Трещина по бифуркации зуба

Опубликовано: 30.04.2024

Что такое трещина зуба? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Карелина Андрея Сергеевича, стоматолога-хирурга со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Трещина зуба (фрактура) — это некариозное нарушение его целостности. Оно может затрагивать как эмаль, так и более глубокий слой зуба — дентин. Такие дефекты диагностируются во время осмотра более чем у 90 % пациентов [13] . В большинстве случаев они имеют поверхностный характер, не вызывают беспокойства и не требуют лечения. Но иногда встречаются глубокие трещины, которые могут привести в потере зуба [1] .

Чаще всего трещины на зубах появляются у пациентов старше 35-40 лет. Это связано со снижением прочности эмали из-за утраты ионов кальция и фтора, а также с кариозными поражениями, требующими лечения зубных каналов.

У пациентов 15-34 лет фрактуры встречаются чаще на пломбированных и кариозных зубах, тогда как у пациентов старше 35 лет повреждения эмали в большинстве случаев обнаруживают на интактных (здоровых) зубах. В среднем эмаль интактных зубов повреждается в 3 раза чаще, чем запломбированных [2] .

Трещины могут возникать на зубах, поражённых кариесом, появляться после контакта со стоматологическими инструментами, неправильного лечения либо по другим причинам (например при травмах).

Образованию фрактур способствуют следующие факторы:

механические повреждения;
твёрдая пища;
резкие перепады температур;
злоупотребление отбеливающими средствами;
стоматологические манипуляции;
усадка пломбировочных материалов;
некоторые нарушения прикуса;
бруксизм;
частое употребление газированных напитков;
наследственные дефекты эмали;
нарушения обмена кальция и фтора в организме.

В результате падений, ушибов челюстно-лицевой области, спортивных травм и дорожно-транспортных происшествий могут появляться глубокие фрактуры. Эмаль и дентин не выдерживают большой механической нагрузки, в результате их целостность нарушается. Такие повреждения обычно заметны сразу и требуют немедленной стоматологической помощи. При сильном воздействии может возникнуть полный перелом коронки зуба.

Резкие перепады температур на поверхности зубов, употребление кислого и газированных напитков пагубно воздействуют на эмаль. Как и любое вещество, она расширяется при высоких температурах и сжимается при низких. Когда эти процессы следуют один за другим, связи между кристаллами, из которых состоит эмаль, нарушаются. Кислое размягчает поверхность зуба, делает эмаль менее прочной. Сначала в ней появляются микротрещины, которые видны только при стоматологическом осмотре с использованием дополнительных источников освещения. Со временем дефекты становятся заметными невооружённым глазом, более глубокими и меняют цвет.

Трещины часто возникают у людей с глубокими фиссурами — естественными бороздками на поверхности жевательных зубов. Такая анатомическая особенность делает зубы менее устойчивым к большим нагрузкам.

Если не соблюдать технологию пломбирования, то со временем используемый материал будет усаживаться, что приведёт к смещению стенок обработанной кариозной полости. Иногда это может нарушить целостность зуба, особенно если стенки кариозной полости очень тонкие [3] .

Часто трещины возникают при препарировании корневых каналов перед пломбированием, установкой штифта и корневой вкладки. В случае чрезмерного препарирования дентин истончается, и возникает вертикальная трещина корня. Целостность зуба также может нарушиться при неправильном выборе диаметра штифта, избыточном давлении во время его установки либо уплотнения гуттаперчи (пломбировочного материала) [4] .

Симптомы трещины зуба

Небольшие трещины сложно увидеть невооружённым глазом: они обнаруживаются случайно при осмотре у стоматолога. Чтобы их разглядеть, нужно использовать мощный источник света, микроскоп, а также высушить эмаль. Более глубокие трещины видны под источником дополнительного освещения без высушивания и использования увеличительных приборов. Жалобы при таких видах фрактур пациент не предъявляет, визуально изменений зубов он также не замечает.

Глубокие трещины видны сразу: пациент может заметить их в зеркале самостоятельно. Со временем дефекты приобретают более тёмный оттенок. Если такие фрактуры появляются на передни х резцах, пациента беспокоит косметический дефект, за устранением которого он обращается к стоматологу. Иногда возможно появление гиперчувствительности зубов .

При трещинах корня зуба пациент жалуется на дискомфорт, во время жевания обычно появляется болезненность. При осмотре отмечается локальная припухлость, может сформироваться свищевой ход в десне. Иногда отмечается незначительная подвижность зуба. Вертикальная трещина также может возникнуть на зубах, покрытых коронками [5] .

Ранняя диагностика фрактур затруднительна в виду отсутствия симптомов и объективных признаков. Симптоматика обычно развивается через 1-2 года после появления трещины корня зуба. К тому же, она напоминает клиническую картину других заболеваний пародонта, что затрудняет диагностику.

Патогенез трещины зуба

Трещины возникают при локальном воздействии на участки зуба. Если сила воздействия превышает нагрузку, которую способна выдерживать эмаль или дентин, эти структуры повреждаются. В роли повреждающего фактора может выступать удар, жевательные нагрузки, избыточное давление, одновременное употребление горячих и холодных напитков и продуктов.

Дефекты чаще возникают у пациентов с нарушениями минерализации эмали. Её прочность обусловлена неорганическими соединениями: ионами кальция и фтора. Когда эти вещества вымываются, эмаль теряет свою прочность. Она становится более мягкой, из-за чего н ачинает реагировать даже на незначительные воздействия.

Микротрещина на зубе незаметна, но она делает зуб менее прочным. При жевательных нагрузках трещина расширяется, из-за чего дефект может стать более явным.

Кроме того, даже небольшие трещины создают благоприятные условия для проникновения и развития бактерий. Им сложно разрушить прочную эмаль, а вот дентин они поражают очень быстро. Поэтому со временем дефект постепенно пигментируется, а на месте трещины развивается кариес.

При трещинах корня зуба ключевым патогенетическим фактором служит истончение дентина во время стоматологического лечения. Стенки зуба становятся менее прочными, поэтому при установке штифта или вкладки они могут не справиться с давлением.

Фрактура корня становится причиной хронического воспалительного процесса. В результа те воспаления активизируются остеокласты, котор ые разрушают дентин и костную ткань челюсти. Это приводит к резорбции (растворению) корня зуба. Процесс прогрессирует до тех пор, пока зуб, являющийся источником воспаления, не будет удалён [6] .

Классификация и стадии развития трещины зуба

По степени тяжести выделяют три вида трещин эмали: поверхностные, глубокие и множественные. Поверхностные дефекты не видны невооружённым глазом. Они определяются с помощью бинокулярной лупы либо трансиллюминации — сквозного просвечивания зуба мощным источником света. Глубокие трещины можно легко рассмотреть после высушивания поверхности эмали. Множественные дефекты хорошо видны и без высушивания. Их может заметить даже сам пациент.

Общая классификация включает:

трещину эмали;
трещину бугра;
треснутый зуб (неполный перелом);
расколотый зуб;
фрактуру корня.

Трещины могут быть вертикальными, наклонными, поперечными или зигзагообразными, располагаться только на коронке или распространяться на корень зуба [7] .

Заболевание может начинаться с небольшого дефекта, который со временем увеличивается до глубокой трещины. Но так бывает не всегда. Иногда глубокая трещина может сформироваться сразу после сильного воздействия на зуб. Это также может привести к перелому коронки.

Осложнения трещины зуба

С первого взгляда кажется, что трещины могут стать лишь причиной косметического дефекта и не способны привести к неблагоприятным последствиям, но это не так. Всё дело в том, что зачастую дефекты обнаруживают уже на поздних стадиях, после наступления необратимых изменений. В этом плане особенно опасны вертикальные фрактуры корня зуба, которые в течение нескольких лет могут никак себя не проявлять.

Трещина может распространиться на корневую часть и затронуть пульпу, в которой находятся нервы и кровеносные сосуды зуба. Это приводит к воспалительному процессу и зубной боли.

Косые или продольные дефекты коронки не менее опасны. Они могут распространиться на все поверхности зуба и привести к полному либо неполному перелому.

Самые грозные осложнения связаны с вертикальной фрактурой корня, которые возникают после эндодонтического лечения, т. е. лечения каналов. Долгое время они остаются незамеченными, но со временем могут привести к потере зуба [11] . Пациент тратит деньги на установку штифта, коронки, мостовидного протеза либо другой конструкции, но в результате повреждённый корень не справится с нагрузкой, из-за чего протез окажется несостоятельным.

Повреждение корня всегда связано с воспалительным процессом, в ходе которого постепенно разрушается не только сам корень, но и костная ткань челюсти. Эти изменения необратимы. Они значительно усложняют дальнейшее протезирование.

Если пациент решил установить имплант, нужно проводить искусственное наращивание костной ткани. Но даже в этом случае приживаемость искусственного корня значительно хуже, чем у людей с интактным альвеолярным отростком, в котором находятся зубы.

У пациентов с выраженной резорбцией костной ткани выбор методов протезирования ограничен. Часто им приходится делать выбор в пользу съёмных протезов. Если полноценно восстановить зубной ряд и функцию жевания невозможно, то у пациента могут развиться заболевания органов пищеварения и психологические проблемы, связанные с косметическим дефектом.

Диагностика трещины зуба

Диагностика начинается с осмотра ротовой полости с использованием дополнительного источника освещения. Глубокие трещины можно обнаружить уже на этом этапе, особенно если они возникли давно и уже успели пигментироваться.

Для визуализации более мелких повреждений эмали зубы изолируют от слюны и высушивают пустером — специальным пистолетом, через который подаётся воздух и вода . Дополнительно используют бинокулярную лупу, окрашивание метиленовым синим и внутриротовые источники освещения.

Для дифференциальной диагностики трещин и кариозных поражений зубов используют метод трансиллюминации — просвечиванием зуба ярким лучом света оранжевого или синего цвета [8] . Источник света размещается на самом зубе, который предварительно высушивается и очищается.

Стоматолог осматривает зубы на наличие трещин не только при наличии жалоб, но и при профилактическом осмотре. Особенно это необходимо, если в анамнезе была травма зуба либо у пациента есть пищевые привычки, связанные с употреблением твёрдой пищи или чередованием холодного и горячего. Наиболее тщательно нужно искать дефекты, если есть жалобы на гиперчувствительность зубов.

Характерные признаки продольных фрактур корня — боль при жевании, дискомфорт и неприятный привкус во рту. Иногда можно обнаружить некоторую подвижность зуба или свищевой ход с гнойным отделяемым, который расположен максимально близко к краю десны. В анамнезе у большинства таких пациентов есть эндодонтическое лечение, которое могло послужить причиной трещины.

Перечисленные признаки неспецифичны и могут присутствовать при воспалительных процессах без нарушения целостности корня. Поэтому для дифференциальной диагностики проводится рентгенографическое исследование. На рентгенограмме в области поражённого корня определяется область разрушения кости альвеолярного отростка челюсти в форме ореола.

Ещё один признак вертикальной фрактуры корня — узкий и глубокий пародонтальный карман. При других воспалительных заболеваниях он значительно шире. Именно это позволяет предположить, что корень зуба повреждён.

Обнаружить трещину корня сразу после её возникновения можно крайне редко. Обычно на ранних этапах заболевания рентгенологические изменения отсутствуют. На появление фрактуры может указывать лишь характерный щелчок в процессе эндодонтического лечения и болезненность. В таких случаях необходимо сделать рентгеновский снимок. Иногда на нём видна тень, идущая вдоль пломбировочного материала. Но в большинстве случаев дефект на снимке не отображается [9] .

Лечение трещины зуба

При неглубоких трещинах эмаль может восстановиться. Пациентам с гиперчувствительностью показана реминерализация эмали — аппликации с препаратами, содержащими фтор и кальций. При отсутствии гиперчувствительности лечение не требуется.

Если трещины расположены на резцах и заметны невооружённым глазом, используются виниры и люминиры. Эти накладки из композитного материала либо керамики возвращают зубам эстетичность и не дают трещине увеличиваться. Толщина люминиров — до 0,3 мм. При их установке не нужно снимать слой эмали. Они подходят для реконструкции небольших трещин. Толщина виниров начинается от 0,3 мм, поэтому они способны скрывать более выраженные дефекты.

Лечение трещины корня довольно сложное. Сохранить зуб удаётся не всегда. Фрактура не доставляет существенного дискомфорта в течение многих лет, поэтому пациенты не торопятся пройти обследование у стоматолога, а если попадают на приём, то отказываются от удаления зуба. Но здесь важно понимать, что пока в ротовой полости есть зуб с фрактурой корня, разрушение костной ткани челюсти будет прогрессировать. Со временем зуб всё равно будет утрачен, но возможности протезирования будут ограничены [12] .

Если зуб с вертикальной трещиной имеет один корень, он подлежит удалению. Шансов на восстановление нет. Поэтому необходимо убрать из ротовой полости очаг хронического воспаления и подобрать оп тимальный метод протезирования.

Зубы с несколькими корнями, один из которых треснул, можно лечить. В таких случаях удаляют только поражённый участок, а здоровые ткани вместе с коронкой оставляют. В зависимости от степени поражения используется гемисекция корня или его ампутация .

Гемисекция — это удаление не только поражённого корня, но и прилежащей к нему части коронки. В результате операции удаляются повреждённые ткани, а большая часть зуба остаётся на месте.

При ампутации корня расположенная над ним коронка не удаляется. Такая операция возможна, если видимая часть зуба не имеет повреждений.

Обе зубосохраняющие операции позволяют устранить очаг воспаления и сохранить зуб. Они являются альтернативой полному удалению зуба [12] .

Прогноз. Профилактика

При трещинах эмали прогноз в большинстве случаев благоприятный. Реминерализация и использование накладок позволяют вернуть улыбке эстетичность и предотвратить увеличение размеров дефекта.

При трещинах корня ситуация сложнее. Однокоренные зубы с этой патологией сохранить невозможно, их придётся удалять. Чем раньше это сделать, тем лучше. Пациент должен понимать, что зуб с продольной фрактурой корня нежизнеспособен, а его временное сохранение приведёт к разрушению кости, поэтому нужно как можно раньше провести его экстракцию и восстанавливать зубной ряд.

Зубосохраняющие операции по удалению одного из корней успешно используются в стоматологической практике и доказали свою эффективность. Зуб с одним удалённым корнем почти у 95 % пациентов сохраняется не менее 5 лет. В течение 10 лет такие зубы остаются у 68 % пациентов. Учитывая сложность патологии, это довольно высокие показатели [10] .

Избежать появления трещин зубов или снизить риск их возникновения можно, соблюдая следующие правила:

исключить из рациона твёрдую пищу, не колоть орехи зубами, избавиться от привычки грызть твёрдые предметы;
не употреблять одновременно горячую пищу и холодные напитки;
не злоупотреблять газированными напитками;
избегать соприкосновения зубов с металлическими предметами, например пирсингом;
не давать повышенную жевательную нагрузку на зубы с большими пломбами и мостовидными протезами;
при необходимости эндодонтического лечения обращаться к опытному стоматологу-эндодонту.

Лечение каналов и установка штифтов всегда сопровождаются риском повреждения корня, поэтому лучше предотвратить стоматологические заболевания, при которых необходимо препарирование корневого канала. Для этого нужно соблюдать правила гигиены полости рта, удалять остатки пищи из межзубных промежутков после еды и посещать стоматолога не менее двух раз в год.

Бифуркация зуба – где она находится, и как лечится перфорация в области бифуркации

Довольно часто медицинские термины, которые произносит врач на приеме, непонятны пациенту. И возникает множество вопросов – а что это, а страшно ли это, а как это лечить? К примеру, бифуркация зуба – опасно это или нет, и что это такое вообще? Далее в статье расскажем о значении понятия «бифуркация зуба», лечении и мерах профилактики.

Что такое бифуркация

Бифуркация зуба – это область на самом зубе, в которой начинается разветвление его корней (как это выглядит, можно узнать по фото ниже). Термин «бифуркация» означает «разветвление на два», т.е. на два корня. Но некоторые зубы имеют не два, а три корня – в этой ситуации правильнее был бы термин «трифуркация», но врачи нередко все равно используют слово «бифуркация», как более ходовое понятие. Причем бывает бифуркация не на любом зубе, а именно на многокорневых – два и более корня имеют моляры («шестерки», «семерки» и «восьмерки»).

Нужно ли лечить бифуркацию

На самом деле, когда стоматолог говорит о бифуркации зуба, он имеет в виду не только саму область разветвления корней, но и патологические процессы, происходящие здесь. Но тут должно быть уточнение. Например, перфорация в области бифуркации – т.е. образование отверстия, нарушающего целостность зуба. Такая патология не только вызывает осложнения (пульпит, воспаление костной лунки и т.д.), но часто ставит под вопрос сам факт существования зуба. Поэтому лечение именно перфорации или других патологий в области разветвления корней должно начинаться как можно раньше.

На заметку! При перфорации в области бифуркации зуб довольно сложно лечится и не сможет прослужить более 3-5 лет, после чего придется его удалять. Под протез такой зуб не годится, поскольку уже не может выдерживать повышенные жевательные нагрузки.

Почему возникают проблемы

Вовлечение области фуркации в патологический процесс возникает в двух случаях:

извне (через десну или кость) проникает инфекция: в норме область фуркации плотно соприкасается с периодонтом и костными стенками зубной лунки. Но если кость начала проседать (что происходит при пародонтите, пародонтозе), то область фуркации становится доступной для микробов из внешней среды. Также воспаление кости (например, когда инфекция попала в нее с током крови) приводит к «расплавлению» зубных тканей. Со временем цемент корня разрушается, в зубе появляется отверстие, а в пульпу проникают микробы,
изнутри зуба: например, при пульпите или перфорации дна пульпарной камеры (во время сверления или прохождения корневых каналов), которая как раз расположена над областью фуркации. В этом случае микробы из полости рта проникают в костную лунку, вызывая ее воспаление.

к содержанию ↑

На какие симптомы следует обратить внимание

У многих людей патология в области разветвления зубных корней протекает бессимптомно. Но некоторые пациенты отмечают следующие признаки:

боль при надкусывании и при надавливании,
потемнение эмали,
неприятный запах изо рта,
шаткость искусственной коронки или мостовидного протеза,
выделение крови или сукровицы из-под десен.

Как проводится диагностика

Диагностика патологического процесса в области бифукрации корней зуба включает в себя несколько исследований. Обязательно проводится рентгенологическое обследование – более информативна здесь именно компьютерная томография, которая показывает мельчайшие изменения. Также стоматолог проводит зондирование десневого кармана (в норме десна не должна отходить от зуба более чем на 3 мм).

Важно знать! При необходимости снимается искусственная коронка или убирается старая пломба и зубная полость изучается на наличие перфораций. Оптимально, если при таком обследовании врач пользуется микроскопом – ведь при многократном увеличении можно разглядеть мельчайшие дефекты.

Если патология в области бифуркации возникла в ходе лечения, то стоматолог должен обратить внимание на появление крови в полости. В этом случае можно с 99% уверенностью говорить именно о перфорации, которая нуждается в скорейшей реставрации.

Современные методы лечения

При обнаружении патологии в области бифуркации корней возникает закономерный вопрос – стоит ли сохранять зуб? Точно ответить может только стоматолог после тщательной диагностики, т.к. здесь существует множество определяющих факторов. Важно правильно сделать прогноз «работоспособности» зуба, если будет выбрано именно лечение – чтобы не началось сильное воспаление десен и кости (которое, кстати, может затронуть корни соседних зубов).

Терапевтическое лечение

Консервативное лечение области бифуркации возможно, если размер отверстия не превышает 1 мм, и чаще всего осуществляется по следующим технологиям:

закрытие перфорации специальными пломбировочными материалами: это могут быть стеклоиономерные цементы, поглощающие влагу – поскольку качественно высушить рабочую зону не представляется возможным. Здесь подойдут марки для пломбирования корневых каналов ProRoot MTA, MTA-Angelus,
закрытие перфорации при помощи препаратов кальция: они восстанавливают структуру поврежденных тканей (которые в основном и состоят из кальция),
армирование металлическими нитями и пломбирование отверстия в области бифуркации.

Во всех вышеперечисленных случаях после реставрации отверстия в области бифуркации полость зуба закрывается временной пломбой, а пациент через 5-7 дней приходит на контрольный рентген, чтобы оценить качество закрытия перфорации. Таких визитов может быть несколько. После достижения положительного результата (перфорация полностью закрыта, возле корней отсутствует воспаление) устанавливается постоянная пломба.

На заметку! Если патология началась извне, то одного лечения зуба недостаточно – нужно еще вылечить все ткани, которые его окружают (это называется «пародонт»). Лечение пародонтита проводится комплексно – т.е. консервативно и хирургически. Сначала при помощи кюретажа удаляется зубной камень и грануляционная ткань, а потом вносятся препараты для регенерации.

Хирургическое лечение

Если же перфорацию закрыть не удается, или отверстие размером 1-1,5 мм и более, то показано хирургическое вмешательство 1 :

цистэктомия: так называется отсечение корня зуба,
гемисекция: в этом случае корень удаляется вместе с прилегающей частью коронки,
полное удаление с последующим протезированием.

«Мне во время лечения пульпита в поликлинике «пробили» бормашиной дыру до кости. Я, конечно, этого не почувствовал, но доктор даже в лице немного изменился. Думал, что удалять придется, но вроде бы пломба нормально встала. Хотя зубной сразу сказал, что это не надолго, а через года 3 придется удалять. Но я пока особых проблем не чувствую».

Андрей, 34 года, г. Киров, отзыв с сайта forum.stom.ru

Когда причиной патологии становится воспаление костной ткани или надкостницы, то часто требуется именно удаление (даже вместе с участком кости). Костный объем восполняется специальным трансплантатом, а через некоторое время устанавливается протез.

Варианты профилактики

Чтобы уберечься от патологий в области бифуркации, следует придерживаться нескольких правил. Во-первых, ответственно относиться к здоровью полости рта – регулярно чистить зубы, отказаться от вредных привычек, правильно и полноценно питаться и посещать стоматолога минимум 1-2 раза в год. Во-вторых, нужно выбирать грамотного специалиста, который ставит на первое место качество врачебной помощи – бережет здоровье пациента, использует современное оборудование и материалы для работы.

Также важно, чтобы стоматолог проводил рентген-контроль на каждом этапе лечения, т.к. довольно часто скрытые от глаз дефекты легко обнаруживаются на снимке. А чем скорее обнаружена проблема, тем проще и быстрее можно ее решить в большинстве случаев.

1 Безруков М.В. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы, 2002.

Трещина корня зуба – коварный и неочевидный дефект. При наглядных нарушениях или резкой боли пациент незамедлительно обращается к врачу. В данном случае симптоматика бывает смазанной, а пугающих изменений человек не замечает и визит к доктору откладывает.

Трещина корня: причины

Трещина во внешне сохранном зубе возникает из-за неравномерной нагрузки. Это может быть разовое влияние или продолжительное действие. Причины формирования трещины корня зуба:

Травма – сильный удар при падении, в другой ситуации.
Неадекватное давление при жевании.
Бруксизм . Сильное сжатие челюстей ночью приводит к скрытым повреждениям.
Неправильное лечение каналов или недочеты в протезировании.

Трещина часто возникает в живом зубе и медленно увеличивается.

Виды трещин

Механическое воздействие может спровоцировать разные повреждения ряда. Трещина в корне зуба может быть:

Наклонная, косая . В этом случае пораженный участок обычно меньше здорового. Стоматолог удаляет осколок и сохраняет единицу.
Поперечная . Часть корня отломлена, осталась без питания.
Оскольчатая с разломами-паутинками по длине корня.
Вертикальная (продольная). Распространенное явление. В своем большинстве сопровождается повреждениями коронковой части.

Трещина может проходить по одному краю корня или распространяться по всем сторонам.

Трещина в корне: симптомы

Самостоятельно убедиться в наличии подобной трещины невозможно. Вердикт вынесет врач после проведения диагностики. Симптомы, которые должны насторожить пациента, если треснул корень, и стать поводом обращения в клинику:

На участке десны заметен отек, без явной причины появляется кровоточивость.
Ощущение «напряжения» в корневой части зуба, неясного дискомфорта.
Видимая часть зуба приобретает нехарактерный красновато-розовый оттенок.
Когда треснет корень, появится болезненность при жевании, нажатии на десну или при плотном смыкании зубов.

Проявления зависят от тяжести дефекта, его локализации, состояния мягких тканей и костного массива, окружающего корень.

Примеры работ:

Заметили у себя симптомы трещины корня зуба?

Не затягивайте, запишитесь к нам на консультацию! Пройдите качественную диагностику и лечение!

Вертикальная трещина корня

Большинство случаев, когда треснул корень зуба, относят к вертикальному виду. Травмированная единица может некоторое время не беспокоить вовсе, человек забывает об ударе, падении и не связывает с ним некоторые ощущения в полости рта.

Поэтому при появлении каких-то необычных признаков не следует дожидаться пока они просто пройдут. Зуб может простоять недели или месяцы, но исход без лечения всегда плачевен. Попутно атрофируется костная ткань, поэтому возникнут серьезные проблемы с имплантацией. Такая трещина (как и любая другая) – это скрытый воспалительный процесс, который постепенно разрушает костный массив.

Диагностика трещин в корне

Когда проявились симптомы треснутого корня зуба, пациент пришел в клинику с неясными жалобами, то врач назначает обследование:

Аккуратно простучав инструментом коронку, определяет, есть ли нарушения. Осматривает десну, проверяет наличие кровотечения.
Направляет на рентген. Снимок покажет вид трещины, ее точное расположение.
Иногда применяется электрический импульс – так выясняется степень повреждения нервно-сосудистого пучка (пульпы).

В некоторых случаях понадобится несколько снимков под разным углом. Такой способ поможет различить трещину даже при малом расхождении фрагментов. Луч должен пройти через плоскость дефекта. Линии, которые отклонены от оси канала заметнее, а наслаивающиеся на пломбу – практически не видны. Сопутствующее явление – это убыль кости вокруг проблемного зуба.

Что делать если треснул корень: лечение

Терапевтического консервативного лечения при данной проблеме не существует. Уколы, таблетки, компрессы не помогут. Многих волнует вопрос: «Можно ли спасти зуб при трещине в корне?». Однозначного ответа нет. Дальнейшие действия доктора зависят от тяжести нарушения, вида перелома, места его расположения. Вмешательство хирурга обязательно.

Поперечный вариант

В большинстве случаев зуб сохранить можно. Нервный пучок удаляется, корневые каналы заполняются специальным составом, а трещина скрепляется при помощи штифта. Зуб фиксируют в заданном положении специальной шиной-накладкой. Предписывается покой и отсутствие жевательной нагрузки. При отягчающих факторах необходимо удаление корня зуба.

Вертикальные, оскольчатые, расположенные под углом трещины (косые)

Это сигнал о начале разрушения корневого разветвления. Каждый случай рассматривается отдельно: убирается часть корня с верхним сегментом единицы, либо требуется полное удаление зуба. Восстановление возможно при помощи штифта с вкладкой и шинирования, если часть корня осталась. В другом случае потребуется имплантация или другой вид протезирования.

Профилактика трещин

Профилактики как таковой не существует . Нужно постараться избегать травм и тщательно выбирать стоматологическую клинику, не доверяя сомнительным кабинетам.

Трещина зуба – нередкое явление, поверхностные трещины (craze lines), встречаются относительно часто. В большинстве случаев они не вызывают проблем. Но иногда трещина зуба приводит к синдрому треснувшего зуба. Его сложно диагностировать и часто это является причиной расстройства и стоматолога, и пациента.

Пульпарный и периапикальный диагноз зависит от степени трещины и продолжительности симптомов. Пульпа зуба может воспаляться из-за микроподтеканий, которые вызывают термическую чувствительность. Распространение трещины может в итоге привести к необратимому пульпиту.

Симптомы трещины зуба

Симптомы трещины зуба: от легкой до очень сильной спонтанной боли, соответствующей необратимому пульпиту, некрозу пульпы и апикальному периодонтиту. Если произошел некроз пульпы, может возникнуть острый или хронический апикальный абсцесс. Другими словами, как только трещина достигла пульпы, вероятно, будет присутствовать серьезная пульпарная или периапикальная патология.

Трещины часто образуются в возрасте 30-50 лет, преимущественно у женщин. Наиболее часто поражаются первые нижние моляры, после них верхние премоляры, первые верхние моляры и нижние премоляры. В восстановленных зубах трещины встречаются чаще в случае реставраций неадгезивного типа и острых внутренних углов полости (реставрации из амальгамы и золота).

Предполагается, что микротрещины формируются как результат окклюзионной нагрузки в процессе жевания и повторяющегося термического расширения материала реставрации. С другой стороны, оклюзионная нагрузка может быть распределена через адгезивный слой в реставрациях адгезивного типа. Возраст также является фактором, способствующим возникновению трещин. Фактически, сопротивляемость дентина распространению трещины снижается с возрастом и дегидратацией.

Американская Ассоциация Эндодонтистов в документе «Взламывая код трещины зуба » (`cracking the cracked tooth code´) определяет 5 видов трещин, как показано на рисунках 1, 2 и 3.

Рис.1 – Трещина и перелом бугра

Рис.2 – Трещина зуба

В зубе происходит распространение трещины с окклюзионной поверхности зуба апикально без разделения двух фрагментов. Трещина преимущественно расположена по центру зуба в мезиодистальном направлении и может вовлекать один или два маргинальных гребня.

Рис.3 — Треснувший зуб, вид с окклюзионной поверхности после удаления амальгамы.

Рис.4 Вертикальная трещина корня

В случае трещины зуба пациент должен быть полностью проинформирован о возможности распространения трещины и возможности раскола зуба. Несмотря на то, что лечение будет успешным во многих случаях, некоторые треснувшие зубы могут расколоться, что потребует удаления.

Клинический случай №1

47-летняя женщина жаловалась на спонтанную продолжительную боль, появившуюся 1 неделю назад. Боль вызвана правым верхним вторым моляром и иррадиирует в правую скуловую кость. У пациентки ранее наблюдался бруксизм. Визуальный осмотр выявил окрашенную композитную реставрацию и несколько структурных трещин. Зуб чувствителен к прикосновению и реагирует на холодовую пробу. Рентгенологическое исследование не выявило различимых изменений в структуре зуба и окружающей кости.

Рис.5 – Рентгеновский снимок и мезиальный вид зуба

Рис. 6 – Окклюзионная поверхность, окрашенная 10-летняя реставрация

Рис. 7 — Зондирование выявило потерю зубодесневого прикрепления в 6мм на уровне трещины

На основании клинического обследования, рентгенологической оценки и анамнеза, предположен диагноз “трещина зуба”.

Рис. 8 — Под анестезией удалена старая реставрация. Линия трещины исследована с использованием высокоскоростного бора и прослежена до обнаружения вовлечения пульпы.

Рис. 9 – Трещина заканчивается в пульповой камере.

Рис. 10 — Лечение каналов производилось системой Protaper Universal, вестибулярные каналы пройдены до размера F1, небные – до F2. Все каналы запломбированы системой Thermafil.

Прогноз зуба признан относительно неблагоприятным. Вместо удаления принято решение о лечении каналов. В целях минимизации стоимости для пациента произведена прямая реставрация с перекрытием бугров. Через 30 дней симптомы исчезли. Пациент продолжает наблюдение.

Рис. 11 — На повторном посещении через 5 лет после эндодонтического лечения зуб асимптоматичен, функционален. В отличие от первого визита глубина зондирования меньше 6мм.

Клинический случай №2

53-летний мужчина с локализованной болью в верхнем правом втором моляре, иррадиирующей в правую скуловую кость. Визуальный осмотр выявил реставрацию из амальгамы и некоторые структурные трещины. Зуб чувствителен к прикосновению и реагирует на холодовую пробу. Рентгенологическое исследование не выявило различимых изменений в структуре зуба и окружающей кости.
На основании клинического обследования, рентгенологической оценки и анамнеза, предположен диагноз “трещина зуба”.
Под анестезией удалена старая реставрация, линии трещины раскрыты с помощью высокоскоростного бора и прослежены до обнаружения сообщения с пульпой.
Прогноз зуба признан относительно неблагоприятным. Вместо удаления принято решение о лечении каналов.

Рис. 12 – Справа: Rg после пульпотомии и лечебной прокладки из Ca(OH)2
Слева: завершенное эндодонтическое лечение.

Лечение каналов проведено системой Protaper Universal, вестибулярные каналы пройдены до размера F1, небный – до размера F2. Все каналы запломбированы системой Thermafil. Несколько дней спустя симптомы исчезли, пациент вызван на контрольный осмотр.

Рис. 13 — Через 2 года наблюдения пациент обратился с жалобами на боль, был диагностирован вертикальный перелом корня. Зуб удален и замещен имплантом.

Клинический случай №3
Пациент обратился с симптомами абсцесса; боль и отек в области левых нижних моляров.
Перкуссия положительна для зуба 36, тест на витальность отрицательный.

Рис. 14 – Предварительный Rg-снимок.

Эндодонтический доступ

Произведен эндодонтический доступ. В процессе работы из зуба выделилось обильное количество гнойного экссудата. Обработка канала произведена в это же посещение с ирригацией гипохлоритом натрия и системой EndoVac.
Спустя 45 минут введенным в канал бумажным штифтом определили продолжение экссудации. В полость зуба помещен ватный шарик, установлена временная пломба. Пациент назначался каждые 3 дня в течение 30 дней для проведения ирригации. Выделение экссудата из каналов не прекратилось. Развилось тяжелое воспаление, как в первые дни жалоб. Принято решение удалить зуб.

Рис. 15 – После удаления обнаружена линия перелома на дистальном корне.

Рис. 16 – Крупный план трещины. Визуализируется цементно-эмалевое соединение и периодонтальная связка.

Лечение трещины зуба

Многие авторы утверждают что лечение трещины зуба успешно в 80-90% случаев в периоде 5 лет. План лечения трещины зуба различается в зависимости от локализации и распространенности трещины (что может быть непросто определить) и других факторов, представленных в таблице 1.

В витальном зубе лечение каналов должно быть основано на определении пульпарного и периапикального диагноза. Клиницист должен оценить случай и определить прогноз. Если трещина наблюдается на дне полости и/или на проксимальной наружной поверхности, должно быть принято следующее:

Препарирование дна полости при трещине зуба только в области пульповой камеры, которое совпадает с началом эндодонтического доступа, полезно в определении апикального распространения трещины и вовлечения пульпы. Однако стоит учитывать, что маленькие трещины, незаметные в их дальнем участке (даже после окрашивания), вряд ли продолжаются в дентин глубже, чем могут быть визуализированы.

При препарировании трещины на проксимальной наружной поверхности область зуба ниже уровня эмалево-цементного соединения остается неоцененной. Много трещин наблюдается в дентине, иногда они не проявляются на поверхности корня. После окрашивания мы можем увидеть что трещина находится в пределах корня и цемент не вовлечен.
Удаление краевого гребня и сама трещина изменяют структуру зуба, тем самым снижая прочность и сопротивление перелому. Стоит учитывать, что игнорирование трещины на проксимальной поверхности способствует продолжению проникновения микроорганизмов, что может в итоге потребовать лечения каналов или удаления зуба.

Ricucci и др. подтвердили, что трещины являются путями распространения микроорганизмов в пульпу и предрасполагают к тяжелому воспалению. Микробная инфильтрация дентинных трубочек происходит быстрее в зубах с невитальной пульпой. Bergman и Kuttler предложили назвать “некрозом от трещины” вторичный некроз пульпы из-за продольного перелома, распространившегося с окклюзионной поверхности до пульпы. Основываясь на исследованиях Kuttler и доступной в настоящий момент литературе о трещинах корня, предполагаем, что прогноз зубов, имеющих некроз от трещины можно считать безнадежным.

Рис. 17 – Гистологическое изображение — собственность Dr. Domenico Ricucci (Италия). Продольный срез в щечно-язычном направлении.

На левом изображении видна трещина, проходящая через вторичный дентин, третичный дентин (сформировавшийся под глубокой композитной реставрацией) и пересекающая крышу пульповой камеры. Ткань в пульповой камере выглядит бесструктурной: видны бактерии в линии разлома и в пульпарной камере (синее окрашивание).

На правом изображении увеличена зона, отмеченная прямоугольником на левом изображении. Пространство трещины заполнено структурированной бактериальной биопленкой.

Перекрытие бугров

Перекрытие бугров обеспечивает наилучшую сохранность зуба. В процессе эндодонтического лечения врач должен избегать избыточного удаления внутрикорневого дентина; минимизировать внутренние расклинивающие силы. Использование Thermafil обеспечивает меньшее расклинивание чем горячая или холодная латеральная конденсация. Металлические штифты увеличивают риск раскола.

Опубликованные в последнее время исследования отмечают возможность успешного результата в треснувших зубах, однако они ограничиваются некоторыми специфическими состояниями. В одном исследовании 2006 года оценено небольшое количество (n=50) зубов с запломбированными каналами с диагнозом “необратимый пульпит”. Определена выживаемость в 85.5% в течение 2 лет. Это исследование показывает, что значимыми факторами были только множественные трещины, крайние зубы в дуге и периодонтальное зондирование перед лечением.

В другом исследовании 2007 года оценено 127 пациентов с диагнозом “обратимый пульпит” и трещиной зуба. Проведена реставрация коронкой без лечения каналов. 20% этих случаев развились в необратимый пульпит или некроз в течение 6 месяцев и потребовали лечения каналов, при том, что ни один из оставшихся зубов не требовал лечения каналов в периоде оценки в 6 лет.

Авторы: Т.В. Зюзина, к.м.н., И.А. Илюхин, МГМСУ, Москва

Один из наиболее сложных случаев, с которым может столкнуться стоматолог, — обнаружение трещины корня, что может представлять трудности в диагностике и в дальнейшем лечении. Существует несколько клинических и рентгенологических признаков, на основании которых клиницист может заподозрить данный тип патологии.

Прогноз лечения зависит от многих сопутствующих факторов. Например, неполные вертикальные переломы, трещины корней зубов возникают под воздействием сильной жевательной нагрузки, травмы, а также во время фиксации штифтов или вкладок для наращивания зубов. Обнаружить трещину можно только при тщательном обследовании зуба с использованием лупы или микроскопа. Через несколько месяцев или лет трещины могут превратиться в полный вертикальный перелом, который приведет к нежелательным последствиям. Следует иметь в виду, что через образовавшийся дефект происходит постоянное просачивание микроорганизмов, приводящих к рассасыванию костной ткани, что в дальнейшем может значительно осложнить или сделать невозможной установку имплантата.

В клинической практике чаще всего встречаются вертикальные трещины корня зуба. Наибольший процент трещин корней зубов встречается в зубах, которые ранее подвергались эндодонтическому лечению. Но иногда они возникают и в интактном, ранее не леченном зубе. Трещина может проходить как через одну, так и через обе стенки корня. Например, в молярах линия трещины/перелома наиболее часто следует в щечно-язычном направлении. Реже встречается мезио-дистальное направление. В области передних зубов она чаще располагается в щечно-язычном направлении. Трещина может брать начало как со стороны коронки, так и со стороны апекса.

Вертикальные трещины корня

Данный тип представляет собой продольно ориентированные трещины, проходящие через стенку корня, проникающие из корневого канала в периодонт патологии. Вертикальная трещина может возникнуть в процессе лечения, в послеоперационном периоде или из-за травмы.

Диагностика трещин часто осложнена, т.к. отсутствуют клинические признаки, указывающие на их наличие. Ценными вспомогательными средствами оценки линии трещины являются световолоконный источник света и использование красителя.

Возможные причины образования трещины корня зуба
1. Фиксация штифтовой конструкции (во время или после процедуры):
- диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала;
- чрезмерное истончение стенок корня;
- отклонение от оси корневого канала в процессе препарирования.

Например, после фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня.

*Современные исследования подтвердили, что только эластичные, а именно углеродистые и стекловолоконные, штифты, изготовленные с помощью современных технологий, обладают физическими свойствами, сходными со структурой зуба, и могут создать надежную конструкцию.

2. Эндодонтическое лечение:
- чрезмерное давление при использовании спредеров и плагеров в процессе эндодонтического лечения;
- конденсация гуттаперчевых штифтов;
- избыточное расширение канала в средней трети, на внутренней кривизне корня;
- несоответствие подбора размерности эндодонтического инструмента по отношению к каналу корня зуба;

3. Травма:
- неаккуратная экстракция зубов;
- бытовая травма и др.

4. Депульпированный зуб вследствие отсутствия питания подвержен сколам и трещинам при нагрузках.

Клинические проявления трещины корня зуба

Клинические проявления трещин корней зубов имеют различную симптоматику, причем симптомы варьируют в зависимости от:

- локализации трещины;
- типа зуба;
- времени, прошедшего с момента появления трещины;
- состояния периодонта и архитектуры кости, прилежащей к щели перелома.

I. Зубы с вертикальными трещинами корня часто имеют в анамнезе длительный дискомфорт или болезненность, обычно рядом выявляется локальный очаг хронической инфекции. Обычно боль при этом умеренная или средняя, отмечается боль при накусывании. Пациент предъявляет жалобы на боли при жевании, какой-либо нагрузке на ранее леченный зуб, неприятный привкус, чувство дискомфорта. Иногда пациент вспоминает ощущение «щелчка» во время конденсации гуттаперчи или фиксации штифта. В данном случае можно заподозрить вероятность трещины в области корня причинного зуба.

II. Кровотечение во время конденсации, явное падение сопротивления стенок корня приводят к тому, что в канал можно ввести большое количество гуттаперчи, что может указывать на наличие трещины/перелома.

III. В полости рта в области причинного зуба можно увидеть незначительную припухлость мягких тканей. Припухлость обычно носит разлитой характер и проецируется в области средней трети корня. При пальпации выявляется припухание и напряжение по протяжению корня с небольшим вовлечением в периапикальной области.

При наличии свища последний чаще располагается вблизи от зубодесневого соединения, нежели в области апекса. Часто можно обнаружить два и более свища. Причем они могут находиться на некотором удалении от причинного зуба. Введение гуттаперчевых штифтов в каждый из свищевых ходов облегчает диагностику.

IV. Характерной особенностью вертикальных трещин корня является образование глубоких, узких, изолированных периодонтальных карманов. Обычно карман располагается со стороны трещины. Если трещина сквозная, карманы могут определяться с двух сторон. Результаты зондирования зубов с вертикальными трещинами отличаются от таковых при обследовании зубов с заболеванием периодонта. В последнем случае определяется четкий карман, захватывающий значительную часть периметра зуба (рис.).

Глубокий узкий карман в одном участке круговой связки при наличии в остальном участке десны нормального прикрепления свидетельствует о вертикальной трещине зуба

V. Глубокое зондирование в одном участке при наличии в остальном нормального десневого прикрепления обычно указывает на вертикальную трещину корня зуба. Если при наличии нормального прикрепления десны имеются два кармана, то это является достоверным доказательством вертикальной трещины корня.
Например, при обследовании зуба можно обнаружить одиночный глубокий узкий карман с вестибулярной стороны при наличии нормального десневого прикрепления. Наличие вертикальной трещины в большинстве случаев подтверждается после экстракции зуба.

VI. Глубокие карманы в двух участках, расположенных друг напротив друга, патогномоничны для вертикальной трещины. Иногда может понадобиться удаление реставрации перед зондированием глубины кармана в интерпроксимальных участках моляров с мезио-дистальными линиями трещины/перелома.

VII. Часто встречающимся признаком полной трещины является подвижность штифтов и штифтовых зубов. Этот факт должен быть заподозрен, если тщательно подогнанный штифт стал подвижен, пациент обратил внимание на подвижность конструкции и неприятные или болевые ощущения. При осмотре выявляются подвижные стенки корня.

VIII. Наличие трещины должно быть заподозрено в зубах, имеющих в анамнезе неоднократные расцементировки штифтовых конструкций. Из-за проблем в диагностике нередки случаи, когда подобные зубы подвергаются повторному хирургическому лечению до того, как будет заподозрена вертикальная трещина корня.

Рентгенологическое исследование

В большинстве случаев трещины на рентгенограмме не видны, т.к. они чаще всего расположены в мезио-дистальном направлении и не попадают в плоскость рентгеновских лучей. Увидеть трещину на рентгеновском снимке можно в зависимости от:
- угла рентгеновского луча по отношению к плоскости трещины/перелома;
- времени, прошедшего с момента образования дефекта;
- степени расхождения фрагментов.

Иногда прямым признаком трещины является вертикальная линия, проходящая через канал или корневую пломбу. Часто довольно трудно различить прямые доказательства трещины корня. Для того чтобы она была видна, рентгеновский луч должен проходить строго через плоскость перелома. Малейшие изменения горизонтального угла могут привести к тому, что трещина станет невидимой. В визуализации трещины могут помочь четыре снимка с разными значениями горизонтального угла. Считают, что трещины, отклоняющиеся от оси канала, более заметны, нежели трещины, следующие параллельно и наслаивающиеся на корневую пломбу. Следует иметь в виду, что, если на рентгенограмме видно четкое изображение трещины, нужно быть настороженным при попытке идентифицировать вертикальную линию как линию перелома!
Зуб 2.1.

Линия перелома (показано стрелкой) выглядит идущей параллельно каналу, затем отклоняясь дистально в апикальной трети

В результате продольной трещины вдоль корня зуба (мезиальный и дистальный корень верхнего моляра или корни моляров нижней челюсти) на рентгеновском снимке можно визуализировать деструкцию костной ткани по всему периметру корня зуба в виде «галочки», сужающейся в области апекса. Диффузная убыль кости такого типа в пределах одного корня или одного зуба патогномонична для вертикальной трещины корня.
Деструктивный процесс в области бифуркации жевательной группы зубов нижней челюсти возможен у пациентов без явных заболеваний периодонта в ситуациях, когда проникновение бактерий идет через дефекты бифуркации, например перфорации, трещины. Если деструкция возникает в области бифуркации без видимых причин и без каких-либо явных признаков патологии периодонта, следует заподозрить наличие продольного дефекта, проходящего через бифуркацию. На нижних зубах убыль костной ткани в области бифуркации обычно видна совершенно четко. Однако в области верхних моляров она обычно скрыта благодаря положению небного корня. В таком случае необходим рентгеновский снимок в косой проекции для визуализации костного дефекта.

Следует учитывать, что при наличии дефекта в виде трещины корня зуба образуется микросообщение с прилежащими тканями периодонта. Из-за этого происходит прямой контакт бактерий и сопутствующих им раздражителей, способных вызывать локальную деструкцию периодонта и убыль кости, прилежащей к трещине корня зуба. Степень деструкции зависит от типа дефекта и времени его существования. Рентгенологические проявления убыли кости зависят от протяженности зоны деструкции и времени данного процесса.

Если клиницист подтвердил факт о наличии трещины корня зуба, необходимо принять адекватное решение относительно последующего лечения. В таких случаях дискомфорт, связанный с такими трещинами, часто не носит острый характер, и пациенты терпят его годами. Некоторые отказываются от удаления причинного зуба. Тем не менее нужно помнить, что, пока имеется такой дефект, деструкция кости продолжается и будет продолжаться до тех пор, пока пораженный зуб будет оставаться в зубном ряду. Поэтому патологический процесс, связанный с деструкцией костной ткани, может ограничить пациента в выборе тактики лечения. Таким образом, зуб с вертикальной трещиной рекомендуется удалять, как только это становится целесообразно.

Зуб с вертикальной трещиной рекомендуется удалять, как только это становится целесообразно.

Многокорневые зубы можно успешно лечить путем резекции пораженного корня, ампутации или гемисекции. Для боковых зубов прогноз хороший при условии, что трещина будет устранена полностью. Результаты исследования зубов с резецированными корнями сообщают о 5-летней сохранности зубов в 94% случаев и 10-летней сохранности зубов в 68% случаев. Для однокорневых зубов прогноз в целом неблагоприятный, и часто требуется удаление зуба.

Читайте также: