Повреждение зубов во время интубации

Опубликовано: 21.04.2024

1. Осложнения могут возникать во время проведения трубки через гортань или в момент введения канюли при трахеостомии. Среди этих осложнений следует назвать: кровоподтеки и разрывы губ, выбитые зубы, травмы глотки и гортани, повреждения пищевода, а также аспирация содержимого ротоглотки и желудка в трахеобронхиальное дерево. Во время интубации у больного могут развиться ларинго-и бронхоспазм, аритмии, а также отмечаться колебания артериального давления. Иногда эндотрахеальная трубка попадает в пищевод или, попав в трахею, смещается в просвет одного из главных бронхов, приводя к односторонней вентиляции. При попытке выполнить назо трахеальную интубацию встречаются носовые кровотечения, переломы носовой раковины, подслизистое расслоение, разрыв манжетки. Среди осложнений трахеостомии следует назвать: кровотечение или образование гематомы, образование ложного хода с невозможностью ввести канюлю в трахею, обструкция трахеостомической канюли кровью, частицами тканей, секретом; разрыв легкого с пневмотораксом, пневмомедиастинумом или подкожной эмфиземой, а также аспирация крови или секрета в трахею.

2. После удачной интубации эндотрахеальная трубка может перегнуться в ротоглотке или быть забитой секретом либо кровью. Со временем секрет покрывает внутреннюю поверхность трубки, уменьшая поперечный диаметр просвета, что приводит к возрастанию сопротивления потоку газа. Проявлением этого избыточного сопротивления может быть повышение давления в дыхательных путях у больных при проведении ИВЛ либо возрастание работы спонтанного дыхания у больных, дышащих самостоятельно.

3. Манжетка эндотрахеальной трубки может разорваться в момент ее введения или после продолжительного раздувания; ее разрыв приводит к потере герметичности в системе интубационная трубка—трахея. При подозрении на утечку части газового потока вследствие разрыва манжетки эндотрахеальную трубку следует заменить.

4. Существует вероятность, что через некоторое время после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки в трахее, полученного непосредственно после ее введения, она может сместиться. Разгибание шеи приводит к движению эндотрахеальной трубки в сторону головы. Наклон головы вызывает смещение трубки в дистальные отделы трахеи, где она может попасть в правый или левый главный бронхи. Изменение положения головы может вызвать смещение кончика трубки примерно на 2 см от его исходной позиции.

5. Смещение эндотрахеальной трубки может привести к тому, что манжетка окажется над голосовыми связками. При этом для герметизации потребуется дополнительное увеличение объема манжетки; по мере раздувания манжетки эндотрахеальная трубка может быть вытеснена из трахеи. Поэтому при разгерметизации контакта манжетки с трахеей следует сначала полностью выпустить воздух из манжетки, заново установить трубку в трахее, а затем уже надуть манжетку минимальным объемом воздуха, обеспечивающим герметичный контакт трубки с трахеей.

6. Манжетка эндотрахеальной трубки предназначена для обеспечения вентиляции легких положительным давлением и защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого или ротоглоточного секрета. Для этого манжетка должна оказывать давление на слизистую трахеи, что приводит к растяжению трахеи в месте контакта с манжеткой. Чтобы давление на трахею было минимальным, манжетку следует надувать наименьшим объемом воздуха, обеспечивающим герметизацию при положительном давлении в дыхательных путях и составлять примерно 15—20 см вод. ст. После экстубации отмечается ряд осложнений, связанных с нахождением в трахее интубационной трубки. Непосредственно после экстубации отмечаются ларингоспазм, отек гортани и голосовой щели, а также отек или изъязвление слизистых и голосовой щели, а также отек или изъязвление слизистых и голосовых связок. К поздним осложнениям эндотрахеальной интубации относятся гранулемы голосовых связок, сращение или паралич голосовых связок; сращение межчерпаловидных хрящей, а также повреждения трахеи (трахеиты, трахеомаляция, стеноз трахеи, трахеопищеводные свищи).

Осложнения интубации трахеи – патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье. После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей. Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

МКБ-10

Причины осложнений интубации трахеи
Патогенез
Классификация
Симптомы осложнений интубации трахеи
Диагностика
Лечение осложнений интубации трахеи
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич голосовых связок – у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев. Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% – из мужчин.

Причины осложнений интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки. При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога. Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Патогенез

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока. Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность. Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Классификация

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Симптомы осложнений интубации трахеи

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа. В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких. При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей. У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН. Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Диагностика

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики. В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
Инструментальное обследование. Основной метод – бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата – при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений – увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

Лечение осложнений интубации трахеи

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета. В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств. Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин. Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания. При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается. Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть. Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов. Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

Предрасполагающие факторы:

Пациенты с трудными дыхательными путями
Недостаточные знания и технические навыки анестезиолога
Экстренная интубация (без оценки дыхательных путей)
Неисправное оборудование (ларингоскоп, наркозно-дыхательный аппарат)

Классификация осложнений интубации трахеи

1. Неудачная интубация

Трудные дыхательные пути включают затрудненную вентиляцию маской, сложную ларингоскопию и сложную интубацию.

Неудачная интубация — невозможно ни вентилировать, ни интубировать

Смерть или повреждение головного мозга происходит в 85% случаев при данной катастрофе. При этом, основными проблемами являются недостаточная вентиляция, некачественная помощь, интубация пищевода и неспособность выявить проблему. Подход к трудным дыхательным путям и стандарты обеспечения проходимости сложных дыхательных путей изложены в алгоритме ASA (Американского общества анестезиологов), подробнее здесь. Методы экстренной вентиляции в ситуации «невозможно ни вентилировать, ни интубировать» включают использование ларингеальной маски и транстрахеальной струйной вентиляции.

Коникотомия (не трахеостомия) является предпочтительным методом хирургического доступа к дыхательным путям в экстренной ситуации, такой как проблема «невозможно ни вентилировать, ни интубировать». Основная проблема со струйной вентиляцией — риск баротравмы из-за высокого давления кислородной смеси. Частота дыхательных движений должна быть ограничена до минимума, необходимого для предотвращения угрожающей жизни гипоксии (4–6 в минуту), а коникотомия или трахеостомия должны быть предприняты незамедлительно.

2. Повреждение спинного мозга и позвоночника

Повреждение спинного мозга и позвоночника — грозное осложнение интубации трахеи. Разгибание шейного отдела позвоночника во время ларингоскопии может привести к травме спинного мозга и тетраплегии. Данное осложнение интубации трахеи наиболее вероятно у пациентов с переломами или пороками развития шейного отдела позвоночника, опухолями или остеопорозом. У пациентов с подозрением на нестабильность шейных позвонков голова должна быть всегда в нейтральном положении во время ларингоскопии и интубации; гиперэкстензии строго избегают. Можно рассмотреть альтернативные методы интубации трахеи, которые исключают манипуляции в области шейного отдела позвоночника, такие как, фиброоптическая интубация.

3. Острые травматические осложнения интубации

Острые травматические осложнения интубации — повреждение губ, зубов, языка, носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, которые могут возникнуть во время ларингоскопии и интубации. Большинство травматических осложнений не приводят к серьезной заболеваемости или смертности. Тем не менее, некоторые из них требуют немедленного устранения. Наиболее частые травматические осложнения: повреждение гортани, глотки и пищевода. Чаще всего травмы трахеи и пищевода сопровождаются трудной интубацией.

4. Опасные вегетативные рефлексы

Артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, повышение внутричерепного и внутриглазного давления являются следствием вегетативных рефлексов. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают рефлекторную симпатическую стимуляцию и связаны с повышенным уровнем катехоламинов в плазме, гипертензией, тахикардией, ишемией миокарда и снижением сократимости, желудочковой аритмией и внутричерепной гипертензией. Гипоксия и гиперкапния усиливают вегетативный ответ.
Величина вегетативных реакций связана с продолжительностью ларингоскопии и может быть достаточно серьезной во время сложной интубации с множественными, длительными попытками интубации трахеи. Эти реакции могут быть особенно вредными у пациентов с гипертонической болезнью, ИБС, дисфункцией миокарда и повышенным внутриглазным и внутричерепным давлением. У пациентов с ограниченным коронарным резервом это может вызвать ишемию или сердечную недостаточность. У пациентов с церебральной сосудистой патологией может возникнуть внутричерепная гипертензия или кровоизлияние.
Эти реакции, могут быть сведены к минимуму благодаря быстрой и гладкой интубации трахеи при адекватной общей анестезии. Наркотические анальгетики блокируют вегетативные реакции при интубации трахеи, и используются в премедикации, например фентанил в дозе 3–5 мкг/кг.

5. Ларингоспазм

Ларингоспазм — осложнение интубации трахеи. Это может быть результатом попытки интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии. Отсутствие адекватной вентиляции легких приводит к гиповентиляции и, как следствие, к гипоксии. Для купирования ларингоспазма необходимо углубить анестезию (внутривенными анестетиками и наркотическими анальгетиками) и/или ввести миорелаксанты.

6. Бронхоспазм

Наличие эндотрахеальной трубки в трахее вызывает рефлекторную бронхоконстрикцию. Бронхоспазм может быть особенно тяжелым у пациентов с поверхностной анестезией и реактивными дыхательными путями. Бронхоспазм может быть предотвращен предварительным использованием антихолинергических препаратов, стероидов, ингаляционных b2-агонистов, и наркотических анальгетиков. После интубации трахеи полезно углубление анестезии при помощи внутривенных или ингаляционных анестетиков, а также введением ингаляционных или внутривенных b-агонистов. Важно убедиться, что слышимые хрипы при аускультации легких не связаны с механической обструкцией эндотрахеальной трубки или другими причинами, такими как пневмоторакс или сердечная недостаточность.

7. Интубация пищевода

Быстрое распознавание интубации пищевода имеет главное значение для предотвращения гипоксии у пациентов с апноэ. Гипоксемия, возникающая вскоре после интубации пищевода, может быть не сразу видна. Клинически проявляется отсутствием при аускультации дыхательных шумов над грудной клеткой, булькающими звуками над эпигастрием и вздутием живота. Однако все клинические признаки могут быть ошибочны, и драгоценные для жизни минуты могут быть потеряны, если полагаться на данные признаки интубации пищевода. Единственный метод подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки — визуализация ее прохождения через голосовые связки. Но, к сожалению, это невозможно во время трудной интубации, которая часто встречается при интубации пищевода.

ВАЖНО! Только мониторинг CO₂ в конце выдоха подтверждает размещение эндотрахеальной трубки в трахее. Прохождение бронхоскопа через эндотрахеальную трубку и визуализация колец трахеи также подтверждает размещение трубки в трахее, но это не всегда бывает доступно.

8. Эндобронхиальная интубация

Эндобронхиальная интубация — осложнение интубации трахеи, которое происходит при попадании эндотрахеальной трубки в один из бронхов, как правило, в правый главный бронх. Это является наиболее распространенным осложнением интубации, если у пациента расстояние между кариной и голосовыми связками минимально, как у маленьких детей. Это приводит к значительному шунту справа налево, и как следствие к гипоксии. Кроме того, поглощение ингаляционного анестетика может быть нарушено и приводить к изменению глубины анестезии.

Если обнаружена эндобронхиальная интубация, то эндотрахеальную трубку следует подтянуть на несколько сантиметров. Фиброоптическая бронхоскопия — оптимальный диагностический инструмент. Анестезиолог должен быть предельно осторожен при подтягивании трубки, особенно при трудных дыхательных путях. Обратите внимание, что правильно расположенная эндотрахеальная трубка должна быть хорошо фиксирована, чтобы не менять свое положение во время движения головы или изменения положения тела пациента.

9. Перфорация дыхательных путей

Перфорация дыхательных путей, разрыв трахеи — серьезные осложнения интубации трахеи.

Перфорация пищевода может возникать при множественных попытках интубации, особенно у пациентов со сложными дыхательными путями. Подкожная эмфизема наблюдается вскоре после интубации. Позже могут возникнуть боль и отек в области шеи, затрудненное глотание. Медиастинит, приводящий к сепсису, может закончиться летальным исходом.

Разрыв трахеи может произойти из-за чрезмерного давления в манжете эндотрахеальной трубки, многочисленных попыток интубации, использования жестких стилетов, неправильного расположения кончика трубки, изменения положения трубки без сдувания манжеты, сильного кашля. Важно знать, что риск осложнений интубации выше у пациентов с деформацией трахеи, вызванной новообразованием или большими лимфатическими узлами, хронической обструктивной болезнью легких и у больных, получающих длительную кортикостероидную терапию. Чаще происходит разрыв мембранозной части трахеи.

Перфорация дыхательных путей может возникнуть в любом месте от носа до трахеи. Клинические проявления: подкожная эмфизема, пневмомедиастинум или пневмоторакс. У бодрствующих пациентов могут возникнуть кашель, кровохарканье и цианоз. Когда это происходит, необходимо найти перфорационное отверстие, в том числе с помощью бронхоскопии.

10. Острые травматические осложнения интубации трахеи

Травма зубов

Частота травм зубов редко (1: 9000 анестезий). Обычно повреждаются верхние резцы. Факторы риска: плохое прорезывание зубов, трудная ларингоскопия и трудная интубация. При возникновении травмы зуба следует остановить кровотечение для профилактики аспирации крови. Сломанный зуб должен быть помещен в физиологический раствор и для возможной реимплантации. Детали травмы должны быть подробно записаны в анестезиологической карте, а пациент должен быть проинформирован о травме.

Травма носа

Назотрахеальная интубация часто используется в хирургии головы и шеи. Пациентам с переломами основания черепа или тяжелой травмой лица не следует выполнять трансназальную интубацию трахеи, поскольку существует опасность непреднамеренной интубации черепа.
Носовое кровотечение является распространенной проблемой. Чаще встречается у пациентов с коагулопатией. Назотрахеальная интубация относительно противопоказана таким пациентам.
Длительная интубация может привести к некрозу тканей в области перегородки носа. Это может привести к формированию абсцесса. Параназальный синусит возникает при повреждении пазухи носа с последующим отеком, обструкцией и инфекцией. Он может проявляться в виде необъяснимой лихорадки и гнойных выделений; часто невосприимчив к антибактериальной терапии и может привести к внутричерепной инфекции и сепсису.

Травма глотки

Некроз и перфорация глотки могут возникнуть в ближайшем послеоперационном периоде. Клинически проявляется подкожной эмфиземой и крепитацией, лихорадкой, тахикардией и болью при глотании. Большинство разрывов ротоглотки можно лечить консервативно. При возникновении гематомы следует рассмотреть возможность дренирования. Пациент должен избегать перорального питания в течение 48 часов.

Повреждение височно-нижнечелюстного сустава

Смещение сустава обычно выявляется во время интубации трахеи. Необходимо немедленно выполнить вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава, что может быть легко достигнуто.

Травма языка

Макроглоссия возникает из-за длительного давления эндотрахеальной трубки на язык, что приводит к ишемии и венозному застою. Обструкция поднижнечелюстного лимфатического протока может привести увеличению языка. Компрессионное повреждение языкового нерва во время трудной интубации, ведет к потере чувствительности языка.

Травма гортани

Передняя ветвь возвратного нерва иннервирует внутренние мышцы гортани. Перераздутая манжета эндотрахеальной трубки может сдавливать нерв, вызывая его травму. Двусторонние травмы представляют значительно больший риск и часто требуют экстренной повторной интубации или трахеостомии. Одностороннее повреждение возвратного нерва может вызвать охриплость голоса.

11. Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс во время наркоза встречается редко. Данное осложнение следует подозревать при необъяснимой гипоксии и гипотонии или при наличии каких-либо признаков перфорации дыхательных путей. Напряженный пневмоторакс может также возникнуть из-за баротравмы во время ИВЛ. При этом, давление в дыхательных путях повышается, вентиляция легких затруднена, на пораженной стороне отсутствуют дыхательные шумы при аускультации. При перкуссии имеется коробочный звук. Экстренная рентгенография грудной клетки подтвердит диагноз. Необходимо срочно выполнить пункцию плеврального пространства во 2 межреберном промежутке.

12. Аспирация желудочного содержимого (регургитация)

Регургитация — потенциально летальное осложнение интубации. Несмотря на то, что эндотрахеальная трубка с манжетой защищает легкие от аспирации, регургитация может произойти. Наличие спонтанной вентиляции, накопление жидкости над манжетой, положение Тренделенбурга и/или слабо раздутая манжета увеличивают вероятность аспирации.
При возникновении аспирации — экстренно выполнить бронхоскопию с целью санации трахеи.

13. Обструкция эндотрахеальной трубки

Причины:

Сдавление зубами эндотрахеальной трубки
Перегиб эндотрахеальной трубки
Мокрота, сгустки крови, инородное тело
Грыжа манжеты эндотрахеальной трубки

Обструкция эндотрахеальной трубки проявляется высоким давлением в дыхательных путях и характерным звуком по типу хрипа. Данное осложнение может стать причиной интраоперационного бронхоспазма. Когда диагностируется обструкция эндотрахеальной трубки, в первую очередь необходимо найти причину и быстро ее устранить (например, выполнить санацию трахеи).

14. Смещение эндотрахеальной трубки

Случайное смещение эндотрахеальной трубки во время анестезии является потенциально летальным осложнением. Плохая или слабая фиксация трубки, чрезмерное движение головы во время операции, плохой доступ к трубке во время операции на голове и шее, а также тяжелые коннекторы, соединяющие дыхательный контур с эндотрахеальной трубкой могут привести к смещению последней.

15. Разгерметизация дыхательного контура

Разгерметизация дыхательного контура — частое осложнение интубации трахеи. Обнаружение данного осложнения возможно при условии непрерывной капнографии и контроля за давлением в дыхательных путях. В отделении интенсивной терапии при многосуточной ИВЛ возрастает риск перегиба контура и незапланированной экстубации. Неадекватная седация, психомоторное возбуждение, отсутствие непрерывного респираторного мониоринга и плохая фиксация эндотрахеальной трубки предрасполагают к случайным экстубациям в отделениях интенсивной терапии.

16. Воспламенение эндотрахеальной трубки

Воспламенение эндотрахеальной трубки — крайне редкое осложнение интубации трахеи. Лазерная хирургия дыхательных путей и ротовой полости представляет пожарную опасность. Вот несколько шагов для предотвращения чрезвычайной ситуации:

Использование специальных эндотрахеальных трубок, которые могут быть изготовлены из прозрачного пластика (без рентгеноконтрастной полосы)
Обмотать открытые участки трубки алюминиевой лентой
Надуть манжету ЭТТ физиологическим раствором вместо воздуха
Накрыть внешние части ЭТТ влажными простынями
Использование гелий-кислородных смесей, которые меньше способствуют воспламенению, чем чистый кислород или кислородно-воздушные смеси

Важно! При пожаре в дыхательных путях, поток кислорода немедленно выключить! Экстренно выполнить экстубацию трахеи. Хирургическое вмешательство прекратить. Дыхательные пути должны быть осмотрены на предмет ожоговой травмы и отсутствующих фрагментов эндотрахеальной трубки.

17. Проблемы с манжетой

К грозным осложнениям экстубации относятся: обструкция дыхательных путей, ларингоспазм и аспирация. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию экстубации трахеи. Причины сложной экстубации:

Манжета эндотрахеальной трубки может не сдувается
Необычная причина трудной экстубации: фиксация эндотрахеальной трубки проволокой Киршнера, используемой в хирургии головы и шеи. Характер хирургической процедуры всегда необходимо учитывать, чтобы избежать травм от энергичных попыток экстубации. Иногда может потребоваться бронхоскопия.

Алгоритм экстубации трахеи при трудных дыхательных путях (рекомендации ASA) подробнее здесь

18. Боль в горле

Боль в горле и охриплость голоса — незначительные побочные эффекты, которые должны исчезнуть в течение 72 часов.
Ангина — осложнение анестезии, которое может возникнуть при инфицировании глотки, гортани или трахеи. Факторы, которые могут влиять на частоту возникновения ангины: отсутствие стерильности эндотрахеальной трубки, неправильное применение лубрикантов, травматичная интубация трахеи.

19. Отек гортани

Отек гортани проявляется стридором. Он может быть увулярным, надглоточным и на уровне голосовых связок. Факторы, способствующие возникновению отека гортани: большой диаметр эндотрахеальной трубки, травма при ларингоскопии и/или интубации, чрезмерные манипуляции с шеей во время интубации и хирургического вмешательства, чрезмерный кашель, а также наличие инфекций верхних дыхательных путей. Лечение: увлажненный кислород, ингаляция адреналина, внутривенное введение дексаметазона. Если обструкция дыхательных путей является серьезной проблемой, следует рассмотреть вариант повторной интубации трахеи.

20. Стеноз трахеи

Стеноз трахеи — редкое осложнение интубации трахеи. Ишемия и некроз трахеи могут возникнуть при повышенном давлении на ее стенку. Некроз слизистой оболочки трахеи приводит к ее отслоению и изъязвлению мембраны слизистой оболочки, обнажая хрящи трахеи. Продолжающаяся ишемия сопровождается частичным или полным разрушением хрящевых колец и потерей структурной целостности пораженного сегмента, что приводит к дилатации трахеи. Заживление травмированного сегмента трахеи может привести к фиброзной стриктуре и стенозу трахеи.

Медицинские тренажеры для интубации трахеи взрослых>>

Интубация трахеи показания:

Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д.

Интубация трахеи противопоказания:

Интубация трахеи противопоказана при повреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава).

Техника интубации трахеи:

Положение больного должно быть строго горизонтальным на спине; голова должна быть максимально
разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову больного подкладывают небольшую подушку или валик из свернутой одежды. При оказании скорой помощи на улице носилки с больным устанавливают в машине головным концом к открытой задней двери санитарного автомобиля, что облегчает проведение манипуляции.

Интубацию трахеи производят обычно через рот (под контролем прямой ларингоскопии) после индукции в наркоз барбитуратами или сомбревином и внутривенного введения мышечных релаксантов деполяризующего действия (80—100 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Терминальные состояния служат показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предварительной анестезии.

Поскольку насыщение артериальной крови кислородом значительно снижается даже при кратковременной интубации, необходимо в течение 2—5 мин до начала манипуляции проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких через маску 100% кислородом.

Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки открывает рот больного. Под визуальным контролем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Изогнутым клинком отжимают кверху (кпереди) корень языка, прямым клинком захватывают надгортанник и оттесняют его кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой быстро вводят в трахею интубационную трубку соответствующего размера.

При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение эндотрахеальной трубки
осуществляют во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по выделению из последней струи воздуха (при выдохе или надавливании рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов (чаще всего в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.

Для восстановления вентиляции в недышащем легком необходимо очень осторожно подтянуть трубку вверх, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о проникновении трубки в пищевод. В этом случае немедленно извлекают трубку, в течение нескольких минут осуществляют гипервентиляцию легких 100% кислородом через маску и только после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации.

Через тонкий резиновый катетер, присоединенный к какому-либо аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выделений. После этого к интубационной трубке через систему переходников подключают дыхательный аппарат и приступают к принудительной вентиляции легких. Для создания герметичности манжетку эндотрахеальной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим.

Полость рта больного рыхло тампонируют бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт и фиксируют к ним интубационную трубку посредством узкой полоски липкого пластыря и бинта. Искусственную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при терминальных состояниях и дренажем плевральной полости через толстую иглу при клапанном пневмотораксе. При необходимости длительного применения искусственного дыхания или невозможности интубации прибегают к трахеостомии.

Осложнения интубации трахеи:

Гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов.

Общая информация

Проект "Больница на дому"

Нейрореанимация ЛРЦ Росздрава

Обмен опытом

Мастер-классы
Статьи и лекции
Книги

Наши проекты:

При выполнении интубации возможно повреждение гортани и глотки. Чаще всего страдают грушевидные синусы глотки. Эти повреждения проявляются местным увеличением объема тканей шеи и иногда крепитацией в результате появления подкожной эмфиземы. Профилактика заключается в нетравматичном выполнении интубации, без значительных усилий и под хорошим визуальным контролем. Нужно подчеркнуть, что причиной повреждения глотки могут быть жесткие кляпы, часто используемые для того, чтобы больного не перекусывал интубационную трубку. Мы против таких методов и используем только мягкие кляпы, которые меняем по мере их пропитывания слюной.

Использование при выполнении интубации роторасширителей может привести к травматической экстирпации зубов. К тем же последствиям может привести нарушение техники интубации, когда реаниматолог при сложностях обзора пытается шире открыть рот больному не путем вертикальной тракции за рукоятку ларингоскопа, а делая ротирующее движение с опорой на передние зубы (рис. 6.28). Не говоря о последующих косметических проблемах, экстирпация зуба опасна его попаданием в дыхательные пути, а также возникающим кровотечением и аспирацией крови. Профилактикой этих осложнений является соблюдение техники интубации и использование не физической силы, а седативных препаратов и миорелаксантов при трудностях с открыванием рта больного.

Повреждения носа возникают при назотрахеальной интубации. Они проявляются носовыми кровотечениями. Лечение состоит в проведении тампонады носа. В большинстве случаев достаточно проведения передней тампонады носа при помощи ватных тампонов, смоченных в растворе перекиси водорода или аминокапроновой кислоты. Иногда для остановки кровотечения приходится прибегать к использованию задней тампонады. Заднюю тампонаду можно проводить классическим способом – с использованием ватного тампона, снабженного перекрестно подвязанными капроновыми нитями (рис. 6.29). Однако по нашему опыту, проще использовать мочевые катетеры типа Фоллея, которые вводят через нос, затем раздувают баллон и катетер подтягивают до уровня мягкого неба. Катетеры и тампоны удаляют через 2-3 суток. Профилактикой этих осложнений является нетравматичное проведение манипуляции и анестезия слизистой носа местными анестетиками и сосудосуживающими препаратами.

К осложнениям интубации необходимо отнести также отек голосовых связок и подсвязочного пространства, частота которого пропорциональна времени непрерывного использования интубационной трубки. Вероятность отека зависит также от термопластичности материала трубки и типа манжетки. Отек возникает чаще при использовании жестких трубок с плохой термопластичностью и манжетами высокого давления.

Мы считаем, что осложнением интубации трахеи является непреднамеренная экстубация, которая может быть вызвана следующими причинами: перемещением трубки вследствие натяжения дыхательного контура респиратора, удалением трубки самим больным, а также ее смещении при сильном кашле. Чаще это осложнение встречается при назотрахеальной интубации, так как при этом дистальный конец трубки находится ближе к голосовым связкам, чем при применении оротрахеального способа. Непреднамеренная экстубация опасна тем, что может некоторое время оставаться незамеченной, особенно если дистальный конец трубки переместился на небольшое расстояние и находится непосредственно над связками. В этом случае некоторое время будет осуществляться практически полноценная вентиляция легких.

Единственным признаком может быть регистрация утечки газа (уменьшение объема воздуха, поступающего в колено выдоха респиратора), а также появление у больного голоса. В данной ситуации требуется коррекция положения трубки обязательно под визуальным контролем. Перед введением трубки назад в трахею нужно не забыть сдуть, а затем опять раздуть манжету.

Профилактика описанных осложнений ясна из механизма их возникновения. Однако мы остановимся на ней подробнее, несмотря на очевидность мероприятий, так как опыт демонстрирует удивительное постоянство совершаемых ошибок. После интубации следует хорошо зафиксировать трубку, обязательно промаркировав полоской лейкопластыря ее положение относительно губ (при оротрахеальном способе) или крыльев носа (при назотрахеальном способе). Дыхательный контур респиратора нужно закрепить в специальном держателе. Руки больного нужно фиксировать мягкими держателями или длинными и широкими полосами ткани. Следует предостеречь от использования узких бинтов и фиксации рук больного самозатягивающимся узлом типа «удавки» (рис. 6.30), так как это чревато развитием нарушений кровообращения кистей пациента. Единственно безопасный и надежный способ состоит в формировании кольца, имеющего неизменяемый диаметр и зафиксированного узлом.

Осложнением интубации трахеи может быть непреднамеренная интубация одного из бронхов при избыточном перемещении трубки в дистальном направлении. Чаще данное осложнение встречается при оротрахеальной интубации, так как при этом дистальный конец трубки находится ближе к карине, чем при использовании назотрахеального способа. Из-за однолегочной вентиляции происходит выраженное шунтирование крови в легких и нарастание гипоксемии. В вентилируемом легком возникает опасность баро- и волюмотравмы, так как в него поступает дыхательный объем, рассчитанный на два легких.

Невентилируемое легкое коллабируется, что вызывает ателектазы и воспалительные изменения.

Профилактикой непреднамеренной интубации является правильная фиксация трубки. Баро- и волюмотравму легкого можно предупредить точной «незагрубленной» установкой ограничений и тревог на аппарате ИВЛ.

Стараясь не пользоваться реанимационным сленгом, мы не могли удержаться от термина «загрубленный» в силу его емкости и широкого употребления. Смысл этого термина заключается в том, что избыточно чувствительные установки параметров и тревог респиратора мешают с ним нормально работать. Например, избыточная чувствительность триггера может привести к триггированию вдоха при малейших перемещениях воздуха в контуре респиратора: при появлении в нем конденсата, сглатывании больным слюны, икоте. Если границы тревог превышения давления и снижения выдыхаемого объема установить слишком близко к реальным параметрам вентиляции, то малейшая утечка воздуха или минимальное препятствие для поступления кислородно-воздушной смеси вызовет появление звуковой и визуальной тревоги. Опыт показывает, что персонал, который постоянно отвлекается на несущественные тревоги, не среагирует вовремя при серьезной опасности. В связи с этим границы тревог «отодвигают» от реальных параметров (например, устанавливают ограничение давления в дыхательных путях, превышающее создаваемое машинным вдохом на 10 см вод. ст., в качестве допустимой величины утечки объема принимают 100 мл). В практике реаниматологии это называется «загрубить» чувствительность. К сожалению, если слишком увлечься «загрублением», то границы тревог «отодвигаются» настолько, что создается возможность не заметить серьезные потери объема и значительное повышение давления в дыхательных путях.

При выявлении однолегочной вентиляции нужно подтянуть трубку и обязательно продолжить ИВЛ еще не менее 1 часа, установив РЕЕР на уровне не менее 8-10 см вод. ст. Затем нужно провести рентгенографию легких, и если есть сомнения в восстановлении воздушности легких, выполнить санационную бронхоскопию.

Читайте также: