Соотношение корней зубов к верхнечелюстному синусу

Опубликовано: 24.04.2024

Опыт работы с 2013 года (8 лет)

Верхние (а) и нижние (б) зубочелюстные сегменты (по Л.В. Кузнецовой). I — сегменты узкой и длинной челюсти; II — сегменты широкой и короткой челюсти.

В состав зубочелюстного сегмента входит участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют 9 зубочелюстных сегмента, а именно сегменты 1-го и 2-го резцов, клыка; 1-го и 2-го премоляров; 1-го, 2-го и 3-го моляров. Плоскость, проведенная через середину межальвеолярной перегородки, является границей между сегментами.

В зависимости от расположения, зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюстей включают различные компоненты. Например, в состав резцовых сегментов верхней челюсти входят альвеолярный и небный отростки. Если же рассмотреть зубочелюстные сегменты премоляров и моляров, то увидим, что в них заключаются отростки верхней челюсти с нижней стенкой верхнечелюстной пазухи. Для верхней челюсти основа каждого сегмента является альвеолярный отросток, для нижней – альвеолярная часть челюсти.

Зубочелюстные сегменты верхней челюсти

Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из тонкого слоя компактного вещества, между ними находится губчатое вещество, в альвеоле находится корень зуба с периодонтом. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней.

Резцово-челюстные сегменты. В разрезе имеет форму близкую к треугольнику. Нёбный отросток верхней челюсти состоит из верхней и нижней пластинок компактного вещества и прослойки губчатого вещества между ними. Высота альвеолярного отростка 12,0-15,5 мм. В состав II резцового сегмента входит часть лобного отростка. Толщина наружной пластинки компактного вещества в среднем составляет 0,35—0,8 мм, а внутреннего — 0,5—1,25 мм. Губчатое вещество имеет толщину 0,15-2,3 мм. Толщина компактного вещества стенки альвеолы 0,15—0,6 мм. Ширина периодонтальной щели от 0,2 до 0,4 мм.. Толщина десны 0,5-1,8 мм. Глубина десневой борозды 0,1—0,2 мм.
Клыково-челюстные сегменты. Нёбный отросток верхней челюсти состоит из верхней и нижней пластинок компактного вещества и прослойки губчатого вещества между ними. Высота альвеолярного отростка 15,9-20,5 мм. Внезубную часть сегмента образуют тело челюсти, лобный и альвеолярный отростки. Толщина компактного вещества альвеолярного отростка на вестибулярной поверхности 0,3-1,2 мм, на оральной 0,4—1,4 мм, губчатого вещества на уровне середины корня — 1,5-3,0 мм. Толщина компактной пластинки альвеолы 0,2-0,4 мм. К этому сегменту может прилегать верхнечелюстная пазуха. Ширина периодонтальной щели до 0,5 мм, толщина десны до 2,5 мм, глубина десневой борозды до 0,5 мм.
Премоляро-челюстные сегменты. Форма альвеолярного отростка близка к прямоугольнику, более вытянутому у людей с высокой и узкой верхней челюстью. Высота альвеолярного отростка I премоляро-челюстного сегмента составляет 12,5—16,5 мм, II — 13,5— 170 мм. В этот сегмент может входить дно верхнечелюстной пазухи, если верхняя челюсть короткая и широкая. В случае узкой верхней челюсти - верхнечелюстная пазуха отсутствует. Толщина наружной и внутренней пластинок компактного вещества альвеолярного отростка около 1 мм. Ширина периодонтальной щели 0,35-1,25 мм, глубина десневой борозды 0,3-0,9 мм.
Моляро-челюстные сегменты. Форма альвеолярного отростка трапециевидная. Нёбный отросток верхней челюсти состоит только из компактного вещества, в некоторых случаях, между пластинками есть небольшое количество губчатого вещества. Часто в эти сегменты входит нижняя стенка верхнечелюстной пазухи. Высота I сегмента 13,0-14,6 мм, II — 14,2-15,9 мм, III — 11—15 мм. Толщина пластинок компактного вещества альвеолярного отростка до 3 мм, губчатого вещества на уровне середины небного корня 4,5—7,5 мм. Ширина периодонтальной щели 0,25-0,55 мм, толщина десны 1,2-7,0 мм; глубина десневой борозды 0,6-2,0 мм.

Зубочелюстные сегменты нижней челюсти

Толщина компактного вещества альвеолярной части нижней челюсти и альвеол различна не только в разных сегментах, но и в пределах каждого из них. В области моляро-челюстных сегментов компактное вещество наружной стенки альвеолы имеет наибольшую толщину, наименьшая толщина наблюдается в области подбородочного отверстия. Толщина компактного вещества внутренней стенки альвеолы наибольшая в области клыковых сегментов, наименьшая — в области моляро-челюстных.

Резцово-челюстные сегменты. Форма сегментов близка к треугольнику, основание которого обращено вниз. Высота альвеолярной части челюсти в зоне I сегмента составляет от 12,51 до 16 мм, а во II сегменте 13-15 мм. Толщина пластинок компактного вещества альвеолярной части челюсти на вестибулярной поверхности 0,4-0,6 мм, а на оральной 0,6-1,3 мм, на внутренней поверхности альвеолы 0,1—0,4 мм; толщина межальвеолярной перегородки 0,2-3,0 мм. Ширина периодонтальной щели 0,2-0,45 мм, толщина десны 0,5—1,85мм; глубина десневой борозды 0,1-0,25 мм.
Клыково-челюстные сегменты. Форма сегмента треугольная. Высота альвеолярной части челюсти 15-17 мм, толщина пластинок компактного вещества на вестибулярной поверхности сегмента составляет 0,5—1,2 мм, на оральной — 0,5—1,35 мм, губчатого вещества — 0,2—3,0 мм, компактного слоя альвеолы — 0,2-0,4 мм. Ширина периодонтальной щели 0,2-0,5 мм. Толщина десны до 6 мм. Глубина десневой борозды 0,1—0,5 мм.
Премоляро-челюстные сегменты. На разрезе эти сегменты имеют овальную форму. Высота альвеолярной части I сегмента составляет 13,6—17,0 мм, II — 14,5—17,5 мм. Толщина пластинок компактного вещества на вестибулярной поверхности 0,3-1,3 мм, на оральной — 0,5—1,5 мм, губчатого вещества — до 4 мм, компактного слоя альвеолы — 0,05—0,25 мм. Ширина периодонтальной щели 0,25—0,5 мм. Толщина десны 3,5-6,5 мм, глубина десневой борозды до 2 мм.
Моляро-челюстные сегменты. Форма сегмента напоминает треугольник с основанием, обращенным вверх. Высота альвеолярной части I сегмента составляет 14,0—16,7 мм, II сегмента - 12-15,5 мм, и III сегмента - 10,5-11,0 мм. Толщина пластинок компактного вещества на оральной поверхности до 3,5 мм, на вестибулярной — до 4,5 мм, альвеолы — до 3 мм. Ширина периодонтальной щели у верхушки корня зуба 0,25—0,55 мм, толщина десны до 6 мм.

Нажимая кнопку "Записаться на приём" Вы даёте согласие на обработку данных

Стертость зубов

В процессе функционирования зубы постепенно изнашиваются, что называют стертостью зубов.Стертость может быть различной и зависит от возраста, пищи, а также индивидуальных особенностей. По стертости зубов можно приблизительно определить возраст человека. Стертость постоянных зубов выражается в баллах: 0 - полное отсутствие стертости; 1 - появление сошлифо-

ванных поверхностей на коронках, сглаженность и округленность вершин бугорков (16-20 лет); 2 - появление участков дентина на режущих краях и бугорках (20-30 лет); 3 - появление больших участков дентина со стиранием всех выступающих частей коронки, эмаль сохраняется лишь в глубине бороздок и ямок (30-50 лет); 4 - полная стертость эмали на окклюзионной поверхности, частичная стертость коронки (50-60 лет); 5 - стертость половины коронки (60-70 лет); 6 - полная стертость коронки до уровня шейки (70 лет и старше).

Молочные зубы также подвергаются стиранию, которое резко выражено к периоду смены зубов. Задержка стирания молочных зубов может сопровождаться нарушением развития челюстей.

Корни зубов верхнего зубного ряда иногда определенным образом связаны с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Знание деталей этих соотношений очень важно для стоматолога, так как при резекции верхушки корня могут быть вскрыты указанные соседние образования. При очень близком прилежании к перечисленным полостям возможен прорыв гнойников при воспалительных процессах в области верхушек корней.

Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом (хамепрозопия) и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит очень близко к губчатому слою костного нёба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом (лептопрозопия) и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости (до 10 мм).

Корни латеральных верхних резцов обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.

Верхушки корней верхних клыков при плоском нёбе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вблизи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну (рис. 162).

Рис. 162 Отношение корней зубов к дну вернечелюстной пазухи

Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографоанатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. 1-й премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. 2-й премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости (2-3 мм). Редко при большой пазухе с ее нёбной бухтой дно альвеолы 2-го премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.

случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки корней 2-го или 3-го моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней 1-го нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к каналу нижней челюсти, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке канала нижней челюсти могут подходить 2-й и 3-й нижние моляры (рис. 163).

Рис. 163. Отношение постоянных зубов к каналу нижней челюсти

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лепилин А. В., Мареев О. В., Коваленко И. П., Мареев Г. О.

Эндодонтическое лечение получает все большее распространение в современной стоматологии, что ведет также к увеличению частоты развития сопровождающих его осложнений. Цель: установить антропометрические особенности строения лицевого скелета и верхнечелюстной пазухи , определяющие развитие осложнений при эндодонтических вмешательствах на верхней челюсти. Материал и методы. Измерения проведены на 105 трехмерных компьютерных томограммах головы; из них 75 составили группу сравнения; на 30 томограммах отмечались инородные тела верхнечелюстных пазух . Результаты. Получены доказательства взаимосвязи таких антропометрических параметров, как высота, ширина лица с типом пневматизации верхнечелюстной пазухи . Определена критическая толщина костной пластинки над корнем зуба, являющаяся основным предрасполагающим фактором в развитии подобных осложнений. Заключение. Возможно формирование групп риска по типу строения лицевого скелета для проведения последующих дополнительных исследований перед эндодонтиче-скими вмешательствами, что позволит снизить их частоту

Текст научной работы на тему «Особенности строения лицевого черепа и верхнечелюстной пазухи как предпосылка возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти»

УДК 611.716.1-611.92-616.314-74 Краткое сообщение

особенности строения лицевого черепа и ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ как предпосылка возникновения осложнений при эндодонтичЕском лечении зубов верхней ЧЕЛЮСТИ

А. В. Лепилин — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, профессор, доктор медицинских наук; О. В. Мареев — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им В. И. Разумовского, Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой оториноларингологии, профессор, доктор медицинских наук; И. П. Коваленко — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им В. И. Разумовского, Минздравсоцразвития России, кафедра оториноларингологии, аспирант; Г. О. Мареев — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра оториноларингологии, ассистент, кандидат медицинских наук.

STRUCTURAL FEATURES OF FACIAL SKULL AND MAXILLARY SINUSES AS PREDICTORS OF COMPLICATIONS IN ENDODONTIC TREATMENT OF TEETH OF UPPER JAW

A. V. Lepilin — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Surgical Stomatology and Maxillofacial Surgery, Professor, Doctor of Medical Science; O. V. Mareev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky Head of Department of Otolaryngology, Professor, Doctor of Medical Science; I.P. Kovalenko — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Otolaryngology, Post-graduate; G. O. Mareev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Otolaryngology, Assistant, Candidate of Medical Science.

Дата поступления — 26.02.2012 г. Дата принятия в печать — 12.09.2012 г

Лепилин А. В., Мареев О. В., Коваленко И. П., Мареев Г. О. Особенности строения лицевого черепа и верхнечелюстной пазухи как предпосылка возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти // Саратовский наУчно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3. С. 813-816.

Эндодонтическое лечение получает все большее распространение в современной стоматологии, что ведет также к увеличению частоты развития сопровождающих его осложнений. Цель: установить антропометрические особенности строения лицевого скелета и верхнечелюстной пазухи, определяющие развитие осложнений при эндодонтических вмешательствах на верхней челюсти. Материал и методы. Измерения проведены на 105 трехмерных компьютерных томограммах головы; из них 75 составили группу сравнения; на 30 томограммах отмечались инородные тела верхнечелюстных пазух. Результаты. Получены доказательства взаимосвязи таких антропометрических параметров, как высота, ширина лица с типом пневматизации верхнечелюстной пазухи. Определена критическая толЩина костной пластинки над корнем зуба, являющаяся основным предрасполагающим фактором в развитии подобных осложнений. Заключение. Возможно формирование групп риска по типу строения лиЦевого скелета для проведения последующих дополнительных исследований перед эндодонтиче-скими вмешательствами, что позволит снизить их частоту.

Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, инородное тело, эндодонтическое лечение, лицевой череп.

Lepilin A. V., Mareev O. V., Kovalenko I.P., Mareev G. O. Structural features of facial skull and maxillary sinuses as predictors of complications in endodontic treatment of teeth of upper jaw // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 3. P. 813-816.

Endodontic treatment is considered to be one of the most common procedures in modern dentistry, which also leads to increase of the complications. Objective: to establish the anthropometric characteristics of the structure of the facial skull and maxillary sinus, determining the development of complications of the endodontic treatment of upper jaw. Materials and methods. Measurements have been performed on 105 three-dimensional CT scan of the head, 75 have been in the control group, 30 cases have got foreign bodies of the maxillary sinuses on the CT. Results. We have established the correlation betWeen obtained anthropometrical parameters such as height and width of the face with the type of maxillary sinus pneumatization, also we have studied the critical thickness of the bone plate over the tooth root, which is the main predisposing factor in the development of complications. Conclusion. It is possible to form risk groups according to the type of the structure of the front-skeleton, for additional studies of further endodontic interventions that may reduce their frequency.

Key words: maxillary sinus, facial skull, foreign body, endodontic treatment.

Введение. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют, по данным различных авторов, от 3 до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний [1]. В обширной литературе, посвященной этому заболеванию, достаточно полно изложены его этиология, патогенез, клиника и лечение [2]. Однако число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом не уменьшается. По наблюдениям С. З. Пискунова, Г З. Пискунова [3] за период

Ответственный автор — Мареев Глеб Олегович.

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Сакко и Ванцетти, 34, кв. 29. Тел.: 8-9053692597.

1981-1990 гг число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2. За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические технологии, поэтому проблема адекватного пломбирования каналов была и остается весьма актуальной. По данным различных авторов 5, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения в виде попадания пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи требуют оперативного лечения.

Считается, что основной предпосылкой к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкива-

нию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти [7]. Так, самая низкая точка верхнечелюстной пазухи расположена обычно соответственно первому моляру. Еще Е. Zuckerkandl (1882) [8] описал три типа соотношения дна верхнечелюстной пазухи с корнями верхних зубов: при первом типе (в 19% случаев) корни зубов верхней челюсти располагаются около дна или проникают в пазуху, при втором (47% случаев) верхушки верхних зубов не доходят до дна верхнечелюстной пазухи, а толщина костной стенки при этом составляет от 1 до 13 мм. Третий (комбинированный) тип встречается в 34% случаев. Альвеолярная бухта пазухи, по результатам наблюдений Л. И. Свержев-ского [7], в 42% случаев опускается ниже носового хода (иногда до 11 мм), в 17,9% располагается выше него и в 39,3% находится на одном уровне с ним. По данным А. Л. Шнейдера [9], в 18% всех случаев корни зубов располагаются у самого дна или проникают в пазуху. По данным В. П. Воробьева [10], наибольшее расстояние дна пазухи от корней зубов следующее: от корней второго и третьего моляров 2,3 мм, от корня первого премоляра 7,6 мм; 30% верхушек корней первых моляров, 45% верхушек корней вторых моляров и 27% верхушек корней вторых премоляров отстоят от дна пазухи на 0,5 мм и менее. При глубоком дне верхнечелюстной пазухи дно зубных ячеек вдается в синус в виде бугров. J. Januszewicz и со-авт. [11] определяли расстояние между верхушками корней и дном пазухи на 95 мацерированных костях верхней челюсти. Отмечена большая разница в толщине костной пластинки между верхушками различных корней и дном пазухи — меньше 0,1 мм у второго и первого моляра и до 14,8 мм у клыка и первого премоляра. Автором установлено также, что во всех препаратах верхушки зубов покрыты костной тканью, иногда достигающей толщины папиросной бумаги. В. И. Синева [12] пришла к заключению, что верхушки корней зубов всегда отделены от дна пазухи слоем костной ткани, толщина которой колеблется от 0,2 до 12 мм и обусловлена типом строения пазухи.

Таким образом, немаловажным аспектом этой проблемы является изучение анатомических особенностей строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка и их взаимоотношений в системе целого черепа, выявление основных предрасположенностей к подобным осложнениям эндодонтических вмешательств (ЭВ). В литературе подобные вопросы освещены недостаточно полно; имеющиеся данные были получены путем описания сравнительно небольших выборок из коллекций мацерированных черепов, что не дает возможности выявить основные закономерности строения лицевого скелета и расположения альвеолярного отростка и зубов, в современной литературе не представлено репрезентативной антропологической выборки из человеческой популяции.

Цель: определение предрасполагающих анатомотопографических факторов, которые способствуют развитию осложнений ЭВ.

Методы. Всего в исследовании принимали участие 105 лиц, которым была выполнена компьютерная томография, в возрасте от 18 до 60 лет. Из них 48 лиц мужского пола, 47 женского пола. Обследованные были поделены на следующие группы:

1. Лица без патологии верхнечелюстных пазух — 75 человек.

2. Лица с инородными телами верхнечелюстных пазух — 30 человек.

Для исследования использованы компьютерные томограммы (КТ), полученные при помощи КТ-аппарата I-CAT (Imaging Sciences International, США). Сканер дентального томографа I-CAT работает с высоким разрешением, что позволяет получать изображения с разрешением до 0,12 мм. Измерения анатомических структур проведены на трехмерной реконструкции черепа по КТ в лицензионном пакете программного обеспечения Vision для просмотра КТ-формата DICOM, прилагаемом к I-CAT. Всего на каждой томограмме измерялось 30 параметров:

1. Измерение лицевого черепа (полная высота, верхняя высота лица, скуловой диаметр, лицевой и верхнелицевой указатель).

2. Измерение верхней челюсти (Март. 60.; Март.

62. Биом. 0i.; Март. 62а. Биом. GI.; Март. 61.; Март.

63. Биом. GI.; Биом. ЕН.).

3. Измерение верхнечелюстной пазухи (высота — наибольший вертикальный размер на сагиттальном срезе; ширина — наибольшая ширина на фронтальном срезе; глубина — переднезадний размер — наибольший переднезадний размер на сагиттальном срезе).

4. Измерения толщины костной пластинки альвеолярного отростка над корнями зубов (16 измерений).

Результаты исследования занесены в электронные таблицы формата Microsoft Excel. Для обработки полученных данных использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows. Для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Кроме того вычислялись критерий значимости различия вариационных рядов (t-критерий Стьюдента), f-критерий (критерий Фишера). Степень выраженности связи между разными признаками изучалась с использованием линейной корреляции Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05, если не указан дополнительно.

Результаты. Большинство верхнечелюстных пазух в контрольной выборке в нашем исследовании с обеих сторон относились к типу гиперпневматизиро-ванных (76,0%), гипопневматизированных и умеренно пневматизированных пазух значительно меньше (3,4 и 20,6%); с обеих сторон, как правило, наблюдается симметрия типа развития пазух (97,3%). Необходимо отметить несколько большее значение гипопневматизированных и умеренно пневматизиро-ванных верхнечелюстных пазух с левой стороны (на 10,7% чаще, чем справа). Это явление статистически достоверно с Р Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) - парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см3. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, последняя представлена многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки. Для стоматолога – хирурга наибольшее значение имеет нижняя.

Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти, и оно обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается выстояние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологически или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта анатомическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита. Иногда на стенках верхнечелюстной пазухи имеются костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе пазухи нередко имеют различную величину.

Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов: склеротического и пневматического. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процессов в кости (остеомиелит, кисты, опухоли и др.). При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой.

В результате предшествующих патологических процессов, которые наблюдаются вокруг зуба, данная слизистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться при операции удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых кровотечений.

Взаимоотношение корней зубов верхней челюсти с дном верхнечелюстной пазухи.

Корни зубов верхнего зубного ряда иногда определенным образом связаны с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Знание этого очень важно для стоматолога, так как при резекции верхушек корней могут быть вскрыты данные образования.

Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит очень близко к губчатому слою костного неба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости.

Корни латеральных верхних резцов – обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.

Верхушки корней верхних клыков – при плоском небе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вблизи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну.

Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографоанатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. Первый премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. Второй премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости. Редко при большой пазухе с ее небной бухтой дно альвеолы 2 премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.

Корни больших коренных зубов могут иметь 3 формы соотношения с верхнечелюстной пазухой: при узком лице и небольшой пазухе корни как премоляров, так и моляров отстоят от дна полости довольно далеко, при большой пазухе корни 1 и 2 моляров, а иногда и 2 премоляра и 3 моляра отделены от верхнечелюстной пазухи слизистой оболочкой и тонкой костной пластинкой, в редких случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки коней 2 или 3 моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней 1 нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к нижнечелюстному каналу, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке нижнечелюстного канала могут подходить 2 и 3 нижние моляры.

Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:

строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.

Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.

Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:

склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.

Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:

биологический метод;
витальная ампутация;
глубокая витальная ампутация.

Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.

Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)₂.

Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).

Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).

Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:

высокощелочное значение рН;
легкость введения в корневой канал;
густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
легкость извлечения из канала.

Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).

По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.