При устранении небного положения верхних передних зубов

Опубликовано: 30.04.2024

Аномалии положения отдельных зубов, в особенности небное положение, могут быть объяснены различными причинами и отличаются многообразием клинической картины. Такое разнообразие патогенетических механизмов аномалии положения фронтальных зубов делает необходимым различный, сугубо индивидуальный подход к лечению каждого случая в отдельности. Поэтому в одних случаях целесообразно применять функционально направляющие ортодонтические аппараты, в других — механически действующие; в одних — съемные, в других — несъемные.

Могут еще, в зависимости от дифференциальной диагностики, применяться аппараты, относящиеся к взаимодействующей системе или стационарной.
Начнем с изложения методики лечения небного положения зубов. Методика лечения этих зубов зависит от характера перекрытия нижними фронтальными зубами верхних — глубокого, среднего или незначительного перекрытия. Кроме того, при выборе метода лечения учитывается возраст больного.

Мы различаем пять групп небного положения резцов. К первой группе относится аномалия положения резцов, отличающаяся следующей клинической картиной: палатинальное расположение верхних фронтальных зубов, нормальное развитие фронтального участка нижней челюсти и недоразвитие ее боковых участков, благодаря чему аномалия осложнена глубоким перекрытием нижними зубами верхних.

Лечение проводится съемной каппой с наклонной плоскостью. Каппа представляет собой зубодесневой съемный аппарат из пластмассы, покрывающий фронтальные зубы с альвеолярным отростком и укрепляющийся при помощи отростков, покрывающий с язычной стороны, наподобие пластинчатого нижнего протеза, слизистую оболочку альвеолярного отростка в области боковых зубов. Аппарат действует следующим образом.

Во-первых, благодаря давлению наклонной плоскости в области фронтальных зубов во время смыкания зубных рядов фронтальные зубы перемещаются из палатинального положения в губном направлении до перекрытия верхними зубами нижних. Что касается нижних зубов, то они почти остаются на месте, ибо их количество больше и положение их поэтому относительно постоянно—стационарно, местом приложения точки опоры являются нижние зубы, местом приложения действующей силы—верхние неправильно расположенные зубы.
Во-вторых, наклонная плоскость стимулирует межчелюстную кость к развитию и более интенсивному росту.

В-третьих, благодаря разобщению прикуса и отросткам аппарата, охватывающим боковые зубы с язычной стороны, стимулируется рост альвеолярных отростков и прорезывание зубов, в результате чего глубина прикуса уменьшается.

Однако не всегда применяется при лечении этой группы аномалий съемная аппаратура. В тех случаях, когда дети недисциплинированы и у врача нет уверенности в том, что ребенок будет носить съемный аппарат, применяют несъемный пластмассовый или металлический капповый аппарат (каппа Шварца с наклонной плоскостью), фиксируемый цементом на нижних зубах.

Ко второй группе относятся аномалии со следующей клинической картиной: палатинальное положение верхних фронтальных зубов, нормальное развитие фронтального и боковых участков нижней челюсти, перекрытие нижними зубами верхних — среднее.

Лечение проводится аппаратом с наклонной плоскостью Б. Н. Бынина. Аппарат Б. Н. Бынина представляет собой съемный зубо-десневой аппарат с наклонной плоскостью во фронтальном участке, который перекрывает в виде каппы не только фронтальные, но и жевательные зубы. Наклонная плоскость подходит под верхние палатинально прорезывающиеся зубы и давит на них во время смыкания зубных рядов, благодаря чему верхние фронтальные зубы перемещаются из палатинального положения в положение зубов, перекрывающих нижние зубы.

Что касается влияния разобщенного прикуса, то ввиду нормального развития боковых участков нижней челюсти нет надобности в дополнительном росте этих участков, поэтому покрываются боковые зубы каппой, которая мешает излишнему росту боковых участков, несмотря на разобщенный прикус.

Б. Н. Бынин предлагает пользоваться аппаратом только ночью. Его аппарат действует отдельными фазами, между которыми устанавливаются паузы. Первая фаза лечения продолжается до тех пор, пока благодаря наклонной плоскости верхние зубы немного переместятся кпереди и боковые зубы начнут контактировать с нижними зубами, покрытыми каппами. Для закрепления результатов лечения, достигнутого аппаратом, продолжают пользоваться им несколько дней, не разобщая прикуса. В это время аппарат Б. Н. Бынина является не исправляющим, а фиксирующим. Вторая фаза так же, как и первая, сопровождается разобщением прикуса.

Для этой цели спиливают жевательные бугры на каппе. Новое разобщение прикуса образует промежуток между верхними зубами и нижней каппой в области боковых зубов, вызывает перемещение наклонной плоскостью верхних зубов и в результате вновь появляются окклюзионные контакты в области боковых зубов. Этим завершается вторая фаза. Так, фазами пользуются аппаратом до тех пор, пока регулируемый верхний фронтальный участок не перекроет нижних зубов. Такая постепенность лечения предохраняет больного от патологических изменений в пародонте. Кроме того, ночное действие аппарата, чередуясь с дневным покоем, создает оптимальные условия для перестройки тканей.

К третьей группе относятся аномалии, характеризующиеся палатинальным прорезыванием верхних фронтальных зубов, осложненных отсутствием перекрытия или весьма малым перекрытием верхних зубов нижними. Лечение проводится дугой Энгля с применением тяги посредством лигатуры. Применение наклонной плоскости в этом случае не показано, ибо аппарат с наклонной плоскостью разобщает прикус, что стимулирует к росту альвеолярные отростки и может возникнуть открытый прикус. Поэтому в таких случаях для перемещения фронтальных зубов кпереди применяют стационарную дугу Энгля следующим образом. Изготовляют две коронки с трубками, которые цементируют на шестых верхних зубах.

Затем припасовывают дугу Энгля с втулками и гайками к зубам верхней челюсти таким образом, чтобы она плотно прилегала к зубам, нормально расположенным, а от палатинально расположенных фронтальных зубов несколько отставала. Все зубы привязывают к дуге, и таким образом палатинально расположенные зубы притягивают к дуге и перемещают кпереди. Можно также для притягивания зубов, т. е. для перемещения их в губном направлении использовать винтовые нарезки дуги и гайки. С этой целью развинчивают гайки, дуга выдвигается из втулок, удлиняется и создается, таким образом, напряжение во фронтальном участке. Фронтальные зубы, привязанные к дуге, притягивают к ней и перемещают в губном направлении.

Для увеличения дуги поворачивают гайку на правой стороне от щеки к десне, а на левой стороне — от десны к щеке.
В этих случаях можно также применять аппарат А. И. Поздняковой или А. X. Топеля.

Небное положение, или небный наклон, фронтальных зубов может возникнуть в результате недостаточного развития переднего участка верхней челюсти, ее сужения, наличия сверхкомплектных зубов, неправильного положения зачатков постоянных зубов, преждевременного удаления молочных зубов, вредных привычек, затрудненного дыхания через нос, болезней раннего детского возраста, нарушения деятельности желез, не имеющих протоков, несращения верхней губы, альвеолярного отростка и твердого неба, значительного разрыва в сроках прорезывания верхних и нижних постоянных резцов и др.

Небное положение зубов встречается как самостоятельная аномалия или в сочетании с другими нарушениями, например вестибулярным положением или поворотом зубов, сужением челюстей и др.

В зависимости от возраста больного, формы аномалии, ее клинической картины применяют различное лечение. Основные клинические симптомы, которые играют важную роль в выборе метода лечения больных с небным положением зубов, следующие:

В молочном и первом периоде сменного прикуса ортодонтическое вмешательство сводится к снятию блокады со стороны нижних зубов и созданию условий беспрепятственного развития верхней челюсти. Это может быть достигнуто путем разобщения прикуса при помощи пломб, повышающих коронок и капп.

Разобщающие прикус коронки изготовляют из тонких стальных гильз, укрепляют на непрепарированных молочных молярах, доходя до края десны; поверхность смыкания их утолщается напайкой пластинки металла или наращиванием быстротвердеющей пластмассы. Для этого делают бором несколько отверстий на поверхности смыкания коронки перед их цементированием. Толщина напаек связана с глубиной перекрытия. Для ее определения в области боковых зубов укладывают между ними небольшие восковые валики, которые фиксируют нужное положение моделей в окклюдаторе.

Повышающие коронки разобщают прикус на непродолжительное время. После снятия коронок между молочными молярами, на которых они фиксировались, и их антагонистами появляется щель, которая через 1—2 мес сама ликвидируется. Поэтому лучше применять разобщающие прикус каппы. Съемная каппа состоит из пластмассовых накладок на верхние V IV | IV V зубы, соединенных внутренней металлической дужкой.

Толщина накладок определяется восковыми пластинками, которыми в клинике фиксируют степень необходимого разобщения между зубными рядами. Каппу лучше изготовлять на металлической модели. Этот метод облегчает припасовку и улучшает ее устойчивость. Можно также легко изготовить ее из быстротвердеющей пластмассы. При необходимости дополнительного повышения прикуса на каппу наслаивают быстротвердеющую пластмассу.

Съемную каппу можно применять и при отсутствии молочных моляров, тогда она одновременно с разобщением прикуса предохраняет зубы, стоящие по обе стороны дефекта, от смещения и стимулирует прорезывание постоянных зубов.

Во втором периоде сменного прикуса для лечения небного положения зубов разобщающие прикус аппараты применять не рекомендуется, так как в возрасте 9—10 лет уже происходит смена молочных моляров на премоляры, а формирование фронтального участка зубного ряда почти закончено, У детей такого возраста с большим эффектом применяют функционально направляющие и комбинированные аппараты.

В зависимости от клинических особенностей для лечения небного положения отдельных зубов показаны каппы с наклонной плоскостью, съемные пластинки с выдвигателями, аппарат Брюкля, направляющие коронки Катца (рис. 109). Эти аппараты применяют при наличии места в зубной дуге для аномально расположенного зуба.

Каппа с наклонной плоскостью Шварца разобщает прикус в боковых участках и поэтому показана при лечении небного положения резцов с глубоким и средним перекрытием их нижними зубами (рис. 110). Если же перекрытие незначительное и есть опасность выдвижения боковых зубов, что может в дальнейшем привести к открытому прикусу, показана каппа с наклонной плоскостью, предложенная Б. Н. Быниным (рис. 111).

При минимальном перекрытии целесообразно применять съемные пластинки с выдвигателями.

В случаях, когда при небном положении верхних фронтальных зубов нижние расположены с промежутками и необходимо одновременно с перемещением верхних зубов вестибулярно ликвидировать эти промежутки, применяют аппарат Брюкля и направляющие коронки Катца.

Если нижние фронтальные зубы стоят плотно друг к другу — отдают предпочтение каппе с наклонной плоскостью, которая показана тогда, когда место в зубной дуге для перемещаемого зуба на верхней челюсти ограничено.

Каппу с наклонной плоскостью фиксируют на четырех или шести фронтальных зубах нижней челюсти, и наклонная плоскость ее, смоделированная под углом 45—50°, подходит под небную поверхность верхних фронтальных зубов. Такая каппа может быть изготовлена из пластмассы или отштампована из металла.

Каппа Бынина представляет собой съемную пластмассовую каппу,. покрывающую все зубы нижней челюсти с наклонной плоскостью во фронтальном участке. Действие аппарата фазовое. В момент наложения каппы наклонная плоскость упирается в небные поверхности верхних фронтальных зубов, боковые зубы разобщены на высоту 1,5—2 мм. Первая фаза лечения завершается при появлении контакта верхних боковых зубов с поверхностью каппы, после чего аппарат оставляют в том же виде на 8—10 дней. В дальнейшем опять сошлифовывают окклюзионные накладки на каппе, благодаря чему прикус вновь разобщается на 1—1,5 мм и мышечная сила направляется на фронтальные зубы, имеющие контакт с наклонной плоскостью.

Контакт между боковыми зубами и каппой требует вторичного сошлифовывания каппы в области моляров спустя 10 — 14 дней. Таким образом, фазы активного действия аппарата чередуются с паузами до тех пор, пока зубы, занимающие небное положение, не установятся в правильное соотношение. Высота прикуса остается неизменной.

Сроки перемещения зубов этой каппой сравнительно короткие и зависят от возраста больного, продолжительности ежедневного пользования аппаратом и степени выраженности деформации. Благодаря тому, что аппарат съемный, он обеспечивает лучший контроль за ходом исправления деформации и не препятствует росту челюстей.

Пластинки с выдвигателями разобщают прикус при помощи окклюзионных накладок на поверхностях смыкания боковых зубов (рис. 112).

Аппарат Брюкля представляет собой каппу с наклонной плоскостью на фронтальные зубы с боковыми отростками и вестибулярной дужкой, изготовленную на нижние фронтальные зубы. Активирование его заключается в сошлифовании пластмассы с поверхности каппы, прилегающей к язычным поверхностям нижних зубов, и активации вестибулярной дуги.

После окончания лечения наклонную плоскость срезают и пластинка может служить ретенционным аппаратом.

Направляющая коронка Катца представляет собой коронку с проволочным каркасом, припаянным к режущему краю в виде наклонной плоскости.

Для перемещения из небного положения двух зубов, например центрального и бокового резца или двух центральных резцов, изготовляют одну коронку на центральный резец, каркас изгибают таким образом, чтобы он одновременно касался небной поверхности соседнего зуба.

Для лечения небного положения верхних фронтальных зубов можно использовать аппарат, предложенный А. И. Поздняковой (рис. 113). Это несъемный аппарат, состоящий из повышающей прикус коронки, фиксированной на молярах с удлиненной штангой, упирающейся на большое количество зубов и отстоящей от небно расположенных зубов. Эти зубы подвязываются к штанге. Для лучшей фиксации лигатуры на них нередко изготовляют коронки или кольца с крючками.

При значительном дефиците места для перемещаемых с небного положения зубов применяют аппараты, которыми можно расширить зубную дугу, увеличить ее в переднезаднем направлении. Такими аппаратами являются съемные пластинки с винтом и пружинами Коффина, а также расширяющая дуга Энгля (рис. 114).

При использовании дуги ее изгибают шире зубной дуги и вводят в трубки с некоторым сжатием. В этом положении дуга расширяет область шестых зубов. Чтобы ее расширяющее действие распространялось и на 5 41 4 5 зубы, их подвязывают к дуге проволочной лигатурой толщиной 0,3—0,5 мм. Для этого вводится лигатура длиной 5—6 см, охватывающая зуб с небной стороны. Один конец ее выводят над дугой, другой — под ней. Концы лигатуры закручивают, срезают излишки проволоки и концы загибают так, чтобы они не травмировали десну. Зубы, занимающие небное положение, подвязывают к дуге двойной нитяной лигатурой (нитки катушки № 10). Нитяную лигатуру меняют каждые 3—4 дня, проволочную подкручивают через такие же промежутки времени. При смене лигатур дугу снимают, дезинфицируют и активируют, зубы очищают от остатков пищи, налета.

Дугу, используемую для лечения небного положения зубов, фиксируют на коронках, разобщающих прикус (коронки с напайками на поверхностях смыкания).

Чтобы уменьшить травмирующее действие проволочных лигатур, на зубы к опорным коронкам с небной стороны припаивают балочки, прилегающие к нижним 7 5 4|4 5 7 зубам. Лигатурами к дуге подтягивают балки, а значит, и боковые зубы.

Для более рационального лечения иногда применяют несколько аппаратов. Например, при лечении небного положения верхних клыков при недостатке места используют экспансивную ортодонтическую дугу и каппу с наклонной плоскостью. При небном положении группы резцов применяют каппу Бынина и пластинку с пружинящими рычажками: в школу, днем надевают пластинку с рычажками, а ночью используют каппу Бынина. Такая методика позволяет ускорить перемещение зубов, обеспечивает отдых, способствует лучшему очищению зубов и слизистой оболочки полости рта. Иногда при большой скученности небно расположенных зубов удаляют первые премоляры.

Для ускорения лечения небного положения зубов в юношеском возрасте нередко прибегают к аппаратному лечению с хирургической подготовкой к нему. Хирургические вмешательства сводятся к отделению путем линейных распилов бором части альвеолярного отростка вместе с неправильно расположенными зубами от соседних участков альвеолярного и от небного отростков. Распилы альвеолярного отростка проводят до уровня верхушек корней перемещаемых зубов.

Аппаратное перемещение зуба с лабильным участком альвеолярного отростка начинается после стихания послеоперационного воспаления на 5—7-й день после операции и должно закончиться не позже полуторамесячного срока после оперативного вмешательства. Ретенция достигнутых результатов длится не менее 3 недель. За это время наступает достаточно прочное сращение торцовых поверхностей мобилизованного участка альвеолярного отростка с окружающей костной тканью.

У больных старшего возраста при законченном формировании жевательного аппарата небно расположенные зубы имеют атипичную форму, с гипоплазной эмалью или кариозным процессом. В этих случаях можно прибегнуть к протезированию. Наиболее приемлемой конструкцией является протез, состоящий из коронки и пластмассовой фасетки-накладки, укрепленной на вестибулярной стороне коронки.

Лечение считается законченным, если аномально расположенный зуб занимает соответствующее место в зубном ряду. В большинстве случаев после исправления небного положения отдельных зубов или группы верхних фронтальных зубов прогноз благоприятный, гак как нижние зубы, устанавливаясь на небной поверхности верхних, фиксируют их положение. Если после перемещения верхних зубов кпереди степень перекрытия недостаточная, а значит, отсутствует естественная ретенция, применяют ретенционный аппарат. Таким аппаратом может быть пластинка на верхнюю челюсть, край которой плотно прилегает к небной поверхности верхних передних зубов, или пластинка с пружинящими выдвигателями, которой перемещали зубы.

По окончании ортодонтического лечения у больных с небным положением передних зубов часто меняется не только эстетический вид зубных рядов, но и тип жевания — вместо вынужденного дробящего он становится смешанным.

Автор: Роман Фадеев

Недоразвитие верхней челюсти по трансверзали может наблюдаться при нормальных остальных челюстных пропорциях, но чаще всего оно сопровождает длинный тип лица и скелетные формы дистального соотношения зубных рядов или является частью недоразвития верхней челюсти во всех трех плоскостях у пациентов с верхней микро- или ретрогнатией.
Диагноз сужения верхней челюсти может быть подтвержден только в том случае, если верхняя челюсть сужена по сравнению с другими структурами лица или имеется перекрестное соотношение зубных рядов, не связанное с наклоном зубов. в этом случае скелетное расширение верхней челюсти может быть оправданным.
Пациенты, являющиеся кандидатами для раскрытия срединного небного шва, могут иметь такую тяжелую степень тесного положения зубов, что даже при небном расширении потребуется удаление премоляров. однако у таких пациентов раскрытие шва должно быть первым этапом перед удалением зубов или изменением их положения. первые премоляры необходимы в качестве опоры для расширения и могут служить для этой цели даже в случае их последующего удаления.
Иногда расширение верхней челюсти обеспечивает достаточно дополнительного пространства, и необходимость в удалении зубов устраняется, но использовать раскрытие небного шва для решения проблемы у пациентов с нормальной шириной верхней челюсти обычно нецелесообразно. раскрытие срединного небного шва необходимо, в первую очередь, использовать как средство коррекции скелетного компонента перекрестного соотношения зубных рядов или коррекции апикального базиса верхней челюсти.
В литературе также описаны показания к раскрытию срединно-небного шва в случаях сужения апикального базиса верхней челюсти у пациентов с фиссурно-бугорковыми контактами в области моляров и премоляров при их повышенном вестибулярном наклоне. обоснованием к этому является необходимость устранения травматической окклюзии как патогенетического звена в развитии заболеваний пародонта.
Целью верхнечелюстного расширения является расширение верхней челюсти по срединно-небному шву, а не перемещение зубов в альвеолярной части верхней челюсти.
У взрослых пациентов и подростков (по литературным данным, после 14-18 лет) применение данного метода может быть затруднено. Это связано с образованием костной ткани в области шва. поэтому применение традиционного метода быстрого небного расширения может вызвать болезненность в области опорных зубов, наклонно-вращательное перемещение зубов в вестибулярном направлении, значительный процент рецидивов, рецессии десневого края в области опорных зубов.
В целях избегания или уменьшения вышеперечисленных осложнений и побочных эффектов быстрого небного расширения, с середины 20-го века активно используется хирургическая подготовка верхней челюсти в виде компактостеотомии по вестибулярной поверхности альвеолярной части, срединно-небному шву или парасагиттально от него.
Для того чтобы определить показания к выбору метода быстрого небного расширения, следует оценить следующие антропометрические параметры:
1. степень соответствия ширины апикальных базисов верхней и нижней челюстей. Отличие более чем на 5% от возрастной нормы является показанием к небному расширению;
2. величину несоответствия между шириной верхнего и нижнего зубного ряда. Если величина несоответствия составляет более 4 мм, нужно рассматривать вариант быстрого расширения;
3. степень выраженности перекрестного прикуса, то есть количество вовлеченных зубов;
4. вестибуло-оральный наклон верхних моляров и премоляров и степень его выраженности;
5. наклон нижнечелюстных моляров. при их лингвальном наклоне, вероятность быстрого небного расширения возрастает. Кроме того, показанием для расширения верхней челюсти являются: перекрестный прикус с сужением верхней челюсти; врожденные дефекты челюстно-лицевой области; необходимость мобилизации верхнечелюстных швов для облегчения исправления скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов; недостаток места в верхней зубной дуге в случае лечения без удаления зубов; дыхательные проблемы, обусловленные недостаточным объемом полости носа.
При выборе метода быстрого небного расширения необходимо также учитывать глубину резцового перекрытия, так как при расширении зубного ряда она может изменяться. Это связано, во-первых, с изменением соотношения зубных рядов в боковых отделах верхней и нижней челюстей и, во-вторых, с тенденцией к переднему наклону верхней челюсти, что можно рассматривать как побочный эффект быстрого небного расширения. В отдельных клинических исследованиях, посвященных лечению взрослых пациентов с использованием быстрого нёбного расширения, были отмечены такие осложнения, как щёчный наклон боковых зубов, болезненность, деформация альвеолярного отростка. В литературе описаны три основных компонента быстрого небного расширения. во-первых, раскрытие срединного небного шва; во-вторых, вестибулярное отклонение опорных зубов и, наконец, корпусное смещение опорных зубов в направлении нагрузки (рис. 1-3). Появление конусно-лучевой компьютерной томографии позволило описать еще один эффект быстрого небного расширения, а именно — перестройку альвеолярной части верхней челюсти в трансверзальном направлении.

Рис. 1. компоненты быстрого небного расширения (раскрытие срединно-небного шва)

Рис. 2. компоненты быстрого небного расширения (вестибулярный наклон опорных зубов)

Рис. 3. компоненты быстрого небного расширения (вестибулярное перемещение опорных зубов)

Главным клиническим доказательством раскрытия срединного небного шва является возникновение диастемы между центральными резцами верхней челюсти, которое подтверждается на рентгенограммах (рис. 4 а,б).

Рис. 4. диастема верхнего зубного ряда, появившаяся вследствие быстрого небного расширения (а), фрагмент компьютерной томограммы с иллюстрацией эффекта быстрого небного расширения (б)

Это разделение имеет треугольную форму во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Во фронтальной плоскости разделение между центральными резцами намного больше, а в верхней части оно уменьшено. В горизонтальной плоскости наблюдается большее разделение межчелюстного шва в передней части неба с пропорционально меньшим разделением в задней части, что видно на рентгенограммах лицевого черепа. Задняя часть неба менее подвержена расширению благодаря сопротивлению, обусловленному положением пирамидальных отростков небных костей внутри крыловидных отростков клиновидной кости.
Andrew J. Haas (1960) определил ряд изменений, происходящих при быстром расширении верхней челюсти:
1. в передне-заднем направлении — параллельное раскрытие срединного небного шва.
2. в верхне-нижнем направлении — раскрытие треугольной формы с основанием в носовой полости.
3. конвергенция коронок верхних центральных резцов и дивергенция их корней.
4. наклон альвеолярных отростков и их латеральное перемещение вместе с верхней челюстью, а также поворот свободного края небных отростков вниз. Результатом является расширение зубной дуги и увеличение объема носовой полости.
5. перемещение верхней челюсти вперед и вниз.
6. ауторотация нижней челюсти вниз и назад, в связи с изменением положения верхней челюсти, что уменьшает проекционную длину нижней челюсти и увеличивает вертикальный размер нижней части лица.

Для быстрого небного расширения применяются несъемные аппараты механического действия в различных модификациях, которые позволяют существенно и в короткие сроки расширить зубной ряд и требуют минимального вмешательства врача во время лечения.
лечение такими аппаратами, как правило, проводится в течение 1-2 месяцев, однако в дальнейшем на протяжении еще 2-6 месяцев аппарат должен оставаться во рту, закрепляя результат лечения.
Установлено, что гиперкоррекция расширения зачастую является необходимым условием стабильности достигнутых результатов лечения.
Что эффект расширения достигнут, когда верхушки лингвальных бугорков первых верхних постоянных моляров входят в контакт с верхушками щёчных бугорков первых нижних постоянных моляров. В то же время при расширении верхней челюсти с сужением ее апикального базиса и увеличенным наклоном моляров и премоляров в вестибулярном направлении при завершении лечения следует обращать внимание не столько на формирование разноименного бугоркового контакта моляров, сколько на степень осевого наклона боковых зубов верхней челюсти.
В 1953 году Derichsweiler предложил аппарат для быстрого небного расширения с назубной фиксацией. Аппарат представляет собой мощный расширяющий винт, припаянный к четырем коронкам или кольцам на первых премолярах и первых молярах (в качестве опорных зубов могут служить клыки — как постоянные, так и временные, и вторые моляры, при отсутствии первых). между кольцами вдоль зубной дуги припаивается стальная балка толщиной 1,2 мм. Данный аппарат оказывает воздействие в трансверзальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов. Приведенная ниже выписка из истории болезни иллюстрирует вышесказанное.

Пациентка а., 11 лет. диагноз: верхняя микрогнатия, нижняя прогнатия, перекрестное соотношение зубных рядов, ретрузия нижних резцов, диастема верхнего зубного ряда, смещение линии центра нижнего зубного ряда на 3-4 мм влево, аномалии положения 12, 11, сужение зубного ряда верхней челюсти, трапециевидная форма зубной дуги нижней челюсти (рис. 5).

Рис. 5. зубные ряды пациентки а, 11 лет, в передней (а), боковой правой (б), боковой левой (в) проекциях, проекции верхнего (г) и нижнего (д) зубного ряда.

Рекомендовано: расширение верхней челюсти аппаратом дерихсвейлера. в дальнейшем — разобщающая зубные ряды каппа на нижнюю челюсть или аппарат Брюкля, брекет-система на верхнюю челюсть, возможно использование лицевой маски, брекет-система на нижнюю челюсть, возможно использование межчелюстной резиновой тяги с вектором по III классу.
На рис. 6 представлен аппарат дерихсвейлера, фиксированный в полости рта.
Широкое использование аппарата для быстрого небного расширения началось после публикации работ Haas (1961, 1965). Аппарат Haas состоит из коронок или колец на премоляры и моляры. по средней линии нёба фиксирован расширяющий винт, по обеим рекомендуется активация винта для интенсивного расширения не менее чем на 10-12 мм. Для большинства аппаратов величина разового расширения составляет 0,25 мм — четверть оборота винта. Аппарат активируется у детей 1 раз в сутки, у взрослых — 1 раз в два дня. Пациенты могут активировать аппарат самостоятельно. в случае применения компактостеотомии винт аппарата рекомендуется активировать 1 раз в сутки на четверть оборота. Традиционно принято считать, сторонам которого располагается пластмассовый базис.

Рис. 6. аппарат дерихсвейлера, фиксированный в полости рта пациентки а., 11 лет: а — вид спереди, б — передняя правая проекция, в — передняя левая проекция, г — проекция верхнего зубного ряда, д — проекция нижнего зубного ряда

В результате контакта базиса с нёбом может возникнуть раздражение слизистой оболочки. С целью контроля состояния слизистой оболочки полости рта под базисом аппарата, лучше изготавливать его из бесцветной пластмассы.
При раскручивании винта происходит более равномерное распределения усилий на пародонт опорных зубов и альвеолярные части верхней челюсти, а также значительно уменьшается неблагоприятный горизонтальный компонент нагрузки пародонта.
Ниже приводится выписка из истории болезни пациентки а., 18 лет, иллюстрирующая применение аппарата Хааза с предварительных хирургическим пособием — компактостеотомией верхней челюсти.
Пациентка к., 18 лет. диагноз: тесное положение зубов верхней и нижней челюстей в переднем отделе, протрузия передних верхних и нижних зубов, сужение апикального базиса верхней челюсти (рис. 7).

Рис. 7. зубные ряды пациентки а., 18 лет:а — передняя проекция,б — передняя правая проекция, в — передняя левая проекция, г — проекия верхнего зубного ряда,д — проекция нижнего зубного ряда

Рассмотрены два варианта лечения:
1. Удаление зубов мудрости на верхней и нижней челюстях. компактостеотомия верхней челюсти с последующим быстрым небным расширением. Брекет-система на верхней и нижней челюстях. сепарация контактных поверхностей зубов нижней челюсти.
2. ортодонтическое лечение с применением брекет-систем на верхней и нижней челюстях с удалением зубов 14, 24, 35, 45.
После фиксации аппарата Хааза и выполнения ленточной компактостеотомии по вестибулярной поверхности альвеолярной части (неполный Le Fort I) и межзубным промежуткам (13-17, 23- 27) с вестибулярной стороны (хирург — к.м.н., доц. Чеботарев с.я), на пятый день начато активирование винта в режиме один раз в сутки. Через неделю после компактостеотомии была фиксирована брекет-система Clarity 0,22, мвт на верхнюю челюсть, дуга NiTi 016, еще через 2 недели — фиксирована брекет-система Victory 0,22, мвт на нижнюю челюсть, дуга NiTi 014 (рис. 8).

Рис.8. зубные ряды пациентки а., 18 лет, на этапе быстрого небного расширения и выравнивания положения зубов верхней и нижней челюстей:а — передняя проекция, б — передняя правая проекция, в — передняя левая проекция, г — проекция верхнего зубного ряда, д — проекция нижнего зубного ряда

Через 5 недель после фиксации, на аппарате Хааза был изолирован винт жидкотекучим светоотверждаемым композитным материалом, аппарат оставлен для ретенции. Через 11 недель после фиксации аппарат был снят, продолжено лечение с использованием брекет-систем (рис. 9).

Рис. 9. зубные ряды пациентки а., 18 лет, после завершения быстрого небного расширения и снятия аппарата Хааза: а — передняя проекция, б — передняя правая проекция, в — передняя левая проекция, г — проекия верхнего зубного ряда, д — проекция нижнего зубного ряда

Дистальный прикус (прогнатия) у детей и взрослых

Данный вид аномалии - самый частое нарушение прикуса в практике любого врача-ортодонта.

Дистальный прикус - это такое соотношение челюстей, когда нижний зубной ряд находится в заднем положении относительно верхнего: по причине недоразвития нижней челюсти и\или из-за чрезмерного развития верхней челюсти.

Ребенок рождается с физиологической прогенией, что помогает ему с наименьшими травмами пройти родовые пути. Сосание материнской груди (или ортодонтической соски) стимулирует рост нижней челюсти - и к моменту прорезывания зубов нижняя челюсть "догоняет" верхнюю.

Чем же грозит дистальный прикус:

- негармоничный профиль ("птичье" лицо), маленький подбородок

Контур мягких тканей лица напрямую зависит от положения зубов: если верхние зубы выпирают, а нижние, наоборот, завалены назад или скученны, то профиль будет выглядеть некрасиво. Заднее положение нижней челюсти влечет за собой заднее положение подбородка. В серьезных случаях дистального прикуса лицо выглядит "птичьим".

- торчащие верхние передние зубы

Не находясь в прикусе, в большинстве случаев верхние передние зубы сильно выпирают вперед, иногда человек не может спокойно сомкнуть губы

- скученность зубов

В связи с сужением челюстей при данной патологии наблюдается дефицит места для зубов, что влечет за собой их скученность.

- глубокий прикус и снижение нижней трети лица

Нижняя челюсть находится в заднем положении (и\или верхняя в переднем) из-за чего верхние зубы полностью перекрывают нижние. Глубокий прикус влечет за собой снижение нижней трети лица - это придает человеку возраст и профиль выглядит негармоничным. Нередко наблюдается такой глубокий прикус, что нижние резцы травмируют верхнюю десну в области неба.

- затруднение дыхания

ЛОР-органы непосредственно связаны с зубочелюстным аппаратом. Верхняя челюсть - это кость, которая анатомически образует дно носового отдела дыхательных путей. Нижняя челюсть совместно с рядом расположенными мягкими тканями влияет на объем гортанно-глоточного пространства. Чем в более заднем положении челюсть - тем меньше это пространство, что затрудняет дыхание.

- проблемы с осанкой, искривление позвоночника

Челюстные кости тесно связаны с опорно-двигательным аппаратом. Нарушение прикуса может стать как причиной, так и следствием проблем с позвоночником.

- стираемость зубов

Если имеется бугровое смыкание зубов, эмаль быстрее стирается и зубы изнашиваются.

- дефекты дикции

В произношении многих звуков задействованы зубы: например, звуки "т", "д", "ф", "в", "с", "з", "ш", "ж" и прочие. Неправильно расположенные зубы или нарушенный прикус затрудняет или делает невозможным произношение некоторых звуков.

- боли в суставе (область виска), а также щелчки, хруст и пр.

Нередко причиной патологии височно-нижнечелюстного сустава служит дистальный прикус: хрящ в суставе изнашивается при повышенной нагрузке, что дает соответствующие симптомы.

- высокий риск травмы передних зубов

В дистальном прикусе чаще всего наблюдается несмыкание передних верхних и нижних зубов (если смотреть в профиль). Оставаясь без подлежащей опоры, верхние передние зубы не могут выдержать ударной нагрузки - происходят сколы коронки зуба, а то и переломы корня.

- хроническое воспаление губ (хейлит)

Если ввиду прикуса постоянно закусывает нижнюю губу, то она воспаляется, обветривается, трескается, кровоточит. Поэтому причина хейлита - это не всегда нехватка витаминов или ветрена погода.

- затруднение откусывания пищи

Если передние зубы невозможно поставить "стык в стык", страдает функция откусывания пищи.

Среди причин формирования дистальной окклюзии выделяют:

- наследственный фактор

Считаю, самый основная причина - это наследственная предрасположенность. Все мы похожи на своих родителей, в том числе и зубами, лицом. Но это не значит, что ничто нельзя изменить или улучшить.

- вредные привычки: сосание пальца, закусывание губы и пр.

Вредные привычки, особенно в детстве, напрямую влияют на формирование прикуса. Даже непродолжительное регулярное давление на зубы (например, пальцем) искривляет зубные ряды и нарушает гармоничное развитие челюстных костей.

- инфантильный тип глотания (прокладывание языка между зубами)

При таком типе глотания человек прокладывает язык между между верхними и нижними зубами, что так же, как и вредные привычки, ведет к искривлению зубных рядов. В норме при глотании кончик языка упирается в небную поверхность десны передних зубов, частично - в небную поверхность верхних резцов.

- заболевания ЛОР-органов (аденоиды, ангины, поллиноз и пр.)

При затруднении носового дыхания человек дышит ртом. Ротовое дыхание - вынужденный, но нефизиологичный процесс. Особенно неприятные последствия ротовое дыхание имеет у детей. В норме зубы у человека сомкнуты, язык прилежит к небу и небной поверхности верхних и нижних зубов, оказывая постоянное равномерное давление. Что происходит с зубными рядами в случае ротового дыхания? Рот приоткрыт, язык лежит на нижних зубах, к верхней челюсти не прилегает. Если на верхнюю челюсть ребенка не оказывается давление языка - она тормозит в росте. В итоге получаем сужение верхнего зубного ряда и блокировку роста нижней челюсти.

- раннее удаление молочных зубов на нижней челюсти

Раннее удаление молочных зубов без последующего временного протезирования приводит к скученности зубного ряда. Маленькая верхняя челюсть - блок роста нижней челюсти - дистальный прикус.

- привычка сидеть, опершись рукой род подбородок, игра на духовых инструментах и пр.

В детском возрасте, когда происходит рост и развитие челюстных костей и зубных рядов, любое регулярное давление на зубы и\или челюсти ведет к аномалии.

Что делать, если Вы обнаружили признаки дистального прикуса у себя или своего ребенка?

Обязательно проконсультируйтесь у врача-ортодонта.

В дошкольном возрасте проблему может решить устранение причины: лечение аденоидов, отучение от сосания пальца, нормализация глотания и так далее. Нормализация достигается мышечной гимнастикой, использованием профилактических ортодонтических сосок, аппаратов, трейнеров. При ортодонтическом лечении детей 6-12 лет, имеющих дистальную окклюзию, очень высокую эффективность дают функциональные (двучелюстные) пластинки. В некоторых случаях необходимо лечение с помощью несъемной техники.

В более старшем возрасте коррекцию прикуса проводят с помощью брекетов. При тяжелой степени патологии в возрасте после 18-20 лет в комбинации с лечением брекетами выполняется хирургическая коррекция размера и положения челюстей.

Врач ортодонт Французова Мария Сергеевна Записаться на консультацию можно здесь>>>

В современной ортодонтии применяется много различных приспособлений и устройств, назначение большинства из них непонятно человеку несведущему. Пластины для зубов, капы, брекет-системы – перечислять можно долго. Достойное место в этом ряду занимает небный бюгель – конструкция для укрепления моляров и коррекция прикуса, в случае, если он имеет отклонения от нормы. Мнения об этом устройстве противоречивы, но большинство специалистов в области ортодонтии считают его применение эффективным.

Неправильный прикус – дефект коварный. Сначала он может не причинять неудобств, но с течением времени его развитие приводит к смещению и расшатыванию зубов, нарушению целостности ряда. В результате наблюдаются такие последствия, как нарушения дикции, неравномерная истираемость зубов, сбой дыхательной функции, неправильная работа височно-челюстного сустава и прочее. Для того чтобы не допустить появления перечисленных недугов, появление дефектов прикуса требуется отслеживать с самого начала, после чего принимать меры по его коррекции.

Небный бюгель представляет собой каркас, жесткая форма которого позволяет добиться смещения коренных зубов на правильное место. Она же удерживает их от произвольных движений и тем самым формирует нужную конфигурацию прикуса. Устройство представляет собой дугу из металлической проволоки, на ее концах имеются крепления – они применяются для фиксации на зубах.

Конструктивные особенности и принцип работы

Небный бюгель, как устройство, находится в стадии усовершенствования. Меняются способы крепления, типы фиксаторов и прочие детали конструкции.

Первое впечатление о нем обычно негативное – кажется, что устройство крайне неудобно и ограничивает возможности человека: вызывает дефекты речи, мешает качественно пережевывать пищу, создает дискомфорт. Однако те, кто пошел на установку данного приспособления, отмечают, что непривычным его ношение было только в первые две недели, потом человек привыкает и перестает его замечать. Этому способствует небольшая толщина проволоки и отсутствие характерного металлического привкуса, так как материал инертен, устойчив к биологическим и химическим воздействиям.

Располагается небный бюгель между верхними коренными зубами, на небольшом расстоянии от неба. Его форма – это дуга, что отражено в названии, если перевести его с немецкого. Ее жесткость дает возможность переместить коренные зубы в правильное положение. Они прикрепляются к каркасу и в течение определенного времени меняют свое положение. Так корректируется прикус, кроме этого, происходит укрепление моляров, которым проволочная дуга не дает смещаться.

Предназначен небный бюгель, в первую очередь, для формирования правильного прикуса, он оказывает влияние на положение коренных зубов. Они обладают слишком мощными корнями, чтобы с ними могли справиться пластины или брекеты. Кроме коррекции прикуса, осуществляется фиксация моляров в случаях, когда возможно их перемещение, например, в результате травмы или хирургического вмешательства.

Решение о применении небного бюгеля принимается врачом-ортодонтом, который производит осмотр пациента и определяет состояние ротовой полости. Процедура включает проведение ортопантомограммы зубов. В некоторых ситуациях бюгель применяется в сочетании с расширителями, которые участвуют в изменении формы верхней челюсти. Крепление этих устройств осуществляется аналогичным образом, расширение возможно благодаря наличию раздвижного элемента.

Противопоказания

Как любое медицинское средство, небный бюгель имеет свои противопоказания к применению. Количество их невелико, в перечень входят:

психические расстройства;
патологические состояния костной ткани челюсти;
Заболевания иммунной системы.

Выявить, есть они у конкретного пациента или нет, помогает осмотр врача ортодонта и изучение анамнеза, с которым больной приходит в клинику. Случаи, когда доктор решает отказаться от применения данного устройства, редки, что дает возможность широко рекомендовать его установку.

Разновидности конструкций, их установка, правила использования

Основа конструкции бюгеля одна – металлическая дуга, состоящая из тонкой проволоки. Сегодня применяется три разновидности:

Фиксированный паяный. Изготавливается индивидуально, в лаборатории, примерка производится только в ротовой полости.
Съемный. Это устройство стандартное, кольца подбираются по размеру зубов.
Точная лингвальная дуга.

Кроме этого, устройства различаются по конструкции креплений, при помощи которых происходит фиксация относительно коренных зубов. Наиболее распространены два вида: кольца либо замковые крепления. Какое из них лучше подойдет – решает врач.

Перед установкой приспособления требуется провести осмотр, в процессе которого определяется наиболее подходящий тип конструкции. После того, как он выбран или изготовлен, начинается установка. Положение бюгеля определяется таким образом, чтобы между ним и нёбом оставался промежуток шириной в 1,0-1,5 мм. Кольца на концах дуги крепятся на коренные зубы.

Нёбный бюгель – это инородное тело в ротовой полости, и поначалу его присутствие будет причинять неудобства. Возможно появление незначительных дефектов речи, дискомфорт во время приема и пережевывания пищи, иногда болезненные ощущения. Эти неудобства полностью перестают ощущаться через 1-2 недели ношения, человек адаптируется и не замечает его в течение дня. Ориентировочный срок, на который устанавливается бюгель – три месяца, он корректируется в зависимости от результатов лечения. Периодически требуется посещать ортодонта, он оценивает состояние конструкции и достигнутый результат. В период ношения обязательно следить за рационом, так как прием некоторых видов пищи может причинять неудобства.

Преимущества и недостатки

Разумеется, перевес наблюдается в сторону первых, иначе ортодонты не рекомендовали бы ношение бюгеля так часто. К ним относятся:

Эстетические свойства. При ношении, в отличие от брекет-систем, его не видно, так как он находится на внутренней поверхности челюсти.
Непродолжительный период адаптации.
Отсутствие неприятных ощущений во время ношения.
Повышенная эффективность в сочетании с брекетами.

Из недостатков главным считаются те самые неприятные ощущения во время адаптационного периода. Это может быть незначительное травмирование языка, а также нарушения дикции. Исчезают они спустя 10-14 дней после установки приспособления, так что обращать на них внимание не стоит.

Читайте также: