Реваскуляризация зуба с несформированной

Опубликовано: 20.07.2024

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия

Регенерация пульпоподобной ткани при лечении пациентов с периодонтитом вследствие вывиха резцов с несформированными корнями

Журнал: Стоматология. 2018;97(4): 49-54

Короленкова М. В., Рахманова М. С. Регенерация пульпоподобной ткани при лечении пациентов с периодонтитом вследствие вывиха резцов с несформированными корнями. Стоматология. 2018;97(4):49-54. https://doi.org/10.17116/stomat20189704149

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва






Цель исследования — оценка эффективности методики реваскуляризации пульпы для формирования корней резцов у пациентов с некрозом пульпы в результате вывиха зубов. В исследование были включены 11 детей (4 девочки и 7 мальчиков в возрасте 86—133 мес) с 13 вывихнутыми резцами с некрозом пульпы и явлениями периодонтита. Средний возраст на момент травмы составил 98,0 мес. У 5 детей некроз пульпы привел к формированию обширного рентгенологического очага просветления в периапикальных тканях (ОПП, диаметр от 5 до 26 мм), у 4 — в анамнезе имелось неадекватное или неэффективное эндодонтическое лечение и рентгенологические признаки наружной или внутренней резорбции корня. Всем детям была выполнена реваскуляризация пульпы по стандартному протоколу, после чего результат лечения оценивали клинически и рентгенологически через 3, 6, 12, 18 и 24 мес. Через 2 года после лечения клинических и рентгенологических признаков периодонтита, а также прогрессии резорбции корня не отмечалось ни в одном из случаев, однако продолженный рост корня отмечен только в 9 зубах. Реваскуляризация показала полную эффективность в отношении разрешения ОПП (100% случаев), но эффективность формирования твердотканного барьера и продолженного роста корня прямо коррелировала с наличием и размером ОПП, а также с наличием признаков наружной резорбции корня. Таким образом, реваскуляризация пульпы может быть признана эффективным методом для стимуляции формирования корня в зубах с периодонтитом после вывиха, но обширный очаг воспаления и наружная резорбция корня являются негативными факторами прогноза в отношении продолженного роста корня, так как указывают на длительность воспалительного процесса, приводящего к некрозу апикального сосочка.

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия

На сегодняшний день лечение постоянных зубов с несформированными корнями — одна из самых сложных проблем в детской стоматологии. В однокорневых зубах самой частой причиной гибели сосудисто-нервного пучка является травма. По различным данным, от 22 до 36% детей получают травму постоянных зубов до 12 лет, при этом наибольшее количество случаев происходит в возрасте 8—10 лет, когда корни центральных резцов еще не окончили свое формирование — при этом некроз пульпы происходит примерно в 1/3 случаев [1, 6, 9, 17]. Ведение зубов с некрозом пульпы и несформированным корнем для большинства детских стоматологов представляет определенные сложности из-за отсутствия апикального упора и малой толщины корневого дентина, а укороченный корень при часто значительном дефекте твердых тканей коронковой части в отдаленном периоде создает сложности при протезировании. Традиционные методики лечения — постепенная апексификация под действием гидроксида кальция и создание апикальной пробки из минералтриоксидагрегата (МТА) — не позволяют получить значительный прирост корня в длину и толщину [5]. Кроме того, экспозиция гидроксида кальция в корневом канале более 180 сут увеличивает риск перелома корня и его резорбции за счет высыхания корневого дентина [14, 15]. Для решения вышеуказанных проблем была разработана методика регенеративной эндодонтии, которая в мировой литературе именуется как «реваскуляризация» или «ревитализация» пульпы. Впервые данная методика была использована еще в 1961 г. Нигардом Остби, но активное развитие получила в последнее десятилетие [10]. Процедура реваскуляризации пульпы основывается на принципах тканевой инженерии и определяется как комплекс биологических мероприятий, направленных на замещение пульпарно-дентинного комплекса тканью, предпочтительно имеющей сходное происхождение, которая обеспечивала бы дальнейший физиологический рост корня и функционирование зуба. Для достижения данной цели необходимо присутствие четырех элементов тканевой инженерии: стволовых клеток, матрицы как основы роста новой ткани, регуляторов тканевого роста, а также асептических условий для дальнейшей пролиферации стволовых клеток [13]. Наиболее распространенный клинический протокол реваскуляризации утвержден Европейской ассоциацией детских стоматологов [5] и описан ниже в разделе «Материал и методы».

Цель настоящего исследования — оценка эффективности методики реваскуляризации пульпы для формирования корней резцов у пациентов с некрозом пульпы в результате вывиха зубов.

Материал и методы

В исследование были включены 11 детей (4 девочки и 7 мальчиков в возрасте 86—133 мес, средний возраст 104,5 мес) с 13 вывихнутыми резцами с некрозом пульпы и явлениями периодонтита. Средний возраст на момент травмы составил 98,0 мес. Из 13 зубов 7 были вывихнуты полностью, в 6 случаях отмечался неполный вывих.

Шесть детей обратились в отделение госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с клиникой острого периодонтита, четверо — с жалобой на несостоятельную реставрацию или для снятия шинирующих конструкций, еще в одном случае периодонтит был случайной рентгенологической находкой перед началом ортодонтического лечения. У 5 детей некроз пульпы привел к формированию обширного рентгенологического очага просветления в периапикальных тканях (ОПП, диаметр от 5 до 26 мм), у 4 — в анамнезе имелись неадекватное или неэффективное эндодонтическое лечение и рентгенологические признаки наружной или внутренней резорбции корня (рис. 1).


Рис. 1. Неадекватные попытки эндодонтического лечения вывихнутых зубов. а — обширный очаг просветления в периапикальных тканях зуба 2.1 у мальчика 9 лет (ранее перенес неполный вывих) возник в результате неадекватного эндодонтического лечения зуба с несформированным корнем. Видны выведенные в периапикальные ткани гуттаперчевые штифты и начальные признаки резорбции корня; б — пломбирование вывихнутого зуба 1.1 с несформированным корнем у девочки 10 лет гуттаперчевыми штифтами без создания апикального барьера — очевидно отсутствие герметизма корневой пломбы.

Протокол реваскуляризации пульпы

Всем детям была выполнена реваскуляризация пульпы по стандартному протоколу, сформулированному в рекомендациях Европейской ассоциации детских стоматологов [5]. Лечение проводилось в два посещения.

2. Наложение коффердама.

3. Минимальная инструментальная обработка или ее отсутствие.

4. Ирригация корневого канала (гипохлорит натрия в концентрации не более 1,5%).

5. Высушивание корневого канала.

6. Наложение корневой повязки для дезинфекции корневого канала (гидроксид кальция).

7. Герметичная временная пломба.

II посещение (через 2—4 нед):

1. Анестезия без вазоконстриктора.

2. Наложение коффердама.

3. Ирригация корневого канала (физраствор/17% ЭДТА).

4. Инструментальная обработка не проводится.

5. Стимуляция апикального кровотечения за счет выведения в периапикальные ткани эндодонтического инструмента на 2 мм.

6. Ожидание формирования кровяного сгустка в течение 7—10 мин.

7. Наложение на сформировавшийся сгусток слоя МТА толщиной 3—4 мм и прокладки из СИЦ.

8. Герметичная пломба.

9. Контрольная рентгенограмма.

Результат лечения оценивали клинически и рентгенологически через 3, 6, 12, 18 и 24 мес.

Результаты и обсуждение

Клинические и рентгенологические характеристики пациентов и исходы реваскуляризации суммированы в таблице. Средний срок наблюдения после реваскуляризации составил 37,5 мес. При контрольном осмотре, предусмотренном протоколом наблюдения через 2 года после лечения, клинических и рентгенологических признаков периодонтита, а также прогрессии резорбции корня не отмечалось ни в одном из случаев, однако продолженный рост корня отмечен только в 9 (70%) зубах.

Анализ данных анамнеза показал, что в 6 случаях из 11 первичная помощь при травме зубов больным была оказана некачественно — имели место как случаи неадекватной репозиции и шинирования (у одного ребенка — отказ от репозиции со стороны врача, приведший к утрате зуба 1.1), так и попытки эндодонтического лечения непосредственно после репозиции при отсутствии признаков периодонтита и с пломбированием корневых каналов гуттаперчевыми штифтами (см. рис. 1). Между тем некроз пульпы после вывихов зубов происходит менее чем в половине случаев [6, 17], что доказывают также несколько случаев парных вывихов зубов в нашем исследовании, в которых периодонтит при одинаковой тяжести травмы возникал только в одном из зубов. Поэтому тактику немедленного эндодонтического лечения даже при полных вывихах зубов следует признать ошибочной.

Возрастной пик травмы передних зубов приходится на возраст 7—10 лет (средний возраст больных в исследовании на момент травмы составил 98 мес), т. е. когда корни зубов недоформированы, иногда очень значительно. Методика реваскуляризации позволяет стимулировать нормальный апексогенез даже при травме на ранних этапах формирования корня — продолженный рост корня при отсутствии значительного ОПП наблюдался у детей, перенесших травму даже в возрасте 6—8 лет в зубах, корни которых находились на стадии параллельных стенок (рис. 2, 3,


Рис. 2. Пациентка Ш., в возрасте 8 лет перенесла неполный вывих и скол обоих центральных резцов в результате падения с гимнастического каната (а). В ДГКБ № 2 оказана экстренная помощь в виде репозиции и шинирования зубов 1.1, 2.1. Поверхности сколов закрыты стеклоиономерным цементом, эндодонтическое лечение зубов не проводилось. Обратилась через 1,5 мес после травмы с клиникой периодонтита 2.1 (б). Выполнена реваскуляризация по стандартному протоколу, при контроле через 4 мес после лечения клинические и рентгенологические признаки периодонтита отсутствуют (в). Через 5 лет после травмы обратилась для замены реставраций, отмечается завершенное формирование корня с образованием твердотканного мостика в области прокладки из МТА (г, д). Внешний вид зубов после реставрации (е).
Рис. 3. Исход РПТ при травме на ранних этапах формирования корня. Пациент Б. в возрасте 6,5 года перенес полный вывих зуба 1.1. Обратился через 3 мес после травмы с клиникой обострения периодонтита, на рентгенограмме имеется относительно небольшой ОПП. Через 2,5 года после реваскуляризации определяется заживление ОПП и окончание формирования корня. см. таблицу).
Клинические и рентгенологические характеристики пациентов и исходы реваскуляризации При этом успешным исходом реваскуляризации считалось как формирование рентгенологически полноценной верхушки корня, так и твердотканного барьера в области апикального отверстия при условии увеличения размеров корня в длину и утолщения корневого дентина (рис. 4).
Рис. 4. Успешная реваскуляризация с формированием полноценного корня в зубе 2.1 и твердотканного апикального барьера в зубе 1.1.

Имеющиеся в литературе данные об успехе реваскуляризации при травме резцов с несформированными корнями весьма неоднородны [8]. Вероятность продолженного роста корня колеблется от 62,5 до 100% [4, 7, 11—13, 16]. Частично этот разброс можно объяснить различием клинических протоколов реваскуляризации, что подтвердило сравнительное исследование M. Nagy (2014). Однако, поскольку основным субстратом для продолженного роста корня служат стволовые клетки апикального сосочка [3], можно предположить, что важную роль в успехе регенерации пульпы играет его сохранение, а значит — длительность и интенсивность воспалительного процесса в периапикальных тканях.

У детей с длительно текущим воспалительным процессом в периодонте (что отражает срок, прошедший от момента травмы до констатации некроза пульпы, а также размер ОПП) реваскуляризация показала полную эффективность в отношении разрешения ОПП (100% случаев), но эффективность формирования твердотканного барьера и продолженного роста корня прямо коррелировала с наличием и размером ОПП, а также с наличием признаков наружной резорбции корня. При этом собственно прогрессии резорбции даже в течение длительного наблюдения (более 5 лет) обнаружено не было (рис. 5).


Рис. 5. Относительный успех РПТ. Рентгенограммы пациентки К., перенесшей в возрасте 8 лет вколоченный вывих 1.1. Обратилась через 2,5 (!) года с жалобами на потемнение зуба. На рентгенограмме — обширный ОПП и признаки резорбции корня. Через 30 мес после реваскуляризации отмечается полное разрешение ОПП при отсутствии прогрессии резорбции, но размеры корня практически не изменились.

Таким образом, реваскуляризация пульпы может быть признана эффективным методом для стимуляции формирования корня в зубах с периодонтитом после вывиха, но обширный очаг воспаления и наружная резорбция корня являются негативными факторами прогноза в отношении продолженного роста корня, так как указывают на длительность воспалительного процесса, приводящего к некрозу апикального сосочка. При этом необходимы дополнительные исследования, которые помогли бы оценить долгосрочный прогноз для зубов с обширными ОПП и резорбцией корня после их вывихов при применении других способов лечения периодонтитов в зубах с несформированными корнями — вполне возможно, что в данных случаях реваскуляризация все же представляет собой оптимальный подход, так как в отличие от методов, требующих длительной экспозиции гидроксида кальция в корневом канале, не стимулирует дальнейшую резорбцию корневого дентина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Проблемы эндодонтического лечения зубов в случаях некроза пульпы или при неполном формировании корня заключаются в ограниченной эффективности очистки корневого канала и наличие риска выведения пломбировочного материала за пределы апекса. Подобные осложнения возникают по причине дивергенции стенок корневого канала и слишком расширенного апикального сужения.

Реваскуляризация пульпы после травмы и в условиях некроза

Использование эндодонтических повязок на основе гидроксида кальция способствует дезинфекции корневого пространства и процессу апексификации, однако подобные процедуры являются довольно длительными и не лишены риска возникновения перелома или повторного инфицирования.

В качестве альтернативного материала был предложен минерал триоксид агрегат – МТА, который решает проблему длительной эндодонтической терапии, но, как и кальций гидроксид, лишь способствует апексификации и депозиции дентина на боковых стенка канала. Следовательно, для физиологического закрытия области верхушки корня необходимо найти такой материал, действие которого обеспечивало бы наиболее естественное протекание данного процесса.

Реваскуляризация пульпы предусматривает дезинфекцию и обильную ирригацию области некротизированной ткани не полностью сформированных зубов с использованием различных антибактериальных растворов и комбинаций антибиотиков по типу ципрофлоксацина, метронидазола, миноциклина и амоксициллина или же с использованием пасты гидроксида кальция.

В ходе повторного посещения с целью реваскуляризации стимулируют внутриканалное кровотечение для образования кровяного сгустка в качестве матрицы восстановления сосудисто-нервного пучка. В конце манипуляции проводится герметизация области шейки зуба.

В данной статье представлен клинический случай реваскуляризация пульпы после травмы в области правого бокового резца верхней челюсти. Результаты 12-месячного наблюдения свидетельствует об успешности проведенного лечения.

История болезни

10-летний пациент был осмотрен в ходе эндодонтического специализированного курса, который проводился Бразильской стоматологической ассоциацией. Со слов пациента стало известно, что два года назад он перенес травму зуба во фронтальной области, а за несколько недель до нынешнего визита начал замечать отек и образование свищевого хода в области травмы. Кроме того, пациента начали беспокоить болевые ощущения в данной области. Системных заболеваний у мальчика не отмечалось.

Клинический осмотр включал пальпацию, анализ подвижности зубов, холодовые и температурные тесты (Endo Ice, Hygenic, Akron), а также периодонтальное зондирование в области резца и клыка. Результаты всех исследований были в пределах нормы, за исключением отсутствия реакция на термическое воздействие со стороны правого бокового резца. Данный зуб также демонстрировал подвижность II степени, в рентгенологической проекции были отмечены признаки апикального периодонтита, сопутствующие неполному формированию корней (фото 1а).

Пациенту был поставлен диагноз хронического периапикального абсцесса. Было принято решение сначала провести полужесткое шинирование с целью стабилизация зуба в лунке. В ходе повторного визита после выполнения местной анестезии (2% лидокаин и эпинефрин 1: 80 000) и фиксации коффердама был сформирован эндодонтический доступ с использованием боров 1016HL и 3083 (Dentsply Maillefer). Было обнаружено только одно устье канала, в котором при помощи апекслокатора (Elements Apex Locator, Sybronendo) определяли рабочую длину канала. Обработку эндопространства проводили по методике crown-down, используя для этого K-файлы из третьего поколения (Dentsply Maillefer). Ирригацию проводили посредством 2% раствора хлоргексидина и 2,5 мл физиологического раствора (Fórmula & Ação) при каждом изменении размера файлов. В конце вмешательства в эндодонтическое пространство упаковали антибиотическую пасту, содержащую ципрофлоксацин (200 мг) и метронидазол (500 мг). В качестве временного материала для закрытия доступа применяли микрогибридный композит (Z100, 3M ESPE).

Спустя двадцать девять дней провели удаление временного композитного материала, а также антибиотикосодержащей пасты, после чего обеспечили обильное орошение физиологическим раствором и 2% хлоргексидиновым гелем (Fórmula и Ação). Канал высушивали бумажными штифтами (Tanari) и кровотечение стимулировали файлом 30-го размера (Dentsply Maillefer), стабилизируя сгусток на расстоянии 3 мм ниже эмалево-цементного соединения. В качестве уплотнителя в области шейки зуба применяли минерал триоксид агрегат МТА (Angelus), а в качестве временного восстановительного материала – стеклоиономерный цемент (Ketac-Fil, 3M ESPE) (фото 1b).

После этого пациента направили к врачу для проведения окончательной реставрации проблемного зуба. Через 5 месяцев у больного не отмечалось ни подвижности зуба, ни каких-либо нарушений при проведении пальпации или перкуссии. Стабилизация периапикального очага была подтверждена рентгенологически (фото 1c), клинически же пациент также не проявлял никаких симптомов. Тем не менее, зуб продолжал проявлять чувствительность к действию температурных факторов. Через 12 месяцев рентгенографически было отмечено значительное утолщение боковых стенок корня, завершение их формирования и полное заживление перирадикулярного очага. Наблюдались также признаки значительной адсорбции МТА, что свидетельствовало о заполнении корневого пространства тканями пульпы и депозиции дентина (фото 1d). Зуб нормально реагировал на холодовые тесты, что свидетельствовало об успешности проведенного лечения.

Фото 1
a: Рентгенограмма до начала лечения
b: В качестве барьера в пришеечной области использовали МТА и стеклоиономерный цемент.
c: Рентгенограмма через 5 месяцев.
d: Рентгенограмма через 1 год.


Обсуждение

До недавнего времени апексификация была единственным методом лечения, подходящим для зубов с некрозом пульпы и несформированным корнем. Однако основным недостатком данной терапевтической стратегии является то, что данная процедура является довольно длительной и требует постоянной замены эндодонтических повязок из гидроксида кальция.

Таким образом, повышается риск возникновения перелома корня и его повторного инфицирования. По этой причине в качестве альтернативного материала было предложено использование МТА. Однако, даже данный материал не способствует эффективной диспозиции дентина на боковых стенках корня, а также в области апикального сужения.

Основные цели реваскуляризации пульпы состоят в восстановлении сосудисто-нервного пучка в эндодонтическом пространстве и завершении процесса формирования корня. Следовательно, соответствующие клинические действия при реваскуляризации отличаются от таковых при апексификации.

В данном случае хлоргексидин использовался в качестве вспомогательного химического раствора по причине его меньшей токсичности по сравнению с гипохлоритом натрия, учитывая имеющейся риск выведения химического агента в ткани периодонта при достаточно широком диаметре апикальной части зуба. Данный протокол был также описан еще в ряде недавно опубликованных клинических исследований. Использование гидроксида кальция и/или антибиотических паст является крайне важным этапом лечения для обеспечения реваскуляризации некротизированной пульпы в условиях неполной сформированности корней.

Данные пасты обеспечивают дезинфекцию корневого пространства, поскольку из-за продолжающегося роста корня проведение полноценной механической очистки является нежелательным. Отдельные исследования, однако, указывают на возможный риск изменения цвета зуба после применения пасты миноциклина. Поэтому ципрофлоксацин и метронидазол являлись препаратами выбора в данном клиническом случае.

Отсутствие болевых симптомов, исчезновение свищевого хода, продолжение процесса формирования корней и восстановление чувствительности к действию термических факторов являются ключевыми факторами успеха, указывающими на эффективность проведенной процедуры реваскуляризации. Все позитивные признаки реваскуляризации были отмечены и в данном клиническом случае даже через 12 месяцев в ходе контрольного осмотра пациента. Iwaya (2001) и Banchs и Trope (2004) уже ранее опубликовывали клинические случаи реваскуляризации зубов, в которых им удавалось добиться успешного результата лечения через 30 и 24 месяца соответственно. Исследования, проведенные в различных областях стоматологии, указывают на то, что разные индивиды могут по-разному реагировать на подобные ятрогенные вмешательства, а сама реакция таковых сильно зависит от системных и иммунных условий. Именно позитивное влияние данных факторов может обосновать достижение эффективного результата лечения в такие довольно короткие строки.

Клинический случай, представленный в этой статье, подтверждает тот факт, что реваскуляризация пульпы является перспективным методом лечения зубов с некротизированной пульпой и в условиях неполностью сформированного корня. Однако, учитывая принципы доказательной стоматологии, для аргументации успешности данного метода мы советуем провести дополнительные более детализированные исследования перспективного характера.

Выводы

Цель данной статьи состояла в том, чтобы продемонстрировать позитивный результат реваскуляризации некротизированной пульпы в условиях не полностью сформированного корня зуба. Данная процедура является многообещающей альтернативой апексификации, но для ее аргументации необходимо проведение дополнительного количества исследований.

Авторы: Ricardo Machado, Gustavo Almeida, Thamara Silva Santos, Brunna Presmini Barbosa, Guilherme Augusto Moreira, Alberto Porto Junior

Заявка по учебному мероприятию в установленном порядке предоставлена в Комиссию по оценке учебных мероприятий и материалов на соответствие установленным требованиям для НМО.

Лечение пульпитов и периодонтитов в детской стоматологии. Острая боль

Стоимость семинара 20 000 рублей
Стоимость семинара 18 000 рублей (при оплате до 1 марта 2020)

Студентам – СКИДКА 25%
Ординаторам и молодым специалистам, получившим диплом в 2019г – СКИДКА 25%
Количество мест со скидкой ОГРАНИЧЕНО!
--> (при оплате до -->

Гецман Антонина Владимировна
Лечение пульпитов и периодонтитов в детской стоматологии. Острая боль
13 марта 2020

Семинар о лечении осложненного кариеса временных и постоянных несформированных зубов у детей - это два насыщенных актуальной информацией дня. С первых минут все вниманием уделяется лечению пульпитов и периодонтитов.

Информация, полученная в ходе семинара №3 (о диагностике, местном обезболивании, изоляции рабочего поля и т.п.), оценивается и интерпретируется с точки зрения реакции сосудисто-нервного пучка при разной степени воспаления, принадлежности к той или иной группе зубов, с учетом дентального возраста.

В течении семинара Вы получите ответ на вопрос, в каком случае необходимо удалять часть пульпы в детских зубах, а когда прибегать к лечению корневых каналов. Получите представление о том, какие международные протоколы в детской стоматологии приняты на сегодняшний день. Нужно ли проводить терапевтическое лечение периодонтита временного зуба?
Как отличается лечение постоянных несформированных зубов. Кто должен взять на себя ответственность - «детский стоматолог» или «стоматолог-терапевт»?

Вопрос оказания помощи на детском приеме «по острой боли» рассматривается не только с точки зрения дефицита времени врача-стоматолога, оказывающего помощь «на ходу, между другими пациентами». Но, и с точки зрения менеджмента поведения ребенка, особенностей консультирования родителей, а также немаловажного болевого компонента (как с объективной, так и с субъективной точек зрения).

Семинар детально иллюстрирован клиническими случаями, выполненными автором.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ПУЛЬПЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ (С УЧЕТОМ ЭТАПА РАЗВИТИЯ ЗУБА)
• Классификация пульпитов в детской стоматологии
• Что подразумевается под обратимым и необратимым пульпитом
• Методы диагностики. Рентгенологическое исследование, пробы на витальность.
• Ключ к постановке диагноза и выбору метода лечения. Витальные и девитальные методы лечения пульпитов временных зубов. Преимущества и недостатки.

ЛЕЧЕНИЕ ОБРАТИМОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ В ОДНО ПОСЕЩЕНИЕ:
• Этапы лечения
• Уточнение поставленного диагноза на этапах лечения
• Выбор терапевтического агента при витальной ампутации пульпы в зависимости от степени формирования корней и степени коммуникации ребенка. Выбор материала, особенности работы, разница в отдаленных результатах
• Восстановление зуба
• Осложнения. Внутриканальная резорбция…
• Данные литературы

ЛЕЧЕНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ:
• Особенности системы корневых каналов временных зубов
• Механическая обработка системы корневых каналов. Что выбрать - ручные или вращающиеся инструменты
• Схемы механической обработки корневых каналов
• На что опираться при выборе вращающихся инструментов. Как настроить эндомотор. Ошибки и меры их профилактики
• Медикаментозная обработка. Перекись водорода, хлоргексидин, физ. раствор, эдта, гипохлорит натрия - что выбрать детскому стоматологу?
• Определение длинны корневых каналов
• Обтурация корневых каналов в молочном прикусе. Выбор материала в зависимости от степени формирования корней. Динамическое наблюдение - что мы под этим подразумеваем.

ПЕРИОДОНТИТ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ: ЛЕЧИТЬ ИЛИ УДАЛЯТЬ?
• Принятие решения в зависимости от течения воспалительного процесса, возраста ребенка и степени его сотрудничества.
• Сохранение временных зубов с диагнозом периодонтит: этапы лечения, выбор материалов, прогнозы
• Удаление временных зубов: мотивация родителей, коммуникация с ребенком в процессе лечения и после, этапы, последствия
• Риски, споры, эксперименты.

На сегодняшний день поражение постоянных зубов у детей воспринимается врачами стоматологами, как норма. Искреннее удивление докторов вызывает отсутствие кариозного процесса и его осложнений в полости рта подростка. Мы постоянно сталкиваемся со случаями осложненного кариеса постоянных несформированных зубов, часто слышим от родителей пациентов, что они долго искали доктора, который возьмется за лечение в их ситуации. У детских врачей в арсенале, к сожалению, не всегда имеются необходимые материалы и оборудование для оптимального лечения; хотя именно детские стоматологи имеют бОльший опыт работы с несформированными зубами. В свою очередь «взрослые» стоматологи, работающие с оптикой, имеющие все необходимое оборудование для лечения, часто бояться работать с подростками и их зубами. Причина их опасений - это невладение методами лечения формирующихся зубов и тактикой общения с детьми.

И те и другие доктора испытывают информационный голод. Не просто найти актуальную на сегодняшний день информацию в литературе, тем более, что большинство статей и исследований написаны иностранными авторами. Хотя, нельзя не отметить, что за последнее время наши доктора вносят серьезный вклад в развитие грамотного подхода к лечению постоянных несформированных зубов.

В этом семинаре я поделюсь с Вами опытом лечения постоянных несформированных зубов с диагнозом пульпит и периодонтит. Мы рассмотрим алгоритмы действий и актуальные протоколы лечения. Семинар проиллюстрирован клиническими случаями, демонстрирующими этапы лечения.

• Особенности развития и строения постоянных зубов
• Лечение пульпита постоянных зубов с несформированными корнями:
• Диагностика
• Термопроба
• Рентген-диагносткика (внутриротовые снимки и КЛКТ)
• ЭОД и другие дополнительные методы обследования

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ:
• Обратимый пульпит - что это значит для детского и взрослого стоматолога? Терминология и стандарты лечения.
• Апексогенез, обоснование методов лечения
• Выбор метода лечения (прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия, полная пульпотомия)
• Обсуждение этапов лечения обратимого пульпита. Контрольные точки и важные признаки.
• Прогнозы… Когда «убивать» сформировавшийся зуб?
• Тактика лечения и особенности работы на примере клинических случаев.
• Необратимый пульпит в постоянных несформированных зубах. Что делать? На основании чего принимать решение?
• Кто должен лечить «шестые» зубы ребенку - «Педодонт» или «Эндодонт»?

ПЕРИОДОНТИТ ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ:
• Диагностика. Выбор метода лечения в зависимости от групповой принадлежности зубов.
• Терминология и алгоритмы лечения принятые в мире.
• Апексификация - теория и практика (Двухэтапная и одноэтапная апексификация). Этапы, необходимые материалы и инструменты.
• Апикальный барьер, плюсы и минусы данной технологии. Факторы, влияющие на принятие решения.
• Реваскуляризация - миф или реальность?
• Обоснование метода, показания к применению
• Этапы проведения лечения, материалы
• Осложненения

ОСТРАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ:
• Острая боль - стресс для пациента и НЕ только
• Командная работа (администратор, врач, ассистент)
• Тактика проведения консультации: 10 минут вместо привычных 45!
• Постановка диагноза: кому верить, родителям или ребенку?
• Менеджмент поведения при «острой боли»
• Особенности течения воспалительных процессов в различных возрастных периодах и выбор метода лечения
• Симптоматическое лечение - что мы под этим подразумеваем?
• Методы лечения и создание условий для его проведения в зависимости от коммуникабельности и возраста ребенка ребенка
• Алгоритмы действий

14 МАРТА С 17:30 ДО 20:00ч. ВОЗМОЖЕН МАСТЕР-КЛАСС: ДЕМОНСТРАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНАЛОВ НА УДАЛЕННЫХ ЗУБАХ ПОД МИКРОСКОПОМ, С ВИДЕО ТРАНСЛЯЦИЕЙ: 1 камера - через микроскоп, 2 камера - общий план.
СТОИМОСТЬ УЧАСТИЯ В МАСТЕР-КЛАССЕ - 5 000 рублей.

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Н. В. Новак

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Значительное разрушение коронки зуба, вплоть до полного ее отсутствия, предполагает использование сохранившегося корня для моделирования ортопедической конструкции. Разработка качественных стоматологических материалов, инструментов, устройств позволяет выполнить реставрирование разрушенного зуба путем терапевтического эстетического лечения.

Используя современные технологии, стоматолог-терапевт может осуществлять весь объем работы, не обращаясь за помощью к ортопеду или хирургу, если того требует клиническая ситуация. В частности, при разрушении корня ниже уровня десны даже на ограниченном участке, развивается гиперплазия десневого края с прорастанием в полость зуба, препятствующая не только изготовлению конструкции, но и качественной обработке и пломбированию корневого канала.

Иссечение гиперплазированной ткани скальпелем выполняется в хирургическом кабинете и требует длительного времени для заживления. Использование тканевого триммера позволяет устранить гипертрофированную часть десны непосредственно перед эндодонтическими вмешательствами, исключая длительный период заживления. Изготовление внутрикорневых конструкций из эстетических материалов обеспечивает хороший эффект при достаточной прочности.

Приводим клинические примеры эстетического реставрирования зубов при сохранившемся ниже уровня десны корне.

Пациент А., 35 лет, обратился к стоматологу с жалобами на отлом коронки вследствие травмы, которая произошла месяц назад в результате удара о поручень во время спортивного соревнования. Кровотечение было остановлено. За помощью пациент не обращался. Спустя месяц спортсмен решил записаться на прием к стоматологу. В настоящее время его беспокоят эстетический дефект в переднем отделе зубного ряда и кровоточивость десны во время приема пищи и чистки зубов.

При осмотре определяется промежуток между 21 и 23 зубами по причине отсутствия коронки латерального резца. Десна в данной области гиперемирована и отечна, легко кровоточит. Гипертрофированный край практически полностью покрывает поверхность оставшейся части корня (рис. 1).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

На диагностической рентгенограмме определяется корень, изогнутый в апикальной трети, неравномерное расширение периодонтальной щели у апекса. Диагноз: хронический фиброзный периодонтит, требующий эндодонтического лечения с последующим изготовлением внутрикорневой конструкции.

Сколовшаяся коронка зуба сохранилась полностью, пациент держал ее в физрастворе и предъявил стоматологу.

При осмотре зуба с помощью бинокулярной лупы существенных повреждений, сколов или крупных трещин не было обнаружено, поэтому принято решение использовать естественную коронковую часть и стекловолоконный штифт для эстетического восстановления зубного ряда. С этой целью мелкозернистыми алмазными борами были сглажены острые края зуба, внутри него сформирована удлиненная полость, диаметром несколько превышающая параметры стекловолоконного штифта. Глубина «канала» соответствовала планируемой длине той части штифта, которая будет размещаться в коронке зуба.

При помощи специального керамического инструмента — тканевого триммера — произведено иссечение гипертрофированной десны (рис. 2) .

Рис. 2. Первый этап иссечения десневого края.

TissueTrimmer укрепляли в турбинном наконечнике, устанавливали под углом 45 о к поверхности и одним непрерывным движением при скорости вращения 300 000 об./мин. перемещали по периметру корня зуба, не прикасаясь к дентину во избежание повреждения инструмента, при этом водяное охлаждение не использовалось.

Правильное применение тканевого триммера позволяет предупредить кровотечение, поэтому имеется возможность выполнения эндодонтических манипуляций (рис. 3).

Рис. 3. Формирование «десневой манжетки» вокруг корня зуба.

Обработка и пломбирование канала осуществлялись в соответствии с техникой crowndown . Вначале была определена рабочая длина, которая в данном случае равнялась размеру корневого канала (от уровня скола до апикального сужения). Затем удалены путридные массы и проведена механическая обработка канала ручными и машинными инструментами (рис. 4).

Рис.4. Препарирование корневого канала.

Выполнена тщательная медикаментозная обработка 2%-ным раствором хлоргексидина и 3%-ным раствором гипохлорида натрия. Пломбирование канала осуществлялось методом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами. В качестве силера использовался цинк-эвгенольный цемент, обеспечивающий хорошее скольжение штифтов и оптимальную обтурацию просвета корня. Рентген-контроль проводился на этапе установления первого штифта, а затем после завершения пломбирования (рис. 5, 6).


Рис. 5. Введен основной гуттаперчивый штифт.
Рис. 6. Рентген-контроль положения штифта в канале.

Мастер-штифт вводился до апикального сужения, а последующие дополнительные — каждый на 1 мм короче предыдущего (рис. 7).

Рис. 7. Канал запломбирован методом латеральной конденсации.

Штифты срезались горячим экскаватором максимально глубоко, верхняя треть канала освобождалась от корневого наполнителя карбидным бором: подобным способом формировалось ложе для внутриканальной части штифта (рис. 8).

Рис. 8. Извлечение гуттаперчи из устья канала.

Стекловолоконный штифт подбирался предварительно таким образом, чтобы корневой участок по длине равнялся коронковому, что обеспечит равновесное состояние зуба при нагрузке. Заостренным концом штифт будет вводиться в коронковую часть зуба, чтобы не было необходимости истончать дентин в направлении режущего края.

Внутрикоронковая часть штифта вначале обрабатывается адгезивом и отверждается галогеновым светом, а затем обволакивается текучим композитом двойного отверждения и погружается внутрь коронки по ходу сформированной полости. Свободная часть штифта, также покрытая текучим композитом, вводится в корневой канал, который предварительно был протравлен и обработан адгезив-бондом. После помещения штифтовой конструкции в корневой канал ее плотно прижимают к корню зуба, и фиксирующий материал фотополимеризуется. После отверждения композита удаляют его избытки (рис. 9). Затем осуществляется полирование борами, головками, пастой границы коронка — корень. Зуб покрывается фторлаком.

Рис. 9. Готовая реставрация.

Пациентка Б., 38 лет, обратилась с жалобами на косметический дефект во фронтальном отделе зубного ряда. Коронка депульпированного 21 зуба скололась при употреблении твердой пищи на уровне десневого края. Больших размеров полость привела к неравномерному сколу коронки зуба с образованием отдельных фрагментов.

При осмотре определяется отсутствие коронки центрального резца слева. Сохранившийся корень имеет неравномерные, острые края, частично покрыт грануляционной тканью вследствие гиперплазии десны (рис. 10).

Рис. 10. Фрактура коронковой части 21 зуба.

На термические раздражители корень зуба не реагирует. При зондировании инструмент испытывает сопротивление в канале. Реакция на перкуссию отрицательна. На рентгенограмме в корневом канале определяются островки рентгенконтрастного пломбировочного материала, что свидетельствует о некачественном его пломбировании. Периодонтальная щель у верхушки неравномерно расширена.

Поставленный диагноз — хронический фиброзный периодонтит — дает обоснование повторному эндодонтическому лечению с последующим реставрированием коронки зуба.

Выполнению основных манипуляций предшествуют этапы иссечения гиперплазированной десны, выбора оттенка композита, планирования размеров и формы реставрации, подготовки необходимых материалов и инструментов.

Иссечение десневого края производится при помощи тканевого триммера, что позволяет предотвратить кровоточивость.

Первым этапом лечения является выбор цвета после очищения фронтальных зубов от налета бесфтористой пастой. Зубы тщательно промываются струей воды. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводится на симметричном и рядом стоящих зубах при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. В данном случае при изготовлении конструкции на латеральный резец верхней челюсти потребуется 2 опаковых оттенка: для пришеечной области — с желтизной, а для центральной — светлее. Эмалевых тонов понадобится 3: для пришеечного участка, основной площади винира, режущего края. Тип прозрачности II (прозрачные режущий край и боковые стенки).

Осуществляется планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий с изучением размеров и описанием морфологии симметричного зуба. Измерение при помощи микрометра мезиодистальных размеров в области шейки, в области экватора и режущего края зуба позволило оценить форму коронок как овальную.

Признаки кривизны и угла коронки выраженны. Признак отклонения корня зуба, проявляющийся в полости рта дистальным смещением вершины зубо-десневого контура, не выражен. Описание индивидуальных особенностей включает тип макрорельефа. Зубо-десневой контур регистрируется как куполообразный. Протяженность проксимальных контактов между зубами планируется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка. Завершается этап планирования выбором округлой формы углов и режущего края в соответствии с симметричным зубом.

Далее осуществляется препарирование зуба: вначале сглаживаются острые края скола. Для иссечения эмали используются алмазные боры: шаровидные, конусные — с заостренным концом. Создается форма, необходимая для удобного проведения последующих манипуляций. Для полного раскрытия устьевой части канала используют эндоборы — твердосплавные или алмазные головки цилиндрической или конической формы с закругленной вершиной. Затем производят расширение устья корневого канала шаровидным бором № 1 и специальным инструментом Gates-Glidden.

Распломбирование и формирование корневого канала специальными инструментами позволяет придать конусовидную форму с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным у его входа. После медикаментозной обработки и высушивания корневой канал заполняется гуттаперчей с использованием силера методом латеральной конденсации.

Следующим этапом является установка укрепляющей конструкции, состоящей из анкера и парапульпарных штифтов. Предварительно на основании данных рентгенограммы определяется максимально возможная длина (по крайней мере, не меньше высоты коронки). Диаметр индивидуального «штифта» должен быть равен трети мезиодистального размера корня, а длина составлять 2/3 длины корня

При помощи «Гейтс Глиддена» формируется ложе под «штифт», для чего удаляется необходимое количество гуттаперчи: остается 3,5 мм в апикальной области.

Канал промывается, высушивается, стенки покрываются адгезивом, засвечиваются. В обработанный корневой канал вносится композитный цемент двойного отверждения, вкручивается анкерный штифт, после чего цемент фотополимеризуется (рис. 11). Для усиления антиротационных свойств анкера в проксимальные области и придесневые стенки корня устанавливаются два парапульпарных штифта (рис. 12). Далее осуществляется протравливание и адгезивная подготовка твердых тканей зуба (рис. 13).


Рис. 11. В корень 21 зуба введен анкерный штифт.
Рис. 12. Установлены парапульпарные штифты.
Рис. 13. Травление твердых тканей левого центрального резца.

Процесс восстановления анатомической формы и эстетической функции зуба предполагает создание базы, или основы, реставрации (контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ), моделирование признаков принадлежности к стороне, воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубо-десневого контура, режущего края.

Опаковым оттенком композита воссоздается контур, который отличается меньшими размерами от оптимальных параметров реставрации в среднем на 1,0 мм (рис. 14). Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки (рис. 15). Параллельно формируется зубо-десневой контур и пришеечная выпуклость.


Рис. 14. Моделирование основы реставрации.
Рис. 15. Воссоздание индивидуального типа прозрачности эмали.

Вестибулярная поверхность и контактные поверхности покрываются прозрачным композитом, который распределяется с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Этим же оттенком моделируются режущий край и углы коронки (рис. 16).

После финишного засвечивания проводится контурирование и обработка вестибулярной поверхности реставрации (рис. 17).


Рис. 16. Моделирование режущего края и углов коронки.
Рис. 17. Общий вид реставрации.

С целью полирования поверхности используются диски, воздействие проводится без значительного давления на поверхность реставрации. Для достижения блеска восстановленной поверхности применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты.

Использование современных материалов и технологий позволяет стоматологу-терапевту изготавливать сложные конструкции, восполняющие значительный объем утраченных твердых тканей. Выбор показаний для планируемого лечения диктуется конкретной клинической ситуацией и зависит от ассортимента инструментов и материалов, которыми владеет специалист.

Прорезывание постоянных зубов у ребенка является очень важным этапом формирования зубочелюстной системы. От процесса их развития зависит улыбка в будущем, а также детское здоровье в целом. Специалисты Центра стоматологии «Мать и дитя» Кунцево подчеркивают важность своевременного лечения постоянных зубов с несформировавшимися корнями. Качественное устранение стоматологических проблем обеспечивает продолжение полноценного развития корневой системы зуба, а также поддержание его анатомической и функциональной целостности.

Постоянный зуб ребенка и взрослого отличается длиной корней и степенью зрелости тканей зуба, которая определяет его устойчивость к кариесу. Процесс формирования корней наступает после прорезывания зуба и длится от 3 до 5 лет. Существуют значительные различия строения, например, первого моляра у ребенка 6 лет, 9 лет и подростка. Эти различия определяют выбор подхода к лечению пациентов разных возрастных категорий.

Важным этапом диагностики является сбор информации об имеющихся факторах, оказывающих влияние на структуру тканей детского зуба. Зачастую данные предоставляются педиатром, у которого наблюдается ребенок.

Найти врача по направлению Лечение постоянных зубов с несформированной корневой системой

Щупановская Виктория Вячеславовна

Причины заболеваний постоянных зубов у детей

  • незавершенность процесса минерализации;
  • снижение иммунитета;
  • нарушения в период гормональной перестройки организма;
  • отсутствие правильной гигиены полости рта;
  • особенности питания: склонность детей к употреблению легкоусваиваемых углеводов.

Лечение заболеваний постоянных зубов облегчается тем, что ребенок, как правило, уже находится в том возрасте, когда способен четко сформулировать свои ощущения. А цифровая диагностика позволяет создать полную картину заболевания.

Основные заболевания постоянных зубов у детей

Развитие кариеса постоянных зубов у детей и подростков имеет множество особенностей. Как правило, из постоянных зубов первыми поражаются моляры нижней челюсти. Верхние и нижние клыки наименее подвержены кариозному процессу. Это обусловлено спецификой развития зубочелюстной системы.

Процесс распространения кариеса может идти активно. Не допустить распространения патологического процесса на весь зубной ряд поможет только быстрое и качественное лечение. При лечении кариеса зубов у детей необходимо учитывать возрастные особенности.

В нашем Центре стоматологии проводятся два основных метода: реминерализирующая терапия и препарирование зубных тканей с последующим пломбированием. С помощью применения специальных материалов мы выполняем основную задачу лечения таких зубов — предоставляем возможность корневой системе зуба продолжать полноценное формирование. Современные препараты на основе MTA (Mineral Trioxyde Aggregate) зачастую позволяют сохранить зуб без вмешательства в корневые каналы.

Осложненный кариес способен привести к развитию воспалительного процесса в пульпе — нервно-сосудистом пучке зуба. Данное заболевание приносит ребенку разной степени болевые ощущения и представляет опасность серьезного разрушения зуба, а также прекращения процесса формирования корневой системы зуба.

Лечение пульпита постоянных зубов с несформированными корнями может происходить двумя способами: консервативным и ампутационным. Первый заключается в обработке больного зуба и назначении комплекса лечебных препаратов. Во время второго происходит удаление воспаленной пульпы. Целью любого лечения пульпита является создание условий, при которых будет продолжаться рост и полноценное формирование корней постоянных зубов.

Периодонтит

Периодонтит постоянных зубов в детском возрасте является серьезным заболеванием, требующим основательного подхода к лечению. Зачастую его развитие провоцирует гибель пульпы, от которой микробы переходят на более глубокие ткани периодонта, даже в условиях запломбированного зуба.

Детские стоматологи нашего Центра подчеркивают, что правильное лечение пульпита — это гарантия предотвращения развития воспалений периодонта. Нередко данное заболевание возникает при травмах механического характера (например, при ушибе, вывихе, переломе зуба), а также на фоне неверного ортодонтического лечения.

Чем опасен периодонтит для детских постоянных зубов с незаконченным формированием коревой системы? Основную опасность составляет гибель зоны роста детского зуба и прекращение его полноценного развития, что ведет к риску ранней потери зуба.

Лечение периодонтита при незаконченном формировании корня в нашем Центре нацелено на тщательную обработку каналов с помощью специальных инструментов и антисептических препаратов. После чего мы пломбируем обработанные участки новейшими материалами производства Германии и Японии, обладающими противомикробными характеристиками и обеспечивающими условия для быстрого восстановления зуба.

Лечение постоянных зубов в детском возрасте является крайне ответственной задачей детских специалистов Центра стоматологии «Мать и дитя» Кунцево. В работе с детьми всех возрастов мы применяем исключительно надежные и безопасные методы лечения. Опыт и квалификация наших сотрудников — залог здоровой и красивой улыбки вашего ребенка.

Читайте также: