Протравливание эмали обеспечивает контакт эмали зуба с композиционным материалом по принципу
Опубликовано: 22.04.2024
В современной стоматологии использование адгезивных агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение или нарушение технологии применения адгезивной системы приводит к нарушению сцепления с тканями зуба, что может проявляться в виде постоперативной чувствительности, возникновения краевой щели, микробной инвазии, окрашивания границы «твердые ткани зуба — реставрация», развития рецидивного кариеса. Любой стоматолог, занимающийся эстетической реставрацией зубов, сталкивается с проблемой выбора простой в применении и клинически эффективной адгезивной системы.
В этой статье мы постараемся в доступной форме дать рекомендации по выбору адгезивных систем и основным правилам работы с ними на основании анализа зарубежных публикаций последних лет, собственного клинического опыта авторов, результатов проводимых нами оригинальных клинико-лабораторных исследований и экспериментов. Выбор такой тематики объясняется дефицитом в современной российской стоматологической литературе объективных научных данных по данной теме.
Несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, адгезивные системы 5-го поколения остаются самыми популярными у российских стоматологов. Нами в течение двух лет (июль 2011 — май 2013) было проведено анкетирование стоматологов в ряде городов России. Один из вопросов анкеты касался выбора поколения адгезивной системы. Результаты анкетирования приведены в диаграмме (рис. 1) .
Рис. 1. Какие адгезивные системы вы применяете в своей практике? (Результаты анкетирования).
Популярность адгезивов 5-го поколения мы объясняем несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы, требующие проведения тотального протравливания, при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки.
С другой стороны, уровень кислотности самопротравилавающих систем недостаточно высок, при их применении происходит недостаточное протравливание эмали, что увеличивает риск образования «белой» линии после пломбирования и приводит к нарушению краевого прилегания в ближайшие сроки (рис. 2) .
Рис. 2. Нарушение краевого прилегания реставраций зубов 15 и 16 через год после пломбирования наногибридным самоадгезивным композитом.
К другим недостаткам самопротравливающих систем можно отнести чувствительность к условиям хранения, чрезвычайно выраженную активацию матриксных металлопротеиназ (MMP) в дентине и эндогенных ферментов, ответственных за деградацию гибридного слоя («отторжение» реставрации организмом человека) [1], недостаточную стабильность этих адгезивов даже в течение срока годности [2]. Многие клиницисты отмечают психологический дискомфорт из-за ощущения «пропущенного этапа» (тотальное протравливание) при адегезивной подготовке полости.
Достаточно подробно изучив и сравнив свойства различных поколений адгезивных систем, проанализировав данные литературы и выполнив ряд экспериментов самостоятельно, мы практически полностью отказались в своей работе от самопротравиливающих систем. Но и адгезивные системы 5-го поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением всех технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой» линии по краю реставрации. Скрупулезное отношение врача-стоматолога к каждому этапу адгезивной подготовки полости косвенно влияет на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно, на срок службы реставрации. При этом следует помнить, что ряд правил работы данными адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается в инструкциях фирм-производителей и вложенных в упаковку схемах-пиктограммах по использованию.
Не сравнивая между собой адгезивные системы 5-го поколения различных фирм-производителей и не углубляясь в теоретические тонкости, мы хотим подробно обсудить основные правила работы с ними.
При работе современными светоотверджаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия. Оптимальным препаратом при работе современными светоотверждаемыми материалами является водный раствор хлоргексидина. Наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей 2%-ный водный растор хлоргексидина биглюконата [3]. Препарат наносится на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-канюлей (рис. 3) .
Рис. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости перед пломбированием.
После экспозиции 30—60 сек. он аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать хлоргексидин не рекомендуется. После медикаментозной обработки производится протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали — 15—30 сек. [4], на дентине — не более 15 сек. [5]. Нанесенную на ткани зуба кислоту мы рекомендуем втирать в эмаль. Не так давно было установлено, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) для качественного протравливания может быть недостаточно [6]. С одной стороны, это может быть связано со строением эмали. Нанесение кислоты на 15—30 сек. гарантированно обеспечивает качественное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. При этом протравливание наружных апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует (рис. 4) .
Рис. 4. Образование островков непротравленной эмали при статичном травлении (схема).
Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой» линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации такие островки составляют большую часть поверхности бондинга. С другой стороны, недостаточное травление эмали кислотой может быть связано с неравномерным распределением протравочного геля, недостаточной его адаптацией к эмали. Втирание кислоты в эмаль также позволит решить эту проблему (рис. 5) .
Рис. 5. Равномерное протравливание эмали в результате динамического травления (схема).
Методика динамического травления подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточки-аппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности (рис. 6) [7].
Рис. 6. Нанесение протравочного геля и втирание его в эмаль (динамическое травление).
После протравливания полость промывается в течение 30 сек. водой и слегка подсушивается воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 7) .
Рис. 7. Вид протравленных и подсушенных тканей зуба.
В результате правильно проведенной техники тотального протравливания поверхность эмали становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы.
В последние годы в литературе появилась рекомендация наносить на протравленный дентин 2%-ный раствор хлогексидина на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. 8) [8].
Рис. 8. Повторное нанесение 2%-ного водного раствора хлоргексидина биглюконата на протравленный дентин.
После чего препарат не смывается, а подсушивается воздухом. Было установлено, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), ответственные за деградацию гибридного слоя [9], а хлоргексидин является их ингибитором [10]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [11].
После подсушивания хлоргексидина на все протравленные ткани наносится адгезив (рис. 9) .
Рис. 9. Схема образования наноподтеканий: а — глубина деминерализации превышает глубину проникновения адгезива в ткани зуба; б — проникновение адгезива произошло на глубину деминерализации.
Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы-производителя, а не личными предпочтениями врача-стоматолога или «общими» рекомендациями врачей-консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносятся одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения чревато такими осложнениями, как появление «белой» линии и постоперативной чувствительности. Нанесенный адгезив следует слегка втереть в протравленные ткани, и, перед тем как начать его высушивание, обязательно выдержать паузу в 15-20 сек. для профилактики наноподтеканий. В течение этого времени адгезив пропитывает ткани на всю глубину деминерализации (рис. 10) .
Рис. 10. Давление дентинной жидкости на гибридный слой (схема).
Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя. Технологически этап выполняется достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15—20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив.
Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. Это может привести к разбрызгиванию адгезива, или к молниеносному испарению растворителя, которое приведет к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах и травме одонтобластов. Правильное высушивание адгезива занимает примерно 30 сек., в результате которого стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой. Эта пленка не должна двигаться под действием струи воздуха. Затем адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.
Следует помнить, что после полимеризации адгезива ток жидкости в дентинных канальцах не прекращается. Дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 11) .
Рис. 11. Деформация гибридного слоя, возникающая в результате давления дентинной жидкости (схема).
Причем этого давления (25—30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 12, 13)
Рис. 12. Прорыв гибридного слоя, возникающий в результате давления дентинной жидкости (схема).
Рис. 13. Prime & Bond® NT™ и XP Bond™ (DENTSPLY) — наполненные адгезивы 5-го поколения.
[11]. Существует несколько способов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т. д. Наиболее надежный и эффективный способ — применение наполненных адгезивных систем, например Prime & Bond ® NT ™ и XP Bond ™ (рис. 14) .
Рис. 14. Результаты собственного эксперимента in vitro: a, b — многочисленные дефекты и неоднородность адгезивной пленки; c, d — пленка
из наполненного адгезива сохранена на поверхности зуба, дефектов
не обнаружено.
Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости.
В тех случаях, когда стоматолог по тем или иным причинам предпочитает использование самопротравливающих систем, мы можем дать следующие рекомендации:
- выбирать те адгезивные системы, которые не требуют специальных условий хранения и остаются стабильны в течение всего срока годности при комнатной температуре;
- обязательно проводить медикаментозную обработку полости 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата с целью ингибирования матриксных металлопротеиназ в дентине;
- проводить селективное травление эмали в сомнительных случаях или в эстетически значимой зоне для удаления смазанного слоя с эмали и улучшения сцепления адгезива с тканями зуба — профилактика образования «белой линии» в ближайшие сроки и «течи шва» в отдаленные.
Таким образом, адгезивная подготовка полости — сложный процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания, соблюдения всех технологических нюансов, теоретической подготовки, а также применения адекватной адгезивной системы.
По нашему мнению, в линейке адгезивных систем компании DENTSPLY реализованы наиболее современные научные тенденции и технологии. Все они формируют прочный, стабильный гибридный слой минимальной толщины, который обеспечивает отличный эстетический результат, надежное краевое прилегание и минимальный риск развития постоперативной чувствительности, что позволяет рекомендовать данные адгезивы для практических врачей-стоматологов.
Список литературы находится в редакции.
30. При среднем кариесе зондирование полости болезненно
а) по краю эмали
б) по эмалеводентиновому соединению
в) по дну кариозной полости
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: б
31. Боль при кариесе разных стадий
б) сохраняющаяся после устранения раздражителя
в) только в присутствии раздражителя
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: в
32. Образование дефекта только эмали характерно для кариеса
Правильный ответ: б
33. Образование полости в пределах плащевого дентина характерно для кариеса
Правильный ответ: в
34. Образование полости в глубоких слоях дентина характерно для кариеса
Правильный ответ: г
35. Показатель ЭОД при среднем кариесе
Правильный ответ: а
36. Лечение кариеса в стадии пятна заключается в
а) устранение неприятного запаха изо рта
б) ликвидации очага деминерализации
в) устранение очага инфекции
г) устранение боли
д) иссечение видоизмененных тканей
Правильный ответ: б
37. Фиксацию пломбы при кариесе можно усилить
б) покрытием зуба коронкой
в) созданием дополнительных ретенционных пунктов
г) применением внутриканальных штифтов
д) отсроченным пломбированием
Правильный ответ: в
38. При глубоком кариесе наиболее рационально применять прокладки
а) перекись водорода
в) гидроокись кальция
а) фторирование воды
б) фторирование молока
в) аппликации 2% фторида натрия
г) прием таблеток фторида натрия внутрь
а) покрытие зубов фторлаком
б) применение фтористых зубных паст и гелей
в) фторирование воды
г) аппликации 2% фторида натрия
а) герметизация фиссур
б) применение антисептиков
в) очищение поверхности зуба щеткой
д) подавление роста бактерий антибиотиками
Правильный ответ: а
43. Герметизация фиссур показана
а) сразу после прорезывания зуба
б) через 6 месяцев после прорезывания зуба
в) через 1 год после прорезывания зуба
г) после прорезывания всех зубов
д) при поражении фиссуры кариесом
Правильный ответ: а
44. Эффект местной флюоризации основан на свойствах фтора
а) разрушать микроорганизмы
б) изменять рН зубного налета
в) препятствует прилипанию микроорганизмов к эмали
г) встраивается в эмаль с образованием фтораппатита
д) блокирует синтез молочной кислоты микроорганизмами
Правильный ответ: г
45. Заместительный дентин начинает образовываться
а) в норме (здоровый зуб)
в) при достижении процессом деминерализации дентина
г) при достижении деструкцией глубоких слоев дентина
Правильный ответ: в
46. Автор химико-паразитарной теории возникновения кариеса
а) при накусывании
б) длительные от раздражителя
в) кратковременные от раздражителя
Правильный ответ: в
50. Нейтрализации кислоты в зубном налете слюной препятствует
а) малая буферная емкостью слюны
б) кислый рН слюны
в) ограниченная диффузия слюны в зубной налет
г) компоненты слюны несовместимы с кислотой
Правильный ответ: в
51. Преимущественный способ поступление минеральных компонентов в эмаль
д) из десневой жидкости
Правильный ответ: в
53. Процесс восполнения эмали минералами называется
Правильный ответ: а
55. Фтористый натрий проницаемость эмали:
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: б
56. Физиологический раствор проницаемость эмали:
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: в
57. Молочная кислота проницаемость эмали:
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: а
58. Раствор глюконата кальция проницаемость эмали:
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: б
59. Ортофосфорная кислота проницаемость эмали:
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: а
60. Реминерализация эмали зуба определяется ее:
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: б
61. Реминерализующая терапия предполагает поступление в очаг деминерализации веществ:
в) возможен любой вариант
Правильный ответ: а
62. Глубокий кариес дифференцируют:
а) со средним кариесом
Правильный ответ: а
63. Глубокий кариес дифференцируют:
б) с хроническим пульпитом
в) с хроническим периодонтитом
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: б
64. Глубокий кариес дифференцируют:
б) с острым очаговым пульпитом
в) с хроническим периодонтитом
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: б
65. Протравливание эмали обеспечивает контакт эмали зуба с композиционным материалом по принципу:
б) химического взаимодействия
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: а
66. Для лучшей ретенции композиционного материала эмаль подготавливают путем
в) кислотного протравливания
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: в
67. Метод пломбирования полостей
в) латеральной конденсации
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: а
68. Метод пломбирования полостей
а) туннельное пломбирование
в) латеральной конденсации
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: а
69. Цвет пломбировочного материала для эстетической реставрации следует выбирать при следующих условиях:
а) в темноте на высушенной поверхности зуба
в) при естественном освещении на влажной поверхности зуба
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: в
70. Для сэндвич-техники пломбирования используется сочетание материалов:
а) фосфат цемент и амальгама
б) стеклоиономерный цемент и композит
в) фосфат цемент и стеклоиономерный цемент
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: б
71. В жевательной группе зубов при пломбировании по 2 классу по Блэку контактный пункт создается
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: а
72. При нанесени однокомпонентной бондинговой системы поверхность дентина должна быть:
б) слегка влажная
в) обильно увлажненная
г) возможен любой вариант
Правильный ответ: б
73. Причина постпломбировочных болей после использования светоотверждаемых композитов
а) нанесение бондинга на пересушенный дентин
б) исключение изолирующей прокладки
в) использование абразивной пасты при пломбировке пломбы
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: а
74. .Причина постпломбировочных болей после использования светоотверждаемых композитов
а) исключение изолирующей прокладки
б) нарушение техники полимеризации
в) использование абразивной пасты при пломбировке пломбы
г) верно все перечисленное
Правильный ответ: б
75. Наиболее близка к современным представлениям о развитии кариеса зубов теория
V2: Раздел 1. Некариозные поражения зубов
S: Поражение твердых тканей зубов, возникающее
L1: в период развития
R1: несовершенный амелогенез и дентиногенез, синдром Стентона–Капдепона, гипоплазия, флюороз
L2: после прорезыванияи
R2: клиновидный дефект, эрозия твердых тканей, гиперестезия зубов
S: Системная гипоплазия поражает зубы
+: временные и постоянные
S: Зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье являются разновидностью
S: У зубов Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье отмечается недоразвитие
+: эмали и дентина
S: Причиной системной гипоплазии постоянных зубов являются
-: заболевания матери во время беременности
+: заболевания ребенка после рождения
-: низкое содержание фтора в питьевой воде
S: Причиной местной гипоплазии эмали являются
-: болезни ребенка после рождения
+: периодонтит молочного зуба
-: низкое содержание фтора в питьевой воде
+: травматическое повреждение зачатка зуба
S: Препараты тетрациклинового ряда стараются не назначать
детям в возрасте
-: от 6 мес. до 1 года
-: от 1 года до 6 лет
+: от 6 мес. до 12 лет
S: Поражение зубов при флюорозе относят
S: Патологические изменения при флюорозе возникают
в результате нарушения функций
S: Для дифференциальной диагностики флюороза
S: Пятнистую форму флюороза дифференцируют
-: с эрозией эмали
+: с гипоплазией эмали
+: с кариесом в стадии пятна
-: с несовершенным амелогенезом
-: с клиновидным дефектом
S: Отбеливание при флюорозе целесообразно проводить при формах
S: Профилактика флюороза включает
+: выезд из эндемического района
-: контроль гигиены полости рта
-: покрытие зубов герметиками
S: Профилактику флюороза проводят в возрасте
S: Овальная форма поражения твердых тканей зубов характерна
+: для эрозии эмали
-: для клиновидного дефекта
-: для мраморной болезни
S: Дефекты при патологической стираемости зубов
локализуются на поверхности
-: вестибулярной и режущей
+: режущей и жевательной
-: жевательной и язычной
S: Профилактика эрозии эмали включает
+: ограничение в рационе цитрусовых
-: применение фторсодержащих таблеток
+: применение фторсодержащих зубных паст
-: ограничение приема углеводов
+: использование мягкой зубной щетки
S: Эрозия твердых тканей зубов может поражать
S: Наиболее благоприятный прогноз имеет перелом корня зуба
S: При переломе корня постоянного зуба с несформированной верхушкой
S: При вколоченном вывихе молочного зуба проводят
S: При ушибе постоянного зуба проводят
+: уменьшение окклюзионной нагрузки
V2: Раздел 2. Кариес зубов
S: Для твердых тканей зуба характерно кальцийфосфорное соотношение
S: Растворимость гидроксиапатита эмали зубов
при снижении рН ротовой жидкости
S: Микротвердость эмали при кариесе в стадии пятна
S: Проницаемость эмали повышена
+: в стадии белого пятна
S: Процессы ионного обмена, минерализацию и деминерализацию
S: При кариесе зуба в стадии белого пятна содержание протеина
в теле поражения
S: При кариесе зуба в стадии белого пятна содержание кальция
в теле поражения
S: При кариесе зуба в стадии белого пятна содержание фосфора
в теле поражения
S: При кариесе зуба в стадии белого пятна содержание фтора
в теле поражения
S: Формула гидроксиапатита эмали
S: При среднем кариесе зондирование полости болезненно
+: по эмалеводентиновому соединению
-: по дну кариозной полости
S: Ортофосфорная кислота проницаемость эмали
S: Фтористый натрий проницаемость эмали
S: Физиологический раствор проницаемость эмали
S: Молочная кислота проницаемость эмали
S: Раствор глюконата кальция проницаемость эмали
S: Раствор «Ремодента» проницаемость эмали
S: Реминерализация эмали зуба определяется ее
S: Наиболее характерный клинический симптом
при кариесе разных стадий – боль
-: сохраняющаяся после устранения раздражителя
+: только в присутствии раздражителя
S: Полость при поверхностном кариесе локализуется в пределах
-: эмали и дентина
-: эмали, дентина и предентина
S: Полость при среднем кариесе локализуется в пределах
+: эмали и дентина
-: эмали, дентина и предентина
S: Полость при глубоком кариесе локализуется в пределах
-: эмали и дентина
+: эмали, дентина и предентина
S: Методы диагностики кариеса в стадии пятна
-: окрашивание и ЭОД
-: рентгенография и ЭОД
-: рентгенография и термодиагностика
-: термодиагностика и люминесцентная стоматоскопия
+: люминесцентная стоматоскопия и окрашивание
S: Метод витального окрашивания выявляет очаги
-: при эрозии эмали
+: при кариесе в стадии белого пятна
-: при клиновидном дефекте
-: при кариесе в стадии пигментированного пятна
S: Для витального окрашивания эмали зубов при диагностике кариеса
S: Реминерализующая терапия предполагает
поступление в очаг деминерализации веществ
S: Глубокий кариес дифференцируют
+: со средним кариесом
+: с хроническим пульпитом
-: с хроническим периодонтитом
S: Протравливание эмали обеспечивает контакт эмали зуба
с композиционным материалом по принципу
S: Герметики используют для профилактики
S: Для лучшей ретенции композиционного материала
эмаль подготавливают путем
S: К реставрационным пломбировочным материалам относятся
S: Перечислите методы пломбирования полостей
S: В состав композиционного материала входят
S: Для протравливания эмали перед пломбированием
композиционным материалом используется кислота
S: Стеклоиономерный цемент используется
-: для эстетического пломбирования
+: для пломбирования временных зубов
+: для фиксации штифтовых конструкций
+: для создания культи зуба под коронку
S: К группам композиционных материалов относятся
S: К бондинговым системам относятся
S: Цвет пломбировочного материала для эстетической реставрации
следует выбирать при следующих условиях
-: в темноте на высушенной поверхности зуба
-: при искусственном освещении
после протравливания поверхности зуба кислотой
+: при естественном освещении на влажной поверхности зуба
S: Для реставрации фронтальной группы зубов используется
S: Для сэндвич-техники пломбирования используется
-: фосфат цемент + амальгама
+: стеклоиономерный цемент + композит
-: апексит + дентин паста
S: Для полирования поверхности пломбы из композиционного материала
+: мелкодисперсные алмазные турбинные боры
S: Для пломбирования полостей 1 и 2 класса по Блэку используют
S: По виду полимеризации композиционные материалы
S: В жевательной группе зубов при пломбировании по 2 классу по Блэку
контактный пункт создается
S: При нанесении однокомпонентной бондинговой системы
поверхность дентина должна быть
S: Причинами постпломбировочных болей после использования
светоотвердеющих композитов могут быть
+: нанесение бондинга на пересушенный дентин
+: нарушение техники полимеризации
-: использование абразивной пасты при полировке пломбы
S: Тип пломбировочного материала Класс по Блэку
L1: текучий композит
R2: 1 (большая полость), 2
L2: пакуемый композит
L3: микронаполненный композит
Q: Этапы пломбирования полости композиционными материалами
3: нанесение бондинга
1: нанесение прокладочного материала
2: протравливание эмали
5: полировка пломбы
4: внесение пломбировочного материала
Q: Распределить пломбировочные материалы
по мере увеличения их эстетических свойств
Дата добавления: 2015-04-16 ; просмотров: 203 ; Нарушение авторских прав
Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE
Композитная реставрация зубов - это восстановление эстетики и функциональности при помощи пломбировочных материалов. Композиты позволяют не только вернуть зубу способность пережевывать пищу, но и сохранить эстетику, сделать восстановленный зуб неотличимым от естественного. Композитную реставрацию еще называют эстетической или художественной, особенно если восстанавливаются передние зубы.
Показания к композитной реставрации
- Скол или трещина в результате травмы, например, удара.
- Разрушение зуба кариесом. В некотором смысле даже обычная установка пломбы является композитной реставрацией, хотя чаще этот термин используется, когда зуб сильно разрушен и нужно вернуть ему прежнюю форму.
- Незначительное искривление передних зубов. При помощи композита можно закрыть щели между зубами и замаскировать другие дефекты.
- Пожелтение или потемнение эмали, которое не устраняется чисткой и отбеливанием. Например, можно закрыть композитом тетрациклиновые зубы, которые возникают из-за приема антибиотиков тетрациклиновой группы матерью во время беременности.
Противопоказания к композитной реставрации
- Аллергия на анестезию — для обточки зуба перед реставрацией нужно ставить обезболивающий укол.
- Аллергия на пломбировочные материалы — встречается очень редко, так как композиты гипоаллергенны.
- Сильное воспаление десен, склонность к кровоточивости — сначала нужно устранить заболевание.
- Ночной скрежет зубами (бруксизм) — пломба быстро сотрется или сломается.
- Первый и третий триместр беременности — в это время лучше не вмешиваться в организм матери, чтобы не допустить выкидыша или преждевременных родов.
- Слишком сильно разрушение зуба — пломбу просто негде будет закрепить, да и высокую нагрузку большое количество композита не выдержит.
- Полное отсутствие зуба. Из композита можно сделать адгезинвый мост, но это уже другой вид восстановления, поэтому именно композитная реставрация в этом случае невозможна.
Какие пломбы используются для композитной реставрации
Существуют различные разновидности композита, но для эстетических реставраций обычно используются следующие зарубежные материалы:
- Filtek (США) — нанокомпозит, подходящий для реставрации передних и жевательных зубов. Отличается высокой прочностью, но меньше эстетикой, так что обычно используется для зубов вне зоны улыбки.
- Venus (Германия) — популярный светоотверждаемый композит, позволяет создать одновременно прочные и эстетичные реставрации. Устойчив к жевательным нагрузкам.
- Enamel Plus (Италия) — обладает способностью со временем адаптироваться к натуральному цвету зубов. Очень пластичный, имеет огромную палитру оттенков, так что создать с его помощью эстетичную реставрацию очень просто.
Все эти композиты прямые, то есть новый зуб создается прямо во рту пациента. Существуют еще непрямые композиты — зуб из них лепится по слепку и запекается в печах. Такие конструкции получаются более прочными, но изготавливать их сложнее и дольше. Из непрямых композитов обычно делают вкладки или накладки для передних зубов — композитные виниры. Также из них изготавливают адгезивные мосты. Такие материалы используются реже, так как для непрямой реставрации лучше взять более прочную керамику или металлокерамику.
Виды композитной реставрации
Обычная пломба — тоже композитная реставрация, так как она восстанавливает форму зуба. Но обычно под эстетической реставрацией имеют ввиду:
- Формирование пломбы при достаточно серьезном и заметном разрушении зуба. Например, восстановление скола на переднем зубе или жевательных выступов на заднем.
- Создание специальных композитных виниров — накладок, которые перекрывают зубы спереди и полностью маскируют сколы, трещины и потемнение эмали.
- Вкладки — крупные конструкции, заменяющие большую часть жевательного зуба. Изготавливаются непрямым методом.
Достоинства и недостатки композитной реставрации
Плюсы:
- Поставить композитную реставрацию можно меньше, чем за час, не нужно снимать слепки и ждать протеза.
- Стоимость пломбы ниже, чем любого протеза.
- Обтачивать зуб под пломбу нужно минимально, здоровые ткани почти не повреждаются, удалять пульпу не нужно.
- Иногда реставрацию можно провести без анестезии, так что процедура доступна и людям с аллергией на анестетики.
- Поставить композитную реставрацию можно и ребенку —в то время, как протезы вредны для детских зубов и формирования прикуса.
Минусы:
- Со временем реставрация теряет блеск и темнеет под действием пищевых красителей. Особенно это неприятной на передних зубах. Чтобы сохранять эстетику, придется менять пломбу раз в 2–3 года.
- Композит более хрупкий, чем живые зубы или керамика, он легко может сломаться от обычной жевательной нагрузкой. Поэтому даже если вас не беспокоит эстетика, реставрация вряд ли прослужит дольше пяти лет.
- При серьезном разрушении зуба поставить пломбу нельзя.
- Даже свежеустановленная пломба по эстетике уступает цельной керамике, иногда ее можно заметить.
Из этого следует вывод — реставрации более уместны на жевательных зубах, и то лишь в качестве временного решения. В будущем их лучше заменить на вкладку или коронку, либо хотя бы обновить, для сохранения прочности.
Как проводится композитная реставрация зуба
Композитная реставрация хороша тем, что к ней обычно не нужно готовиться — после скола или разрушения можно сразу прийти к стоматологу и уйти уже со здоровым зубом. Конечно, если цель реставрации — восстановление эстетики, то можно провести чистку зубов от камня и налета, чтобы лучше подобрать цвет композита. Но это не обязательно.
Первый этап фотополимерной реконструкции — это местное обезболивание. Оно нужно, если будут стачиваться ткани зуба. Если сточить нужно мало, а болевой порог у пациента высокий, можно обойтись и без анестезии.
После этого бормашиной врач высверливает ткани, пораженные кариесом (если зуб больной), убирает старую пломбу (если она есть) или просто немного стачивает эмаль, чтобы создать ровный край для фиксации пломбы.
Затем зуб изолируется от слюны. Это делается для того, чтобы во время работы влага не попала на пломбу и не помешала ее затвердеванию. Раньше для этого использовали ватные шарики, но они слишком ненадежные, так что сейчас применяется коффердам — латексный платок с отверстиями для зубов. Надежная изоляция от влаги позволит пломбе прослужить дольше — она не разрушится и не выпадет.
Затем начинается непосредственно реставрация. Стоматолог послойно наносит композитный материал разного цвета и прозрачности, чтобы сымитировать естественную зубную эмаль. Материалу придается форма зуба, затем он засвечивается специальной лампой.
Если восстанавливают жевательный зуб, то весь композит могут нанести за один раз — беспокоиться об эстетике вне зоны улыбки не нужно.
В конце пломба окончательно обтачивается, полируется и шлифуется, благодаря чему ее поверхность приобретает естественный блеск, гладкость и идеальную форму.
Вся процедура редко длится дольше часа.
Композитная реставрация на штифте
Если зуб разрушен более, чем на 50%, то композит легко может отломиться, причем вместе с ним трещину даст коронка или даже корень зуба. В этом случае для укрепления композитной реставрации используются штифты — специальные прочные конструкции, которые фиксируются в зубе и служат опорой для композита.
Раньше штифты делали из металла, но они повреждали зубы и просвечивали через пломбу, что нарушало эстетику. Сейчас применяются современные стекловолоконные штифты белого цвета, оптимального оттенка и эластичности. Они укрепляют реставрацию, не вредят зубам, незаметны и легко удаляются в случае необходимости.
К сожалению, штифты не идеальны — соединение тканей зуба и штифта может нарушиться, и тогда сломается вся реставрация. Из-за этого сейчас к штифтам прибегают реже, стараясь при сильном разрушении зуба устанавливать вкладки, виниры и коронки.
В современной стоматологии использование адгезивных агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение или нарушение технологии применения адгезивной системы приводит к нарушению сцепления с тканями зуба, что может проявляться в виде постоперативной чувствительности, возникновения краевой щели, микробной инвазии, окрашивания границы «твердые ткани зуба — реставрация», развития рецидивного кариеса. Любой стоматолог, занимающийся эстетической реставрацией зубов, сталкивается с проблемой выбора простой в применении и клинически эффективной адгезивной системы.
В этой статье мы постараемся в доступной форме дать рекомендации по выбору адгезивных систем и основным правилам работы с ними на основании анализа зарубежных публикаций последних лет, собственного клинического опыта авторов, результатов проводимых нами оригинальных клинико-лабораторных исследований и экспериментов. Выбор такой тематики объясняется дефицитом в современной российской стоматологической литературе объективных научных данных по данной теме.
Несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, адгезивные системы 5-го поколения остаются самыми популярными у российских стоматологов. Нами в течение двух лет (июль 2011 — май 2013) было проведено анкетирование стоматологов в ряде городов России. Один из вопросов анкеты касался выбора поколения адгезивной системы. Результаты анкетирования приведены в диаграмме (рис. 1) .
Рис. 1. Какие адгезивные системы вы применяете в своей практике? (Результаты анкетирования).
Популярность адгезивов 5-го поколения мы объясняем несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы, требующие проведения тотального протравливания, при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки.
С другой стороны, уровень кислотности самопротравилавающих систем недостаточно высок, при их применении происходит недостаточное протравливание эмали, что увеличивает риск образования «белой» линии после пломбирования и приводит к нарушению краевого прилегания в ближайшие сроки (рис. 2) .
Рис. 2. Нарушение краевого прилегания реставраций зубов 15 и 16 через год после пломбирования наногибридным самоадгезивным композитом.
К другим недостаткам самопротравливающих систем можно отнести чувствительность к условиям хранения, чрезвычайно выраженную активацию матриксных металлопротеиназ (MMP) в дентине и эндогенных ферментов, ответственных за деградацию гибридного слоя («отторжение» реставрации организмом человека) [1], недостаточную стабильность этих адгезивов даже в течение срока годности [2]. Многие клиницисты отмечают психологический дискомфорт из-за ощущения «пропущенного этапа» (тотальное протравливание) при адегезивной подготовке полости.
Достаточно подробно изучив и сравнив свойства различных поколений адгезивных систем, проанализировав данные литературы и выполнив ряд экспериментов самостоятельно, мы практически полностью отказались в своей работе от самопротравиливающих систем. Но и адгезивные системы 5-го поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением всех технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой» линии по краю реставрации. Скрупулезное отношение врача-стоматолога к каждому этапу адгезивной подготовки полости косвенно влияет на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно, на срок службы реставрации. При этом следует помнить, что ряд правил работы данными адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается в инструкциях фирм-производителей и вложенных в упаковку схемах-пиктограммах по использованию.
Не сравнивая между собой адгезивные системы 5-го поколения различных фирм-производителей и не углубляясь в теоретические тонкости, мы хотим подробно обсудить основные правила работы с ними.
При работе современными светоотверджаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия. Оптимальным препаратом при работе современными светоотверждаемыми материалами является водный раствор хлоргексидина. Наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей 2%-ный водный растор хлоргексидина биглюконата [3]. Препарат наносится на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-канюлей (рис. 3) .
Рис. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости перед пломбированием.
После экспозиции 30—60 сек. он аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать хлоргексидин не рекомендуется. После медикаментозной обработки производится протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали — 15—30 сек. [4], на дентине — не более 15 сек. [5]. Нанесенную на ткани зуба кислоту мы рекомендуем втирать в эмаль. Не так давно было установлено, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) для качественного протравливания может быть недостаточно [6]. С одной стороны, это может быть связано со строением эмали. Нанесение кислоты на 15—30 сек. гарантированно обеспечивает качественное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. При этом протравливание наружных апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует (рис. 4) .
Рис. 4. Образование островков непротравленной эмали при статичном травлении (схема).
Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой» линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации такие островки составляют большую часть поверхности бондинга. С другой стороны, недостаточное травление эмали кислотой может быть связано с неравномерным распределением протравочного геля, недостаточной его адаптацией к эмали. Втирание кислоты в эмаль также позволит решить эту проблему (рис. 5) .
Рис. 5. Равномерное протравливание эмали в результате динамического травления (схема).
Методика динамического травления подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточки-аппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности (рис. 6) [7].
Рис. 6. Нанесение протравочного геля и втирание его в эмаль (динамическое травление).
После протравливания полость промывается в течение 30 сек. водой и слегка подсушивается воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 7) .
Рис. 7. Вид протравленных и подсушенных тканей зуба.
В результате правильно проведенной техники тотального протравливания поверхность эмали становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы.
В последние годы в литературе появилась рекомендация наносить на протравленный дентин 2%-ный раствор хлогексидина на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. 8) [8].
Рис. 8. Повторное нанесение 2%-ного водного раствора хлоргексидина биглюконата на протравленный дентин.
После чего препарат не смывается, а подсушивается воздухом. Было установлено, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), ответственные за деградацию гибридного слоя [9], а хлоргексидин является их ингибитором [10]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [11].
После подсушивания хлоргексидина на все протравленные ткани наносится адгезив (рис. 9) .
Рис. 9. Схема образования наноподтеканий: а — глубина деминерализации превышает глубину проникновения адгезива в ткани зуба; б — проникновение адгезива произошло на глубину деминерализации.
Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы-производителя, а не личными предпочтениями врача-стоматолога или «общими» рекомендациями врачей-консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносятся одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения чревато такими осложнениями, как появление «белой» линии и постоперативной чувствительности. Нанесенный адгезив следует слегка втереть в протравленные ткани, и, перед тем как начать его высушивание, обязательно выдержать паузу в 15-20 сек. для профилактики наноподтеканий. В течение этого времени адгезив пропитывает ткани на всю глубину деминерализации (рис. 10) .
Рис. 10. Давление дентинной жидкости на гибридный слой (схема).
Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя. Технологически этап выполняется достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15—20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив.
Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. Это может привести к разбрызгиванию адгезива, или к молниеносному испарению растворителя, которое приведет к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах и травме одонтобластов. Правильное высушивание адгезива занимает примерно 30 сек., в результате которого стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой. Эта пленка не должна двигаться под действием струи воздуха. Затем адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.
Следует помнить, что после полимеризации адгезива ток жидкости в дентинных канальцах не прекращается. Дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 11) .
Рис. 11. Деформация гибридного слоя, возникающая в результате давления дентинной жидкости (схема).
Причем этого давления (25—30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 12, 13)
Рис. 12. Прорыв гибридного слоя, возникающий в результате давления дентинной жидкости (схема).
Рис. 13. Prime & Bond® NT™ и XP Bond™ (DENTSPLY) — наполненные адгезивы 5-го поколения.
[11]. Существует несколько способов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т. д. Наиболее надежный и эффективный способ — применение наполненных адгезивных систем, например Prime & Bond ® NT ™ и XP Bond ™ (рис. 14) .
Рис. 14. Результаты собственного эксперимента in vitro: a, b — многочисленные дефекты и неоднородность адгезивной пленки; c, d — пленка
из наполненного адгезива сохранена на поверхности зуба, дефектов
не обнаружено.
Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости.
В тех случаях, когда стоматолог по тем или иным причинам предпочитает использование самопротравливающих систем, мы можем дать следующие рекомендации:
- выбирать те адгезивные системы, которые не требуют специальных условий хранения и остаются стабильны в течение всего срока годности при комнатной температуре;
- обязательно проводить медикаментозную обработку полости 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата с целью ингибирования матриксных металлопротеиназ в дентине;
- проводить селективное травление эмали в сомнительных случаях или в эстетически значимой зоне для удаления смазанного слоя с эмали и улучшения сцепления адгезива с тканями зуба — профилактика образования «белой линии» в ближайшие сроки и «течи шва» в отдаленные.
Таким образом, адгезивная подготовка полости — сложный процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания, соблюдения всех технологических нюансов, теоретической подготовки, а также применения адекватной адгезивной системы.
По нашему мнению, в линейке адгезивных систем компании DENTSPLY реализованы наиболее современные научные тенденции и технологии. Все они формируют прочный, стабильный гибридный слой минимальной толщины, который обеспечивает отличный эстетический результат, надежное краевое прилегание и минимальный риск развития постоперативной чувствительности, что позволяет рекомендовать данные адгезивы для практических врачей-стоматологов.
Список литературы находится в редакции.
Читайте также: