Топографические особенности полости рта при полном отсутствии зубов

Опубликовано: 22.04.2024

Причинами полного отсутствия зубных рядов являются те же патологические процессы, которые относятся к причинам частичной потери зубов у протезируемых. Полная потеря зубов может быть объяснена тяжестью течения патологического процесса.

У больных, страдающих полным отсутствием зубов, должны быть подвергнуты особенно тщательному исследованию слизистая оболочка полости рта, а также костная основа: альвеолярные отростки, тело челюсти и твердое небо.
Методика исследования слизистой оболочки и костной основы челюстей частично изложена в статье «Исследование протезируемого больного».

При исследовании полости рта у лиц, страдающих полным отсутствием зубов, особое внимание должно быть уделено податливости слизистой оболочки протезного поля в различных ее зонах, степени выраженности и локализации анатомических особенностей, имеющих значение для протезирования —уздечек и связок. Особую роль играет точное определение вестибулярной и оральной частей нейтральной зоны на обеих челюстях.

Определение степени податливости слизистой имеет значение для решения вопроса о методике снятия оттиска. Точное определение нейтральной зоны важно для установления правильных границ протеза, обеспечивающих устойчивость протеза на челюсти. Уздечки и связки также важны для уточнения границ протеза, который не должен перекрывать эти образования во избежание травмы слизистой оболочки в этих участках и сбрасывания протеза.

По степени податливости слизистой оболочки, покрывающей верхнюю челюсть, ее делят по Суппли на три типа.
Первый тип — слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и средний участок твердого неба, неатрофична, плотна, отличается средней податливостью, а на остальных участках верхней челюсти более податлива.

Второй тип — слизистая оболочка атрофична и тонка не только в области сагиттального шва, но и на всех других участках твердого неба.
Третий тип — слизистая оболочка рыхлая, весьма податливая, не только в области задней трети твердого неба, но и на всех других участках.

Характеристика отдельных участков слизистой оболочки верхней челюсти. Неподвижная или малоподвижная слизистая оболочка на разных участках челюстей отличается различной степенью податливости. Степень податливости ее по Шпренгу колеблется в пределах от 0,3 до 4 мм.

Такая податливость свойственна не только слизистой оболочке, но и дру гим системам жевательного аппарата. Податливость периодонта обусловливает подвижность зуба; пружинящие свойства тканей, находящихся между суставной головкой и суставной ямкой, обусловливают податливость в области челюстного сустава. Однако податливость сустава и зубов столь незначительна, что ее не учитывают в клинике, зато учет податливости слизистой имеет большое значение для эффективности протезирования беззубых челюстей.

Исходя из различной степени податливости слизистой, Люнд делит неподвижную или малоподвижную слизистую верхней челюсти на четыре зоны: 1) область сагиттального шва на твердом небе; 2) альвеолярный отросток и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по направлению к молярам; 3) участок верхней челюсти в области rugae palatinae; 4) задняя треть твердого неба. Слизистая оболочка первой зоны очень тонкая, просвечивает, расположена в области сагиттального шва, лишена подслизистого слоя, непосредственно прикрепляется к периосту и отличается минимальной податливостью. Этот участок называется медианной фиброзной зоной.

Вторая зона расположена на альвеолярном отростке и прилегающем к нему участке. Эта зона также покрыта слизистой, туго натянутой и почти лишенной подслизистого слоя, и называется периферической фиброзной зоной.

Третья зона (rugae palatinae) покрыта слизистой, прикрепленной к периосту при помощи слоя, состоящего преимущественно из жировой прослойки толщиной 1—2 мм. Эта зона слизистой обладает средней податливостью и называется жировой.

Четвертая зона — задняя треть твердого неба — содержит подслизистый слой, который имеет слизистые железы. В небольшом количестве четвертый слой содержит жировую ткань. Четвертая зона также называется железистой зоной. Он достаточно мягок и податлив. Знание этих зон имеет значение при определении границ протеза и изготовлении базисной пластинки.

В местах минимальной податливости слизистой базисная пластинка изготовляется таким образом, чтобы она неплотно прилегала к слизистой оболочке.

Е. И. Гаврилов изучал на трупах гистологическую структуру слизистой оболочки верхней челюсти с точки зрения наличия сосудистых полей на небе и альвеолярном отростке. Он установил следующее: оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, обладает малыми сосудистыми полями и совершенно лишена буферных свойств.

Ткани в области поперечных небных складок обладают этими свойствами, поскольку здесь имеется разветвленная сеть сосудов, но узкая полоса слизистой оболочки в области небных складок и средней трети твердого неба своим строением во многом напоминает слизистую оболочку альвеолярного отростка и почти не обладает буферными свойствами. По мере удаления к мягкому небу буферные свойства слизистой оболочки возрастают. Наибольшими свойствами в этом направлении обладают ткани задней трети твердого неба.

Другие авторы (Беннингоф и др.) характеризуют слизистую оболочку с точки зрения функциональной. Они различают две зоны слизистой: зону трения и зону скольжения. Зоной трения называется область альвеолярного отростка и rugae palatinae, а зоной скольжения — задняя треть слизистой твердого неба. Это деление не только характеризует рельеф слизистой, но и дифференцирует ее с точки зрения функции жевания.

Область небных поперечных складок, отличающаяся шероховатостью, служит для втирания пищи кончиком языка и усиления вкусовых ощущений, поэтому она называется зоной трения. Область небных поперечных складок расположена во фронтальном участке. Зоной скольжения является задняя часть слизистой оболочки неба. Она гладкая и мягкая, не имеет шероховатостей и способствует проскальзыванию пищи в глотку.

нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или изготовить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти и в области 32|23 зубов с вестибулярной поверхности нижней челюсти (рис. 1.6). Перед протезированием необходимо тщательно изучить анатомические и физиологические особенности языка и связанные с ним окружающие подвижные ткани. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои функции (речевые, жевательные, глотательные, вкусовые) и в то же время способствовать стабильности полного съемного протеза беззубой нижней челюсти. Недооценка роли

языка при протезировании часто приводит к неудачам, поэтому при обследовании, диагностике и в плане лечения должны быть учтены анатомо-физиоло-гические особенности языка больного.

Язык является органом, оказывающим влияние на фиксацию протеза беззубой нижней челюсти. Однако в клинике в основном ограничиваются изучением подъязычных структур и их отношений к протезному ложу. Как известно, язык имеет непосредственный контакт с альвеолярным отростком, губами и твердым небом. Правильное расположение базиса и искусственных зубов протеза с язычной стороны может сыграть важную роль в фиксации протеза. При оценке языка следует дифференцировать нормальное его состояние от патологических отклонений (см. рис. 1.7).

Рис. 1.6. Экзостозы нижней челюсти.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.7. Полость открытого рта: 1 — уздечка верхней губы; 2 — щечная складка; 3 — торус; 4 — щечная складка; 4а — забугровое пространство; 5 — бугор верхней челюсти; 6 — линия «А»; 7 — слепые ямки; 8 — крыло-челюстная связка; 9 — позадимолярный бугорок; 10 — уздечка языка; 11 — щечная складка; 12 — уздечка нижней губы.

Моторную функцию языка могут изменять различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные процессы и др.). Важное значение имеют размеры языка. Для хорошей стабильности съемного протеза на беззубой нижней челюсти желательно, чтобы размеры языка соответствовали пространству, где он функционирует. В этом случае язык может без затруднения располагаться в пределах периферических границ протезного ложа и при правильном моделировании язычного борта базиса может улучшать стабильность протеза.

Неблагоприятны для протезирования как микро-, так и макроглоссия. При ми-кроглоссии язык располагается на расстоянии от края базиса до искусственных зубов протеза. При этом отсутствует благоприятное соприкосновение его с протезом, в результате усложняется удержи-

вание пищи на зубах, происходит накопление пищи под протезом и ослабление его устойчивости.

При макроглоссии увеличенный язык занимает значительную часть протезного ложа беззубой нижней челюсти. Одной из причин, вызывающих увеличение языка, является нарастающая его гиперфункция. Чаще всего язык гипертрофируется после полной потери зубов. Отсутствие зубов вынуждает больного разминать пищу языком, что приводит к усилению тонуса и величины мышц. При этом язык легко выталкивает протез из его ложа, стабильность протеза нарушается, пока не произойдет адаптация языка к новому положению.

Неблагоприятно влияет на устойчивость протеза также ограничение движения языка, дрожание и другие невротические явления. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функционального состояния может помочь ортопеду прогнозировать возможности больного пользоваться протезом, конструировать протез с учетом особенностей языка. О наличии аномального языка больного следует информировать заранее, указав на возможные трудности во время привыкания к протезу. Если же пациенту сообщить об этих трудностях после наложения протезов, то он посчитает их результатом плохой конструкции протеза. Длинный край базиса не только вызывает неудобства, но и приводит к нарушению краевого клапана при нормальных движениях языка. Такие же последствия могут возникнуть и при коротком язычном крае базиса протеза.

Как известно, в языке различают наружную и внутреннюю группы мышц. К наружным относится часть волокон небно-язычной, шилоязычной мышц у корня языка. Но основную массу составляет подбородочно-язычная мышца. Она начинается от верхнего края подбородочной ости и веерообразно расходит-

Радикальное отсутствие зубных рядов – достаточно распространенная ситуация не только среди людей преклонного возраста. Такая патология не является приговором, так как существуют эффективные и безболезненные методики, которые позволяют устранить эстетические дефекты и восстановить естественные жевательные функции органов ротовой полости. Чтобы облегчить стоматологам задачу в разрешении патологии отсутствия зубов были разработаны четкие схемы, которые позволяют специалисту быстро определить степень тяжести состояния и разработать схему лечения.

Классификация слизистой оболочки по Суппле

Одной из популярных и универсальных в случае кардинального отсутствия зубов является известная классификация по Суппле, которая ориентирована на состояние слизистой поверхности протезного ложа. В рамках классификации существуют следующие категории податливости:

Гребни альвеол выстелены податливой слизистой оболочкой протезного ложа. Нёбо одинаково покрыто слизистой. Физиологические складки слизистой отдалены от верхушки гребня альвеол. Такая категория податливости слизистой подходит для протеза из любого материала.

Атрофированная слизистая поверхность выстилает все гребни альвеол и небо. Немного истонченная оболочка имеет некоторые неудобства для установки конструкций с металлической основой.

Нижнечелюстные структуры и твердое небо устелены неравномерной слизистой оболочкой. Пациенты достаточно регулярно требуют дополнительного лечения.

Тяжи слизистой поверхности являются подвижными и перемещаются при минимальном давлении. В такой ситуации применение протеза будет некомфортным. Протезирование при такой патологии возможно исключительно в результате иссечения альвеолярного края.

Классификация закономерно подтверждает врачебное предположение, что в момент изучения состояния слизистой оболочки в каждом конкретном случае важно учитывать телосложение пациента и общее состояние здоровья.

Классификация слизистой оболочки Калинина

Калинин в рамках своей системы, разработанной для организации ротовой полости при отсутствии зубов, определяет несколько категорий слизистой оболочки с учетом телосложения и общего здоровья пациента. Соответственно, существуют следующие группы слизистых оболочек:

Здоровая слизистая поверхность отлично реагирует на любое жевательное воздействие. Атрофия отростка альвеол в данной ситуации незначительна и практически не ощутима. Такой вид слизистой оболочки характерен для здоровых людей.

Истонченная слизистая ткань обычно наблюдается у людей с астеническим телосложением. Такое состояние отмечается при атрофии отростка альвеол у пациентов различного возраста с высокой степенью челюстной атрофии.

Рыхлая слизистая ткань отмечается у пациентов с крупным телосложением и у людей, которые имеют общие хронические заболевания сердечнососудистой системы, сахарный диабет или нервные расстройства.

Подвижная слизистая оболочка локализируется в рамках гребней альвеол. Такая ситуация отмечается у пациентов с пародонтитом, возникает после травм или атрофии участков альвеол при неправильном использовании зубного протеза.

Не только классификация поможет выявить уровень податливости слизистой. Состояние поверхности ротовой полости можно выявить подручными средствами: прикосновением пальца, с использованием стоматологического зеркала или ручки зонда. Знание конкретной степени податливости слизистой оболочки имеет важное значение для процесса лечения. В зависимости от уровня податливости, врач выберет конкретную технологию для создания функционального оттиска и степени текучести материала.

Классификация беззубых челюстей в зависимости от степени атрофии

Дойников разработал универсальную классификацию при радикальном отсутствии зубов на обеих челюстях. В момент создания системы акцент был сделан на неравномерность атрофии структур челюстей. Существует 5 категорий атрофии:

Обе челюсти выстелены нормальными гребнями альвеол с податливой слизистой. Такое состояние подходит для установки любых протезов.

Небо отличается средней глубиной и невыраженными челюстными буграми.

Отростки альвеол полностью отсутствуют.

Полная атрофия боковых зон челюстей и наличие гребня альвеол в передней зоне.

Полная атрофия в переднем участке челюстей с радикальным отсутствием зубов.

Такая классификация в отсутствия зубов является наиболее удобной и практичной в работе врача. Система способна охватить максимальный диапазон клинических случаев, так как отражает степень тяжести и локализацию атрофии челюстей.

Полное или частичное отсутствие зубов в стоматологии называется адентией. Эта патология может быть врожденной (аномалия развития зубочелюстной системы) или приобретенной. Для заболевания характерно нарушение непрерывности зубных рядов. Человек не может жевать, нормально говорить и испытывает дискомфорт от косметического дефекта улыбки. Ухудшается его дикция и артикуляция, хуже работает ЖКТ.

И полная, и частичная адентия опасна тем, что вследствие потери зубов возможна деформация лицевого скелета, заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Виды патологии

В стоматологии адентия рассматривается как первичный или вторичный дефект зубных рядов.

Полная врожденная адентия встречается крайне редко, примерно в 1% случаев.
Частичная вторичная адентия диагностируется в 45–75% случаев.
Также полная адентия встречается у 25% людей старше 60 лет.

В зависимости от причин и времени возникновения патологии, стоматологи, как уже было сказано выше, разделяют врожденную и вторичную потерю зубов, а также адентию временных и постоянных рядов. Истинной адентией называется отсутствие зубного зачатка, а при слиянии соседних коронок и задержке в сроках их прорезывания стоматологи говорят о ложной адентии.

С учетом количества отсутствующих зубов выделяется частичная и полная адентия. Первая предполагает недостаток до 10 единиц зубного ряда, как правило, верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров. При отсутствии более 10 зубов врачи диагностируют множественную адентию.

Причины

Основной и единственной причиной адентии является отсутствие или гибель зачатков зубов. Первичная патология может быть вызвана наследственностью или спровоцирована различными вредоносными факторами, действующими в период формирования зубной пластинки плода.

Полная врожденная адентия — чрезвычайно редкое явление. Формируется ввиду эктодермальной дисплазии. В этом случае наряду с отсутствием зубов у больных наблюдается недоразвитие волос, кожи, ногтей, а также сальных и потовых желез, хрусталиков глаз, нервов.

Среди других распространенных причин патологии выделяют следующие:

нарушение обмена минеральных веществ в период внутриутробного развития плода на фоне заболеваний мамы при беременности;
болезни в раннем детстве;
наследственность;
нарушение работы эндокринной системы;
сбои в развитии эктодермы — наружного зародышевого листка эмбриона;
лечение сопутствующих болезней, в том числе злокачественных новообразований;
химиотерапия, лечение ионизирующим излучением;
остеомиелиты и другие гнойные воспаления челюстей.

Причинами вторичной потери зубов в процессе жизнедеятельности могут быть невылеченный кариес, пульпит, периодонтит, травмы зубов, флегмоны, абсцессы, неграмотное оказание стоматологической или ортопедической помощи, а также другие патологии зубов и десен.

Осложнения

Адентия приводит к разнообразным физическим и эстетическим осложнениям:

в зоне отсутствия зуба ненагружаемая кость постепенно атрофируется;
лицо может становиться ассиметричным, нарушается смыкание губ, углубляются подбородочные и носогубные складки. Зачастую меняется положение уголков рта, они начинают западать;
происходит недоразвитие челюстей. Оно выражается тем сильнее, чем больше зубов отсутствует, появляются различные зубочелюстные деформации;
при множественной адентии нижней челюсти наблюдается ее сильный выступ, глубокий прикус;
при аномалиях верхней челюсти нижний зубной ряд начинает перекрывать верхний;

Недоразвитие челюстей наблюдается не во всех случаях, и далеко не у всех детей и взрослых оно выражается одинаково. Однако во всех случаях адентия приводит к негативным изменениям внешности.

При полной или множественной адентии неправильно формируется прикус, нарушается функция ротового пищеварения. Пища плохо измельчается, и больной вынужден отказываться от многих вкусных блюд. Не стоит забывать и о том, что при этой патологии у человека снижается самооценка, он начинает переживать из-за того, что внешне выглядит непривлекательно, замыкается в себе и реже идет на контакт с людьми.

Адентия верхней челюсти

Верхняя челюсть чаще нижней подвергается разного рода аномалиям. Как правило, у пациентов наблюдается симметричная гиподентия двух зубов. А так как передние зубы участвуют в звукообразовании и формируют чистоту произношений, этот вид деформации является самым заметным. Речь пациента становится шепелявой, невнятной, «уползает» улыбка, происходит разбрызгивание слюны.

Адентия нижней челюсти

Нижняя челюсть отличается небольшим протезным ложем, поэтому при адентии язык начинает занимать место нижних зубов. В результате значительно меняется дикция больного, ухудшается его самочувствие.

Диагностика и лечение

Для диагностики заболевания стоматологу необходимо детальное обследование полости рта пациента. Врач выясняет у больного ряд моментов:

причины и время потери зубов;
информацию о перенесенных заболеваниях;
данные о ранее использованных больным зубных протезов.

В ходе осмотра стоматолог отмечает асимметрию лица, выраженность подбородочных и носогубных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, наличие заед, характер смыкания губ, топографию переходной складки, степень открывания рта, характер соотношения челюстей. Специалист также определяет наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти и диагностирует степень атрофии альвеолярных отростков.

Осмотр обязательно включает пальпацию полости рта и рентгенографию ВНЧС. На основании полученных данных врач определяет дальнейшую тактику лечения (протезирования), выбирает для пациента подходящий вид протеза, слепочный материал.

Лечение адентии у детей

Родителям важно понимать, что лечение детей, у которых наблюдается патологическая потеря зубов, необходимо проводить в обязательном порядке. Например, в случае отсутствия молочных зубов в переднем и боковом сегментах у ребенка, в подростковом возрасте ряд может сформироваться неправильно.

Для детской адентии характерны:

задержка в смене постоянных зубов;
асимметричное прорезывание зубов;
одностороннее сохранение молочных зубов;
невыпадение молочного зуба и сращение его с углублением в челюстной кости.

При обнаружении хотя бы одного из этих признаков ребенка обязательно следует показать ортодонту.

Выбор ортопедической конструкции зависит от вида патологии и состояния полости рта маленького пациента. Детям чаще всего устанавливают несъемные мостовидные протезы — консольные или раздвижные. Для фиксации конструкции монтируют коронки. Дети хорошо реагируют на протезирование и нормально адаптируются к новым конструкциям.

Маленьким пациентам также можно установить мостовидные протезы, однако такие конструкции больше подходят в период позднего сменного и постоянного прикуса. Наиболее удачными конструкциями считаются раздвижные мостовидные протезы. Единственным недостатком подобной системы является образование щели при раздвижении конструкции и попадание в нее пищи.

Мостовидные протезы иногда устанавливают в профилактических целях, чтобы сохранить место в зубном ряду.

В период раннего сменного и временного прикуса применяются съемные пластиночные протезы, которые не задерживают рост челюстных костей.

Лечение адентии у взрослых

Взрослым пациентам предлагают различные виды съемных и несъемных протезов. Возможно протезирование на имплантатах, установка мостовидных протезов на четырех имплантатах и другие варианты протезирования на выбор пациента. В зависимости от состояния его зубочелюстной системы, финансовых возможностей и пожеланий, стоматологи, как правило, предлагают на выбор несколько вариантов лечения.

При выборе метода лечения важно понимать особенности каждой конструкции. Врач, исходя из состояния полости рта пациента, предлагает ему на выбор несколько вариантов протезирования.

Съемные протезы

Частичные или полные протезы следует менять каждые 1,5–2 года. Поэтому даже при полной потере зубов стоматологи предлагают альтернативный вид протезирования с опорой на имплантаты.

Бюгельные протезы

Протезы на металлическом каркасе, на который устанавливается акриловая основа, а на нее — искусственные зубы. Такое решение позволяет значительно облегчить конструкцию протеза, сделать его тоньше и удобнее.

Мостовидные протезы

При частичной адентии возможна установка мостовидных протезов. Несъемная конструкция фиксируется на соседних нестачиваемых зубах.

Протезирование с опорой на имплантаты

Протезирование с опорой на имплантаты считается наиболее надежным и эстетичным способом восстановления зубного ряда. К основным преимуществам подобного вида костной имплантации можно отнести:

долгий срок службы конструкции;
эстетичный внешний вид;
отсутствие необходимости в обточке соседних зубов.

Установленный на имплантаты зубной протез полностью заменяет отсутствующие зубы и выполняет функциональную и эстетическую задачу.

Профилактика адентии

Лучшей профилактикой является грамотный своевременный уход за полостью рта. Регулярная чистка зубов и десен, профилактические осмотры у стоматолога два раза в год, отказ от вредных привычек, переход на сбалансированное питание — все это позволит как можно дольше сохранить зубы здоровыми и крепкими.

Если вы или ваш ребенок столкнулись с этим заболеванием, не откладывайте визит к стоматологу. Опытные терапевты, ортопеды и имплантологи клиник «СТОМА» помогут решить проблему частичного или полного отсутствия зубов: подберут удобный и эстетичный протез, который значительно улучшит качество жизни, сделает вас увереннее в себе и красивее.

Звоните и записывайтесь на прием по телефону: +7 (812) 416-94-37. Наши клиники расположены в разных районах Санкт-Петербурга и работают с понедельника по субботу, с 9 до 21 часа.

Анатомо физиологические особенности полости рта

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПОСТРОЕНИЮ ГРАНИЦ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

При протезировании пациентов с беззубыми челюстями необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности полости рта, имеющие большое практическое значение.

Преддверие полости рта.

Преддверие имеет вид узкой подковообразной щели; снаружи оно ограничено слизистой оболочкой губ и щек, а с внутренней стороны - губной и щечными поверхностями альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке в области преддверия расположены уздечки верхней и нижней губ и щечно-альвеолярные тяжи (складки). На верхней челюсти четыре щечно-альвеолярных тяжа, которые находятся в области переходной складки на уровне клыков и премоляров. Чаще они одиночные, реже - множественные. На нижней челюсти щечноальвеолярные тяжи располагаются в зоне клыков.

По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей меняется место прикрепления уздечек. При незначительной атрофии челюстных костей преддверие полости рта имеет высокий свод, уздечки верхней и нижней губ располагаются у основания альвеолярного отростка. Размеры уздечки нижней губы, как правило, несколько меньше, чем уздечки верхней губы. Уздечка верхней губы может быть укорочена и тогда между центральными резцами появляется промежуток - диастема. При значительной атрофии свод преддверия уплощается, уздечка выходит на альвеолярный отросток, а при глубоко зашедшей атрофии может располагаться на уровне вершины гребня альвеолярного отростка челюсти. В случаях ее высокого прикрепления при сокращении мимических мышц уздечка может натягиваться и смещаться, что приводит к сбрасыванию протеза. Для предотвращения сбрасывания в протезе следует создать выемку. Величина выемки для уздечки губы должна быть минимальной, то есть строго соответствовать высоте и ширине уздечки, чтобы избежать ее травмы и сохранить непрерывность кругового замыкающего клапана в этой зоне.

Отсюда следует, что наиболее благоприятным для протезирования является высокий свод преддверия полости рта и низкое прикрепление уздечек.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка верхней челюсти.

В зависимости от степени атрофии различают три типа вестибулярного ската альвеолярного отростка:

Наиболее благоприятными для создания и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания являются альвеолярные отростки с отвесным вестибулярным скатом, т.к. при малых смещениях край протеза скользит по слизистой оболочке альвеолярного отростка и плотно прилегает к нему, образуя замыкающий клапан, т.е. контакты краев протеза со скатом челюсти не нарушаются.

Менее благоприятными для протезирования являются отлогие скаты, при которых протез свободно накладывается на челюсть, но при малых его смещениях теряется контакт со слизистой оболочкой. При такой форме альвеолярного отростка для достижения и сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными границами.
Неблагоприятными являются отростки с «навесом», при которых базис протеза может травмировать слизистую оболочку из-за наличия на альвеолярных отростках костных выступов, появившихся после удаления зубов. Кроме того, при наличии таких отростков трудно создать условия, способствующие хорошей присасываемости протезов.

Форма свода твердого неба. В зависимости от степени атрофии верхней челюсти различают высокий, уплощенный и плоский свод твердого неба. Наиболее благоприятен для протезирования высокий свод неба, т.к. он является пунктом анатомической ретенции и ограничивает движения протеза в трансверзальном направлении.

Рельеф небного шва.

Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок.

1) выпуклым за счет костного возвышения - торуса, размеры и форма которого варьируют. Такая форма небного шва осложняет протезирование, т.к. при изготовлении протеза торус необходимо изолировать;

2) гладким - при атрофии верхнечелюстной кости 3-го класса по классификации Курляндского;

3) вогнутым - наиболее удобным для протезирования.

Резцовый сосочек. По средней линии верхней челюсти, несколько дистальнее вершины альвеолярного отростка, располагается резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка он может находиться непосредственно на вершине альвеолярного гребня. Резцовый сосочек - это возвышение мягких тканей, покрывающих резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. При получении оттиска он, как правило, сдавливается. В последующем для предупреждения раздражения сосочка, которое может быть вызвано давлением протеза, необходимо обеспечить разгрузку подлежащих тканей на этом участке и избегать их смещения во время снятия оттиска. При полном отсутствии зубов резцовый сосочек служит ориентиром для определения средней линии модели.

Поперечные небные складки. В передней трети твердого неба с резцовым сосочком граничат поперечные небные складки - от 3-х до 6-ти с каждой стороны. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке. В противном случае они будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезом.

Верхнечелюстные альвеолярные бугры расположены в дистальных отделах альвеолярного отростка. Они являются пунктами анатомической ретенции. При концевых дефектах зубных рядов и при полном отсутствии зубов верхнечелюстные бугры всегда перекрываются базисом протеза, но он ни в коем случае не должен заходить дальше, т.к. за буграми расположены крылочелюстные складки, которые распрямляются при сильном открывании рта, а следовательно, могут сбрасывать съемные протезы.

Слепые (небные) ямки расположены по сторонам от задней носовой ости. Они представляют слияние выводных протоков слизистых желез, отверстия которых находятся в непосредственной близости от линии «А». Слепые ямки являются удобным ориентиром для определения заднего края протеза.

Структура тканейслизисто-железистойзоны. Е.И. Гаврилов еще в 1962 г. ввел понятие «буферные зоны». Он отмечал, что слизистая оболочка твердого неба обладает податливостью не только благодаря наличию волокнистых структур, но и слизистых желез и густой сети кровеносных сосудов. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и зону небного шва, обладает минимальными буферными свойствами. По мере приближения к основанию альвеолярного отростка и мягкому небу буферные свойства возрастают. Наибольшими буферными свойствами обладают ткани задней трети твердого неба.

Линия «А» - это граница между твердым и мягким небом. Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Вибрирующая зона «А» - это участок слизистой оболочки, определяемый при произнесении звука «А». Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоским небе вибрирующая зона «А» простирается обычно кзади и характеризуется плавным изгибом, при этом образуется ее широкий задний край.

Линия «А» (вибрирующая зона «А») служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза: при полном отсутствии зубов он должен перекрывать ее на 1-2 мм. Формы ската мягкого неба. Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит также от формы и величины наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний. При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях небный клапан представляется в виде узкой полосы, и возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена (протез в таком случае сбрасывается, а у пациента возникает рвотный рефлекс). При пологом скате мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, что позволяет удлинить дистальную границу протеза для улучшения его фиксации. При среднем наклоне ската мягкого неба ширина небного клапана - средней величины.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия для изготовления протеза на нижнюю челюсть, как известно, менее благоприятны.

Подъязычная область - это участок, расположенный между нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей, дном полости рта и альвеолярными отростками (от уздечки языка до первого моляра нижней челюсти).

Подъязычное пространство делится на следующие отделы: передний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название - «язычный карман».

Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной части и находится между клыком одной стороны и клыком другой.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика. Между последним и основанием альвеолярной части образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию клапана в этом участке.

Подъязычная складка, ограничивающая данную область сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной 2-3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан. У основания подъязычной складки имеются возвышения конической формы - подъязычные сосочки. Здесь открываются протоки подъязычных слюнных желез. Подъязычные сосочки являются опознавательными пунктами при определении границ протеза. Край протеза не должен их перекрывать, в противном случае происходит их ущемление.

Между подъязычными складками и альвеолярным отростком находится подъязычный желобок протяженностью от уздечки языка до вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в оттиске должен быть сформирован так называемый подъязычный валик.

Таким образом, в переднем участке отделе подъязычного пространства имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других участках границы протезного ложа или нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки - уздечкой языка, которая бывает длинной и узкой, короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и связанной с этим ограниченной подвижностью возможны дефекты речи, нарушения жевания и глотания, которые усугубляются при нерациональном протезировании. Уздечка языка делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. На протезе при этом приходится делать вырезку, что затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте. Если уздечка выражена слабо, это деление мало заметно.

Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место ее прикрепления к альвеолярному краю различны и зависят в большинстве случаев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка препятствует созданию замыкающего клапана, что приводит к сбрасыванию протеза, а при движениях языка уздечка травмируется краем протеза.

Резко выраженная подбородочная ость мешает образованию замыкающего капана в этой области. Слизистая оболочка здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции ости, но перекрыть ее базисом протеза не представляется возможным. При нарастании атрофических процессов подбородочная ость увеличивается (подбородочный торус), что значительно осложняет протезирование.

Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время его движения изменяется величина переднего подъязычного пространства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное пространство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении: на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярной части, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка.

Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных волокон.

Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чаще покрыт плотной слизистой оболочкой. Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют.

У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики - экзостозы. Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, т.к. тонкая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах. Если же экзостозы имеют значительные размеры, то они удаляются хирургическим путем.

При резкой атрофии альвеолярного отростка внутренняя косая линия находится на уровне его вершины, что затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, т.к. при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждаются протезом или сбрасывают его.

В том случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие полости рта переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при уплощается и свободно перемещается в боковом направлении.

Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный карман. Он начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в нижнем отделе мягкого неба. Латерально он ограничен начальной частью внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон - слизистой оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, сзади - нижней частью мягкого неба.

Объемные изменения язычного кармана происходят в результате переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта вперед до 4-5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. При ретрузионном (заднем) положении языка, что наблюдается при широком открывании рта, язычный карман углубляется, и объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нарушается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшается фиксация протеза.

Позадиальвеолярная (ретроальвеолярная) область - это продолжение в сторону глотки бокового участка подъязычной области, которое от второго моляра идет вниз по кости (ниже внутренней косой линии) и кзади. Границы ретроальвеолярной области: латеральная - внутренняя поверхность нижней челюсти; медиальная - корень языка; нижняя - дно полости рта; задняя - передняя небная дужка. Эту область необходимо использовать в протезировании для изготовления «крыла» протеза с целью расширения его границ и улучшения фиксации. Поскольку форма и величина этой области зависят от функции прикрепляющейся к внутренней косой линии челюстно-подъя-зычной мышцы, а также от наличия здесь большого количества других мышечных волокон, следует иметь в виду, что из всех зон протезного ложа краями протеза чаще всего повреждается именно ретроальвеолярная зона, что значительно уменьшает возможность использования ее в протезировании.

С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ все же оправдано, т.к. в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа (слизистая оболочки нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней).

В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и острый выступ - внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или поместить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы - экзостозы. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, что приводит к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протеза во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может нарушиться его присасываемость.

Позадимолярная (ретромолярная) область представляет собой пространство, расположенное позади третьего моляра нижней челюсти. По сторонам оно ограничено двумя гребнями - внутренней и наружной косыми линиями. В средней части находится слизистый бугорок грушеподобной формы, величина, плотность и подвижность которого варьирует. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом для улучшения фиксации.

Дно ретромолярной области покрыто компактной костной пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм. Исследования показали, что наибольшему силовому воздействию подвергаются концевые отделы съемного протеза. Учитывая эти обстоятельства, а также то, что компактная кость более устойчива к жевательному давлению и возрастной атрофии, желательно, чтобы базис съемного протеза перекрывал нижнечелюстной бугорок и оканчивался у основания крылочелюстной складки.

Следует учитывать, что для достижения фиксации, а особенно стабилизации протезов на челюстях, необходимо учитывать форму и поперечное сечение альвеолярных дуг.

По форме различают квадратные, треугольные и округлые зубные дуги. Наиболее удобны для протезирования квадратные зубные дуги.

Поперечное сечение альвеолярных отростков может быть:

1) U-образным - альвеолярный отросток имеет широкое основание, служащее хорошей опорой для протеза;

2) V-образным, менее удобным для протезирования;

3) в виде острого конусообразного гребня, который создает неблагоприятные условия для протезирования, т.к. травмируется протезом.

Читайте также: