Проверить зуб на витальность
Опубликовано: 21.04.2024
Правильный диагноз является ключом к правильному лечению. Часто бывает, что пациент приходит к врачу с жалобой: «Всё плохо и всё болит». В ряде случаев человеку действительно оказывается непросто указать, какой именно зуб болит. Стоматологу нужно не только выслушать пациента и задать снайперски точные вопросы, но и провести ряд обоснованных диагностических манипуляций.
Когда данных объективного осмотра и рентген-исследования оказывается недостаточно, врач должен прибегнуть к использованию дополнительных процедур.
Электроодонтодиагностика (ЭОД)
Раньше в непростых случаях для проверки состояния зуба и уточнения диагноза (глубокий кариес/пульпит или пульпит/периодонтит) использовалась электроодонтодиагностика (ЭОД). Суть метода в оценке субъективной реакции пациента после воздействия на зуб направленного электрического тока. Однако на сегодняшний день доказано, что этот способ не даёт никакой информации о состоянии пульпы («нерва») зуба. Положительный ответ ЭОД является лишь приблизительным показателем наличия в пульпе живых волокон. Данный метод клинически устарел и используется в очень редких случаях.
Что такое температурная проба и холодовой тест?
В то же время отличные диагностические данные даёт температурная проба – исследование состояния зуба при помощи раздражителя горячей или холодной температуры. При достижении определённой плюсовой или минусовой температуры сосудисто-нервный пучок живого зуба даёт ответную реакцию. Продолжительность этой реакции и быстрота её наступления может много сказать о диагнозе и тактике лечения.
Если пациент обращается с жалобой на чувствительность от горячей пищи или напитков, то ему можно провести тепловую пробу. Она заключается в прикладывании разогретой гуттаперчи к подозрительному зубу. Тепловое воздействие должно быть кратковременным - не дольше 5 секунд, иначе зуб может пострадать. Тепловая проба не является типичным тестом, но она может быть использована в качестве диагностики.
С клинической точки зрения больше информации даёт холодовая проба, она же является самым простым и надежным методом оценки витальности зуба (то есть, жив зуб или нет). Иногда холодовой тест называют на английский манер «фриз-тест».
Когда проводят фриз-тест
Фриз-тест полезно делать в случаях, когда непонятно, какой именно зуб вызывает болевые ощущения и по какой причине: из-за плохо леченного канала зуба или по другой причине.
- Если кариес настолько глубокий, что может оказаться пульпитом. Ведь тактика лечения кариеса и пульпита кардинально разная!• Если есть сомнения, не перешёл ли пульпит в периодонтит.
- При остром пульпите пациент часто не может определить, какой именно зуб является причиной страданий, потому что боль «отдаёт» на всю половину головы. А холодовой тест является объективным указателем на больной зуб.
Как проводится фриз-тест
Для фриз-теста необходимо вещество с минусовой температурой. Если просто полить водой из пустера на зуб - это, увы, не даст достоверной информации. Зуб может и среагировать, но оценить эту реакцию доктор не сможет.
Охлаждающим реагентом может быть лёд (0°С), хлорэтан (-5°С), замороженный углекислый газ/сухой лёд (-75°С) или специальный спрей с хладагентом. Одним из наиболее популярных и эффективных спреев является ENDO-FROST, его температура составляет -50°С. Доказано, что при температуре -45-50°С точность холодового теста равна 85%, а это вполне достоверно для дополнительного метода диагностики.
Технология проведения фриз-теста
Доктор высушивает интересующий зуб, изолирует его от слюны и касается эмали маленьким ватным шариком с охлаждающим раствором. То есть на сам зуб брызгать спреем не надо – смысл в точечном прикладывании ватки. Сначала лучше приложить ватный шарик к заведомо здоровым зубам, чтобы понять, какая у человека реакция в норме. Потом тест проводят на предполагаемом причинном зубе.
Как только зуб среагирует болью – пациент поднимает руку вверх, а врач убирает ватку. И как только боль проходит, пациент опускает руку вниз. Доктору нужно засечь быстроту наступления боли и её продолжительность.
Анализ результатов теста:
- Здоровый зуб - быстрая болевая реакция и быстрое (3-5 секунд) прохождение боли.
- Обратимое воспаление в пульпе – болевая реакция до 15 секунд. Так бывает, когда зуб ноет после лечения глубокого кариеса или препарирования живого зуба (без предварительного лечения каналов) под металлокерамическую коронку.
- Пульпит – долгий или быстрый болевой ответ, но обязательно долгое прохождение боли (более 30 секунд). Зуб «заходится». Степень боли индивидуальная: у разных людей может или ныть, или болеть довольно сильно - это не свидетельствует о глубине воспаления. Ключевой показатель всё же время болевой реакции.
- Периодонтит – зуб не болит совсем, потому что «нерв» погиб.
Для диагностики полезно сравнить с антагонистом - то есть с зубом с противоположной стороны (сверху или снизу от причинного).
Есть категория пациентов, которые приходят на приём с бутылочкой холодной воды и постоянно делают оттуда маленькие глотки, потому что это облегчает боль. У таких пациентов применение фриз-теста снимает болевой симптом. То есть, для врача это будет подтверждением диагноза необратимый пульпит и сигналом к лечению зубных каналов.
Когда фриз-тест не применяется
Холодовой тест не даст результата при проведении на зубе с массивной композитной пломбой, металлокерамической, циркониевой коронкой или с коронкой CEREC. Ведь для получения ответа от зуба охлаждённую ватку нужно приложить непосредственно к эмали. А когда нет возможности дотронуться до эмали – то и тест не сработает.
Не вреден ли фриз-тест для зубов?
Клинические исследования опровергли опасения по поводу возможного негативного воздействия хладагента на эмаль и на керамические виниры и коронки. Применение фриз-теста абсолютно безопасно и не несёт никакого вреда зубам и искусственным реставрациям.
Температурные тесты – это современный, простой и безопасный способ понять, почему болит зуб после лечения кариеса, замены пломбы или лечения корневых каналов. Стоматологи-терапевты сети клиник KANO помогут вам разобраться с этими проблемами!
Наверняка каждый человек хоть раз в жизни сидел в кресле у стоматолога и задавался вопросами: что это доктор там так внимательно разглядывает с помощью зеркала, зачем дует холодным воздухом и постукивает по зубу?
Зачем мне томография, может, обычным снимком обойдемся? Согласны, задавать вопросы с открытым ртом не получится. Именно поэтому мы решили рассказать, какие методы диагностики используют доктора-стоматологи и что с их помощью пытаются выяснить. Да, и без 3D-снимка никак не обойтись, если вы хотите докопаться до истинных причин проблемы с зубами…
А поговорить?
Да, именно с разговора, а точнее – с опроса и сбора жалоб и анамнеза начинается прием врача-стоматолога. В первую очередь врачу важно услышать, что именно пациента беспокоит.
После этого доктор приступает к анкете здоровья: туда заносится вся информация о сопутствующих заболеваниях (это поможет выбрать правильную тактику лечения, подобрать материалы), наличии аллергических реакций (например, на йод или хлорку). Это важный этап, доктор должен поближе познакомиться с пациентом.
После сбора жалоб и составления карты здоровья врач переходит к осмотру полости рта. В амбулаторную карту записывается вся зубная формула, а на каждый зуб «заводится досье». Врач записывает, есть ли какие-то изменения: не образовался ли кариес или пульпит, стоит ли пломба или коронка, а может, это разрушенный зуб или когда-то здесь было проведено эндодонтическое лечение, нет ли клиновидного дефекта, рецессии десны, излишней стираемость зубов, не щелкает ли сустав. Все это до мельчайших подробностей заносится в карту.
- А ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО…
…зубы разделены на 4 сегмента: 2 на верхней челюсти и 2 – на нижней. У каждого зуба есть свой номер. Отсчет начинается с переднего резца вправо (это один сегмент) и влево (второй сегмент) и заканчивается 7-м или 8-м зубом. Это и есть зубная формула. И согласно ей, у нас во рту аж целых 48 зубов, хотя на самом деле, их 28. Ну или 32 – если на месте все зубы мудрости.
Вот такая хитрая зубная арифметика!
Помимо визуального осмотра диагностика зуба включает себя холодовые, тепловые, перкуторные (когда доктор слегка стучит по зубику), пальпаторные (пальпация: дотрагивание, легкие надавливания на мягкие ткани вокруг десны) тесты. Если есть проблемы, реакцией на все эти манипуляции будет боль и дискомфорт. А для врача важно еще и то, насколько они выражены.
- Холодовой тест
Может показать витальность зуба – понять, этот зуб живой или мертвый. Если зуб реагирует на холод, значит, нерв и пульпа в нем живые.
А если нет, то зубик мертв: либо погиб сам (такое бывает, например, когда пломба стоит близко к нерву и организм не справляется, тогда нерв погибает), либо был когда-то пролечен и депульпирован (то есть удален нерв).
- КСТАТИ… А можно ли отличить живой зуб от мертвого по внешнему виду?
Если сосудисто-нервный пучок погиб давно, то скорее всего цвет зуба будет изменен: он будет не белым, а приобретет серый стекловидный (мраморно-серый) оттенок. Если врач видит измененный цвет зуба, разумеется, он поймет, что что-то с ним не так. Но это вопрос времени – чем больше времени прошло с момента гибели нерва, тем более выраженными будут изменения в цвете.
Но чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести 3D-диагностику
Что она покажет? Периапикальные изменения, то есть изменения в тканях, окружающих верхушку корня зуба. Сосудисто-нервный пучок – живая ткань организма. Когда она погибает, в этом месте начинают размножаться анаэробные бактерии (которые прекрасно себя чувствуют в бескислородной среде). И не только жить и размножаться, но и откладывать продукты своей жизнедеятельности. Излюбленное место для этого – за верхушкой корня, то есть бактерии идут вниз. А наверх и не получится – там стоит пломба.
В результате у верхушки корня образуется киста или гранулема – скопление макрофагов, воспаленных клеток. Их-то и «разоблачит» трехмерный снимок и поможет доктору точно поставить диагноз.
Киста и гранулема – в чем отличие?
Это практически одно и то же. Разница лишь в размере.
Киста больше и имеет капсулу.
А гранулема – это небольшое разряжение в области верхушки корня.
- Тепловые тесты
Используются при подозрении на периодонтит (гнойный процесс в области верхушки корня зуба), в случае если пациент долго принимал обезболивающие таблетки и теперь не может понять, какой именно зуб его беспокоит. Периодонтитный зуб дает болевую реакцию именно на тепло. Направив струю теплого воздуха на зуб «под подозрением» и его соседей, доктор выяснит, какой из них реагирует болью. Его-то и будет лечить!
- Перкуторный тест
Доктор постучал по зубу – значит, он провел перкуторный тест. Здоровый зуб «промолчит». А вот если на легкое постукивание зубик ответил болезненностью, то придется разбираться, в чем же причина.
- Осмотр слизистой оболочки полости рта и пальпаторный тест
Также диагностика в себя включает осмотр слизистой оболочки полости рта и пальпаторный тест – десен, щек, губ, языка. Часто встречаются слизистые патологии, на которые люди просто не обращают внимание (например, язвочки). Результаты осмотра слизистых также заносятся в карту. При необходимости врач назначит лечение сам или перенаправит к своему коллеге – пародонтологу. Если возникли подозрения на опухолевые заболевания слизистой рта, то придется наведаться уже в диагностический центр, который занимается слизистыми оболочками, для более детального скрининга или обследования.
. доктор может использовать – не удивляйтесь! – микроскоп.
Да, специальный – стоматологический. Он позволяет увидеть фиссурный кариес в стадии пятна (засечь ну прям совсем начальную стадию кариеса).
- Для диагностики кариеса также в ряде случаев используется кариес-детектор
Это красящий раствор, который окрашивает кариозные ткани зуба. Но прежде чем его нанести, придется снять старые реставрации (пломбы), затем покрасить зуб. И если раствор остался, значит, в этом месте кариес. Если изменений нет, то раствор легко смоется водой.
По состоянию зубов можно выявить заболевания внутренних органов. Этот способ диагностики известен еще с древности. На сегодня эта взаимосвязь — научно доказанный факт.
Общие состояния
Имеющиеся или перенесенные болезни проявляются в виде различных воспалений и заболеваний ротовой полости, зубов и десен.
- Если в детстве вы перенесли тяжелый грипп, корь, то во взрослом возрасте это может обернуться заболеваниями парадонта (парадонтитами, парадонтозами) и зубов (пульпиты).
- Если ваш организм страдает от недостатка воды или выведение ее из организма затруднено, не удивляйтесь кровоточивости и воспалению десен.
- Авитаминозы, особенно, нехватка витамина С — причина расшатывания и даже выпадения зубов.
- Болезни желудочно-кишечного тракта проявляются в виде белесого налета на языке, трещинах и воспалениях языка.
Каждому органу - свой зуб
С древности известно, что по состоянию того или иного зуба можно определить заболевание в соответствующей ему группе органов. Сегодня это научно-доказанный факт. Например, по резцам сверху и снизу (1 и 2 зубы) можно диагностировать болезни ушей, мочевого пузыря и почек, по клыкам (3) определить состояние печени и желчного пузыря. Передает данные о легких и толстом кишечнике малые коренные зубы (премоляры 4 и 5),а о желудке, селезенке и поджелудочной железе – большие коренные (моляры 6 и 7), а так называемые «зубы мудрости» могут рассказать о состоянии сердца и тонкого кишечника.
При этом, выявленные стоматологом при осмотре пораженные зубы не всегда Означают наличие заболеваний в соответствующих внутренних органах. Бывает так, что пациент обращается с болями во внешне здоровых зубах или даже с фантомыми болями (болезненный сигнал поступает от внутреннего органа к месту удаленного соответствующего зуба). Зная об этих взаимосвязях, можно легче вычислить пораженные органы.
Боль – ненапрасный сигнал
О связи внутренних органов с зубами и полостью рта говорит накопленная за многие годы врачебная статистика лечения пациентов. Например, больные зубы могут быть источником головных болей. Поражение коренных зубов - имеют место быть боли в теменно-затылочной области. Очаг инфекции в резцах верхней челюсти может привести к боли в лобно-височной области, а от больных клыков боль может сосредоточиться в височной области. При проблемах с зубами нижней челюсти может развиться мигрень, и облегчить ее можно только посетив стоматолога.
Болезненные ощущения в верхних и нижних резцах - повод провериться на цистит, отит или пролечить хронический пиелонефрит. Боль в первом резце - возможный синдром аденомы простаты, фронтита, тонзиллита, простатита, остеохондроза. Ноющая боль в клыках возможна при гепатите или холецистите.
Хроническая пневмония может быть диагностирована по болезненным ощущениям в 4 и 5 коренных зубах. Тот же очаг боли говорит о колите, запущенном дисбактериозе, аллергической реакции (риносинусит, бронхиальная астма, респираторный аллергоз).
Проблема в зубах не только зубная проблема
Боль в четверках вверху и внизу может быть признаком слабости связок (плечевых, локтевых, лучезапястных суставов, голеностопных и коленных), хронического воспаления суставов (например, полиартрит), заболеваний в толстого кишечника – дивертикулезом, полипозом.
Шестерки и семерки (моляры) - маяки болезней ЖКТ (гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки), запущенной анемии, хронического панкреатита. Проблемы с верхней шестеркой - повод провериться на тонзиллит и гайморит, болезни глотки и гортани, опухолевые образования в щитовидной железе, мастопатию, воспаление придатков. Если неладно с нижними шестреками – проблемы с артериями, атеросклероз. А вот нижние семерки - это проблемы с легкими (хроническая пневмония, бронхит, бронхиальная астма), полипы в толстом кишечнике, неладно с венами (варикоз, геморрой).
Давно беспокоят зубы мудрости? Запишитесь на прием не только к стоматологу, но и к кардиологу. Ишемическая болезнь сердца, врожденный порок сердца и другие кардиологические недуги – по части зубов «мудрости». Зубной налет и камень могут быть сигналом нарушений эндокринной системы, признаком язвенной болезни желудка.
На заметку
Не стоит впадать в крайности и в любой зубной боли видеть серьезное заболевание внутренних органов. Это может быть обыкновенный кариес и только. Ведь причиной кариеса может быть множество разных или совокупность нескольких факторов: перенесенные инфекционные заболевания, стрессы, недостаток микроэлементов, нарушение обмена веществ.
Перечисленные симптомы говорят лишь о том, что разными системами организма связаны между собой. Причем, связь эта может быть и обратной: инфекция из больного зуба с легкостью перенесется внутрь организма с пищей и слюной. Под поражения нередко попадает сердечно-сосудистая система (повышение артериального давления), выделительная (появление трофических нарушений кожи, усиление потоотделения), в некоторых случаях - нервная система.
При воспалительных процессах в зубах (кариес, пульпите) появляется боль настолько острая, что человек тут же хватается за таблетки и боль уходит. Выходит, сигнал больного органа так и не был замечен. А процесс разрушения не замедляется, возникают очаги хронической инфекции, которые могут быть источником более серьезных нарушений в организме (иногда это может закончиться даже инфарктом, менингитом, гайморитом). Чтобы организм слаженно работал, нужно своевременно обращаться к стоматологу. И при этом не следует забывать, что вслед за лечением больного зуба желательно обследовать органы, связанные с ним.
Из этой статьи вы узнаете:
- какие методы лечения пульпита позволяют сохранить зуб живым,
- что такое метод витальной ампутации,
- этапы биологического лечения пульпита.
Биологический метод лечения пульпита – это консервативный метод, который направлен на полное сохранение пульпы жизнеспособной. Применение этого метода возможно только при соблюдении следующих 2 условий. Во-первых – пациент должен обратиться за помощью к стоматологу на самом раннем этапе развития пульпита, т.е. в самом начале развития воспаления пульпы. Второе – очень важен возраст пациента, которому врач может предложить этот метод, т.к. лечение без удаления нерва проводится только у детей, подростков и лиц не старше 25-27 лет.
Последнее связано с возможностями пульпы зуба к самовосстановлению, что зависит в том числе и от возраста пациента. Помимо биологического метода также существует и метод витальной ампутации, при котором пульпа остается частично жизнеспособной. Этот метод предполагает удаление пульпы только из коронковой части зуба, сохраняя ее в корневых каналах. Но показания к такой терапии ограничены – ее можно проводить только в многокорневых зубах (они имеют четко выраженный переход между коронковой и корневой пульпой).
Важно : в стоматологии, к сожалению, врачами очень редко предлагаются консервативные методы лечения пульпита, даже если пациент подходит для их применения. Это связано с потоком пациентов и стремлением применять обычные привычные методы. Лучше всего спросить у врача – показаны ли вам такие методы лечения, и если он ответит «нет», то обязательно нужно уточнить: «почему этот метод не показан конкретно вам».
Почему так важно оставить зуб живым –
Дело все в том, что пульпа выполняет трофическую (питает ткани зуба изнутри) и защитную функции. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, удаление пульпы привязано к необходимости удаления достаточно большого объема твердых тканей зуба. Также, очень часто после удаления пульпы в области верхушек корней зуба возникают воспалительные очаги, связанные с некачественным пломбированием каналов после удаления пульпы.
Конечно, чтобы всего этого избежать – лучше попытаться оставить пульпу живой. Однако это тоже не всегда удается, т.к. пациенты очень редко приходят в самом начале развития пульпита, когда применение консервативных методов лечения приносит хороший результат. Чаще пациенты приходят уже с разлитым гнойным воспалением пульпы, когда показано уже только ее полное удаление – с последующим пломбированием корневых каналов.
Подробнее о методе лечения с полным удалением пульпы читайте в статье:
→ «Традиционные методы лечения пульпита»
1. Биологический метод лечения пульпита –
Применение этого метода подразумевает полное сохранение живой пульпы и в коронковой части зуба, и в корневых каналах. Биологический метод лечения пульпита проводится в два посещения.
Показания к данному методу –
- самое начало воспаления, когда воспалением охвачен только небольшой участок пульпы в проекции кариозной полости,
- хроническая фиброзная форма пульпита, протекающая без обострений,
- случайно вскрытый рог пульпы при препарировании глубокой кариозной полости,
- возраст до 25-27 лет.
Первое посещение –
- Обезболивание.
- Удаление всех пораженных кариесом эмали и дентина (рис.2-3).
- Изоляция зуба от слюны при помощи коффердама.
- Медикаментозная обработка полости зуба.
- Наложение лечебной прокладки на дно полости зуба (рис.4).
на дно полости зуба накладывается сначала специальная лечебная кальций-содержащая подкладка. Для таких подкладок используются такие препараты для лечения пульпита как Calcicur, Calcemol, Life, Calcipulp и некоторые другие. - Наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.5).
- Наложение временной пломбы.
Этапы лечения биологическим методом (рис.1-6):
Назначения врача после первого посещения –
- Пациенту назначается физиотерапия, например, проводится лечение пульпита лазером. Лечение гелий-неоновым лазером проводится в 1-3 процедуры от 30 секунд до 2х минут на область шейки зуба.
- Пациенту также необходимо назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, Ибупрофен).
- Антибиотики при пульпите применять нецелесообразно (ни внутрь, ни в качестве аппликаций на дно полости зуба). Это связано с тем, что кариесогенная микрофлора не чувствительна к большинству антибиотиков, включая Ампициллин (на 99,9%) и Линкомицин (на 95%).
- Далее пациент активно наблюдается. При отсутствии жалоб временная пломба заменяется на постоянную. Если же появляются симптомы острого пульпита и периодонтита, то зуб необходимо лечить традиционным методом – удалением пульпы с пломбированием корневых каналов.
Второе посещение –
Через несколько дней (в случае отсутствия жалоб пациента) проводят оставшуюся часть терапии:
- аккуратно снимают временную пломбу,
- изолируют зуб от слюны при помощи коффердама,
- постановка постоянной пломбы (рис.6).
После пломбирования необходимо согласовать с пациентом время повторных визитов в ближайшее время и отдаленное – с целью предупреждения развития периодонтита из-за гибели пульпы (такой вариант развития событий тоже возможен).
2. Метод витальной ампутации пульпы зуба –
Данный метод является условно-консервативным, т.к. он предусматривает сохранение жизнеспособной пульпы не во всем зубе, а только в корневых каналах (при этом из коронковой части зуба пульпа полностью убирается). Все это и входит в понятие «витальная ампутация коронковой части пульпы».
Этот метод применяется только при лечении многокорневых зубов (24stoma.ru). Это связано с тем, что в однокорневых зубах между корневой и коронковой частью пульпы нет границы как таковой. По схеме проведения данный метод практически ничем не отличается от биологического метода, за исключением того, что в первое посещение проводится удаление коронковой части пульпы.
Этапы лечения методом витальной ампутации (рис.7-12):
В первое посещение проводится –
- удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.7-8),
- удаление коронковой части пульпы + медикаментозная обработка (рис.9),
- наложение на устья каналов кальций-содержащей лечебной прокладки (рис.10),
- наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.11),
- наложение временной пломбы.
При этом методе также целесообразно скорое применение гелий-неонового лазера, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, Ибупрофена.
Второе посещение (при условии отсутствия жалоб) –
- изоляция зуба от слюны при помощи коффердама,
- снятие временной пломбы,
- постановка постоянной пломбы (рис.12). Надеемся, что наша статья на тему: Биологический метод лечения пульпита – оказалась Вам полезной!
Источники:
1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).
Эндодонтическая практика подразумевает наличие у стоматолога хороших мануальных навыков. Однако без четкого понимания биологических основ невозможно поставить правильный диагноз и все усилия врача-стоматолога будут бесполезно потрачены на выполнение сложных манипуляций и выполнения неадекватного лечения. Правильный диагноз в сочетании с правильным выбором материалов и инструментария — залог успешного результата лечения и точного прогноза в будущем.
В большинстве случаев заболеваний пульпы и периодонта мы будем иметь дело с инфекционным поражением. Будь то кариес или травма зуба, в 99% случаев причиной будет являться инфекция. Поэтому так важно понимать степень ее распространения по системе корневых каналов.
В связи с этим строятся большинство классификаций пульпитов и периодонтитов. На данный период времени в России чаще всего используется следующая классификация:
- Острый пульпит
- очаговый
- диффузный.
- Хронический пульпит
- фиброзный
- гангренозный
- гипетрофический.
- Обострение хронического пульпита.
- Острый периодонтит
- Серозный (ограниченный и разлитой)
- Гнойный (ограниченный и разлитой)
- Хронический периодонтит
- Гранулирующий
- Гранулематозный
- Фиброзный
- Хронический периодонтит в стадии обострения.
Да, данная классификация охватывает полный спектр инфекционного поражения пульпы и периодонта, но с практической точки зрения она совершенно бесполезная. К примеру нет четких критериев оценки возможности витального лечения пульпы. Во многих учебниках выделяется, что витально можно лечить острый очаговый и хронический фиброзный, но на практике только часть острых начальных процессов можно лечить витально, а хронические все требуют полного эндодонтического лечения. То же самое касактся периодонтитов , где видимая граница гранулирующего и гранулематозного?
С практической точки зрения куда важнее вопрос:
Как далеко забралась инфекция?
Поэтому, для правильной тактики лечения, лучше пользоваться следующей классификацией
- Обратимый пульпит
- Необратимый пульпит
- Некроз пульпы и периодонтит
Диагностика.
Для лечения зубов с обратимым пульпитом, необратимым пульпитом и некрозом пульпы используют разные методы. Поэтому при наличии любого из указанных состояний очень важно правильно и своевременно установить с чем мы имеем дело.Несмотря на то, что при проведении дифференциальной диагностики поражений пульпы часто учитывают характер боли, которую испытывает пациент, необходимо отметить, что как пульпит, так и периодонтит чаще всего протекают бессимптомно, только 30% имеют какие-либо симптоматические проявления. Таким образом, для постановки правильного диагноза следует уделять большее внимание другим клиническим симптомам и реакции пульпы на действие различных раздражителей. Кроме того, нужно помнить, что диагностические методы, применяемые сегодня в стоматологии, слишком примитивны и недостаточно точны. По этой причине крайне важно получить максимальную информацию с помощью проведения нескольких тестов, а не полагаться на какой-либо один метод диагностики.
В конечном итоге, стоматолог лишь предполагает окончательный диагноз. Однако даже самый опытный и аккуратный клиницист может ошибиться в диагностике, поэтому в случаях когда Вы сомневаетесь в правильности диагноза, для проверки рекомендуется продолжать регулярное наблюдение пациента. Устранение боли не является критерием успешно проведенного лечения и во многих случаях является временным.
Основные жалобы.
Обратимый пульпит.
- Жалобы отсутствуют
- боль (обычно слабая) при приеме горячих или холодных напитков, соленой или сладкой пищи.
- Боль острая и стихает при устранении температурных или вкусовых раздражителей.
- Жалобы отсутствуют
- боль при приеме холодных или (особенно) горячих напитков, соленой или сладкой пищи.
- Боль сильная, внезапная, глубокая, тупая, ноющая, пульсирующая.
- Отсутствие жалоб
- боль при накусывании, давлении
- постоянная боль.
- Боль не возникает при воздействии температурных раздражителей.
- Боль может присутствовать, но не обязательно сильно выражена. Дифференцировать с трещиной зуба.
Основное отличие между обратимым и необратимым пульпитом заключается в характере боли, если таковая присутствует. Предположить наличие обратимого пульпита можно если раздражители вызывают острую, режущую, быстро проходящую боль. Если боль сильная, глубокая, тупая, ноющая, мучительная , это скорее всего, свидетельствует о необратимом пульпите.
При наличии обратимого пульпита пациент, обычно, ранее не отмечал боли в области причинного зуба. Но, если больной испытывал ранее спонтанную боль, боль по ночам или боль в ответ на горячее, но стихающую при приеме холодных напитков, можно с уверенностью говорить о необратимом воспалении пульпы. Кроме того, наличие сильной боли неясной локализации также является признаком необратимого пульпита.
Перкуссия и пальпация.
Перкуссию и пальпацию используют для выявления воспаления периодонта, с которым в большинстве случаев ассоциируется некроз пульпы. Положительная реакция на пальпацию или перкуссию является признаком апикального периодонтита в случаях, когда зуб не реагирует на температурные тесты или ЭОД. Кроме того, по мере некротизации необратимо воспаленная пульпа может быстро привести к распространению воспалительного процесса на ткани пародонта, особенно через каналы дна пульпарной полости или коронально расположенных дополнительных каналов. Наличие воспаления периодонта в области витального зуба позволяет предположить необратимое воспаление пульпы. Таким образом, положительная (болевая) реакция на перкуссию или пальпацию витального зуба указывает на необратимый пульпит. Перкуссию следует проводить так, чтобы произошло раздражение максимального количества нервных волокон периодонта. Рукояткой зеркала или другого металлического инструмента постукивают по зубу в направлении его длинной оси, поскольку в большинстве случаев воспаление локализуется в области верхушки корня зуба. Кроме того, следует постучать по зубу с разных сторон для оценки состояния всех поверхностей корня. Хотя болевая реакция свидетельствует о наличии воспаления периодонта, нормальная чувствительность не означает отсутствия воспалительного процесса, поскольку во время проведения перкуссии можно пропустить пораженный участок.
Температурные тесты.
Температурные тесты основаны на движении жидкости в дентинных канальцах. Воздействие на зуб холодного или горячего вызывает движение жидкости в просвете канальцев, которое раздражает периферическую ткань пульпы, что приводит к развитию острой боли. При наличии выраженного воспаления пульпы ее расширение в ответ на горячий раздражитель или сжатие в ответ на воздействие холода может также приводить к стимуляции центрально расположенных волокон. При полном некрозе пульпы, холодовой тест будет отрицательным, а на горячее будет постепенно нарастающая боль, что связано с расширением газообразных веществ, продуцируемых бактериями.
Электроодонтодиагностика (ЭОД) позволяет определить витальность пульпы посредством прямой стимуляции ее нервных волокон. Данный тест особенно эффективен при ограничении тока жидкости в просвете дентинных канальцев в результате склероза дентина и облитерации канальцев. Также как при проведении холодового теста наиболее чувствительными зонами являются режущая треть у передних зубов и режущая треть медиально-щечного бугорка у жевательных. Негативная реакция(>100мкА) указывает на некроз пульпы, а положительная( Тест препарирования.
Имеющиеся реставрации ограничивают возможность применения температурных и электрических тестов. В таких случаях, препарирование без обезболивания является эффективным тестом определения витальности пульпы и называется тестом препарирования. Такой прием желательно использовать только в крайнем случае и только в ситуациях, когда предполагается наличие нормальной или обратимо воспаленной пульпы. При проведении теста препарирования необходимо использовать обильную ирригацию и точечные прикосновения.
Рентгенологическое обследование.
Важно помнить, что рентгенограмма представляет собой двухмерное изображение, что в значительной степени ограничивает ее диагностическую ценность. К сожалению, слишком часто при постановке окончательного диагноза клиницисты полагаются исключительно на данные рентгенографии. Наличие некроза пульпы и апикального периодонтита чаще всего (но не всегда) сопровождается периапикальным и (или) перирадикулярным разрежением на рентгенограмме.
Следует отметить, что обратимый пульпит не приводит к появлению рентгенологической симптоматики, в то время как необратимый пульпит может (достаточно редко) проявляться на рентгенограмме утолщением кортикального слоя кости.
Так же пленочная рентгенография более информативна, в связи с более высоким разрешением, по сравнению с цифровой. Поэтому в некоторых случаях можно пропустить те или иные симптомы. Пожалуй самым надежным методом является дентальная томография.
На данных снимках одного и того же зуба отчетливо видно насколько большая может быть разница. На томограмме слева мы четко видим степень и границы поражения костной ткани, на левом(цифровая рентгенограмма) можем только предполагать наличие апикального очага.
Заключение.
В данной статье были отражены основные моменты, касающиеся диагностики состояний пульпы и периодонта. Далее мы рассмотрим варианты лечения, а точнее тактику, используемые материалы и инструментарий, сроки и прогнозы лечения.
Это будет в следующих статьях, и чтобы не пропустить подпишитесь на рассылку новых материалов и статей.
Читайте также: