Эстетические аспекты ортопедического лечения пациентов несъемными зубными протезами

Опубликовано: 29.04.2024

В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встречаются термины «эстетика» и «косметика», обозначающие свойство искусственных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметным дефекты внешности.

Слово «эстетика» переводится с греческого как «чувствующий, чувственный». В широком смысле эстетика – это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты, о генезе, закономерностях развития и функционирования эстетического осознания, в том числе и искусства как специфической формы отражения действительности. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии и асимметрии, речь, возрастные изменения и т.д.

Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является теория художественного моделирования. Это относится ко всем видам протезов.

К эстетическим категориям по Платону относятся: простота, чистота, прямота, число, непрерывность, многообразие, цельность, равенство, подобие, совершенство, свет, цвет, пропорция, гибкость, тонкость, величина и т.д.

Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.

Количественными методами в медицинской эстетике являются антропометрический, биометрический, кинофотостатический и телерентгенографический.

В ортопедической стоматологии предметом изучения является лицо человека. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:

высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип),

ориентации челюстей в пространстве,

угла нижней челюсти.

Различают три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы. Выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа.

Взаимоотношение зубных рядов может быть различными. Свободное межокклюзионное пространство минимально или равно 0. Вторая группа больных представляет синдромом укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол нижней челюсти приближается к 90 0 , основания челюстей и основание черепа параллельны. Свободное межокклюзионное расстояние равно 6 и более мм. Третью группу пациентов составляют люди с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них среднее. Пространственная организация лица или другими словами его форма также представляет интерес для исследователей. Вильямс (1913) установил 4 формы лица:

1. Квадратное лицо.

2. Треугольное лицо.

3. Овальное лицо

4. Овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).

Бауэр выделил церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный тип лица. В профиль в зависимости от угла выпуклости лица В.Н. Трезубов выделяет выпуклое лицо, прямое и вогнутое. Форма лица человека имеет прямую связь с формой его зубов. Форма зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной.

По Переверзеву прямоугольная форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Квадратная форма зубов – равные значения ширины и высоты, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма узкая шейка зуба, конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.

Зубы играют важную роль в красоте лица. Поскольку они являются опорой для губ, то даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположение и профиль губ. Они могут выглядеть напряженными или свободнопокоящимися, выступать или западать, находиться на одном уровне. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает их значимость при динамическом состоянии лица во время разговоров, улыбки, смеха. Обнажаясь зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.

CC BY

Текст научной работы на тему «Устранение эстетических дефектов несъемных зубных протезов»

состав наносится на высушенную поверхность зуба, распределяется равномерно и просушивается слабой струей воздуха (рис. 14).

Несоблюдение методики использования композиционных материалов приводит к совершению ошибок и развитию осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни вследствие нерациональных вмешательств вызывают

нарушение физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств реставрации, изменением цвета, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу и вызывают нарушение краевого прилегания, образование матовой или

окрашенной каймы, вторичный кариес. Все названные осложнения могут развиваться вследствие полимеризационной усадки композиционных материалов. Соблюдение оптимальных правил при использовании фотополимеров позволяет существенно снизить риск ошибок и осложнений, возникающих вследствие сокращения объема материала и «стресса» в дентине.

Parkhamovich S.N., Rallo V.N.

Elimination of esthetic defects of fixed tooth artificial limbs

устранение эстетических дефектов несъемных зубных протезов

Пархамович С.Н., канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Ралло В.Н., канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ

Резюме. Выделены причины нарушения целостности эстетического покрытия несъемных зубных протезов, определены пути и варианты решения проблемы. Представлен способ устранения дефектов эстетического покрытия, приведены клинические примеры.

Ключеые слова: несъемные зубные протезы, дефект эстетического покрытия.

Summary. The reasons of infringement of integrity of an aesthetic covering of fixed dentures are allocated, ways and variants of the solving of a problem are determined. The way of elimination of defects of an aesthetic covering is submitted, clinical cases shown.

Keywords: fixed tooth artificial limbs, defect of a aesthetic covering.

Эстетические зубные протезы наиболее востребованы среди ортопедических стоматологических конструкций. Их принято делить на несъемные и съемные.

Время эксплуатации в полости рта пациента является серьезным испытанием для искусственных зубных протезов на прочность и износостойкость. Жевательная нагрузка - основной фактор, приводящий к дефектам функционирующих протезов. Наличие дефекта протеза является показанием к его переделке, т.е. к перепротезированию. Показания к изготовлению нового эстетического зубного протеза можно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к перепротезированию при наличии эстетических дефектов зубных протезов:

1) нарушение эстетики в результате значительного дефекта ортопедической конструкции (явно видимого при разговоре и улыбке);

2) прямое травмирующее воздействие поверхности конструкционных элементов поврежденного протеза на органы и ткани зубочелюстной системы;

3) дефект протеза, при котором существует риск развития патологического состояния органов и тканей зубочелюст-ной системы с течением времени.

Дефект эстетического зубного протеза, который не виден при разговоре и улыбке в основном не расценивается как прямое показание к перепротезированию. Однако отношение пациента к наличию дефекта может иметь ключевое значение в решении проблемы.

В отличие от устранения эстетических дефектов съемных зубных протезов устранение подобных дефектов в несъемных зубных протезах сопряжено со значительными трудностями.

Металлокерамические (МК) конструкции несъемных зубных протезов самые изготавливаемые в практике врача-стоматолога-ортопеда. Биосовместимость стоматологической керамики, практически идеальная имитация эстетических

Рис. 1. ОПТГ пациента Б. сразу после протезирования (история болезни № 2417/2006)

параметров естественной коронки зуба, химическая стабильность, а в разработках последних лет и близкое соответствие физическим свойствам эмали зуба сделали керамику самой востребованной. Однако при эксплуатации таких протезов довольно часто встречаются сколы эстетического керамического покрытия с металлического каркаса.

Сколы эстетического покрытия несъемных металлокерамических зубных протезов и эффективное устранение дефекта являются актуальной проблемой ортопедической стоматологии.

Можно выделить три причины сколов эстетического покрытия несъемных ме-таллокерамических конструкций:

1) ошибки выполнения этапов лабораторной техники;

2) ошибки планирования и выполнения клинических этапов протезирования;

При наличии скола эстетического покрытия несъемных МК зубных протезов пути решения проблемы зависят от:

1) групповой принадлежности искусственного зуба либо искусственной коронки, которые имеют дефект эстетического покрытия;

2) протяженности конструкции протеза;

3) локализации дефекта относительно искусственной поверхности коронковой части зуба (например, окклюзионная либо пришеечная поверхность);

4) глубины и протяженности скола керамики;

5) состояния периодонта опорных зубов.

Вариантами решения проблемы по устранению сколов МК несъемных зубных протезов могут служить:

1. Снятие МК конструкции для ее починки в лабораторных условиях с последующей фиксацией обратно (теоретически самый приемлемый вариант, однако на практике снятие МК конструкции с опорных зубов сопряжено с риском осложнений в виде сломанного опорного зуба либо образования новых дефектов эстетического керамического покрытия). Даже при удачном снятии поврежденной конструкции с опорных зубов далеко не всегда гарантирован 100% положительный результат восстановления скола в технической лаборатории;

2. Обработка места скола керамики абразивными и полировочными инструментами без дальнейшего восстановления. Этот вариант возможен в случае согласия пациента оставить проблему как есть (обычно при поверхностных сколах керамики без оголения металлического каркаса);

3. Полная переделка всей МК конструкции (эффективно, но дорого);

4. Ремонт (восстановление, реставрация) участка скола, части эстетического керамического покрытия в полости рта пациента прямым способом с использованием специальных реставрационных материалов;

5. Замещение сколов керамического покрытия несъемных МК зубных протезов реставрационными каркасными накладками, изготовленными в клинике, либо в технической лаборатории. С успехом используется нами в течение длительного времени.

Реставрационная каркасная накладка - ортопедическая конструкция, восстанавливающая эстетическую целостность поврежденного участка зубного протеза без нарушения основных физико-механических характеристик его каркаса.

Эстетические каркасные накладки показаны в основном для замещения дефекта несъемного мостовидного зубного протеза, образовавшегося в результате скола керамического покрытия окклю-зионной поверхности искусственной коронки, либо искусственного зуба. Изготавливается несъемная эстетическая конструкция, покрывающая вестибулярную, окклюзионную и оральную поверхности участка МК зубного протеза, предварительно освобожденного от остатков керамического покрытия без нарушения несущей способности каркаса. При этом используется межокклюзионное пространство, предусмотренное требованиями протокола изготовления МК несъемных зубных протезов.

Согласно требованиям, МК зубные протезы могут быть изготовлены после специальной подготовки пациента к протезированию, в результате которой межокклюзионное пространство протезируемого участка зубного ряда составляет не менее 1,5 мм. Наиболее оптимальное межокклюзионное пространство для МК коронки - 1,5-2 мм (пространство между окклюзионной поверхностью культи зуба и окклюзионной поверхностью коронок зубов антагонистов), из которых не менее 0,4 мм должно соответствовать толщине колпачка металлического каркаса протеза.

В клинической ситуации, когда пациент обращается с жалобой на дефект эстетического керамического покрытия зубного протеза, мы исходим из того, что перед протезированием не было противопоказаний для изготовления МК конструкции. Учитывая вышеизложенное, можно рассчитывать на условия для изготовления

покрывной ортопедической конструкции толщиной около 1-1,5 мм. Эти условия позволяют изготовить искусственные коронки из металла, пластмассы, керамики, если очень постараться, - из металлокерамики и т.д. При замещении эстетического дефекта в клинике ортопедической стоматологии наиболее доступны для пациента пластмассовые и МК покрывные конструкции.

Предлагаемый способ устранения эстетических дефектов зубных протезов предусматривает превентивное сошли-фовывание поврежденного эстетического покрытия в пределах конструкционных единиц МК протеза (искусственная коронка, зуб) до металлического каркаса. В случае скола эстетического покрытия искусственного зуба (например, промежуточной части мостовидного протеза) межокклюзионное пространство, определяющее толщину будущей покрывной конструкции, можно увеличить за счет сошлифовывания металлического каркаса протеза.

Различаем два варианта клинической ситуации:

1. Зона сошлифовывания ограничивается апроксимальными поверхностями соседних искусственных зубов (либо коронок, если скол керамики расположен между ними) на едином каркасе МК конструкции.

2. Если скол керамики обнаружен на крайней опорно-восстановительной коронке, ее колпачок освобождается от керамического покрытия с вестибулярной, окклюзионной, оральной поверхностей, а также апроксимальной поверхности, не имеющей каркасного соединения с соседним зубом.

Клинический пример 1 (рис. 1-3). В качестве иллюстрации устранения эстетического дефекта несъемного зубного протеза с применением МК реставрационной каркасной накладки приводим выписку из истории болезни № 2417/2006 пациента Б. (32 года, мужчина). Диагноз: Хронический простой периодонтит, осложненный частичной потерей зубов. Вторичная частичная адентия обеих челюстей, III класс по Кеннеди.

Клиническая картина после протезирования представлена на ортопантомо-грамме (ОПТГ) (рис. 1).

В 2008 г. пациент Б. обратился с жалобами на эстетический дефект в результате скола керамического покрытия искусственной коронки зуба 13 МК мостовидного зубного протеза с опорой на зубах 18, 17, 13, 12, 21, 22, 23, 27, 28. Скол произошел в результате травмы.

Рис. 2. Этапы замещения дефекта МК мостовидного зубного протеза металлокерамической реставрационной каркасной накладкой:

1, 2 - оголенный каркас МК мостовидного протеза в области искусственной опорно-восстановительной коронки зуба 13 после превентивного сошлифовывания

керамического облицовочного покрытия с вестибулярной и оральной поверхностей; 3 - изготовленная металлокерамическая реставрационная каркасная накладка;

4 - этап фиксации металлокерамической реставрационной накладки поверх каркаса несъемного протеза на цемент для постоянной фиксации зубных протезов;

5 - оральная поверхность протезированного участка зубного ряда; 6 - вид МК мостовидного протеза после устранения дефекта

Рис. 3. Результат устранения эстетического дефекта МК мостовидного протеза через 2 года после применения металлокерамической реставрационной каркасной накладки:

1 - общий вид восстановленного МК мостовидного протеза; 2 - вестибулярная поверхность в области реставрационной каркасной накладки опорного зуба 13; 3 - оральная поверхность в области реставрационной каркасной накладки опорного зуба 13

Рис. 4. Этапы замещения дефекта МК мостовидного зубного протеза металлокерамической реставрационной каркасной накладкой:

1 - дефект эстетического керамического покрытия МК мостовидного протеза в области опорно-восстановительной коронки 23; 2 - каркас МК мостовидного протеза в области искусственной опорно-восстановительной коронки зуба 23 после превентивного сошлифовывания керамического облицовочного покрытия; 3 - изготовленная пластмассовая реставрационная каркасная накладка; 4 - клиническая картина протезированного участка МК мостовидного протеза после устранения дефекта.

В качестве лечения была выбрана тактика замещения эстетического дефекта МК мостовидного зубного протеза металлокерамической реставрационной каркасной накладкой. На рис. 2 представлены основные клинические этапы проведенного ортопедического лечения.

По результатам профилактических осмотров, проведенных в 2009 и 2010 годах, нарушений краевого прилегания МК реставрационной каркасной накладки в области опорного зуба 13 не выявлено. Периодонт протезированного зубного ряда в удовлетворительном состоянии. Пациент отмечает хороший результат проведенного лечения (рис. 3).

Клинический пример 2 (рис. 4). В качестве иллюстрации устранения эстетического дефекта несъемного зубного протеза с применением реставрационной каркасной накладки из пластмассы приводим выписку из истории болезни № 529/2001 пациентки К.

Диагноз: Хронический сложный периодонтит. Вторичная частичная адентия, класс II по Кеннеди.

В 2009 году пациентка К. обратилась с жалобой на эстетический дефект искусственной коронки зуба 23 МК мостовид-ного зубного протеза с опорой на зубах 15, 14, 13, 12, 22, 23. Дефект образовался в результате скола керамического покрытия, как показано на рис. 4.1. Была выполнена реставрация отсутствующей эстетической поверхности светоотверж-даемым композиционным материалом без удаления остатков керамического покрытия. С течением времени линия соединения композитного материала и остатков керамики становилась явно выраженной и потребовала последующей коррекции.

В январе 2011 года было решено устранить описанный выше дефект, используя тактику замещения эстетического дефекта МК мостовидного зубного протеза реставрационной каркасной накладкой

из пластмассы. По согласованию с пациенткой каркасная накладка из пластмассы изготовлена на срок до 1 года с последующей заменой на металлокера-мическую реставрационную каркасную накладку. На рис. 4 представлены основные клинические этапы проведенного ортопедического лечения.

Изготовление покрывной ортопедической конструкции, предлагаемое нами в качестве методики устранения эстетических дефектов несъемных зубных протезов, дает хороший клинический эффект и экономически выгодно для пациента и специалистов стоматологов-ортопедов, поскольку позволяет исправить негативную ситуацию без снятия основной конструкции с опорных зубов. Методика не требует применения дорогостоящих импортных реставрационных систем. Все необходимое для достижения хорошего результата лечения (в достаточно короткий срок) имеется в арсенале любого ортопедического отделения стоматологических поликлиник.

Эстетическая стоматология – область стоматологической науки, изучающая эстетику челюстно-лицевой области, ее нормы; аномалии и деформации, методы их устранения и профилактики. Другими словами, это отрасль стоматологии, работающей во имя красоты человеческого лица – прекраснейшего из творений природы [1–4].

Разделом ортопедической эстетики является теория художественного моделирования.

Платон определял эстетику следующим образом – это простота, чистота, прямота, число, непрерывность, многообразие, целостность, совершенство, свет, цвет, пропорция, гибкость, точность, величина, и т.д. [5, 6].

Целью данной статьи является изучение необходимости эстетических аспектов в ортопедической стоматологии.

Эстетическая стоматология имеет серьезную этическую базу, которая нацелена на общее улучшение состояния зубов [7, 8, 9].

Стремление пациентов к эстетическому лечению вызвано тем, что благодаря улучшению внешнего преображения, люди желают изменить свое внутреннее содержание.

Но несмотря на то, что эстетика способствует достижению уверенности в себе, не стоит забывать о том, что ключевым моментом все же является общее оздоровление зубов.

Как известно, в ортопедической стоматологии предметом изучения является лицо человека. Архитектура лица человека зависит от:

1. Высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип)

2. Ориентация челюстей в пространстве.

3. Углы нижней челюсти [10, 11, 12].

В зависимости от строения зубочелюстной системы различают три типа лица:

У пациентов с удлиненным типом, высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Свободное межокклюзионное пространство минимальное или равно нулю [13, 14, 15].

Вторая группа пациентов имеет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол нижней челюсти приближается к 90 градусам, основание челюстей и основание черепа параллельны, свободное межокклюзионное расстояние равно шести или более миллиметров [16, 17].

Третья группа – люди с правильным контуром лица, все атрогеометрические и телеренгенографические данные у них средние.

В красоте лица, несомненно, главная роль принадлежит зубам. Они являются опорой для губ, даже в покое от положения зубов зависит тонус, взаимоположение и профиль губ. Они могут быть свободными – состояние покоя, выступать или западать, находится на одном уровне. Все это отражается на индивидуальной красоте человека. Зубы выполняют немаловажную роль во время разговора, улыбки , смеха, приема пищи. Обнажаясь, зубы своими признаками активно формируют облик лица, его гармонию ,формируя или разрушая ее. Цвет зубов, форма, размеры, расположение в зубном ряду формируют красоту улыбки [18, 19].

Основными компонентами улыбки являются :

1. Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размером головы.

2. Соответствие формы верхних резцов с формой лица.

3. Ширина рта в покое и улыбке.

4. Симметрия улыбки.

5. Соответствие ширины верхних передних зубов с шириной рта.

6. Степень обнажения передних зубов. Нижние зубы в норме обнажаются на 1/3 их высоты, верхние имеют четыре степени обнажения:

– в пределах режущей трети.

– в пределах средней трети.

– в пределах пришеечной трети.

– обнажается альвеолярный отросток [21, 22, 23].

Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования, фиксации протеза.

Важное значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность окклюзионной поверхности зубных рядов. Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ. Изучение лица в профиль в обычных условиях устанавливает соответствие углов наклона верхнего центрального резца [24, 25].

Выразительным средством, которое занимает в эстетике ортопедической стоматологии одну из первых позиций, является подбор цвета зубов и конструкций.

Цвет искусственных зубных коронок не должен отличатся от естественных . Для решения данной проблемы применяют фарфоровые, металлокерамические или металлопластиковые короноки и мостовидные протезы [26, 27]. Цвет зубов подбирается пациенту с помощью специальных расцветок и при помощи определенных условий (освещение, одежда пациента и т.д.) [28, 29].

Если же у пациента наблюдается полная потеря зубов , подбор цвета искусственных зубов проводится в соответствии с возрастом и цветом кожи, у женщин с цветовой гаммой лица [30, 31].

Большие возможности в усилении динамизма и ритма лица заложены в цвете. Различные цветовые оттенки глаз, кожи, волос, зубов оживляет лицо и разрушают монотонность [33].

Эстетика съемных протезов так же зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделирования искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть отмоделирована в соответствии с естественной десной . Прозрачная искусственная десна воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной. Не стоит опускать эстетические аспекты и при выборе фиксирующих элементов протеза. Видные при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают балочные системы и аттачмены [34].

Сегодня на рынке представлены различные виды эстетических материалов. К примеру керамические массы представлены следующими видами:

Различают несколько видов керамики:

- Диоксид алюминия (спечен., полуспеч.)

- Диоксид циркония (спечен., полуспеч.)

- Диоксид циркония, стабилизированный иттрием

Бескаркасная (высокая эстетика):

Первые материалы для фрезерования в аппарате CEREC появились вместе с первым аппаратом в 1985 году. Это были блоки фирмы VITA и производились они из натурального сырья полевошпатной керамики и назывались они Vitablocs.

Для достижения качественной цветопередачи используются композиционные фиксирующие материалы различных цветов.

Relyx U200 (3M ESPE) – самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент двойного отверждения. Выпускается в шприцах и в дозирующей форме Clicker.

Предназначен для фиксации коронок, мостовидных протезов, вкладок, накладок из металлокерамики, всех видов штифтов и культевых вкладок. Безметалловых конструкций на основе оксида циркония/алюминия.

- Отсутствуют этапы протравливания и бондинга: упрощен процесс фиксации, минимизирован риск ошибок и возникновения постоперативной чувствительности.

- Высокая степень адгезии к тканям зуба и всем видам материалов для изготовления конструкций, как у традиционных много шаговых композитных систем.

- Практически нулевая растворимость: надежная фиксация без нарушения краевого прилегания, долговечность реставрации.

- Низкий коэффициент расширения при контакте с жидкостью: стабильный и долговечный результат при фиксации конструкций из любых материалов.

- Выбор оттенков и отличная светопроводимость для эстетических реставраций.

- Двойной механизм отверждения.

Variolink II – это двойного (светового и химического) отверждения композиционная система для адгезивной фиксации керамических и композитных реставраций.

Variolink II выпускается 6 цветов основной пасты и 2 цветов катализатора, а также 3 степеней вязкости. Рабочее время – примерно 3,5 минуты при 37 °C. Основа и катализатор смешиваются в соотношении 1:1. Состав:

- мономерная матрица состоит из Bis-GMA, диметакрилата уретана и диметакрилата триэтиленгликоля;

- неорганические наполнители включают в себя бариевое стекло, трифторид иттербия, Ba-Al-фторидсиликатное стекло и сфероидные смешанные оксиды.

- Дополнительные компоненты: катализаторы, стабилизаторы и пигменты.

Размер частиц – 0,04–3,0 мкм. Показания: фиксация керамических и комп зитных реставраций (вкладок inlay/onlay, коронок, безметалловых адгезивных мостовидных протезов, виниров), штифтово-культевых конструкций.

В индивидуальных случаях выявляются аллергические реакции. Возможно раздражение пульпы при очень глубоких или средних полостях без соответствующей защиты пульпы/дентина лечебной/изолирующей прокладкой.

Взаимодействие с другими материалами: фенольные вещества (например, эвгенол) ингибируют полимеризацию.

У многих пациентов при высоких требованиях эстетики врач вынужден идти на компромисс – улучшая внешний вид съемного протеза, уменьшать фиксацию протеза [35].

Реакция большинства людей на какое-либо отклонение от нормы часто бывает непропорциональна его тяжести. Вследствие этого, у человека появляется негативное чувство отличия от других членов общества, что сказывается на его психоэмоциональном состоянии. Поэтому красивая и здоровая улыбка оказывает благоприятное влияние не только на общее здоровье пациента, но и на его настроение, психологический статус, успешность, как в личной, так и в общественной жизни.

О. Р. Ибрагимов

к. м. н., главный врач клиники «Росс-Дент» (Краснодар)

Р. А. Хатит

хирург-стоматолог, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Т. В. Катаева

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Е. Ю. Михайлюченко

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

С. А. Мишустин

зубной техник, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Большая популярность имплантологического лечения как среди пациентов, так и среди врачей-стоматологов диктует необходимость соблюдения требований, предъявляемых к конструкциям в эстетически значимой зоне.

В настоящее время об успехе имплантации нельзя судить только по факту остеоинтеграции. Новейшие достижения в науке, а также повысившийся социальный статус современного человека требуют большей биологической и эстетической схожести конструкции на имплантате с окружающими тканями. В достижении этих целей уже многое удается, этому способствует определенный прогресс в совершенствовании систем имплантатов, техники проведения хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани. Сформировались определенные представления на основе знаний и понимания биологических принципов строения и взаимодействия тканей, окружающих зуб и ортопедическую конструкцию.

Для достижения успеха необходимы тщательное планирование и прогнозирование конечного результата лечения.

— высота линии улыбки;

— форма сохранившихся и восстанавливаемых зубов;

— инфекция в области предстоящей имплантации;

— ортопедический статус зубов, прилежащих к области имплантации;

— вид дефекта зубного ряда (включенный или концевой);

— ширина кости и мягких тканей в области адентии;

— высота кости и мягких тканей;

Ожидания пациента играют немаловажную роль в успехе лечения. На этом этапе необходимо определить степень толерантности к компромиссному варианту, который может быть нами спланирован, и, что хуже, который может получиться в силу различных причин в процессе лечения.

Биотип десны также во многом определяет успех лечения. Недооценка этого фактора может привести к неудовлетворительному результату, несмотря на безупречный хирургический протокол.

Остальные факторы риска определяются требованиями к конечной конструкции, ее сочетанием с окружающими тканям, рядом стоящими ортопедическими конструкциями и реставрациями.

На последнем месте недостаточный объем костной и мягкой тканей. Устранение этого недостатка в большей степени зависит от правильного выбора хирургического протокола, который базируется на оценке всех предыдущих факторов риска.

Основные требования к хирургическому протоколу — оптимальная позиция имплантата и создание необходимого объема костной и мягкой тканей. Достаточный объем костной ткани обеспечивает правильную позицию имплантата и поддержку мягких тканей. В свою очередь, достаточный объем мягких тканей уменьшает резорбцию костной ткани и в сочетании с современными требованиями к дизайну системы имплантатов (переключение платформ) позволяет создать необходимую биологическую ширину в области реставрации (рис. 1). Такая тесная взаимосвязь различных структур может создавать определенные трудности в процессе лечения.

Рис. 1: а — биологическая ширина, б — имплантат, в — абатмент, г — коронка.

Позиция имплантата. По современным представлениям, полученным на основании отдаленных результатов, с целью предотвращения резорбции наружной кортикальной пластинки со всеми вытекающими из этого последствиями, позиция имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти должна быть, во-первых, более небной, чем положение корня зуба (рис. 2 — 5). Kan , Roe , Kit и др., проанализировав сагиттальные срезы КТ во фронтальном отделе, предложили классификацию положения центральных резцов в альвеолярном отростке (рис. 6). По данной классификации, I класс является наиболее оптимальным в случае одномоментной имплантации, несмотря на тонкую вестибулярную пластинку, потому что имеется большее количество костной ткани с небной поверхности. То есть компьютерная томография становится обязательной при планировании имплантации в данной области.

Рис. 2. J. Kan. Позиция имплантата. Лунка удаленного зуба.

Рис. 3. J. Kan. Позиция имплантата. Формирование ложа под имплантат в более небном положении, чем положение корня зуба.

Рис. 4. J. Kan. Позиция имплантата. Вид сформированного ложа.

Рис. 5. J. Kan. Установка имплантата.

Рис 6. J. Kan. Классификация положения центральных верхних резцов по данным КТ.

Во-вторых, имплантат должен располагаться в зоне эстетического окна (рис.7). В противном случае сложно будет получить удовлетворительный и долгосрочный результат.

Рис. 7. Передняя граница «эстетического окна».

В-третьих, несмотря на кажущийся достаточный объем костной ткани после постановки имплантата, необходимо использовать костнопластический материал для увеличения объема как костной, так и мягких тканей, особенно при первом биотипе десны. Это уменьшит возможную резорбцию костной ткани и сделает более плотными мягкие ткани в области реставрации.

Правильную позицию имплантата можно обеспечить за счет хирургического шаблона. При этом диаметр имплантата не должен превышать 4,5 мм и быть погруженным ниже края альвеолы.

Требования к хирургической технике исполнения заключаются в щадящем отношении к мягким тканям: микрохирургические методики, отсутствие вертикальных разрезов и отслоения надкостницы на протяженном расстоянии.

Выбор способа создания достаточного объема мягких тканей зависит от клинической ситуации. При одномоментной имплантации оптимальным является применение соединительнотканного трансплантата с неба (расщепленного, свободного или на ножке) (рис. 8 — 14).

Рис. 8. Пациент Т., удаление с одномоментной имплантацией.

Рис. 9. Пациент Т., ротированный лоскут с неба на ножке.

Рис. 10. Пациент Т., после снятия швов.

Рис. 11. Пациент Т., вид слизистой через 4 месяца.

Рис. 12. Пациент Т., вид слизистой через 4 месяца.

Рис. 13. Пациент Т., вид временной конструкции.

Рис. 14. Пациент Т., вид окончательной временной конструкции через 1 месяц.

В зависимости от клинической ситуации можно планировать различные варианты подготовки мягких тканей. Это особенно актуально, когда планируются мостовидные конструкции на имплантатах (рис. 15 — 20).

Немаловажную роль в получении эстетического результата играет одномоментная реставрация временными конструкциями. Для ее проведения необходимо учитывать множество факторов (рис. 21 — 23). Поэтому двухэтапный протокол во фронтальном отделе, с последующим применением временной конструкции для формирования индивидуального контура десны, является более предсказуемым с точки зрения получения долгосрочного результата.

Рис. 15. Пациент Г., полная адентия, имплантаты установлены по стереолитографическому 3D-шаблону.

Рис. 16. Пациент Г., создание раневой поверхности под промежуточной частью конструкции диодным лазером.

Рис. 17. Пациент Г., вид постоянной конструкции.

Рис. 18. Пациент Б., удаление 11-го, 21-го зубов с одномоментной реставрацией мостовидной конструкцией на имплантатах 12-го, 21-го.

Рис. 19. Пациент Б., вид временной конструкции через 2 недели.

Рис. 20. Пациент Б., вид постоянной конструкции через 6 месяцев.

Рис. 21. Пациент И., адентия 13-го зуба в результате травмы.

Рис. 22. Пациент И., установка имплантата с пластикой свободным трансплантатом с неба и временной реставрацией.

Рис. 23. Пациент И., вид постоянной конструкции.

Достижение оптимальных результатов лечения, особенно в эстетически значимой зоне, возможно при использовании понятных клинических протоколов, основанных на задокументированных методиках, адекватных предоперационной диагностике и планировании. Кроме того, необходимо четкое взаимодействие всех участников лечения: пациента, хирурга, ортопеда и зубного техника.

Несъемное зубное протезирование – это восстановление поврежденных зубов или частей зубов при помощи несъемных протезных конструкций, которые прочно фиксируются в ротовой полости пациента при помощи цементирующих материалов.

Отличительными чертами несъемного протезирования являются:

отсутствие возможности для снятия протеза в домашних условиях без его повреждения;
распределение жевательной нагрузки только на те зубы, к которым крепится протез.

Установка постоянных протезов считается одним из самых действующих способов устранения изъянов в зубных рядах, восстановления физиологических и эстетических функций зубочелюстной системы.

Виды несъемных протезов

Протезные конструкции, применяемые в процессе несъемного протезирования, условно подразделяются на три группы:

1. частичные коронки (полукоронки, трехчетвертные коронки) – ортопедические приспособления, оставляющие непокрытыми губные или щечные поверхности зубов;
2. коронки (микропротезы, покрывающие коронковые части зубов);
3. мостовидные протезы (конструкции из нескольких совмещенных искусственных коронок, опирающиеся на естественные зубы или на имплантаты).

При этом наиболее востребованными постоянными ортопедическими приспособлениями, способными замещать множественные или единичные дефекты зубных рядов, считаются:

виниры (керамические пластинки, устанавливаемые на зубы после предварительного удаления верхнего слоя эмали);
люминиры (разновидность виниров, изготовленных из сверхпрочного фарфора и не требующих обточки зубов при установке);
культевые вкладки (штифты, предназначенные для создания культей зубов при сильном разрушении или отсутствии их коронковой части);
вкладки (приспособления, применяемые для восстановления цвета, естественной формы зубов и изготавливаемые в зуботехнических лабораториях по индивидуальным слепкам);
мостовидные протезы;
стоматологические коронки (ортопедические конструкции, покрывающие коронковые части зубов).

Выбор подходящего ортопедического приспособления производится с учетом:

особенностей патологии,
общего состояния зубочелюстного аппарата,
наличия показаний или противопоказаний к использованию протезов,
личных пожеланий пациента.

Виниры и люминиры

Коронки

Преимущества и недостатки несъемных протезов

Преимущества протезов

Основным преимуществом постоянных протезных конструкций считается их высокая прочность и долговечность. Срок службы для несъемных приспособлений может варьироваться от 7 лет (люминиры, виниры) до 20 лет (культевые вкладки, коронки).

Помимо этого, к числу положительных черт несъемного протезирования относят:

прочность фиксации протезной конструкции в полости рта;
естественный вид протезов (качественные коронки, «мосты», люминиры и виниры практически не заметны для собеседников);
способность несъемных ортопедических конструкций выдерживать внушительную жевательную нагрузку;
простоту ухода за протезами;
минимальное снижение температурной и вкусовой чувствительности;
быстрое наступление физиологической и психологической адаптации к ортопедической конструкции.

Недостатки протезов

В свою очередь, к числу недостатков несъемного протезирования относят:

риск раздражения тканей краевого пародонта краями установленных коронок;
вероятность развития патологического симптомокомплекса (появления боли, жжения на губах, языке, слизистом эпителии полости рта, извращений вкуса, привкуса металла во рту и др.);
наличие необходимости в выраженной обточке опорных зубов.

Помимо этого, отрицательной чертой постоянного протезирования считается относительная дороговизна процесса изготовления и установки коронок, частичных коронок и мостовидных протезов.

Уход за несъемными протезными конструкциями

Правила ухода за несъемными протезами сравнительно просты. В частности, лицам, использующим подобные ортопедические конструкции, рекомендуют ежедневно очищать зубы и протез при помощи зубной щетки. Для очистки десневых бороздок и промежутков между искусственными и естественными зубами можно использовать межзубные щетки, зубочистки и зубные нити.

Помимо этого, следует избегать механического повреждения материалов, из которых были изготовлены виниры, люминиры, мосты или коронки.

Лицам, использующим несъемные протезные конструкции, не рекомендуется:

употреблять слишком жесткую и вязкую пищу,
разгрызать зубами семечки и орехи,
включать в свой рацион чересчур горячие или холодные блюда.

Для того, чтобы избежать развития патологий, связанных с ношением протеза, следует не менее раза в год посещать стоматологическую клинику и проводить профилактические осмотры зубочелюстного аппарата.

В случае повреждения протезной конструкции или появления дискомфорта от ее использования следует обратиться к врачу отделения ортопедии зубной клиники для замены ортопедического приспособления или его подгонки.

Читайте также: