Анатомия корневых каналов зубов

Опубликовано: 26.04.2024

28 ноября 2011 60685

Центральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 22,5 мм

Коронка центрального верхнего резца, близкая к прямоугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с апроксимальной стороны, позволяет создать удобный эндодонтический доступ и идеально расположена для непосредственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подходит для начинающего врача, так как в нем канал непосредственно просматривается на треть длины. При наличии освещения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.

Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа, делают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба часто происходит уже во время первого внедрения. После ощущения "проваливания" в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвостовиком.

Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что полость пульпы открыта полностью. Для расширения полости доступа и придания ей окончательной формы может опять потребоваться фиссурный бор. В это время удаляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негерметичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные полости, проведя адекватное временное пломбирование.

Для корня довольно характерна конусовидная и резко сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение корневого канала приближается к треугольному в цервикальной части, постепенно округляясь ближе к апикальному отверстию. Несколько каналов в корне встречаются редко, но дополнительные и латеральные каналы встречаются часто. Апикальное отверстие редко расположено точно на верхушке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.

Латеральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 8-9 лет

Средний возраст формирования корня: 11 лет

Средняя длина: 22,0 мм

Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.

Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.

Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.

Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.

Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.

Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.

В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития "зуб в зубе", инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. "Зуб в зубе" наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование ("зуб в зубе") локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.

Верхний клык

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-15 лет

Средняя длина: 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.

Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении "выметающего" движения этим бором откроется овальная полость пульпы.

По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.

Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.

Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.

Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.

Первый верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-11 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 20,6 мм

Первый верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым.

При утрате моляров на премоляры падает основная жевательная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы используют как опорные, что увеличивает воздействие на них вращательного момента. Дополнительные силы вращательного момента вместе с глубокими кариозными поражениями могут вызывать выраженную кальцификацию полости пульпы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоляров, что может осложнять выявление камеры пульпы.

Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щечно-небном направлении. После выявления устья врач должен точно определить наличие соустья, ведущего к устью другого канала. Направление корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. Видимое на обычном периапикальном снимке раздвоение корней может указывать на ротацию зуба. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение окклюзионного доступа, а при параллельных, наоборот, может потребоваться удаление ткани коронки по направлению к вершинам бугров. Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходящими временными пломбами.

Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся корни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами или "паутиной", с общим апикальным отверстием и возможным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологического зеркала. Определить строение канала поможет эндодонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.

Учитывая возможность вертикальных мезиально-дистальных переломов коронки или корня первого премоляра, перед эндодонтическим лечением нужно удалить все пломбы и тщательно исследовать коронку при волоконном освещении.

Для предотвращения вертикальных переломов коронки или корня после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Второй верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет

Средний возраст формирования корня: 12—14 лет

Средняя длина: 21,5 мм

Похожий на первый премоляр по форме коронки, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. При наличии щелевидного устья врач должен предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказано обратное.

Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиальнодистальном направлении шире, чем у первого премоляра.

Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбами.

Корень может иметь два отдельных канала, соединяющиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде "паутины". Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соавторами установили, что 75% вторых верхних премоляров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два отверстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изученных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти исследователи сообщили, что если два канала соединяются в один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой линии. Далее они указали, что "если на прямом периапикальном снимке корневой канал резко сужается или даже исчезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)".

Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.

Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов после эндодонтического лечения необходимо полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый "6-летний моляр", чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.

Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.

Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.

Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.

Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.

Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.

После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Второй верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-16 лет

Средняя длина: 20,0 мм

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах обычно можно выполнить без нарушения поперечного эмалевого валика. Второй моляр зачастую легко препарировать из-за прямолинейности доступа к устьям.

Отличительной особенностью морфологии второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.

Три устья могут формировать тупоконечный треугольник, а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего возникает необходимость удалить край дентина с целью создания прямолинейного доступа.

Осложнения при выполнении доступа происходят, если моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем работают коротким шаровидным бором, который лучше всего подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирования полости доступа. Затем для установления проходимости канала и его рабочей длины используют ручные инструменты малых размеров. После этого основной объем очистки и формирования можно выполнить при механической обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.

Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проекции под углом.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо полностью закрыть полость доступа. При показаниях сразу после эндодонтического лечения необходимо применить внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Третий верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-22 года

Средний возраст формирования корня: 18-25 лет

Средняя длина: 17,0 мм

Утрата первого и второго верхних моляров часто является причиной рассмотрения третьего моляра в качестве основного опорного зуба. Другим показанием для его эндодонтического лечения и покрытия коронкой является наличие полностью функционирующего третьего нижнего моляра.

Прежде чем рекомендовать лечение нужно тщательно исследовать морфологию корня. Многие третьи моляры имеют адекватно сформированный корень и хороший доступ, и нет причин, чтобы не проводить эндодонтическое лечение таких зубов.

Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема, и прежде чем обещать успешный исход лечения, рекомендуем исследовать морфологию корневого канала.

Проблему доступа может упростить использование механических файлов в эндодонтическом наконечнике. Предварительное изгибание инструментов облегчит их продвижение по извитым каналам.

Учитывая, что после лечения обязательно будет выполнено покрытие зуба коронкой, доступ для лучшей видимости и удобства работы можно слегка расширить. Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и кальцификаты пульпы нужно удалить до начала лечения.

Некоторые третьи моляры могут иметь только один, некоторые — два, но большинство имеет три канала. Их устья могут располагаться в виде треугольника или почти по прямой линии.

Успех эндодонтического лечения зависит от многих факторов, но одним из основных является знание строения полости зуба и корневых каналов. В связи с появлением современных инструментов и методик препарирования корневых каналов появилась возможность эндодонтически лечить зубы со сложным строением. Поэтому вырос интерес к анатомии в эндодонтии [2].

Многие из проблем, возникающих во время эндодонтического лечения, непосредственно связаны с недостаточным знанием практическими врачами анатомо-морфологических особенностей корневых каналов. Представление об анатомо-морфологических особенностях и наиболее распространенных типах строения корневых каналов являются принципиально важными в практической стоматологии и помогают врачу-стоматологу в решении всего комплекса эндодонтического лечения [4].

Известно, что по строению каналы в разных группах зубов отличаются друг от друга и имеют магистральный и дополнительные, латеральные каналы, которые могут находиться на любом уровне. Кроме того, они имеют различную конфигурацию - от простой до сложной. По строению корневые каналы можно сравнить с корнями деревьев, так, если вглядеться в них более пристально, мы увидим, что они обладают уникальной формой. Вследствие сложного строения системы корневых каналов с разнообразным их числом и множественными боковыми ответвлениями трудно провести полноценную их очистку. Поэтому врачу-стоматологу необходимо иметь четкое представление об анатомо-морфологических особенностях строения корневых каналов [5].

Важно отметить, что, кроме основных каналов, существуют дополнительные, латеральные каналы. Они встречаются очень часто, примерно в 50% случаев и могут находиться в любой части корня, в различных группах зубов и на разном уровне канала, но чаще всего они встречаются в апикальной трети корня [1].

При различной конфигурации строения корневых каналов и множественных ответвлениях врачу-стоматологу трудно провести полноценную их очистку. В связи с этим мы считаем необходимым выделить некоторые клинико - рентгенологические особенности строения корневых каналов зубов в различных группах.

Резцы нижней челюсти. Эти резцы меньше верхних, коронка узкая, корни уплощены в мезиолатеральном направлении.

По сравнению с верхними резцами нижние являются наиболее сложными при лечении. В 40% случаев в нижних резцах встречаются 2 канала. Для нижних резцов чаще характерен II тип конфигурации корневых каналов, наличие 2 каналов в устьевой части корня, которые затем сходятся в один канал и открываются одним апексом. Выявить второй канал можно рентгенологически, изменив угол съемки зуба. В нижних резцах часто наблюдаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Резцы нижней челюсти, по сравнению с остальными зубами, имеют самую меньшую величину и массу, количество окружающей костной ткани во фронтальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти тоже сравнительно невелико, поэтому для внутриротовой рентгенографии этой области требуется наименьшая экспозиция.

Если принять за центр вращения пришеечную область, то корни верхних зубов будут наклонены внутрь и назад боковых зубов нижней челюсти - наружу и назад, а корни нижних резцов, в зависимости от прикуса, могут быть наклонены как внутрь назад, так и наружу вперед. А при сужении челюсти и скученности зубов возможны сразу оба варианта для рядом стоящих зубов. Данное обстоятельство следует учитывать при укладке приемника изображения и стремиться к достижению наибольшей степени параллельности между осью зуба и вертикальной осью сенсора. Однако, ширина и форма фронтального отдела нижней челюсти варьирует в зависимости от целого ряда факторов, поэтому во избежание возможных «промахов», логичнее проводить рентгенографию с расчетом на проецирование только трех зубов одномоментно - либо первых резцов и второго резца с одной стороны, либо первого, второго резцов и клыка.

В большинстве случаев резцы и клыки нижней челюсти имеют один уплощенный и вытянутый щелевидно в вестибуло-оральном направлении канал. По данным различных литературных источников, двухканальные резцы и клыки составляют от 30 до 40% от общего их числа. Иногда два канала, начинаясь раздельно в пульпарной камере, сходятся около верхушки корня и заканчиваются единым апикальным отверстием или, наоборот, один канал раздваивается в средней или апикальной части корня. Кроме того, в редких случаях клыки имеют не только два канала, но и два отдельных, хорошо сформированных корня.

Одними из сложных для эндодонтической обработки зубов являются нижние резцы. Многие практикующие врачи считают эти зубы одноканальными.

Турецкие исследователи выделили две недавно установленные конфигурации каналов, одна из которых заканчивается тремя отдельными отверстиями [3].

Частота встречаемости дополнительных каналов зависит от этнической принадлежности человека. У жителей Китая нижние резцы имеют два канала в 27% случаев, но только 1% заканчивается двумя апикальными отверстиями, в исследованиях ученых США два апикальных отверстия встречаются в 30% случаев [7].

Нижние резцы являются сложными зубами для эндодонтической обработки. Большинство нижних резцов имеет выраженное устьевое сужение в области эмалево-цементной границы, что может затруднять локализацию и прохождение язычного корневого канала. Нужно помнить и о том, что при одноканальном строении просвет канала имеет щелевидную форму - он узкий и уплощенный. Конфигурация поперечного сечения важна при планировании обработки корневого канала [8].

Премоляры нижней челюсти. Корень первого премоляра нижней челюсти овальной формы, на передней и задней поверхности имеет небольшие бороздки. В 74% случаев имеется один канал, в 26% - два канала сходящиеся у верхушки. Полость зуба сжата с боков, канал имеет воронкообразное устье. У первого премоляра нижней челюсти имеются следующие анатомические особенности строения, которые не видны на рентгенограмме, заключающиеся в том, что апикальный изгиб может быть определен только исследованием тонким изогнутым файлом. Ориентация зуба близка к вертикальной оси, и поэтому упрощается ориентация и наклон бора

В одном исследовании сообщалось, что "второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров". Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными [1].

В недавнем исследовании Vertucci показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев [6].

Таким образом, нижние первые премоляры нередко имеют многоканальное строение. Разделение каналов чаше всего выявляется в средней трети корня. В случае разделения каналов щечный канал имеет более прямолинейное строение, а дополнительный второй канал располагается в язычном отделе. Встречается и такой вариант строения, когда корневой канал в средней трети разделяется на два канала, ближе к верхушке объединяется в общий просвет, а в апикальной части вновь разделяется на два независимых хода. (VII тип).

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Большинство премоляров нижней челюсти имеет один корень и один канал, двухканальные первые премоляры составляют примерно четверть от общего числа, а вторые - 1/10 часть. В отличие от верхних премоляров у двухкорневых нижних строение каналов несколько сложнее и во многих случаях при отчетливо раздельных устьях каналы сходятся в апикальной части, заканчиваясь одним апикальным отверстием, или, наоборот, раздваиваются в апикальной части, образуя низкую фуркацию. Очень редко встречается трехкорневой строение нижних моляров. Чаще всего получить раздельное изображение каналов удается в дистально-эксцентрической проекции, но в отношении первого премоляра направление луча следует выбирать индивидуально, в соответствии с положением вестибуло-оральной оси зуба.

Устанавливать приемник изображения для рентгенографии премоляров и первого моляра нижней челюсти вначале следует так же, как и для резцов, - поместить прямо под язык, придать вертикальное положение, затем скользящим движением вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка продвинуть до исследуемой области.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Моляры нижней челюсти. Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Проведение рентгенологического исследования моляров нижней челюсти с использованием пленки, фиксированной в пленкодержателе, можно считать одной из самых простых рентгенологических манипуляций в стоматологии. В то же время при цифровой рентгенографии данной области приходится сталкиваться с целым рядом неудобств, для преодоления которых необходимо прилагать усилия. Это связано с тем, что сенсор во много раз толще пленки и его размещение между боковой поверхностью языка и внутренней поверхностью альвеолярного отростка вызывает больший дискомфорт и более активную ответную реакцию.

При рентгенографии первого моляра сенсор необходимо устанавливать вертикально, а для второго и третьего, наоборот, всегда горизонтально. При горизонтальной укладке сенсора для съемки первого моляра наличие расположенных медиально фрагмента нерабочей поверхности сенсора и провода в большинстве случаев не позволяет разместить медиальный край приемника изображения достаточно глубоко. В связи с особенностями прикрепления мягких тканей дна полости рта податливость слизистой оболочки меньше всего во фронтальном отделе, но чем ближе к корню языка, тем более податливы становятся мягкие ткани. В связи с этими причинами при попытке снять одномоментно первый и второй моляры нижней челюсти с горизонтальной укладкой дистальный край сенсора будет опускаться вниз, а медиальный, наоборот, подниматься. В результате медиальные корни первого моляра могут оказаться «обрезанными» либо срезанными по апексу, и периапикальные ткани не будут предоставлены на рентгенограмме в полном объеме. В то же время при рентгенографии второго и третьего моляров с горизонтальной укладкой сенсора перечисленные выше факторы не оказывают негативного влияния на положение сенсора.

Основной ошибкой, совершаемой при укладке сенсора для исследования боковых зубов нижней челюсти является попытка установить приемник изображения «поверх языка», то есть специалист, проводящий рентгенографию, размещает сенсор не между боковой поверхностью языка и внутренней поверхностью альвеолярного отростка, а ставит его на язык рядом с зубом и вдавливает вниз. Если предварительно была проведена проводниковая анестезия, прижатый язык просто не позволит продвинуть сенсор на достаточную глубину, а при отсутствии анестезии давление на язык вызовет срабатывание рвотного рефлекса или непроизвольное движение языка с целью устранить дискомфорт. Чтобы избежать подобных неприятностей при укладке сенсора следует использовать несколько простых приемов.

При рентгенографии первого моляра апикальный край сенсора устанавливают на язык в области премоляров, затем пациенту предлагают поднять язык вверх и сразу опустить. Вместе с опусканием языка сенсор вдавливают вниз и в сторону первого моляра, то есть опускают по диагонали, перекрывая рабочей поверхностью исследуемый зуб и периапикальные ткани. В отличие от пленки, медиальный край апикальной части которой изгибается и уходит под язык (хотя при осмотре создается видимость ее параллельного положения относительно оси первого моляра), жесткая конструкция сенсора не всегда позволяет разместить его строго параллельно оси зуба и при этом захватить в достаточном объеме периапикальные ткани. Чаще всего между осью зуба и осью сенсора все же имеется небольшой угол, это нужно учитывать при центрации луча, использовать правило изометрии и устанавливать тубус под небольшим отрицательным углом. При использовании позиционера имеется возможность несколько оттеснить язык и благодаря этому выровнять оси зуба и сенсора.

Общим для всех первых моляров нижней челюсти является то, что они имеют два корня - дистальный и медиальный, в каждом из которых может быть от одного до трех каналов. Наиболее частым - более половины случаев - является двухкорневое и трехканальное строение при наличии двух каналов в медиальном и одного канала в дистальном корне. Вторым по частоте вариантом строения является наличие двух каналов в медиальном и двух каналов в дистальном корне. Иногда, дистальных корней бывает два, еще реже в медиальном корне встречается добавочный срединный канал. Остальные варианты строения отслеживаются крайне редко.

Для вторых моляров в подавляющем большинстве случаев характерно двухкорневое и трехканальное строение. Иногда обнаруживается дополнительный дистальный канал и казуистически встречаются варианты с одним мощным корнем и одним широким коническим каналом.

Для получения раздельного изображения каналов нижних моляров используется дистально эксцентрическая проекция, при чем нередко с довольно острой дистальной ангуляцией.

Следует помнить, что в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло - орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию.

Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов - важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

Рецензенты:

Михальченко В.Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;

Михальченко Д.В., д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.

Корневая система зуба, знание ее анатомии — немаловажный фактор для успешного эндодонтического лечения. Сложная анатомия каналов может значительно усложнить лечение.

Главная цель эндодонтии — полная обтурация корневого канала. Для успешного лечения необходимо очистить каналы и полость зуба от некротических остатков, бактерий и их продуктов жизнедеятельности. Этого мы можем достигнуть путём тщательной механической и химической обработки каналов.

Сохранение очага инфекции из-за пропущенного канала или неполная обработка труднодоступного канала может привести к плохому результату. Важно изучить анатомию зуба перед лечением, чтобы избежать осложнений.

Анатомия моляров нижней челюсти

В постоянном прикусе первые моляры нижней челюсти имеют наибольшую жевательную силу и поэтому наиболее функционально значимы.
Большинство нижнечелюстных моляров — двухкорневые с двумя мезиальными и одним дистальным каналами. Но число корней и каналов может варьировать.

Дополнительный корень

Карабелли первым отметил такое частое изменение как дополнительный корень. Он располагается с язычной(radix entomolaris), либо со щёчной (radix paramolaris) сторон.

Трехкорневые первые моляры нижней челюсти требуют особого внимания в ходе эндодонтии, потому что добавочный корень обычно меньше и тоньше других. Или такой корень частично слит с другими корнями и сильно искривлен.

Идентификация

Для выявления добавочных корней нужна рентгенограмма. Но иногда необходимы несколько снимков с разных углов зрения, так как один снимок может быть малоинформативным.

Рис. 1 — метод SLOB позволяет сделать снимки с разных углов.

Рис. 2 – На рентгенограмме видим добавочный корень (Radix Entomolaris) первого моляра нижней челюсти.

Рис. 3 – Видим устье дополнительного канала (Radix Entomolaris), расположенное дистально-язычно. Заметна асимметрия и отклонение от срединной линии.

Кривизна корня

Существуют 3 типа Radix Entomolaris по кривизне корня:

Тип 1: Прямой корень / корневой канал

Тип 2: Изогнутый вход в корневой канал, на остальном протяжении канал прямой.

Тип 3: Канал изогнут в верхней и средней трети. Причем корень отклоняется в щечную сторону. Также нередко апикальная часть Radix Entomolaris может отклоняться на 90 °.

Наложение корней на снимке

Классификация на основе степени наложения корней (дистально-язычного и дистально-щечного) на рентгеновском снимке:

Тип 1: Незначительное перекрытие

Тип 2: Умеренное перекрытие

Тип 3: Значительное перекрытие

Рис. 5

Эндодонтическое лечение нижнего моляра (Клинический случай)

Рис. 6 – По кривизне — 1 тип, по перекрытию – 1 тип

Рис. 7 — По кривизне — 2 тип, по перекрытию – 2 тип

Рис. 8 — По кривизне- 3 тип, по перекрытию –3 тип

Рис. 9 — По кривизне — 3 тип, по перекрытию – 3 тип

Осложнения эндодонтического лечения

Добавочный корень первых моляров нижней челюсти – нередкое явление. К тому же часто такие корни сильно искривлены. Поэтому для предупреждения осложнений эндодонтического лечения необходимо найти такие корни и изучить их анатомию. В этом случае без рентгеновских снимков не обойтись.

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Триголос Н. Н.

Для того чтобы всегда предвидеть неожиданности, врач должен быть готов к тому, чтобы расширить доступ в полость зуба для удобства препарирования сложных корневых каналов и внимательно исследовать дно полости зуба для поиска таких анатомических вариантов.

Several features of pulp cavity and canals anatomy

The unexpected should be always anticipated, and the dentist must be prepared to expand the access to dental cavity for a more convenient preparation of difficult root canals, to increase visual examination of the pulp chamber floor searching for such anatomic variants.

Текст научной работы на тему «Некоторые особенности анатомии полости зуба и корневых каналов»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ПОЛОСТИ ЗУБА

И КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Кафедра терапевтической стоматологии ВолГМУ

Ключевые слова: анатомия полости зуба и корневых каналов, препарирование полости зуба.

SEVERAL FEATURES OF PULP CAVITY AND ROOT CANALS ANATOMY

Abstract. The unexpected should be always anticipated, and the dentist must be prepared to expand the access to dental cavity for a more convenient preparation of difficult root canals, to increase visual examination of the pulp chamber floor searching for such anatomic variants.

Key words: pulp cavity and root canals anatomy, coronal preparation.

Эндодонтической догмой является тща- ный стоп", барьер, который защищает ткани вертельное препарирование полости зуба и корне- хушечного периодонта от выведения пломбиро-вых каналов и их обтурация как ключ к успешной вочного материала, ирригационного раствора за терапии каналов. Эндодонтическое препариро- пределы апекса и создает предел уплотнения вание можно разделить на препарирование по- гуттаперчи в канале (рис. 1). лости зуба (корональное препарирование) и препарирование корневых каналов (радикулярное препарирование) [3].

Используя принципы препарирования кариозных полостей по Блеку в эндодонтии, можно выделить следующие эндодонтические правила препарирования: создание наружной, удобной, ретенционной (удерживающей) и резистентной форм. Полное препарирование на всю длину зуба является наружной формой. В свою очередь, наружная форма может быть модифицирована ради удобной формы, для того чтобы приспособить анатомию, изгибы канала и инструменты. В некоторых эндодонтических техниках канал может быть препарирован с незначительной ретенцией первого гуттаперчевого штифта (ретен-ционная форма). Но наиболее важной является резистентная форма, при которой в апикальном отделе препарируется так называемый "апикаль-

Рис. 1. Концепция эндодон-тического препарирования как продолжение принципов препарирования кариозных полостей по Блеку [3]: А - рентгенологическая верхушка корня; В - резистентная форма; С - ретенционная форма; Д - удобная форма; Е - наружная форма

Основные инструменты для препарирования полости зуба. J. I. Ingle для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный фиссурный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника (рис. 2 б). Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба (рис. 2 в, г). Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бо-

ром № 2, 4 (рис. 2 д, е), реже - № 6 обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ ("плечо") внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине (рис. 2 ж). Остатки пульпы из пульповой камеры убираются с помощью шаровидного бора № 1 или 2 (рис. 2 з).

Рис. 2. Препарирование централ

Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов [3]:

1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (рис. 3 а).

2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (рис. 3 б, в).

3. Устье нёбного канала в верхних молярах расположено не так далеко к нёбной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (рис. 3 б).

4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-бук-кально, а почти прямо в щечную сторону от нёбного канала (рис. 3 б).

5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (рис. 3 в, д).

6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (рис. 3 в).

7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто:

ых верхних резцов полости зуба

1) медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95 %) [4] имеет дополнительный медиально-нёбный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно "хвостику запятой". Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (рис. 3 б);

2) нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (рис. 3 г);

3) нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (рис. 3 д);

4)нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (рис. 3 е);

5) нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом ("плечом"), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (рис. 3 ж).

Рис. 3. Аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов Степень отклонения зубов от центральной оси

Челюсть Проекция Угол наклона зуба

Верхняя Вестибу-ло-ораль-ная 2° медио-аксиальный 16° ме- дио-аксиальный 6° дис-тально-аксиальный 10° диста- льно-аксиальный 19° диста- льно-аксиальный Вертикальная Вертикальная

Медио-дисталь-ная 29° лин- гво-аксиальный 29° лин- гво-аксиальный 21° лин- гво-аксиальный 6° бук-кально-аксиальный 9° лингво-аксиальный Вертикальная Вертикальная

Формула зуба 1 2 3 4 5 6 7

Нижняя Вестибу- ло-оральная 2° медио-аксиальный 17 ° ме- дио-аксиальный 13° медио-аксиальный 14° дис-тально-аксиальный 10° дис-тально-аксиальный диста-льно-аксиальный диста-льно-аксиальный

Медио-дисталь-ная 20° лин- гво-аксиальный 20° лин- гво-аксиальный 15° лин- гво-аксиальный 10° лингво-аксиальный 34° буккаль-но- аксиальный 58° бук-кально-аксиальный угол корней 52° бук-кально-аксиальный угол корней

При препарировании полости зуба необходимо учитывать степень отклонения зуба от центральной оси в вестибуло-оральной и медио-дистальной проекциях (табл. 1) [3]. Верхние резцы и клыки наклонены нёбно на 29°, нижние резцы отклонены язычно на 20°. Латеральный нижний и верхний резцы отклонены медиально на 17 и 16° соответственно. Если врач не знает об этих отклонениях или игнорирует их, то он может сделать перфорацию и уступ на стенках полости зуба (рис. 4).

Для успешного эндодонтического лечения также является чрезвычайно важным знание вариаций количества корневых каналов, чтобы избежать такой ошибки, как пропущенный канал. Хотя еще в 1921 г. W. Hess, изучая 513 зубов, указывал, что в первом моляре в 54 % встречается четыре канала, этот факт игнорировался. Ф. Пинеда, Й. Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни первых моляров, установили, что в 39 % случаев в этом корне имеется один канал, в 61 % - 2 канала. Более поздние исследования (Дж. К. Калилд и Д. Д. Петер, 1990) показали, что при изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95 % случаев. В табл. 2 обобщены сведения различных авторов о частоте встречаемости дополнительных каналов. Как следует из нее, в нижних резцах, клыках и пре-

молярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четы-рехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло-орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию.

Рис. 4. Ошибки препарирования полости зуба в резцах верхней челюсти:

а - перфорация вестибулярной стенки центрального резца; Ь - создание уступа на вестибулярной стенке центрального

2 2007) ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ вестник ВолгмУ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 н 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

резца из-за игнорирования 29° отклонения зуба в нёбную бокового резца из-за игнорирования 16° наклона зуба в ме-

сторону; с - создание уступа на дистальной стенке полости диальную сторону

Частота встречаемости корневых каналов, %

Верхняя, кол-во каналов Нижняя, кол-во каналов

1 2 3 4 Формула зуба 1 2 3 4

100 (Хесс) 1 63 37 (Хесс)

100 (Хесс) 2 70 30

100 (Хесс) 3 57 78 43 (Хесс) 22 (Вертуччи)

20 79 1 (Хесс) 4 81 70 19 (Эймос) 30 (Вертуччи) 0,5

56 42 2 (Хесс) 5 92 88 8 (Хесс) 12 (Циллих) 0,4

39(Пинеда) 5 (Калилд) 61 95 6 — — 52 48

1 (Веллер) 6 72 21 7 3 13 77 7

2. Hess W. // J. Nat. Dent. Ass. - 1921. - № 8. -P. 704-734.

3. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. - William & Wilkians, 1994. - 946 p.

4. Kulild J. C, Peter D. D. //J. Endod. - 1990. -Vol. 16. - P. 311-317.

5. Pineda F, Kuttler Y. // Oral Surg. Med. Path. -1972. - Vol. 33. - P. 101-110.

6. Vertucci F. J. // Oral Surg. Med. Path. - 1984. -Vol. 58. - P. 589-599.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОККЛЮЗИОННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Халиль Мехди Мохамад, Е. В. Филимонова, С. М. Гаценко, А. О. Жук, М. В. Вологина, О. Л. Фомина, О. С. Марикуца

Кафедра стоматологии детского возраста ВолГМУ

Разработан способ определения окклюзионных взаимоотношений на гипсовых моделях челюстей в динамике ортодонтического лечения. На основании полученных данных предложена методика функционального при-шлифовывания антагонистов.

Ключевые слова: окклюзия, ортодонтическое лечение.

FUNCTIONAL FEATURES OF OCCLUSAL RELATIONSHIP

OF PERMANENT TEETH AND METHODS OF THEIR CORRECTION

IN ORTHODONTIC TREATMENT

Khalil Mehdi Mohamad, E. V. Filimonova, S. M. Gatsenko, A. O. Zhuk, M. V. Vologina, O. L. Fomina, O. S. Marikutsa

Abstract. A way of defining occlusal relationship on plaster models of the jaws in dynamics of orthodontic treatment was developed. On the basis of the obtained data a technique of functional grinding of antagonists is proposed.

Key words: occlusion, orthodontic treatment.

Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов - важная часть эндодонтиче-ского лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

1. Даммер П., Соловьева А. М. // ДентАрт. - 2003. -№ 1. - С. 52-59.

Нарушения функции жевательного аппарата в основном происходят из-за изменений физио-

В клинической практике наблюдается весьма значительная дивергенция систем каналов корня зуба. В разных зубах может быть различное количество корневых каналов, а их анатомия и взаимоотношения по сей день служат предметом исследования. В данной статье описывается клинический случай успешного эндодонтического лечения всех четырёх резцов нижней челюсти, причём каждый зуб имел по четыре канала различной морфологии. Рентгенологическое исследование выявило наличие нескольких каналов в центральных и латеральных резцах нижней челюсти. По данным литературы, наличие нескольких каналов центральных и латеральных резцах нижней челюсти встречается достаточно редко; уникальность данного клинического случая заключается в том, что в каждом из четырёх резцов было обнаружено по два канала различной анатомии и морфологии.

Введение

Успешность эндодонтического лечения напрямую зависит от досконального знания особенностей внешней и внутренней анатомии зуба. Одной из причин негативного исхода эндодонтического лечения является незнание видов морфологического разнообразия системы каналов корня зуба. У резцов нижней челюсти, как правило, один корень и один канал, однако встречаются анатомические вариации — два канала с двумя апикальными отверстиями и два канала, открывающиеся в одно апикальное отверстие.

Перед тем, как приступить к эндодонтическому лечению, критически важно визуализировать все внутренние анатомические отношения каналов. Обязательно выполнение и тщательное изучение двух и более периапикальных рентгенограмм. Для получения информации о морфологии канала корня зуба рентгенограммы необходимо выполнять в прямой, боковой, а также в угловых проекциях. В диагностический минимум обследования больного входит:

Выполнение до операции двух и более рентгенограмм;
Оценка дна пульповой камеры острым зондом;
Каналирование щелей ультразвуковой насадкой;
Окрашивание дна камеры 1% раствором метиленового синего;
Выполнение теста с хлорноватистым натрием («тесты с пузырьками шампанского»);
Визуализация источника кровотечения из канала.

Все эти методы используются для выявления дополнительных отверстий в канале.

Stropko рекомендует перед началом визуального осмотра системы каналов корня зуба для очистки и осушения дна пульповой камеры использовать 17% водный раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК), 95% раствор этанола и ирригатор Stropko, заправленный эндодонтической иглой с латеральной перфорацией 27G.

Большую роль в визуализации каналов корня зуба играет также использование интраоперационного стоматологического микроскопа. Он экономит время и позволяет оператору селективно и аккуратно удалять дентин, сводя к минимуму количество ошибок, возникающих из-за погрешности при работе.

Рис. 1. Рентгенограмма, выполненная до операции.

Рис. 2. Классификация Vertucci.

Описание клинического случая

Мужчина 45 лет поступил в клинику с жалобами на высокую стираемость зубов, ставшую причиной образования периапикального абсцесса обоих центральных резцов и необратимого пульпита латеральных резцов. Рентгенологическое исследование выявило наличие нескольких корневых каналов в каждом из четырёх резцов (см. рис. 1). Был выполнен оперативный доступ, произведена ревизия каналов корней зубов, после чего выяснилось, что во всех четырёх зубах имеется по два отдельных канала — буккальному и лингвальному. По классификации Vertucci каналы относились к типу II (31 и 32) и к типу IV (41 и 42). Рабочая длина была определена апекслокатором (Propex, Dentsply) и подтверждена данными рентгенографии. Взаимоотношения между каналами внутри каждого зуба были определены рентгенологически (см. рис. 3). [рисунок №3 в исходном документе отсутствует]

Рис. 4. Рабочая длина.

Рис. 5. Обтурация.

Чтобы удостовериться, что не было пропущено дополнительного канала корня зуба, были выполнены угловые рентгенограммы зубов. После подтверждения наличия двух каналов во всех нижних резцах, каналы были препарированы по методике «Step Back». При каждой смене инструментов в качестве ирригантов использовались 2,5% раствор гипохлорита натрия и физиологический раствор (0,9% раствор хлорида натрия). Интраканально был введён гидроксид кальция; полости доступа были временно запломбированы нейтральным ресторативным материалом на 1 неделю. При повторном визите полости были промыты и запломбированы (см. рис. 4). По истечении 6 месяцев на контрольном обследовании была выполнена рентгенограмма (см. рис. 5).

Рис. 6. Через 6 месяцев.

Обсуждение

Анатомия и морфология системы каналов корня зуба достаточно сложна, и успех эндодонтической терапии зависит от своевременного обнаружения дополнительного корня или корневого канала. Не обнаруженные вовремя каналы — одна из основных причин негативного исхода эндодонтической терапии. Также к негативному исходу лечения может привести неполное удаление веществ-ирритантов из пульпозного пространства.

В большинстве случаев два корневых канала объединяются в один недалеко от верхушки. Для того чтобы быть уверенным в обнаружении всех дополнительных каналов, необходимо тщательно изучать и интерпретировать данные рентгенографии (которую в свою очередь, нужно производить не только в прямой, но и в угловых проекциях). Если дополнительный канал заканчивается внезапно, стоит задуматься о наличии в зубе двух каналов.

Исследование вручную системы каналов корня зуба с помощью эндодонтического зонда или проводника также достаточно надёжный метод исследования, позволяющий определить конфигурацию каналов корня зуба, в частности — число отверстий. Особенно внимательным следует быть при выполнении доступа к полости, поскольку именно в этот момент проще всего пропустить дополнительное отверстие канала. На нижних передних зубах имеет смысл также исследовать буккальные и лингвальные стенки полости.

В качестве внутреннего покрытия рекомендуется использовать многочисленные антибактериальные препараты. Одним из наиболее простых и доступных методов обеззараживания полости является паста из гидроксида кальция, использовавшая и в описанном выше случае.

В данной статье описывается успешный случай лечения каналов корней всех четырёх резцов нижней челюсти, каждый с двумя отдельными каналами, в двух зубах (31 и 32) открывающимися в одно апикальное отверстие, а в двух (41 и 42) — в разные апикальные отверстия.

Заключение

Анатомия системы каналов корня зуба может быть весьма сложна. Могут наблюдаться различия в конфигурации канала, числе каналов и наличии мест сужения. Для успешной диагностики и лечения таких каналов необходимо перед проведением оперативного вмешательства тщательно изучить анатомию и морфологию каналов корня зуба, в том числе — выполнить дополнительные угловые рентгенограммы. Также в клинической практике поможет комплексный подход к выбору способа оперативного доступа.

Sudha Mattigatti, Rushikesh Ramesh Mahaparale, Rutuja Vijay Chopade, Vaibhav Garg (кафедра консервативной стоматологии и эндодонтии факультета стоматологических наук, KIMSDU, Karad, Satara, Maharashtra. Индия)

Читайте также: