Витальная пульпотомия в несформированных зубах
Опубликовано: 02.05.2024
CC BY
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алдашева Майя Ахметовна
В статье представлена краткая характеристика современных методов витальной и девитальной пульпотерапии временных и постоянных не сформированных зубов у детей. Отмечается необходимость унифицированного подхода при выборе терминологии и классификаций для повышения качества диагностики и лечения осложненного кариеса у детей.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алдашева Майя Ахметовна
The pulptherapy for primary and permanent teeth in childhood
The characterization of modern vital and nonvital methods of pulp therapy for primary and immature permanent teeth was presented in the article. The unified approach for terms and classifications choice are needed for purpose of improvement the extensive caries diagnostics and treatment.
Текст научной работы на тему «Пульпотерапия временных и постоянных зубов в детском возрасте »
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 616.314.18-002-053 (075)
Казахский медицинский университет непрерывного образования
г. Алматы, Казахстан
ПУЛЬПОТЕРАПИЯ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
В статье представлена краткая характеристика современных методов витальной и девитальной пуль-потерапии временных и постоянных несформированных зубов у детей. Отмечается необходимость унифицированного подхода при выборе терминологии и классификаций для повышения качества диагностики и лечения осложненного кариеса у детей.
Ключевые слова: пульпотомия. витальная и девитальная пульпотерапия, детский возраст.
Актуальность качественной пульпотерапии в детском возрасте обусловлена высокой распространенностью осложненного кариеса у детей Республики Казахстан, которая в индексном 12-летнем возрасте составляет 30 % и выше [1]. Несмотря на использование различных методов лечения, процент осложнений остается высоким и достигает 30-75 % [2]. В отечественной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику использования тех или иных методов пульпотерапии с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Трудности при постановке диагноза, выборе методов лечения зачастую возникают также ввиду отсутствия единого унифицированного подхода к выбору терминологии и классификаций. В связи с этим вопросы качества эн-додонтического лечения нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании существующих методологических подходов к их решению.
Унифицированный подход при выборе терминологии и классификаций. Различия в использовании той или иной терминологии и классификаций, существующие в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе, зачастую затрудняют выбор адекватных методов и средств лечения. Между тем актуальность унифицированного подхода в свете требований страховой и бюджетной медицины значительно возрастает. Так, например, в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), использующейся при по-
становке диагноза в большинстве стоматологических клиник мира, среди нозологических форм кариеса выделены 4 основные: кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента и приостановившийся кариес. Тем не менее большинство стоматологов в нашей стране не ограничиваются указанными формами и используют различные классификации, с учетом предполагаемой глубины поражения, локализации, течения и интенсивности процесса. Широко применяются диагнозы, основанные на глубине поражения, такие, как кариес в стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Особенно много дискуссий возникает по поводу диагноза «глубокий кариес» в связи с тем, что в версии МКБ-10 указанная патология включена в раздел воспаления пульпы как начальный пульпит или гиперемия пульпы. Выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса, по мнению Е.В. Боровского [3], является логичным. Как отмечает автор, на это указывают многочисленные данные о несоответствии морфологических данных, когда при диагнозе «глубокий кариес» выявляются сосудистые изменения (гиперемия). Указанное тем более актуально в практике стоматологии детского возраста, поскольку в силу анатомо-фи-зиологических особенностей строения временных зубов, таких, как большая пульпарная камера и высокое расположение рогов пульпы, пульпиты возникают в зубах даже с неглубокой кариозной полостью [4].
Американской Ассоциацией эндодонтистов (American Association of Endodontists, AAE) предложено выделять следующие формы при диагностике заболеваний пульпы: нормальная пульпа, обратимый пульпит, симптоматический необратимый пульпит, асимптоматический необратимый пульпит, некроз пульпы, ранее эндо-донтически леченый зуб, незаконченное эндо-донтическое лечение [5]. Указанная классификация не совпадает с МКБ-10, тем не менее с практической точки зрения в плане выбора того или иного метода лечения выделение обратимого и необратимого характера пульпита является очень важным.
Кроме того, различия отмечаются при использовании терминов, характеризующих методы лечения осложненного кариеса зубов. Так, в нашей стране распространены термины витальная и девитальная ампутация или витальная и девитальная экстирпация. При этом подразумевается, что витальные методы осуществляются под местной анестезией, тогда как девитальные методы проводятся после воздействия некротизирующих и/или мумифицирующих веществ. В то же время в ряде зарубежных литературных источников, в частности в рекомендациях Американской Академии стоматологии детского возраста (American Academy of Pédiatrie Dentistry, AAPD), в качестве витальных рассматриваются методы полного или частичного сохранения жизнеспособности пульпы, тогда как девитальные методы предполагают экстирпацию пульпы [6]. Указанный подход, по нашему мнению, является логически обоснованным.
Витальная пульпотерапия временных зубов. Терапия пульпы временных зубов согласно рекомендациям AAPD может быть разделена на 2 большие группы: витальная терапия и девитальная терапия. Главной целью витальной терапии во временных зубах является лечение обратимого поражения пульпы и сохранение ее жизнеспособности (функции). Па эффективность витальной терапии пульпы могут влиять несколько факторов, а именно: адекватное кровоснабжение, тяжесть воспаления, достижение гомеостаза, дезинфекция раскрытых поверхностей; антибактериальные свойства и биосовместимость средств, покрывающих пульпу, а также адекватное закрытие коронко-вой пульпы. Самым главным фактором для успеха витальных методов лечения является
жизнеспособность пульпы, в частности наличие достаточной васкуляризации, которая необходима для активного формирования и функционирования одонтобластов. Витальная терапия пульпы включает в себя несколько терапевтических подходов, а именно: использование защитных лайнерных прокладок, непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы и пульпотомию. Краткая характеристика указанных методов представлена ниже.
Защитные покрытия (лайнеры). Лайнеры, наносимые тонким слоем на поверхность глубокой кариозной полости, закрывают отверстия дентинных канальцев и выполняют барьерную функцию между реставрационным материалом или цементом и пульпой. В качестве лайнеров могут быть использованы гидроксид кальция, дентиновые бонды или стеклоиономер-ный цемент. Показанием для их использования являются зубы с нормальной пульпой, после полного удаления всего кариозного дентина. Наносятся на дно отпрепарированной полости с целью предупреждения повреждения пульпы, стимуляции ее восстановления тканей и минимизации постоперационной чувствительности.
Непрямое покрытие пульпы. Рекомендуется для зубов с глубокими кариозными полостями, но без признаков дегенерации пульпы. В указанной процедуре наиболее глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульповой камеры и покрываются биосовместимыми материалами, такими, как дентиновые бонды, гибридные стеклоиономе-ры кальция гидроксид, цинкоксидэвгенольный цемент, стеклоиономерный цемент (СИЦ).
Прямое покрытие пульпы. Проводится при случайном механическом вскрытии здоровой пульпы во время препарирования или вследствие травмы. Поврежденный зуб не должен иметь болезненной симптоматики, место повреждения должно быть точечного размера в диаметре, без микробной контаминации. Прямое покрытие пульпы включает в себя нанесение биоактивных материалов на обнаженную пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Основанием для проведения указанного метода лечения является стимулирование пульпы для образования третичного дентина в месте ее случайного вскрытия. Прямое покрытие пульпы является одним из самых противоречивых методов лечения. Успех лечения во временных зубах низкий.
/ ----1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
/ / _ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО
Пульпотомия - одна из самых приемлемых клинических процедур для лечения вскрытой по причине кариеса пульпы при отсутствии болей во временных зубах. Впервые методика пульпотомии временных зубов в одно посещение с последующей импрегнацией пульпы фор-мокрезолом (классическая методика) была предложена в 1968 г. О.К. ЯссИу. В настоящее время является одним из основных методов лечения пульпитов временных зубов во многих странах. Интерес к пульпотомии вырос в последние годы благодаря публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег. Основанием для проведения метода является способность корневой пульпы к заживлению после проведенной хирургической ампутации поврежденной или инфицированной коронковой пульпы. Сохраненная корневая пульпа служит барьером для проникновения микроорганизмов и предотвращает развитие одон-тогенных очагов воспаления. Указанное становится возможным вследствие особенностей строения корневой пульпы временных зубов, а именно: хорошее кровоснабжение; большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной способностью.
Пульпотомия может быть проведена с использованием различных техник, включая немедикаментозное лечение, например элект-рокоагуляция и лазер или медикаментозные подходы путем покрытия пульпы различными медикаментами или биологическими материалами, такими как формокрезол, глютаральде-гид, сульфат железа, гидроксид кальция, МТА (минералтриоксид агрегат) и др. Пульпотомия может быть также классифицирована в соответствии со следующими целями лечения: мумификация (прижигание); сохранение пульпы и регенерация пульпы [7].
Мумификация (прижигание). Первый подход в пульпотомии временных зубов - это мумификация, когда живая ткань пульпы разрушается. Она включает в себя пульпотомию с применением формокрезола, глутаральдеги-да, элсктрокоагуляции или лазера.
Сохранение пульпы. При проведении этого метода воздействие на ткань пульпы минимально. Сульфат железа и гипохлорит натрия при проведении пульпотомии позволяют сохранить максимум здоровой ткани корневой пульпы без индуцирования образования заместительного дентина.
Регенерация. Формирование репаративно-го дентина и сохранение здоровых тканей пульпы являются основанием для регенеративного подхода, который осуществляется с помощью таких материалов, как гидроксид кальция (данные об эффективности противоречивы) и минерал триоксид агрегат (МТА).
Девигальная пулмютерапин временных зубов. Пульпэктомия - это процедура в корневых каналах с необратимо инфицированной или некротизированной вследствие кариеса или травмы пульпой. Смыслом этой методики является: получение доступа к корневым каналам; удаление максимально возможного количества детрита, очистка, дезинфекция каналов и их заполнение подходящим материалом для поддержания молочного зуба в неин-фицированном состоянии. При наличии апикального периодонтита временных зубов наряду с консервативным (эндодонтическим лечением) используется также хирургический метод (удаление зубов).
Витальная пульпотерапия постоянных зубов с несформированными корнями (апексогенез). Лечение осложненного кариеса (пульпита, периодонтита) во временной промежуток между прорезыванием постоянного зуба и окончательным формированием его корней сопряжено с некоторыми трудностями. Это обусловлено особенностями анатомического строения таких зубов, как более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала. От врача требуется большое внимание и ответственность при определении показаний и выборе тактики проведения лечебных мероприятий, поскольку от этого зависит возможность дальнейшего роста и формирования корней. Методы терапии пульпы постоянных зубов с несформированными корнями также делятся на витальные и девитальные.
Формирование верхушки корня в живых, несформированных, постоянных зубах (апексогенез) может быть достигнуто путем проведения подходящих витальных методов лечения пульпы, таких, как: непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия при вскрытии пульпы вследствие кариозного процесса, частичная пульпотомия при травматическом вскрытии пульпы.
Непрямое покрытие пульпы. Процедура проводится в зубах с глубокой кариозной полостью при отсутствии симптомов пульпита или с обратимым пульпитом. Для проведения метода может использоваться одноэтапная или поэтапная техника. При одноэтапной технике самые глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульпы; наносятся защитные лайнерные покрытия, зуб восстанавливается постоянной пломбой. Риск, связанный с такой техникой, заключается в возникновении необратимого пульпита. Поэтапная техника предполагает, что в первое посещение удаляются только самые размягченные слои дентина, полость зуба герметично закрывается временной пломбой. Во второе посещение производят удаление оставшихся инфицированных слоев и выполняется окончательная реставрация. Очень важно выдержать определенный интервал между указанными этапами (3-6 месяцев), который необходим для формирования третичного (иррегулярного) дентина. Выбор в пользу конкретной техники решается врачом в каждом конкретном клиническом случае.
Прямое покрытие пульпы. Метод показан в постоянных зубах при травматическом обнажении пульпы, точечном вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости при отсутствии воспаления пульпы. Обязательным условием является контроль остановки кровотечения.
Частичная пулъпотомия. Пульпотомия значительной части пульпы нередко, примерно в 60 % случаев, осложняется воспалением корневой пульпы, ее дегенерацией или облитерацией корневых каналов. Поэтому пульпотомия рассматривается только как временный или полупостоянный метод пульпотерапии, за которым после завершения формирования корня зуба должно следовать классическое эндодон-тическое лечение. Метод частичной пульпото-мии гораздо менее травматичен, он позволяет сохранить способность пульпы к продолжению физиологических процессов по формированию зуба, реже приводит к облитерации канала и потому делает повторное эндодонтическое
вмешательство необязательным. Методика проводится в постоянных несформированных зубах при вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут. Зуб должен быть живым, с нормальной пульпой или обратимым пульпитом. При проведении процедуры воспаленная ткань пульпы ниже вскрытия пульповой камеры удаляется на глубину 1-3 мм или глубже до достижения здоровой ткани.
Частичная пулъпотомия по С\'ек. Указанный метод показан при вскрытии пульповой камеры вследствие травмы в постоянных зубах с несформированными корнями и незакрытым апексом. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут.
Девитальная пульпотерапия постоянных зубов с не сформированными корнями. К девитальным методам лечения относятся пульпэктомия (традиционное лечение корневых каналов) и апексификация.
Пульпэктомия проводится в постоянных зубах со сформированными корнями и представляет собой традиционное эндодонтическое лечение корневых каналов.
Апексификация - это метод, стимулирующий окончательное формирования верхушки корня несформированного постоянного зуба. С этой целью удаляется коронковая и неживая корневая пульпа, слегка не доходя до верхушки зуба; в каналах на 2-4 недели с целью дезинфекции оставляется биосовместимый материал, такой, как гидроксид кальция. Закрытие верхушки корня достигается путем внесения материала, формирующего апикальный барьер, такого как МТА.
Тактика использования тех или иных методов пульпотерапии в детском возрасте определяется с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Во избежание трудностей при постановке диагноза и выборе методов лечения необходим унифицированный подход к выбору терминологии и классификаций.
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ I УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
1 Алдашева М.А. Профилактика основных стоматологических заболеваний у детей. - Ал-маты, 2004. - 143 с.
2 Маслак Е.Е., Лестева М.Ф., Алаторцева Е.В. и др. Дальневосточный медицинский жур-нал. - 2014. - №3.
3 Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. - 2004. - Т. № 1. - С. 6-9.
4 Даггал М.С., Керзон М. Е. Дж., Фэйл С. А., Тоумба К. Дж., Робертсон А. Дж. Лечение и реставрация молочных зубов // Иллюстрированное руководство, 2006. - 160 с.
5 ААЕ Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. J Endod 2009; 35:1634.
6 AAPD. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth. Reference manual.; Vol. 3, № 5, P. 242-248.
7 I. Parisay, J. Ghoddusi, M. Forghani. A Review on Vital Pulp Therapy in Primary Teeth. Iran Endod J. 2015; 10(1): P. 6-15.
Макалада уакытша жэне туракты калыптаспаган тютерше витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапи-янын Ka3ipri кездеп эдютерЫе сипаттама бертген. Балалардьщ аскынып кеткен кариесжщ диагностикасы мен емдеу сапасын арттыруга терминология мен классификацияньщ брздтИнщ кэжетплю керсеттген.
Туйжд1 сездер: пульпотомия, витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапияньщ, балалык жас.
The characterization of modern vital and nonvital methods of pulp therapy for primary and immature permanent teeth was presented in the article. The unified approach for terms and classifications choice are needed for purpose of improvement the extensive caries diagnostics and treatment.
Key words: pulpotomy, vital and nonvital pulp therapy, children's age.
На современном этапе развития стоматологии все большее распространение получают методы лечения, предполагающие сохранение жизнеспособности пульпы и восстановление ее функций. Особенно это актуально при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями, когда важно сохранить пульпу для завершения роста корней.
Лечение пульпитов временных зубов у детей должно быть своевременным и адекватным. Временные зубы играют большую роль в формировании зубных рядов и челюстей, своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов, нормальном развитии функций зубочелюстной системы, тогда как раннее удаление приводит к сбою процессов нормального формирования.
Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним. С развитием новых технологий в стоматологии наметилась тенденция к увеличению частоты использования витальных методов лечения, которые имеют ряд преимуществ: сокращается количество посещений пациентом стоматологического кабинета, исключается применение препаратов, обладающих резорбтивным эффектом. Среди витальных методов наибольшее распространение получил метод витальной ампутации (пульпотомия), основанный на морфологических различиях в строении корневой и коронковой пульпы.
При лечении пульпита временных зубов методом витальной ампутации применяют препараты на основе 35%-ного формокрезола и 2%-ного глутаральдегида. Однако, согласно исследованиям, во многих случаях применение данных препаратов оказывалось безуспешным. Также существует мнение о возможном цитотоксическом и мутагенном действии формокрезола. В связи с этим возникла необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения пульпита временных зубов. На сегодняшний день это препараты на основе сульфата железа (ViscoStat, Astringedent).
По литературным данным (Р. Е. Макдональд, Д. Эйвери, М. С. Даггал), лечение временных зубов методом витальной ампутации с использованием 35%-ного формокрезола примерно в половине случаев оказалось безуспешным: в течение периода исследования (12 месяцев) у детей данной группы наблюдались жалобы на болевые ощущения в области леченого зуба, были обнаружены изменения на рентгенограмме в 5—6 зубах из 50 (деструкция костной ткани в периапикальной области, в зоне фуркации корней). Cоответственно, процент успешного лечения составил 89 %. При использовании препаратов сульфата железа в течение всего периода наблюдения (1 год) лишь в одном зубе из 50 на рентгенограмме были выявлены изменения: деструкция костной ткани в периапикальной области и в зоне фуркации корней. Соответственно, успех проведенного эндодонтического лечения составил 98 %. Таким образом, процент успешного лечения при применении препаратов сульфата железа гораздо выше, чем в случае использования препаратов на основе формокрезола.
Материалы и методы исследования
Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы.
Метод витальной ампутации заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы и сохранении корневой пульпы, которая обеспечивает нормальное физиологическое течение процесса роста и развития временного зуба и окружающих его структур. Применение пульпотомии основано на различиях в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении более значительные изменения микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе клеточные элементы практически отсутствуют, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести ампутацию коронковой пульпы с последующим сохранением функции жизнеспособной корневой пульпы.
Препаратами сульфата железа, используемыми при витальной ампутации во временных зубах, являются ViscoStat и Astringedent.
ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием по отношению к мягким и твердым тканям зуба. Гемостаз достигается, главным образом, за счет образования коагуляционных пробок (тромбов) в просветах капилляров. Данное средство применяется для остановки капиллярного кровотечения, обеспечивает качественное проведение пульпотомии временных зубов в одно посещение.
Эффективность раствора ViscoStat (рис. 1) значительно возрастает при использовании специального приспособления Dento-Infusor, так как действие гемостатиков зависит от способа их нанесения.
Рис. 1. ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием.
С помощью щеточки на конце насадки Dento-Infusor гемостатик «втирают» в капилляры, что приводит к образованию тромбов. При этом также удаляются тромбы вне просветов капилляров. Такая процедура предохраняет образовавшиеся сосудистые тромбы от удаления при смывании.
В результате мы имеем чистую, сухую поверхность.
Описание клинических наблюдений
Клинический случай: пациент Фролов А. А., 4,5 лет. Обратился с жалобами на боль в области 74 зуба, возникающую во время приема пищи. При осмотре 74 зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Полость зуба была вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывало боль. Зуб в цвете изменен не был. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии. В результате был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 74 зуба и проведено лечение методом витальной ампутации с применением ViscoStat-геля по следующей схеме:
Местная анестезия: Ультракаин Д-С 1,7 мл, 1:200 000.
Препарирование кариозной полости и вскрытие полости 74 зуба. Некротизированный дентин со стенок и дна кариозной полости удаляется. Важно тщательно отпрепарировать кариозную полость до вскрытия пульпарной камеры. Затем кариозная полость широко раскрывается для создания прямого перехода в полость зуба. Резекция свода полости зуба осуществляется стерильным бором. Во временных молярах после вскрытия отверстия шарообразным бором нависающие края срезаются цилиндрическим бором. Данная манипуляция требует от врача знания топографии пульпарной камеры, чтобы не допустить перфорации и обеспечить непосредственный доступ к устьям корневых каналов. Антисептическая обработка (хлоргексидина биглюконат 0,05 %).
Удаление коронковой пульпы (пульпотомия) с помощью шаровидного бора на низких оборотах. Далее осуществляют обработку устьев корневых каналов, формируя дополнительные площадки для снятия излишнего давления с корневой пульпы. Затем проводят глубокую пульпотомию стерильным твердосплавным бором на удлиненной ножке (рис. 2) .
Рис. 2. Проведена пульпотомия.
С помощью наконечника Dento-Infusor осуществляется нанесение раствора ViscoStat на устьевую пульпу. Гемостаз достигается в течение 10—30 секунд.
В процессе втирания раствора дополнительно распыляется вода, для того чтобы коагуляционные сгустки не налипали на обрабатываемые ткани. Тщательно ополаскивается и очищается слюноотсосом рабочая зона. Количество требуемого гемостатика для одного зуба составляет 1/3—1/2 объема полости зуба. После остановки кровотечения устьевая пульпа покрыта коричневым струпом, кровотечение отсутствует (рис. 3, 4) .
Рис. 3. Аппликация геля ViscoStat на устья каналов.
Рис. 4. Коагулированная устьевая пульпа.
Нанесение тонкого слоя цинкоксидэвгенолового цемента на обработанные ткани и дно пульпарной камеры. Далее выполняется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента (рис. 5) .
Рис. 5. Наложение на дно полости зуба цинкоксидэвгенолового цемента и прокладки из стеклоиономерного цемента.
Проведение реставрации зуба (рис. 6, 7) .
Рис. 6. Восстановление зуба.
Рис. 7. Окончательный вид реставрации фотополимерным материалом.
Заключение
Препараты сульфата железа появились на рынке стоматологических материалов относительно недавно. В ходе исследований и проведения клинических опытов были изучены физико-механические свойства препаратов сульфата железа, доказана их большая эффективность перед препаратами формокрезола (98 % и 89 %) при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации.
Процент успешного лечения при помощи препаратов сульфата железа гораздо выше, чем при использовании препаратов на основе формокрезола. Использование препаратов сульфата железа (ViscoStat) позволяет осуществить быструю остановку кровотечения и обеспечить качественное проведение метода пульпотомии временных зубов в одно посещение, избежать осложнений и необходимости повторных посещений для пациентов.
Литература
- В. К.Леонтьев, проф. Л. П. Кисельников. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
- Стоматология детей и подростков / под редакцией Ральфа Е. Макдональда, Дейвига Р. Эйвери (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МИА, 2003.
- М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон. Лечение и реставрация молочных зубов (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
- Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. Стоматология детского возраста. — Медицина, 2005.
- Р. Беер, М. А. Бауман, Андрей А. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
- Т. В. Виноградова. Руководство по стоматологии детского возраста. — Медицина, 1987.
- М. В. Курякина. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М., Нижний Новгород: НГМА, 2001.
- А. А. Колесов. Стоматология детского возраста. — М., 1991.
Полный список литературы находится в редакции.
Автор: Theodore P. Croll, Constance M. Killian, Rachel L. Bresler
В 1991 году Yacobi и соавторы описали эволюцию материалов и методов пульпотомии временных моляров.Год спустя Croll и Killian описали технику пульпотомии временных моляров с использованием густо замешенной цинкоксид эвгенольной пастой (ЦОЭ) с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой. Данная техника – модификация классической пульпотомии на основе предложения профессора эндодонтии, который в результате своих исследований токсичности формокрезола сделал вывод: формокрезол пульпотомия может быть эффективной вопреки, а не благодаря применению данного материала. При необходимости для остановки кровотечения может быть использован сульфат железа. Согласно другим источникам, использование ЦОЭ как материала для покрытия культи пульпы и заполнения полости зуба было клинически эффективным.
Альтернативу этим методам представляет использование разновидности Portland цементов – минерал триоксид агрегата (МТА). Этот материал на данный момент наиболее часто применяется при витальной пульпотомии временных зубов.По результатам проведенного Lin и др. систематического обзора и метаанализа МТА является препаратом первого выбора при проведении пульпотомии временных моляров.
В данной статье описано проведение пульпотомии с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой на трех временных зубах у трёх пациентов. В одном клиническом случае применялась паста ЦОЭ, в остальных – МТА.
Разбор клинического случая №1
Мать привела на приём девочку, 3 года 3 месяца, для консультации по поводу обширной кариозной полости на окклюзионной поверхности зуба 8.5 (рис. 1).
Рис. 1 Кариозное поражение зуба 8.5 (девочка, 3 года 3 месяца)
Была предоставлена панорамная радиовизиограмма, сделанная во время посещения другого детского стоматолога (рис. 2).
Рис. 2 Панорамная радиовизиограмма: визуализируется размер кариозного поражения
Остальные зубы были интактны, внешний осмотр и осмотр полости рта без особенностей. На консультации другого детского стоматолога была дана рекомендация провести витальную стандартной металлической коронкой под общей анестезией. Во время обследования пациентка была стеснительной, но готовой к сотрудничеству, не проявляла видимых признаков тревоги во время осмотра. Пациентке и её матери была описана предлагаемая процедура, продемонстрированы фотографии детей в ингаляционных масках и наушниках с музыкой во время лечения под когнитивной седацией. После этого было получено согласие мамы на лечение ребенка под когнитивной седацией, визит назначен на следующий день.
Как только ребёнок сел в кресло, была установлена ингаляционная маска с подачей смеси: 20% оксид азота, 80% кислорода. Также надели наушники с музыкой для детей. Затем была проведена инфильтрационная анестезия, введён Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы. После этого наложен коффердам, техника сплит-дам. Для раскрытия кариозной полости использовали турбинный наконечник с водяным охлаждением и алмазный цилиндрический бор (рис. 3).
Рис.3 Кариозное поражение во время препарирования. Контуры полости после удаления нависающей эмали и выявленное кариозное вскрытие полости зуба
При препарировании было клинически подтверждено кариозное вскрытие полости зуба. Был удалён весь кариозно-измененный дентин, раскрыта полость зуба, проведена ампутация коронковой пульпы до уровня устьев корневых каналов стерильным шаровидным бором №6 на низкой скорости. Характер кровотечения из корневых каналов подтвердил витальность корневой пульпы. Гемостаз был достигнут путем помещения в полость зуба влажного ватного шарика, прижатого штопфером, без применения сульфата железа либо другого гемостатика. Далее шпателем была густо замешена паста ЦОЭ и внесёна в полость, излишки материала удалены (рис.4).
Рис.4 Вид полости после внесения ЦОЭ
На рис. 4 видно установленное ортодонтическое кольцо – оно было необходимо для стабилизации коффердама. После внесения пасты ЦОЭ был замешен СИЦ, модифицированный композитом, внесён в полость инжекционным методом и полимеризован. Затем было проведено препарирование зуба под стандартную металлическую коронку (рис.5).
Рис.5 Вид после заполнения полости зуба и препарирования под коронку
После проведённой процедуры пациентка наблюдалась у другого стоматолога, но через 4 года и 8 месяцев обратилась в нашу клинику с целью лечения кариозного поражения первого постоянного моляра верхней челюсти (двухслойная реставрация с применением СИЦ и композиционного материала). Было очевидно, что витальная пульпотомия зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной стальной коронкой была клинически эффективной (рис. 6, 7.) Однако из-за выраженной резорбции корней зуба 8.5 и скорого прорезывания зуба 4.5, а также воспаления десны вокруг коронки, зуб 8.5 был удален под инфильтрационной анестезией (рис. 8).
Рис. 6 Реставрация через 4 года и 8 месяцев после лечения
Рис.7 Панорамная радиовизиограмма через 4 года и 8 месяцев
Рис.8 Зуб 8.5 сразу после удаления
Разбор клинического случая №2
Мальчик, 9 лет, обратился к стоматологу с жалобой на кариозное поражение зуба 8.5 (рис. 9).
Рис. 9 Обширное кариозное поражение зуба 8.5 у 9-летнего пациента
При осмотре было выявлено кариозное поражение в соседнем зубе 8.4 и обширная кариозная полость на дистальной поверхности зуба 5.5. Рентгенологически определялось сообщение краиозной полости и полости зуба 8.5 (рис. 10). Было получено согласие родителей пациента на проведение витальной пульпотомии зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой и реставрации соседнего первого временного моляра зуба 8.4 композитным материалом.
Рис.10 Сообщение кариозной полости и полости зуба 8.5 на предварительной рентгенограмме
Поведение пациента было достаточно сотрудничающим для проведения местной анестезии (Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы). Затем наложен коффердам, техника сплит-дам (рис. 11), дальнейшие этапы лечения аналогичны таковым в клиническом случае №1 за исключением материалов, использованных для заполнения полости зуба и реставрации.
Рис. 11 Изоляция коффердам
Для удаления некротизированного дентина и создания доступа к полости зуба использовали цилиндрический алмазный бор с водяным охлаждением (рис. 12), компрессионный гемостаз влажным ватным шариком в течение нескольких минут (рис. 13, 14).
Рис. 12 Раскрытие кариозной полости и проведение некрэктомии цилиндрическим бором
Рис.13 Стерильный влажный ватный шарик, помещенный в полость зуба на несколько минут для достижения гемостаза
Рис. 14 Вид после достижения гемостаза
Далее шпателем был плотно замешен МТА (NeoMTA ® , NuSmile). Материал внесён в пульповую камеру амальгамоконденсером (рис. 15).
Рис.15 Внесение МТА
После начала схватывания материала его излишки были удалены цилиндрическим алмазным бором. Далее была отпрепарирована кариозная полость на окклюзионно-дистальной поверхности соседнего зуба 8.4 (рис. 16).
Рис. 16 Вид после проведения витальной пульпотомии зуба 8.5 и препарирования кариозной полости в зубе 8.4
Далее дефекты коронок обоих зубов были восстановлены биоактивным композитом (ACTIVA ™ BioACTIVE-RESTORATIVE ™ , Pulpdent) инжекционным методом. без применения матриц, проведена полимеризация материала (рис. 17, 18).
Рис. 17 Внесение биоактивного композита
Рис.18 Внесение и полимеризация биоактивного композита
Далее на медиальную поверхность первого постоянного моляра был нанесён 5% фторлак. Затем был проведён контуринг реставрации на дистально-окклюзионной поверхности зуба 8.4. Далее кламмер коффердама был снят с зуба 8.5 и установлен на зуб 4.6 для создания доступа при препарировании под коронку из нержавеющей стали. После этого проведено препарирование зуба 8.5 под стандартную металлическую коронку.
Рис.19 Контуринг реставрации зуба 8.5
Рис.20 Вид после препарирования под стандартную металлическую коронку
Далее была подобрана, скорректирована и заполирована стандартная металлическая коронка, произведена ее фиксация на фотоотверждаемый СИЦ, модифицированный полимером. Излишки цемента были удалены карвером Hollenback (рис. 21). Для удаления излишков цемента в апроксимальной области были использованы зубные ленты с узелками.
Рис.21 Удаление излишков цемента
Лечение зуба 1.6 проводилось в следующее посещение. Через 22 месяца сделаны фотография и радиовизиограмма зуба 8.5 (рис. 22, 23). В течение этого периода, по решению родителей, стоматологическая помощь ребенку оказывалась его предыдущим врачом.
Рис. 22 Реставрация через 22 месяца после проведённого лечения
Рис. 23 Контрольная радиовизиограмма через 22 месяца после лечения
Разбор клинического случая №3
Мальчик, 8 лет, направлен для удаления зуба 7.5 и решения вопроса об изготовлении местосохраняющей конструкции и лечения кариозного поражения на дистально-окклюзионной поверхности зуба 7.4 (рис. 24, 25).
Рис. 24 Зуб 75 у 8-летнего пациента, рекомендованный к удалению направившим стоматологом
Рис. 25 Диагностическая радиовизиограмма, демонстрирующая рентгенологическое вскрытие пульпы
Вместо этого родителям пациента была объяснена возможность сохранения зуба 8.5 путем проведения витальной пульпотомии с последующим покрытием зуба стандартной металлической коронкой и получено согласие на данное лечение.
Процедуры аналогичны клиническому случаю №2: после анестезии был установлен коффердам с фиксацией кламмера на зубе 1.6, проведена МТА-пульпотомия зуба 7.5 и последующее восстановление зуба стандартной металлической коронкой, выполнена реставрация зуба 7.4 (рис. 26).
Рис. 26 После проведения витальной пульпотомии зуба 7.5 и препарирования зуба 7.4
Как и в предыдущих клинических случаях, после ампутации пульпы гемостаз осуществлялся компрессией влажным ватным шариком, далее в полость вносился МТА, СИЦ, модифицированный полимером, затем было проведено восстановление стандартной металлической коронкой. Контрольный осмотр проведён через 33 месяца после лечения (рис. 27, 28).
Рис. 27 Вид реставрации через 33 месяца
Рис. 28 Радиовизиограмма через 33 месяца
В этот же визит временные моляры были удалены по ортодонтическим показаниям (рис. 29).
Рис.29 Зуб 75 непосредственно после удаления
Обсуждение
При проведение витальной пульпотомии временных моляров необходимо использование коффердама. Он обеспечивает безопасность и комфорт пациента во время проведения процедуры, идеальные условия для манипуляций, что упрощает их проведение, сокращает время лечения и положительно сказывается на управлении поведением во время приёма.
Если после вскрытия полости зуба кровотечение отсутствует (пульпа некротизирована), необходимо проведение пульпэктомии или удаления зуба. Удаление зуба с последующим изготовлением местосохраняющей конструкции более предпочтительно: система корневых каналов моляра имеет сложное строение, есть риск проникновения инфекции в прилежащую альвеолярную кость и вовлечения в патологический процесс зачатка постоянного премоляра.
В каждом из трёх представленных клинических случаев не возникало проблем при достижении гемостаза после удаления необратимо воспалённой части пульпы. Тем не менее, иногда кровотечение не останавливается. В таких случаях проводят глубокую ампутацию пульпы стерильным круглым бором на низкой скорости. После этого для остановки кровотечения можно использовать отжатый ватный валик, смоченный в растворе сульфата железа, поместив его на культю пульпы в течение 30-60 секунд. При продолжении кровотечения процедуру можно повторить. В некоторых источниках применение сульфата железа для остановки кровотечения описывается как «сульфат железа пульпотомия», но данный препарат используется лишь для достижения гемостаза. Следовательно, применение терминов «цинкоксид эвгенол пульпотомия» или «МТА пульпотомия» (в зависимости от выбранного материала для покрытия пульпы) является более оправданным для описанной процедуры.
Пульпотомия (частичная ампутация пульпы) – это стоматологическая операция, которая выступает в качестве метода лечения пульпита.
Пульпит – это воспалительный процесс, протекающий внутри зуба под эмалью и дентином – в пульпе.
В результате пульпотомии часть пульпы, находящаяся в коронке зуба, удаляется. Корневая часть пульпы сохраняется.
В современной стоматологической практике применяется два способа пульпотомии – витальный и девитальный. Последний метод менее популярен и к нему прибегают намного реже, чем к первому.
Витальный способ пульпотомии позволяет сохранить ту часть пульпы, которая находится в корневом канале, жизнеспособной. Однако, если пульпа в коронковой части повреждена очень сильно, то возможно удаление и некоторой части коронковой пульпы – ампутируется вся инфицированная ткань до границы жизнеспособных тканей. Эта процедура называется «высокая ампутация».
Девитальная пульпотомия
Метод девитальной пульпотомии применяют в случае пациентов пожилого возраста с уже заросшими корневыми каналами или если пациент страдает тяжелой соматической патологией. Для этого вскрывают пульпарную камеру, закладывают в отверстие препарат, который убивает пульпу. Затем отмершую пульпу удаляют вплоть до границы корневого канала. Накладывают средство, которое мумифицирует корневую часть, после этого кладут специальную прокладку и пломбируют отверстие в зубе. В таком случае пульпотомия проводится как барьерный метод для того, чтобы процесс воспаления не перешел на ткани периодонта.
Витальная пульпотомия
Обычно витальная пульпотомия проводится в отношении детей, так как корневая часть пульпы после процедуры продолжит расти и развиваться. Взрослым людям проводят консервативное лечение, предусматривающее удаление инфицированной пульпы целиком (даже если она еще жива) с последующим пломбированием корневого канала. Сохранять корневую часть пульпы в случае, когда рост корня уже окончен, считается нерациональным.
Стоит отметить, что данный вид лечения проводится не только на тех зубах, где коронковая и коренная части пульпы четко дифференцированы и имеют выраженную границу – это моляры и премоляры. В отношении тех зубов, где нет четкой точки перехода коронковой части в корневую, пульпотомия проводится по цементно-эмалевой границе.
Прогноз успешности лечения
Витальная пульпотомия является достаточно надежной процедурой, если стоит цель сохранить хотя бы часть пульпы функциональной. Однако, успешность такого лечения во многом зависит от способности стоматолога определить насколько глубоко зашел процесс инфицирования. Другими словами перед врачом стоит задача точно установить, затронул ли пульпит только коронковую часть или перешел и на корневую область пульпы. Часто стоматолог, владеющий клиническими методами исследования, может с уверенностью установить границы заражения только в 50-60% случаев. Таким образом, пульпотомия не может считаться абсолютно окончательным способом лечения. И в то же время, как метод временного лечения, пульпотомия все же уместна, тем более, что шансы на то, что пульпа останется жизнеспособной хотя бы частично, достаточно велики. В случае терапии пульпита у детей метод витальной пульпотомии является приоритетным, так как процесс формирования корня очень важен.
Процесс пульпотомии
Методика проведения витальной пульпотомии заключается в том, что процесс разделен на два этапа и выполняется за два посещения стоматолога с перерывом в 6 месяцев. Первый этап витальной пульпотомии:
- После анестезирования нужной области, с помощью бормашины снимается слой эмали и пораженного дентина.
- Затем вскрывается область пульпы и удаляется инфицированная часть, обычно на уровне устья корневого канала.
- Останавливается кровотечение и накладывается препарат, который служит лечебной повязкой для оставшейся в живых части пульпы.
- В последнюю очередь ставится временная пломба.
После этой процедуры в течение полугода стоматолог пристально наблюдает за прооперированным зубом. Следит за тем, не появляются ли какие-либо негативные проявления, которые указывают на то, что пульпотомия была неэффективна. Если болезненность, изменения в челюстной кости отсутствуют, пульпотомия считается успешно проведенной и можно устанавливать постоянную пломбу.
Витальная пульпотомия считается эффективной процедурой, но проводиться она должна на начальных стадиях пульпита. Чтобы не рисковать запустить воспалительный процесс до необратимого уровня, когда эта лечебная процедура уже не поможет сохранить пульпу детского зуба, необходимо систематически посещать с ребенком стоматолога. Специалист сможет вовремя заметить проблему и незамедлительно начать лечение.
-
14 февраля 2018 9153
Лечение глубокого кариеса постоянных зубов
Джерод Джонсон, DDS
Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2
Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:
- тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
- большим количеством продуктов распада пульпы
- сложностью в ирригации каналов
- отсутствием апикального упора
Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6
Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8
Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12
Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7
Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13
Непрямое покрытие пульпы
Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.
Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14
Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10
Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.
Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей
Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.
На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.
Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.
Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей
Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.
Прямое покрытие пульпы
Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.
Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20
Клинический случай 3: Лечение вместо удаления
Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.
Частичная пульпотомия по Cvek
Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21
На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23
Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба
Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.
При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.
Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).
На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.
Пульпотомия
Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25
Клинический случай 5: Необратимый пульпит
У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.
Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.
Заключение
Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.
При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.
Об авторе:
Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.
Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.
Читайте также: