При недостаточной экспозиции на внутриротовых рентгенограммах изображение зубов получается цвета фон

Опубликовано: 20.07.2024

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В стоматологической практике до сих пор применяют преимущественно традиционные методы рентгенологического исследования. Методом выбора является рентгенография. Рентгеноскопию челюстно-лицевой области проводят редко: в некоторых случаях при травме, для определения локализации инородных тел, при ангио- и сиалографии. Однако просвечивание, как правило, сочетают с рентгенографией.

В зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам различают внутри- и внеротовые методы рентгенографии. Внутри-ротовые рентгенограммы зубов могут быть выполнены на любом рентгено-диагностическом аппарате, но наиболее приспособлены для этих целей специальные дентальные аппараты.

Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты. Пленку прижимают в исследуемой области пальцем (контактные снимки), удерживают с помощью специальных пленкодержателей (интерпроксимальные снимки, «рентгенография параллельными лучами») или сомкнутыми зубами (снимки вприкус, окклюзионные).

При рентгенографии зубов больной сидит, опираясь затылком на подголовник, среднесагиттальная плоскость вертикальна и перпендикулярна полу кабинета. В случае проведения рентгенографии верхних зубов голова располагается так, чтобы условная линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с основанием носа, была параллельна полу кабинета. При выполнении снимков зубов нижней челюсти параллельна полу кабинета должна быть условная линия, идущая от наружного слухового отверстия к углу рта.

Внутриротовая контактная (периапикальная) рентгенография

Учитывая форму альвеолярных отростков и особенности расположения зубов в них, для получения неискаженного изображения их необходимо соблюдать определенные правила. Правило изометрии, или правило биссектрисы, предложено Цешинским в 1906 г.: центральный луч направляют на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла наклона трубки длина зуба уменьшается, при уменьшении - увеличивается. С целью облегчения выполнения снимков на тубус трубки нанесена шкала наклона.

Для того чтобы получить раздельное изображение зубов, центральный пучок рентгеновских лучей должен проходить перпендикулярно к касательной (правило касательной), проведенной к дуге, в месте расположения исследуемого зуба. Центральный пучок лучей направляют на верхушки корней исследуемых зубов: на верхней челюсти они проецируются на условную линию, идущую от козелка уха к основанию носа, на нижней - располагаются на 0,5 см выше нижнего края кости.

Внутриротовая рентгенография вприкус

Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда необходимо сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм у детей), при необходимости исследования альвеолярного отростка и твердого неба, для оценки состояния кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов. При выполнении снимков необходимо соблюдать изложенные выше правила изометрии и касательной.

Интерпроксимальные рентгенограммы

Пленку удерживают пленкодержателем или с помощью кусочка плотной бумаги, прикрепленного к обертке пленки и зажатого между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограмме без искажения получается изображение краевых отделов альвеолярных отростков (межзубные перегородки), коронок верхних и нижних зубов, что имеет существенное значение при оценке эффективности лечения заболеваний пародонта. Методика дает возможность произвести идентичные снимки в динамике. При рентгенографии всех отделов выполняют 3 - 4 снимка.

Съемку «параллельными лучами» («длиннофокусная рентгенография») осуществляют с использованием мощной рентгеновской трубки с тубусом-локализатором длиной 35-40 см. В полости рта пленку удерживают пленкодержателем или специальными валиками из пористых материалов параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения краевых отделов и зубов на снимке не происходит. Методика обеспечивает возможность получения идентичных снимков, что используют в пародонтологии.

Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы

Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках. Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Ю И Воробьевым и М.В. Котельниковым в 1966-1969 гг. разработана методика получения внеротовых рентгенограмм в косых контактных и тангенциальных проекциях на дентальном аппарате. При рентгенографии фронтальных отделов челюстей используют первую косую контактную проекцию. Кассету с пленкой и усиливающими экранами прижимают к надбровной дуге на исследуемой стороне, сплющивая кончик носа и смещая его. Голова повернута в сторону исследования приблизительно на 60°. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют перпендикулярно к пленке через кивательную мышцу на уровне угла нижней челюсти.

При рентгенографии области моляров и премоляров (вторая косая контактная проекция) кассету прижимают к скуловой кости на исследуемой стороне. Центральный пучок направляют перпендикулярно к пленке ниже нижнего края нижней челюсти на область второго премоляра.

При исследовании угла и ветви нижней челюсти (третья косая контактная проекция) среднесагиттальная плоскость параллельна плоскости кассеты, прижатой к скуловой кости на исследуемой стороне. Центральный пучок направляют перпендикулярно к пленке на верхнюю часть ветви.

Внеротовая контактная рентгенография дает возможность оценить состояние зубов, краевых отделов альвеолярных отростков, периапикальных областей, соотношение корней премоляров и моляров с верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом.

По информативности методика не уступает внутриротовым контактным рентгенограммам.

Рентгенографию в косых тангенциальных проекциях применяют для оценки состояния вестибулярных отделов, в первую очередь верхней челюсти.

Пациент сидит в стоматологическом кресле, голова опирается на подголовник. Центральный пучок лучей направляют по касательной к исследуемой области перпендикулярно к кассете с пленкой и усиливающими экранами. В зависимости от того, какая область выводится на контур (центральный, боковой резец, клык, премоляры, моляры), различают 5 тангенциальных проекций.

Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.

На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.

Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.

Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнечелюстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

При наиболее распространенной методике рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава на дентальном аппарате центральный пучок рентгеновских лучей направляют через полулунную вырезку противоположной стороны (по Парма). Трубку подводят максимально близко к полулунной вырезке здоровой стороны, обеспечивая тем самым увеличение и четкость изображения, что облегчает анализ рентгенологической картины сустава исследуемой стороны. Рентгенограммы каждого сустава выполняют с закрытым и открытым ртом.

trusted-source

[1], [2], [3], [4]

Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
• Внутриротовая контактная рентгенограмма
• Внутриротовая рентгенография вприкус
• Внеротовые рентгенограммы
• Панорамная рентгенография
• Ортопантомография
• Радиовизиография

Дополнительные методы исследования:
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Методы с введением контрастных веществ

1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов


2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы

3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).


Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.


На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.

Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.


Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.

Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.


5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.

Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.

Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.


6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.

Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

7. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.




8. Контрастные методы.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.

Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.


Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.

Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Популярные методы лучевой диагностики

На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.

На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:

  • диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
  • измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
  • контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).

В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).

Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .

Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.

Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Стоматологические статьи

    11 апреля 2010 4780

Долгие годы внутриротовые снимки у нас в стране делались на рентгеновской пленке общего применения, нарезанной на кусочки размером 3 х 4 см. Каждому из нас хорошо знакомы такие кусочки, завернутые в черную светонепроницаемую бумагу.

К сожалению, такие пленки можно встретить и сегодня. В предлагаемом Вашему вниманию материале делается попытка обсуждения проблем, связанных с применением резаной пленки, особенностей освоения специализированных внутриротовых пленок и способов преодоления трудностей, которые возникают при переходе на них.

Свойства рентгеновской пленки общего применения существенно отличаются от свойств специализированной пленки для внутриротовой съемки.
Пленка общего применения предназначена для использования только с так называемыми усиливающими экранами. Эти экраны по существу усиливающими не являются: они исполняют роль преобразователя квантов рентгеновского излучения в свет. При прохождении рентгеновского излучения через систему (пленка + усиливающий экран) изображение на пленке формируется в основном за счет светового излучения усиливающих экра-нов, так как собственная рентгеновская чувствительность рентгеновских пленок общего применения составляет от долей до единиц процентов от чувствительности к свету, формируемому усиливающим экраном. Поэтому рентгеновские пленки общего применения в основном являются светочувствительными, но не рентгеночувствительными.

При создании новых пленок общего применения основная задача всегда состояла в том, чтобы на основе имеющейся технологии изготовления при минимальном наносе серебра достичь соответст-вия свойств этих пленок в системе (пленка + усиливающий экран) существующим стандартам по чувствительности, максимальной оптической плотности и контрасту. В старых пленках, таких как пленки типа РМ и им подобных, использовалось галоидное серебро с объемной структурой. Серебро имеет максимум чувствительности в области ультрафиолетового - синего излучения. Поэтому усиливающие экраны подбирались такими, чтобы максимум их светового излучения совпадал с максимумом собственной световой чувствительности галоидного серебра. Благодаря подбору системы (пленка + экран) рентгеновскую чувствительность удается по-высить в десятки и даже сотни раз по сравнению с собственной рентгеновской чувствительностью пленки.

Поскольку объемные структуры галоидного серебра плохо перекрывали световой поток, с целью достижения необходимой оптической плотности приходилось делать пленку с относительно большой толщиной эмульсии. Увеличение удельного количества серебра для пленок старых типов означало достижение больших контрастов. Но при этом росла и собственная чувствительность пленки к рентгеновскому излучению, так как при увеличении толщины эмульсии увеличивалось количество галоидного серебра и, как следствие, возрастала вероятность взаимодействия квантов рентгеновского излучения с атомами серебра. Это создавало предпосылки для использования старых рентгеновских пленок общего применения для внутриротовой съемки.

Новые рентгеновские пленки общего применения имеют новую эмульсию на основе галоидного серебра в виде чешуек, благодаря чему те же, а часто и лучшие характеристики пленки достигаются при существенно меньшем наносе серебра. Одновременно существенно уменьшается толщина эмульсии, что приводит к многократному снижению собственной рентгеновской чувствительности новых пленок по сравнению с таковой у старых пленок. Эти пленки при использовании без усили-вающих экранов для получения внутриротовых снимков требуют дозы облучения до десяти раз превышающие дозы, необходимые для специализированных внутриротовых пленок. Из сказанного выше следует вывод: современные рентгеновские пленки общего применения не могут применяться для внутриротовой рентгенографии из-за очень низкой собственной рентгеновской чувствительности, которая приводит к большим дозам облучения при съемке.

Как уже отмечалось выше, внутриротовая съемка выполняется без усиливающих экранов. Здесь важно отметить, что находящаяся в пакетике дентальной пленки металлическая фольга часто ошибочно принимается за усиливающий экран. Эта фольга выполняет защитную функцию, со-стоящую в поглощении той части рентгеновского излучения, которая прошла через пленку. Применение фольги уменьшает лучевую нагрузку на пациента. При этом легко подсчитать, что при стандартном пятне рентгеновского излучателя в 6 см (площадь пятна около 27 квадратных санти-метров) и площади пленки 12 квадратных сантиметров фольга задерживает почти 40% рентгеновского излучения. При применении диафрагм доля задерживаемого рентгеновского излучения может доходить до 90%.
Фольга может быть источником ошибок при экспонировании. При закладке пленки следует обращать внимание на ориентацию поверхности пленки в сторону рент-геновского аппарата. При этом фольга будет поглощать прошедшее через пленку излучение. При ориентации фольгой в сторону излучателя аппарата на пленке появятся артефакты, связанные с на-сечкой на поверхности фольги. Кроме того фольга поглощает существенную часть излучения, так что для получения стандартного по качеству изображения снимка потребуется многократно уве-личить дозу облучения.

В связи с тем, что собственная рентгеновская чувствительность пленки всегда во много раз ниже суммарной рентгеновской чувствительности системы (пленка общего применения +усиливающий экран) плотность потока мощности рентгеновского излучения при внутриротовой съемке много-кратно превышает плотность потока мощности при общей рентгенографии с усиливающими экранами. Доза облучения, которую получает пациент при внутриротовых рентгеновских исследо-ваниях, с учетом объекта съемки и облучаемых при этом органов и тканей, всегда высока. Именно поэтому при внутриротовой съемке огромное значение имеет уменьшение лучевой нагрузки. Это возможно только при применении специальных внутриротовых пленок, которые имеют наиболь-шую собственную рентгеновскую чувствительность среди всех пленок, применяемых для диагностики в медицине. При описании чувствительности пленок для стоматологии используют понятие класса чувстви-тельности. В настоящее время производители пленок для стоматологии выпускают пленки классов чувствительности C, D, E и F. Чувствительность пленок возрастает от класса С к классу F так, что время экспозиции уменьшается при переходе от пленки одного класса к пленке другого класса. Следует иметь в виду, что чувствительность пленки и другие ее характеристики реализуются в полной мере только при условии правильного выбора экспозиции и точном соблюдении техноло-гии обработки, прежде всего проявки. С появлением стоматологических внутриротовых пленок у нас в стране обнаружились проблемы корректного выбора экспозиции и последующей обработки экспонированных пленок в реактивах.

К сожалению, все еще велика доля снимков, обрабатываемых вручную. Изучение постановки руч-ной обработки пленок в стоматологических клиниках и кабинетах показало почти повсеместное грубое нарушение технологии обработки.

Проблемы начинаются с выбора реактивов. В стоматологии традиционно применяют реактивы для ручной обработки, используемые в общей рентгенологии. Чаще всего это отечественные реактивы, подобные реактивам "Рентген 2", принятым в качестве стандартных в здравоохранении России. С точки зрения химических свойств они вполне применимы, так как соответствуют стандарту D19, принятому во всем мире ведущими производителями пленок для медицины в качестве базового (за исключением пленок производства компании Фуджи (Япония), использующей иную технологию химической обработки). Проявление пленки в реактивах Рентген 2 согласно инструкциям при тем-пературе проявителя 20 градусов Цельсия должно продолжаться от 4 до 6 минут. Среди реактивов общего применения, как отечественных, так и импортных нет таких, которые допускали бы прояв-ление за время, меньшее 3 минут. Время фиксирование проявленных снимков должно быть не менее 5 минут. С учетом промывки время на получение готового снимка должно составлять от 10 до 15 минут. При внутриротовой съемке такого времени, как правило, нет. На практике снимок па-циенту выдают через 3 - 5 минут. Сокращение времени обработки достигается за счет существенного увеличения дозы облучения по сравнению с необходимой для получения качествен-ного снимка при соблюдении технологии обработки. При ручной проявке процесс проявления прерывается в тот момент, когда, по мнению рентгенолаборанта снимок соответствует требованиям стоматологов. Чаще всего мы наблюдали проявление в течение 40 - 55 секунд, чего можно достичь при дозе облучения пациента в 2 - 3 раза большей, чем это необходимо при стандартной техноло-гии химической обработки. Критерием для выявления нарушения технологии получения снимка может быть также и то обстоятельство, что при переэкспонировании качество снимка определяется точностью прерывания обработки. Ошибка при проявлении на 5 - 10 секунд приводит к получению снимка с недостаточной или избыточной плотностью. В то же время при соблюдении технологии обработки в ручных реактивах изменение времени пребывания пленки в реактивах в течение 4 - 6 минут на качество снимка не влияет. Это связано с тем, что все процессы в эмульсии через это вре-мя заканчиваются.

Сокращение времени химической обработки за счет увеличения дозы облучения при съемке приводит к неоправданному переоблучению пациента и к получению снимков низкого каче-ства. Низкое качество состоит в малой разрешающей способности, плохой проработке полутонов, что существенно снижает диагностические возможности. Время ручной обработки можно существенно сократить, не снижая качества получаемых снимков. Это возможно при условии применения так называемых быстрых реактивов, которые позволяют получить изображение уже через 15 секунд после начала проявки. Обработка в комплекте быстрых реактивов занимает не более 50 секунд. Реактивы для быстрой ручной обработки поставляют про-изводители рентгеновских внутриротовых пленок.

В общей рентгенологии последнее десятилетие отмечено стремлением уменьшить лучевую нагруз-ку на пациентов, поэтому с целью уменьшения биологически активной дозы по возможности увеличивают анодное напряжение на трубке, благодаря чему существенно возрастает жесткость и проникающая способность излучения и, как следствие, уменьшается взаимодействие излучения с живой тканью. Поэтому внутриротовые рентгеновские пленки оптимизированы по параметрам для анодных напряжений 60-70 кВольт. При увеличении напряжения доза облучения снижается. Аппараты 5Д2 работают при анодном напряжении 50 кВ. В аппарате не предусмотрена возмож-ность изменения анодного напряжения. Установки доз облучения могут выбираться в диапазоне от 1 до 25 мАс. Весь диапазон разбит на 8 установок. Возможности подстройки параметров аппарата под пленку отсутствует. Все характеристики аппарата заданы с учетом свойств отечественных рентгеновских пленок для внутриротовой съемки типа РЗ, в настоящее время не выпускаемой и имевшей низкую в сравнении с современными внутриротовыми пленками чувствительность. Во времена проектирования и подготовки производства этих аппаратов не было закона о радиацион-ной безопасности. Аппараты 5Д2 подлежат замене или модернизации. Можно утверждать, что эти аппараты во многом способствовали становлению технологии переэкспонирование - недопроявка.

Экспозиция, необходимая для получения снимка на внутриротовой пленке класса чувствительности F при анодном напряжениях 70 кВ и токе анода 7 мА, составляет 0,06 - 0,20 секунды в зависимости от объекта съемки.
Отсюда можно сделать вывод о недопустимости применения аппаратов типа 5Д2 и его модифика-ций из-за большой дозы облучения и невозможности корректной установки параметров экспозиции при использовании современных высокочувствительных, малодозных внутриротовых пленок.

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Контактная внутриротовая рентгенография зубов» размещена 13-10-2016, 19:14, посмотрело: 10 240

Контактная внутриротовая рентгенография зубов
Контактная внутриротовая рентгенография зубов

Внутриротовые или интраоральные рентгеновские снимки зубов подразделяются на:

  • контактные, когда пленка прижимается к слизистой оболочке,
  • вприкус, при которых пациент для фиксации пленки зажимает последнюю между зубами.

Контактная внутриротовая рентгенография зубов

Контактные рентгенограммы зубов дают более четкое изображение, что объясняется более ближним контактом исследуемой области и пленки. В связи с этим контактная рентгенография при исследовании зубов применяется чаще всего, особенно когда проводится протезирование зубов, цена на которое зависит от сложности работ.

Техника контактной рентгенографии зубов

Таблица углов наклона трубки при внутриротовой контактной рентгенографии (по С.Л. Копельману и Л.Г. Берман)
Зубы Угол наклона трубки для снимков зубов
верхней челюсти нижней челюсти
Резцы +55° до +65° -20°
Клыки +45° -15°
Малые коренные зубы +35° -10°
Большие коренные зубы +25° до +30° -5° до 0°

Верхняя челюсть

Схема проекции верхушек корней зубов на схему лица

Схема проекции верхушек корней зубов на схему лица

При контактной внутриротовой рентгенографии зубов голове больного необходимо придать такое положение, при котором в одной плоскости лежали основание носа и наружный слуховой проход. Затем рентген-лаборант вводит в полость рта пленку и прижимает ее к твердому небу пальцем или пленкодержателем таким образом, чтобы исследуемый зуб позиционировался на центр пленки. Следует отметить, что при пальцевом прижатии пленки на всем ее протяжении (то есть одновременно к твердому небу, альвеолярному отростку и коронкам зубов), происходит ее изгиб и изображение зубов получается искаженным.

Укладка исследуемого и направление центрального пучка лучей при контактной внутриротовой рентгенографии центральных резцов верхней челюсти

Укладка исследуемого и направление центрального пучка лучей при контактной внутриротовой рентгенографии центральных резцов верхней челюсти

Центральный пучок лучей направляется орторадиально на верхушку снимаемого зуба. При рентгенографии первых резцов центральный пучок лучей направляется на кончик носа, вторых резцов — на боковую поверхность соответствующего крыла носа, клыки - на верхнюю часть носогубного треугольника и т. д.

С целью соблюдения правила изометрии трубке необходимо придать определенный угол наклона, устанавливаемый по угломеру, имеющемуся на кожухе рентгеновской трубки. С.Л. Копельман и Л.Г. Берман разработали следующую таблицу углов наклона трубки (смотрите таблицу).

Нижняя челюсть

Укладка исследуемого при контактной внутриротовой рентгенографии центральных резцов нижней челюсти

Укладка исследуемого и направление центрального пучка лучей при контактной внутриротовой рентгенографии центральных резцов нижней челюсти

При контактной внутриротовой рентгенографии зубов нижней челюсти больной должен запрокинуть голову несколько кзади.

При рентгенографии центральных резцов пучок рентгеновых лучей направляют на середину подбородочного бугра. Локализацию верхушек корней других зубов легко определить путем обычного визуального осмотра. Естественно, что различные варианты строения челюстей, а следовательно, и расположения зубов требуют соответствующего изменения углов наклона в сторону увеличения или уменьшения.

Читайте также: