. Тут врач обращет внимание на моделей, проверяет постановку зубов в

окклюдаторе или в артикуляторе, проверяет воскового шаблона с зубами в полости рта.

Далее обращають внимание на цвет зубов и величину резцового перекрытия, который верхние резцы должны перекрывать нижних резцов на 1-2 мм.

После этого пациенту дают зеркало и он сам проверяет зубы во рту. Если форма и цвет зубов ему нравится, только после этого отправлят восковую коструцию в лабораторию для полимеризации. После полимеризации и полировки съемного протеза, его отправляют в клинику для наложения.

Компания Ivoclar Vivadent в 2014 году в США проводила конкурс стоматологического искусства Северной Америки. Победителем стал Барт Хайд. Он наряду с 27 другими участниками создавал полные съемные протезы для верхней и нижней челюстей, которые фиксировались на абатментах Locator.

Компания Ivoclar Vivadent предоставила участникам конкурса наборы, которые включали гипсовые модели, искусственные зубы из эстетической акриловой пластмассы Candulor, супраструктуры имплантатов и детальную историю болезни пациента с фотографиями. От конкурсантов требовалось установить положение челюстей в лингвальной окклюзии с применением техники Гербера и зафиксировать модели в полурегулируемом артикуляторе. В данной статье Хайд описывает пошаговую технику изготовления протезов и свой творческий взгляд на процесс работы.

Получив конкурсный набор, я начал изучать параметры лица пациента и другую информацию. Просмотрев фотографии, я заметил некоторую асимметрию черт лица. Поэтому в мыслях я представил себе этого пациента с небольшой диастемой и легкой асимметрией зубных рядов.

Шаг 1. Рабочая модель

С помощью силиконового материала я выполнил дублирование и получил рабочие модели. Оригинальные модели использовались для представления готовой работы в артикуляторе.

Шаг 2. Гипсовка моделей

После получения первичных гипсовых моделей сразу была очевидна необходимость их корректировки. Я обрезал края моделей и скорректировал несколько точек таким образом, чтобы гипсовые пластины отлично прилегали к цоколям моделей и обеспечивали точную гипсовку в артикуляторе. Очень важно правильно установить суставные головки челюстей в соответствии с данными обследования пациента: правая 28 и левая 30.

Я загипсовал модели в артикулятор Candulor СА II, ориентируясь на окклюзионную плоскость. С использованием артикулятора сделать это достаточно легко, так как крепления протеза находятся в области резцов нижней челюсти. Для выравнивания окклюзионной плоскости я использовал эластическую резинку и оттискной материал.

Шаг 3. Анализ моделей

Я определил важные параметры для правильного создания протеза по концепции Гербера:

Статические линии: данный параметр указывает на правильное расположение зубов в соответствии с анатомией костных структур верхней и нижней челюстей.
Ограничивающие линии: дезокклюзия жевательных зубов в естественной окклюзии будет вызывать смещение протеза вперед и его опрокидывание во время жевания, что имеет название феномена Кристенсена. Нам следует избегать подобного сценария.
Самая низкая часть альвеолярного гребня в боковых отделах: в идеале первый моляр следует разместить по центру наиболее низкой части опорного альвеолярного гребня. Данный центр будет перенимать на себя максимум жевательного давления и усиливать стабильность протеза во время функционирования.

Шаг 4. Сохранение информации

С помощью прикусного валика необходимо зафиксировать информацию, необходимую для создания эстетичных зубных рядов. Таким образом, сохраняются высота, средняя линия, щечный и губной объем.

Я также перенес линию губ на поверхность моделей и записал измерения. Это позволило мне правильно разместить фронтальные зубы и среднюю линию в соответствии с контурами лица.

Шаг 5. Каркас

Чтобы придать жесткость и прочность протезу нижней челюсти с опорой на имплантаты, я сконструировал кобальт-хромовую основу, которую подвергал пескоструйной обработке, препарировал и покрывал опаковым слоем для предупреждения просвечивания метала.

Шаг 6. Постановка передних зубов

Изготовив базис на моделях, я начал процесс установки зубов. Используя искусственные зубы Candulor PhysioStar® NFC, я установил фронтальные зубы в соответствии с параметрами прикусного валика и собственными представлениями. С помощью карбидных боров, резиновых полиров осторожно придал режущему краю некоторые возрастные особенности. Затем в соответствии с верхними зубами установил нижние фронтальные зубы, создав естественную форму и хороший резцовый контакт в положении протрузии.

Шаг 7. Установка боковых зубов по концепции Гербера

Центрирование первых моляров я проводил по концепции Гербера в пределах параметров анализа модели и концепции лингвализации, которая была разработана специально для Condyloform II NFC.

Вы можете заметить, что с левой стороны я поместил второй моляр в полностью функциональной позиции спереди от ограничивающей линии. Второй моляр имел отличное положение в самой нижней точке альвеолярного гребня. С правой стороны второй моляр находился за ограничивающей линией и был вне окклюзии, первый моляр также располагался в самой нижней точке альвеолярного гребня. Второй моляр справа можно было вообще не включать в зубной ряд, но по моему опыту пациенту психологически гораздо комфортнее, когда правая и левая стороны симметричны.

Шаг 8. Детализированная восковая модель

В ходе работы я всегда стремлюсь создавать максимально детализированную восковую модель и минимизировать процессы шлифовки.

Я также стараюсь отобразить естественный вид рельефа слизистой оболочки на щечных и фронтальных поверхностях альвеолярного отростка. На мой взгляд, очень интересной деталью является отображение рельефа неба на протезе верхней челюсти. С этой целью я получил оттиск неба модели при помощи лабораторного оттискного материала, залил в оттиск воск, изъял после отверждения и перенес полученный слепок на восковую модель.

Шаг 9. Изготовление протеза

Я загипсовал модели в кюветы, выплавил воск, полностью его удалив. Затем выполнил изоляцию области зубов и базиса. После остывания с помощью Candulor’s Aesthetic Color Set Easy придал базису протезов характерный цвет. Затем провел паковку с использованием смеси базисных пластмасс для достижения естественного отображения оттенков, сосудов слизистой оболочки.

Шаг 10. Модификация зубов, придание характерных особенностей

Детализацию поверхностей зубов я проводил с помощью лабораторного набора Ivoclar Vivadent’s Telio Lab Kit. Следуя инструкции производителя, немного отпрепарировал лингвальные и небные поверхности зубов и провел пескоструйную обработку с частицами окиси алюминия. Внутренние элементы и детали зубов отобразил белым цветом. После полимеризации этого слоя заполнил оставшийся объем полости резцовым оттенком для придания прозрачности и натуральности внешнего вида. Эти этапы я повторил на всех фронтальных зубах верхней и нижней челюсти.

Для наружной детализации и отображения трещин, пришеечных пятен я использовал те же краски. Сглаживание обработанных поверхностей проводил с помощью карбидного бора, резиновых головок и колец, финальную полировку до достижения яркого блеска выполнил с использованием специальных паст. У пациентов в возрасте большинство зубов имеют следы стоматологического вмешательства: у кого в 60 лет нет амальгамовых пломб или зубного камня на естественных зубах? Поэтому на медиальную поверхность зуба 12 я нанес небольшое пятно в виде амальгамы. Эта маленькая деталь «придает жизнь» обычному зубному протезу.

Шаг 10а

Шаг 10б

Шаг 10в

Шаг 11. Полировка

Я выполнил очень детализированную восковую модель, поэтому готовый протез требовал минимальной обработки. Была проведена шлифовка окклюзионных контактов для достижения баланса при жевательных движениях, затем полировка обоих протезов с помощью пемзы и зуботехнического полировочного порошка на основе оксида железа для достижения отличного блеска.

После этого готовая работа была представлена судьям на мастер-моделях.

Как выровнять зубы – вопрос, который все чаще задают пациенты стоматологий, которые столкнулись с любой аномалией прикуса. Сегодня искривления считаются далеко не эстетической проблемой – неправильное положение челюстей провоцирует реальные заболевания, и чем раньше устранить проблему, тем меньше риск осложнений.

Выравнивание зубов у взрослых

Современные стоматологии предлагают десятки способов, как выровнять зубы, как при неправильном прикусе, так и после травм, например, сколов и даже переломов. Каждый из методов выравнивания имеет свои особенности, плюсы и минусы, а также специфику используемых материалов, которая подойдет не каждому пациенту.

Виниры

Последние годы все чаще стали рекламироваться виниры – специальные накладки на передние зубы, которые, хоть и не восстанавливают жевательные функции, но помогают вернуть эстетику и белоснежную улыбку.

Их рекомендуют использовать в следующих ситуациях:

Сколы и трещины на передних зубах.
Повышенная чувствительность эмали.
Изменения цвета зубов, которые не поддаются отбеливанию – последствия приема тетрациклина или флюороз.
Небольшие искривления прикуса.

Виниры бывают нескольких видов:

Композитные – недорогие варианты, когда накладка наслаивается врачом прямым способом в один прием.
Керамические – накладки, которые изготавливаются лабораторно на основе слепков. Они более прочные, тонкие и долговечные, нежели композит.
Люминиры – самые тонкие и прочные изделия со сроком службы более 20 лет.

Брекеты

Использование брекетов является наиболее эффективным способом выравнивания зубов, который обладает следующими плюсами:

Гарантированное исправление глубокого, перекрестного, дистального или мезиального прикуса.
Коррекция скученности и разобщенности – трем и диастем.
Возможность установки с внутренней стороны зубного ряда – лингвальные модели, несмотря на высокую стоимость, становятся все популярнее.
Широкий выбор максимально эстетичных вариантов – керамические и сапфировые конструкции практически незаметны на зубах.
Высокий результат уже через год ношения.

Единственный минус брекетов, кроме цены, это особые правила ухода, которые требуют повышенного уровня ежедневной гигиены и постоянного осмотра у врача.

Элайнеры

Ближайший по результативности аналог брекетов – это прозрачные капы – элайнеры, они создавались с учетом современных требований, и обладают рядом преимуществ:

Максимально деликатная коррекция без длительного привыкания и дискомфорта.
Высокая эстетика – каппы незаметны при разговоре и улыбке, они не мешают работать и жить полноценной жизнью.
Нет металлических элементов – мягкие ткани не травмируются.
Конструкция сугубо индивидуальна – каждая каппа изготавливается по слепку челюсти.

С серьезными искривлениями элайнеры, к сожалению, не справляются, но легкие и средние формы нарушений прикуса они устраняют. Сроки лечения – от 6 месяцев. Другой недостаток – необходимость в постоянном ношении до 22 часов в сутки с небольшим перерывом.

Выравнивание зубов у детей

В возрасте до 13 лет использовать брекеты не рекомендуется из-за физиологических особенностей костной ткани, а пластинки для зубов подойдут гораздо больше. Эти съемные аппараты хоть и не имеют высокой эстетики, зато уверенно корректируют прикус с гарантированным результатом.

Другие плюсы зубных пластинок:

Возможность расширить челюсть при подозрении на скученность.
Гипоаллергенный материал.
Не нужно удалять зубы для точной установки.
Спокойно можно снимать на время еды, чтобы не усложнять гигиену.
Низкая стоимость, а в муниципальных стоматологиях детям до 16 лет пластинки ставятся бесплатно при предъявлении медицинского полиса.

К недостаткам таких аппаратов относят раздражение мягких тканей металлической дугой и долгое привыкание – какое-то время у ребенка может быть шепелявость.

До какого возраста можно выровнять зубы?

Вопрос, который беспокоит многих пациентов, не имеет однозначного ответа. Даже опытный врач не скажет точно, как выровнять зубы после 30 лет, потому что окончательный результат лечения складывается из следующих факторов:

Чем старше пациент, тем сложнее коррекция, и тем дольше придется носить аппараты.
Вредные привычки и неправильное питание уменьшают шансы на позитивный эффект.
Наличие серьезных инфекционных заболеваний потребует предварительного лечения, и только после него нужно идти к стоматологу.
Не каждые модели аппаратов подходят для взрослого пациента – после 25 лет керамические и сапфировые конструкции не принесут должного эффекта.
Возможно, для правильного восстановления ряда придется удалить зубы мудрости и рядом стоящие моляры.

Перечисленные пункты только подтверждают популярный тезис – оптимальный возраст для выравнивания зубов – период с 14 до 25 лет, но это вовсе не означает, что позже исправить нарушения прикуса будет невозможно. Современные технологии позволяют носить брекеты и съемные аппараты даже после 40 лет, главное – подобрать правильное лечение.

Художественная или композитная реставрация

До сих пор художественную реставрацию зубов путают с наращиванием из-за схожих технологий, но это две принципиально разные процедуры. Отреставрированный зуб будет выглядеть, как новенький, но дальше эстетики дело редко заходит – жевательные функции восстанавливаются частично, что накладывает ряд ограничений на питание и образ жизни.

Реставрируют зубы двумя способами:

Прямой метод – он схож с винирами, когда композитный материал наслаивается на проблемный участок за один прием у стоматолога.
Непрямой метод – это установка керамических накладок.

Главный «подводный камень» реставраций – большое количество противопоказаний:

Бруксизм.
Повышенное слюноотделение.
Сильные искривления прикуса, особенно – глубокого и перекрестного вида.
Аллергия на используемые материалы.

Массаж для выравнивания

В качестве дополнительной меры при активной терапии часто назначается специальный массаж десен. Делают его мягкой щеткой или чистыми пальцами по следующей схеме:

Осторожными круговыми движениями двигаться от резцов к клыкам с каждой стороны.
Помассировав снаружи, перейти на внутреннюю сторону, останавливаясь на каждой альвеоле на несколько секунд.
В конце тщательно прополоскать рот ополаскивателем, либо использовать ирригатор – струя воды среднего напора добавит дополнительный приток крови и тонус десне.

Заниматься этим можно только после одобрения врача, он же проконсультирует, с какой периодичностью необходимо повторять массаж, чтобы эффект был максимальным.

Хирургическое выравнивание зубов

Радикальной мерой считается хирургическое исправление прикуса – оно назначается в крайних случаях, когда другие способы не принесли результата. Операция сложная, требующая предварительной подготовки и диагностики. Чаще всего ее назначают при следующих патологиях:

Деформация черепного свода и лицевой кости.
Новообразования в костной ткани челюсти.
Дисплазия подбородка.
Врожденные пороки развития челюсти.

Проводят операцию под общим наркозом, после нее человек будет недееспособен в течение нескольких месяцев – заново придется учиться говорить и пережевывать пищу. Общая же реабилитация часто длится до 2 лет, именно столько нужно на восстановление тканей.

Стоимость выравнивания зубов

Виниры – от 5000 рублей за зуб.
Люминиры – от 30000 рублей за зуб.
Брекет-системы – от 40000 рублей.
Элайнеры – от 100000 рублей за курс.
Пластинки на зубы – от 10000 рублей.

Отзывы

Отзывов о том, как выровнять зубы, на форумах и сайтах клиник предостаточно. На их основе можно сделать несколько ключевых выводов:

Привыкание к винирам и люминирам – дело минимум двух недель. Фиксирующему клею нужно время, чтобы окончательно затвердеть, а опорным зубам – адаптироваться к инородному телу. На этот период рекомендуется питаться только мягкой пищей – мелко порезанными овощами и фруктами, в идеале – приготовленными на пару.
Облегчить травмы от брекетов поможет специальный воск, который нужно каждое утро наносить на замочки и внешнюю сторону корректирующей дуги. Для лингвальных моделей он не подходит – порезы языка от них лучше лечить полосканием отваром лекарственной ромашки или календулы.
Элайнеры лучше не снимать на ночь – в расслабленном состоянии во время сна челюсти намного лучше подвергаются коррекции.
Массаж десен и зубов желательно делать с деликатной пастой, в составе которой лечебные и успокаивающие травы. При правильной технике снижается отечность, десны приобретают здоровый розовый оттенок.

Макс Босхарт

зубной-техник-мастер (Айнзидельн, Швейцария)

Законы природы о воздействии сил невозможно «изогнуть» так, как нам этого хочется.

С татья посвящ ена проф ессору Г ерберу , столетие которого отмечается в этом году .

Автор намеренно подобрал для статьи провокационное название, поскольку в противном случае кто же будет читать статью о полном съемном протезировании?

Как и прежде, на сегодняшний день зубным техникам и , что еще хуже, студентам стоматологических факультетов некоторых школ и университетов в качестве проверенного метода стабилизации протезов все еще преподается принцип двусторонней защищенной или сбалансированной окклюзии. Но эти концепции функционируют только в тех случаях, когда все или , по меньшей мере , часть искусственных зубов слева и справа находятся в равномерном контакте. Данная теория, получившая распространение во времена Гизи (1914), хорошо преподносится и все еще служит наиболее часто применяемым в Европе методом. Но давайте рассмотрим эту тему более конкретно.

Процесс жевания при помощи протезов

При пережевывании еще не очень измельченного пищевого комка твердой консистенции у пациентов, пользующихся съемными протезами, не возникает контакта между зубами (Gerber, SSO-Kongress Lugano , 1946).

Человеку присуще в основном жевать на одну сторону, пусть попеременно справа и слева, что приводит к односторонней нагрузке на протезы (C. Hiltebrandt, Vita-Blätter Essen , 1934).

Сбалансированная окклюзия не может способствовать стабильности протеза при жевании. На нерабочей стороне челюсти отсутствуют контакты между зубами. Здесь между зубами имеется только пустое пространство. Это отмечается и в тех случаях, когда человек пережевывает пищу собственными зубами, а пища жесткая и не очень хорошо измельченная.

Таким образом, стабильные при жевании протезы под воздействием нагрузки при таком одностороннем процессе жевания поочередно с левой и с правой стороны не должны изменять свое положение, т о е сть смещаться или совсем сбрасываться (рис. 1). Если протезы сами по себе не остаются при жевании в стабильном положении, а смещаются или сбрасываются при нагрузке на них, то такой процесс жевания можно сравнивать с подъемом в гору в голландских деревянных башмаках (и автор в этом уже упражнялся).

Целевая установка

Протезы, передающие нагрузку только на слизистую оболочку полости рта (полные съемные) или протезы со смешанным характером передачи нагрузки на пародонт зубов и слизистую оболочку полости рта (частичные съемные и комбинированные) не должны при жевательной нагрузке (под воздействием жевательного давления) смещаться в горизонтальной плоскости (вперед), а также не должны сбрасываться.

Для того чтобы при протезировании правильно рассчитать приложение векторов жевательных сил и при необходимости исключить действие этих сил, нам следует знать, как такие силы действуют через окклюзию.

Воздействие сил при жевании

Процесс жевания сопряжен со смыканием зубов, т о е сть приложением сил. Действие этих сил передается на альвеолярные гребни через окклюзию зубов верхней и нижней челюсти, а также через непосредственно связанные с зубами базисы протезов. Векторы таких сил должны прилагаться к несущим поверхностям, в данном случае альвеолярным гребням, в совершенно определенном месте и в определенном направлении. Только таким образом можно достигнуть того, чтобы протезы под воздействием нагрузки не сдвигались и не сбрасывались. В таких случаях нам следует различать виды в сагиттальной плоскости (сбоку) и транверсальн о й (в поперечном сечении). ( Т ермин «сагиттальный» происходит от лат. sagitta — стрела. Сагиттальной плоскостью принято называть срединную (медианную) плоскость, расположенную вертикально и ориентированную спереди назад, то есть в сагиттальном направлении. — Прим. переводчика.)

Вид в сагиттальной плоскости

Рассмотрим вид в сагиттальной плоскости. Представим, что мы стоим зимой босиком на горизонтальной и плоской ледяной дорожке. До тех пор пока вектор силы направлен вертикально, в данном случае перпендикулярно к ледяной дорожке, мы не упадем и никуда не соскользнем (рис. 2).

Рис. 2. Линия зеленого цвета со стрелкой перпендикулярна горизонтальной плоскости и направлена вниз. Смещений в сторону не возникает. Для протеза в полости рта это означало бы стабильное положение при жевании.

А если бы ледяная дорожка была расположена под наклоном, то мы скатились бы вниз. В идеальном случае мы бы скатились на ногах, а может быть , и на пятой точке . Это о значает, что , если векторы сил (в т ом ч исле жевательных) прилагаются на наклонной плоскости, мы (а в данном случае , соответственно , протез/ы) соскальзываем ниже (рис. 3).

Рис. 3. Расположенная перпендикулярно к горизонтальной плоскости линия зеленого цвета, помеченная стрелкой, не направлена под прямым углом к рассматриваемой поверхности. Вектор сил направлен, с одной стороны, перпендикулярно к поверхности опоры (альвеолярному гребню), а с другой стороны — в боковой области — параллельно направленной вниз наклонной плоскости (линия со стрелкой красного цвета). В таком случае с пешеходом на ледяной дорожке или в аналогичной ситуации с полным съемным протезом происходит соскальзывание в сторону (линия со стрелкой красного цвета).

Правило № 1

Силы должны действовать перпендикулярно (под углом в 90°) к поверхности их приложения. Однако и здесь часто бывают исключения, о которых будет сказано ниже.

На рис. 2 и 3 схематически показаны силы, действующие только в направлении вниз. К сожалению, при этом не учитывается протез на верхнюю челюсть. А на него также действуют жевательные силы, но в направлении вверх. И для верхней челюсти действуют те же законы физики.

Следует ориентировать окклюзию зубов таким образом, чтобы ни протез на нижнюю челюсть, ни протез на верхнюю челюсть при жевании не соскальзывали. Это показано на следующих ниже схемах (рис. 4–6). В реальности альвеолярны е гребни на верхней и нижней челюст ях не всегда так строго параллельны друг другу, а также не всегда сориентированы по окклюзионной плоскости. Но принцип остается тем же.

Следует исходить из уже существующей ситуации расположения альвеолярных гребней. Это означает, что постановка искусственных зубов должна приспосабливаться к имеющейся ситуации в области альвеолярных гребней. Таким образом, можно говорить о постановке зубов, соответствующей альвеолярному гребню. Это может означать, что окклюзионная плоскость и, разумеется, кривая Шпее отличаются от привычной нормы(рис. 5 и 6).

Рис. 4. Прямоугольники желтого цвета представляют окклюзию зубов. Вектор силы, развиваемой зубами при жевании, проецируется под прямым углом к окклюзионной плоскости вверх и вниз, достигая соответствующего альвеолярного гребня. На этом рисунке альвеолярный гребень обозначен розовой полосой. Поскольку векторы сил прилагаются под прямым углом как к верхней, так и к нижней челюстям, оба протеза сохраняют при жевании стабильное положение и не смещаются.

Рис. 5. Окклюзия сориентирована горизонтально, параллельно Камперовской горизонтали, в соответствии с принятыми правилами. Однако, альвеолярные гребни расположены, как наклонная плоскость на рисунке: с наклоном из верхнего положения слева — вниз и вправо. Если кто-то применяет в таком случае для постановки зубов сферическую поверхность (калотту), то получает эту плоскость автоматически горизонтально и всегда на одном уровне. Таким образом, векторы сил, развивающихся при жевании и связанных с окклюзией (жевательных сил), направлены по отношению к альвеолярным гребням не под прямым, а под тупым углом. Это должно означать, что протез на верхнюю челюсть будет соскальзывать в направлении стрелки красного цвета вверх и влево, а протез на нижнюю челюсть — в направлении вниз и вправо.

Рис. 6. Окклюзия, представленная на изображении желтыми прямоугольниками, сориентирована параллельно альвеолярному гребню верхней и нижней челюстей, но не параллельно окклюзионной плоскости. В соответствии с законами физики, вектор сил, развивающихся при жевании и связанных с окклюзией, направлен под прямым углом к представленным схематически альвеолярным гребням. В таком случае оба протеза при жевании сохраняют свою стабильность. Ситуация, которая на рисунке выглядит экстремальной, в полости рта пациента вполне осуществима: благодаря соответствующим мероприятиям, корректирующим окклюзию в области отдельных зубов, и другим небольшим «трюкам» можно найти хорошее компромиссное решение. Соответствующим образом сконструированные формы гарнитуров зубов все же дают возможность получить поддерживающие окклюзионные контакты при протрузионных и боковых движениях нижней челюсти.

Из вышесказанного следует, что протезы могут сохранять стабильное положение при жевании только при условии, что не возникает горизонтальных смещений вперед. Если во фронтальном участке челюсти альвеолярный гребень имеет достаточную высоту, это препятствует соскальзыванию протезов вперед. Но в таких случаях часто возникают очень болезненные пролежни, прежде всего в области клыков и первых премоляров нижней челюсти. Кроме того, давление способствует быстрой убыли альвеолярной кости. А этого допустить никак нельзя, поскольку в таком случае впоследствии будет намного сложнее изготовить протез, cохраняющий при жевании стабильноe положение.

Участки с высокой, очень высокой и низкой стабильностью

В процессе жевания с помощью съемных протезов на участке, отмеченном зеленым цветом и находящемся впереди от самой глубокой зоны альвеолярного гребня, осуществляется давление на зад. Это относится к ситуации, когда изготовлен только протез на верхнюю (нижнюю) челюсть , или происходит при использовании полных съемных протез ов на в/ч и н/ч. Такое направление вектора силы способствует стабилизации положения протезов, а также прижимает протез к альвеолярному гребню, потому этот участок отмечен зеленым цветом.

Самый низкий участок альвеолярного гребня в области нижней челюсти и самый высокий участок в области верхней челюсти параллельны друг другу (отмечены желтым цветом). Искусственные зубы, поставленные в этих участках, находятся в нейтральном, т о е сть стабильном положении по отношению к силам, действующим в горизонтальном направлении. Кроме того, эта область предназначена для постановки самой сильной « жевательной единицы » (шестерки) и является жевательным центром, поскольку в связи с размерами жевательных поверхностей самые большие силы развиваются в этой области.

Как показано на рисунке, альвеолярныe гребни на верхней и нижней челюст ях позади области, отмеченной желтым цветом, не проходят параллельно друг другу (отмечено красным цветом). Альвеолярный гребень верхней челюсти на этом участке имеет уклон назад и вниз. Любое приложение силы в этой области будет приводить к смещению полного съемного протеза на верхнюю челюсть вперед. Таким образом, этот участок можно считать « запретной зоной » для постановки зубов, участвующих в жевании. Направление альвеолярного гребня в аналогичной области нижней челюсти — вверх и назад.

Теоретически имеется возможность поста вить семерк у на этом участке в соответствии с направлением альвеолярного отростка (под наклоном 22,5 или 25°), не препятствуя протрузионным и боковым движениям и не нарушая стабильного положения протеза при жевании. Но зубы нижней челюсти, а также альвеолярный гребень нижней челюсти не параллельны гребню альвеолярного отростка верхней челюсти. Зуб-антагонист верхней челюсти под воздействием жевательного давления неизбежно смещал бы вперед протез на верхнюю челюсть. Компромисс невозможен : один из протезов или даже оба протеза не будут находиться при жевании в стабильном положении. Поэтому участок отмечен красным цветом, что означает запретн ую зон у .

Правило № 2

Следует всегда анализировать и сопоставлять расположение альвеолярных гребней верхней и нижней челюст ей по отношению друг к другу в сагиттальной плоскости.

Критический взгляд на анализ моделей, используемый в настоящее время

Автор считает нецелесообразным стереотипный анализ моделей с измеряемым в области моделей нижней челюсти углом наклона к горизонтальной плоскости в 22,5 или 25°, поскольку в таком случае учитывается только ситуация в области нижней челюсти. Кроме того, очень часто при постановк е зубов, сделанных после такого анализа моделей, и их проверке в полости рта отмечается нестабильное положение протеза.

Принцип постановки зубов, основанный на измерении угла наклона в 25°, был предложен Юргом Штуком (Jürg Stuck). Такой метод должен был продемонстрировать, что нижний моляр с меньшим углом сагиттального наклона не будет препятствовать протрузионным и боковым движениям нижней челюсти. Этот принцип также был позаимствован Петером Лерхом (Peter Lerch), предложившим угол сагиттального наклона в 22,5°. К сожалению , оба автора при описании метода в своих книгах не упоминали о действии сил в области протеза на верхнюю челюсть. В настоящее время Юрг Штук отошел от предложенного им ранее правила.

С течением времени такой метод анализа моделей стал непреложным правилом, даже доктриной. До настоящего времени различные авторы без всякой критики и далее основывались на этом методе в своих статьях и книгах. Но законы природы о воздействии сил невозможно «изогнуть» так, как нам этого хочется.

В последнее время появились и тенденции к « упрощению » метода. В литературе также упоминается « упрощенный метод Гербера » . Хотя такой вариант легче преподнести благодаря сокращениям, его можно рассматривать только как компромисс.

На рис. 8 изображен типичный случай из практики.

Рис. 8. При более точном учете положения альвеолярных гребней обеих челюстей становится очевидным, что область первого моляра для протеза на верхнюю челюсть является нестабильной (область синего цвета с вопросительным знаком). В соответствии с анализом моделей по Штуку/Лерху возможна была бы даже постановка еще одного зуба в окклюзии позади этой области.
Но в итоге стабильность при жевании возможна только в области, отмеченной зеленым и желтым цветом (см. Текст).

Он интересен тем, что при проверке статики в области первого и второго моляров в полости рта пациента отмечался Proglissement (от франц. glissement — соскальзывание) протеза на верхнюю челюсть. Это вызвало необходимость в проведении углубленного анализа ситуации в области альвеолярного гребня. Распространенный на сегодняшний день анализ моделей был в данном случае проведен умышленно и с целью клинических испытаний.

Стоп-линия (дистально ограничивает положение постановки последнего зуба, испытывающего жевательную нагрузку) была перенесена в область восходящей ветви нижней челюсти, исходя из угла наклона к окклюзионной плоскости в 25°. Если же одновременно критически рассматривать и положение гребня альвеолярного отростка верхней челюсти, станет ясно, что в этой области не должно быть контакта между зубами. Область постановки первого моляра нижней челюсти отмечена правильно с точки зрения положения по отношению к окклюзионной плоскости (линия синего цвета).

Рассмотрим дополнительно аналогичный участок верхней челюсти (верхняя линия синего цвета). Очевидно, что реальная линия гребня альвеолярного отростка верхней челюсти (верхняя линия зеленого цвета) отклоняется в направлении вперед и вверх, а не параллельна альвеолярному гребню нижней челюсти. При проверке статики в полости рта постановка первого моляра верхней челюсти, выполненная правильно с точки зрения классического анализа моделей, будет вызывать соскальзывание протеза на верхнюю челюсть вперед. Этот зуб следует вывести из функциональной окклюзии! Согласно анализу моделей, возможна была бы даже постановка второго моляра (см. красная линия-стоп на модели).

Только в области нижней челюсти, отмеченной зеленым цветом, существует параллельность альвеолярных гребней верхней и нижней челюст ям , а соответственно , и стабильность положения при жевании. В итоге в этой области и следует ставить функционирующие зубы. Немного впереди (желтая линия) находится « суперстатическая » зона, используемая для постановки четверки и клыка.

Учет физических сил, возникающих при жевании, заставляет принимать определенное решение. Вот это и называется « методом Гербера » !

Продолжение в следующем номере.

Статья опубликована в журнале D ental dialogue (2007) и предоставлена автором.

Микляева Т.А., Воробъева М.В.

Резюме

Основным критерием успешного ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов является достижение высоких функциональных качеств протеза, однако не менее важный результат протезирования заключается в устранении эстетического недостатка, возникшего в результате потери зубов. Для этого используется ряд различных методов подбора и постановки искусственных зубов в полных съемных протезах. Предпочтение следует отдавать тем из них, которые предусматривают использование современных артикуляторов и позволяют учитывать индивидуальные особенности пациента.

Ключевые слова

Статья

Постановка искусственных зубов по индивидуальным параметрам при изготовлении полных съемных пластиночных протезов.

Микляева Т.А., Воробьева М.В.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра стоматологии ортопедической

Актуальность: По данным статистики ВОЗ у 25% людей в возрасте 60 лет и старше встречается полная вторичная адентия, что свидетельствует о высокой нуждаемости населения в съемном протезировании. Лечение пациентов с полным отсутствием зубов представляет наибольшие трудности вследствие ряда причин: атрофии альвеолярного отростка и слизистой оболочки протезного ложа, снижения высоты нижней трети лица, нарушения функций жевания и речи, эстетической неудовлетворенности пациентов своим внешним видом. Рациональное протезирование данной группы пациентов возможно только при индивидуальном подходе с целью воссоздания утраченных функций и эстетического оптимума.

Цель и задачи: изучить различные методики постановки искусственных зубов с учетом индивидуальных параметров при изготовлении полных съемных пластиночных протезов.

Материалы и методы: При постановке искусственных зубов по индивидуальным параметрам пациента важным моментом является разметка гипсовых моделей челюстей. Так как в зависимости от наличия и выраженности тех анатомических образований, которые послужат ориентирами, будет зависеть выбор размера, формы зубов и дальнейшая их расстановка в протезе. На верхней челюсти необходимо отметить межзубной сосочек и небный шов, которые в дальнейшем послужат ориентирами для срединной линии. На гребне альвеолярного отростка отмечаем прямые линии, вестибулярную и две дистальные, в точке пересечения которых устанавливаем клыки. При этом медиальные и дистальные поверхности клыков условно располагаются на соответствующих линиях. Эти прямые также служат примерными ориентирами при постановке фронтальной и боковых групп зубов. Отмечаем на модели бугры верхних челюстей и слепые ямки, с помощью которых в дальнейшем определяется индивидуальный размер зубов пациента. На гипсовой модели нижней челюсти размечаем ретромолярный бугорок, который делим на три равные части для последующей ориентации протетической плоскости между верхней и средней третью. Разметка гребня альвеолярного отростка на нижней челюсти проводится аналогично модели верхней челюсти. Затем гипсуем модели в артикулятор по предварительно зарегистрированному центральному соотношению челюстей. Важным моментом в индивидуальной постановке зубов является расположение протетической плоскости во фронтальном отделе на середине расстояния между самыми глубокими точками преддверия полости рта, а в дистальных отделах по ретромолярному бугорку.

Далее следует подбор цвета и формы искусственных зубов по форме лица пациента (овальное, прямоугольное, треугольное) и принадлежности к определенному полу. Поскольку зубы у мужчин имеют более острые края и крупный размер, а у женщин - сглаженные углы и меньший размер. Затем определяется размер будущих зубов путем измерения на гипсовой модели верхней челюсти расстояния от слепой ямки до резцового сосочка. Четвертая часть этой величины будет равна вертикальному размеру зубов центральных резцов верхней челюсти. Постановку начинаем с центральных резцов верхней челюсти, которые ориентируем, в первую очередь на центральную линию. Расставляем латеральные резцы и клыки верхней челюсти, представляющие наибольшие трудности, так как находятся на стыке фронтальной и боковой групп зубов. Затем устанавливаются клыки на нижней челюсти, рвущий бугор которых располагается между дистальным углом режущего края латерального резца и рвущим бугром клыка верхней челюсти. Далее переходим к постановке боковой группы зубов, которые продольными фиссурами устанавливаются по линии Паунда от бугра нижнего клыка до середины альвеолярного отростка в ретромолярной области. Производим расстановку боковых зубов в плотном окклюзионном контакте с антагонистами. И, в последнюю очередь, производится постановка резцов нижней челюсти, которые упираются в условно проведенную линию, разделяющую нижнюю и среднюю трети верхних резцов.

Проверка качества постановки зубов по индивидуальным параметрам производится как визуальной оценкой непосредственно в артикуляторе и в полости рта пациента, так и с помощью различных фонетических проб, которые позволяют еще более индивидуализировать протез для пациента.

Результаты и обсуждения: полные съемные протезы, изготовленные при постановке искусственных зубов на моделях с индивидуальной разметкой, имеют оптимальные эстетические, фонетические и функциональные характеристики.

Вывод: разметка гипсовых моделей, ориентированных в артикуляторе, подбор и постановка искусственных зубов по индивидуальным параметрам позволяют врачу-ортопеду и зубному технику добиться удовлетворительных результатов протезирования при полном отсутствии зубов у пациентов.

Читайте также: