Для удаления корневой пульпы экстирпация в хорошо проходимых корневых каналах используют

Опубликовано: 23.04.2024

Показаниями для проведения эктирпации пульпы под анестезией могут быть все формы пульпитов в зубах с хорошо проходимыми каналами, в том числе пульпиты с явлениями периодонтита, а также осложнения после биологического метода лечения и витальной ампутации.
Противопоказана экстирпация пульпы под анестезией при тяжелом общем состоянии больного, женщинам в последние месяцы беременности.

Для успешного применения этого метода врач должен располагать современными анестетиками, позволяющими обеспечить адекватную анестезию, диатермокоагулятором или химическими средствами остановки кровотечения в канале корня зуба, а также соответствующим эндодонтическим инструментарием, с помощью которого возможно пройти и механически обработать каналы корней зубов. Необходима также возможность проведения рентгенологического исследования на этапах лечения и контроля его результатов.

Техника экстирпации пульпы

Диатермокоагуляция пульпы проводится до ее экстирпации и обеспечивает фиксированное место отрыва пульпы на глубине введения конца иглы диатермокоагулятора.
Диатермокоагуляция пульпы позволяет облегчить экстирпацию пульпы и добиться бескровности операции. Для этого, после тщательного высушивания полости активный электрод дитермокоагулятора в виде корневой иглы помещают в устье канала, включают ток, плавно доводят иглу до верхушки корня и возвращают обратно. Общая длительность процедуры около 3 секунд. Сила тока 60 мА (мощность 5-7 Вт). Коагулированная пульпа извлекается на электроде либо удаляется с помощью пульпэкстрактора. Превышение силы тока и экспозиции, а также выведение острия иглы за верхушечное отверстие приводят к ожогу тканей пародонта.

Клинически такой ожог проявляется чаще всего на следующий день после лечения в виде очага побеления слизистой оболочки десны в проекции корня зуба в форме клина, острием направленного в сторону верхушки корня зуба, основанием его является десневой край. Затем присоединяется клиника острого периодонтита, позже — острого ограниченного остеомиелита челюсти. В абсолютном большинстве случаев такая врачебная ошибка приводит к удалению зуба.

Затем осторожным движением по стенке канала вводится пульпэкстрактор до упора. После этого рекомендуется пульпэкстрактор вывести на 1-1,5 мм из апикальной части канала, 2-3 раза повернуть по часовой стрелке и плавно вывести из канала. На пульпэкстракторе должна остаться пульпа в виде тяжа белого цвета (вследствие ее обескровливания за счет действия адреналина). Если пульпу не удалось извлечь целиком, то процедуру следует повторить несколько раз. Необходимо оговориться, что пульпэкстракторы используются только в хорошо проходимых каналах, в узких изогнутых каналах во избежание перелома пульпэкстрактора пульпу следует экстирпировать с помощью файлов (корневых буравов).

Рабочую длину зуба (расстояние от режущего края или щечного бугра бокового зуба до верхушечного отверстия) наиболее удобно определить путем подбора файла требуемой длины с отметкой размера насаженным на инструмент круглым резиновым отметчиком. Необходимо произвести контрольную рентгенограмму зуба с установленным в канале его корня эндодонтическим инструментом с отметчиком глубины погружения.

Затем проводится тщательная механическая обработка канала корня зуба в сочетании с медикаментозной обработкой 3 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

В ряде случаев для остановки кровотечения в канале корня зуба незаменим «Рацестипин» фирмы «Септодонт», обычно позволяющий получить желаемый эффект в течение нескольких секунд. При лечении моляров для остановки кровотечения в канале корня зуба допускается использование капрофера (следует учитывать, что входящее в состав препарата трехвалентное железо может вызвать изменение цвета коронки зуба). Грубой ошибкой является использование в этих целях жидкости фосфат-цемента, обладающей резко выраженным раздражающим действием.

Спирт и эфир в каналах корней зубов применять не следует. Высушить канал удобнее всего с помощью стандартных бумажных конусов, при их отсутствии используют ватные турунды на корневых иглах. Необходимо подчеркнуть, что все процедуры должны выполняться с соблюдением асептики; наиболее частой ошибкой является приготовление ватных турунд ex tempore. Если отсутствуют бумажные конусы, следует заранее приготовить и простерилизовать достаточное количество ватных турунд на миллеровских иглах, а также ватных шариков.
Эндодонтическое лечение завершается пломбированием каналов корней зуба.

Экстрипация пульпы зуба – это удаление из корневых каналов нервы зуба, его пульпы. Экстрипация пульпы зуба обычно проводится при пульпите и других заболеваниях внутренних тканей зубов, либо при необходимости обточки зуба под протез.

Показания к экстрипации пульпы:

Пульпит;
Глубокий кариес на очень поздней стадии;
Периодонтит;
Некоторые механические травмы;
Необходимость подготовить зубы к протезированию.

Противопоказания к экстрипации пульпы:

Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже;
Эпилептический статус;
Обострение гипертонической болезни на третьей стадии;
Сведение челюстей;
Микростомия любого происхождения;
Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.

Методы экстирпации пульпы

Витальная экстирпация пульпы

Данная процедура проводится за одной посещение под местной анестезией и не требует накладывать девитализирующее средство. Витальный метод сегодня пользуется большой популярностью за счет двух преимуществ:

Осуществление всех манипуляций за один раз, что значительно экономит время;
При витальной экстирпации не применяется девитализирующая паста, негативно влияющая на ткани периодонта.

Этапы витальной экстирпации:

Выявление симптомов, точная диагностика;
Чистка больного зуба;
Местное обезболивание при помощи проводниковой или инфильтрационной анестезии;
Тщательная обработка кариозной полости, за которой следует вскрытие полости зубы;
Непосредственно удаление пульпы, осуществляемое при помощи специального инструмента - пульпоэкстрактора;
Удаление осуществляется одновременно с постоянной обработкой каналов зуба дезинфицирующим веществом;
Обработка каналов специальными инструментами;
Высушивание корневого канала при помощи пинов – бумажных штифтов;
Пломбирование корневых каналов (существует множество методов этой процедуры);
Установка постоянной пломбы.

Девитальная экстирпация пульпы

Этот метод удаления пульпы более традиционный. В этом случае в зуб сначала закладывается специальное средство, убивающее пульпу, и только на следующее посещение производится уже непосредственно очистка и лечение каналов.

Этот метод уже несколько устарел, однако он остается единственной альтернативой для пациентов, которые имеют аллергию на обезболивающие препараты. К тому же, этот метод несколько проще.

Есть для этого метода и дополнительные противопоказания:

Аллергия на девитализирующие препараты;
Некроз пульпы;
Гнойный пульпит;
Не до конца сформировавшиеся корни у постоянных зубов.

Девитализирующий препарат – это специальная паста с триоксиметиленом или параформальдегидом в качестве основного действующего вещества.

Этапы девитальной экстирпации:

Точная диагностика заболевания;
Чистка зуба;
Вскрытие полости зуба;
Наложение на пульпу девитализирующей пасты;
Установка временной пломбы.

Все предыдущие пункты осуществляются за первое посещение. Паста накладывается на одну-две недели, в течение которых пациент находится дома. По истечении срока он снова посещает стоматолога, и лечение продолжается.

Удаление из полости временной пломбы;
Расширение полости зуба для облегчения доступа к каналам;
Непосредственно экстирпация – удаление пульпы;
Обработка каналов инструментами и медикаментами;
Пломбирование каналов;
Установка постоянной пломбы.

Осложнения после экстирпации пульпы

Обычно постпломбировочные боли связаны с врачебными ошибками:

Неполное удаление пульпы. Случает так, что врач удаляет пульпу не полностью, оставляя воспаленную ткань в верхушке корня. Это становится причиной болей и распространения инфекции;
Выведение пломбировочного материала за пределы верхушки корня. Это также становится причиной сильной боли и может привести к воспалению нижнечелюстного нерва;
Отлом инструмента. В этом случае часть инструмента остается в канале, из-за чего канал оказывается не полностью запломбирован, и быстро инфицируется;
Перфорация корня – протыкание стенки корня зуба стоматологическим инструментом. В этом случае очень важно быстро закрыть такое отверстие, так как оно может вызвать очень серьезный и сильный воспалительный процесс, который быстро перейдет на соседние зубы. Иногда в таких случаях возникают кисты, остеомиелит, периодонтит и ряд других осложнений.

Показания:	Резкие болевые ощущения от холодного или горячего. Боли при попадании пищи в кариозную полость.
Длительность:	от 1,5 часов до 14 дней в зависимости от состояния пульпы и вида проводимой реставрации
Длительность эффекта:	до нескольких десятков лет

При отсутствии лечения:	Развитие кисты, периодонтиа, абсцесса, удаление зуба
Противопоказания:	Есть, необходима консультация
Дополнительно:	Наиболее частая причина возникновения пульпита – развившийся без лечения кариес. Методика лечения выбирается исходя из клинической ситуации после рентгенографического исследования

Показания: Резкие болевые ощущения от холодного или горячего. Боли при попадании пищи в кариозную полость.

Длительность: от 1,5 часов до 14 дней в зависимости от состояния пульпы и вида проводимой реставрации

Длительность эффекта: до нескольких десятков лет

При отсутствии лечения: Развитие кисты, периодонтиа, абсцесса, удаление зуба

Противопоказания: Есть, необходима консультация

Дополнительно: Наиболее частая причина возникновения пульпита – развившийся без лечения кариес. Методика лечения выбирается исходя из клинической ситуации после рентгенографического исследования

Пульпит – воспаление пульпы зуба (как ее еще называют - нерва) – вызывает сильную зубную боль, это заставляет пациентов незамедлительно обращаться к стоматологу. Воспалительный процесс возникает из-за микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, попадающих в пульпу, из кариозной полости. Лечение пульпита является эндодонтическим лечением.

Когда зуб резко реагирует на температурные раздражители или болит самопроизвольно, без очевидных причин, то это симптомы острого пульпита.

Когда воспаление протекает без ярко выраженной клинической картины (боли), например, ноющая боль при попадании в полость зуба пищи – это симптомы хронического пульпита.

Основные причины пульпита:

Кариес — пульпит является его осложнением, из-за разрушения твердых тканей зуба в пульпарную камеру попадают микроорганизмы;
Травма — ушиб зуба может привести к хроническому воспалению пульпы, при этом сам зуб может оставаться абсолютно здоровым (не поврежденным);
Осложнение заболеваний организма — инфекция проникает в пульпу зуба через корень при наличии глубокого пародонтального кармана или кисты;
Лечение глубокого кариеса – перегородка между кариозной полостью и пульпарной камерой может иметь недостаточную толщину или быть повреждена при лечении. Есть вероятность, что действия стоматолога во время лечения могут травмировать пульпу, это приведет к ее воспалению. В этом случае пульпа подлежит удалению.

Наиболее частая причина пульпита – поражение зуба кариесом и отсутствие его лечения, в результате чего в пульпарную камеру попадают различные микроорганизмы и их токсины. Инфекция является первоочередным фактором развития пульпита.

Лечение пульпита проводят с применением современных обезболивающих препаратов, поэтому лечебный процесс проходит с максимальным комфортом для пациента. В случае, если стоматологическая клиника дополнительно оснащена таким оборудованием как стоматологический микроскоп, устройство для пломбирования каналов методом вертикальной конденсации, качество лечения существенно повышается. В частности, стоматолог имеет больше шансов найти и «запечатать» все скрытые каналы и микротрещины, визуально контролировать направление хода канала, полностью удалить остатки биологического и небиологического материала из корневых каналов.

Вас может заинтересовать

Консервативный (биологический) метод лечения пульпита (без удаления пульпы)

Биологический метод основан на свойствах пульпы, после исследования которых была доказана ее способность к восстановлению. Исходя из пластических возможностей пульпы, консервативный метод лечения пульпита ставит своей целью полное устранение воспаления в пульпе и возвращение ее биологической функции. Метод применяется на начальной фазе развития воспалительного процесса или при случайном раскрытии пульпы, лечение должно быть начато быстро, чтобы не допустить перехода воспаления в более тяжелую стадию.

Показания и противопоказания биологического метода

Консервативная методика показана в следующих случаях:

Гиперемия пульпы – состояние, вызванное расширением просветов кровеносных сосудов пульпы. Сопровождается незначительным воспалением, повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям. Гиперемия пульпы возникает при появлении глубоких кариозных полостей, во время обработки зуба под коронку, при несоблюдении технологии установки композитных пломб. Гиперемия – обратимый процесс, поэтому для ее лечения применяют только биологический метод.
Случайное обнажение пульпы – может возникнуть при препарировании глубокой кариозной полости, а также как следствие травмы зуба. Консервативный метод в этом случае применяется, если из полости зуба нет длительных выделений крови; если после получения травмы зуба и обнажения пульпы прошло не более суток.
Острый пульпит ограниченного характера – начальная стадия процесса, при которой сохраняется целостность стенок кровеносных сосудов пульпы.

Биологическое лечение пульпы выполняют при наличии таких дополнительных условий:

Возраст пациента не старше 30 лет (бывают исключения). Нередко способ применяется для лечения постоянных зубов, у которых еще не сформированы корни.
Подтвержденное рентгенологическим обследованием отсутствие изменений в периодонте.
Отсутствуют признаки развития пародонтита.

Противопоказания к биологическому лечению пульпы:

Значительное снижение электровозбудимости пульпы (показатели электровозбудимости различаются для однокорневых и многокорневых зубов, для разных возрастных категорий пациентов).
Изменения в пародонте.
Признаки изменений в периапикальных тканях.
Использование зуба в качестве опоры под мостовидный протез.
Кариозная полость расположена в зоне шейки или корня зуба.

Методика проведения биологического метода лечения пульпы

1. Способ непрямого покрытия пульпы – применяется при наличии тонкой прослойки здорового или частично декальцинированного дентина, который защищает пульпу от обнажения и травмирования. Лечение проводят в следующей последовательности:

Местная анестезия.
Удаление пораженных кариесом тканей.
Наложение на оставшийся слой дентина лекарственной повязки на основе гидроксида кальция. В состав лечебных повязок могут входить антибактериальные средства, ферменты, витамины и глюкокортикоиды для того, чтобы ускорить ликвидацию воспаления и стимулировать регенерацию.
Постановка временной пломбы.
Через неделю – повторный визит. При отсутствии жалоб у пациента временную пломбу заменяют постоянной. Если болевые ощущения сохраняются, накладывают новую лечебную повязку на несколько дней, если боль и после этого не исчезает, показано хирургическое лечение пульпита. В некоторых случаях период между установкой временной и постоянной пломбы может составлять до 6 месяцев.

2. Способ прямого покрытия пульпы – применяется на случайно обнаженной пульпе. Лекарственная повязка накладывается непосредственно на обнаженную пульпу; под влиянием лекарственных средств восстанавливается ее пластическая функция – начинает образовываться дентин. Важный момент при наложении лечебной повязки – тщательное удаление тромба, образовавшегося при кровотечении во время обнажения пульпы. Если этого не сделать, тромб будет препятствовать контакту повязки с пульпой, что затруднит лечение.

Дополнительные методы консервативного лечения пульпита

Как дополнение к биологическому методу лечения применяют физиотерапевтическое лечение. Показаны такие процедуры:

Гелиево-неоновый лазер – его излучение обладает обезболивающим действием, способствует снижению отечности, уменьшению воспаления.
Электрофорез – с помощью этого метода электротерапии в очаг воспаления вводятся анестетики.
Ультразвуковая терапия – низкочастотный ультразвук стимулирует регенеративные процессы, ускоряет доставку лекарственных веществ в ткани.

После проведения лечения пульпита биологическим методом пациенты должны проходить электроодонтодиагностику с целью контроля состояния пульпы. Если показатели электровозбудимости пульпы после лечения не будут восстановлены и будет диагностирована гибель пульпы, проводится процедура депульпирования (удаления пульпы).

Хирургические методы лечения пульпита

Витальная ампутация

Другое название процедуры – витальная пульпотомия. Методика заключается в проведении операции по частичному депульпированию, то есть удалению участка пульпы, подверженного воспалению. Удалению подлежит коронковая пульпа, при этом жизнеспособность корневой пульпы сохраняется. Этот метод важен при лечении пульпитов в многокорневых зубах с несформированными корнями.

Последовательность проведения пульпотомии:

Обезболивание при помощи инъекционного введения местного анестетика.
Удаление пораженных кариесом тканей.
После этого вскрывается и раскрывается полость зуба, чтобы обеспечить доступ для проведения следующего этапа.
Стоматолог проводит пульпотомию – удаляет коронковую часть пульпы.
При возникновении кровотечения из пульпы его останавливают с помощью тампонов или гемостатической губки.
На корневую часть пульпы накладывается лекарственная прокладка с гидроксидом кальция.
Наложение изолирующей прокладки и установка временной пломбы.
Через 1-4 недели – замена временной пломбы на постоянную (после подтверждения жизнеспособности пульпы методом электроодонтодиагностики).

Витальная экстирпация

Еще одно название процедуры – витальная пульпэктомия. В результате использования методики происходит полное удаление пульпы. Способ применяют при всех формах пульпита, а также после проведенной пульпотомии, когда воспалительный процесс продолжает развиваться в корневой части пульпы. Депульпирование методом витальной экстирпации проводится за одно посещение стоматологического кабинета.

Последовательность выполнения процедуры:

Местное обезболивание. Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — обезболиванием общим наркозом. Иногда прибегают к внутрипульпарной анестезии. Операция по полному удалению пульпы длится 1-1,5 ч, поэтому анестетики должны гарантированно обеспечивать анестезию на этот период.
Препарирование. Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененных тканей зуба – эмали и дентина), проводится для создания доступа к корневым каналам. Иными словами, стоматолог выполняет лечение кариеса
Раскрытие полости зуба. При правильном раскрытии полость зуба должна сливаться с кариозной полостью, не образовывая на границе навесов или изгибов. Вскрытие и разработку полости проводят таким образом, чтобы ее стенки плавно переходили в стенки полости зуба;
Пульпотомия. Ампутация коронковой части пульпы, подготавливается готовится доступ к устьям корневых каналов;
Расширение устьев каналов. На этом этапе создаются условия для дальнейшего проведения эндодонтического лечения.
Пульпэктомия. Удаляется корневая пульпа, для этого используется пульпоэкстрактор – эндодонтический инструмент, который вводится в корневой канал, при его повороте вокруг своей оси он сцепляется с пульпой и извлекается вместе с ней. Важно, чтобы в корневом канале не осталось частиц пульпы, так как это становится причиной инфицирования, развития остаточного пульпита и периодонтита.
Исследование каналов. Проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точные параметры канала при исследовании (рабочая длина канала) получают с применением апекслокатора и визиографа;
Остановка кровотечения. Если во время проведения пульпэктомии возникает кровотечение, в корневой канал вводится турунда, пропитанная гемостатиком. Также кровотечение останавливают методом диатермокоагуляции – в корневой канал вводят иглу, которая является активным электродом, и воздействуют электрическим током с высокой частотой, большой силой и небольшим напряжением. В результате такого воздействия происходит свертывание крови, остановка кровотечения и некроз остатков пульпы.
Механическая и медикаментозная обработка каналов. На этом этапе стоматолог должен полностью удалить из каналов остатки пульпы, инфицированные ткани, подготовить их к пломбированию путем придания им конусовидной формы. Кроме механической обработки каждого канала специальными инструментами, проводится медикаментозная обработка: канал промывается антисептическими растворами или же в него вводятся ватные турунды, пропитанные лекарственными веществами. Используются растворы: гипохлорита натрия, фурацилина, хлоргексидина, перекиси водорода.
Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом;
Пломбирование каналов, например, методом трехмерной обтурации с помощью жидкой гуттаперчи. Выполняется с помощью специальных пломбировочных материалов, к которым предъявляется множество требований: они должны не окрашивать со временем зуб, плотно прилегать к стенкам канала, быть рентгеноконтрастными, не иметь усадки, не вызывать раздражения окружающих тканей и многое другое. Пломбирование корневого канала является очень важным заключительным этапом, от качества заполнения канала зависит успех эндодонтического лечения.
Пломбирование каналов проводят гуттаперчей – этот материал максимально соответствует требованиям к современным материалам для пломбировки корневых каналов, поэтому обеспечивает надежный результат лечения. Качество пломбирования каналов проверяется с помощью рентгенологического снимка – канал должен быть запломбирован полностью, без пустот.

Обтурация корневых каналов методом инъекционной гуттаперчи

Установка временной пломбы.

Установка постоянной пломбы. Проводится через несколько дней после установки временной пломбы. Из канала удаляются избытки каналозаполняющего материала, накладывают изолирующую прокладку, и постоянную пломбу.

Лечение пульпита в Дентал Мир проводится с использованием стоматологического микроскопа, который дает увеличенное изображение операционного поля, это улучшает качество обработки и пломбирования каналов.

Девитальная экстирпация

Раньше этот метод пациенты обозначали как «положить мышьяк». Методика предполагает удаление пульпы после того, как предварительно проведена ее девитализация (некротизация) с помощью наложения лекарственных препаратов. Девитальная экстирпация проводится, если невозможно провести депульпирование методом витальной пульпэктомии. При пульпите постоянных зубов с несформированными корнями этот метод не применяют.

Для девитализации пульпы применяют пасту мышьяковистой кислоты. В состав пасты включают также обезболивающие, антисептические и противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и компоненты, замедляющие всасывание мышьяка в ткани, так как вещество является высокотоксичным для организма.

Мышьяковистую пасту накладывают после удаления размягченного дентина и вскрытия пульпы. На однокорневые зубы мышьяковая паста ставится на 24 ч, на многокорневые – на 48 ч.

Девитализирующее средство с менее токсичными свойствами – параформальдегидная паста. Она вызывает некроз пульпы в течение недели в однокорневых зубах, в многокорневых – в течение 10-14 дней.

Депульпирование методом девитальной пульпэктомии проводится за два посещения:

После обработки кариозной полости на пульпу накладывается девитализирующая паста. Ставится временный пломбировочный материал.
Временная пломбу удаляют, раскрывают полость зуба, удаляют пульпу. Далее полость промывают, высушивают, удаляют корневую пульпу, каналы обрабатывают лекарственными препаратами и пломбируют – также как и при витальной пульпэктомии, но без применения анестезии, так как после девитализации и гибели пульпы зуб становится нечувствительным к раздражителям.

Девитальная ампутация

Методика девитальной ампутации применяется при полной непроходимости каналов. После наложения девитализирующего состава удаляют некротизированную коронковую пульпу и проводят импрегнацию (пропитывание) корневой пульпы с помощью резорцин-формалиновой пасты или иными мумифицирующими составами. После 2-х-3-х-кратной пропитки корневая пульпа полимеризуется и не может подвергаться гниению.

Этот метод применяется в клинической практике редко и, как правило, у ослабленных пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, различные тяжелые операции. После удаления девитализированной коронковой пульпы проводят мумификацию корневой пульпы с помощью импрегнации резорцин-формалиновой или какой-либо из мумифицирующих паст.

Предотвратить развитие пульпита можно, если следить за состоянием полости рта, вовремя лечить кариес, так как чаще всего пульпит развивается как следствие глубоко зашедшего кариозного процесса. Обнаружить кариес на ранней стадии помогает профилактическое обследование у стоматолога, которое должно проводиться два раза в год.

Внутри зуба находятся нервные окончания. При инфицировании, воспалении, действии раздражителей они вызывают неприятные ощущения или боль. Нервные окончания выходят в пульпу — рыхлое тело под дентином и эмалью. При депульпации их удаляют, что требует вскрытия твердых тканей.

Удаление нерва зуба показано в случаях:

запущенный кариес. Кариозное поражение формируется на поверхности твердых тканей, затрагивая сначала эмаль, а затем дентин. При постепенном разрушении коронки процесс переходит на пульпу. Она воспаляется, из-за чего возникают сильные боли. При пульпите пораженный нерв удаляется, чтобы убрать боль;
травмы. При травмировании (переломе, сильном ушибе, глубоком сколе) возникает травматический пульпит. Пораженная пульпа уязвима к действию бактерий. При попадании инфекции внутрь нервные окончания воспаляются, что провоцирует боль и требует их удаления;
инфекция верхушки корня. В этом случае инфекция проникает в пульпу ретроградным путем. Лечение требует депульпации;
предстоящее протезирование. Выполняется, если зуб сильно разрушен. Полное удаление пульпы исключает риск повторного инфицирования, появления осложнений. Если коронка устанавливается на частично сохранившийся зуб, удаление нервов может не выполняться. Это решение принимает врач стоматологической клиники "Дентоспас" после диагностики;
при повторном стоматологическом лечении, перелечивании. После первичного лечения может возникать повторное воспаление или инфицирование, затрагивающее пульпу. При таком осложнении выполняют депульпацию, нервы удаляются, каналы очищаются и пломбируются;
при хроническом пульпите. Может протекать почти без симптомов (небольшая чувствительность или редкие боли). При этом пульпа долгое время является инфицированной, нервы поражены, и их приходится удалять.

У вас есть вопросы об удалении нерва зуба?

Мы перезвоним в течение 30 секунд

Виды удаления нерва зуба

Ампутация. Удаление выполняется не полностью и затрагивает только коронковую часть (окончания, выходящие в пульпу). Корневая часть сохраняется. Метод используется редко, в основном в стоматологическом лечении детей при сильном кариесе растущих зубов, чтобы корни зуба могли полноценно сформироваться. Реже используется у взрослых пациентов при условии, что нервные окончания поражены не полностью, частично.

Экстирпация. Полное удаление нерва (и коронковой, и корневой части). Выполняется при стоматологическом лечении вместе с очисткой и пломбировкой корневых каналов.

Этапы лечения

Диагностика. До удаления нерва стоматолог делает рентгенографию. Снимок позволяет оценить состояние, количество и строение корневых каналов, принять решение о необходимости удаления нерва, спланировать процедуру.

Анестезия. Для обезболивания используется проводниковая анестезия (выполняется инъекция). При сильном воспалении, выраженных болях дополнительно может использоваться местное обезболивание места укола.

Подготовка рабочего поля. После вскрытия твердых тканей зуб должен быть защищен от попадания внутрь содержащей бактерии слюны. Для этого рабочее поле изолируют латексными полосами (коффердамом). При дальнейшем лечении эта изоляция защищает слизистые от нагрева полимеризационными лампами.

Обработка твердых тканей. Выполняется после травм, при кариозном поражении, разрушении и т.п. Поврежденные ткани удаляются, стоматолог формирует отверстие в зубе для доступа к пульпе. Во время обработки зуб охлаждается воздушно-водяной смесью, чтобы не допустить перегрева его тканей. После удаления пораженных тканей стенки пульповой камеры обрабатывают так, чтобы повысить надежность последующего пломбирования.

Удаление нерва. Выполняется пульпоэкстрактором. Это — стоматологический инструмент, который выглядит как игла с небольшими зубами. Пульпоэкстрактор помещают в канал, накручивают на него нерв и удаляют его. Это — одноразовый инструмент. В отдельных случаях вместо него могут использоваться инструменты для срезания тканей пульпы.

Обработка корневых каналов. Измерение их длины, очистка, обработка активным антисептиком. Нужна для удаления остатков пульпы и других частиц.

Установка временной пломбы. Выполняется как промежуточный этап лечения. Постоянная пломба не ставится сразу, чтобы у стоматолога была возможность проконтролировать состояние корневых каналов во время следующего визита, до постоянного пломбирования или установки коронки.

Выполнение контрольного снимка. Нужно для того, чтобы убедиться, что каналы качественно обработаны и полностью запломбированы.

Общие рекомендации

До удаления нерва зуба стоматолог «Дентоспас» собирает информацию о состоянии здоровья пациента. Процедура не выполняется при:

гипертонии;
риске кровотечений, тромбозов;
гепатитах;
в первом триместре беременности;
острых воспалениях в полости рта.

После процедуры нужно соблюдать рекомендации врача:

отсутствие физических нагрузок в первые два часа;
три часа нельзя есть;
в первые пять дней нужно ограничить жевательные нагрузки (употреблять только мягкую пищу). Желательно воздерживаться от употребления холодных или горячих напитков, сладкой или кислой пищи. Не рекомендуется курение, употребление алкоголя, чтобы не провоцировать раздражение слизистой;
в первые десять дней основная жевательная нагрузка не должна приходиться на ту сторону, где находится вылеченный зуб;
обязательны полоскания рта антисептиками (несколько раз в день, отдельно — после приема пищи).

Процедура травматична, и болевые ощущения могут сохраняться в первые два-три дня, постепенно слабея. Если боль не проходит, становится пульсирующей, поднимается температура, нужно обратиться к стоматологу.

Осложнения могут возникать из-за:

недостаточной пломбировки (в корневом канале остались пустоты, которые врач не увидел на контрольном снимке);
застревания обломка пульпоэкстрактора в канале;
перфорации канала (пломбировочный материал при пломбировании выходит за пределы верхушки корня, если при лечении он оказывается случайно поврежденным);
канального кровотечения;
остаточного пульпита: нерв был удален не до конца, и воспалительный процесс продолжается.

Стоматологи клиники «Дентоспас» качественно и безопасно удаляют нервы, обязательно контролируют состояние и качество пломбирования корневых каналов, используют современное оборудование и эффективные антисептики, что надежно защищает от появления осложнений.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение пульпита преследует две цели:

Ликвидировать воспаление пульпы, и соответственно, пульпит.
Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показания к госпитализации

Течение неосложненного пульпита не предполагает госпитализацию пациента.
Индивидуальные редкие случаи:
- сниженная реактивность организма;
- множественное поражение зубов с патологическим страхом у пациента;
- лечение пульпита под наркозом в стационаре.

Немедикаментозное лечение пульпита

В ряде случаев применяют физиотерапевтические методы лечения пульпита: лазеротерапию, флюктуаризацию, апексфорез, диатермокоагуляцию.

Медикаментозное лечение пульпита

При проведении консервативного лечения пульпита (биологический метод) наблюдается клиническое излечение ранних форм воспаления. По выражению А. Ингла (2002) «Лучшее лечение гиперемии пульпы - её предотвращение».

Определяющим этапом при лечении пульпита биологическим методом считают воздействие на воспалённую пульпу. По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое осуществляют через вскрытую в одной точке полость зуба (случайно обнажённая пульпа во время лечения глубокого кариеса), непрямое через слой околопульпарного дентина. Наступает полное выздоровление, включая ликвидацию морфологических изменений. Острый серозно-гнойный (особенно диффузный гнойный) пульпит оставляет различные необратимые морфологические изменения. У таких зубов не происходит восстановление функциональной способности пульпы; производят частичное (ампутация) или полное (экстирпация) удаление пульпы. Исключение - начальные изменения.

Острый пульпит лечат при помощи биологического метода, метода витальной ампутации пульпы, витальной и девитальной экстирпации пульпы.

[6], [7], [8], [9]

Этапы непрямого покрытия пульпы

Подготовительный этап

Иссечение размягчённого пигментированного дентина при помощи микромотора шаровидным бором с водяным охлаждением и высоким вращающим моментом.

Основной этап

Очистка дентина от крови, остатков пломбировочного материала. Целесообразно использовать подогретый антисептик (хлоргексидин 2%), высушивание, покрытие дна препаратом, обладающим репаративным и антисептическим действием. В настоящее время известны два препарата, обладающие этими свойствами: на основе цинк-оксид эвгенола и гидроокиси кальция. Дополнительное преимущество препарата на основе ЦОЭ - место анестезирующее действие на нервные волокна С-типа. Эвгенол постепенно проникает и дентин, являясь антисептиком в сочетании с оксидом цинка, влияет на выработку простагландинов в зубе, тем самым, оказывая противовоспалительное действие, Надёжно и герметично закрывает полость зуба, предохраняя от проникновения микроорганизмов. Несмотря на небольшую токсичность гидроксид кальция ив вызывает повреждающего действия, препарат хорошо известный в стоматологической практике, обладает сильно выраженными антибактериальным и противовоспалительным действием, имеет рН 12,5. Дальнейшую реставрацию из композитных материалов можно делать только при полном их удалении. В современной практике с той же целью использовали адгезивы, однако из-за жалоб пациентов на чувствительность к препаратам и последующие эндодонтические проблемы их применение не нашло поддержки у стоматологов.

Прямое покрытие пульпы

Эту процедуру с 1930 г. проводили с использованием гидроокиси кальция. Успех достигался за счёт создания обызвествлённого барьера, дентинного мостика, под которым сохранялась здоровая, невоспаленная ткань.

Суть метода - использование стерильных инструментов, изоляции от слюны для предотвращения контаминации микробами, медикаментозная обработка тёплым раствором антисептика, чтобы не раздражать ткань. Препарирование дентина начинают со стенок полости, переходя на дно, что предотвращает излишнюю травматизацию и инвазию микробов в зуб. Затем накладывают препараты на вскрытую пульпу. Применяют препараты на основе ЦОЭ и гидроокиси кальция. В данном случае рекомендовано использовать гидроокись кальция, замешанную на воде. Из последних разработок - материал МТА PRO РООТ. имеющий в своём составе силикатные цементы.

Гистологически после применения подобных препаратов в ткани появляется зона некроза. Обычно до 6 мес необходимо динамическое наблюдение, с непременным снятием показателей ЭОД и рентгенологическими снимками. Если пульпа отвечает в пределах 2-4 мкА, то можно делать постоянную реставрацию коронковой части, предварительно изолировав участок перфорации дна полости зуба прокладкой из стеклоиоиомерного цемента.

[10], [11], [12], [13], [14]

Витальная ампутация

Витальная ампутация (пульпотомия или частичное удаление пульпы) - удаление на уровне устьев, высокая ампутация - срез производят более апикального до жизнеспособных тканей. Процедуру рекомендовано проводить в зубах с незавершённым формированием корней, однако, есть исследования, подтверждающие применение этого метода в случае частичной, острой и хронической формах пульпита. Удаление ее проводят под местным обезболиванием бором в турбинном наконечнике либо просто острым экскаватором. На раневую поверхность наносят гидроокись кальция и виде водной суспензии, затем увеличивают уровень до толщины 2 мм. Кровотечение необходимо прекратить. При плохом гемостазе под пастой образуется кусток, который впоследствии может быть причиной пульпита и внутренней резорбции, остальная полость заполняется окисью цинка с эвгенолом для герметизации пульпарной камеры. Оценивают отдалённые результаты лечения пульпита через 3, 6 и 12 мес после лечения, далее 1 раз и год.

Пульпэтомия (витальная экстирпация)

Несмотря на воспаление, как правило, зуб стерилен, поэтому силы направлены не на борьбу с инфекцией, а на профилактику инфицирования корневого канала в процессе препарирования. В первое посещение стоматолога возможно пломбирование биосовместимым материалом, однако в некоторых случаях целесообразно проводить временную обтурацию корневого канала гидроокисью кальция либо использовать сильные антибактериальные средства. Полость доступа закрывают препаратом на основе ЦОЭ. Впоследствии герметично пломбируют обычными способами корневой канал. Необходимо динамическое наблюдение через 6, 12 мес и затем 1-2 раза в год под рентгенологическим контролем. Очень часто в зубах с хроническим пульпитом встречают корневые каналы с петрификатами, участки облитерации, затрудняющие проведение медикаментозной и инструментально обработки.

Эндодонтическое лечение пульпита с некрозом пульпы. Первично все зубы подлежат традиционному консервативному лечению.

Три принципа лечения пульпита:

тщательная механическая и медикаментозная обработка корневого канала с удалением некротизированной ткани;
оптимальная (адекватная) дезинфекция корневого канала;
герметичное обтурирование.

Полную инструментальную и медикаментозную обработку проводят в первое посещение, частичная обработка может привести к нарушению биологического равновесия и смене микробного пейзажа с преобладанием патогенных микроорганизмов. В 5% случаев эффективного лечения пульпита происходит ятрогенное инфицирование корневого канала. Апикальная часть корня имеет сложное строение, как правило, именно в нижней трети корневого канала располагается наибольшее количествр дополнительных канальцев и дельта. Рекомендовано также проводить временное закрытие просвета корневого канала пастой на основе изотонического раствора и гидроокиси кальция с пролонгированным дозированным антибактериальным эффектом. В третье посещение проводят обтурацию корневого канала.

В случае возникновения постпломбировочных, осложнений либо сильной воспалительной реакции проводят медикаментозное лечение пульпита. Назначают десенсибилизирующие препараты (дезлоратадин), антибиотики (рокситромицин), метронидазол, обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты).

Хронический пульпит лечат при помощи экстирпации пульпы или eе остатков. Успешный прогноз любого вида лечении пульпита зависит от правильной своевременной диагностики пульпита, основанной на знании этиологии, морфологии, патогенезе, клинических проявлениях. Доля пульпосохраняющего (биологического) метода лечения пульпита составляет 2,6-7.71%, что можно объяснить недостаточно точной диагностикой заболевания, несоблюдением технологии, разночтением в клиническом и патологоанатомическом диагнозе, неправильным выбором показаний к его проведению. Данный метод лечения пульпита дает положительный эффект (до 90%) в случае соблюдения основного критерия - точной диагностики исходного состояния тканей. Некоторые авторы считают, что биологический метод лечения пульпита не является методом выбора из-за весьма узких показаний к применению и отдаленных результатов лечения пульпита с часто выявляемым некрозом пульпы. Кроме того, ни один из известных материалов, используемых для проведения биологического метода, не формирует дентинный мостик.

Метод витальной ампутации ( высокой ампутации) рекомендован для зубов с незавершённым формированием верхушки. Если в таком зубе возникает воспаление в пульпе, то необходимо определить его локализацию (коронковая или корневая пульпа). Достоверность диагностики составляет 50-60%. Поэтому этот метод не является окончательным выбором. Благоприятный исход лечения составляет лишь 40% случаев от общего количества случаев лечения пульпита.

Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) проводят для удаления пульпы корневого канала под анестезией: метод несложный в проведении и при соблюдении последних технологических и научных разработок возможно достичь довольно высокого результата (до 95% успеха), учитывая при этом всю сложность строения корневой системы. Залог успеха - использование стерильных инструментов, изоляция рабочего поля для уменьшения или исключения контаминации микроорганизмами; длительная и герметичная изоляция корневой пломбы (плотная обтурация апикальной части корневого канала, пломбирование на уровне физиологического отверстия, постоянное закрытие устья корневого канала и последующая реставрация коронковой части зуба). Основная задача операции пульпэктомии - полное удаление пульпы. Необходимое условие этого процесса, прежде всего, - проникновение конца инструмента в глубь корневой пульпы, после чего в большинстве случаев ее можно легко удалить. На этом этапе целесообразно применять ирригацию системы корневого канала специальными веществами, служащими смазкой, растворяющими органические остатки пульпы, обладающими антибактериальным эффектом. Наибольший эффект достигает сочетание гипохлорита натрия (NaOCL) и этилендиметилтетрауксусной кислоты. Экстирпацию пульпы возможно сочетать с пассивным прохождением тонкого файла до апекса, что облегчает работу основного инструмента – пульпэкстрактора. Пульпэкстрактор - зубчатый инструмент, имеющий около 40 зубцов на конусообразном стержне с косым расположением и небольшой подвижностью, что облегчает проникновение в корневой канал. Инструмент должен быть соразмерен внутреннему объёму корневого канала. Слишком тонкий не обеспечит полного захвата пульпы и может разорвать её на фрагменты, что усложнит очищение корневого канала, большой размер может застрять в узком месте канала.

Выбрав адекватный размер пульпэкстрактора так, чтобы он не касался стенок, его вводят в канал примерно на 2/3 длины корня, не доводя до апикальной трети, во избежание зажима его между стенками корневого канала. Вращают на 1/4 оборота, накручивая пульпу и вынимая ее с некоторым усилием. Альтернативный способ экстирпации - применение тонкого H-файла. При некротизированной пульпе для извлечения крупных фрагмента используют пульпэкстрактор. для более эффективной очистки - эндодонтический наконечник аппарата Piezon-Master с иглой № 10 и одновременным орошением раствором гипохлорида натрия.

Классическую пульпэктомию завершают в верхушечном отделе корня, в том участке, где ткань пульпы соединяется с тканью периодонта (1-1,5 мм не доходя до апикального отверстия). Глубокое проникновение инструмента, особенно за пределы корня зуба, травмирует периодонт, поэтому некоторые стоматологи предпочитают удалять пульпу после её коагуляции.

Диатермокоагуляция имеет более мощное действие, позволяя коагулировать основную массу пульпы. При этом способе лечения пульпита используют специальные диатермические аппараты и электроды особого назначения. Пассивный электрод аппарата прикладывают к руке больного и прикрепляют резиновым бинтом. Активным электродом в виде корневой иглы врач пользуется для коагуляции пульпы. Окончательное удаление пульпы достигают с помощью пульпэкстрактора. Отрицательная сторона этого метода - образование мощного струпа, при отпадении которого иногда возникает кровотечение. В связи с этим силу тока необходимо дозировать для проведения работы в верхушечной области (сила токе 50-60 мА и отрывистые движения в течение 1-2 с).

Девитальная экстирпация - метод, проводимый с использованием мумифицирующих либо девитализирующих веществ с высоким процентом успеха. Процент неэффективного лечения пульпита зависит от несоблюдения технологии, неправильного выбора медикаментозных средств и их передозировки или индивидуальной непереносимости.

Лечение хронических форм пульпита с нежизнеспособной пульпой эндодонтическими вмешательствами эффективно в 95% случаев. Слагаемые успеха - соблюдение правил проведения антисептической обработки, выбора адекватного медикаментозного средства, квалификации врача-стоматолога. Лечение пульпита при тех же исходных данных, но с апикальными изменениями эффективно в 80-85%. Некоторые авторы считают проведение консервативного лечения в данном случае невозможным из-за особенностей периапикальной микрофлоры. Однако на сегодняшний день использование предварительного молекулярно-генетического исследования микроорганизмов с помощью ПЦР позволяет избежать осложнений (обострения) процесса и сократить сроки лечения пульпита.

Методы лечения острого и хронического пульпита проходят в два или более этапов (визитов), в связи с чем уместно подробнее рассказать о гидроокиси кальция, применяемой для этой цели.

Хирургическое лечение пульпита

Хирургические зубосохраняющие операции при лечении пульпита не проводят, исключая осложнения после традиционного лечения, не подающиеся консервативному лечению. Цель вмешательства - устранение патологически изменённых апикально расположенных тканей с иссечением на 1-3 мм корня зуба и ретроградным пломбированием биологически совместимым материалом (цинкэвгенольный цемент) с использованием ультразвуковых специальных насадок для этой цели (satelkc).

Ошибки при лечении пульпита

Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время считают пройденным этапом в работе практического врача, однако, мышьяковистая девитализация - правомерный метод, имеющий свои недостатки и достоинства. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, ее много» кратное применение или передозировка вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно и трудно поддаются лечению. Ещё одно осложнение применении девитализации - «мышьяковистый» некроз десневого сосочка, способный вызвать в подлежащей костной ткани изменения, вплоть до секвестрации.

Ошибка - случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твёрдых тканей при кариесе, происходящее при отсутствии диагностического снимка и неправильном движении бора при обработке кариозной полости. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы - главная ошибка лечения различных форм пульпита.

Перфорация стенок и дна коронковой полости происходит при плохом знании топографических особенностей ее строения, неправильного формирования доступа (смещение отверстия в сторону от продольной оси зуба, недостаточное или неумеренное расширение устьев и трепанационного отверстия). Предпосылки к перфорации дна полости зуба - уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, отложение большого количества заместительного дентина. Применение высокоскоростных наконечников со стекловолоконной оптикой, специальных боров, предотвращающих повреждение дна, соблюдение принципов препарирования и знание топографии полости зуба снижает возможность перфорации и позволяет избежать ошибок при последующем зндодонтическом лечении пульпита.

Перфорация стенки корня может произойти в любой из трёх частей корневого канала. В случае изгиба в коронковой трети на его внутренней стороне удаляют больше дентина. Stripping - латеральная (продольная) перфорация в средней трети на внутренней поверхности корня, происходящая при попытках расширения изогнутых, по разным причинам плохо проходимых, тонких корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтическото расширительного инструмента направлению канала и, как правило, избыточная инструментальная обработка меньшей кривизны корневого канала.

Увлечение вращательными движениями ручных инструментов приводит к перерасширению апикальной трети корневого канала, в то время как его средняя часть остаётся практически неизменённой. Если не учитывать при инструментальной обработке кривизну корневого канала, то можно создать уступы в апикальной трети (Zipping), в дальнейшем переходящим в перфорацию и приводящим к фрагментированию верхушки.

При обнаружении перфорации её необходимо закрыть. Классические материалы - амальгама, стеклоиономерный цемент, в случае свежей перфорации - гидроокись кальция, хирургический метод.

[15], [16], [17], [18]

Читайте также: