Витальная пульпотомия в постоянных несформированных зубах
Опубликовано: 16.04.2024
Е. А. Тё
д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой терапевтической и ортопедической стоматологии с курсом материаловедения ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»
Консервативные методы лечения пульпита предполагают сохранение всей пульпы (биологический метод) либо удаление ее коронковой части с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии (метод витальной ампутации, пульпотомия).
Метод витальной ампутации может применяться в случаях, когда воспаление пульпы более выраженно, а биологический метод противопоказан. Пульпотомия учитывает свойства устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям, которые связаны с особенностями ее гистологического строения (Фалин Л. И., 1963). Исследования ряда авторов показали, что после витальной ампутации (пульпотомии) корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя заместительный дентин ( Kakehashi S ., Stanley H ., Fitzgerald R ., 1965).
Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом ее биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противоинфекционный барьер. При благоприятных условиях в ней активизируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и ликвидируют воспаление.
Тем не менее применение пульпотомии ограниченно вследствие трудности создания асептических условий и обеспечения герметизма культи пульпы ( Mejare I ., Cvek M ., 1993). Также одной из причин, вызывающих осложнение после применения этого метода, является низкая эффективность средств, призванных ликвидировать воспалительный процесс в пульпе зуба и восстановить ее функциональную активность.
Возможности современных препаратов позволяют шире использовать витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений. В частности, минерал-триоксид-аггрегат (МТА) в водном растворе имеет высокий уровень рН (12,5), поддерживает антибактериальный эффект, способствует образованию заместительного дентина, обеспечивает создание дентинного мостика со слоем жизнеспособных одонтобластов ( Medeiros Faraco I ., Holland R ., 2001). После затвердевания МТА сохраняет герметизм поверхности и биосовместимость с тканями.
Возможности современных препаратов позволяют шире использовать при пульпите витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений
Цель исследования
Цель исследования — оценка отдаленных результатов лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями методом витальной ампутации с применением МТА.
Материал и методы
Нами было проведено обследование и лечение 18 пациентов 18—45 лет с хроническим фиброзным пульпитом третьих моляров верхней и нижней челюсти со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 20 зубов.
Для постановки диагноза использовали основные и дополнительные методы обследования: опрос, объективные данные (осмотр, зондирование, термодиагностика, перкуссия), электроодонтодиагностику (ЭОД) и рентгенографию. Критериями исключения из показаний к пульпотомии считали непереносимость анестетика и противопоказания к использованию вазоконстрикотора; широкое сообщение кариозной полости и полости зуба; наличие самопроизвольных болей в анамнезе; цифры ЭОД более 40 мкА; изменения периодонтальной щели на рентгенограмме; невозможность гемостаза в течение 5 минут.
Лечение проводили под местной анестезией анестетиками на основе артикаина с вазоконстриктором, соблюдая принципы асептики и антисептики. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба глубокую ампутацию проводили острым экскаватором. Из антисептиков применяли 2%-ный раствор хлоргексидина и 3%-ный раствор перекиси водорода. Как правило, дополнительный гемостаз не требовался. На устья корневых каналов накладывали МТА (препарат «Триоксидент», Владмива), замешанный на дистиллированной воде, помещая сверху влажный ватный шарик. Завершали первое посещение временной пломбой из стеклоиономерного цемента. Лечение заканчивали в следующее посещение (через 1—2 дня) нанесением на МТА прокладки из стеклоиономерного цемента ( Vitrimer , 3М) лайнерно и пломбы из фотокомпозита с обязательным адаптивным слоем из текучего материала. Назначали магнитолазер № 5 на область вылеченного зуба и препарат «Найз» по 1 таблетке 2 раза в день на 5 дней.
Оценка состояния вылеченных зубов проводилась через 1 неделю, 1, 6 и 12 месяцев после лечения. При отсутствии симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год после лечения.
Результаты исследования
Оценку эффективности проведенного лечения проводили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии.
Неудовлетворительные результаты лечения в течение первой недели получили у 2 пациентов (на второй день после окончания лечения возникли самопроизвольные боли в зубах 28 и 38). Зубы перелечены методом витальной экстирпации.
В течение последующих 6 месяцев было перелечено еще два зуба. В этом случае причиной неудачи консервативного лечения стал отлом коронковой части зуб с нарушением герметичности реставраций.
В зубах участников исследования в течение 1 года после витальной ампутации видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена
В остальных 16 зубах (80 %) все методы обследования свидетельствовали о достигнутых хороших результатах лечения в течение 12 месяцев наблюдения. Среднее значение ЭОД в вылеченных зубах составило 57 мкА (через 1 год), что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции. Данные рентгенограмм всех вылеченных зубов не выявили изменений в периодонтальной щели, отличных от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в течение 1 года после витальной ампутации, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.
Заключение
Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность применения МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями. Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, доступен по стоимости. Однако он может использоваться лишь в ограниченных случаях, после получения информированного согласия пациента при динамическом наблюдении с возможностью проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе.
Вывод
Пульпотомия зубов с диагнозом «хронический фиброзный пульпит» с применением препаратов МТА может служить методом выбора при невозможности использования для лечения полноценной эндодонтии.
-
Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. — М., 1963.
Kakehashi S., Stanley H., Fitzgerald R. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol 1965; 20—340 .
Mejare I, Cvek M, Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod. Dent. Traumatol 1993; 9—238 .
Medeiros Faraco I, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent. Traumatol 2001; 17—163 .
CC BY
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алдашева Майя Ахметовна
В статье представлена краткая характеристика современных методов витальной и девитальной пульпотерапии временных и постоянных не сформированных зубов у детей. Отмечается необходимость унифицированного подхода при выборе терминологии и классификаций для повышения качества диагностики и лечения осложненного кариеса у детей.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алдашева Майя Ахметовна
The pulptherapy for primary and permanent teeth in childhood
The characterization of modern vital and nonvital methods of pulp therapy for primary and immature permanent teeth was presented in the article. The unified approach for terms and classifications choice are needed for purpose of improvement the extensive caries diagnostics and treatment.
Текст научной работы на тему «Пульпотерапия временных и постоянных зубов в детском возрасте »
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 616.314.18-002-053 (075)
Казахский медицинский университет непрерывного образования
г. Алматы, Казахстан
ПУЛЬПОТЕРАПИЯ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
В статье представлена краткая характеристика современных методов витальной и девитальной пуль-потерапии временных и постоянных несформированных зубов у детей. Отмечается необходимость унифицированного подхода при выборе терминологии и классификаций для повышения качества диагностики и лечения осложненного кариеса у детей.
Ключевые слова: пульпотомия. витальная и девитальная пульпотерапия, детский возраст.
Актуальность качественной пульпотерапии в детском возрасте обусловлена высокой распространенностью осложненного кариеса у детей Республики Казахстан, которая в индексном 12-летнем возрасте составляет 30 % и выше [1]. Несмотря на использование различных методов лечения, процент осложнений остается высоким и достигает 30-75 % [2]. В отечественной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику использования тех или иных методов пульпотерапии с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Трудности при постановке диагноза, выборе методов лечения зачастую возникают также ввиду отсутствия единого унифицированного подхода к выбору терминологии и классификаций. В связи с этим вопросы качества эн-додонтического лечения нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании существующих методологических подходов к их решению.
Унифицированный подход при выборе терминологии и классификаций. Различия в использовании той или иной терминологии и классификаций, существующие в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе, зачастую затрудняют выбор адекватных методов и средств лечения. Между тем актуальность унифицированного подхода в свете требований страховой и бюджетной медицины значительно возрастает. Так, например, в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), использующейся при по-
становке диагноза в большинстве стоматологических клиник мира, среди нозологических форм кариеса выделены 4 основные: кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента и приостановившийся кариес. Тем не менее большинство стоматологов в нашей стране не ограничиваются указанными формами и используют различные классификации, с учетом предполагаемой глубины поражения, локализации, течения и интенсивности процесса. Широко применяются диагнозы, основанные на глубине поражения, такие, как кариес в стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Особенно много дискуссий возникает по поводу диагноза «глубокий кариес» в связи с тем, что в версии МКБ-10 указанная патология включена в раздел воспаления пульпы как начальный пульпит или гиперемия пульпы. Выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса, по мнению Е.В. Боровского [3], является логичным. Как отмечает автор, на это указывают многочисленные данные о несоответствии морфологических данных, когда при диагнозе «глубокий кариес» выявляются сосудистые изменения (гиперемия). Указанное тем более актуально в практике стоматологии детского возраста, поскольку в силу анатомо-фи-зиологических особенностей строения временных зубов, таких, как большая пульпарная камера и высокое расположение рогов пульпы, пульпиты возникают в зубах даже с неглубокой кариозной полостью [4].
Американской Ассоциацией эндодонтистов (American Association of Endodontists, AAE) предложено выделять следующие формы при диагностике заболеваний пульпы: нормальная пульпа, обратимый пульпит, симптоматический необратимый пульпит, асимптоматический необратимый пульпит, некроз пульпы, ранее эндо-донтически леченый зуб, незаконченное эндо-донтическое лечение [5]. Указанная классификация не совпадает с МКБ-10, тем не менее с практической точки зрения в плане выбора того или иного метода лечения выделение обратимого и необратимого характера пульпита является очень важным.
Кроме того, различия отмечаются при использовании терминов, характеризующих методы лечения осложненного кариеса зубов. Так, в нашей стране распространены термины витальная и девитальная ампутация или витальная и девитальная экстирпация. При этом подразумевается, что витальные методы осуществляются под местной анестезией, тогда как девитальные методы проводятся после воздействия некротизирующих и/или мумифицирующих веществ. В то же время в ряде зарубежных литературных источников, в частности в рекомендациях Американской Академии стоматологии детского возраста (American Academy of Pédiatrie Dentistry, AAPD), в качестве витальных рассматриваются методы полного или частичного сохранения жизнеспособности пульпы, тогда как девитальные методы предполагают экстирпацию пульпы [6]. Указанный подход, по нашему мнению, является логически обоснованным.
Витальная пульпотерапия временных зубов. Терапия пульпы временных зубов согласно рекомендациям AAPD может быть разделена на 2 большие группы: витальная терапия и девитальная терапия. Главной целью витальной терапии во временных зубах является лечение обратимого поражения пульпы и сохранение ее жизнеспособности (функции). Па эффективность витальной терапии пульпы могут влиять несколько факторов, а именно: адекватное кровоснабжение, тяжесть воспаления, достижение гомеостаза, дезинфекция раскрытых поверхностей; антибактериальные свойства и биосовместимость средств, покрывающих пульпу, а также адекватное закрытие коронко-вой пульпы. Самым главным фактором для успеха витальных методов лечения является
жизнеспособность пульпы, в частности наличие достаточной васкуляризации, которая необходима для активного формирования и функционирования одонтобластов. Витальная терапия пульпы включает в себя несколько терапевтических подходов, а именно: использование защитных лайнерных прокладок, непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы и пульпотомию. Краткая характеристика указанных методов представлена ниже.
Защитные покрытия (лайнеры). Лайнеры, наносимые тонким слоем на поверхность глубокой кариозной полости, закрывают отверстия дентинных канальцев и выполняют барьерную функцию между реставрационным материалом или цементом и пульпой. В качестве лайнеров могут быть использованы гидроксид кальция, дентиновые бонды или стеклоиономер-ный цемент. Показанием для их использования являются зубы с нормальной пульпой, после полного удаления всего кариозного дентина. Наносятся на дно отпрепарированной полости с целью предупреждения повреждения пульпы, стимуляции ее восстановления тканей и минимизации постоперационной чувствительности.
Непрямое покрытие пульпы. Рекомендуется для зубов с глубокими кариозными полостями, но без признаков дегенерации пульпы. В указанной процедуре наиболее глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульповой камеры и покрываются биосовместимыми материалами, такими, как дентиновые бонды, гибридные стеклоиономе-ры кальция гидроксид, цинкоксидэвгенольный цемент, стеклоиономерный цемент (СИЦ).
Прямое покрытие пульпы. Проводится при случайном механическом вскрытии здоровой пульпы во время препарирования или вследствие травмы. Поврежденный зуб не должен иметь болезненной симптоматики, место повреждения должно быть точечного размера в диаметре, без микробной контаминации. Прямое покрытие пульпы включает в себя нанесение биоактивных материалов на обнаженную пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Основанием для проведения указанного метода лечения является стимулирование пульпы для образования третичного дентина в месте ее случайного вскрытия. Прямое покрытие пульпы является одним из самых противоречивых методов лечения. Успех лечения во временных зубах низкий.
/ ----1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
/ / _ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО
Пульпотомия - одна из самых приемлемых клинических процедур для лечения вскрытой по причине кариеса пульпы при отсутствии болей во временных зубах. Впервые методика пульпотомии временных зубов в одно посещение с последующей импрегнацией пульпы фор-мокрезолом (классическая методика) была предложена в 1968 г. О.К. ЯссИу. В настоящее время является одним из основных методов лечения пульпитов временных зубов во многих странах. Интерес к пульпотомии вырос в последние годы благодаря публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег. Основанием для проведения метода является способность корневой пульпы к заживлению после проведенной хирургической ампутации поврежденной или инфицированной коронковой пульпы. Сохраненная корневая пульпа служит барьером для проникновения микроорганизмов и предотвращает развитие одон-тогенных очагов воспаления. Указанное становится возможным вследствие особенностей строения корневой пульпы временных зубов, а именно: хорошее кровоснабжение; большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной способностью.
Пульпотомия может быть проведена с использованием различных техник, включая немедикаментозное лечение, например элект-рокоагуляция и лазер или медикаментозные подходы путем покрытия пульпы различными медикаментами или биологическими материалами, такими как формокрезол, глютаральде-гид, сульфат железа, гидроксид кальция, МТА (минералтриоксид агрегат) и др. Пульпотомия может быть также классифицирована в соответствии со следующими целями лечения: мумификация (прижигание); сохранение пульпы и регенерация пульпы [7].
Мумификация (прижигание). Первый подход в пульпотомии временных зубов - это мумификация, когда живая ткань пульпы разрушается. Она включает в себя пульпотомию с применением формокрезола, глутаральдеги-да, элсктрокоагуляции или лазера.
Сохранение пульпы. При проведении этого метода воздействие на ткань пульпы минимально. Сульфат железа и гипохлорит натрия при проведении пульпотомии позволяют сохранить максимум здоровой ткани корневой пульпы без индуцирования образования заместительного дентина.
Регенерация. Формирование репаративно-го дентина и сохранение здоровых тканей пульпы являются основанием для регенеративного подхода, который осуществляется с помощью таких материалов, как гидроксид кальция (данные об эффективности противоречивы) и минерал триоксид агрегат (МТА).
Девигальная пулмютерапин временных зубов. Пульпэктомия - это процедура в корневых каналах с необратимо инфицированной или некротизированной вследствие кариеса или травмы пульпой. Смыслом этой методики является: получение доступа к корневым каналам; удаление максимально возможного количества детрита, очистка, дезинфекция каналов и их заполнение подходящим материалом для поддержания молочного зуба в неин-фицированном состоянии. При наличии апикального периодонтита временных зубов наряду с консервативным (эндодонтическим лечением) используется также хирургический метод (удаление зубов).
Витальная пульпотерапия постоянных зубов с несформированными корнями (апексогенез). Лечение осложненного кариеса (пульпита, периодонтита) во временной промежуток между прорезыванием постоянного зуба и окончательным формированием его корней сопряжено с некоторыми трудностями. Это обусловлено особенностями анатомического строения таких зубов, как более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала. От врача требуется большое внимание и ответственность при определении показаний и выборе тактики проведения лечебных мероприятий, поскольку от этого зависит возможность дальнейшего роста и формирования корней. Методы терапии пульпы постоянных зубов с несформированными корнями также делятся на витальные и девитальные.
Формирование верхушки корня в живых, несформированных, постоянных зубах (апексогенез) может быть достигнуто путем проведения подходящих витальных методов лечения пульпы, таких, как: непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия при вскрытии пульпы вследствие кариозного процесса, частичная пульпотомия при травматическом вскрытии пульпы.
Непрямое покрытие пульпы. Процедура проводится в зубах с глубокой кариозной полостью при отсутствии симптомов пульпита или с обратимым пульпитом. Для проведения метода может использоваться одноэтапная или поэтапная техника. При одноэтапной технике самые глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульпы; наносятся защитные лайнерные покрытия, зуб восстанавливается постоянной пломбой. Риск, связанный с такой техникой, заключается в возникновении необратимого пульпита. Поэтапная техника предполагает, что в первое посещение удаляются только самые размягченные слои дентина, полость зуба герметично закрывается временной пломбой. Во второе посещение производят удаление оставшихся инфицированных слоев и выполняется окончательная реставрация. Очень важно выдержать определенный интервал между указанными этапами (3-6 месяцев), который необходим для формирования третичного (иррегулярного) дентина. Выбор в пользу конкретной техники решается врачом в каждом конкретном клиническом случае.
Прямое покрытие пульпы. Метод показан в постоянных зубах при травматическом обнажении пульпы, точечном вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости при отсутствии воспаления пульпы. Обязательным условием является контроль остановки кровотечения.
Частичная пулъпотомия. Пульпотомия значительной части пульпы нередко, примерно в 60 % случаев, осложняется воспалением корневой пульпы, ее дегенерацией или облитерацией корневых каналов. Поэтому пульпотомия рассматривается только как временный или полупостоянный метод пульпотерапии, за которым после завершения формирования корня зуба должно следовать классическое эндодон-тическое лечение. Метод частичной пульпото-мии гораздо менее травматичен, он позволяет сохранить способность пульпы к продолжению физиологических процессов по формированию зуба, реже приводит к облитерации канала и потому делает повторное эндодонтическое
вмешательство необязательным. Методика проводится в постоянных несформированных зубах при вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут. Зуб должен быть живым, с нормальной пульпой или обратимым пульпитом. При проведении процедуры воспаленная ткань пульпы ниже вскрытия пульповой камеры удаляется на глубину 1-3 мм или глубже до достижения здоровой ткани.
Частичная пулъпотомия по С\'ек. Указанный метод показан при вскрытии пульповой камеры вследствие травмы в постоянных зубах с несформированными корнями и незакрытым апексом. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут.
Девитальная пульпотерапия постоянных зубов с не сформированными корнями. К девитальным методам лечения относятся пульпэктомия (традиционное лечение корневых каналов) и апексификация.
Пульпэктомия проводится в постоянных зубах со сформированными корнями и представляет собой традиционное эндодонтическое лечение корневых каналов.
Апексификация - это метод, стимулирующий окончательное формирования верхушки корня несформированного постоянного зуба. С этой целью удаляется коронковая и неживая корневая пульпа, слегка не доходя до верхушки зуба; в каналах на 2-4 недели с целью дезинфекции оставляется биосовместимый материал, такой, как гидроксид кальция. Закрытие верхушки корня достигается путем внесения материала, формирующего апикальный барьер, такого как МТА.
Тактика использования тех или иных методов пульпотерапии в детском возрасте определяется с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Во избежание трудностей при постановке диагноза и выборе методов лечения необходим унифицированный подход к выбору терминологии и классификаций.
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ I УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
1 Алдашева М.А. Профилактика основных стоматологических заболеваний у детей. - Ал-маты, 2004. - 143 с.
2 Маслак Е.Е., Лестева М.Ф., Алаторцева Е.В. и др. Дальневосточный медицинский жур-нал. - 2014. - №3.
3 Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. - 2004. - Т. № 1. - С. 6-9.
4 Даггал М.С., Керзон М. Е. Дж., Фэйл С. А., Тоумба К. Дж., Робертсон А. Дж. Лечение и реставрация молочных зубов // Иллюстрированное руководство, 2006. - 160 с.
5 ААЕ Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. J Endod 2009; 35:1634.
6 AAPD. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth. Reference manual.; Vol. 3, № 5, P. 242-248.
7 I. Parisay, J. Ghoddusi, M. Forghani. A Review on Vital Pulp Therapy in Primary Teeth. Iran Endod J. 2015; 10(1): P. 6-15.
Макалада уакытша жэне туракты калыптаспаган тютерше витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапи-янын Ka3ipri кездеп эдютерЫе сипаттама бертген. Балалардьщ аскынып кеткен кариесжщ диагностикасы мен емдеу сапасын арттыруга терминология мен классификацияньщ брздтИнщ кэжетплю керсеттген.
Туйжд1 сездер: пульпотомия, витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапияньщ, балалык жас.
The characterization of modern vital and nonvital methods of pulp therapy for primary and immature permanent teeth was presented in the article. The unified approach for terms and classifications choice are needed for purpose of improvement the extensive caries diagnostics and treatment.
Key words: pulpotomy, vital and nonvital pulp therapy, children's age.
Пульпотомия (частичная ампутация пульпы) – это стоматологическая операция, которая выступает в качестве метода лечения пульпита.
Пульпит – это воспалительный процесс, протекающий внутри зуба под эмалью и дентином – в пульпе.
В результате пульпотомии часть пульпы, находящаяся в коронке зуба, удаляется. Корневая часть пульпы сохраняется.
В современной стоматологической практике применяется два способа пульпотомии – витальный и девитальный. Последний метод менее популярен и к нему прибегают намного реже, чем к первому.
Витальный способ пульпотомии позволяет сохранить ту часть пульпы, которая находится в корневом канале, жизнеспособной. Однако, если пульпа в коронковой части повреждена очень сильно, то возможно удаление и некоторой части коронковой пульпы – ампутируется вся инфицированная ткань до границы жизнеспособных тканей. Эта процедура называется «высокая ампутация».
Девитальная пульпотомия
Метод девитальной пульпотомии применяют в случае пациентов пожилого возраста с уже заросшими корневыми каналами или если пациент страдает тяжелой соматической патологией. Для этого вскрывают пульпарную камеру, закладывают в отверстие препарат, который убивает пульпу. Затем отмершую пульпу удаляют вплоть до границы корневого канала. Накладывают средство, которое мумифицирует корневую часть, после этого кладут специальную прокладку и пломбируют отверстие в зубе. В таком случае пульпотомия проводится как барьерный метод для того, чтобы процесс воспаления не перешел на ткани периодонта.
Витальная пульпотомия
Обычно витальная пульпотомия проводится в отношении детей, так как корневая часть пульпы после процедуры продолжит расти и развиваться. Взрослым людям проводят консервативное лечение, предусматривающее удаление инфицированной пульпы целиком (даже если она еще жива) с последующим пломбированием корневого канала. Сохранять корневую часть пульпы в случае, когда рост корня уже окончен, считается нерациональным.
Стоит отметить, что данный вид лечения проводится не только на тех зубах, где коронковая и коренная части пульпы четко дифференцированы и имеют выраженную границу – это моляры и премоляры. В отношении тех зубов, где нет четкой точки перехода коронковой части в корневую, пульпотомия проводится по цементно-эмалевой границе.
Прогноз успешности лечения
Витальная пульпотомия является достаточно надежной процедурой, если стоит цель сохранить хотя бы часть пульпы функциональной. Однако, успешность такого лечения во многом зависит от способности стоматолога определить насколько глубоко зашел процесс инфицирования. Другими словами перед врачом стоит задача точно установить, затронул ли пульпит только коронковую часть или перешел и на корневую область пульпы. Часто стоматолог, владеющий клиническими методами исследования, может с уверенностью установить границы заражения только в 50-60% случаев. Таким образом, пульпотомия не может считаться абсолютно окончательным способом лечения. И в то же время, как метод временного лечения, пульпотомия все же уместна, тем более, что шансы на то, что пульпа останется жизнеспособной хотя бы частично, достаточно велики. В случае терапии пульпита у детей метод витальной пульпотомии является приоритетным, так как процесс формирования корня очень важен.
Процесс пульпотомии
Методика проведения витальной пульпотомии заключается в том, что процесс разделен на два этапа и выполняется за два посещения стоматолога с перерывом в 6 месяцев. Первый этап витальной пульпотомии:
- После анестезирования нужной области, с помощью бормашины снимается слой эмали и пораженного дентина.
- Затем вскрывается область пульпы и удаляется инфицированная часть, обычно на уровне устья корневого канала.
- Останавливается кровотечение и накладывается препарат, который служит лечебной повязкой для оставшейся в живых части пульпы.
- В последнюю очередь ставится временная пломба.
После этой процедуры в течение полугода стоматолог пристально наблюдает за прооперированным зубом. Следит за тем, не появляются ли какие-либо негативные проявления, которые указывают на то, что пульпотомия была неэффективна. Если болезненность, изменения в челюстной кости отсутствуют, пульпотомия считается успешно проведенной и можно устанавливать постоянную пломбу.
Витальная пульпотомия считается эффективной процедурой, но проводиться она должна на начальных стадиях пульпита. Чтобы не рисковать запустить воспалительный процесс до необратимого уровня, когда эта лечебная процедура уже не поможет сохранить пульпу детского зуба, необходимо систематически посещать с ребенком стоматолога. Специалист сможет вовремя заметить проблему и незамедлительно начать лечение.
-
14 февраля 2018 9154
Лечение глубокого кариеса постоянных зубов
Джерод Джонсон, DDS
Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2
Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:
- тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
- большим количеством продуктов распада пульпы
- сложностью в ирригации каналов
- отсутствием апикального упора
Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6
Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8
Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12
Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7
Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13
Непрямое покрытие пульпы
Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.
Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14
Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10
Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.
Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей
Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.
На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.
Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.
Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей
Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.
Прямое покрытие пульпы
Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.
Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20
Клинический случай 3: Лечение вместо удаления
Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.
Частичная пульпотомия по Cvek
Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21
На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23
Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба
Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.
При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.
Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).
На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.
Пульпотомия
Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25
Клинический случай 5: Необратимый пульпит
У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.
Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.
Заключение
Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.
При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.
Об авторе:
Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.
Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.
Пульпотомия при лечении постоянных зубов с несформированными корнями
Показаниями к пульпотомии бессимптомного постоянного зуба с несформирован-ными корнями является «случайное» вскрытие пульпы без воспаления или с воспалением, но только в коронковой пульпе. Ампутация пульпы — процедура временная. Через 4 мес. после пульпотомии в каналах формируются островки третичного дентина, которые могут практически полностью облитерировать корневой канал. После окончания формирования корня необходимо провести эндодонтическое лечение корневых каналов, даже если зуб не беспокоит пациента (Subay et al., 1995).
Целью пульпотомии является сохранение жизнеспособности корневой пульпы на ограниченный период времени для завершения роста корня в длину и формирования апикального сужения (Magnusson, 1981). Под анестезией алмазным бором на высоких оборотах бормашины удаляют коронковую пульпу и промывают полость изотоническим раствором хлорида натрия. На устья каналов накладывают стерильный ватный тампон для гемостаза. Необходимо предотвратить образование кровяного сгустка между лечебной повязкой и пульпой, так как это отсрочит или сделает невозможным формирование дентинного мостика (Masterton, 1966).
Рис. 534. Локализация кариозной полости.
Прикусная рентгенограмма боковых зубов слева у 13-летней пациентки выявила наличие глубокой кариозной полости на медиальной поверхности нижнего первого моляра. Клинических симптомов нет. Кариозные дефекты также наблюдаются на верхнем втором прсмоляре и первом моляре.
Рис. 535. Вскрытие полости.
При экскавации кариеса была вскрыта пульпа зуба. Проведена пульпотомия. После окончания формирования корня будет проведено эндодонтическое лечение корневых каналов. Справа: коронковую пульпу удаляют алмазным бором на высоких оборотах бормашины до устьев каналов.
Рис. 536. Формирование корня.
Перед тем как начать эндодонтическое лечение корневых каналов, на рентгенограмме определяют стадию формирования корня. Пульпотомия в несформированных зубах рассматривается как временная мера до окончания формирования корня. Отложение твердых тканей может привести к облитерации корневого канала, что в дальнейшем осложнит его инструментальную обработку.
На устья корневых каналов тонким слоем наносят гидроксид кальция. Затем слой гидроксида кальция добавляют до 2 мм и покрывают стеклоиономерным цементом. Гидроксид кальция является материалом выбора для прямого покрытия пульпы в молодых постоянных зубах. Для этих целей может быть использован трикальций фосфат, он индуцирует формирование твердой ткани без деструкции прилегающей пульпы, что типично для чистого гидроксида кальция (Yoshiba et al., 1994). Залогом успеха лечения этими препаратами является герметичность реставрации коронки зуба (Snuggs et al., 1993).
Результат лечения оценивают каждые 3—6 мес. клинически и рентгенологически. Рентгенологически наблюдают за формированием корня. Чувствительные тесты после пульпотомии не имеют большого значения (Leisenbach et al., 1993). Клиническое исследование на 37 зубах показало, что клинический и рентгенологический успех данного метода лечения составляет 93,5%. Более того, пульпотомия оказывалась эффективной и в зубах с клиническими симптомами пульпита, и периапикальным деструктивным процессом (Mejare et al., 1993).
Рис. 537. Материал для покрытия пульпы. На устья каналов тонким слоем накладывают водную суспензию гидроксида кальция. Визуально проверяют полость на наличие кровоточивости. Затем слой гидроксида кальция добавляют до 1—2 мм и герметично пломбируют полость. Слева: перед аппликацией гидроксида кальция необходимо полностью остановить кровотечение из полости зуба, что осуществляется при помощи стерильных ватных тампонов, накладываемых под давлением.
Рис. 538. Инструментальная обработка корневых каналов. Если после ампутации пульпы вновь появляются симптомы воспаления, необходимо удалить всю пульпу. Если же симптомы воспаления отсутствуют, эндодонтическое лечение откладывается до завершения формирования корня. После окончания формирования корня под анестезией проводят инструментальную обработку корневых каналов на всю рабочую длину.
Рис. 539. Обтурация корневых каналов.
После завершения формирования корневые каналы пломбируют гуттаперчей с безэвгенольным силером. Затем адгезивом герметизируют полость коронковой пульпы и зуб препарируют под частичную коронку. Слева: перед пломбированием корневых каналов подбирают гуттаперчевые мастер-штифты соответственно размеру апикальных мастер-файлов и проверяют их положение на рентгенограмме.
Читайте также: