Для оценки пародонта боковых зубов целесообразно использовать
Опубликовано: 03.05.2024
При протезировании обязательно нужно учитывать как общее состояние здоровья, так и заболевания остальных зубов. Если в анамнезе нет удалений и остальные зубы находятся в хорошем состоянии, то меры по спасению отдельного разрушенного зуба обычно оправданны. Напротив, если часть зубов уже потеряна и пациент носит съемный протез, который вскоре предстоит заменить, пытаться спасти отдельный зуб довольно глупо, если только он не служит опорой для протеза или несет большую эстетическую нагрузку. Лучшая тактика - удалить зуб и переделать съемный протез.
Одним из факторов, определяющих прогноз, служит состояние тканей пародонта. Важнее всего определить, находится ли заболевание пародонта в стадии прогрессирования или состояние десен стабильно. Форма десны, и в особенности ее рецессия, влияет на дизайн коронки.
Большое значение имеет прикус. При протезировании передних зубов следует учитывать количество и характер окклюзионных контактов в дистальных отделах зубных дуг. При недостаточности опорной функции жевательных зубов коронки передних изготавливают из металлокерамики или керамических масс повышенной прочности.
Замещение жевательных зубов частичным съемным протезом улучшает опорную функцию, но в таком случае последняя всецело зависит от постоянного ношения протеза. Кроме того, с течением времени искусственные зубы съемного протеза снашиваются, а костная ткань альвеолярного отростка атрофируется, что приводит к уменьшению количества окклюзионных контактов.
Более стабильную реконструкцию дистальных отделов зубных дуг можно провести с помощью мостовидных протезов или протезирования на имплантатах. Стабильность окклюзии не обязательно предполагает наличие всех жевательных зубов. Если пациент настаивает на протезировании передних зубов по эстетическим соображениям, его нужно предупредить о необходимости предварительного восстановления окклюзионных соотношений в дисталь-ных отделах зубных дуг.
В некоторых случаях при подвижности резцов, обусловленной пародонтитом, необходимо изготовить шинирующие коронки.
Оценка состояния конкретного зуба перед протезированием коронками
Ортопедическая «ценность» зуба. Не все зубы одинаково ценны с ортопедической точки зрения. Так, третьи моляры обычно можно удалить, не причинив вреда внешнему виду или функции зубных рядов. Покрытие их коронками при целостности зубного ряда не имеет смысла и является разве что подтверждением виртуозности стоматолога. Однако при отсутствии нескольких зубов восстановленный третий моляр может послужить опорой для мостовидного или съемного протеза. Альтернативные варианты лечения существуют и для некоторых других зубов.
Внешний вид зуба. Наличие дефекта пломбы может служить показанием к покрытию зуба коронкой, но, учитывая постоянное улучшение качества пломбировочных материалов, в первую очередь следует все-таки рассмотреть возможность повторного пломбирования. Не так важно, в чем именно заключается проблема: дефект пломбы, внутренний дисколорит, аномальная форма и наклон зубов - нужно реалистично оценивать косметический эффект протезирования коронками. Иногда пациенты ждут большего, чем на самом деле достижимо, и испытывают разочарование, увидев конечный результат. Этого можно избежать, разъясняя возможные проблемы, осложнения и компромиссы, связанные с протезированием коронками. В некоторых случаях вместо коронок стоит попробовать более щадящие варианты, например виниры.
Состояние коронки зуба, пульпы и пародонта. Кариес, старые пломбы и патология пульпы не являются противопоказаниями к протезированию, но могут влиять на выбор типа коронки и форму культи.
Поддесневой кариес или перелом коронки осложняют препарирование зуба, и иногда его лучше удалить. Альтернативный вариант - гингивотомия с обнажением участка перелома.
Если зуб не депульпирован, необходимо проверить жизнеспособность пульпы и при необходимости провести эндодонтическое лечение. Возможность покрытия коронкой только что эндодонтически пролеченного зуба определяется отсутствием симптомов и рентгенологической картиной. Если успех пломбирования каналов сомнителен, возможно несколько вариантов ведения:
• Оставить зуб под временной пломбой до разрешения симптомов.
• Повторно запломбировать каналы.
• Сформировать культю и поставить временную коронку до разрешения симптомов, улучшения рентгенологической картины или резекции верхушки корня.
В большинстве случаев лучше следовать третьему варианту. Если оставить зуб под временной пломбой слишком надолго, появляется риск перелома остатка коронковой части (если такого риска нет, то зачем вообще покрывать зуб коронкой?). В переднем зубе при немедленной постановке штифта и формировании культи нет необходимости вмешиваться в запломбированный канал в дальнейшем. При хорошей плотности корневой пломбы следующий этап при сохранении эндодонтических проблем - резекция верхушки корня. Лучше установить штифт и сформировать культю до резекции, чтобы потом не тревожить апикальную пломбу.
Небольшими дефектами пломбировки канала, определяемыми рентгенологически, но никак не проявляющимися клинически в течение нескольких лет, можно пренебречь. Подробно критерии оценки качества пломбировки канала описаны в пособиях по эндодонтии.
Перед протезированием необходимо выявить и устранить факторы, неблагоприятно действующие на пародонт протезируемого зуба.
Оценка окклюзии перед протезированием коронками
Окклюзионные контакты протезируемого зуба могут иметь значение при выборе типа коронки. Например, клык, играющий роль единственной направляющей движения в боковых отведениях, целесообразно покрыть металлокерамической, а не чисто керамической коронкой. Если же клык участвует в групповом ведении - т.е. кроме него есть другие направляющие зубы, то керамическая коронка вполне допустима.
Контактный пункт между протезируемым зубом и его антагонистом важен для определения границ коронки. Желательно, чтобы зуб-антагонист контактировал либо с тканями зуба, либо с коронкой, но никак не с местом их соединения. При планировании частичной коронки нужно определить контактную поверхность зуба. Это не всегда то же самое, что и окклюзионная поверхность.
Окклюзионная поверхность - анатомический термин, она есть и у удаленного зуба, если не разрушена. Контактная поверхность - та, которая на самом деле контактирует с противоположным зубом при том или ином отведении нижней челюсти.
Длина корня перед протезированием коронками
Длину корня оценивают по рентгенограммам с 2 точек зрения. Первая - погруженность корня в костную ткань или соотношение длины корня в костной ткани и вне ее. Вторая - абсолютная длина, необходимая в качестве опоры для коронки. Считается, что длина корневого штифта должна быть не короче длины коронки. Но достоверных доказательств этого положения нет. Лучше делать штифт как можно длиннее, но так, чтобы не нарушать обтурации апикального отверстия и свести к минимуму риск перфорации сильно искривленного корня.
Возможны варианты: длину штифта можно уменьшить при незначительной окклюзионной нагрузке (например в резце при наличии открытого прикуса в переднем отделе), при большой нагрузке используют более длинный штифт, например, если зуб служит опорой для съемного протеза.
Когда нужная длина недостижима, используют штифты с дополнительной ретенцией, например параллельные армированные проволокой. Это улучшает фиксацию реставрации и уменьшает вероятность перелома корня.
031. Зубная дуга нижней челюсти
1) меньше альвеолярной дуги,
2) больше альвеолярной дуги,
3) равна альвеолярной дуге.
032. Базальная дуга нижней челюсти
1) меньше альвеолярной дуги,
2) больше альвеолярной дуги,
3) равна альвеолярной дуге.
033. В норме мезиальный щечный бугор верхнего первого моляра контактирует
1)с дистальным щечным бугром нижнего первого моляра, 2)межбугорковой фиссурой нижнего первого моляра, 3)контактной точкой между нижними 6 и 5.
034. В норме бугор верхнего клыка располагается
1) между нижним клыком и первым премоляром,
2) на уровне бугра нижнего клыка,
3) между нижним клыком и боковым резцом.
035. Гиперодонтия возникает
1) при наличии сверхкомплектных зубов,
2) отсутствии зачатков зубов,
3) ретенции зубов.
036. Гиподонтия возникает
1) при наличии сверхкомплектных зубов,
2) отсутствии зачатков зубов,
3) ретенции зубов.
037. Макродентия относится к аномалиям
1) размеров зубов, 2) формы зубов,
3) структуры зубов.
038. Микродентия — это
1) увеличение размеров зубов,
2) уменьшение размеров зубов,
3) уменьшение количества зубов.
039. Макродентия — это
1) уменьшение размеров зубов,
2) увеличение количества зубов,
3) увеличение размеров зубов.
040. Тортоаномалия — это
1) высокое положение зуба,
2) поворот зуба вокруг вертикальной оси,
3) вестибулярный наклон зуба.
041. Ретенция зубов относится к аномалиям
1) количества зубов,
2) сроков прорезывания зубов,
3) формирования зубов.
042. Адентия относится к аномалиям
1) количества зубов,
2) сроков прорезывания зубов,
3) структуры зубов.
043. Супраположение — это аномалия положения зубов в направлении
044. Мезиальное положение зуба — это смещение зуба
1) вперед по зубной дуге,
2) назад по зубной дуге,
3) в сторону сагиттальной плоскости.
045. Дистальное положение зуба — это смещение зуба
1) вперед по зубной дуге,
2) назад по зубной дуге,
3) в сторону сагиттальной плоскости.
046. Инфраположение зуба — это его положение
1) выше окклюзионной плоскости,
2) ниже окклюзионной плоскости,
3) вне зубной дуги.
047. Ключ окклюзии по Энглю — это смыкание
1)первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей,
2)постоянных клыков верхней и нижней челюстей, 3)постоянных резцов верхней и нижней челюстей.
048. Первый и второй подклассы II класса Энгля различа- ются положением
049. II класс Энгля характеризуется смещением
1) нижней челюсти кзади,
2) верхней челюсти кзади,
3) нижней челюсти вперед.
050. III класс Энгля характеризуется смещением
1) нижней челюсти кзади,
2) верхней челюсти вперед,
3) нижней челюсти вперед.
051. Дистальная окклюзия соответствует
1) I классу Энгля, 2) II классу Энгля,
3) III классу Энгля.
052. Мезиальная окклюзия соответствует
1) I классу Энгля,
2) II классу Энгля,
3) III классу Энгля.
053. Нейтральная (физиологическая) окклюзия соответствует
2) II классу Энгля,
III классу Энгля.
054. Дистальная окклюзия характеризуется смещением
1) нижней челюсти кзади,
2) нижней челюсти вперед,
3) верхней челюсти кзади.
055. Мезиальная окклюзия характеризуется смещением
1) нижней челюсти кзади,
2) нижней челюсти вперед,
3) верхней челюсти вперед.
056. Дистальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в направлении
057. Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в направлении
058. Вестибулоокклюзия — это смещение
1) верхних боковых зубов в щечную сторону,
2) верхних боковых зубов в оральную сторону,
3) нижних боковых зубов в оральную сторону,
4) нижних боковых зубов в щечную сторону.
059. Лингвоокклюзия — это смещение
1) верхних боковых зубов в оральную сторону,
2) нижних боковых зубов в оральную сторону,
3) верхних боковых зубов в щечную сторону,
4) нижних боковых зубов в щечную сторону.
060. Транспозицией зубов называют такое положение
1) когда зубы смещены дистально,
2) когда зубы смещены мезиально,
3) когда зубы меняются местами.
061. Макрогнатия — это
1) увеличение размеров челюсти,
2) уменьшение размеров челюсти,
3) смещение челюсти вперед.
062. Микрогнатия относится к аномалиям
1) размера челюстей,
2) положения челюстей,
3) формы челюстей.
063. Прогнатия и ретрогнатия относятся к аномалиям
1) размера челюстей,
2) положения челюстей,
3) формы челюстей.
064. Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области определяют методами
1) электромиографии (ЭМГ) и электромиотонометрии,
065. Реография области ВНЧС позволяет определить
1)сократительную способность мышц челюстно-лицевой области,
2)гемодинамическое состояние сосудов ВНЧС, 3)характер движений головок нижней челюсти.
066. Электромиотонометрия позволяет определить
1) биоэлектрическую активность жевательных мышц,
2) сократительную способность жевательных мышц,
3) сократительную способность только височных мышц.
067. Синхронную работу мышц антагонистов и синергистов позволит определить
1)амплитуда ЭМГ, 2)временные параметры ЭМГ,
3)коэффициент координации в фазе жевательного движения.
068. К специальным методам обследования в ортодонтии относятся:
1)опрос, осмотр, функциональные пробы, 2)антропометрические, рентгенологические, графичес-
кие, кефалометрические, функциональные, 3)опрос, осмотр, изучение диагностических моделей.
069. При аномалиях зубочелюстной системы необходимо провести
1)клиническое обследование, 2)антропометрические измерения контрольно-диагнос-
тических гипсовых моделей челюстей, внешний осмотр, 3)клиническое обследование и специальные методы об-
070. По таблице Ветцеля можно определить
1) мезио-дистальные размеры коронок молочных зубов,
2) мезио-дистальные размеры коронок постоянных зубов,
3) вертикальные размеры коронок молочных зубов,
4) вертикальные размеры коронок постоянных зубов.
071. При ранней потере молочных зубов для профилактики деформаций зубных рядов необходимо провести
1)стимулирование прорезывания постоянных зубов, 2)сошлифовывание нестершихся бугров молочных зубов, 3)протезирование.
072. О симметричности развития правой и левой половин нижней челюсти позволяют судить
1) панорамная рентгенограмма,
2) телерентгенография (ТРГ) боковая проекция,
3) ТРГ — прямая проекция и ортопантомограмма.
073. С целью измерения длины тела верхней челюсти используют
2) ТРГ — прямая проекция,
3) ТРГ — боковая проекция.
074. Панорамную рентгенографию применяют в ортодонтии
1)для измерения размеров зубов нижней челюсти, 2)измерения ширины зубного ряда, 3)выявления наличия зачатков зубов в переднем отделе
075. Для определения размеров апикального базиса челюсти используют
2) метод Хауса—Снагиной,
076. Ортопантомографию в ортодонтии применяют для определения
1) длины верхней челюсти,
2) длины нижней челюсти,
3) наличия зачатков постоянных зубов.
077. Длину переднего отдела зубного ряда определяют с помощью метода
078. Наиболее полное представление о размерах челюстей дает
1) антропометрическое изучение строения лица пациента,
2) фотометрический метод,
3) телерентгенография головы.
079. Индекс Тона применяют для определения
1)пропорциональности размеров верхнего и нижнего зубных рядов,
2)ширины зубного ряда, 3)пропорциональности размеров верхних и нижних рез-
080. Метод Герлаха применяют для определения
1)длины тела нижней челюсти, 2)ширины зубного ряда,
3)пропорциональности размеров боковых и передних сегментов зубных рядов верхней и нижней челюстей.
081. Графический метод Хаулея—Гербера—Гербста применяют для определения
1) нарушения длины зубных рядов,
2) нарушения ширины зубных рядов,
3) нарушения положения зубов и формы зубных рядов.
082. Электромиография регистрирует
1) движения нижней челюсти,
2) движения в ВНЧС,
3) биопотенциалы мышц челюстно-лицевой области.
083. Тонус мышц изучается
1) в расслабленном и сокращенном состояниях,
2) в активном состоянии,
3) при выдвижении нижней челюсти.
084. Реографией называется метод
1) исследования биопотенциалов мышц,
2) изучения гемодинамики,
3) исследования движений головок нижней челюсти.
085. Метод электромиографии в ортодонтии применяется
1) для исследования кровеносных сосудов пародонта,
2) исследования ВНЧС,
3) изучения функции мышц.
086. Для оценки пародонта боковых зубов целесообразно использовать
1) ТРГ в прямой проекции,
087. Боковое смещение нижней челюсти позволяет определить
2) ТРГ в прямой проекции,
3) ТРГ в боковой проекции.
088. Для определения переднего положения нижней челюсти необходим рентгенологический метод
1) ТРГ в боковой проекции,
2) ТРГ в прямой проекции,
089. Для определения состояния пародонта передних зубов используется
1) ТРГ в прямой проекции,
3) панорамная рентгенография челюстей.
090. Методом определения состояния пародонта отдельных зубов является
2) внутриротовая рентгенография,
3) панорамная рентгенография.
091. Аномалии челюстных костей в сагиттальном направлении можно определить с помощью
2) ТРГ в боковой проекции,
3) панорамной рентгенографии.
092. Передний отдел основания черепа на ТРГ головы в боковой проекции обозначается
093. Высота ветви нижней челюсти на ТРГ головы в боковой проекции обозначается
094. По таблице Устименко можно определить
1)мезио-дистальные размеры коронок молочных зубов, 2)мезио-дистальные размеры, высоту и толщину коронок
постоянных зубов, 3)высоту и толщину коронок постоянных зубов.
095. Пропорциональность размеров коронок постоянных зубов челюстей позволяет определить
1) методика Пона,
2) методика Коркхауза,
096. Метод Пона основан
1)на зависимости суммы мезио-дистальных размеров 4-х нижних резцов и ширины зубного ряда в переднем и заднем отделах,
2)на зависимости суммы мезио-дистальных размеров верхних резцов и ширины зубных рядов,
3)на пропорциональности размеров 4-х верхних и 4-х нижних резцов.
097. Размеры зубных рядов по методу Пона изучаются
1) в сагиттальном направлении,
2) сагиттальном и вертикальном направлениях,
Вопросами изучения этиологии, патогенеза методов лечения и профилактики зубочелюстных аномалий занимаются ортодонты. В то же время детский стоматолог, в силу инициативной формы своей работы проводя периодическое исследование зубочелюстной системы ребенка, состояния твердых тканей зуба, пародонта, слизистой оболочки рта, прикуса, других заболеваний, сталкивается с данной патологией.
Клинические признаки правильного прикуса
Понятие «норма» в медицине определяет условно принятое обозначение правила, относящегося к какому-нибудь признаку. Прикус — соотношение зубных рядов (зубов) при их смыкании с наибольшим количеством контактов. Следовательно норма прикуса — это понятие о правильном положении зубов, форме зубных рядов и соотношение челюстей, соответственно виду прикуса и периоду его развития до полного формирования постоянного прикуса.
Определение нормы формирующегося временного прикуса в первом периоде связано с процессом прорезывания временных первых, вторых моляров, клыков. Показателем являются симметричность и последовательность прорезывания. Наличие физиологических диастем и трем на обеих челюстях между боковыми резцами и клыками, клыками и премолярами на нижней челюсти следует рассматривать как норму временного прикуса.
Норма второго периода сменного прикуса характеризуется последовательностью и симметричностью прорезывания первых и вторых премоляров, затем постоянных клыков. В периоде формирования временного прикуса нередко определяются симптомы диспропорции роста как свидетельство неравномерности созревания органов и тканей зубочелюстной системы и их функций, что проявляется в виде признаков формирующихся аномалий прикуса. Такие симптомы, однако, могут быть определены, как проходящие, но, учитывая многообразие различных причинных факторов проявления симптомов, их можно рассматривать и как начало патологии.
В периоде постоянного прикуса незначительные отклонения в положении зубов, их величине и форме, изменения формы зубных рядов и соотношения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в пределах нормы следует рассматривать как признак законченного индивидуального развития прикуса.
Различные факторы проявления зубочелюстных аномалий
В возникновении зубо-челюстно-лицевых аномалий большое значение имеет генетическая обусловленность, которая определяется на основе генеалогического анализа по трем вариантам:
прямое наследование признаков (диастема, адентия, изменение числа и формы зубов);
передача по наследству несоответствия размеров челюстных костей (истинная прогнатия / прогения);
передача по наследству несоответствия размеров челюстей и зубов (тесное / редкое расположение зубов);
В отличие от генетически обусловленных аномалий врожденные аномалии связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном периоде. К ним относятся: пороки развития зубов, челюстей или системные аномалии в челюстно-лицевой области.
Также существует большое количество приобретенных зубочелюстных аномалий, ибо их возникновение зависит от различных вредных воздействий в периодах формирования временного, сменного и постоянного прикуса.
Неправильное сосание
Эта функция занимает особое место на первом году жизни ребенка, т.к. благодаря ей не только осуществляется процесс питания ребенка, но так же происходит процесс правильного формирования прикуса ребенка и установление зубных рядов в нейтральном положении.
Нарушение функции сосания заключается в следующем:
нарушение ритма и процесса естественного вскармливания;
недостаточное всасывание молока, неравномерное проглатывание;
употребление соски, пустышки, не связанное с приемом пищи;
сохранение сосательной активности после 10 месяцев жизни;
замедленное перемещение челюстей при процессе сосания;
Неправильное глотание
Неправильное глотание, а также привычка давить языком на зубы являются важными этиологическими факторами в развитии зубочелюстных аномалий.
В норме процесс глотания претерпевает определенные изменения от рождения до установления прикуса. Ребенок рождается с хорошо развитым рефлексом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и преимущественно бывает вытянут вперед, что обеспечивает его готовность к работе.
Но с появлением первых временных зубов возникает перестройка процесса глотания. При нормальном (соматическом) способе глотания губы спокойно сложены, зубы сжаты, кончик языка упирается в передний участок твердого неба за верхними резцами. При неправильном способе глотания зубы не сжаты и кончик языка контактирует для с нижней губой при сокращении подбородочной мышцы, а иногда и других мимических мышц, что отражается на конфигурации лица: заметна протрузия губ, сморщивание лба, закрывание глаз и вытягивание шеи.
Неправильная функция глотания ведет к значительным изменениям в челюстно-лицевой области. Чаще других возникают такие отклонения, как сужение зубных рядов, уплотнение фронтального участка зубной дуги нижней челюсти, открытый прикус.
Нарушение функции дыхания
Нарушения данной функции имеют важное значение в развитии аномального прикуса, т.к. она обусловлена затрудненным прохождением струи воздуха через носовые ходы и определяется как ротовое или смешанное дыхание. Обычно такое состояние бывает связано с неправильным способом глотания и несмыканием губ. Этим сочетанием определяются его клинические признаки: полуоткрытый рот, смещенный назад и вниз корень языка, что изменяет профиль лица ребенка — появляется . При дыхании заметно напряжение крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей, в состоянии физиологического покоя отмечается увеличение нижней трети лица. В результате неправильного дыхания нарушается динамическое равновесие мышц околоротовой области и языка.
Нарушение функции жевания
Нарушение функции жевания у детей принято характеризовать как . Причиной такого способа жевания может явиться несвоевременный переход к употреблению твердой пищи, который должен совпадать с периодом формирования временного прикуса. Отрицательно влияет на становление функции жевания нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, врожденное их отсутствие (адентия). Отсутствие временных зубов влияет и на положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляются вредные привычки неправильного положения языка и сосания.
Вредные привычки
К ним в стоматологии относят зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособительного значения: сокращения мышц околоротовой области, языка, движения нижней челюсти, сосание и прикусывание пальцев, языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела (неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка в покое).
Различные предрасполагающие факторы развития аномального прикуса
аномалии уздечек верхней губы, нижней губы и языка;
аномалии строения преддверия полости рта;
нарушение физиологической стираемости временных зубов;
нарушение сроков и последовательности прорезывания временных зубов и их смены;
заболевания твердых тканей зубов и их осложнения;
ранняя потеря временных и постоянных зубов.
Клинические проявления зубочелюстных аномалий
Аномалии периода формирования временного прикуса
На первом году жизни могут быть установлены врожденные аномалии или пороки развития органов челюстно-лицевой области и системные аномалии мягких тканей и костей лица (расщелины губы, альвеолярного отростка, неба, значительные деформации челюстных костей, характеризующие врожденные уродства). В периоде формирования временного прикуса до полного прорезывания 20 временных зубов зубочелюстные аномалии проявляются как отклонения от нормального развития, так как о прикусе, т.е. определенном взаимоотношении зубных рядов, можно судить лишь после его окончательного сформирования.
На первом году жизни определяются следующие морфологические отклонения:
аномалии прикрепления уздечек языка;
нарушение последовательности и парности прорезывания зубов;
аномалии количества, величины, формы и положения временных зубов;
несоответствие размеров челюстей;
изменение формы челюстей;
изменение кривизны десневых валиков в разных направлениях;
неправильное положение языка в покое и при глотании;
различные вредные привычки;
К признакам отклонения в физиологическом развитии зубов и челюстей у ребенка в возрасте старше 1 года добавляются так же:
изменения цвета зубов
сохранение активности сосания
вялое формирование функции жевания
кончик языка упирается при глотании в напряженные губы
Типы развитых аномалий и деформаций сформировавшегося или формирующегося прикуса
Прогнатия
Прогнатия характеризуется выдвинутым положением верхней челюсти. Вследствие дистального сдвига нижней челюсти или выдвижения верхней вперед имеет место нарушение смыкания как передних, так и боковых зубов. При этом верхние зубы выдвигают вперед верхнюю губу, а нижняя же попадает под верхние зубы. Все это в целом отражается на внешнем виде и функции жевания и речи.
Прогения
При прогеническом соотношении зубных рядов наблюдается выдвижение вперед нижней челюсти, вследствие чего нижние зубы перекрывают одноименные верхние. При значительном проявлении данной аномалии откусывание пищи резцами становится невозможной и их роль переносится на боковые зубы. При данной патологии резко изменен внешний вид больного и нарушены речь и жевание.
Глубокий прикус
Глубокий прикус характеризуется большим перекрытием передними зубами верхней челюсти передних зубов нижней челюсти при отсутствии режущебугоркового контакта. Режущие края нижних зубов могут касаться шейки верхних. Иногда контакт отсутствует и зубы касаются десны, повреждая ее. Стоматологу следует различать глубокий прикус и глубокое перекрытие, являющееся анатомическим вариантом ортогнатического прикуса. При нем верхние передние зубы перекрывают нижние более чем на 1/3 треть высоты своих коронок, но режущебугорковый контакт сохраняется.
Открытый прикус
При этом виде прикуса отсутствует смыкание передних зубов, а иногда и премоляров и в контакт вступают лишь моляры. Одновременно имеются глубокие функциональные нарушения. Отсутствие контактов между передними зубами заставляет больного откусывать пищу премолярами или молярами. Сокращение полезной жевательной площади затрудняет и разжевывание пищи. В растирании пищи значительное участие принимает язык, который увеличивается в размерах. Речь больного нарушается, как и внешний вид.
Перекрестный прикус
Под перекрестным прикусом понимают соотношение зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых жевательных зубов расположены кнаружи от одноименных верхних. Передние зубы смыкаются правильно.
Классификация зубочелюстных аномалий
Для определения сформированных зубочелюстных аномалий предложено много различных классификаций. Но наиболее подходящими для использования детскими стоматологами являются следующие.
Неправильное положение зубов и изменения формы зубных рядов удобно определять по классификации, предложенной Д. А. Калвелисом. Аномальное положение отдельных зубов, выражающееся в различных наклонах, поворотах, перемещении в зубном ряду по отношению к трем перпендикулярным плоскостям:
вестибулярное или оральное (передне-заднее направление);
мезиальное или дистальное смещение;
неправильное положение зубов по отношению к горизонтальной плоскости
повороты зубов вокруг продольной оси
скученное положение зубов, выражающееся в различных наклонах, поворотах, перемещения, наложениях
Для детальной оценки тесного положения зубов во фронтальном участке при правильном положении зубного ряда может быть рекомендовано четыре степени тяжести.
Степень I.
Равномерно выраженное тесное положение зубов во фронтальном участке при правильном положении зубного ряда.
Степень II.
Преобладание неправильного положения одного постоянного резца с поворотом по оси, налеганием на рядом стоящий зуб или наклоном в оральном или вестибулярном направлении.
Степень III.
Характеризуется двумя признаками: неправильным положением зубов и изменением формы зубного ряда и альвеолярного отростка во фронтальном участке с вытеснением из зубного ряда одного или двух зубов, и изменением положения зубов, обусловленным их поворотами по оси, наклонами, значительным налеганием друг на друга и перемещением в оральном или вестибулярном направлении.
Степень IV.
Характеризуется вытеснением из зубного ряда двух и более зубов в сочетании со значительным уплощением фронтального участка зубного ряда нижней челюсти. При этом определяется недостаточность апикального базиса и значительный оральный наклон коронок зубов над уровнем базальной дуги (т.е. в области перехода альвеолярного отростка в базальную дугу).
Методы комплексной профилактики аномалий прикуса.
Профилактика аномалий прикуса проводятся в различные периоды детского и юношеского возраста, включая внутриутробное развитие.
От рождения до 6 месяцев.
От 6 месяцев до 3 лет (Период временного прикуса).
От 3 лет до 6 лет (Период сформированного временного прикуса и начало формирования смешанного).
От 6 до 9 лет (Первый период смешанного прикуса).
От 9 до 12 лет (Второй период смешанного прикуса, начало формирования постоянного прикуса).
От 12 до 15 лет (Период формирования постоянного прикуса).
Для каждого периода характерны свои методы профилактики.
Нормализация жизни матери, нормальное питание, условия труда и. т. д.
Профилактика травматизма при рождении ребенка.
Характер вскармливания ребенка.
Санация полости рта. Причем нужно отдавать предпочтение нестирающимся пломбировочным материалам. И если у ребенка есть потеря зубов, то нужно изготавливать профилактические протезы.
Купирование вредных привычек осознанных и неосознанных.
Операции на уздечке языка проводятся:
1. При рождении — ребенок не может полноценно питаться молоком.
2. В 3 года — при нарушении речи.
3. В 7 лет — при аномальном положении и прорезывании нижних резцов.
4. После 7 лет — в плане профилактики заболеваний пародонта нижних зубов. ( Такое вмешательство так же обусловлено тем, что короткая уздечка верхней и нижней губы провоцирует образование мезиального, открытого или дистального прикуса).
Углубление преддверия полости рта (проводится в 8-9 лет).
Устранение макроплазии (проводится в 8-9 лет).
Удаление временных зубов, оставшихся после прорезывания постоянных.
Серийное и последовательное удаление зубов (по методу Котец).
Особое место в профилактике развития аномального прикуса занимает лечебная физкультура. Ее основными задачами являются:
Купирование вредных привычек.
Нормализация функционирования зубочелюстной системы.
Ослабление гиперактивных мышц.
Усиление слабых мышц.
Примерный комплекс ЛФК для детей с дистальным прикусом.
Часть I.
1. Зубки на зубки, заборчиком.
2. Закусить нижними зубами верхнюю губу.
3. Из положения (1) выдвигать нижнюю челюсть с частотой 1 раз в секунду.
4. Из положения (1) выдвигать нижнюю челюсть на 15, 20, 40, более секунд.
5. При запрокинутом подбородке доставать кончиком языка до кончика носа, для усиления активности мышц выдвигателей, купирования вредных привычек, выдвижение нижней челюсти вперед в более правильное положение.
Часть II. ( Комплекс усиление активности круговой мышцы рта ).
1. Упражнения с глотком воды, применяется и при нормализации функции дыхания у ребенка. Набирается глоток воды и как можно дольше не проглатывается.
2. Удерживать губами линейку, эквилибратор, и. т.д.
Часть III. ( Общеукрепляющая терапия ).
1. Дозированная нагрузка, она предполагает использование морковки или другого овоща, который режется на пласты 1мм, через 3 дня: 1.5 мм и.т.д. И по мере адаптации пародонта к нагрузке увеличивается размер этого слоя.
2. Передними зубами закусывается эластический круг, и происходит тренировка пародонта.
Г. И. Ронь
академик АЕН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Минздрава России
Т. М. Еловикова
профессор кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Минздрава России
Л. В. Уварова
к. м. н., стоматолог-терапевт МСП УГМА
М. А. Чибисова
д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования
Распространенным методом исследования и контроля тканей пародонта является рентгенография челюстей. Ортопантомография, прицельные снимки до и после лечения позволяют регистрировать «на глаз» изменение плотности костной ткани.
Визуальное изучение рентгенограмм не всегда отражает объективную реальность, так как человек с нормальным зрением невооруженным глазом может различать структуры около 0,1 мм [3]. Изменение плотности поддерживающего аппарата зубов имеет большое диагностическое и прогностическое значение в поддерживающем, динамическом наблюдении больных пародонтитом. Многие исследователи на протяжении длительного промежутка времени предлагали свои методы измерения плотности тканей пародонта. Однако они не нашли практического применения [1, 5, 6]. Во многом это связано с тем, что кость — биологическая ткань, имеющая пористую структуру, состоящая из трабекул — минерального вещества — и межтрабекулярного пространства, заполненного экстравазальной (интерстициальной) жидкостью. Учеными доказан факт снижения плотности межзубной перегородки в зависимости от степени тяжести пародонтита.
Диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) являются важной и сложной проблемой стоматологии [2, 4, 8]. Тяжелый пародонтит приводит к потере зубов в возрастной группе старше 40 лет, обнаруживается в 5—15 % случаев. Неповрежденный пародонт встречается только у 12 % обследованных людей. Возникновение и развитие заболеваний пародонта происходят под влиянием местных причин, а также сочетанного действия местных и общих факторов на фоне изменения реактивности организма. Реактивность и резистентность тканей пародонта организма человека на протяжении жизни меняются. При определенном стечении факторов риска происходит направленный апоптоз поддерживающего аппарата зубов или микробный лизис тканей пародонта [2, 6].
Количественные методы объективизации диагностики состояния тканей пародонта и контроля эффективности консервативного и хирургического методов лечения хронического генерализованного пародонтита также возможны благодаря внедрению в практику конусно-лучевого компьютерного томографа (КЛКТ) Planmeca. Помимо визуализации объекта стоматологи-пародонтологи в свое распоряжение получили инструменты определения плотности тканей пародонта в условных единицах, или единицах Хаунсфилда. Денситотомометрия (измерение плотности в части томографического среза) позволяет не только оценить среднюю плотность в обозначенной области, но и найти в выделенном объеме ткань с максимальной и минимальной плотностью. В небольшом, ограниченном объеме возможности визуализации дополняются и углубляются за счет измерения плотности мелких составляющих комплекса тканей пародонта, таких как периодонтальная связка, трабекула губчатого вещества, кортикальная пластинка стенки альвеолы, межтрабекулярное пространство.
Благодаря этому инструменту можно производить измерение плотности в диагностически значимой области, или области наибольшей деструкции костной ткани. Наиболее вариабельна в плане изменения минеральной плотности кости при пародонтитах межзубная перегородка или межальвеолярная кость. Динамическое обследование таких пациентов с анализом минеральной плотности челюстей представляет огромный интерес. На сегодняшний день определены показатели средней минеральной плотности верхней и нижней челюстей в боковых отделах в условных единицах при гингивите и пародонтите различной степени тяжести: хронический генерализованный катаральный гингивит — 1550—1650 у. е.; хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести — 1108—1300 у. е.; пародонтит тяжелой степени — 1065—1200 у. е. [8—13]. Эти показатели имеют большое значение в плане сопоставления полученных данных денситотомометрии пациента до и после лечения с числовыми критериями различных форм хронического генерализованного пародонтита.
До настоящего времени пародонтологи недостаточно широко применяли денситотомометрию как инструмент КЛКТ Planmeca для выявления максимальной или минеральной плотности костной ткани.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных пародонтитом на основании объективной оценки минеральной плотности межальвеолярной кости (межзубных промежутков), а также компактного слоя костной ткани верхней и нижней челюстей до и после лечения.
Материалы и методы
Методика определения минеральной плотности костной ткани больных пародонтитом до и спустя год после лечения в у. е.
Денситотомометрия в условных единицах по данным конусно-лучевой компьютерной томографии Planmeca выполнялась пациенту в следующих зонах верхней и нижней челюстей: межзубный промежуток между резцами верхней челюсти: 1.1, 1.2 зубы; межзубный промежуток между молярами нижней челюсти: 3.6, 3.7 зубы; компактный слой костной ткани в области боковых отделов верхней и нижней челюстей.
Псевдотрехмерная реконструкция (трехмерное компьютерное изображение) верхней и нижней челюстей в режиме просмотра онлайн с помощью манипулятора мыши позволяет выполнить денситотомометрию в трех рентгенотомографических срезах: сагиттальном, аксиальном (рис. 1) и коронарном (рис. 2). Три томографических среза имеют одну точку пересечения. На каждом томографическом срезе мы видим пересечения двух других срезов. Измерения в аксиальном срезе (синий цвет) производят в области коронарного и сагиттального срезов. Измерения в области коронарного среза (зеленый цвет) производим в области пересечения линий красного и синего цветов, сагиттального и аксиального срезов соответственно. Измерения в сагиттальном срезе (красный цвет) производим в области пересечения аксиального и коронарного срезов, пересечение синей и красной линий.
Рис. 1. Коронарный томографический срез реконструкции верхней и нижней челюстей проецируется в верхнем левом углу. Рис. 2. Сагиттальный томографический срез реконструкции в/ч и н/ч проецируется в верхнем правом углу.
Зона дополнительного сканирования определялась инструментом выявления максимальной и минимальной плотности и связана с размерами области исследования зубочелюстной системы. Измерение плотности ткани сопровождается кликом на панели с изображением квадрата или круга левой клавишей мыши. После повторного клика на одном томографическом срезе формировался прямоугольник или квадрат, который захватывал межзубной промежуток или кортикальную пластинку челюсти. При этом формировалась зона дополнительного сканирования — параллелепипед. На трех томографических срезах появлялись показатели денситотомометрии. С целью получения среднего значения показателя денситотомометрии — максимальной плотности в данной области (минеральная плотность костной ткани) находилось его среднее арифметическое.
Денситотомометрия (инструмент «прямоугольник» или «круг» в верхнем правом углу панели) имеет следующие показатели:
1. Area — площадь исследования, ограниченная область рентгенотомографического среза.
2. Mean — среднее значение плотности ткани в ограниченной области.
3. S td — стандартное отведение.
4. Максимальное и минимальное значения плотности в ограниченной области в у. е.
«Захватывая» в объем (квадрат или круг) только интересующую нас ткань — межзубную перегородку, которая состоит из трабекул и межтрабекулярного пространства, можно сказать, что максимальная плотность — это плотность трабекул (рентгенологическая минеральная плотность костной ткани в условных единицах), а минимальная — плотность межтрабекуляного пространства. Измерения минеральной плотности костной ткани межзубной перегородки проводили на томографических срезах одинаковой толщины, сделанных на одном томографе Planmeca до и спустя год после лечения.
Клинический случай
Пациентка В., 42 лет, обратилась в многопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА с жалобами на подвижность зубов, запах изо рта, кровоточивость десны при чистке зубов. Ранее наблюдалась у пародонтолога по месту жительства. Кровоточивость десны отмечает на протяжении 10 лет. Раз в год проводила профессиональную гигиену полости рта.
При осмотре общее состояние больной удовлетворительное. Лицо пациентки симметричное, региональные лимфатические узлы не пальпируются. Функция жевания не нарушена. Мелкое преддверие полости рта. Тяжи в области преддверия полости рта. Уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Слизистая оболочка полости рта, губ, щек, языка ярко-розового цвета, блестящая, влажная, без патологических образований. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей ярко-красного цвета, видны над- и поддесневые зубные отложения. Глубина пародонтальных карманов 6 мм в области дистальной группы зубов верхней челюсти слева. Определяется серозно-гнойный экссудат.
Индекс Рассела (ПИ) = 6,5. Подвижность зубов 1.7, 1.6, 1.2 II степени по классификации Miller в модификации Fleszar ; подвижность 1.5, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 зубов I степени.
Денситотомометрия (определение минеральной плотности кости) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии между зубами 1.1 и 1.2 (рис. 3) составила 651 у. е., между зубами 3.6 и 3.7 (рис. 5) — 755 у. е. Исследования показали, что имеется снижение минеральной плотности кости в боковых отделах верхней челюсти (рис. 7) до 1030 у. е. и нижней челюсти (рис. 9) до 1288 у. е.
Рис. 3. Определение плотности кости между зубами 1.1 и 2.1 в томографических срезах до лечения.
Рис. 5. Определение плотности кости между зубами 3.6 и 3.7 в томографических срезах до лечения.
Рис. 7. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе в/ч до лечения.
Рис. 9. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе н/ч до лечения.
Измерения минеральной плотности проводили в трех томографических срезах, затем подсчитывалось среднее арифметическое для области исследования (табл. № 1).
Клинико-лучевые данные оценивались как деструктивные процессы на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками обострения хронического воспалительного процесса: вертикальная резорбция межзубных перегородок более одной второй длины корней зубов, расширение периодонтальной щели зубов, очаги остеопороза вершин межзубных перегородок, костные карманы, фуркационная резорбция, изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении. Атрофия альвеолярных отростков челюстей, убыль костной ткани по высоте, ширине, толщине альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей во фронтальных и боковых отделах. Замыкательная кортикальная пластинка альвеолярных отростков челюстей частично разрушена в дистальных отделах. Неоднородный остеопороз в боковых отделах альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.
Диагноз: обострение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени. Частичная потеря зубов. Мелкое преддверие полости рта, тяжи в области преддверия полости рта. Деформация окклюзионной поверхности.
Под аппликационной анестезией проведены снятие зубных отложений с зубов, полировка зубов, аппликация бальзама «Асепта» и геля для десен.
Подобран комплекс фармакологических препаратов, включающий антибактериальную, иммунокорригирующую, витаминотерапию и ферментативную терапию. Подвижный 1.2 зуб II степени был депульпирован и шинирован. В течение года пациентке два раза проводили профессиональную гигиену полости рта.
Через год пациентка отмечала следующие улучшения состояния в полости рта: исчезли кровоточивость десны, запах изо рта, снизилась подвижность зубов. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей бледно-розового цвета, плотно обхватывает шейки зубов. Рекомендована консультация стоматолога-хирурга с целью проведения реконструктивных операций в области преддверия полости рта. Повторно проведена компьютерная томография на аппарате Planmeca. Клинико-лучевые данные отразили стабилизацию воспалительного процесса в тканях пародонта: сформирована кортикальная пластинка межзубных перегородок верхней и нижней челюстей, уменьшились костные карманы и периодонтальные щели зубов. В динамике определена минеральная плотность кости между зубами 1.1 и 1.2 — 694 у. е. (рис. 4), 3.6 и 3.7 — 907 у. е. (рис. 6), что показывает увеличение плотности кости на 7 и 17 % соответственно после лечения. Плотность компактного слоя костной ткани в боковом отделе верхней и нижней челюстей составила 1273 у. е. (рис. 8) и 1505 у. е. (рис. 10), что показывает увеличение минеральной плотности кости на 19 и 15 % соответственно (табл. № 1).
Рис. 4. Определение плотности кости между зубами 1.1 и 2.1 в томографических срезах после лечения.
Рис. 6. Определение плотности кости между зубами 3.6 и 3.7 в томографических срезах после лечения.
Рис. 8. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе в/ч после лечения.
Рис. 10. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе н/ч после лечения.
Таблица № 1. Динамическая денситотомометрия межальвеолярной кости и компактного слоя костной ткани челюстей с применением инструмента выявления минеральной плотности по данным КЛКТ Planmeca в у. е.
Минеральная плотность в условных единицах
Компактный слой костной ткани в боковых отделах
Физиологические движения зубов — это движения, которые зуб совершает для достижения, а затем для поддержания своего функционального положения. Они связаны с процессами роста и прорезывания зубов, а также возникают при приложении внешних сил. Ортодонтические движения — это движения, которые генерируются внешними силами, приложенными контролируемым способом с целью достижения заданного движения зуба. В обоих типах движений зуба передача механических сил от корня к периодонтальной связке (PDL) будет вызывать биологические реакции между клетками и внеклеточным матриксом, приводя к моделированию и ремоделированию процессов в прилегающем альвеолярном отростке и, как следствие, изменению пространственного положения зуба.
Введение: биологические принципы ортодонтического перемещения зубов
Механическая сила, действующая перпендикулярно к продольной оси зуба приводит к формированию широких областей давление на одной стороне корня и соответствующих областей напряженности на другой (b) точка приложения сил варьируется в зависимости от стороны, куда эта сила действует, формы зуба и строения поддерживающих структур. Результирующее движение будет проявляться в виде сочетания корпусного и наклонного движений, приводящее к давлению и напряжению по обе стороны от корня и различному распределению напряжения вдоль периодонтальной связки.
Пародонтологический и ортодонтический диагнозы
Обязательным условием для любого взрослого пациента, обращающегося за ортодонтической терапией в целях достижения здорового пародонтального статуса, является пародонтальная диагностика, в том числе обследование полости рта, заполнение пародонтологической карты и выполнение рентгенографических серийных периапикальных снимков, которые должны проводиться до начала ортодонтической терапии. Пародонтальная карта должна включать в себя запись глубины зондирования пародонтальных карманов, наличие рецессий, кровоточивости при зондировании и наличие зубного налета в четырех-шести точках для каждого зуба, а также оценка подвижности зуба, наличия вовлеченности фуркации и мукогингивальных дефектов.
В сочетании с пародонтологическим обследованием важно тщательно оценить состояние оставшихся зубов с пристальным вниманием к наличию недиагностированного кариеса или периапикальной патологии, которая может помешать проведению ортодонтической терапии. Если эти патологии присутствуют, то перед началом ортодонтического лечения необходимо также провести соответствующую восстановительную и/или эндодонтическую терапию.
При диагностике неправильного прикуса пациента соответствующее внутриротовое и внеротовое обследование должно проводиться в тесном сотрудничестве с ортодонтом и пародонтологом. При экстраоральном обследовании необходимо оценить форму и положение губ, зубов, наличие десневой улыбки, а также буккальных коридоров. При интраоральном осмотре проводится статическая и динамическая оценка окклюзии, определяется наличие преждевременных контактов в центральной окклюзии, а также наличие блокирующих точек при протрузионных и латеральных движениях. Межчелюстные соотношения должны быть изучены на соответствующих внутри- и внеротовых изображениях. Корректные модели челюстей должны выявлять форму обеих дуг, наличие диастем, скученность зубов, ротацию зубов, аномалии в размере, форме и количестве зубов, а также их межчелюстные соотношения. Классически, сочетание ортопантомографии (ОПТГ) и боковой рентгенографии черепа позволит провести цефалометрический анализ, ведущий к правильной диагностике аномалий прикуса у пациента. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) расширила диагностические возможности для изучения морфологических аспектов краниофациального комплекса, включая оценку высоты и толщины альвеолярной кости, а также оценку поперечного размера, наличия эктопии и сверхкомплектных зубов, а также положение мягких тканей по отношению к костным структурам.
При лечении взрослых пациентов также важен детальный сбор лекарственного анамнеза. Взрослые пациенты часто страдают от заболеваний и принимают несколько препаратов, которые могут влиять на пародонтальную и/или ортодонтической терапии. Для обеспечения адекватного ответа на пародонтальную терапию, курящим пациентам следует рекомендовать прекратить курение, а пациенты с диабетом и преддиабетом должны достичь соответствующего гликемического уровня.
Что касается ортодонтической терапии, важно собрать точный анамнез приема лекарств, так как взрослые часто принимают различные препараты, витамины и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые могут влиять на клетки, являющиеся целевыми при при ортодонтическом перемещении зубов. Было продемонстрировано, что НПВП не только эффективно уменьшают воспаление и боль, но и влияют на последовательность перемещения зубов, ингибируя или, по крайней мере, уменьшая связанные с ними воспалительные и резорбтивные процессы. Также было показано, что противовоспалительные препараты нового поколения, такие как Набуметон, снижают резорбцию корня при интрузивном ортодонтическом лечении, не влияя на скорость перемещения зубов (Krishnan & Davidovitch 2006). Еще одной группой препаратов, которые могут влиять на взрослых пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, являются миорелаксанты, такие как циклобензаприн, и трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и бензодиазепины. Основными побочными эффектами последнего является ксеростомия, которая может негативно сказаться на поддержании гигиены полости рта, а значит и на здоровом состоянии пародонта во время ортодонтической терапии. Аналогично, у пациентов, нуждающихся в постоянном применении ингаляторов со стероидами, страдающих астмой, кандидозом полости рта, часто встречается ксеростомия. У этих пациентов необходимо применение местных противогрибковых средств и заменителей слюны до и во время ортодонтического лечения.
Состояние, которое часто поражает женщин в зрелом возрасте, — это остеопороз, и большинство современных методов лечения этого заболевания являются антирезорбтивными (бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и кальцитонин), которые могут замедлять фазу ремоделирования (резорбции) костной ткани и потенциально препятствовать ортодонтической терапии. Аналогично, у пациентов, страдающих ревматоидным артритом или другими хроническими воспалительными заболеваниями, терапия направлена на блокирование продукции катаболических цитокинов, ответственных за повреждение мягких тканей и костей (ФНО или антагонисты интерлейкина). Эти иммуномодулирующие агенты могут также препятствовать ортодонтическому перемещению зубов.
Другая группа препаратов, которые нуждаются в особом рассмотрении, — это препараты, связанные с гиперплазией десен, такие как фенитоин, используемый для лечения судорожных расстройств, блокаторы кальциевых каналов применяют в качестве антигипертензивных препаратов, и циклоспорин А, применяемый у пациентов при трансплантации органов. Эти препараты вызывают гиперплазию десен, что может препятствовать применению определенных ортодонтических техник, а также поддержанию надлежащей гигиены полости рта и здоровья тканей пародонта.
Перемещение зубов также может быть затруднено у пациентов, недавно получавших химиотерапию бусульфаном / циклофосфамидом (
Различные диагностические методы, используемые при планировании ортодонтического лечения. Классическая комбинация ортопантомографии (ОПТГ) и боковой рентгенографии черепа позволяют проводить цефалометрический анализ, а с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) можно получить предоставление о некоторых дополнительных морфологических аспектах черепно-лицевого комплекса.
План лечения пациентов
После того, как пациент прошел необходимое стоматологическое и пародонтологическое лечение и была проведена полная санация полости рта, должен быть разработан ортодонтический и мультидисциплинарный план лечения, учитывающий основные проблемы и ожидания пациента, а также функциональные и эстетические цели, которые могут быть реально достигнуты с помощью ортодонтического лечения.
Пародонтологические основания
Влияние ортодонтического лечения на ткани пародонта были широко изучены. Основным этиологическим фактором воспаления и разрушения тканей пародонта является инфекция, а поскольку ортодонтические перемещения зубов должны осуществляться при отсутствии воспаления, накопление зубной биопленки во время ортодонтического лечения должно быть предотвращено и тщательно контролироваться. Это особенно важно, так как несъемные ортодонтические аппараты способствуют накоплению зубного налета и препятствуют гигиене полости рта пациента. Кроме того, у некоторых пациентов с плохой гигиеной полости рта несъемные ортодонтические аппараты могут способствовать гиперплазии десен, особенно в области нижних резцов. В этих ситуациях продолжение ортодонтической терапии требует разрешения воспалительного процесса и восстановления надлежащей гигиены полости рта. Это, как правило, достигается путем снятия ортодонтической системы и применения соответствующей пародонтальной терапии. Иногда соответствующее положение тканей по отношению к клинической коронке может быть достигнуто только хирургическим удалением избыточной десневой ткани (Sanders 1999; Graber & Vanarsdall 1994).
В научной литературе имеются противоречивые выводы о влиянии неправильного прикуса и ортодонтических аппаратов на здоровье пародонта. В некоторых клинических исследованиях сообщалось о среднем увеличении глубины зондирования около 0,5 мм во время ортодонтического лечения, что обычно является результатом воспалительных изменений, а не потери прикрепления пародонта (Ristic et al. 2007; van Gastel et al. 2008). Сравнительное клиническое исследование показало, что моляры с кольцами демонстрируют большее воспаление десен и потерю прикрепления, чем моляры с брекет-системой (Boyd & Baumrind 1992). Другие исследования, однако, сообщили о наличии воспаления десен в результате накопления поддесневых отложений вокруг колец, но без потери прикрепления (Diamanti-Kipioti et al. 1987; Hauser et al. 1990) или без существенных различий в других клинических пародонтальных параметрах при сравнении процедур использования кольца брекет-системы (van Gastel et al. 2008; Sinclair et al.1987). На самом деле, многие клинические исследования четко показали, что при адекватном контроле зубных отложений, ортодонтическое лечение пациентов с ослабленным, но здоровым пародонтом позволяет достичь ортодонтических целей без ухудшения состояния пародонта, риск рецидива пародонтита не повышается во время ортодонтической терапии (Re et al. 2000). Если воспаление в пародонте не контролируется полностью во время ортодонтического лечения, эти воспалительные процессы могут ускорить прогрессирование деструкции пародонта, приводя к дальнейшей потере прикрепления.
Перед началом ортодонтической терапии пациент должен иметь отличную гигиену полости рта и здоровый пародонт. Если у пациента отсутствует приемлемый уровень гигиены полости рта, он должен быть надлежащим образом мотивирован до тех пор, пока этот уровень не будет достигнут до начала ортодонтического лечения, также он должен быть проинформирован о том, что ортодонтическое лечение может быть прекращено, если отсутствие адекватного инфекционного контроля создает значительный риск повреждения пародонта.
Ортодонтическая терапия не должна начинаться раньше, чем через 6 месяцев после завершения пародонтальной терапии, чтобы проводить ортодонтическое перемещение зубов в полностью заживших тканях пародонта. Согласие пациента и клинические пародонтологические параметры пародонта следует регистрировать непосредственно перед началом ортодонтического лечения, гарантируя наличие только небольшой глубины зондирования кармана, минимальное количество зубного налета и отсутствие кровоточивости при зондировании.
Ортодонтические основания
Ортодонтическое перемещение зубов само по себе не вызывает потери прикрепления и рецессии десны (Wennström 1996). В участках тонкой десны буккально или при отсутствии минимальной ширины кератинизированной десны, лабиальное ортодонтическое перемещение зуба может привести к дегисценции кости, создавая таким образом среду, в которой зубной налет и/или травма зубной щеткой могут привести к потере прикрепления и локализованным рецессиям десны (Wennström 1996; Artun & Krogstad 1987; Coatoam et al. 1981; Maynard 1987). При наличии толстой десны рецессии не возникают, даже когда выполняются лабиальные или экспансивные перемещения зубов (Wennström 1996; Artun & Krogstad 1987; Coatoam et al. 1981; Maynard 1987). В ситуациях тонкой десны лабиально или при отсутствии кератинизированной десны, если ортодонт планирует переместить пораженный зуб или корень лабиально, десневая ткань должна быть дополнена соответствующими мукогингивальными хирургическими методами до начала ортодонтического перемещения зуба. Напротив, если лабиально расположенный зуб ортодонтически перемещается лингвально, то дегисценция кости может исчезнуть и увеличиться толщина десны (Steiner et al. 1981; Karring et al. 1982; Wennström et al. 1987). В этих ситуациях следует внимательно следить за состоянием слизистой оболочки во время ортодонтической терапии и возможных показаний для мукогингивальной хирургической процедуры во время и после ортодонтического лечения.
Некоторые авторы сообщают о риске возникновения рецессий в области верхнечелюстных премоляров и моляров при быстром расширении верхней челюсти после сращения срединно-небного шва (после 20-летнего возраста) (Graber & Vanarsdall 1994). Аналогично, перемещение зубов в беззубые пространства (области с уменьшенным размером буколингвальной кости) часто возможно при медленных, легких ортодонтических силах, в зависимости от соотношения ширины зуба к кости, хотя иногда сообщалось о резорбции альвеолярной кости и наличии дегисценций, даже при оптимальных условиях (Stepovich 1979; Hom & Turley 1984; Pontoriero et al. 1987; Goldberg & Turley 1989; Fuhrmann et al. 1995; Wehrbein et al. 1995).
Goldberg и Turley (1989) изучали изменения пародонта, связанные с закрытием ортодонтического пространства беззубых верхнечелюстных областей первого моляра у взрослых. При закрытии пространства 5,3 мм в среднем результирующая вертикальная потеря костной массы составила в среднем 1,2 мм в области второго моляра и 0,6 мм в области второго премоляра, причем 60% зубов показали ≤1,5 мм потери костной ткани. Хотя закрытие пространства можно рассматривать как потенциальное решение в отсутствие первого постоянного моляра, потеря прикрепления и повторное открытие пространства могут быть общими осложнениями.
Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, наряду с патологической миграцией зубов и вторичной окклюзионной травмой имеется выраженные эстетические и функциональные нарушения. а) внутриротовые снимки исходной клинической картины b) исходная ортопантомограмма (ОПТГ), боковая цефалограмма и серия периапикальных снимков
Читайте также: