Антисептическая обработка корневых каналов и кариозных полостей

Опубликовано: 30.04.2024

Воздействие на микрофлору корневого канала осуществляется двумя способами: антисептическим промыванием (ирригацией) и антисептической повязкой.

Ирригация проводится при помощи эндодонтического шприца со специальной иглой. Эндодоническая игла (рис. 13) отличается оптимальным диаметром 0,4 мм (калибр 27), длиной 35 мм и имеет специальный, плоский срез на боковой поверхности кончика. Когда кончик иглы находится в суженой корневого канала, ирригационный раствор, подающийся под давлением, мог бы попасть в периапикальную область, но специальный срез дает возможность жидкости выйти в более широкий участок корневого канала (см рис), тем самым, не создавать чрезмерного давления в периапикальной области. Ирригационный раствор, выходя в более широкие участки канала, направляется в пульповую камеру, производя при этом свое антисептическое воздействие. Промывание (ирригация) корневого канала проводится под умеренным давлением, игла вводится в глубину канала, не доходя 2-3 мм до верхушки.

Антисептик для корневых каналов должен отвечать следующим требованиям:

-быть бактерицидным для микроорганизмов;

-не раздражать периапикальные ткани;

-не обладать сенсибилизирующим действием;

-не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

-оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

-не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

-быть химически стойким и сохранять свою активность при длительном хранении.

Жидкости для промывания каналов используются при инструментальной и окончательной обработки канала. Они уничтожают микроорганизмы, хорошо очищают стенки канала от дентинных опилок, растворяют остатки некротизированной пульпы. К этой группе относят 2% раствор хлорамина, 0,01-0,05% раствор хлоргексидина, 2,5-5% раствор гипохлорита натрия, 3% раствор перекиси водорода, йодинол, препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолидон, фурагин), 1% раствор декамина, протеолитические ферменты (растворы трипсина, химотрипсина, дезоксирибонуклеазы).

При использовании перекиси водорода выделяются пузырьки кислорода, оказывающие бактерицидное действие и способствующие механической очистке канала от некротизированных тканей, стружек дентина. Хорошо зарекомендовал себя раствор гипохлорита натрия. При соприкосновении раствора с белками тканей образуется азот, формальдегид и ацетальдегид в течение короткого промежутка времени. Пептидные связи разрываются, протеины растворяются. Таким образом, в результате действия гипохлорита натрия некротические ткани и гной растворяются, позволяя антимикробному агенту эффективнее дезинфицировать канал. Он оказывает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы. Кроме того, гипохлорит натрия растворяет органическое содержимое каналов и основы дентина, что способствует расширению канала. Раствор набирают в эндодонтический шприц, иглу вводят на всю глубину и промывают его без значительного давления. Затем канал промывают дистиллированной водой, после чего высушивают с помощью бумажных штифтов, и канал готов к пломбированию. Фирма Septodontвыпускает препарат «Паркан» с 3% раствором гипохлорита натрия.

Антисептическую обработку канала можно провести с использованием ватной турунды, накрученной на корневую иглу или бумажным штифтом. Турунду или штифт смачивают раствором антисептика и помешают в корневой канал. Для длительного воздействия, раствор антисептика может быть оставлен в канале на несколько дней под временной пломбой. Антисептические повязки оставляют в каналах на период между посещениями. Они создают условия, непригодные для жизнедеятельности микроорганизмов, уменьшают боли и воспалительный процесс, стимулируют регенерацию в периодонте. Применяются только после тщательной инструментальной обработки. В качестве антисептической повязки можно использовать эфирные масла (гвоздичное, шалфейное, эвгенол), неспецифические медикаменты из группы фенола (формокрезол, крезатин, «Камфорфен» (Омега-дент), «Гвояфен»(Омега-дент), специфические медикаменты (антибиотики и их комбинации с кортикостероидами, ферментами).

Выпускают много патентованных препаратов, предназначенных для антисептических повязок при лечении пульпита и периодонтита.

«Крезофен»- поливалентный не раздражающий бактерицидный препарат для антисептической обработки каналов с неполным удалением пульпы. После экстирпации пульпы и расширения канала на его устье наносят каплю крезофена на 3-5мин. Турундой удаляют избыток жидкости и канал пломбируют. При лечении зубов с обострением воспалительного процесса препарат оставляют на ватном тампоне в устье корневого канала на 3-4 дня, после чего канал пломбируют.

«Гринозоль»-гель, содержащий метронидазол, оказывает действие на анаэробные микроорганизмы и применяется для лечения зубов с обострением воспалительного процесса. После удаления продуктов распада из кариозной полости и полости зуба, высушивают канал и каналонаполнителем заполняют канал гелем под временную пломбу. Через 2-3 дня канал освобождают от пасты, обрабатывают и пломбируют.

«Крезодент»-активный антисептик местного действия, не раздражает периапикальные ткани. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в дентинные канальца, продлевая бактерицидный и фунгицидный эффект. Он не теряет своих свойств при контакте с кровью, сывороткой и белками. Ватный шарик, пропитанный жидкостью «Крезодент» и отжатый помещают на некотором расстоянии от апекса, закрывают полость временной пломбой и оставляют на 3-4 дня. При следующем посещении канал обрабатывают жидкостью «Крезодент» и пломбируют.

«Гвояфен» - препарат, содержащий гвоякол, фенол, формальдегид и дексаметазон, применяется в инфицированных каналах для дезинфекции канала перед пломбированием и на 2-3 дня в качестве антисептической повязки.

«Канал-дез»- препарат широкого спектра действия. Предназначен для антисептической обработки корневых каналов перед их пломбированием.

«Эндокал» - гель на основе гидрата окиси кальция - предназначен для устранения острых болей. После удаления продуктов распада из канала и промывания, его заполняют гелем и ставят временную пломбу. Через 2-3 дня боли проходят, и во второе посещение после обработки канала можно производить его пломбирование.

«Эндотин» - спиртовой раствор антисептиков для обработки каналов. Применяют для обработки каналов после удаления пульпы, в том числе в зубах с несформированной верхушкой корня, для снятия болей при пульпите и антисептической обработки при хронических периодонтитах.

«Пульперил» - оказывает болеутоляющее и антисептическое действие, вносится на тампоне в полость или на турунде в корневой канал. Применяют для снятия болей перед наложением мышьяковистой пасты, при неполной экстирпации пульпы, при медикаментозных и травматических периодонтитах.

Паста «Септомиксин» применяется при лечении пульпита и периодонтита. Вводится в корневой канал каналонаполнителем под временную пломбу. При выведении за верхушку способствует восстановлению костной ткани в очаге деструкции при периодонтите.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в практической стоматологии. Предложен способ антисептической обработки кариозных полостей и корневых каналов, включающий использование 40% спиртовой настойки лекарственного сбора, состоящего из цветков календулы, травы чистотела и травы тысячелистника обыкновенного, взятых в равных массовых частях, с растворенным в ней экдистероном до получения 0,01% его раствора. Отдаленные результаты показали выраженную терапевтическую эффективность предложенного способа.

Формула изобретения

Способ антисептической обработки кариозных полостей и корневых каналов, включающий использование спиртовой настойки, отличающийся тем, что обработку проводят 40% спиртовой настойкой лекарственного сбора, состоящего из цветков календулы, травы чистотела и травы тысячелистника обыкновенного, взятых в равных массовых частях, с растворенным в ней экдистероном до получения 0,01% его раствора.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в практической стоматологии.

Некачественная антисептическая обработка кариозных полостей приводит к рецидиву кариозного процесса, а корневых каналов - к дальнейшему развитию воспалительного процесса в периапикальных тканях.

В последние годы в практической стоматологии все чаще необоснованно широко применяются антибактериальные и антисептические препараты. Это приводит к сенсибилизации организма и развитию аллергической реакции и одновременно снижает их эффективность [1, 4].

В свете современных данных о результатах антисептической обработки кариозной полости и корневых каналов антисептики должны быть эффективными для снижения удельного веса ближайших и отдаленных осложнений.

Известен способ антисептической обработки кариозной полости и корневых каналов 3% перекисью водорода: при лечении кариеса высушивают воздухом, далее лечат согласно глубине поражения; при лечении осложненных форм кариеса после экстирпации пульпы и механической обработки корневых каналов производят антисептическую обработку корневых каналов 3% перекисью водорода, затем каналы пломбируют [2].

Можно использовать 0,01% хлорамин по той же методике. Круг таких препаратов достаточно широк.

Преимуществом данных препаратов является доступность и дешевизна, недостатком - развивающаяся устойчивость к ним микроорганизмов.

Наиболее близкими по технической сущности к заявленному способу антисептической обработки кариозных полостей и корневых каналов являются фитопрепараты: настойка календулы, ромазулан.

После препарирования кариозной полости при лечении кариеса и механической обработки корневых каналов при лечении осложненных форм кариеса проводят антисептическую обработку настойкой календулы или ромазуланом [5].

Настойка календулы обладает бактерицидным действием на кокковую микрофлору, обладает выраженным противовоспалительным, эпителизирующим и репаративным действиями, однако менее эффективна по отношению к St.mutans, являющегося одним из микроорганизмов, приводящим к развитию кариеса [3].

Ромазулан обладает выраженным антисептическим, противомикробным действием, но в его состав помимо экстракта ромашки входят эфирные масла, использовать которые нельзя при дальнейшем пломбировании полости композиционными материалами [2].

Задачей изобретения является разработка способа эффективной антисептической обработки кариозных полостей и корневых каналов перед пломбированием, ведущего к снижению вероятности ближайших и отдаленных осложнений.

Задача решается тем, что обработка кариозных полостей или корневых каналов проводится с использованием разработанной нами фитоэкдистеронной настойки для предварительного полоскания полости рта перед лечением и двухкратного промывания кариозных полостей или корневых каналов. Настойка готовится на основе растительного сырья из следующих компонентов: цветки календулы, трава чистотела, трава тысячелистника обыкновенного в соотношении 1:1:1. Из этой композиции получена 40% спиртовая настойка: сбор указанных трав заливали 40% этиловым спиртом в соотношении 1:2, настаивали 7 суток, отжимали под прессом. Отжатое сырье повторно заливали спиртом в том же соотношении и настаивали сутки. Затем жидкие фракции смешивали, отстаивали 2 суток и фильтровали. В 100 мл полученной настойки растворяли 0,15 г экдистерона.

Лечение больных осуществляется по следующей схеме: перед началом лечения проводят полоскание полости рта путем добавления 15-20 капель указанного растительного препарата на 1 стакан кипяченой воды. Далее проводят двухкратную антисептическую обработку кариозных полостей или корневых каналов предложенной настойкой.

Препарат антикар обладает сильно выраженными противовоспалительным, репаративным, обезболивающим, антисептическим, иммуностимулирующим действиями на микрофлору, пульпу зуба и периодонт.

Препарат антикар для антисептической обработки кариозной полости и корневых каналов содержит фитоэкдистерон, представляющий собой полигидроксилированное стероидное соединение, содержащееся в некоторых растениях. Стимуляция биосинтеза белка под действием фитоэкдистероидов не связана с их влиянием на синтез и РНК и является лишь отражением ускорения трансляционных процессов. В результате активизируется синтез белков, характерных для данного организма и только на фоне их генетически детерминированной индукции. Антисептическую обработку проводили сразу же после препарирования кариозной полости и инструментальной обработки корневого канала перед пломбированием.

Лечение можно представить следующими примерами.

Пример 1. Больная К. , 25 лет, обратилась с жалобами на возникновение кратковременных болей от температурных, химических раздражителей, проходящих после устранения раздражителя, на наличие кариозной полости в зубе на верхней челюсти слева.

Объективно: 6 на жевательно-медиальной поверхности кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным пигментированным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба. Реакция на холодное болезненна, кратковременна, зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна. ЭОД=5 мкА.

Диагноз: хронический средний кариес 6 зуба.

Лечение: полоскание полости рта путем добавления 15 капель указанного растительного средства на 1 стакан кипяченой воды, препарирование кариозной полости, антисептическая обработка сформированной полости антикаром, высушивание воздухом, постановка постоянной пломбы Т-эконом. При микробиологическом исследовании рост микроорганизмов отсутствовал.

В последующем больная жалоб не предъявляла (срок наблюдения 12 месяцев). Краевое прилегание пломбы не нарушено, рецидива кариозного процесса нет.

Пример 2. Больная А., 42 года, обратилась с жалобами на самопроизвольную локализованную боль, усиливающуюся при накусывании в зубе на нижней челюсти слева. В анамнезе самопроизвольные боли, длительные боли от холодного, ночные боли.

Объективно: 5 на жевательной поверхности глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование дна полости и устьев корневого канала безболезненно, перкуссия болезненна. Десна в области 5 гиперемирована, слегка отечна. ЭОД пульпы=120 мкА. На рентгенограмме патологических изменений нет.

Диагноз: острый серозный периодонтит 5.

Лечение: в первое посещение полоскание полости рта путем добавления 15 капель указанного растительного средства на 1 стакан кипяченой воды, далее под торусальной анестезией 2% раствора септонеста 1,7 мл препарирование кариозной полости, расширение устьев корневых каналов, под ванночкой из антикара дробное удаление путридных масс, механическая обработка корневого канала, антисептическая его обработка препаратом на основе фитоэкдистерона антикар. В корневых каналах оставлены турунды с антикаром, герметическая повязка. Явилась в назначенное время (через 2 дня).

Во второе посещение жалоб нет, перкуссия безболезненна, слизистая оболочка в области 5 без патологических изменений. Удаление герметической повязки, турунд из корневых каналов, полоскание полости рта путем добавления 15 капель указанного растительного средства на 1 стакан кипяченой воды, антисептическая обработка корневых каналов предложенным препаратом, высушивание каналов стерильными ватными турундами.

Пломбирование корневых каналов цементом - эвгенолом. Постоянная пломба Т-эконом.

При микробиологическом исследовании после антисептической обработки рост микроорганизмов отсутствовал.

Через 12 месяцев жалоб нет, изменений в периапикальных тканях на рентгенограмме не выявлено.

Ближайшие и отдаленные результаты показали выраженную терапевтическую эффективность предложенного нами способа.

После лечения отсутствовали ближайшие осложнения, через 9 и 12 месяцев наблюдения не возникало рецидивов кариеса и очагов хронического воспаления в переапикальной области.

Таким образом, препарат антикар на основе фитоэкдитерона значительно эффективнее по сравнению с использованием известных антисептиков, применяемых с указанной целью, что подтверждается положительными клиническими, рентгенологическими и микробиологическими показателями.

Источники информации
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 1998. - С. 562.

2. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. - М.: Медицина. - 224 с.

3. Курякина Н.В., Алексеева О.А., Третьякова Т.А., Макарова В.Г. Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые в стоматологии. - М.: Мед.книга; Н.Новгород: НГМА, 2000. - 282 с.

4. Курякина Н.В., Алексеева О.А. Неотложные состояния в клинике терапевтической стоматологии: Мет. Указания. - Рязань, 2001. - С. 40-73.

5. Марченко А.И., Баранюк А.И., Левицкая Е.В., Соколовская Е.П. Лекарственные растения в стоматологии. - Кишинев: Штийнца, 1989. - С.167.

Во все времена тщательная диагностика, планирование лечения и само лечение повышали качество жизни пациента с той или иной проблемой. Инструментальная обработка, ирригация корневых каналов и обтурация — классические этапы лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта. Вместе они способны дать успешные результаты.

Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки. Чем меньше Вы уделили времени и сил на обработку канала инструментом и антисептиком, тем меньше следуют ждать положительного эффекта.

Чтобы провести адекватную ирригацию, а затем обтурацию корневого канала, необходимо придать каналу равномерную конусность на всем протяжении. Это достигается правильной последовательностью использования эндодонтических инструментов. Будь то ручные или машинные инструменты, они должны создать условия для помещения пломбировочных материалов в канал – достаточное пространство и непосредственное удаление инфицированных тканей и продуктов метаболизма бактерий.

Все больше разговоров ведется о связи инфекции корневого канала с биопленкой. Помимо взвеси кокков, спирохет, их токсинов в пространстве корневого канала, наибольшую опасность представляет биопленка, приклеенная к стенке канала и находящаяся также в латеральных канальцах, соединенных с основным. Это объясняется трофикой микроорганизмов остатками отростков одонтобластов, коллагена, дентинной жидкости. Наличие биопленки наблюдается в 80% случаев в зубах с апикальным периодонтитом.

При первичном инфицировании канала можно обнаружить облигатно-анаэробных, а при застарелом поражении факультативно-анаэробных микроорганизмов, которые создают биопленку, поэтому их присутствие негативно влияет на результат лечения. Мало того, липополисахариды могут продвигаться по дентинным трубочкам на глубину более 1 мм, что вызывает сильную воспалительную реакцию. Экзо- и эндотоксины вызывают разрушение природных тканей даже в отсутствии жизнеспособных микроорганизмов.

Патогенная флора располагается также в смазанном слое. Помимо микробов он состоит из остатков дентина и пульпы и возникает при соприкосновении с инструментом. Смазанный слой прекрасно пригоден для существования и размножения бактерий, что имеет значение при последующей обтурации канала.

Некоторые исследователи утверждают, что смазанный слой способен противостоять проникновению инфекции в дентинные трубочки. Но в ходе многих исследований было доказано, что он не только не обеспечивает герметичность барьера, но и нарушает сцепление пломбировочного материала к стенкам канала. Все эти доводы доказывают необходимость и важность полноценной медикаментозной обработки.

Ирригация корневого канала, занимая важное место в эндодонтии, нужна не только для удаления инфицированных опилок из канала, но и предотвращает образование апикальной пробки и в последующее проталкивание ее в периапикальные ткани. На сегодняшний день ни один антисептик не способен идеально очистить корневой канал, поэтому только сочетание ирригационных растворов позволяет добиться максимального результата.

Основные требование к «идеальному» ирриганту

Обладать широким спектром антимикробной активности, в том числе действовать на грибы
Воздействовать на анаэробных микроорганизмов в биопленке
Инактивировать эндотоксины
Растворять некротические остатки пульпы
Растворять смазанный слой или препятствовать его формированию
Не обладать токсическим действием на ткани организма
Не вызывать окрашивание зуба и быть относительно недорогим

Правила медикаментозной обработки корневого канала

Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора.

Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж (Gauge, сокращенно G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке.

Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика.

Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения.

Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac. Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину. Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия.

Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях.

Препараты для медикаментозной обработки канала

Обилие препаратов для медикаментозной обработки канала сбивают с толку какой же выбрать, с чем комбинировать и в какой последовательности. Пробуем разобраться.

Гипохлорит натрия

Несмотря на то, что впервые придуманный во Франции 0,5% раствор гипохлорит натрия применялся во времена Первой мировой войны как раствор для промывания ран, в эндодонтии он стал применяться только в 1920 году.

В настоящее время невозможно представить ирригацию корневого канала без использования гипохлорита натрия. Он используется в концентрациях от 0,5% до 6%, убивает микроорганизмы при прямом контакте с ними за считанные секунды.

Гипохлорит натрия — единственный, кто удаляет некротические остатки пульпы и органическую ткань в принципе. Обладая мощным действием, он разрушает инфицированные ткани даже при низких концентрациях, хотя на это нужно больше времени. Исследования показывают, что этот ирригант удаляет весь органический компонент в смазанном слое, но не удаляет его полностью. Наличие остатков дентина препятствует уничтожению Enterococcus faecalis, особенно в латеральных канальцах.

Гипохлорит натрия обладает прекрасной антимикробной активностью даже в отношении к грибов рода Candida, которые менее резистентны, чем Enterococcus faecalis. Также исследования показывают, что применение гипохлорита натрия в различных концентрациях от 1% до 6% убивают 99,7% патогенной флоры в отличие от хлоргексидина.

Активация раствора гипохлорита натрия путем нагревания до 40 градусов и ультразвука увеличивает вероятность успеха. Требуется меньше времени для удаления биопленки при тех же концентрациях. Однажды использованный нагретый раствор гипохлорита меняется на новую подогретую порцию.

Время экспозиции раствора в канале и объемное количество раствора прямо пропорциональны эффективности орошения им. Считается, что оптимальным количеством раствора на один корневой канал является 15-20 мл.

Однако, его слабыми сторонами являются невозможность полностью удалить смазанный слой, высокая токсичность и неприятный запах.

Для профилактики выведения раствора гипохлорита натрия за пределы апекса не используем его при широком верхушечном отверстии, нажимаем на поршень шприца указательным пальцем – так уменьшается сила давления. Для профилактики попадания на слизистую, всегда работаем с коффердамом!

Экспериментально доказано, что сочетание медикаментозной обработки канала гипохлоритом натрия и последующим временным пломбированием гидроксидом кальция повышают процент успеха эндодонтического лечения.

Хлоргексидин

Наряду с гипохлоритом натрия хлоргексидин биглюконат является широко применимым антисептиком. Благодаря концентрации 0,2% или 2% обладает хорошей противомикробной активностью. Действует на грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий, а также на грибы.

Только хлоргексидин связывается с дентином и эмалью и со временем высвобождается, что обеспечивает его пролонгированное действие.

Плюсами являются отсутствие неприятного запаха и токсичности в отношении к слизистой.

Но, в отличии от гипохлорита не уничтожает органическую ткань, при наличии которой его активность угасает. Он не удаляет смазанный слой, не нейтрализует липополисахариды как гипохлорит. Поэтому и не может заменить его. Сочетание хлоргексидина и гипохлорита натрия невозможно из-за выпадение хлоргексидина в осадок красного цвета.

Если гипохлорит натрия отлично уничтожает только органику смазанного слоя, то ЭДТА хорошо применим в отношении неорганического компонента. Использование 17% раствора ЭДТА не позволяет удалить смазанный слой полностью и обладает слабозаметной противомикробной активностью.

Этилендиаминтетрауксусная кислота биосовместима, однако длительное нахождение в канале ослабляет дентин, увеличивая риск перфорации при механической обработке корневого канала.

Сочетание гипохлорита натрия и ЭДТА (сочетать, но не смешивать!) позволяет повысить качество медикаментозной обработки корневого канала. Вместе они дополняют друг друга, воздействуя на органический и неорганический компонент. Считается, что ЭДТА следует использовать в самом конце обработки в течение 1 минуты. С другой стороны, источники повествуют о использовании сначала ЭДТА, а затем гипохлорита с целью лучшего проникновения в открытые дентинные канальцы.

Лимонная кислота

Лимонная кислота стоит в одном ряду с ЭДТА, так как схожа по свойствам с ней. Они примерно одинаковы по антимикробной активности и способности удалять смазанный слой. Но в разных источниках по-разному отдаются предпочтения. Известна лимонная кислота деминерализацией интертубулярного дентина, за счёт чего канальцы становятся шире, и другие ирриганты лучше проникают в дентин.

Используется лимонная кислота концентрацией от 1% до 40%, чаще всего 10%.

Перекись водорода

3-5% раствор перекиси водорода широко используется в эндодонтии как самостоятельно, так и в сочетании с другими ирригантами, например, гипохлоритом натрия. Перекись водорода обладает антимикробным эффектом, хотя он ниже, чем у гипохлорита. Комбинация этих растворов проявляется в образовании пузырьков кислорода, увеличении гистолитической активности и отбеливающим эффектом.

Исследованиями подтверждено, что уничтожение Enterococcus faecalis сочетанием гипохлорита и перекиси водорода эффективнее, чем применение их по отдельности.

Зотова А.С.,Коннов С.В, Микаилова В.А.

Резюме

Несмотря на бурное развитие стоматологии, информированность населения о необходимости плановой санации полости рта, а также на создание множества средств по безболезненному, быстрому и комфортному лечению зубов, пациенты не обращаются за стоматологической помощью своевременно, что и объясняет высокую частоту встречаемости пульпитов и периодонтитов среди всех клинических случаев. Благодаря многочисленным исследованиям было установлено, что корневые каналы при воспалении пульпы и периодонта инфицированы. Микробному фактору можно отвести ведущее место в этиопатогенезе данных заболеваний, поэтому целью данной научной работы является изучение антисептических растворов для обработки корневых каналов. Помимо данных литературного обзора для нашего научного исследования были проанализированы медицинские карты стоматологических больных с диагнозом пульпит или периодонтит.

В данной статье поставлена задача выяснить какой антисептический раствор для обработки корневых каналов является самым доступным, эффективным и при этом ещё и безопасным.

Ключевые слова

Статья

Вещества для обработки корневых каналов должны соответствовать определённым требованиям: 1.Быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах; 2.Оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы; 3.Не терять свою эффективность в присутствии органических веществ; 4.Не обладать запахом и специфическим вкусом; 5.Быть химически стойкими и сохранять активность при длительном хранении; 6.Быть безвредными для периапикальных тканей и способствовать их регенарации; 7.Не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов. Основные положения, обосновывающие необходимость дезинфекции корневых каналов: 1.Сложная анатомия корневых каналов, которая обеспечивает благоприятную среду для роста, размножения и взаимодействия микроорганизмов; 2.В зубах с некротической пульпой и воспалением верхушки корня преобладают грамотрицательные анаэробы; 3.Микроорганизмы присутствуют во всех зонах корневого канала, включая боковые каналы, анастомозы и дентинные канальцы на глубине до 300 мкм; 4.Микроорганизмы получают питание от живой или некротизированной пульпы, белков слюны и тканевой жидкости периодонта, от других бактерий; 5.Продукты жизнедеятельности микроорганизмов негативно влияют на ткани пульпы и токсичны для периодонта. Классификация антисептиков для обработки корневых каналов: 1.Галоиды 2.Окислители 3.Препараты нитрофуранового ряда 4.Четвертичные аммониевые соединения 5.Мочевина или карбамид 6.Протеолитические ферменты 7.Комплексоны (хелаты). Галоиды включают в себя два вида препаратов – хлорсодержащие и йодсодержащие. Хлорсодержащие препараты представлены: 0,05-0,06% раствор хлоргексидина, 2-4% раствором хлорамина В, 1-5% раствором гипохлорита натрия, 2% водным раствором хлорамина Т. Механизм действия данных препаратов основан на выделении газообразного хлора, который проникает в дентинные канальцы, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки. Наиболее распространённым препаратом этой группы является гипохлорит натрия. Впервые препарат был предложен Г.Дейикном в качестве раневого дез.средства во времена Первой мировой войны, и лишь несколько лет спустя данный антисептик стал использоваться для ирригации корневых каналов. Он обладает рядом свойств, что сделали его столько востребованным в эндодонтиии: уникальная способность растворять органическое содержимое корневых каналов: некротические ткани, продукты распада, обрывки экстирпированной пульпы; значения рН колеблятся в диапазоне от 11 до 12; выраженная антимикробная эффективность, бактерицидное действие, заключающееся в окислении и гидролизе белков клеток микроорганизмов; является хорошей смазкой; химически стоек; обладает отбеливающим свойствами; экономически выгоден. Гипохлорит натрия при взаимодействии с белками тканей быстро распадается, высвобождая атомарный хлор, который соединяясь с аминогруппами, образует вещество под названием хлорамин и в результате протекающих реакций пептидные связи разрываются, протеины растворяются, а не коагулируют, как при действии других дезинфицирующих препаратов. В результате хлорамин обеззараживает уже освобожденный от органических веществ корневой канал, а также растворяет содержимое латеральных канальцев или апикальной дельты, которые невозможно обработать инструментально. Отрицательными свойствами гипохлорита натрия, а также других различных хлорсодержащих соединений, являются следующие: снижение активности в присутствии органических веществ из-за чего возникает необходимость в повторном промывании корневых каналов; оказывают раздражающее действие на ткани периодонта; обладают специфическим, неприятным запахом. На рынке представлен в виде препаратов: Эдеталь гель (5 мл Омега-Дент, Россия), Паркан (250 мл, Септодонт, Франция), Белодез (30 мл, 100 мл Владмива, Россия). К йодсодержащим препаратам относится: 1% водный раствор йодинола, содержащего йод, йодид калия, поливиниловый спирт, дистиллированную воду. Препарат обладает бактерицидным и фунгицидным свойствами за счет действия молекулярного йода, также ускоряет регенерацию и фагоцитоз, обладает пролонгированным эффектом и также является индикатором чистоты корневого канала (препарат имеет синий оттенок, но при контакте с некротизированными тканями происходит обесцвечивание). Широко известным представителем группы окислителей является перекись водорода, используемая в виде 3% раствора. Перекись водорода обладает бактерицидным действием за счет выделения молекулярного кислорода при контакте с органическими тканями, особенно в отношении грамотрицательной микрофлоры. Плюс данного вещества является также его гемостатические свойства. Недостатком 3% раствора перекиси водорода является отсутствие способности растворять некротизированные ткани и органические остатки, поэтому рекомендовано поочередное применение растворов перекиси водорода и гипохлорита натрия, реакция взаимодействия между данными веществами приводит к выделению свободного хлора и кислорода, что усиливает очищающие и бактерицидные свойства данных веществ. Четвертичные аммониевые соединения. Включают в себя 1% раствор декамина, 15% декаминтоксин, биосепт. Эти препараты обладают бактерицидным, бактериостатическим и фунгицидным действием, активны в присутствии органических веществ, обладают анестезирующим действием и усиливают действие других антисептиков. В эндодонтической практике нашли своё применение препараты на основе мочевины (карбамида), к примеру препарат Cly-oxide, препарат является 10% раствором перекиси мочевины в глицерине. Помимо отсутствия токсичности, препараты обладают антисептическим действием, лизируют некротизированные ткани, а также потенцируют действие антибиотиков. К препаратам нитрофуранового ряда принадлежат 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% раствор фурадонина, фурагин, фуразолидон. К числу положительных свойств данных веществ можно отнести их бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, а также на грибки, стимулируют фагоцитоз и оказывают антиэкссудативное действие. Группа протеолитических ферментов. К этой группе принадлежат препараты трипсина и хемотрипсина, которые готовятся непосредственно перед применение – ex temporae, путем разведения кристаллов в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия или 0,5% растворе новокаина. Также к данной группе принадлежат иммобилизированные ферменты – стоматозим, иммозимаза, выпускающиеся в виде геля, готового к применению. Протеолитические ферменты способные лизировать некротизированные ткани, обладают противовоспалительным и антиэкссудативным эффектом, оказывает антикоагулянтное действие, а также лишают микроорганизмы питательной среды за счет чего проявляют опосредованное бактериостатическое действие. Но несмотря на ряд положительных свойств данные средства для обработки корневых каналов зачастую приводят к развитию аллергических реакций, а также быстро инактивируются.

Сравнительная таблица основных свойств представителей главных групп антисептиков для обработки корневых каналов:

Медикаментозная обработка является одним из важнейших этапов подготовки полости к пломбированию.

Основные цели медикаментозной обработки :

- очищение полости от ротовой жидкости , дентинных опилок и других загрязнений;

- бактерицидное и бактериостатическое воздействие на микрофлору, расположенную в полости и пристеночном дентине;

- высушивание полости.

Долгое время для медикаментозной обработки кариозных полостей использовали растворы агрессивных антисептиков, например, фенола.

У нас в стране в «докомпозитную эпоху» для медикаментозной обработки отпрепарированных полостей перед пломбированием использовали 96% спирт , 3% раствор перекиси водорода, а высушивали полость медицинским эфиром. Глубокие полости, чтобы избежать раздражающего действия на пульпы, промывали теплыми растворами (30-35°) слабых антисептиков: 1% раствором хлорамина , 1% перекисью водорода, 0,1% раствором фурацилина. Высушивать глубокие полости рекомендовалось теплым воздухом.

С появлением композитных материалов подходы к медикаментозной обработке полостей изменились. Спирты и эфиры для обработки полостей применять не рекомендуется из-за высокой токсичности и низкой высушивающей способности (Петрикас А.Ж., 1997). Кроме этого, высказываются опасения, что спирты и эфиры могут снизить адгезию композитов, а спирт разрушает полимерную матрицу композитов (Борисенко А.В, Неспрядько В.П., 2001). В настоящее время при пломбировании композитами с целью медикаментозной обработки рекомендуется применять орошение полости теплыми антисептиками низких концентраций из шприца. Для этих целей используют 3—5% раствор гипохлорита натрия, 3% раствор перекиси водорода , 0,06—0,1% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина и. т.д. Высушивание полости производится струей воздуха из «пистолета» или стерильным ватным шариком.

Следует признать, что обработка таким способом, во-первых, недостаточно эффективна, а во-вторых, сложна технологически, тем более что некоторые из перечисленных препаратов обладают весьма неприятным вкусом и запахом (например, гипохлорит натрия) и требуют немедленного удаления их полости рта (необходимо использование коффердама и «пылесоса»). Кроме того, в настоящее время высказываются опасения по поводу применения для медикаментозной обработки полости средств, выделяющих атомарный кислород или хлор (перекись водорода, гипохлорит натрия). Считается, что эти газы могут проникнуть в пристеночный дентин и ингибировать процесс полимеризации адгезивной системы композита, нарушая свойства «гибридного слоя».

Некоторые специалисты, кроме перечисленных препаратов, рекомендуют использовать средства, растворяющие смазанный слой, например, лимонную кислоту, ЭДТА и т.д. Мы считаем специальное проведение этого этапа нецелесообразным. Это связано с тем, что различные материалы имеют разные механизмы соединения с тканями зуба, и в ряде случаен удаление «смазанного слоя» принесет не пользу, а вред. Если же пломбировочный материал образует связь с дентином зуба за счет удаления или трансформации «смазанного слоя», то в комплект этого материала входят специальные препараты для этих целей и их применение предусмотрено инструкцией.

Многие стоматологи ограничиваются промыванием полости водой из «пистолета» и подсушиванием ее воздухом. После этого они начинают процесс пломбирования, рассчитывая на то, что протравливание стенок полости фосфорной или малеиновой кислотой окажет бактерицидное действие. Кроме того, имеются данные, что в дентине, загерметизированном адгезивной системой и (или) пломбировочным материалом, активная жизнедеятельность микрофлоры прекращается. Такой подход допустим, однако он не исключает опасности развития воспалительных осложнений со стороны пульпы, связанных с инвазией в нее микроорганизмов из прилегающего к полости инфицированного дентина.

Мы считаем целесообразным следующую методику антисептической обработки полости перед пломбированием:

1. Обильное промывание полости водой, водно-воздушным спреем и высушивание из «пистолета» стоматологической установки. Желательно, чтобы в «пистолет» подавалась не водопроводная вода, а имелась автономная подача дистиллированной воды из специальной емкости.

Рис. 184 . Препарат на основе 2% раствора хлоргексидина «Consepsis», Ultradent:

а - шприц IndiSpense (30 мл);

б - шприцы по 1,2 мл с канюлями для непосредственной аппликации препарата в полость.

2. Медикаментозная обработка кариозной полости 2% водным раствором хлоргексидина. Для этих целей можно применять раствор, купленный в аптеке, однако, наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей препарат «Consepsis» (Ultradent) (рис. 184). Он представляет собой 2% раствор хлоргексидина биглюко-нота, содержащий мягкие вкусовые добавки и имеющий рН 6,0. Другой вариант этого препарата — «Consepsis V» -имеет более густую консистенцию. Выпускаются эти препараты в шприцах в комплекте с одноразовыми кисточками-канюлями «Black Mini Brush» или «Dento-Infusor» (см. рис. 185).

«Consepsis» наносится на стенки и дно полости кисточкой-канюлей на 30—60 секунд. Также им можно обработать окружающие ткани зуба и прилегающую десну. По мере необходимости препарат постепенно выдавливается из шприца.

3. Препарат аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать его не рекомендуется.

Рис. 185 . Канюли-кисточки Black Mini Brush (а) и Dento-lnfusor (б), Ultradent.

4. После этого производится протравливание эмали и дентина, нанесение адгезивной системы и пломбирование полости в соответствии с инструкцией к пломбировочному материалу.

Эффективное применение адгезивной системы и квалифицированное, технологически правильное пломбирование обеспечивают длительную герметизацию поверхности дентина и непроницаемость на границе пломба/ткани зуба. Это препятствует реинфицированию дентина, развитию рецидива кариеса и осложнений со стороны пульпы зуба.

При пломбировании композитами также допускается сначала протравить полость, затем продезинфицировать ее препаратом «Consepsis», а после этого нанести адгезии. В этом случае препарат вносится в уже протравленную полость, аккуратно раздувается воздухом и не смывается. Исследования не обнаружили отличий в силе адгезии при использовании Consepsis до и после протравливания. Не зависит эта сила и от того, был ли препарат смыт с последующим просушиванием полости, или же его высушили, не смывая водой (данные компании «Ultradent»).

Еще одним способом обеззараживания дентина в области дна кариозной полости является наложение лечебной прокладки на основе взвеси гидроксида кальция на дно полости на несколько суток под повязку. Конечно, следует признать, что данный метод достаточно длительный и трудоемкий, однако применение его вполне оправдано в некоторых сложных клинических ситуациях.

Усилить бактерицидное воздействие на пристеночный дентин перед пломбированием композитами можно путем использования гелей для протравливания, содержащих бактерицидные компоненты. Примером такого препарата может служить гель на основе 35% ортофосфорной кислоты «Ultra-Etch АВ», Ultradent, содержащий антибактериальный препарат ацетилпиридина хлорид.

Как свидетельствуют данные литературы, медикаментозная обработка полости перед пломбированием композитными материалами позволяет уменьшить количество патогенных бактерий в пристеночном дентине, снизить риск возникновения «постоперативной» чувствительности и воспалительных осложнений со стороны пульпы зуба.

Читайте также: