Для удаления коронковой пульпы в молярах используют

Опубликовано: 17.10.2021

Данная статья описывает новую технику, которая способна помочь клиницистам в химико-механической обработке корневых каналов, позволяя производить полное и одномоментное удаление всей ткани пульпы в многокорневых зубах.

Одномоментное удаление всей ткани пульпы: клинический случай

Введение

Для того чтобы провести качественное эндодонтическое лечение стоматолог должен уметь сформировать, очистить и запломбировать каналы в трех плоскостях. Препарирование канала зуба, пораженного пульпитом, позволяет проводить механическую очистку его содержимого, приводящую к удалению ткани пульпы. Такая же подготовка канала образует пространство для легкого орошения препаратами (например гипохлоритом натрия), которые растворяют тканевые и органические компоненты смазанного слоя, обрабатывая канал химически. Обработка инструментами в сочетании с гипохлоритом (химико-инструментальный метод) позволяют успешно удалять содержимое канала. К сожалению, по причине сложности системы каналов зубов, такая техника имеет некоторые ограничения. Изгибы и форма каналов создают значительные трудности для доступа к содержимому при помощи инструментов, и, таким образом, определенные пространства остаются полностью незатронутыми. Применение гипохлорита натрия тоже лимитировано: чем больший изгиб имеет канал, и чем он уже, тем сложнее качественно и полно распределить раствор по имеющейся системе. Также существует риск проталкивания части пульпы за верхушку, которая блокирует канал и сложно удаляется.

Техника

Гораздо легче удаление пульпы производится пульпоэкстрактором в широких и прямых каналах (небные каналы премоляров и верхних моляров, дистальные каналы нижних моляров), чем в узких и искривленных (щечные каналы премоляров и верхних моляров и мезиальные каналы нижних моляров). Причина этого в том, что пульпоэкстрактор в широких каналах позволяет проникнуть несколько глубже и более полно захватить ткань пульпы, в то время как в узких, плохие результаты обусловлены отрывом частей пульпы, неполном ее удалении, а также поломке инструмента.

В многокорневых зубах пульпа коронковой части взаимосвязана с частью пульпы, уходящей в корневые каналы. Если клиницист сначала захватывает пульпу в широком канале, не затрагивая коронковую часть, за ней может потянуться пульпа из искривленных и более мелких каналов.

Очень важно предварительно проводить рентгенологическое обследование, так как оно позволяет фактически оценить размеры пульповой камеры и соответственно количество самой пульпы. Зубы с крупной пульповой камерой наиболее подходят для описанной методики, чем с узкими и кальцифицированными каналами.

Для полного извлечения ткани пульпы необходимо следовать некоторым указаниям.

В процессе препарирования полости, доктор должен аккуратно удалить крышу пульповой камеры ультразвуковым наконечником с соответствующим воздушным охлаждением, под прямым визуальным контролем и без какого-либо повреждения пульпы или камеры. Затем необходимо ввести пульпоэкстрактор (в основном экстра-тонкий или тонкий) в широкий канал (небный или дистальный) на максимальную глубину без приложения силы и повернуть инструмент на 3600 . После этого в широкий канал помещают несколько меньший пульпоэкстрактор (или такого же размера) и прокручивают его вокруг первого 4-5 раз. Функция второго инструмента не только в более полном захвате пульпы в указанном канале, но и отграничение коронковой части. За несколько секунд коронковая пульпа становится отграничена двумя пульпоэкстракторами, позволяющими извлечь также ткань из других каналов.

На данном этапе стоматолог ощущает плотное сцепление инструмента и его шипов, которое выражается в сопротивлении всей массы пульпы. Это является подходящим моментом для извлечения пульпоэкстракторов вместе с содержимым корневых каналов. После этого пульпа аккуратно снимается с шипов инструмента и осматривается на предмет полного ее извлечения.

Клинические случаи

Случай 1: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 35-летняя женщина с жалобами на боли и необходимостью эндодонтического лечения левого верхнего первого премоляра. Анамнез заболевания без особенностей, зуб периодически болел, также наблюдалась острая болезненность при жевании. При осмотре зуба с 4,5x увеличением (Zeiss Eyemag Pro S Carl Zeiss Meditec) на зубе по окклюзионной поверхности мезиодистально опеределена трещина. Перкуссия зуба положительная, чувствительные тесты (холод, тепло, ток) положительные. Зондирование безболезненное, проведен тест с накусыванием ватного шарика.

Пациентку попросили сомкнуть зубы на ватном шарике, расположенном точно на зубе. Появилась острая боль, несколько минут спустя, боль перешла в постоянную ноющую. Рентгенологическое исследование не выявило кариозных поражений или признаков периапикальных изменений (Фото 1). Поставлен диагноз трещины зуба и необратимого пульпита. Запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 1. Рентгенологический снимок левого верхнего премоляра без кариозного поражения и без признаков периапикальной патологии


Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Dentsply Maillefer) (Фото 2 и 3). При осмотре выявлено: трещина не достигла дна пульповой камеры. Рабочая длина определена при помощи апекс-локатора и подтверждена рентгенологически. Каналы механически обработаны при использовании ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties) Ni-Ti ротируемого инструмента по краун-даун методике. Проведено обильное орошение 5% гипохлоритом натрия и 17% ЭДТА, а затем выполнен рентгенологический снимок (Фото 4). Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Tilsa Dental Specialties) вместе с силером Kerr (Sybron Endo). Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 5).

Фото 2. В один и тот же канал без силы введен второй пульпоэкстрактор и прокручен вокруг первого несколько раз (4-5 раз)


Фото 3. После извлечения пульпоэкстрактора, вместе с ним извлекается и вся ткань пульпы (коронковая часть и корневая: из небного и щечного каналов)


Фото 4. Рентгенограмма со штифтами


Фото 5. Рентгенограмма после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером.


Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена в отдельное посещение. Пациент повторно осматривался каждые полгода в течение двух лет, и затем раз в год. Зуб не беспокоил, на рентгенологических снимках патологий не выявлено (Фото 6 и 7).

Фото 6. Рентгенограмма спустя 12 месяцев после лечения с нормальным состоянием периапикальных тканей.


Фото 7. Рентгенограмма спустя 2 года


Клинический случай 2: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 40-летняя женщина с необходимостью эндодонтического лечения правого верхнего первого моляра. Анамнез заболевания без особенностей, пациентка отмечала спонтанно возникающую болезненность. При осмотре выявлена обширная пломба на жевательной поверхности. Перкуссия зуба не была болезненной, холодовой тест отрицательный, выявлена болезненность на тепло. Боль распространялась на всю переднюю поверхность лица. Рентгенологический снимок до лечения выявил обширную пломбу близко прилегающую к пульповой камере без признаков периапикальной патологии (Фото 8). Поставлен клинический диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 8. Рентгенограмма правого верхнего первого моляра до лечения без признаков кариозного поражения и периапикальной патологии


Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама проведено полное удаление имеющейся пломбы. Затем осуществлен должный эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей пульпы по описанной технике (Фото 9).

Фото 9. Два пульпоэкстрактора во время работы


Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 10).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 4-х каналов: медиобуккальный 1, медиобуккальный 2, дистобуккальный и небный. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а K-Files применены для рентгенологического подтверждения (Фото 11 и 12). Как и в клиническом случае 1, каналы механически обработаны Ni-Ti инструментами техников краун-даун. Проведена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 10. Органическое содержимое каналов, извлеченное целиком


Фото 11. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина небного и дистобуккального каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных


Фото 12. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1 и мезиобуккального 2 каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных


Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами и силером. Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 13).

Фото 13. Рентгенологический снимок после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером


Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена неделю спустя. Повторный осмотр проводился спустя год. Наличие инфицирования или патологических теней не выявлено (Фото 14).

Фото 14. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикальных изменений


Клинический случай 3: Диагностика и план лечения

В клинику обратился 50-летний мужчина с жалобами на боли в левой части верхней челюсти. История болезни без особенностей. Пациент сообщил, что он испытывает неприятную повышенную чувствительность всех зубов на верхней челюсти после горячего или холодного раздражения. Данные ощущения появились после постановки амальгамной пломбы на левом первом моляре. Также пациент отмечал 2 эпизода спонтанной острой боли в этой области, но не смог определить причинный зуб. При осмотре обнаружена амальгамная пломба на небной поверхности левого первого моляра. Перкуссия безболезненна, тесты на витальность (холод, ЭОД) показали болезненность на холод и повышенные значения ЭОД, что свидетельствовало о необратимом пульпите. Клинический осмотр окружающих зубов не выявил какой-либо патологии. Рентгенологический снимок левого первого моляра до лечения показал амальгамную пломбу и отсутствие патологии в периапикальных тканях (Фото 15). Поставлен диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 15. Рентгенологический снимок верхнего левого первого моляра без кариозного поражения и признаков периапикального воспаления


Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 16).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 3-х каналов: медиобуккальный 1, дистобуккальный и небный. Медиобуккальный 2 канал не был обнаружен. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а затем механически обработаны файлами WaveOne (Dentsply Tulsa Dental). После этого при помощи 3WaveOne Ni-Ti файлов проведена рентгенологическая проверка полученных данных (Фото 17). Осуществлена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 16. Содержимое корневых каналов, удаленное единовременно


Фото 17. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1, небного и дистобуккального каналов, WaveOne Ni-Ti files (Dentsply Tulsa Dental) использованы для рентгенологического подтверждения данных


Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы системой термофил (Dentsply Tulsa Dental) и цементом AH-Plus (Dentsply DeTrey GmbH). Рентгенологический снимок, сделанный после лечения, показал, что не определенный ранее мезиодистальный 2 канал так же запломбирован (Фото 18).

Фото 18. Рентгенологический снимок после лечения. Корневые каналы запломбированы гуттаперчей и силером. Мезиобуккальный 2 канал, неопределенный во время лечения, также запломбирован


Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и повторный осмотр спустя 12 месяцев не выявил каких-либо патологических изменений в периапикальных тканях (Фото 19).

Фото 19. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикального воспаления


Обсуждение

Эффективная обработка и пломбирование корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения. В случаях с необратимым пульпитом осторожное удаление ткани пульпы, а также инструментальная и медикаментозная обработка гипохлоритом относятся к фундаментальным процедурам.

Анатомическая сложность системы корневых каналов обуславливает сложность целостного извлечения ткани пульпы, а также качественного и равномерного распределения медикаментозных средств. Одномоментное удаление всей пульпы значительно облегчает процесс лечения. В самом деле, любые остатки пульпы в апикальной трети могут стать крупным препятствием для дальнейшей обработки каналов при помощи файлов и растворов.

Пульпа также может удаляться мелкими файлами, особенно при работе в тонких искривленных каналах. Но здесь существует опасность отрыва кусочка ткани и закупорка апикального отверстия. Такое осложнение сложно купируется и нарушает ход нормального пломбирования.

Таким образом, пульпа может стать непреодолимой обструкцией нижней трети и так заведомо узкого и глубокого канала. Поэтому удаление всей пульпы в одно движение становится весьма важным действием, позволяющим избежать все множество перечисленных неудобств. При таком извлечение объем ткани, оставленный для растворения гипохлоритом натрия, также сокращается, что улучшает результат. Также эта методика полезна при работе с каналами сложной анатомии, так как позволяют извлечь ткань сразу и без специальной разработки. Другими словами, не только обработка, но и пломбировка при такой технологии значительно облегчается.

Заключение

Новая техника одномоментного удаления пульпы из многокорневых зубов при необратимых пульпитах позволяет доктору провести более качественную обработку и обтурацию каналов. Все описанные клинические случаи, леченные по рассмотренному методу, наблюдались в течение долгого времени и свидетельствуют о хороших отдаленных результатах и качественном лечении. Таким образом, мы предлагаем использовать указанную технику во всех случаях при пульпитах многокорневых зубов.

Авторы: Filippo Santarcangelo, DDS, and Arnaldo Castellucci, MD, DDS

2) удаление коронковой пульпы с последующим наложением мумифицирующей пасты на устья корневых каналов

3) удаление коронковой и сохранение жизнеспособности корневой пульпы

4) удаление коронковой и корневой пульпы после некротизации

5) сохранение коронкой и корневой пульпы после некротизации

024. ДЕВИТАЛЬНО-КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ПРЕДУСМАТРИВАЕТ

1) экстирпацию пульпы из доступных для обработки каналов и сохранение ее жизнеспособности в труднопроходимых каналах зуба

2) Экстирпацию пульпы из доступных для обработки каналов и ее мумификацию в труднопроходимых каналах зуба

3) ампутацию пульпы и мумификацию корневой пульпы

4) ампутацию пульпы и сохранение жизнеспособности корневой пульпы

5) сохранение коронкой и корневой пульпы после некротизации

025. ВИТАЛЬНО-КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ПРЕДУСМАТРИВАЕТ

1) Экстирпацию пульпы из доступных для обработки каналов и сохранение ее жизнеспособности в труднопроходимых каналах зуба

2) экстирпацию пульпы из доступных для обработки каналов и ее мумификацию в труднопроходимых каналах зуба

3) ампутацию пульпы и мумификацию корневой пульпы

4) ампутацию пульпы и сохранение жизнеспособности корневой пульпы

5) сохранение коронкой и корневой пульпы после некротизации

026. ДЕВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ

1) удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией

2) удаление коронковой пульпы с последующим наложением мумифицирующей пасты на устья корневых каналов

3) удаление коронковой и сохранение жизнеспособности корневой пульпы.

4) удаление коронковой и корневой пульпы после некротизации

5) сохранение коронкой и корневой пульпы после некротизации

027. ДЕВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ

1) удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией

2) удаление коронковой пульпы и мумификация корневой пульпы

3) удаление коронковой и сохранение жизнеспособности корневой пульпы.

4) удаление коронковой и корневой пульпы после некротизации

5) сохранение коронкой и корневой пульпы после некротизации

028. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ НЕОБХОДИМО

1) тампонировать ватной турундой на сутки

2) ввести турунду с 6% перекисью водорода на 5 мин

3) ввести турунду с аминокапроновой кислотой на 30 - 60 сек

4) ввести турунду с физ. раствором

5) на устья каналов наложить девитализирующую пасту

029. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ НЕОБХОДИМО

1) ввести турунду с 3% перекисью водорода на 2 - 3 мин

2) тампонировать ватной турундой на сутки

3) ввести турунду с 6% перекисью водорода на 5 мин

4) ввести турунду с физ. раствором

5) на устья каналов наложить девитализирующую пасту

030. ГЛУБИНУ ПОГРУЖЕНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА ДО ВЕРХУШЕЧНОГО ОТВЕРСТИЯ МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ С ПОМОЩЬЮ

1) контрольной рентгенограммы

2) субъективных ощущений пациента

3) данных о стандартных размерах канала

4) субъективных ощущений врача

5) полной рабочей длины инструмента

031. ГЛУБИНУ ПОГРУЖЕНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА ДО ВЕРХУШЕЧНОГО ОТВЕРСТИЯ МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ С ПОМОЩЬЮ

1) субъективных ощущений пациента

2) данных о стандартных размерах канала

3) апекслокации

4) субъективных ощущений врача

5) полной рабочей длины инструмента

032. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ДЕВИТАЛЬНЫМ МЕТОДОМ:

1) непереносимость анестетиков

2) облитерация корневых каналов по данным рентгенографии

3) острая боль в анамнезе

4) желание пациента

5) наличие безмышьяковистых паст

033. НА СКОЛЬКО РАЗМЕРОВ ПО ISO РЕКОМЕНДУЕТСЯ РАСШИРЯТЬ КОРНЕВОЙ КАНАЛ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

1) на один – два, если это достаточно для качественной обтурации

2) на три – пять, если это достаточно для качественной обтурации

5) расширение не требуется

034. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ МЫШЬЯКОВИСТОЙ ПАСТЫ

1) блокада нервных рецепторов

2) расширение кровеносных сосудов

3) блокада окислительно-восстановительных ферментов клетки

4) сужение кровеносных сосудов

5) блокада выброса медиаторов воспаления

035. МЫШЬЯКОВИСТУЮ ПАСТУ СТАНДАРТНОЙ ПРОПИСИ НА МНОГОКОРНЕВЫЕ ЗУБЫ НАКЛАДЫВАЮТ НА СРОК

036. ДЛЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ ПУЛЬПЫ ИСПОЛЬЗУЮТ ПАСТУ, СОДЕРЖАЩУЮ

2) мышьяковистый ангидрид

5) гипохлорид натрия

037. ДЛЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ ПУЛЬПЫ ИСПОЛЬЗУЮТ ПАСТУ, СОДЕРЖАЩУЮ

3) n - хлорфенол

5) гипохлорид натрия

038. ДЛЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ ПУЛЬПЫ ИСПОЛЬЗУЮТ ПАСТУ, СОДЕРЖАЩУЮ

3) триоксиметилен

5) гипохлорид натрия

039. ДЛЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ ПУЛЬПЫ ИСПОЛЬЗУЮТ ПАСТУ, СОДЕРЖАЩУЮ

3) параформальдегид

5) гипохлорид натрия

040.БОРЫ ГЕЙТСА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

1) для расширения устья корневого канала

2) для резекции верхушки корня

3) для уплотнения пломбировочного материала

4) для препарирования

5) для прохождения корневого канала

041. КОМПЛЕКСОНЫ ОБЛАДАЮТ ДЕЙСТВИЕМ

3) декальцинирующим

042. К ГРУППЕ КОМПЛЕКСОНОВ ОТНОСЯТСЯ ПРЕПАРАТЫ

3) соль ЭДТА

043. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ

4) корневая игла

044. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

1) пульпоэкстрактор

5) корневая игла

045. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА

046. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА

3) каналонаполнитель

047. НАПРАВЛЕНИЕ ВРАЩЕНИЯ КАНАЛОНАПОЛНИТЕЛЯ ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ КАНАЛА

1) по часовой стрелке

2) против часовой стрелки

4) по часовой, затем против часовой стрелки

5) против часовой, затем по часовой стрелке

048. ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ДЕНТИНА СО СТЕНОК КАНАЛА

2) корневой бурав (Н-файл)

5) корневая игла

049. НАЗНАЧЕНИЕ КОРНЕВОГО ПЛАГГЕРА

1) для вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах

2) для латеральной конденсации гуттаперчи в корневых каналах

3) для определения проходимости корневых каналов

4) для распломбирования канала

5) для прохождения канала

050. НАЗНАЧЕНИЕ КОРНЕВОГО СПРЕДЕРА

1) для вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах

2) для латеральной конденсации гуттаперчи в корневых каналах

3) для определения проходимости корневых каналов

4) для распломбирования канала

5) для прохождения канала

051. ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ

1) пульпоэкстрактор

2) корневой рашпиль

4) корневая игла

052. НАЗНАЧЕНИЕ БУМАЖНЫХ КОРНЕВЫХ ШТИФТОВ

1) измерение длины канала

2) высушивание корневого канала

3) постоянное пломбирование канала

4) распломбирование канала

5) прохождение канала

053. К ОДНОРАЗОВЫМ ОТНОСИТСЯ ИНСТРУМЕНТ

1) пульпоэкстрактор

054. МИНИМАЛЬНЫЙ РАЗМЕР ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ФАЙЛОВ

055. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА НЕОБХОДИМО ДЛЯ

1) улучшения фиксации пломбы

2) обеспечения доступа к корневым каналам

3) проведения рентгенологического обследования

4) лучшего восстановления формы зуба

5) измерения возбудимости пульпы

056. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА ВЕРХНЕГО ПЕРВОГО ПРЕМОЛЯРА ПРОВОДИТСЯ В НАПРАВЛЕНИИ

2) щечно-небном

3) центральной оси небного корня

4) центральной оси щечного корня

5) строго вертикально по центру коронки

057. НАЗНАЧЕНИЕ КОРНЕВОГО ШТОПФЕРА

1) удаление инфицированного дентина со стенок канала

2) выравнивание стенок канала

3) удаление пульпы или путридных масс

4) конденсация корневого наполнителя

5) прохождение канала

058. ПОЛОСТЬ ЗУБА В ПРЕМОЛЯРАХ И МОЛЯРАХ РАСКРЫВАЕТСЯ С ПОВЕРХНОСТИ

4) жевательной

059. ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ГУТТАПЕРЧЕЙ

060. НАЗНАЧЕНИЕ ДРИЛЬБОРА (РИМЕРА)

1) удаление пульпы

2) прохождение канала

3) пломбирование канала

4) уплотнение гуттаперчи

5) измерение длины канала

061. ПОЛОСТЬ ЗУБА В РЕЗЦАХ И КЛЫКАХ РАСКРЫВАЕТСЯ С ПОВЕРХНОСТИ

5) режущего края

062. ДВИЖЕНИЯ БУРАВА (Н- ФАЙЛА) ПРИ РАБОТЕ В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ

1) вертикальное, не касаясь стенок канала

2) вертикальные, прижимая инструмент к стенке канала

3) вращение по часовой стрелке

4) вращение против часовой стрелки

5) движения типа «подзаводка часов»

063. К ОТЛОМУ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ ПРИВОДИТ

1) несоблюдение предельных углов поворота инструмента

2) отсутствие рентгенограммы зуба

3) работа во влажном канале

4) работа инструментом малого диаметра

5) все перечисленное верно

064. К ОТЛОМУ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ ПРИВОДИТ

1) работа во влажном канале

2) отсутствие прямого доступа к каналу

3) отсутствие рентгенограммы зуба

4) работа инструментом малого диаметра

5) все перечисленное верно

065. К ОТЛОМУ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ ПРИВОДИТ

1) отсутствие рентгенограммы зуба

2) работа во влажном канале

3) неоднократная стерилизация инструмента

4) работа инструментом малого диаметра

5) все перечисленное верно

066. К ПЕРФОРАЦИИ СТЕНКИ КОРНЯ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ

1) игнорирование последовательности прохождения корневого канала разными размерами инструментария, от меньшего к большему

2) несоблюдение предельных углов поворота инструмента

3) работа во влажном канале

4) отсутствие рентгенограммы зуба

5) работа каналонаполнителя на высоких оборотах

067. ЭДТА НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ

1) прохождения труднопроходимых каналов

2) растворения путридных масс

3) антисептической обработки

4) девитализации пульпы

5) защиты инструмента от коррозии

068. НАЗНАЧЕНИЕ К-ФАЙЛА

1) пломбирование каналов пастой

2) прохождение и расширение корневых каналов

3) удаление пульпы

4) измерение длины корневых каналов

5) уплотнение гуттаперчи

069 НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ РАЗМЕР КАНАЛА ДЛЯ КАЧЕСТВЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ

070. ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ОКОЛОВЕРХУШЕЧНОГО УСТУПА В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ

Из этой статьи вы узнаете:

  • какие методы лечения пульпита позволяют сохранить зуб живым,
  • что такое метод витальной ампутации,
  • этапы биологического лечения пульпита.

Биологический метод лечения пульпита – это консервативный метод, который направлен на полное сохранение пульпы жизнеспособной. Применение этого метода возможно только при соблюдении следующих 2 условий. Во-первых – пациент должен обратиться за помощью к стоматологу на самом раннем этапе развития пульпита, т.е. в самом начале развития воспаления пульпы. Второе – очень важен возраст пациента, которому врач может предложить этот метод, т.к. лечение без удаления нерва проводится только у детей, подростков и лиц не старше 25-27 лет.

Последнее связано с возможностями пульпы зуба к самовосстановлению, что зависит в том числе и от возраста пациента. Помимо биологического метода также существует и метод витальной ампутации, при котором пульпа остается частично жизнеспособной. Этот метод предполагает удаление пульпы только из коронковой части зуба, сохраняя ее в корневых каналах. Но показания к такой терапии ограничены – ее можно проводить только в многокорневых зубах (они имеют четко выраженный переход между коронковой и корневой пульпой).

Важно : в стоматологии, к сожалению, врачами очень редко предлагаются консервативные методы лечения пульпита, даже если пациент подходит для их применения. Это связано с потоком пациентов и стремлением применять обычные привычные методы. Лучше всего спросить у врача – показаны ли вам такие методы лечения, и если он ответит «нет», то обязательно нужно уточнить: «почему этот метод не показан конкретно вам».

Почему так важно оставить зуб живым –

Дело все в том, что пульпа выполняет трофическую (питает ткани зуба изнутри) и защитную функции. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, удаление пульпы привязано к необходимости удаления достаточно большого объема твердых тканей зуба. Также, очень часто после удаления пульпы в области верхушек корней зуба возникают воспалительные очаги, связанные с некачественным пломбированием каналов после удаления пульпы.

Конечно, чтобы всего этого избежать – лучше попытаться оставить пульпу живой. Однако это тоже не всегда удается, т.к. пациенты очень редко приходят в самом начале развития пульпита, когда применение консервативных методов лечения приносит хороший результат. Чаще пациенты приходят уже с разлитым гнойным воспалением пульпы, когда показано уже только ее полное удаление – с последующим пломбированием корневых каналов.

Подробнее о методе лечения с полным удалением пульпы читайте в статье:
→ «Традиционные методы лечения пульпита»

1. Биологический метод лечения пульпита –

Применение этого метода подразумевает полное сохранение живой пульпы и в коронковой части зуба, и в корневых каналах. Биологический метод лечения пульпита проводится в два посещения.

Показания к данному методу –

  • самое начало воспаления, когда воспалением охвачен только небольшой участок пульпы в проекции кариозной полости,
  • хроническая фиброзная форма пульпита, протекающая без обострений,
  • случайно вскрытый рог пульпы при препарировании глубокой кариозной полости,
  • возраст до 25-27 лет.

Первое посещение –

  • Обезболивание.
  • Удаление всех пораженных кариесом эмали и дентина (рис.2-3).
  • Изоляция зуба от слюны при помощи коффердама.
  • Медикаментозная обработка полости зуба.
  • Наложение лечебной прокладки на дно полости зуба (рис.4).
    на дно полости зуба накладывается сначала специальная лечебная кальций-содержащая подкладка. Для таких подкладок используются такие препараты для лечения пульпита как Calcicur, Calcemol, Life, Calcipulp и некоторые другие.
  • Наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.5).
  • Наложение временной пломбы.

Этапы лечения биологическим методом (рис.1-6):

Этапы лечения пульпита биологическим методом

Этапы лечения пульпита биологическим методом

Этапы лечения пульпита биологическим методом
Этапы лечения пульпита биологическим методом
Этапы лечения пульпита биологическим методом

Назначения врача после первого посещения –

  • Пациенту назначается физиотерапия, например, проводится лечение пульпита лазером. Лечение гелий-неоновым лазером проводится в 1-3 процедуры от 30 секунд до 2х минут на область шейки зуба.
  • Пациенту также необходимо назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, Ибупрофен).
  • Антибиотики при пульпите применять нецелесообразно (ни внутрь, ни в качестве аппликаций на дно полости зуба). Это связано с тем, что кариесогенная микрофлора не чувствительна к большинству антибиотиков, включая Ампициллин (на 99,9%) и Линкомицин (на 95%).
  • Далее пациент активно наблюдается. При отсутствии жалоб временная пломба заменяется на постоянную. Если же появляются симптомы острого пульпита и периодонтита, то зуб необходимо лечить традиционным методом – удалением пульпы с пломбированием корневых каналов.

Второе посещение –

Через несколько дней (в случае отсутствия жалоб пациента) проводят оставшуюся часть терапии:

  • аккуратно снимают временную пломбу,
  • изолируют зуб от слюны при помощи коффердама,
  • постановка постоянной пломбы (рис.6).

После пломбирования необходимо согласовать с пациентом время повторных визитов в ближайшее время и отдаленное – с целью предупреждения развития периодонтита из-за гибели пульпы (такой вариант развития событий тоже возможен).

2. Метод витальной ампутации пульпы зуба –

Данный метод является условно-консервативным, т.к. он предусматривает сохранение жизнеспособной пульпы не во всем зубе, а только в корневых каналах (при этом из коронковой части зуба пульпа полностью убирается). Все это и входит в понятие «витальная ампутация коронковой части пульпы».

Этот метод применяется только при лечении многокорневых зубов (24stoma.ru). Это связано с тем, что в однокорневых зубах между корневой и коронковой частью пульпы нет границы как таковой. По схеме проведения данный метод практически ничем не отличается от биологического метода, за исключением того, что в первое посещение проводится удаление коронковой части пульпы.

Этапы лечения методом витальной ампутации (рис.7-12):

Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации

Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации

В первое посещение проводится –

  • удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.7-8),
  • удаление коронковой части пульпы + медикаментозная обработка (рис.9),
  • наложение на устья каналов кальций-содержащей лечебной прокладки (рис.10),
  • наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.11),
  • наложение временной пломбы.

При этом методе также целесообразно скорое применение гелий-неонового лазера, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, Ибупрофена.

Второе посещение (при условии отсутствия жалоб) –

  • изоляция зуба от слюны при помощи коффердама,
  • снятие временной пломбы,
  • постановка постоянной пломбы (рис.12). Надеемся, что наша статья на тему: Биологический метод лечения пульпита – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,

3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).

Пульпотомия (частичная ампутация пульпы) – это стоматологическая операция, которая выступает в качестве метода лечения пульпита.

Пульпит – это воспалительный процесс, протекающий внутри зуба под эмалью и дентином – в пульпе.

В результате пульпотомии часть пульпы, находящаяся в коронке зуба, удаляется. Корневая часть пульпы сохраняется.

В современной стоматологической практике применяется два способа пульпотомии – витальный и девитальный. Последний метод менее популярен и к нему прибегают намного реже, чем к первому.

Витальный способ пульпотомии позволяет сохранить ту часть пульпы, которая находится в корневом канале, жизнеспособной. Однако, если пульпа в коронковой части повреждена очень сильно, то возможно удаление и некоторой части коронковой пульпы – ампутируется вся инфицированная ткань до границы жизнеспособных тканей. Эта процедура называется «высокая ампутация».

Девитальная пульпотомия

Метод девитальной пульпотомии применяют в случае пациентов пожилого возраста с уже заросшими корневыми каналами или если пациент страдает тяжелой соматической патологией. Для этого вскрывают пульпарную камеру, закладывают в отверстие препарат, который убивает пульпу. Затем отмершую пульпу удаляют вплоть до границы корневого канала. Накладывают средство, которое мумифицирует корневую часть, после этого кладут специальную прокладку и пломбируют отверстие в зубе. В таком случае пульпотомия проводится как барьерный метод для того, чтобы процесс воспаления не перешел на ткани периодонта.

Витальная пульпотомия

Обычно витальная пульпотомия проводится в отношении детей, так как корневая часть пульпы после процедуры продолжит расти и развиваться. Взрослым людям проводят консервативное лечение, предусматривающее удаление инфицированной пульпы целиком (даже если она еще жива) с последующим пломбированием корневого канала. Сохранять корневую часть пульпы в случае, когда рост корня уже окончен, считается нерациональным.

Стоит отметить, что данный вид лечения проводится не только на тех зубах, где коронковая и коренная части пульпы четко дифференцированы и имеют выраженную границу – это моляры и премоляры. В отношении тех зубов, где нет четкой точки перехода коронковой части в корневую, пульпотомия проводится по цементно-эмалевой границе.

Прогноз успешности лечения

Витальная пульпотомия является достаточно надежной процедурой, если стоит цель сохранить хотя бы часть пульпы функциональной. Однако, успешность такого лечения во многом зависит от способности стоматолога определить насколько глубоко зашел процесс инфицирования. Другими словами перед врачом стоит задача точно установить, затронул ли пульпит только коронковую часть или перешел и на корневую область пульпы. Часто стоматолог, владеющий клиническими методами исследования, может с уверенностью установить границы заражения только в 50-60% случаев. Таким образом, пульпотомия не может считаться абсолютно окончательным способом лечения. И в то же время, как метод временного лечения, пульпотомия все же уместна, тем более, что шансы на то, что пульпа останется жизнеспособной хотя бы частично, достаточно велики. В случае терапии пульпита у детей метод витальной пульпотомии является приоритетным, так как процесс формирования корня очень важен.

Процесс пульпотомии

Методика проведения витальной пульпотомии заключается в том, что процесс разделен на два этапа и выполняется за два посещения стоматолога с перерывом в 6 месяцев. Первый этап витальной пульпотомии:

  1. После анестезирования нужной области, с помощью бормашины снимается слой эмали и пораженного дентина.
  2. Затем вскрывается область пульпы и удаляется инфицированная часть, обычно на уровне устья корневого канала.
  3. Останавливается кровотечение и накладывается препарат, который служит лечебной повязкой для оставшейся в живых части пульпы.
  4. В последнюю очередь ставится временная пломба.

После этой процедуры в течение полугода стоматолог пристально наблюдает за прооперированным зубом. Следит за тем, не появляются ли какие-либо негативные проявления, которые указывают на то, что пульпотомия была неэффективна. Если болезненность, изменения в челюстной кости отсутствуют, пульпотомия считается успешно проведенной и можно устанавливать постоянную пломбу.

Витальная пульпотомия считается эффективной процедурой, но проводиться она должна на начальных стадиях пульпита. Чтобы не рисковать запустить воспалительный процесс до необратимого уровня, когда эта лечебная процедура уже не поможет сохранить пульпу детского зуба, необходимо систематически посещать с ребенком стоматолога. Специалист сможет вовремя заметить проблему и незамедлительно начать лечение.

На современном этапе развития стоматологии все большее распространение получают методы лечения, предполагающие сохранение жизнеспособности пульпы и восстановление ее функций. Особенно это актуально при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями, когда важно сохранить пульпу для завершения роста корней.

Лечение пульпитов временных зубов у детей должно быть своевременным и адекватным. Временные зубы играют большую роль в формировании зубных рядов и челюстей, своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов, нормальном развитии функций зубочелюстной системы, тогда как раннее удаление приводит к сбою процессов нормального формирования.

Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним. С развитием новых технологий в стоматологии наметилась тенденция к увеличению частоты использования витальных методов лечения, которые имеют ряд преимуществ: сокращается количество посещений пациентом стоматологического кабинета, исключается применение препаратов, обладающих резорбтивным эффектом. Среди витальных методов наибольшее распространение получил метод витальной ампутации (пульпотомия), основанный на морфологических различиях в строении корневой и коронковой пульпы.

При лечении пульпита временных зубов методом витальной ампутации применяют препараты на основе 35%-ного формокрезола и 2%-ного глутаральдегида. Однако, согласно исследованиям, во многих случаях применение данных препаратов оказывалось безуспешным. Также существует мнение о возможном цитотоксическом и мутагенном действии формокрезола. В связи с этим возникла необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения пульпита временных зубов. На сегодняшний день это препараты на основе сульфата железа (ViscoStat, Astringedent).

По литературным данным (Р. Е. Макдональд, Д. Эйвери, М. С. Даггал), лечение временных зубов методом витальной ампутации с использованием 35%-ного формокрезола примерно в половине случаев оказалось безуспешным: в течение периода исследования (12 месяцев) у детей данной группы наблюдались жалобы на болевые ощущения в области леченого зуба, были обнаружены изменения на рентгенограмме в 5—6 зубах из 50 (деструкция костной ткани в периапикальной области, в зоне фуркации корней). Cоответственно, процент успешного лечения составил 89 %. При использовании препаратов сульфата железа в течение всего периода наблюдения (1 год) лишь в одном зубе из 50 на рентгенограмме были выявлены изменения: деструкция костной ткани в периапикальной области и в зоне фуркации корней. Соответственно, успех проведенного эндодонтического лечения составил 98 %. Таким образом, процент успешного лечения при применении препаратов сульфата железа гораздо выше, чем в случае использования препаратов на основе формокрезола.

Материалы и методы исследования

Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы.

Метод витальной ампутации заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы и сохранении корневой пульпы, которая обеспечивает нормальное физиологическое течение процесса роста и развития временного зуба и окружающих его структур. Применение пульпотомии основано на различиях в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении более значительные изменения микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе клеточные элементы практически отсутствуют, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести ампутацию коронковой пульпы с последующим сохранением функции жизнеспособной корневой пульпы.

Препаратами сульфата железа, используемыми при витальной ампутации во временных зубах, являются ViscoStat и Astringedent.

ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием по отношению к мягким и твердым тканям зуба. Гемостаз достигается, главным образом, за счет образования коагуляционных пробок (тромбов) в просветах капилляров. Данное средство применяется для остановки капиллярного кровотечения, обеспечивает качественное проведение пульпотомии временных зубов в одно посещение.

Эффективность раствора ViscoStat (рис. 1) значительно возрастает при использовании специального приспособления Dento-Infusor, так как действие гемостатиков зависит от способа их нанесения.

Рис. 1. ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием.

С помощью щеточки на конце насадки Dento-Infusor гемостатик «втирают» в капилляры, что приводит к образованию тромбов. При этом также удаляются тромбы вне просветов капилляров. Такая процедура предохраняет образовавшиеся сосудистые тромбы от удаления при смывании.

В результате мы имеем чистую, сухую поверхность.

Описание клинических наблюдений

Клинический случай: пациент Фролов А. А., 4,5 лет. Обратился с жалобами на боль в области 74 зуба, возникающую во время приема пищи. При осмотре 74 зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Полость зуба была вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывало боль. Зуб в цвете изменен не был. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии. В результате был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 74 зуба и проведено лечение методом витальной ампутации с применением ViscoStat-геля по следующей схеме:

Местная анестезия: Ультракаин Д-С 1,7 мл, 1:200 000.

Препарирование кариозной полости и вскрытие полости 74 зуба. Некротизированный дентин со стенок и дна кариозной полости удаляется. Важно тщательно отпрепарировать кариозную полость до вскрытия пульпарной камеры. Затем кариозная полость широко раскрывается для создания прямого перехода в полость зуба. Резекция свода полости зуба осуществляется стерильным бором. Во временных молярах после вскрытия отверстия шарообразным бором нависающие края срезаются цилиндрическим бором. Данная манипуляция требует от врача знания топографии пульпарной камеры, чтобы не допустить перфорации и обеспечить непосредственный доступ к устьям корневых каналов. Антисептическая обработка (хлоргексидина биглюконат 0,05 %).

Удаление коронковой пульпы (пульпотомия) с помощью шаровидного бора на низких оборотах. Далее осуществляют обработку устьев корневых каналов, формируя дополнительные площадки для снятия излишнего давления с корневой пульпы. Затем проводят глубокую пульпотомию стерильным твердосплавным бором на удлиненной ножке (рис. 2) .

Рис. 2. Проведена пульпотомия.

С помощью наконечника Dento-Infusor осуществляется нанесение раствора ViscoStat на устьевую пульпу. Гемостаз достигается в течение 10—30 секунд.

В процессе втирания раствора дополнительно распыляется вода, для того чтобы коагуляционные сгустки не налипали на обрабатываемые ткани. Тщательно ополаскивается и очищается слюноотсосом рабочая зона. Количество требуемого гемостатика для одного зуба составляет 1/3—1/2 объема полости зуба. После остановки кровотечения устьевая пульпа покрыта коричневым струпом, кровотечение отсутствует (рис. 3, 4) .

Рис. 3. Аппликация геля ViscoStat на устья каналов.

Рис. 4. Коагулированная устьевая пульпа.

Нанесение тонкого слоя цинкоксидэвгенолового цемента на обработанные ткани и дно пульпарной камеры. Далее выполняется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента (рис. 5) .

Рис. 5. Наложение на дно полости зуба цинкоксидэвгенолового цемента и прокладки из стеклоиономерного цемента.

Проведение реставрации зуба (рис. 6, 7) .

Рис. 6. Восстановление зуба.

Рис. 7. Окончательный вид реставрации фотополимерным материалом.

Рис. 7. Окончательный вид реставрации фотополимерным материалом.

Заключение

Препараты сульфата железа появились на рынке стоматологических материалов относительно недавно. В ходе исследований и проведения клинических опытов были изучены физико-механические свойства препаратов сульфата железа, доказана их большая эффективность перед препаратами формокрезола (98 % и 89 %) при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации.

Процент успешного лечения при помощи препаратов сульфата железа гораздо выше, чем при использовании препаратов на основе формокрезола. Использование препаратов сульфата железа (ViscoStat) позволяет осуществить быструю остановку кровотечения и обеспечить качественное проведение метода пульпотомии временных зубов в одно посещение, избежать осложнений и необходимости повторных посещений для пациентов.

Литература

  1. В. К.Леонтьев, проф. Л. П. Кисельников. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  2. Стоматология детей и подростков / под редакцией Ральфа Е. Макдональда, Дейвига Р. Эйвери (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МИА, 2003.
  3. М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон. Лечение и реставрация молочных зубов (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
  4. Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. Стоматология детского возраста. — Медицина, 2005.
  5. Р. Беер, М. А. Бауман, Андрей А. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
  6. Т. В. Виноградова. Руководство по стоматологии детского возраста. — Медицина, 1987.
  7. М. В. Курякина. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М., Нижний Новгород: НГМА, 2001.
  8. А. А. Колесов. Стоматология детского возраста. — М., 1991.

Полный список литературы находится в редакции.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.