Как помогала лечить зуб гликерия анисимовна в рассказе хирургия

Опубликовано: 26.04.2024

Земская больница. За отсутствием доктора, уехавшего жениться, больных принимает фельдшер Курятин, толстый человек лет сорока, в поношенной чечунчовой жакетке и в истрепанных триковых брюках. На лице выражение чувства долга и приятности. Между указательным и средним пальцами левой руки — сигара, распространяющая зловоние.

В приемную входит дьячок Вонмигласов, высокий коренастый старик в коричневой рясе и с широким кожаным поясом. Правый глаз с бельмом и полузакрыт, на носу бородавка, похожая издали на большую муху. Секунду дьячок ищет глазами икону и, не найдя таковой, крестится на бутыль с карболовым раствором, потом вынимает из красного платочка просфору и с поклоном кладет ее перед фельдшером.

— А-а-а. мое вам! — зевает фельдшер. — С чем пожаловали?

— С воскресным днем вас, Сергей Кузьмич. К вашей милости. Истинно и правдиво в псалтыри сказано, извините: «Питие мое с плачем растворях». Сел намедни со старухой чай пить и — ни боже мой, ни капельки, ни синь-порох, хоть ложись да помирай. Хлебнешь чуточку — и силы моей нету! А кроме того, что в самом зубе, но и всю эту сторону. Так и ломит, так и ломит! В ухо отдает, извините, словно в нем гвоздик или другой какой предмет: так и стреляет, так и стреляет! Согрешихом и беззаконновахом. Студными бо окалях душу грехми и в лености житие мое иждих. За грехи, Сергей Кузьмич, за грехп! Отец иерей после литургии упрекает: «Косноязычен ты, Ефим, и гугнив стал. Поешь, и ничего у тебя не разберешь». А какое, судите, тут пение, ежели рта раскрыть нельзя, всё распухши, извините, и ночь не спавши.

— М-да. Садитесь. Раскройте рот!

Вонмигласов садится и раскрывает рот.

Курятин хмурится, глядит в рот и среди пожелтевших от времени и табаку зубов усматривает один зуб, украшенный зияющим дуплом.

— Отец диакон велели водку с хреном прикладывать — не помогло. Гликерия Анисимовна, дай бог им здоровья, дали на руку ниточку носить с Афонской горы да велели теплым молоком зуб полоскать, а я, признаться, ниточку-то надел, а в отношении молока не соблюл: бога боюсь, пост.

— Предрассудок. (пауза). Вырвать его нужно, Ефим Михеич!

— Вам лучше знать, Сергей Кузьмич. На то вы и обучены, чтоб это дело понимать как оно есть, что вырвать, а что каплями или прочим чем. На то вы, благодетели, и поставлены, дай бог вам здоровья, чтоб мы за вас денно и нощно, отцы родные. по гроб жизни.

— Пустяки. — скромничает фельдшер, подходя к шкапу и роясь в инструментах. — Хирургия — пустяки. Тут во всем привычка, твердость руки. Раз плюнуть. Намедни тоже, вот как и вы, приезжает в больницу помещик Александр Иваныч Египетский. Тоже с зубом. Человек образованный, обо всем расспрашивает, во всё входит, как и что. Руку пожимает, по имени и отчеству. В Петербурге семь лет жил, всех профессоров перенюхал. Долго мы с ним тут. Христом-богом молит: вырвите вы мне его, Сергей Кузьмич! Отчего же не вырвать? Вырвать можно. Только тут понимать надо, без понятия нельзя. Зубы разные бывают. Один рвешь щипцами, другой козьей ножкой, третий ключом. Кому как.
Фельдшер берет козью ножку, минуту смотрит на нее вопросительно, потом кладет и берет щипцы.

— Ну-с, раскройте рот пошире. — говорит он, подходя с щипцами к дьячку. — Сейчас мы его. тово. Раз плюнуть. Десну подрезать только. тракцию сделать по вертикальной оси. и всё. (подрезывает десну) и всё.

— Благодетели вы наши. Нам, дуракам, и невдомек, а вас господь просветил.

— Не рассуждайте, ежели у вас рот раскрыт.

— Этот легко рвать, а бывает так, что одни только корешки. Этот — раз плюнуть. (накладывает щипцы). Постойте, не дергайтесь. Сидите неподвижно. В мгновение ока. (делает тракцию). Главное, чтоб поглубже взять (тянет). чтоб коронка не сломалась.

— Отцы наши. Мать пресвятая. Ввв.

— Не тово. не тово. как его? Не хватайте руками! Пустите руки! (тянет). Сейчас. Вот, вот. Дело-то ведь не легкое.

— Отцы. радетели. (кричит). Ангелы! Ого-го. Да дергай же, дергай! Чего пять лет тянешь?

— Дело-то ведь. хирургия. Сразу нельзя. Вот, вот.

Вонмигласов поднимает колени до локтей, шевелит пальцами, выпучивает глаза, прерывисто дышит. На багровом лице его выступает пот, на глазах слезы. Курятин сопит, топчется перед дьячком и тянет. Проходят мучительнейшие полминуты — и щипцы срываются с зуба. Дьячок вскакивает и лезет пальцами в рот. Во рту нащупывает он зуб на старом месте.

— Тянул! — говорит он плачущим и в то же время насмешливым голосом. — Чтоб тебя так на том свете потянуло! Благодарим покорно! Коли не умеешь рвать, так не берись! Света божьего не вижу.

— А ты зачем руками хватаешь? — сердится фельдшер. — Я тяну, а ты мне под руку толкаешь и разные глупые слова. Дура!

— Ты думаешь, мужик, легко зуб-то рвать? Возьмись-ка! Это не то, что на колокольню полез да в колокола отбарабанил! (дразнит). «Не умеешь, не умеешь!» Скажи, какой указчик нашелся! Ишь ты. Господину Египетскому, Александру Иванычу, рвал, да и тот ничего, никаких слов. Человек почище тебя, а не хватал руками. Садись! Садись, тебе говорю!

— Света не вижу. Дай дух перевести. Ох! (садится). Не тяни только долго, а дергай. Ты не тяни, а дергай. Сразу!

— Учи ученого! Экий, господи, народ необразованный! Живи вот с этакими. очумеешь! Раскрой рот. (накладывает щипцы). Хирургия, брат, не шутка. Это не на клиросе читать. (делает тракцию). Не дергайся. Зуб, выходит, застарелый, глубоко корни пустил. (тянет). Не шевелись. Так. так. Не шевелись. Ну, ну. (слышен хрустящий звук). Так и знал!
Вонмигласов сидит минуту неподвижно, словно без чувств. Он ошеломлен. Глаза его тупо глядят в пространство, на бледном лице пот.

— Было б мне козьей ножкой. — бормочет фельдшер. — Этакая оказия!

Придя в себя, дьячок сует в рот пальцы и на месте больного зуба находит два торчащих выступа.

— Парршивый чёрт. — выговаривает он. — Насажали вас здесь, иродов, на нашу погибель!
— Поругайся мне еще тут. — бормочет фельдшер, кладя в шкап щипцы. — Невежа. Мало тебя в бурсе березой потчевали. Господин Египетский, Александр Иваныч, в Петербурге лет семь жил. образованность. один костюм рублей сто стоит. да и то не ругался. А ты что за пава такая? Ништо тебе, не околеешь!

Дьячок берет со стола свою просфору и, придерживая щеку рукой, уходит восвояси.

Приводится по: «Полное собрание сочинений и писем в тридцати томах». Сочинения в восемнадцати томах, М., «Наука», 1983

«Хирургия» А. П. Чехова – юмористический рассказ»

Образовательная:

Познакомить учащихся с жизнью А. П. Чехова; ввести представления о понятии «юмор» и его использовании в художественной литературе; выяснить, почему «Хирургия» – юмористический рассказ.

Развивающая:

Формировать умения учащихся анализировать текст художественного произведения, умения заниматься исследовательской деятельностью, развивать культуру речи учащихся, обогащать их лексикон, расширять их сведения об историческом прошлом страны.

Воспитательная:

Воспитывать интерес учащихся к чтению произведений русских классиков,

воспитывать нравственные качества, культуру речи, культуру поведения.

Эпиграф: «Они смешные, но невеселые…»

1. Психологический настрой на урок.

Учитель говорит слова, а дети выполняют действия. Отражающие смысл слов. Все выбирают удобную позу сидения.

Нам радостно, нам весело!

Смеемся мы с утра.

Но вот пришло мгновенье,

Серьезным быть пора.

Глазки прикрыли, ручки сложили,

Головки опустили, ротик закрыли.

И затихли на минутку,

Чтоб не слышать даже шутку,

Чтоб не видеть никого, а

А себя лишь одного!

2. Ввод в тему урока.

Ребята, я предлагаю начать урок с игры, которая называется

Перед вами названия четырех произведений. Найдите четвертое лишнее, объясните свой выбор.

«Заколдованное место» Н.В.Гоголь

«Кавказский пленник» Л.Н.Толстой

Почему рассказ "Хирургия" лишний в данном списке?

Выход на тему урока. Как мы определим тему урока?

Запись темы урока в тетради.

3. Слово учителя.

На дом вам было задано прочитать рассказ А. П. Чехова «Хирургия». Сегодня на уроке мы будем доказывать, что «Хирургия» - юмористический рассказ.

Рассмотрим эпиграф к уроку - « Они смешные, но невеселые».

- Такую характеристику своим рассказам дал писатель. Что хотел сказать этими словами автор?

И мы с вами должны выяснить, почему рассказ «Хирургия» и смешной и грустный.

Обратимся к теме урока. Какое слово ключевое в данной теме? (Юмористический)

Что обозначает слово ЮМОР?.

Найдем значение данного термина в литературоведческом словаре. СТР.297

Следовательно, ЮМОР - это изображение чего - либо в смешном виде. Запись в тетради.

Обратимся непосредственно к рассказу "Хирургия"

Сюжеты для своих рассказов А.П.Чехов брал из жизни. Какие истории легли в основу данного рассказа?

Пересказ. Однажды в земскую больницу, где работал друг Чехова, врач Архангельский, пришел больной с зубной болью. Архангельский был занят другим пациентом, и поручил студенту вырвать у больного зуб. Неопытный студент наложил щипцы и после некоторых истязаний вырвал у пациента не больной зуб, а здоровый. Вырвал и сам испугался. Студент стал рвать больной зуб и сломал на нем коронку. Пациент выругался и ушел.

- А сейчас давайте посмотрим, как этой жизненной ситуацией воспользовался А.П.Чехов.

АНАЛИЗ РАССКАЗА

- Что хотел высмеять Чехов в своем рассказе?

- Как вы понимаете название рассказа? Что такое хирургия?

СЛОВАРНАЯ РАБОТА

Хирурги́я — область медицины, в которой заболевания лечатся при помощи оперативного (хирургического) метода.

- Какие еще незнакомые слова вам встретились в рассказе?

Фельдшер – лицо со средним медицинским образованием, помощник лекаря, врача.

Доктор – лицо с высшим медицинским образованием.

Земство – в России до революции: орган местного сельского самоуправления с преобладанием в нём дворянства.

Земская больница – медицинское или учебное учреждение, созданное и финансируемое на средства земства органа местного самоуправления (с 1864 г.)

Чечунчо́вый (устар.) – чесунчовый; чесунча, чечунча – плотная шёлковая ткань, обычно желтовато-песочного цвета.

Трико́вые брюки – брюки из шерстяной ткани узорчатого плетения.

Дьячок – дьяк; низший служитель в православной церкви, не имеющий степени священства.

Карболовый раствор – раствор для дезинфекции (обеззараживания) медицинских инструментов.

Щипцы, козья ножка, ключ – инструменты, применявшиеся для удаления зубов и их корней.

Тракция – стоматол.: извлечение зуба из лунки.

Раде́тели – благодетели, проявляющие усердие к чему-либо.

Бу́рса – духовное училище, семинария.

- Вспомните, что послужило темой рассказа? Разве это смешно, когда зуб болит? А рассказ смешной. Почему? (потому что герои ведут себя нелепо…)

Внимательно ли вы прочитали рассказ?

4. Чтобы узнать это, проведем викторину.

1. Какими словами начинается рассказ? Земская больница.

(Земство – в России до революции: орган местного сельского самоуправления с преобладанием в нём дворянства.

Как выглядела земская больница? Кто ее пациенты?

(Земская больница не описана Чеховым подробно. В земских больницах обычно были палаты для больных и приемное отделение. Такие больницы были небольшими, часто в них работал только один доктор. В приемной стоит шкаф, в котором инструменты, в бутылке карболовый раствор. Пациенты этой больницы – люди простые и малообразованные, как дьячок Вонмигласов.)

2. Почему больных принимает фельдшер, а не доктор? Уехал жениться

3. Как фамилия фельдшера? Курятин

4. Как зовут фельдшера? Сергей Кузьмич

5. Сколько лет Курятину? 40 лет

6. Как фамилия дьячка? Вонмигласов

7. Что советовал прикладывать Отец диакон Вонмигласову? Водку с хреном

8. Как помогала лечить зуб Гликерия Анисимовна? Ниточку на руке носить с Афонской горы и полоскать теплым молоком. Что такое Афонская гора?

9. Какие инструменты называл Курятин? Щипцы, козья ножка, ключ

10. Назовите тему рассказа.

11. Определите основную мысль рассказа.

Правильно, «Коли не умеешь… так не берись». Кто ее выразил? Как вы думаете, почему именно дьячок высказал ее? Вы затрудняетесь ответить.

А ответ спрятан в значении фамилии Вонмигласов.

Вонмигласов означает «услышь меня», то есть «услышь голос Божий». Фамилия дьячка Вонмигласов. Вонвем! – возглас, призыв.

Дьячок выражает основную мысль, потому что он священник, а наша духовность берет начало из христианской религии.

Что означает фамилия Курятин? Вспомните фразеологизмы, афоризмы со словом «курица».

- Что означает «мокрая курица»?

- Курятин – жалкий человек. А почему? Кто он? Фельдшер. Кто такой фельдшер? Лицо со средним медицинским образованием. А что означает слово доктор? Лицо с высшим медицинским образованием. Доктор, как вы правильно поняли, уехал жениться. Фельдшер во время его отсутствия захотел сыграть роль доктора. Получилось это у него? Нет. Мы сегодня должны выяснить, почему Курятин не смог сыграть роль врача.

И в связи с этим какой прием использует автор в произведении?

Прием «Говорящие фамилии»

А из чего еще может состоять характеристика литературного героя?

Портрет(внешность), речь, поступки, поведение героя.

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕРОЕВ

Путем аналитической беседы и поисковой деятельностью учащихся составляется характеристика Вонмигласова и Курятина.

Работа по вариантам (по группам):

1 вариант –- характеристика Вонмигласова,

2 вариант -– характеристика Курятина.

6. Физкультминутка

Мы руками бодро машем,

Разминаем плечи наши.

Раз-два, раз-два, раз-два-три,

(Одна прямая рука вверх, другая вниз, рывком менять руки.)

Корпус влево мы вращаем,

Упражненье повторяем: Вправо плечи, голова.

(Вращение корпусом влево и впр аво.)

Мы размяться все успели, И за па рты снова сели.

(Дети садятся за парты.)

Характеристика Вонмигласова

Поведение, поступки

- «высокий коренастный старик в коричневой рясе и с широким кожаным поясом»

- «к вашей милости»;

- «крестится на бутыль с карболовым раствором»

- «правый глаз с бельмом и полузакрыт, на носу бородавка, похожая издали на большую муху»

- «на то вы, благодетели, и поставлены, дай Бог вам здоровья, чтоб мы вас денно и нощно, отцы родные… по гроб жизни»

- «Благодетели вы наши… Нам дуракам и невдомек, а вас Господь просветил»

- «Чтоб тебя на том свете потянуло! Коли не умеешь рвать, так не берись!»

- «Паршивый черт… Насажали вас здесь, иродов, на нашу погибель…»

Делаем вывод о характере Вонмигласова.

Вонмигласов – служитель церкви, Это обыкновенный человек, больной, несчастный и жалкий. Он смешон, потому что его кощунственное поведение не соответствует поведению священника. Кроме того, он глупый, бескультурный, малообразованный человек, но хочет казаться культурным, умным, образованным.

Характеристика Курятина

Поступки, поведение

- «толстый человек лет сорока»

- «А – а – а, мое вам»

- «Между указательным и средним пальцами левой руки – сигара, распространяющая зловоние»

- «В поношенной жакетке, в истрепанных брюках»

- «на лице выражение чувства долга и приятности»

- «берет козью ножку, минуту смотрит на неё вопросительно, потом кладет и берет щипцы»

- «Сейчас мы его …тово…»

-«Дело – то ведь хирургия… Сразу нельзя…»

- «А ты зачем руками хватаешь?»

_ «Хирургия, брат, не шутка»

- «Поругайся мне еще тут… Невежа… не околеешь»

- Соответствует ли его одежда виду врача?

- Соответствует ли такое поведение поведению врача? Нет, не соответствует.

- Как речь Курятина характеризует его? (Речь глупого, необразованного человека, не соответствует речи врача).

Делаем вывод. Курятин – смешной, потому что хочет казаться культурным, образованным человеком, но его речь, поведение, одежда говорят о том, что он бескультурный, невежественный человек. Его речь, поведение, одежда говорят о том, что он хочет казаться важным, знающим свое дело, а на самом деле ничего не умеет. Он смешон, потому что хочет сыграть роль выше той, которая ему назначена. (Фельдшер играет роль врача).

Вывод: писатель показывает своих героев смешными при помощи описания одежды, портрета, поведения героя, его речи. А также при помощи «говорящих» фамилий.

7. Итак, поработав с текстом (закрепление), ответим на вопрос:

- Над чем смеется писатель? Можно ли назвать этот рассказ юмористическим? Почему? На чем основан юмор этого рассказа?

Можно. Юмор в нем основан на изображении смешной ситуации, нелепых характеров героев и на высмеивании их недостатков. (Обратить внимание на эпиграф)

Почему нам хочется смеяться, но в то же время появляется и грустное чувство? Отчего это происходит? (Слушая этот рассказ, хочется смеяться, но в то же время становится грустно, потому что понимаешь, что у людей бывает много недостатков и эти недостатки могут причинять страдание другим людям. Неумение Курятина причиняет страдание его пациенту – дьячку Вонмигласову.)

8. Ребята, бывает ли так, что мы выглядим смешными? Хотите ли вы, чтобы над вами смеялись? Что для этого надо делать? Что бы вы посоветовали Курятину? Вонмигласову? Какой должна быть речь грамотного человека?

Групповое задание.

Карточка 1. (Задание 1 группе).

Замените фразу «_А- а – а…мое вам» на более удачную.

1. Заходите, пожалуйста. На что жалуетесь?

2. Приветствую вас. Рассказывайте, а я пока покурю.

3. Что скажешь, дружок? Где болит?

Замените фразу «Вырвать его нужно» на более удачную.

1.Его нужно выдернуть.

2. Его нужно вытащить.

3. Его нужно удалить.

11. Подведение итогов урока. Рефлексия.

- Что мы сегодня узнали нового? (Значение некоторых слов, приемы юмористического рассказа, на примере рассказа А. П. Чехова).

- Чему мы учились? ( Работать с текстом, составлять таблицу и работать с ней).

12. Д/З. Сегодня мы работали в роли критиков. Попробуйте себя в роли писателя и сочините юмористический рассказ

Если мы захотим написать юмористический рассказ, нам нужно:

Рассказ «Хирургия» впервые был напечатан в августе 1884 года в журнале «Осколки». Исследователи творчества Чехова сходятся во мнении, что «Хирургия» соединила в себе многие жизненные впечатления Чехова.

Друг Чехова с гимназических времен рассказывал, об «уморительном номере из артистического репертуара Чехова». Антон играл зубного врача, а его брат Александр – пациента. «Александр немилосердно вопил от якобы нестерпимой зубной боли. Антон с пресерьезными видом успокаивал пациента, брал в руки щипцы для углей, совал в рот Александру, и… начиналась «хирургия», от которой присутствующие покатывались со смеха».

В 1884 году Чехов окончил курс в университете и явился в Чикинскую больницу на практику уже в качестве врача. Именно здесь он и почерпнул многие сюжеты для своих рассказов. Врачи, работавшие с Чеховым, знали о его литературных трудах, и однажды один из них пошутил: «Наверное, Антон Павлович на нас заработает не один пятачок!»

Историю, которая легла в основу «Хирургии», рассказал ему известный земский врач П.А.Архангельский, заведовавший тогда Чикинской больницей. Архангельский был занят с более серьезным больным и поручил прикомандировавшемуся к нему студенту (впоследствии ставшему знаменитым врачом) вырвать у больного зуб. Но неопытный студент вырвал у пациента здоровый зуб вместо больного. «Ничего, ничего, - подбодрил Архангельский студента, - рви здоровые, авось до больного доберешься!»

Антон Чехов. Хирургия.

— А-а-а. мое вам! — зевает фельдшер. — С чем пожаловали?

— М-да. Садитесь. Раскройте рот!

Вонмигласов садится и раскрывает рот.

— Предрассудок. (пауза). Вырвать его нужно, Ефим Михеич!

Фельдшер берет козью ножку, минуту смотрит на нее вопросительно, потом кладет и берет щипцы.

— Благодетели вы наши. Нам, дуракам, и невдомек, а вас господь просветил.

— Не рассуждайте, ежели у вас рот раскрыт.

— Отцы наши. Мать пресвятая. Ввв.

— Не тово. не тово. как его? Не хватайте руками! Пустите руки! (тянет). Сейчас. Вот, вот. Дело-то ведь не легкое.

— Отцы. радетели. (кричит). Ангелы! Ого-го. Да дергай же, дергай! Чего пять лет тянешь?

— Дело-то ведь. хирургия. Сразу нельзя. Вот, вот.

— Света не вижу. Дай дух перевести. Ох! (садится). Не тяни только долго, а дергай. Ты не тяни, а дергай. Сразу!

Вонмигласов сидит минуту неподвижно, словно без чувств. Он ошеломлен. Глаза его тупо глядят в пространство, на бледном лице пот.

— Было б мне козьей ножкой. — бормочет фельдшер. — Этакая оказия!

Придя в себя, дьячок сует в рот пальцы и на месте больного зуба находит два торчащих выступа.

— Парршивый чёрт. — выговаривает он. — Насажали вас здесь, иродов, на нашу погибель!

— Поругайся мне еще тут. — бормочет фельдшер, кладя в шкап щипцы. — Невежа. Мало тебя в бурсе березой потчевали. Господин Египетский, Александр Иваныч, в Петербурге лет семь жил. образованность. один костюм рублей сто стоит. да и то не ругался. А ты что за пава такая? Ништо тебе, не околеешь!

Дьячок берет со стола свою просфору и, придерживая щеку рукой, уходит восвояси.

Источники:
1) А. П. Чехов. Избранные сочинения. М.: «Художественная литература», 1988.
2) Громов М. П., Долотова Л. М., Соколова М. А., Чудаков А. П. Примечания // Чехов А. П. Полное собрание сочинений и писем: В 30 т. Сочинения: В 18 т. / АН СССР. Ин-т мировой лит. им. А. М. Горького. - М.: Наука, 1974-1982.

Киста зуба: симптомы

Чаще всего новообразование у верхушки корня никак не проявляет себя, лишь иногда при определённом надавливании ощущается небольшой болевой синдром, а также может произойти потемнение или смещение зуба. Случайно обнаружить кисту позволяет рентгеновский снимок, который зачастую делается для лечения соседних корней.
Симптоматическая картина наличия кисты зуба определяется стадией воспаления. При ослаблении иммунитета новообразование начинает расти и появляются гнойные процессы. Это приводит к сильным болевым ощущениям, возникновению отека и образованию свища. На этой стадии выделяются следующие симптомы развития воспалительного процесса в полости рта:

Увеличение лимфоузлов.
Слабость, общее недомогание организма.
Боль в голове.
Рост температуры тела.

Появление указанных симптомов служит поводом для немедленного обращения к стоматологу.
Фото кисты зуба.

Причины образования кисты на зубе

Киста на зубе образуется из-за инфицирования корневых каналов, к чему может привести:

Кариес и пульпит, своевременно не вылеченные или не прошедшие завершающую стадию лечения.
Некачественное пломбирование корневых каналов.

Отсутствие лечения кариеса приводит к развитию пульпита. Если воспалённая пульпа не была вовремя удалена, то инфекция по корневым каналам переходит за границы зуба. То же самое происходит, когда выполняется некачественное пломбирование корневых каналов. Если запломбировано было не до верхушки корня, то в необработанной зоне начинает развиваться воспалительный процесс, который впоследствии приводит к появлению кисты. Некачественное пломбирование всего чревато развитием патологии.

К другим, более редким причинам образования кисты зуба, относятся:

Вывих зуба.
Ослабление иммунитета.
Хронические болезни носоглотки (тонзиллит, насморк, гайморит).
Курение.

Образование кисты после удаления зуба свидетельствует о попадании инфекции внутрь лунки.

Выбор методики лечения

Терапевтические методики будут актуальны в следующих случаях:

При отсутствии необходимости проводить распломбировку корневых каналов.
При некачественном пломбировании корневых каналов на всей длине.
При размерах кисты больше 1 см и регулярных обострениях воспалительного процесса: появлении болевых ощущениях, набуханий десны и т.д.

Выбор хирургической методики основан на:

Наличии штифтов в корневом канале и зубной коронки.

Качественном пломбировании корневых каналов (более чем на половину, при этом допускается незначительное недопломбирование каналов у верхушки корня зуба).
Образовании кисты с диаметром более 1 см, которая сопровождается постоянными болями и отёками десны.

Особенности терапевтического подхода

Терапевтическое лечение довольно продолжительно и состоит в проведении следующих этапов:

Обработка корневых каналов: удаление пульпы (если они не запломбированы), распломбирование (если были запломбированы).
Антисептическая чистка корневого канала.
Введение антисептического средства непосредственно в полость кисты зуба.
Пломбирование каналов пастой с антисептическим эффектом.
Закладывание антисептика в полость кисты и антисептическая чистка корневых каналов выполняются в течение нескольких месяцев на каждом визите у стоматолога.
Если рентгеновский снимок показывает уменьшение диаметра кисты, значит, терапевтический подход получается эффективным.
Завершающее пломбирование корневых каналов.
Установка пломбы.

После проведённого лечения пациенту необходимо раз в несколько месяцев назначать рентген для оценки состояния кисты под зубом. Динамика должна быть такова: снижение размеров кисты и восстановление костной ткани. Статистика показывает, что терапевтическое лечение даёт положительны й результат у 70% пациентов.

Киста зуба: лечение хирургическим способом

Альтернативное лечение кисты зуба

Иной способ лечения применяется, если обработка корневых каналов не дала желаемого результата. Апикальная хирургия также актуальна для лечения кисты переднего зуба, поскольку во фронтальной зоне кости не такие толстые, как в области задних корней. Методика сводится к удалению содержимого кисты и инфицированного участка корня зуба. После этого специалист пломбирует зуб изнутри и зашивает разрез.

В случае, если апикальная хирургия не позволила пациенту забыть о проблеме, и после проведённого лечения образовалась ещё одна киста, зуб подлежит полному удалению, а затем на его место рекомендуется установить имплантат. Таким образом, современная стоматология нацелена на проведение зубосохраняющих процедур (даже при наличии кисты зуба мудрости), и только в случае их неэффективности назначается удаление патологичного корня и проведение дорогостоящей процедуры - имплантации.
Помните, средства народной медицины не способны остановить развитие воспалительного процесса - с этим не могут справиться даже сильнейшие препараты из группы антибиотиков и антисептиков. Поэтому единственный метод решения проблемы - это удаление всех поражённых участков, а также качественная обработка и пломбирование корневых каналов.

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.

Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.

В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.

Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.

В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.

Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.

Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).

В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.

Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.

При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.

В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.

Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.

При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.

По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.

Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.

По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).

Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.

При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).

Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.

При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.

Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Читайте также: