Резистентная форма полости зуба

Опубликовано: 17.04.2024

Главное меню

Стресс и его устранения
Эндоскопическая хирургия
Энтеровирусные болезни
Ювенология проблемы здоровья
Медицина, здравоохранение
Регуляция дыхания
Учебные материалы

Медицина и здравоохранение сегодня

Принципы препарирования

· Принцип ретенции и резистентности.

Важнейшими условиями эффективного и качественного препарирования является создание ретенционной и резистентной формы полости.

Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариссогенным воздействиям. Механическая резистентность зуба обеспечивается минимальным иссечением здоровых тканей, а кариес-резистентность - проведением препарирования и пломбирования до «иммунных» зон. Ретенция - обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости.[11]

· Принцип биомеханического соответствия.

Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость.

Например, при пломбировании амальгамой или вкладками сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы (рис.10а).

Ослабленные, истонченные жевательные бугры при применении этих материалов должны иссекаться (рис.10б).

Рис.10 Дизайн внутренних контуров полости при пломбировании амальгамой и вкладками

При пломбировании стеклоиономерными цементами, композитами и компомерами создание внутренних контуров полости осуществляется с учетом их физико-механических свойств и особенностей пространственной организации. При этом не рекомендуется формировать прямые и острые углы. Контуры полости делаются сглаженными, между дном и стенками формируются плавные переходы (рис.11а). Полости придается слегка грушевидная форма, при необходимости дно может делаться ступенчатым. При этом следует помнить, что в участках, подверженных повышенным нагрузкам, слой композита должен быть не менее 2 мм (рис.11б). Допускается оставление ослабленных, истонченных жевательных бугров с последующим укреплением их композитом (рис.11в).[11]

Рис.11 Дизайн внутренних контуров полости при пломбировании стеклоиномерными цементами, композитами и компомерами

· Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба.

Этот принцип основывается на том, что современные материалы позволяют восстанавливать и даже улучшать эстетические свойства зуба. Соединяясь с тканями зуба за счет адгезии, они образуют с ними единую оптическую систему. Основными характеристиками ее являются цветовая гамма, степень прозрачности, отражение и преломление света. Поэтому, при препарировании полостей, особенно во фронтальных зубах, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света на границе реставрационного материала с тканями зуба (рис.12); иссекать участки, ухудшающие эстетический результат реставрации (например, пигментированные трещины эмали). Для улучшения эстетического результата пломбирования допускается оставление на вестибулярной поверхности фронтальных зубов непораженной эмали, не имеющей под собой дентинной основы.[11]

Устройство для регистрации ночной остановки дыхания
Устройство для регистрации ночной остановки дыхания предназначено для диагностики ночного апное, принцип которого заключается в регистрации движения грудной клетки через сканирование ее ульт .

Действие Фтора
Фтор - элемент VII группы периодической системы; атомный номер 9, атомная масса 19. Название произошло от лат. (течь). Впервые выделен А. Муасаном в 1886 г. (Франция). Фтор представляет с .

Единые стандарты высокого качества тел. 777-925 Email: info@belstom2.ru

О поликлинке

Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой, нажмите Ctrl+Enter, оставьте комментарий.

Пациентам

Гигиена полости рта

Основы гигиены полости рта
Учимся чистить зубы - техника
Учимся чистить зубы - тактика
Выбираем зубную щетку
Основные ошибки гигиены
Уход за протезами
Гигиена брекет-систем
Как научить ребенка правильно чистить зубы?
Зубная нить

Некоторые особенности анатомии полости зуба и корневых каналов

Для того, чтобы всегда предвидеть неожиданности, врач должен быть готов в тому, чтобы расширить доступ в полость зуба для удобства препарирования сложных корневых каналов и внимательно исследовать дно полости зуба для поиска таких анатомических вариантов.

Эндодонтической догмой является тщательное препарирование полости зуба и корневых каналов и их обтурация как ключ к успешной терапии каналов.

Эндодонтическое препарирование можно разделить на препарирование полости зуба (корональное препарирование) и препарирование корневых каналов (радикулярное препарирование).

Перенося принципы препарирования кариозных полостей по Блека применительно к эндодонтии, можно выделить следующие эндодонтические принципы препарирования: создание наружной, удобной, ретенционной (удерживающей) и резистентной форм. Полное препарирование на всю длину зуба является наружной формой. В свою очередь, наружная форма может быть модифицирована ради удобной формы, для того чтобы приспособить анатомию, изгибы канала и инструменты. В некоторых эндодонтических техниках канал может быть препарирован с незначительной ретенцией первого гуттаперчевого штифта (ретенционная форма). Но наиболее важной является резистентная форма, при которой в апикальном отделе препарируется так называемый “апикальный стоп”, барьер, который защищает ткани верхушечного периодонта от выведения пломбировочного материала, ирригационного раствора за пределы апекса и создает предел уплотнения гуттаперчи в канале (Рис 1).

	рис 1

Основные инструменты для препарирования полости зуба. Ingle J.I. для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный фиссурный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника (Рис. 2 Б). Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба (Рис.2 В, Г). Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бором (Рис. 2 Д, Е) № 2, 4 реже № 6 обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ (“плечо”) внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине (Рис. 2 Ж). Остатки пульпы из пульповой камеры убираются с помощью шаровидного бора № 1 или 2 (Рис.2 З).

	рис 2

Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов (Ingle J.I.).

1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (Рис. 3 А).

2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (Рис. 3 Б, В).

3. Устье небного канала в верхних молярах расположено не так далеко к небной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (Рис. 3 Б).

4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-буккально, а почти прямо в щечную сторону от небного канала (Рис. 3 Б).

5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (Рис. 3 В, Д).

6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (Рис.3 В).

7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто:
Медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95% [4] ) имеет дополнительный медиально-небный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно “хвостику запятой”. Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (Рис. 3 Б).
Нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (Рис. 3 Г)
Нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (Рис. 3 Д).
Нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (Рис. 3 Е).
Нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом (“плечом”), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (Рис. 3 Ж).

	рис 3

Таблица 1. Степень отклонения зубов от центральной оси

При препарировании полости зуба необходимо учитывать степень отклонения зуба от центральной оси в вестибуло-оральной и медио-дистальной проекциях (Таб. 1). Верхние резцы и клыки наклонены небно на 29?, нижние резцы отклонены язычно на 20?. Латеральный нижний и верхний резцы отклонены медиально на 17и 16? соответственно. Если врач не знает об этих отклонения или игнорирует их, то он может сделать перфорацию и уступ на стенках полости зуба (Рис 4. А,В,С)

	рис 4

Таблица 2. Частота встречаемости (%) корневых каналов.

Для успешного эндодонтического лечения также является чрезвычайно важным знание вариаций количества корневых каналов, чтобы избежать такой ошибки как пропущенный канал. Хотя ещё в 1921 году Hess W. изучая 513 зубов, указывал, что в первом моляре в 54% встречается четыре канала, этот факт игнорировался. Ф.Пинеда, Й.Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни первых моляров, установили, что в 39% случаев в этом корне имеется один канал, в 61% - 2 канала. Более поздние исследования (Дж.К.Калилд и Д.Д.Петер, 1990) показали, что при изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95% случаев. В Таблице 2 обобщены сведения различных авторов о частоте встречаемости дополнительных каналов. Как следует из этой таблицы, в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло-орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию.

Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов – важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

В нашей клинике открылось новое направление - эстетическая стоматология. Мы рады предложить Вам целый спектр услуг в сфере стоматологической деятельности, куда входят процедуры омоложения и отбеливания зубов, лечение и профилактика кариеса, эндодонтическое лечение корневых каналов и эстетическая реставрация; все виды протезирования, хирургические манипуляции, и многое другое. Все вышеперечисленные методы, осуществляются опытными специалистами, с применением инновационных технологий и современных материалов.

Лечение зубов. Лечение и профилактика кариеса.

Кариес?

Кариес – инфекционный процесс, локализованное прогрессирующее разрушение зубов (от латинского caries - гниение) это патологический процесс, возникающий после прорезывания зубов, проявляется деминерализацией с последующим образованием дефекта в виде полости.

Понятия структурной и функциональной резистентности эмали зубов.

Структурная резистентность эмали зубов - это способность зубов противостоять образованию кариеса за счёт свойств самой эмали –

Её прочность – строение эмалевых призм
Насыщенность фтором, кальцием и др. микроэлементами
Репродуктивная способность пульпы зуба

Функциональная резистентность эмали зубов – это способность противостояния кариозному процессу за счёт условий окружающих зуб. К этим условиям относятся:

Характер принимаемой пищи (большое количество углеводов, отсутствие приема овощей, фруктов и кальцийсодержащих продуктов, способствуют развитию кариеса)
Уровень гигиены полости рта (плохая гигиена полости рта или её отсутствие)
Свойства и состав слюны (её рН, объем секреции и направленный ток слюны, реминерализующие свойства – насыщенность микроэлементами)
Местный противокариозный иммунитет (иммуноглобулины G и Е)

Слюна

Слюна представляет собой вязкую жидкость, с рН = 6,4-7,2.

Составные компоненты слюны:

вода (до 99,5%),
неорганические (Na, Cl, Ca, Mg, HCO3, HPO4 и др.) компоненты.
органические (гликопротеиды, ферменты, иммуноглобулины) компоненты.

Строение зуба

Когда кариес затрагивает эмаль и дентин, зуб не болит и, как правило, человек не обращается к стоматологу за помощью. Когда кариес прогрессирует в полость зуба, то развивается пульпит, сопровождающийся нестерпимой болью. Чтобы избежать этого, необходимо регулярно посещать стоматолога и предотвращать заболевания.

Существуют общепринятые классификации кариеса.

начальный кариес – кариес в стадии пятна
поверхностный кариес-дефект локализуется только в эмали.
средний кариес-дефект переходит на эмалево-дентинное соединение, т.е. поражение захватывает дентин.
глубокий кариес-поражение глубоких слоев дентина

Начальный кариес

При начальном кариесе:

Чаще всего эта форма кариеса протекает бессимптомно.
Может быть повышенная быстропроходящая чувствительность к химическим раздражителям (кислое, соленое, сладкое).
Если кариес расположен на вестибулярной поверхности фронтального зуба (центральный резец) – жалобы на эстетический недостаток (коричневые и черные пятна), шероховатость эмали.

Белые и светло-коричневые пятна – проявление прогрессирующей деминерализации.

Начальный кариес - единственная форма кариеса, не требующая оперативного лечения. Восстановление возможно за счет реминерализующей терапии. Реминерализующая терапия- это искусственное насыщение эмали минеральными компонентами.

Мы используем препараты, содержащие ионы фтора, кальция, фосфора.

Перед процедурой реминерализации необходимо провести профессиональную гигиену полости рта, также обучить пациента индивидуальной гигиене, цель которой не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации.

В современной стоматологической практике для реминерализации эмали используют препарат - Тифенфлюорид.

Тифенфлюорид в 100 раз усиливает реминерализацию, чем простые фторсодержащие препараты. Он содержит ионы меди, которые проявляют сильные бактерицидные свойства, особенно против анаэробов.

Поверхностный кариес

Часто протекает бессимптомно.
Боль кратковременная в момент действия раздражителя от химических раздражителей.
Боль кратковременная от температурных раздражителей, чаще наблюдается при локализации процесса в области шейки зуба, где более тонкий слой эмали.

Боль при чистке зубов, зондировании пораженного участка.
Эстетический недостаток.

Лечение проводят оперативным методом с замещением полости композитным материалом.

Средний кариес

Развивается при прогрессировании поверхностного кариеса, нарушается целостность эмалево-дентинного соединения.
Дефект тканей углубляется и доходит до середины толщины дентина. Над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина

Жалобы те же, что и при поверхностном и начальном кариесах, может протекать и бессимптомно. Требует оперативного вмешательства.

Необходимо восстановить первоначальную, анатомическую форму зуба. Это происходит с использованием современных светоотверждаемых материалов

Глубокий кариес

Острая боль кратковременного характера,возникающая в результате попадания в кариозную полость холодной, горячей, грубой пищи.
С устранением раздражителя боль сразу исчезает. В некоторых случаях могут проявляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после устранения раздражителя, ощущение неловкости в зубе.
Болевая реакция значительна на все раздражители, особенно на холод.
Застревание пищи (именно этот симптом часто предъявляется как жалоба пациентами с диагнозом глубокий кариес)
Кровоточивость и болезненность межзубного сосочка.
Застревание и разрыв флосса.
Эстетические жалобы.

В чем же состоит лечение кариеса?

Кариозная полость препарируется (убирается все некротизированные ткани), проверяется чистота и плотность дна кариозной полости, формируется правильная форма для последующего пломбирования.

Следующим этапом - замещение утраченных, в результате кариозного процесса, твердых тканей зуба пломбировочным материалом. Восстановление полной анатомической формы зуба, контактных пунктов, бугров и фиссур.

Важным является выбор метода восстановления твердых тканей зуба (эмали и дентина). Если коронковая часть зуба (видимая часть над десной)разрушена менее чем на половину-то зуб рационально восстановить пломбировочным материалом сразу, в одно посещение. Если разрушение зуба боле 1/2части – то лучше восстановить зуб методом микропротезирования. Такой способ состоит из двух визитов, а сама пломба изготавливается зубным техником в лаборатории. Это позволяет наиболее точно восстановить утраченные ткани и сохранить естественную функциональность зуба. Такая конструкция(пломба, сделанная в лаборатории по оттиску )более долговечна и надежна по сравнению с обычной пломбой. Следует учитывать, что конечная цель лечения кариеса - создание герметичной конструкции. Только тогда кариозный процесс можно будет остановить и использовать репродуктивные свойства пульпы (сосудисто-нервного пучка зуба).Таким образом зуб себя может защищать .Выбор метода лечения осуществляет врач.

После проведенной санации (лечения) необходимо очень тщательно ухаживать за реставрациями. Регулярно нужно проводить профессиональную гигиену полости рта и проводить полировку пломб. Самым уязвимым местом является соединение пломбы и эмали зуба. Именно там любят фиксироваться и размножаться микробы, вызывающие рецидив кариеса. Кроме зубной щетки в арсенале пациента должны быть индивидуальные ершики и зубные нити. Индивидуально должны быть также подобраны паста и ополаскиватель для полости рта.

Кроме стандартных подходов в лечении кариеса существуют инновационные технологии, помогающие стоматологам в борьбе с кариозным процессом.

Хорошие лечебные результаты обеспечивает ProRoot.Это вспомогательный материал, который позволяет решать непростые задачи, такие как - закрытие перфораций (искусственно созданных отверстий) пломбирование зубов, не закончивших свое развитие (с некрытыми верхушками корней)

Лечение глубокого кариеса при несформированных корнях:

Спустя 1 год

Осложнение кариеса - инфицирование более глубоких тканей зуба. Когда патологический процесс затрагивает сосудисто-нервный пучок зуба, требуется лечение каналов корней зуба.

Одним из факторов, определяющих эндодонтиста как успешного врача-стоматолога, является его способность эффективно справляться с рефрактерными эндодонтическими поражениями. Рефрактерная патология представляет собой очаг поражения, адекватно не реагирующий на проводимую терапию, постоянно обостряющийся и рецидивирующий. Хотя характер патогенных рефрактерных эндодонтических патологий должным образом не изучен, очевидно, что на его развитие в значительной мере влияет характер взаимодействия бактериальной составляющей в структуре эндодонта и иммунологического ответа со стороны организма человека. Неудачность эндодонтического лечения часто объясняется персистенцией бактериальных производных в структуре канала или же повторным его инфицированием из-за феномена коронального микроподтекания или в результате развития трещины. Реже рефрактерные поражения могут развиваться и по причине влияния внеэндодонтических факторов: периапикального актиномикоза, накопления кристаллов холестерина, развития реакций на стороннее тело, незаживающих кистозных поражений и внекорневой бактериальной биопленки. В подобных случаях не обойтись без хирургического подхода к лечению, который в определенных случаях подразумевает необходимость удаления зуба.

Рефрактерная эндодонтическая патология

На фото 1a – d изображен клинический случай рефрактерной эндодонтической патологии. Он был размещен в сети одним из врачей-специалистов, и публикуется в данной статье с его разрешения. В данном случае проводилось повторное лечение правого первого моляра нижней челюсти с поставленным диагнозом симптоматического периапикального периодонтита.

Фото 1 a-d. a) рентгенограмма до лечения; b) повязка из кальций гидроксида; c) повязка из кальций гидроксида; d) вид после завершения лечения.

Результаты пародонологического зондирования не свидетельствовали о наличии карманов, признаков развития перелома зуба также не отмечалось. Лечение было проведено по стандартному эндодонтическому протоколу с длительным применением кальций гидроксида, который вносили в пространства корневого канала дважды на протяжении семи месяцев. После улучшения клинических симптомов каналы были обтурированы, а зуб – восстановлен. Однако через неделю его пришлось удалить из-за того, что симптомы периапикального поражения стали еще более выраженными и постоянными. Хота причина неуспешности проведенного лечения не была объективизирована, однако существует высокий риск того, что используемый протокол эндодонтического вмешательств попросту не позволил уменьшить бактериальную нагрузку в канале до необходимого уровня. Зубы человека характеризуются значительными анатомическими вариациями, особенно в медиальной системе каналов (фото 2а и фото 2b), поэтому применение стандартных протоколов эндодонтического лечения не всегда может обеспечить надлежащую очистку подобной периапикальной дельты.

Фото 2a-b. Сложное строение системы корневых каналов мезиальных корней нижних моляров.

Клинический случай 1

58-летний пациент мужского пола с наличием рака щитовидной железы в анамнезе был направлен к стоматологу с диагнозом рецидивирующего эндодонтического поражения в области правого второго моляр нижней челюсти. Повторное эндодонтического лечение было инициировано лечащим стоматологом пациента. Пациент жаловался на болезненность во время перкуссии. Несмотря на то, что предыдущий врач проводил какие-то манипуляции, состояние пациента за последнее время заметно не улучшалось. Чрезмерного окллюзионного контакта в области проблемного зуба не отмечалось. Глубина пародонтального зондирования вокруг зуба демонстрировала нормальные показатели, а в ходе трансиллюминационной диагностики признаков перелома зуба обнаружено не было. Пациенту был поставлен диагноз периапикального периодонтита. Данные КЛКТ также подтвердили отсутствие перелома зуба и адекватный уровень обтурации имеющихся корневых каналов (фото 3).

Фото 3. КЛКТ-срезы.

После выполнения анестезии эндодонтическое лечение зуба проводилось в соответствии с протоколом радиальной апикальной очистки (РАО), после чего эндопространство выполняли гидроксидом кальция (фото 4а-с).

Фото 4a-c. a) рентгенограмма до лечения; b) вид после лечения; c) вид через 1,5 года после лечения.

Также пациенту был предписан прием амоксициллина (500 мг, три раза в день на протяжении 7 дней). В ходе второго визита зуб уже не демонстриовал никаких симптомов, и был обтурирован посредством биокерамического силлера (EndoSequence BC Sealer and Points, Brasseler) и гуттаперчевого мастер-штифта. Через 1,5 года наблюдения зуб являлся полностью функциональным и оставался бессимптомным, клинических признаков поражения не отмечалось, а рентгенологически было зарегистрировано заживление периапикального очага поражения. В дальнейшем зуб подлежал реставрации с применением коронки.

Клинический случай 2

У 77-летней пациентки появились боли и отек в области первого моляра нижней челюсти слева. Ранее данный зуб был пролечен эндодонтически дважды (фото 5a и b).

Фото 5a-b. Рентгенограммы, полученные от врача-эндодонтиста.

В ходе клинического осмотра отек был идентифицирован в проекции слизисто-щечной складки, а зуб демонстрировал позитивную реакцию на перкуссию. В ходе пародонтального зондирования был обнаружен узкий 7 мм канал со щечной стороны медиального корня. В ходе использования трансиллюминации, как метода диагностики, признаков перелома зуба обнаружено не было. Данные рентгенологического обследования свидетельствовали о наличие J-образной рентгенпрозрачности в области мезильного корня, а также небольшой зоны поражений в области дистального корня (фото 6).

Фото 6. КЛКТ срезы: визуализация J-образного поражения в области мезиального и дистального корней.

Пациенту был поставлен диагноз симптоматического периапикального периодонтита с формированием свища со щечной стороны. После выполнения анестезии зуб был эндодонтически пролечен согласно протоколу РАО, после чего эндопространство выполнили пастой на основе гидроксида кальция (фото 7a-d).

Фото 7a-d. a) рентгенограмма до лечения; b) повязка из кальций гидроксида; c) вид после лечения; d) вид через 9 месяцев после завершения лечения.

Также пациенту был предписан прием амоксициллина (500 мг, три раза в день на протяжении 7 дней). В ходе второго визита зуб уже не демонстриовал никаких симптомов, и был обтурирован посредством биокерамического силлера (EndoSequence BC Sealer and Points, Brasseler) и гуттаперчевого мастер-штифта. В ходе повторного осмотра через десять месяцев показатели пародонологического зондирования были в норме, зуб был полностью функциональным и не демонстрировал никаких признаков поражения, при этом на рентгеновском снимке отмечалось заживление периапикального очага поражения.

Радиальная апикальная очистка (РАО)

РАО представляет собой протокол лечения, который обеспечивает отличную очистку и дезинфекцию корневых каналов сложного анатомического строения, с применением в этих целях методов хемомеханической и лазерной обработки. Протокол включается следующие этапы:

Инструментальная обработка:

формирование ковровой дорожки с использованием ручных и роторных файлов 0,06 и 0,08 размеров;
обработка апикальной части канала разогретыми никель-титановыми файлами с сохранением структур корня в корональной трети и пришеечной области;

Ирригация:

эффективная ирригация апикальной части канала с негативным давлением посредством системы (KaVo Kerr) и 6% раствора гипохлорита натрия (NaOCl);
звуковая активация ирриганта;

Очистка:

активация ирриганта посредством лазера Er, Cr: YSGG (Waterlase iPlus, BIOLASE) с насадками RFT2 и RFT3 и следующими настройками системы: 1,25 Вт, режим 20 Гц (импульсов в секунду), 30% воздуха, 10% воды и 62,5 мДж/импульс;

Дезинфекция:

лазерная дезинфекция выполняется с помощью лазера Er, Cr: YSGG (Waterlase iPlus) с использованием наконечников RFT2 и RFT3 laser и следующими настройками системы: 1 Вт, режим H, 20 Гц (импульсов в секунду), 10% воздуха, 0% воды и 50 мДж / импульс;
глубокая дезинфекция дентина проводится диодным лазером с длиной волны 940 нм (Epic X, BIOLASE) с использованием неактивированного наконечника на мощности 1 Вт в режиме непрерывной волны во влажном канале. В идеале, как для чистки, так и для дезинфекции каналов, лазерный наконечник должен быть на 1 мм короче рабочей длины и активироваться в ходе его извлечения из эндопространства круговыми движениями со скоростью 1-2 мм в секунду. Данный этап повторяется по четыре раза в каждом канале. Позиционирование лазерного наконечника зависит от анатомии корневого канала, диаметра эндопространства и факта наличия/отсутствия его проходимости. Эффективность использования лазерного наконечника сохраняется даже при 5 мм расстоянии от апикального отверстия.

Эрбиевые лазеры в эндодонтии

Эрбиевые лазеры характеризуются самой востребованной длиной волны для применения в эндодонтическом лечении. Данный тип лазеров может быть использован как при работе с мягкими, так и с твердым тканями, и характеризуется самим большим количеством официальных разрешений от FDA для выполнения разных стоматологических процедур. Первичными хромофорами эрбиевых лазеров являются вода, и в меньше степени – гидроксиапатит. При работе с мягкими тканями эрбиевые лазеры характеризуются преимущественно фототермическим механизмом взаимодействия, при работе с твёрдыми тканями – фотодеструктивным. При соблюдении необходимых параметров процесс терморелаксации проходит без каких либо нарушений с минимальным коллатеральным повреждением окружающих тканей.

Действие в системах корневых каналов

При активации лазера в присутствии воды происходит мгновенное испарение, при котором формируются пузырьки воздуха на кончике наконечника (фото 8). Быстро расширяющиеся и вздувающиеся пузырьки создают эффект кавитации, который также ассоциирован с ускорением водяных потоков в структуре эндопространства. Все это приводит к развитию напряжения сдвига вдоль стенки канала. Вторичные эффекты кавитации также способствуют очистке и стерилизации эндопространства. На границах жидкость-твердое тело (стенки канала) микроскопические пузырьки генерируются силами сдвига от проходящей акустической волны, что приводит к эффекту микропотока и микрокавитации, который обеспечивает проникновение раствора в дентинные канальцы и микроскопические ответвления (фото 9). Расширение и коллапс жидкости, которая находится внутри дентинных тубул достигает глубины 1000 мкм и более, чего вполне достаточно чтобы разрушить биопленку и уничтожить бактерии.

Фото 8. Формирование и разрыв воздушного пузыря под действием лазера.

Фото 9. Эффекты микропотока и микрокавитации на границе раствора и твердых стенок корня.

Обсуждение

Эндодонтическая патология провоцируется наличием бактериальной биопленки, следовательно, успех эндодонтического лечения зависит от возможности данную биопленку удалить и обеспечить очистку эндопространства от бактериальной контаминации. Для достижения этой цели в эндодонтии используют комплекс методов хемомеханической очистки каналов, но из-за сложности анатомии до 30-45% эндодонтического пространства все равно остается по больше мере не тронутым ни раствором ирриганта, ни режущими гранями файла. С другой стороны, чрезмерная хемомеханическая очистка эндопространства может привести к биомеханическому ослаблению зуба, и может спровоцировать развитие апикальной трещины. В результате получается так, что стоматолог в ходе эндодонтического лечения обеспечивает больше удаление именно планктонных форм бактерий, нежели тех, которые входят в состав биопленки, а резистентность таковых к действию антибактериальных агентов больше в 1000 раз по сравнению с теми, которые находятся в свободном состоянии (состоянии планктона). Результаты предыдущих исследований свидетельствуют о том, что инструментальная обработка и ирригация канала раствором NaOCl позволяет уничтожить до 50–75% бактерий в структуре эндопространства, при этом оставшиеся бактерии могут быть элиминированы или самим организмом, или же оставаться в неактивном состоянии до наступления благоприятных для них условий. В своем исследовании Nair и коллеги показали, что 88% эндодонтически пролеченных моляров нижней челюсти демонстрировали наличие остаточной инфекции в системе мезиальных каналов даже после выполнения инструментальной обработки, ирригации NaOCl и обтурации. Для того, чтобы очистка канала была эффективной, необходимо добиться его обработки вплоть до апикального отверстия. Chow установил, что эффект «вымывания» вдали от отверстия эндодонтической иглы по сути является минимальным, следовательно, дабы повысить эффективность такового целесообразно использовать дополнительное негативное давление.

С другой стороны, обеспечить ирригацию с использованием негативного давления в условиях реализации принципов мини-инвазивной эндодонтии достаточно сложно и крайне затруднительно. Активация ирригационного раствора посредством лазера вызывает генерирование напряжения вдоль стенок канала, которое способствует разрушению имеющейся биопленки, тем самым обеспечивая переход бактерий в планктонное состояние. Данный механизм разрушения биопленки может быть обоснован за счет нарушения когезионных связей между слоями бактерий, или же адгезивных связей между бактериями и стенками канала. В любом случае бактерии в состоянии планктона более чувствительны к действию ирригационных растворов, которые формируют поры в их мембране и провоцируют деструкцию клеток микроорганизмов.

Если же сформированных напряжений вдоль стенки канала недостаточно для того, чтобы разрушить биопленку, она попросту деформируется и со временем переходит в исходное состояние. Активация ирригационных растворов посредством лазера также способствует удалению смазанного слоя и дентинных пробок, тем самым обеспечивая условия для достижения полной проходимости канала. Удаление апикальной воздушной пробки также является одним из преимуществ использования лазера в ходе эндодонтического лечения. Дезинфекция корневого канала в структуре протокола РАО обеспечивается за счет эрбиевого лазера Er, Cr: YSGG в сухих условиях. Энергия лазера вызывает абляцию биопленки и микроорганизмов за счет мгновенного испарения воды. Таким образом удается достичь дезинфекции канала на глубине дентина до 200 микрон. О возможностях более глубокого уровня дезинфекции было описано при применении диодного лазера в лабораторных условиях. Первичными хромофорами для диодного лазера являются пигменты (меланин и гемоглобин) и, в меньшей степени, вода. Это способствует более глубокому проникновению света через структуру дентина без нарушения его структуры, но обеспечением уничтожения всех микроорганизмов в дентинных канальцах.

Выводы

Проблема рефрактерной эндодонтической патологии была резюмирована Ricucci следующим образом: «Мы должны разработать стратегии, инструменты и медикаментозные агенты, которые бы позволили нам эффективно работать с контаминацией в глубине корневого канала для того, чтобы снизить уровень бактериальной нагрузки настолько, что она станет преодолимой для организма, после чего мы сможем обеспечивать заживления участков периапикальных патологий». Протокол лечения РАО разработан для нехирургической терапии рефрактерных эндодонтических поражений, и предполагает синергетическое использование лазерной активации Er,Cr:YSGG и негативного давления при ирригации эндопространства 6% раствором гипохлорита натрия. Такой подход позволяет разрушить биопленку и обеспечивает очистку дентинных канальцев, тем самым максимизируя эффект хемомеханической дезинфекции. Хотя в некоторых литературных источниках рефрактерная эндодонтическая патология ассоциируется cо специфическим видом резистентной микрофлоры, но, по нашему мнению, основная проблема состоит в успешной очистке эндопространства, с которой подход РАО может успешно справиться. Основным изменением по отношению к классическому протоколу эндодонтического лечения является использование лазерных технологий в ходе очистки и дезинфекции эндодонтического пространства.

Автор: Dr Justin Kolnick (частная практика, Нью-Йорк, США)

Стоматолог-ортопед Мартынов Д.В. Персональный сайт.
Актуальная информация о протезировании зубов и современной стоматологии.

Стоматологический словарь

На этой странице вы найдёте расшифровку терминов, знание которых является обязательным для понимания плана протезирования зубов, предложенного вам стоматологом. Анатомия зубов человека, а также окружающих их тканей, напрямую зависит от выполняемой ими функции. Поэтому любое лечение всегда основывается на индивидуальных особенностях строения челюстно-лицевой области человека. Ниже представлена общая информация о взаимосвязи различных элементов этой области, а также заболеваниях, которые могут её затрагивать.

1. Анатомия отдельно взятого зуба

Коронка зуба — видимая часть зуба, расположенная над десной.

Искусственная коронка — стоматологическая реставрация, восстанавливающая целостность коронки зуба. Изготавливается из разных материалов (сплавы металлов, металлокерамика, керамика) и по разным технологиям.

Корень зуба — часть зуба, которая находится в кости. Корень составляет две трети общей длины зуба. За счёт него и пародонта зуб удерживается

Шейка зуба — часть зуба, которая отделяет корень от коронки. В этой зоне наиболее тонкая эмаль, поэтому кариес часто поражает именно этот участок.

Поверхности зуба:

Жевательная («окклюзионная») — поверхность зуба, которой человек пережевывает пищу. Состоит из бугров и углублений между ними («фиссур»). Это поверхность смыкания с зубами противоположного зубного ряда.
Вестибулярная — вертикальная стенка зуба со стороны щеки или губ.
Язычная («оральная») — вертикальная стенка зуба со стороны языка, обращённая в полость рта.
Нёбная («оральная») — вертикальная стенка верхних зубов со стороны нёба, обращённая в полость рта.
Контактные («проксимальные») — вертикальные стенки зуба, обращённые к соседним зубам и контактирующие друг с другом. Место контакта между соседними зубами одной челюсти называется «контактный пункт».
Медиальная — боковая поверхность зуба, обращённая к позади стоящему зубу.
Дистальная — боковая поверхность зуба, обращённая к впереди стоящему зубу.

Экватор зуба — наиболее выпуклая часть вертикальных стенок зуба. Выполняет защитную функцию, препятствуя травме десны пищевым комком. Его отсутствие — одна из причин пародонтита.

Эмаль — внешний слой, покрывающий коронку зуба. Эмаль — это самая твердая, наиболее минерализованная ткань в организме. Однако и она может быть подвержена процессу разрушения, если не ухаживать за зубами. К её разрушению приводя, например, кариес или клиновидный дефект.

Дентин — твёрдая минерализованная ткань, по своей структуре похожая на кость, занимающая основной объём зуба. Если из-за кариеса нарушается целостность эмали, развивается кариес дентина. Дентин менее прочный, чем эмаль. Он имеет «пористое» строение: он состоит из миллионов мельчайших каналов, которые ведут непосредственно к пульпе зуба. В них расположены чувствительные нервные волокна. Именно они реагируют на внешний раздражитель, в результате чего человек может испытывать болевые ощущения от холодной или горячей пищи.

Корневые каналы. Зуб — это не монолитная кость. Внутри него располагаются узкие каналы, в которых располагается пульпа зуба. Количество корневых каналов и их анатомия у разных зубов отличаются.

Пульпа — рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая находится в центральной части каждого зуба. Она состоит из нервов, кровеносных и лимфатических сосудов. Если кариес поражает пульпу, то развивается его осложнение, которое называется «пульпит». Он сопровождается острой, приступообразной, пульсирующей болью. В этом случае требуется эндодонтическое лечение.

2. Как зуб удерживается в кости? Аппарат прикрепления

В одной из статей я упоминал один из главных принципов, лежащий в основе протезирования зубов: опора должна быть надёжной. От этого напрямую зависит возможность использования отдельно взятого зуба в ортопедическом плане лечения.

Альвеолярные отросток — дугообразно изогнутый костный гребень, являющийся продолжением тела верхней челюсти.

Цемент — специфическая костная ткань, покрывающая корень и шейку зуба. Служит для плотного закрепления зуба в костной альвеоле. Этот термин имеет второе значение. Цемент — стоматологический материал, используемый как для постановки пломб, так и для фиксации несъёмных ортопедических конструкций.

Альвеола — специальные ячейки в альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней. В них располагаются зубы.

Периодонт — плотная соединительная ткань, соединяющая корни зуба со стенками альвеолы. Следующая статья в этом разделе посвящена периодонтиту — заболеванию, нарушающему целостность этой ткани.

Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.

Пародонтальные карманы — щелевидное пространство между стенкой зуба и десной. В норме он отсутствуют. Наличие пародонтальных карманов свидетельствует о пародонтите. В этом случае перед протезированием зубов необходимо провести подготовительное пародонтологическое лечение и профессиональную гигиену полости рта.

Зубные отложения — общее название для зубного налета и зубного камня. О механизмах образования зубных отложений написано в соответствующей статье.

3. Верхний и нижний зубной ряд. Сила в единстве

В норме у взрослого человека 28-32 зуба: 16 на верхней челюсти и 16 на нижней. У людей смешанный характер питания, поэтому все зубы имеют разную форму для выполнения определённой функции:

Резцы — острые передние зубы, служащие для откусывания пищи. Режущая форма коронки отлично к этому приспособлена.

Клыки — зубы с копьевидной формой коронки. Функция — отрывание пищу. Резцы и клыки также называют фронтальными зубами.

Премоляры — служат для дробления и разрывания пищи. У этих зубов 2 выраженных бугра на жевательной поверхности.

Моляры («жевательные зубы») — Функция — пережевывание и измельчение пищи. Массивные зубы с большой площадью жевательной поверхности.

Третьи моляры («зубы мудрости») часто могут не прорезываться из-за отсутствия места в зубном ряду или из-за отсутствия зачатков этих зубов. Даже если они есть, в план протезирования они редко входят, т.к. из-за особенностей анатомии не являются надёжной опорой для ортопедической реставрации. Во-первых, они часто имею короткие корни. Во-вторых, вариабельная анатомия корневых каналов, а также их «заднее расположение» в зубной дуге часто не дают возможности выполнить адекватное эндодонтическое лечение.

Зубной ряд («зубная дуга») — совокупность зубов, расположенных на одной челюсти. Каждый зубной ряд в норме состоит из 16 зубов, расположенных в виде дуги. Кстати, форма зубного ряда на верхней и нижних челюстях различается. Сверху зубы расположены в виде эллипса, а снизу в виде параболы.

Контактные пункты — место контакта между соседними зубами одной челюсти. Образуются выпуклыми частями боковых поверхностей коронок.

Жевательные контакты («окклюзионные контакты») — точки контакта между зубами верхней и нижней челюсти. Образуются в результате смыкания зубов при закрывании рта, проглатывании слюны или пережевывании пищи. О последствиях потери межзубных контактов читайте в отдельной статье.

Суперконтакт («преждевременный контакт») — любые контакты, мешающие правильному движению нижней челюсти. В норме они отсутствуют. Появляются при дисбалансе жевательной системы при разрушении или потере зубов. Для их диагностики используются различные методики, наиболее современной из которых является аппарат т-скан.

Прикус — Прикусом называют соотношение верхнего и нижнего зубных рядов при смыкании челюстей.

Окклюзия — любое смыкание зубов. Смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях нижней челюсти.

Для полноценного пережевывания пищи необходимо, чтобы в зубном ряду были моляры или хотя бы премоляры. Если их нет, то вся нагрузка переносится на передние зубы, которые для этого не предназначены. В результате зубы быстро «стираются», становятся подвижными: появляются проблемы с пародонтом. Для пищеварения важно, чтобы пища была как можно лучше пережевана. Фронтальными зубами адекватно измельчить пищу невозможно. Точно так же как и разрушенными или отсутствующими. Поэтому стоматологические заболевания часто сопровождаются различными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

4. Височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы. Основа движения нижней челюсти

Верхняя челюсть неподвижно соединена с черепом. Наша возможность разговаривать и пережевывать пищу определяются движениями нижней челюсти, в основе которых лежит правильное функционирование жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава.

Височно-нижнечелюстной сустав — подвижное соединение между нижней челюстью и височной костью. Имеет достаточно сложное строение, которое обеспечивает большую свободу движений нижней челюсти. В результате этого мы можете разговаривать и пережевывать пищу.

Суставной диск — хрящевой элемент, являющийся частью некоторых суставов, в том числе и височно-нижнечелюстного. Способствуют правильному сочленению двух суставных поверхностей.

Жевательные мышцы — группа мышц, обеспечивающая движение нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе.

Гипертонус жевательных мышц — хроническое напряжение жевательных мышц.

Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной функции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относительно суставного бугорка).

Бруксизм — привычка человека «скрежетать» зубами, которая приводит к их преждевременному стиранию. Обычно незаметна для человека и проявляется ночью во время сна. Способствовать появлению бруксизма могут следующие факторы, которых нужно стараться избегать:

Стресс. Не стоит стискивать зубы во время стресса. Это вредно как для зубов, так и для жевательных мышц.
В некоторых школах боевых искусств учат постоянно держать сомкнутыми верхние и нижние зубы, чтобы быть готовым к удару противника. Вместо этого я рекомендую изготовить себе индивидуальную спортивную каппу, защищающую зубы. Постоянное напряжение мышц со временем может привести к их гипертонусу и нарушениям.

5. Верхняя и нижняя челюсти. Особенности анатомии, важные для протезирования зубов

В первую очередь индивидуальные особенности строение челюстных костей необходимо знать для планирования протезирования зубов с опорой на имплантаты.

Полость носа — полость, в которой расположены органы обоняния.

Верхнечелюстная пазуха (старое название «гайморова пазуха») — парная придаточная пазуха носа, занимающая практически всё тело верхнечелюстной кости. Верхнечелюстная пазуха и дно полости носа ограничивают высоту доступной для имплантации кости на верхней челюсти. При отсутствии необходимого объёма костной ткани перед имплантацией зубов проводятся дополнительная операция по её увеличению.

Альвеолярный канал — тонкий костный канал в челюстной кости челюсти, в котором проходят сосуды и нервы, идущие к зубам.

Экзостоз — костный вырост на поверхности кости. Экзостозы могут препятствовать съёмному протезированию зубов на нижней челюсти и перед ортопедическим лечением их необходимо удалить.

6. Характеристика некоторых патологических процессов

В результате заболевания зубов или их потери могут развиться следующие патологические процессе

Атрофия костной ткани — уменьшение её массы и объема, сопровождающееся ослаблением или прекращением её функции. Различают физиологическую атрофию, которая развивается по мере старения организма и патологическую. К патологической атрофии относят "атрофию от бездействия, которая наступает в челюстной кости в связи с потерей зубов

Киста — капсула из плотной ткани, которую организм человека образует вокруг инфекционного очага, чтобы ограничить его распространение. Чаще всего возникает как соложение периодонтита.

В следующей статье я продолжу тему взаимосвязи элементов челюстно-лицевой области. Она будет посвящена механизмам развития различных стоматологических заболеваний.

Читайте также: