Регенерация мягких тканей зуба

Опубликовано: 10.05.2024

Резорбция корней зубов – это утрата или растворение внутреннего дентина либо внешнего покрытия разветвлений (стоматологического цемента). Впервые такое явление было описано почти двести лет назад и называлось явлением загадочным, особенным. Исчезновение массивов, поглощение корневых тканей окружающими стало научным фактом. Сегодня стоматологи отмечают: данное явление поражает зубной ряд пациентов всех возрастных категорий, не зависит от состояния тканей пародонта, а при игнорировании проблемы происходит потеря зубов.

Причины развития недуга

Резорбция корня зуба развивается как следствие :

Травмы. Пагубны сильные механические одномоментные воздействия (например, удар, падение) и постоянные неадекватные нагрузки.
Смены молочных зубов на постоянные.
Некроза тканей пульпы.
Уязвимости периодонта – характерные заболевания, несвоевременное лечение.
Компрессии, которая возникает в связи с новообразованиями (зло- или доброкачественными, кистами, гранулемами).

В результате действия факторов повреждаются: связка, которая удерживает зуб, и цемент, обеспечивающий целостность корня среди других тканей.

Виды резорбции

В зависимости от причины, которая спровоцировала процесс, врачи называют два вида подобного состояния:

1. Физиологическая резорбция.

Это вариант когда молочные детские зубы меняются на постоянные коренные. Процесс рассасывания корня развивается в здоровых тканях, протекает без особых проблем даже, если зубы были пролечены от кариеса. Костная ткань остается сохранной.

2. Патологическая резорбция корней зубов.

Это осложнение после механических воздействий, реимплантации, патологий зубного нерва, усиленного давления зубов друг на друга, влияния кисты, новообразований, инфекций. В этом случае недуг протекает одновременно с воспалительными процессами. Рентгеновский снимок показывает атрофию костной ткани.

Примеры работ:

Заметили у себя симптомы резорбции корня зуба?

Не затягивайте, запишитесь к нам на консультацию! Пройдите качественную диагностику и лечение!

Типы резорбции

Также выделяют два типа резорбции, каждый из которых без лечения может спровоцировать полную потерю зубов или частичную потерю зубов.

Внутренняя резорбция

Дентин (или цементная оболочка) всасываются в корневой канал, растворяются, исчезают. Начинается воспаление внутри зуба, потом охватывает внешние поверхности. Обычно причиной патологии является травма, ожог (термический, химический), инфицирование. Воспаленные клетки увеличиваются. Структура мягких и твердых тканей изменяется. Симптомы резорбции:

Изменение оттенка зубной единицы на розовый. Ткань нервно-сосудистого пучка превращается в гранулематозную. После отмирания становится серой.
Появляются болевые ощущения.
Заметна подвижность единиц.

При отсутствии диагностики зуб становится пустой оболочкой. Он повержен кариесу, хрупок – раскалывается при малейших нагрузках. На ранних стадиях выявляется при профилактических осмотрах или как сопутствующий вариант при лечении других зубов.

Внешняя резорбция

Причина – последствие травм, инфекция или быстрая смена положения корней (возможна при установке брекетов). Эмаль также меняет цвет на умеренно-красный или розовый. Развивается в месте соединения с тканями челюсти. Причины:

Действие патогенной микрофлоры внутри корневого канала.
Вывихи зубов.
Некроз нервного пучка.

Явные симптомы отсутствуют. Кровеносные капилляры десны, опоясывающих тканей проникают в зубной корень, меняя оттенок коронки. Обнаружить изменения можно, сделав рентгеновский снимок. Редко диагностируется в начальной стадии, возможна потеря жевательных зубов либо потеря центральных зубов. Врачи отмечают агрессивное течение, быстрое развитие с обширными деструкционными процессами, начинается резорбция костной ткани зуба.

Лечение резорбции корня зуба

Врач выбирает методику в каждом конкретном случае, учитывая сложность, особенности организма пациента. Стоматолог может прибегнуть к очистке каналов, их герметизации. При запущенном процессе, когда наблюдается необратимое рассасывание корней зубов, показано удаление единицы с последующим протезированием или имплантацией.

На ранних стадиях при малых поражениях, хирург удаляет инфицированные участки, выполнив надрез десны.

Если причина новообразование или неправильно растущий соседний зуб, то опухоль убирают хирургическим путем, мешающую или охваченную патологией единицу (выбор делает доктор в зависимости от показаний) в большинстве случаев удаляют.

Как избежать проблем и вовремя их диагностировать

Профилактика подобного состояния условна. Это своевременное лечение кариеса, заболеваний десен. Занятия спортом с применением капы, ежедневная гигиена, прием БАДов, в частности цитрата кальция с витамином D.

Своевременная диагностика возможна только при регулярном проведении профилактических осмотров. Поэтому так важно дважды в год посещать клинику. Теперь это удобно: можно записаться к врачу и попасть к нему без очереди в назначенное время.

Конец эры пломб: регенерация зубов

Для того чтобы защитить зуб, тонкого слоя эмали недостаточно. В результате травмы или кариеса ткань зуба воспаляется, и ее необходимо удалить, чтобы инфекция не проникла в глубже расположенные ткани.

В настоящее время стоматологи используют искусственные пломбы, чтобы заполнить полость на месте удаленной ткани. Этот материал остается в зубе и не разрушается, а это означает, что нормальныйминеральный состав зуба никогда полностью не восстановится.

Пломбированные зубы склонны к повторному инфицированию, кроме того, искусственный материал пломбы требует периодической замены. Последующие вмешательства на зубе в конечном счете могут привести к его удалению. К тому же изменяется и цвет зуба, что создает определенный косметический дефект.

Новейший биологический подход, обнаруженный группой исследователей в Королевском колледже Лондона, предлагает использовать естественную способность зуба к самовосстановлению, а не пломбы. Для того чтобы стимулировать деление стволовых клеток в пульпе зуба, которые продуцируют дентин, они применили препарат для лечения болезни Альцгеймера – «Тидеглусиб».

В полость зуба вместо цемента закладывали биоразлагаемые коллагеновые губки, пропитанные лекарственным веществом. Такие губки широко применяются хирургами для остановки кровотечений. Ученые обнаружили, что губка деградируют с течением времени, и новый дентин заменяет ее, что приводит к полной и естественной регенерации. Коллагеновые губки доступны и клинически проверены, поэтому могут быстро войти в практику в стоматологических клиниках.

Ведущий автор исследования, профессор Пол Шарп из Королевского колледжа в Лондоне сказал: «Простота нашего метода делает его идеальным в качестве клинического стоматологического продукта для естественного лечения больших полостей, обеспечивая как защиту, так и восстановление дентина. Кроме того, использование препарата, который уже прошел все клинические испытания, дает реальную возможность быстро внедрить метод в практику».

Испытания на мышах уже дали ошеломительные результаты: всего за 6 недель полость в зубе, куда закладывали коллагеновую губку с Тидеглусибом, полностью закрывалась новым дентином. Клинические испытания на людях не займут много времени, ведь как препарат, так и губка уже имеют медицинскую лицензию.

Препарат «Тидеглусиб» лицензирован в Европе, но не в России. Так куда же отправиться на лечение, чтобы сохранить жизнеспособность зуба? Одной из крупнейших стоматологических клиник в Европе является клиника «Диадентис» в г. Дюссельдорф (Германия). Врачи-стоматологи клиники фокусируются не только на лечении и протезировании зубов, но и на профилактике заболеваний – поэтому возможность восстановления естественной структуры зуба весьма радует их.

Если Вы хотите сохранить здоровье зубов на долгие годы, стоит доверить лечение стоматологических заболеваний профессионалам. Специалисты компании УЦМС «Лечение за рубежом» готовы взять на себя все заботы по организации поездки в стоматологическую клинику «Диадентис», г. Дюссельдорф (Германия) или другие стоматологические клиники Европы.

Узнать все подробности вы можете по телефону 8 800 200 49 17 (бесплатная линия) или любым другим удобным способом.

Случается, что, потеряв зуб, человек задумывается о протезировании только спустя несколько лет. Выбирает надежную современную технологию — дентальную имплантацию. И обнаруживает, что за прошедшее время костная ткань «расслабилась» — ее объем и плотность стали недостаточны для полноценной установки имплантата. О том, почему возникает разрежение костной ткани челюсти и возможна ли имплантация без наращивания костной ткани — читайте в нашем обзоре.

Что такое атрофия костной ткани челюсти

Костная ткань — сложная, живая, постоянно изменяющаяся структура. Как и в любой живой ткани, в ней есть вода — около 10% [1] . В среднем 25% состава кости — органическая, «живая» составляющая. Это белки, в основном коллаген, и клетки, регулирующие состав и структуру ткани. Оставшаяся доля — неорганические вещества (в основном гидроксиапатиты). Это именно те вещества, которые придают костной ткани прочность и жесткость. Процентное соотношение может меняться в зависимости от того, идет ли речь о губчатой или компактной костной ткани:

Губчатая кость — пористая и легкая, в ней между костными структурами (трабекулами) много свободного пространства, где проходят кровеносные сосуды. В структуре преобладают органические компоненты.
Компактная (кортикальная) кость — плотно скомпонованная и очень прочная. В ней преобладают неорганические субстанции.

Живая ткань кости формируется костными клетками: остеоцитами и остеокластами.

Остеоциты — это клетки костной ткани, которые ее формируют и регулируют процесс кальцификации. Они синтезируют белковые структуры кости, регулируют минерализацию — концентрацию солей кальция и фосфора, таким образом поддерживая баланс между органической и неорганической составляющей.

Остеокласты уничтожают «отслужившие свое» или поврежденные костные структуры.

В нормальном состоянии живого организма непрерывно поддерживается баланс между разрушением и созиданием — для того чтобы создать что-то новое нужно «расчистить площадку». Но когда по каким-то причинам процесс резорбции (рассасывания) костной ткани начинает преобладать, наступает атрофия костной ткани.

Чаще всего убыль костной ткани развивается после удаления зуба. Любой орган для того, чтобы сохранить нормальное состояние, должен работать, а нерабочие структуры атрофируются — у организма нет возможности тратить питательные вещества и энергию на подержание в работоспособном состоянии нефункционирующего органа. Костная ткань челюсти поддерживается в «рабочем» состоянии нагрузкой, которая передается при жевании через корни зубов. Как только зуб удаляется, нагрузка исчезает. Постепенно перестают функционировать сосуды, которые питали удаленный зуб, а значит, перестает поступать питание и в ткань челюсти. Ткань челюсти в области удаленного зуба начинает рассасываться — атрофироваться. Как показало исследование немецких ученых, после потери зубов такие изменения возникают в 95% случаев [2] . В течение 1 года после потери зуба объем костной ткани уменьшается на 25% [3] . Именно поэтому врачи-стоматологи рекомендуют как можно быстрее после потери зуба поставить на его место имплантат.

В клинической практике выделяют 4 степени атрофии [4] :

незначительная;
умеренная;
выраженная;
грубая.

При незначительном снижении плотности костной ткани возможна имплантация зубов с помощью дентальных имплантатов оптимального размера. При грубой атрофии имплантация возможна только после реконструкции челюсти.

Причины потери плотности и убыли костной ткани челюсти

Потеря зуба — не единственная причина изменения костной структуры. Такими причинами могут стать:

воспаление десен и периодонта — структур, окружающих зубы и обеспечивающих их стабильность;
кисты и воспаления в области корней зубов или верхнечелюстных пазух;
травмы челюсти;
остеопороз;
врожденные анатомические особенности.

Тем не менее основные причины развития атрофии костной ткани челюсти — несвоевременное протезирование после удаления зуба.

Последствия «расслабления» костной ткани

Атрофия альвеолярных отростков — проблема не только «местного» масштаба. Постепенно усиливаясь, процесс вызывает необратимые изменения:

Меняется выражение лица. В зависимости от того, где расположен дефект, «укорачивается» верхняя или нижняя челюсть, западают губы, вокруг них формируются морщины. Лицо приобретает характерный «старческий» вид.
Зубы начинают смещаться в сторону «пустого» пространства. Увеличивается вероятность потери и соседних зубов. Из-за того, что расположение зубов меняется, между ними задерживаются остатки пищи: ускоряется развитие кариеса. Да и само жевание становится менее эффективным, как результат — проблемы с ЖКТ.

И основная проблема, с которой сталкиваются пациенты стоматологических клиник, — невозможность имплантации зубов. По данным отечественных врачей, у 35% пациентов она невозможна без проведения реконструкции костной ткани челюсти [5] .

Как предотвратить процесс атрофии?

Поскольку атрофия костной ткани чаще всего развивается из-за удаления зуба (или нескольких зубов), очевидно, что для ее предотвращения следует как можно скорее восстановить зубы. Традиционно используются несколько методик:

установка мостовидной конструкции;
установка съемного протеза;
имплантация.

Первые два метода относительно недороги. Но, к сожалению, они не восстанавливают нагрузку на кость в месте удаленных зубов. Нагрузка ложится на здоровые зубы, фиксирующие протез, в случае съемного моста — на десны. В результате атрофия продолжает развиваться. Часто она сводит на нет результаты протезирования — десна «проседает» вслед за костной тканью, под протезом появляется щель. Это не только неэстетично, но и опасно — в образовавшемся пространстве скапливаются остатки пищи, на которых активно размножаются микроорганизмы, провоцирующие воспаление.

Имплантация зубов, в отличие от других методик протезирования, позволяет сформировать нагрузку непосредственно на костную ткань в районе удаленного зуба. Таким образом, костная ткань продолжает работать в нормальном режиме, а значит, в ней сохраняются все необходимые обменные процессы. Это предупреждает истончение костной ткани челюсти.

Варианты восстановления зубного ряда при значительной атрофии

Но что же делать, если время упущено и степень атрофии костной ткани не позволяет имплантировать зубы? На сегодня есть две основные методики, позволяющие справиться с этой проблемой.

Восстановление костной ткани челюсти с последующей имплантацией с отложенной нагрузкой.

Это классическая методика, проверенная временем. Сначала проводится операция по увеличению объема костной ткани. Существуют разные методики: синус-лифтинг, расщепление альвеолярного отростка, подсадка костного трансплантата или искусственной ткани. Какая из них будет оптимальна в данном конкретном случае, может решить только лечащий врач. После операции потребуется от нескольких месяцев до полугода на восстановление костных структур, после чего в челюсть вживляются имплантаты, пока без коронок — и снова требуется около полугода для их приживления. Только после этого на титановое основание имплантатов устанавливаются коронки и челюсть, наконец, получает нагрузку.

Имплантация с немедленной нагрузкой

Это относительно новая методика стала возможной благодаря специальным имплантатам, которые фиксируются не в альвеолярной части челюсти, а глубже, в базальной ее части, которая состоит в основном из компактного вещества. Имплантаты подбирают исходя из индивидуальных особенностей челюсти пациента. Они требуют минимального времени для заживления — протез устанавливают уже на 3–5-й день после фиксации самого имплантата. Благодаря тому, что кость сразу же получает нагрузку, в ней сохраняется кровообращение, нормальный обмен веществ, что ускоряет регенерацию.

Для того чтобы орган сохранял свою структуру и функции, он должен работать. Это касается и костной ткани челюсти. Потеря зубов приводит к атрофии кости челюсти. Чтобы предупредить этот процесс, необходимо как можно быстрее после удаления зуба заменить его протезом. Имплантация зубов — самый приближенный к естественному способ их восстановления, позволяющий сохранить объем и плотность костной ткани.

Как выбрать стоматологическую клинику?

О том, на что обращать внимание, планируя имплантацию зубов, рассказывает Олег Владимирович Филимонов, врач-имплантолог центра дентальной имплантации SMILE-AT-ONCE:

«Как минимум поинтересуйтесь оборудованием, на котором работает клиника, материалы каких производителей она использует. Например, стоматология SMILE-AT-ONCE — официальный партнер известных производителей имплантатов: Nobel Biocare, Oneway Biomed, Straumann. На нашем сайте есть подробная информация об инструментах, оборудовании, программном обеспечении и технологиях, которые мы используем. Там же вы можете ознакомиться с нашими лицензиями, сертификатами и наградами.

Для успеха лечения важно, как долго клиника существует, каков опыт работы врачей, проходят ли они курсы повышения квалификации. Специалисты нашей клиники имеют более чем десятилетний стаж работы и регулярно участвуют в научно-практических конференциях, обучающих программах, других образовательных мероприятиях. Так, все имплантологи SMILE-AT-ONCE имеют действующие сертификаты Международного фонда имплантации (International Implant Foundation), что подтверждает их право работать в этой области. Клиника входит в международное сообщество имплантологов (International Team for Implantology. ITI), которое существует уже 30 лет. Мы осуществляем весь комплекс услуг по протезированию зубов с использованием имплантатов за семь дней и даем пожизненную гарантию на имплантаты, а также предлагаем удобную схему лечения как пациентам из Москвы, так и иногородним».

Лицензия № ЛО-77-01-013995 от 14 марта 2017г. выдана Департаментом здравоохранения города Москвы

Предотвратить атрофию костной ткани можно, прибегнув к протезированию зубов с использованием имплантатов.

Протезирование зубов с использованием имплантатов часто рекомендуется, если значительно сократился объем костной ткани и если нельзя осуществить костную пластику.

Протезирование зубов с использованием имплантатов позволяет:

остановить атрофию костной ткани;
восстановить костную ткань;
частично разгладить морщины вокруг рта за счет исправления формы челюсти.

Преимущества протезирования.

Протезирование зубов с использованием имплантатов возможно даже на последних стадиях развития пародонтита, а также при полной адентии и при значительном сокращении костной ткани.

Ношение съемных протезов может вызывать дискомфорт и приводить к атрофии костной ткани и к проседанию десны.

Протезирование зубов с использованием имплантатов не занимает много времени: обрести новую улыбку можно менее чем за одну неделю.

Протезирование зубов с использованием имплантатов может быть актуально для восстановления не только части жевательных зубов, но и всего зубного ряда верхней челюсти.

1 Биохимия соединительной ткани
2 Lars Schropp, A. Wenzel, L. Kostopoulos, et al. Bone Healing and Soft Tissue Contour Changes Following Single-Tooth Extraction:
A Clinical and Radiographic 12-Month Prospective Study.
3 Соков, Л.П. Руководство по нейроортопедии. Л.П. Соков, Е.Л. Соков, С.Л. Соков. — М.: РУДН, 2002. — С. 74-75
4 Никольский В. Ю., Вельдяксова Л. В., Максютов А. Е. Оценка степени атрофии костной ткани челюстей после удаления зубов
в связи с дентальной имплантацией. Саратовский научно-медицинский журнал 2011.
5 Клинические результаты использования различных костно- пластических материалов при синус-лифтинге /
С.Ю. Иванов, Э.А. Базикян, М.В. Ломакин [и др.] // Новое в стоматологии. — 1999. — № 5. — C. 75

Каадзе Анастасия Геннадьевна Ответственный редактор

Если вы решились на установку имплантатов или другой вид дентального протезирования, предварительно посетите пародонтолога. При выявлении патологий потребуется их устранение. Кроме того, необходима гигиеническая чистка зубодесневых карманов и зубов для устранения налета и зубного камня.

Автор: Linda G. Levin, DDS, PhD. Department of Endodontics, University of Carolina School of Dentistry
Перевод: Егоров К.А.
Оригинальный текст: http://www.mmcpub.com/pdf/1998ppa/199805ppa/98ppav10n5p621.pdf

Является ли зубная пульпа рудиментарным органом, единственная причина существования которого – образование дентина? Или пульпа – это высокоспециализированная соединительная ткань, необходимая для иммунной защиты и чувствительности зуба на долгое время после завершения дентинообразования?

Пока современные исследования и клинические наблюдения поддерживали прежнюю точку зрения, способность врачей сохранить и реанимировать ткань пульпы, подвергнутую кариозному поражению, была не значительна, а способность заместить некротизированные ткани в зубах с погибшей пульпой - не осуществимой.

Попытки повлиять на восстановление пульпы и регенерацию дентина представляют собой старейшие терапевтические цели в стоматологии. Но, не смотря на богатство знаний, накопленных в биологии и патофизиологии зубной пульпы, в лечении пораженной кариозных процессом пульпы был достигнут очень незначительный прогресс со времен Pfaff, впервые выполнившего каутеризацию пульпы более 242 лет назад.

Показано, что современные асептические техники применяются при лечении пульпы. Фактически, исследование Kakthashi et al в 1965 наглядно раскрыло, что скрывается за мистическим покрытием пульпы. Этот классический трактат продемонстрировал, что вскрытая и воспаленная пульпа излечивается и формирует заместительный дентин в отсутствии микроорганизмов. В результате этой работы, исследователи биологии пульпы начали понимать, что оказывает наибольшее влияние на изменчивый прогноз реставрации при покрытии пульпы. Пока не будут разработаны материалы, обеспечивающие дезинфекцию и герметическое закрытие подлежащей пульпы, покрытие пульпы сформированного зуба, пораженной кариозным процессом, не станет надежным и предсказуемым лечением. Следовательно, для сформированных зубов с пораженной пульпой выполняется традиционная эндодонтическая терапия, и временная пульпотомия должна быть выполнена для несформированных зубов, за которой так же следует эндодонтическое лечение (Рис 1-3).

Рис.1 Зуб 22 с травматическим вскрытием пульпы. Обратите внимание на открытое апикальное отверстие, тонкие дентинные стенки и образование дентинного мостика (показано стрелками). Успех апексогенеза зависит от наличия витальной пульпы.

Не смотря на недостаток реставрационных материалов, позволяющих выполнить долговременное закрытие пульпы, несколько провизорных материалов продемонстрировали способность обеспечивать на короткое время герметичное покрытие пульпы. Временные цементы на основе цинк оксид эвгенола показали способность служить барьером для проникновения микроорганизмов при лечении пульпы, которая обеспечивается при нанесении материала в асептических условиях, толщиной не менее 3 мм. Были сделаны попытки ускорить заживление пульпарной раны, используя различные препараты и трофические факторы для получения биологического закрытия до разрушения пломбировочного материала. Химические и биологические материалы для покрытия пульпы (например, гидроксид кальция, коллаген, фибронектин, трансформируемый фактор роста, дентинные опилки) используются с различной степенью успеха. Из этих материалов гидроксид кальция используется наиболее часто в клинической практике.

Рис. 2 Дооперативная рентгенограмма незрелого первого моляра нижней челюсти с незавершенным апексогенезом. Пульпа сохранила жизнеспособность.

Не смотря на использование стимуляторов, результативность использования покрытия пульпы зависит от наличия эндогенной пульпарной ткани, таким образом, по определению, эффективно только для лечения живой пульпы. В случае успеха, покрытие пульпы приводит к заживлению пульпарной раны и частичной регенерации дентина на поверхности раны. В постоянных сформированных зубах, тем не менее, этот процесс имеет не постоянный и не предсказуемый прогноз. Это обусловлено не только недостатками материалов, которые используются для дезинфекции и герметичного запечатывания зуба, но и неспособностью врачей установить степень и обширность воспалительного процесса в пульпе (Рис.4). До тех пор, пока не будет найдено правильное соотношение диагностических мер и реставрационных возможностей, методом выбора будет оставаться традиционная эндодонтическая терапия для сформированных кариозных зубов со вскрытой пульпой и временная пульпотомия для апексофикации несформированных зубов, которая так же заканчивается эндодонтией.

Рис. 3 Благодаря наличию витальной пульпы стал возможным апексогенез после лечения кариозного поражения зуба. Если бы пульпа была некротизирована, апексофикация с гидроксидом кальция была бы единственным вариантом лечения, способствующим закрытию верхушечного отверстия.

В настоящее время существует еще меньше вариантов лечения для зубов с погибшей пульпой. Эндодонтическое лечение для таких зубов является альтернативой удалению. В зубах с незавершенным формированием апекса, долговременная терапия гидроксидом кальция может способствовать закрытию апикального отверстия, но не росту корня в длину и не утолщению дентинных стенок – два фактора, негативно влияющих на вероятный прогноз для жизнеспособности зуба. Для таких зубов в частности, регенерация ткани пульпы со способностью к завершению развития зуба могла бы быть превосходной альтернативой применяемым в настоящее время методам терапии.

Рис.4 Окрашенный гемотоксилин-эозином разрез пульпы демонстрирует, что пульпарное воспаление, вызванное кариозным процессом, может быть локальным. Но не существует диагностических методик, способных оценить обширность такого воспаления.

Тканевая инженерия – область биомедицины, направленная на производство экстрацеллюлярного матрикса, который при помещении in situ способен вызывать регенерацию необходимой ткани. Метод эффективно используется на животных моделях для регенерации периферических нервов, спинного мозга, кости, эпителия мочевого пузыря, гладких мышц и кожи. Поскольку большинство из этих методик представлены пока на экспериментальной стадии, лишь немногие из них сделала шаг в клиническую практику. Подсадка кератиноцитов в синтетическую мембрану используется для воздействия на ткани, окружающие кожные раны. Использование коллаген-GAG полимерной матрицы известно для ингибирования сокращения кожной раны во время заживления, врачи, таким образом, могут контролировать и минимизировать образование рубцов. Методика получила широкое применение при лечении пациентов, подверженных образованию келоидных рубцов.

Характеристики экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), аналога для определенного типа ткани ограничивает его успешное применение для регенерации. Множество исследователей проанализировали различные параметры матрикса и установили, что скорость деградации, размер пор и химический состав матрикса имеют большое значение, к тому же эти параметры различны для каждого вида ткани. Были изготовлены «леса» для выращенных клеток переносом in situ нативного ЭЦМ из клеток в культуру. Матрикс так же был выделен из резидентуальной ткани, затем преобразован с помощью специфических медиаторов роста и использован для починки клеточных дефектов. Самым из наиболее многообещающих матрикс-аналогов является поли(альфа-гидрокси) эфир, который показал превосходную биосовместимость и легко поддается управляемой деградации. Этот матрикс зарекомендовал себя как оптимально подходящий для кости и подает надежды для использования в регенерации дентина.

Предварительные исследования показывают, что зубная пульпа - подходящий объект для тканевой инженерии. Используя первичные человеческие пульпарные фибробласты, исследователи сделали подсадку клеток на матрицу из полигликолевой кислоты (ПГК). И культивировали их в течение 60 суток. Фибробласты прикрепились в «лесам» из ПГК и пролиферировали. После деградации матрикса клетки конденсировали до тех пор, пока они не стали гистологически соответствовать нативной пульпарной ткани. К концу периода наблюдения искусственная пульпа достигла той же клеточной плотности, как и нативная зрелая пульпарная ткань.

На множество аспектов данной проблемы должны быть направлены усилия для получения успешной модели регенерации пульпы in vivo. Пульпарный аналог ЭЦМ должен стимулировать неоваскуляризацию во вновь синтезированной ткани. Подсаженные пульпарные клетки должны иметь достаточный период жизни для того, что бы васкуляризация возникла. В удаленных зубах с завершенным апексогенезом, судя по опытам, реваскуляция возникает, но только через несколько месяцев. Это подтверждено лазерной доплерографией. Исследования онкогенеза показали, что не существует клеток у быстрорастущих опухолей, находящихся на расстоянии большем, чем 100мкм от ближайшего капилляра. Существует один возможный путь решить вопрос отставания по времени между подсадкой клеток в матриксе и васкуляризацией – это использование аналога ЭЦМ поверх живой зубной пульпы. Была создана модель на крысах с целью оценки регенерации эпителия мочевого пузыря, гладких мышц, нервов и кровеносных сосудов. При подсадке в ЭЦМ васкуляризация возникала в течение 2 недель, а возникновение нервных элементов в течение 4 недель, при условии, что эти структуры были представлены в ложе нативной структуры. Для того чтобы усилить прорастание клеток в искусственный матрикс, в его трехмерную структуру были введены факторы хемотаксиса для эндотелия и нервных элементов. Данный подход не применим к некротизированной пульпе, для которой требуется источник стволовых клеток (такой как упомянутый матрикс с подсадкой клеток) для регенерации. В такой ситуации могут быть использованы аутогенные пульпарные клетки или гингивальные фибробласты для подсадки в матрикс. Необходимы дополнительные исследования по характеризации клеточных популяций зубной пульпы, а так же по изучению возможностей мезенхимальных стволовых клеток к их дифференциации в клетки пульпы, прежде чем будет получен удовлетворяющий всем требованиям «суррогат» пульпы зуба.

Контаминация микроорганизмами так же является значительной проблемой для пульпарной регенерации в зубах лишенных пульпы. Все исследования по регенерации тканей с подсадкой клеток в матрикс были проведены в стерильных условиях. Большинство зубов, лишенных пульпы и клинически пролеченных, инфицированы в области корневых каналов. Эксперименты показали, при сочетании инструментации и дебритмента, включающего в себя ирригацию антисептиков с 7-дневной повязкой из гидроксида кальция, титр микроорганизмов снижается ниже уровня культуры, хотя, этот критерий и не обеспечивает стерильности. К тому же, не смотря на то, что гидроксид кальция показывает наивысшую клиническую эффективность, он имеет высокий уровень pH, и резидуальные количества этого вещества могут изменить физиологический уровень pH искусственного матрикса, таким образом, оказывая токсический эффект на регенерирующие клетки. Следовательно, необходим новый стандарт дезинфекции, для того, чтобы корневой канал с некротическими массами стал «тестовой трубкой» для регенерирующей ткани.

В настоящее время, зубы с необратимым пульпитом, подвергшиеся вторичному вскрытию полости зуба, идеально подходят для регенерации пульпы. Удаление коронковой пульпы и наложение трехмерного жидкого безклеточного матрикса с медиаторами (интегрины и хемотаксические факторы) или с подсаженными фибробластами пациента – могут дать наилучший прогноз и обеспечить наиболее полное закрытие коронковой полости. Еще раз отмечу, что микроподтекания делают регенерацию пульпы весьма не стабильным процессом. Стоматология нуждается в материале, который будет обеспечивать надежное запечатывание полости зуба, для того, чтобы защитить ее во время регенерации пульпы. Как только это будет достигнуто, появятся новые методики терапии пульпы для эндодонтических пациентов – включая и регенерацию утраченных зубных структур.

На сегодняшний день хирурги при имплантации без мукопластики обходятся крайне редко. Это очень важный компонент имплантологической реабилитации, так как в том числе качественные мягкие ткани обеспечивают комфорт пациента и благоприятный прогноз лечения, как в функциональном, так и эстетическом плане.

Бывают пациенты (например, с толстым биотипом слизистой), которым дополнительная работа с мягкими тканями не показана. В таких ситуациях возможно добиться качественного объёма тканей вокруг имплантата без какой-либо пластики. А есть те, которым показана работа с мягкими тканями, состоящая из нескольких фаз на разных этапах лечения.

Когда пластика мягких тканей необходима

Дефицит объема мягких тканей, как следствие:

длительного отсутствия зуба (при адентии атрофия происходит как в костной ткани, так и в мягких тканях);
ношение Мэриленд-протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны);
тонкого биотипа слизистой (тут речь идет о прогнозе будущей реставрации и профилактике дефицита объема твердых и мягких тканей).

Отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой в связи с:

необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенной операции НКР (методика ушивания после такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию);
прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.

В целях улучшения прогноза лечения. Создание запаса мягких тканей во фронтальном отделе увеличивает благоприятный прогноз лечения.

Для достижения успеха необходимо соблюдать параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования. Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно. Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора СДТ или ССТ, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.

К косвенным относятся — тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения).

Прежде чем пойти дальше, немного освежим память. Цель имплантации зуба — восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы. В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы. Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки. Функция слизистой — защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.

Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме и нужном месте (если не хватает — создать ее), и качественные мягкие ткани (не только в объеме, но и нужного гистологического строения). Ниже приведены примеры в разных клинических ситуациях.

Ближайшие события

Клинический случай №1

Простая имплантация при длительном отсутствии зуба. Устанавливается имплантат, проводится НТР (направленная тканевая регенерация) с помощью ССТ (соединительнотканного трансплантата), устанавливается ФДМ (формирователь десневой манжеты). Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию.

Клинический случай №2

Пластика с помощью ССТ в 2 этапа (после имплантации, и при установке ФДМ), для компенсации большего дефицита мягких тканей, чем в случае №1.

Клинический случай №3

Направленная костная регенерация + имплантация. Через 3 месяца проводится создание кератинизированных тканей в нужной зоне со стороны неба, для создания ПКД (прикрепленной кератинизированной десны), через 3 месяца открытие имплантатов + НТР с помощью ССТ (с бугра).

Клинический случай №4

Такой же протокол при направленной костной регенерации отдельным этапом. Создание зоны ПКД и в дальнейшем НТР с помощью ССТ проводится после имплантации.

Условиями достижения успеха являются:

Качественный перевод СДТ в ССТ. Тщательное удаление эпителия, так как наличие на ССТ кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления.
Достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.
Правильная позиция имплантатов. Близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей. Щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей.

Осложнения при работе с мягкими тканями

При заборе ССТ или СДТ:

потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны, либо возникает необходимость в другой зоне);
забор неверного объема материала (если не хватит, необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции);
кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба (увеличение сроков заживления, дискомфорт для пациента).

Особое внимание следует уделять технике забора СДТ и ССТ, и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.

При подготовке:

недостаточное очищение от эпителия;
перфорация или травмирование лоскута;
высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата).

При фиксации:

слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию);
плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех).

Вывод

В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне. Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов. Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.

Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения. Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно, можно получить хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.

Амаякян Андраник Арсенович, стоматолог-хирург, имплантолог, Россия, Ростов на Дону

Amayakyan A.A., dental surgeon, implantologist, Russia, Rostov-on-Don

Soft Tissue Management in dental Implantation

Аннотация. Все больше пациенты уделяют внимание эстетической стороне лечения у стоматолога. В связи с чем модифицируются и улучшаются методики для достижения не только благоприятного функционального результата, но и эстетической составляющей имплантологического лечения. Для того, чтобы достичь поставленных целей доктору необходимо уделять должное внимание мягким тканям, которые в большей степени обеспечивают приемлемый эстетический результат.

Annotation. More and more patients pay attention to the aesthetic side of dental treatment. In this connection, methods are modified and improved to achieve not only a favorable functional prognosis, but also the aesthetic component of implantological treatment. In order to achieve these goals, the doctor must pay due attention to soft tissues, which to a greater extent provide an acceptable aesthetic result.

Ключевые слова: имплантология, мягкие ткани, пластика десны, пластика слизистой, сст, амаякян, эстетика слизистой, аугментация десны.

Keywords: dental Implantation, Soft Tissue Management, aesthetic result, amayakyan, aesthetic component.

Список литературы

Пародонтально-имплантологическая пластическая хирургия. Второе издание. Малгожата Петруска, Ян Петруска.
Эстетика мягких тканей в области зубов и имплантатов. Андре Саадун.
Практическое руководство по пластической пародонтологической хирургии. Серж Дибарт, Мамду Карима.
Увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня. Иштван Урбан.
Устранение осложнений имплантологического лечения. Марк Бер, Патрик Миссика, Жан-Луи Джованьоли.

Читайте также: