Лечение зубов кальцийсодержащими пастами

Опубликовано: 26.04.2024

Применение кальция гидрооксида и препаратов на его основе в стоматологии

Результат эндодонтического лечения напрямую зависит от качества обработки зубного канала. Высоких показателей стерильности корневых ходов позволяет добиться комплекс манипуляций, включая механическую обработку, ирригацию физраствором и временную пломбировку гидроокисью кальция.

Ca (OH)2 выпускается в виде мелкого белого порошка, является неорганическим соединением. Это экономичный и эффективный материал для корневой терапии, благодаря высокому антибактериальному действию и другим особенностям, крайне важным в стоматологии. Он уничтожает вредоносные микроорганизмы за счет оказания щелочной реакции на органическую ткань. pH материала равен 12,5. Порошок без побочных действий, не применяется, разве только что при индивидуальной непереносимости.

Активность бактерий внутри корневых каналов способствует развитию стоматологических заболеваний. Присутствие микрофлоры внутри зуба обусловлено:

сложной анатомией ходов;
способностью бактерий просачиваться через дентинные микротрубочки на 300 мкм в глубину;
анаэробными условиями;
возможностью получать питание от тканевого экссудата периодонта, слюны, пульпы (живой либо некротизированной).

Одни микроорганизмы кальциевый раствор убивает сразу, другие - погибают со временем. Антисептическим воздействием Ca (OH)2 обладает в результате реакции с физраствором. Высвободившиеся ионы гидроксила разрушают мембрану и связи ДНК болезнетворной микрофлоры.

Как работает Ca (OH)2 в корневых каналах?

После внесения гидроокиси кальция вещество начинает взаимодействовать с органической тканью и микрофлорой внутри зуба, по канальцам дентина достигает пульпы. Ca (OH)2 обладает противомикробным, анестезирующим и лечебным эффектом. Раствор, находящийся некоторое время в полости проблемного зуба, полностью обеззараживает это место, делает его менее чувствительным. В дальнейшем стоматолог может без опасений устанавливать на зуб лекарственные прокладки либо заниматься его пломбированием.

Когда используется?

Гидрооксидом кальция лечат и пломбируют зубные каналы на основании диагностики патологических изменений в пульпарной области и в твердых тканях. Канал с кальцием на протяжении 2-недельного периода полностью герметизируется за счет цементирования препарата. Зачастую это используется целенаправленно при невозможности других методов терапии.

Внутрикорневую терапию гидроокисью кальция проводят при обнаружении:

воспаления пульпы (пульпита) и костной ткани;
новообразований, включая кисту и гранулему;
пародонтита и периодонтита;
глубокого кариеса.

Также Ca (OH)2 применяют в стоматологической хирургии после удаления нервов или новообразований. Средством заполняют зубные каналы перед постоянным пломбированием или имплантацией.

Готовые препараты с гидрооксидом кальция

На основе гидроокиси Ca изготавливают препараты, различающиеся комплексным составом, уменьшенной концентрацией главного компонента и формой выпуска. Среди популярных в стоматологии:

Кальрадент и Calcicur – применяются в виде водных суспензий. В составе 40% активного компонента и 60% составляет вода или 0,9-процентный NaCl. Пасты не каменеют. Средства обеззараживают полости, в которых ведется обработка.
Contrasil –выпускается в виде быстросохнущего лака. Гидроокиси Ca в препарате 40%, а остальную часть составляют примеси – цинковый оксид, высоколетучий растворитель, смола, хлороформ. Лаком обрабатывают зону кариозного процесса. Контрасил может на время защитить ткани от кислот, когда задействуют дентальные цементы.
Calcimol является кальце-салицилатным цементом, отвердевающим при химическом воздействии. Состоит он из гидрооксида на 50%, 40-% включает салициловый эфир, а также примеси 20% (пластифицирующие и красящие добавки). Используются прокладки из кальцимола перед постоянным пломбированием. Цемент непрочен, не влияет на полимеризацию, цвет долговременной пломбы не изменяет.
Ultra-Blend – светополимер, состоящий на 40% из порошка Ca (OH)2, в состав входит контрастный рентгено-наполнитель (30%) и затвердитель (30%). Препарат отвердевает под лампой, сверхпрочен, оказывает незначительный лечебный эффект. Используется для прокладок при неглубоких разрушениях.

Пломбирование гидроокисью кальция

Вещество используется для закрытия зубных полостей временными пломбами между посещениями. Задачи:

Уничтожить микроорганизмы, оставшиеся в просвете каналов и прилежащему к ним дентину, после механической очистки и ирригации.
Не допустить инфицирования между визитами.
Создать механический и химический барьер, препятствующий повторному заражению канала и просачиванию извне питания для оставшихся микроорганизмов.

Влияние препарата на микрофлору в зоне нанесения и его отвердевание требуют выполнения специальной техники во время наложения временной пломбы. Стоматолог поэтапно выполняет действия:

Измеряет продолжительность канала.
Использует готовый эндодонтический препарат либо готовит его из кальциевого порошка, смешанного с физраствором.
Специальный каналонаполнитель обмакивает в средство.
В зубной ход вводит инструмент, не доводя его до конца на милиметр.
Участки обрабатывает с помощью вращения каналонаполнителя.
После 3-4-кратной обработки подобным методом стоматолог приступает к герметизации полости цементом.

Для получения нужного результата требуется:

максимальное раскрытие корневого хода (до 30-35 размера не менее);
сметанообразная консистенция раствора;
предварительная чистка и обработка каналов;
нахождение препарата в полости от 2-х до 4-х недель (не менее и не более).

Вывод

За счет использования Ca (OH)2 антибактериальное воздействие к повторному посещению улучшается до 100%. Гидроокись кальция считается самым экономичным высокоэффективным материалом для внутрикорневого лечения.

Наряду с остальными науками стоматология не стоит на месте. За последние 20 лет методика по лечению зубов координально изменилась, начиная от стоматологических установок, которые обеспечивают комфортабельность нахождения пациента на приеме у врача, и высокотехнологичных аппаратов, позволяющих безболезненно проводить лечение, заканчивая современными инструментами и эффективными препаратами.

Если раньше такая форма заболевания как «Гранулирующий периодонтит зуба» либо «гранулематозная киста» означала, что зуб подлежит удалению, как говорится в совет. мультфильме : «Казнить, нельзя помиловать», то на сегодняшний момент «помиловать» можно и лечение значительно успешное! Конечно эти манипуляции не разовые, потребуется несколько посещений, т.к. процесс остеогенеза (образование кости) длительный. Но результаты положительные и наблюдаются уже через пол года. Лечение каналов зуба проводится при помощи препарата «Каласепт», в составе котором находится гидроокись кальция. Чем же помогает кальций?

Он:

Участвует в формировании костной ткани;
повышает резистентность тканей зуба к патогенным воздействиям;
снижает проницаемость тканей и оказывает противоотечное, противовоспалительное, противоаллергическое, гемостатическое действие;

К механизму действия гидроксида кальция следует отнести:

Высокую антимикробную активность; При прямом контакте с гидроксидом кальция 99,9% бактерий, присутствующих в корневом канале, погибают за 1-6 минут; Корневые каналы и околоверхушечные ткани становятся стерильными через 1-4 недели после заполнения канала гидроксидом кальция;
Способность растворять некротические ткани;
Регенерирующее действие;
Индуцирование формирования остеоцементного апикального барьера; Восстановление костной ткани происходит в течение длительного времени - от 2 до 18 месяцев, что рентгенологически подтверждается уменьшением очага разрежения в области верхушки.

Где применяется «Каласепт»? При лечении:

кариеса и некариозных поражениях;
пульпита;
деструктивных форм периодонтита;
перфораций дна полости зуба, канала;
горизонтального перелома корня зуба;
пародонтального кармана;
переимплантита.

Пациент А., 52 года Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 41 зуба

Деструкция костной ткани в области верхушки корня 4-5 мм. Через год мы видим положительные результаты.

Пациент Е., 46 года Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 36 зуба в стадии обострения.

Деструкция костной ткани в области медиального и дистального корней 2-3 мм. Через год костный рисунок полностью восстановился.

Пациент М., 28 лет Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 34 зуба.

Деструкция костной ткани в области верхушки корня 4-6 мм. Через 9 месяцев костный рисунок полностью восстановился.

Пациент А., 36 лет Диагноз хронический гранулирующий периодонтит 36 зуба (перфорация в дистальном канале от штифта). Удален штифт, на месте перфорации оставлялся препарат кальция на месяц. В медиально-щечный канал установлен стекло-волоконный штифт ( на рентгенограмме он не контрастный). Зуб покрыт коронкой.

Деструкция костной ткани в области ½ дистального корня на уровне перфорации. Через полгода костный рисунок восстановлен.

Пациент М., 22 года. Диагноз: Хронический гранулирующий переодонтит 12 зуба.

Деструкция костной ткани в области верхушки корня 1-2 мм, Через полгода костный рисунок восстановлен

Врач стоматолог терапевт
Коломеец А. А.

Из этой статьи Вы узнаете:

Статья написана врачом-стоматологом со стажем более 19 лет.

Лечебные зубные пасты отличаются от профилактических тем, что содержат более высокие концентрации активных компонентов. Такие пасты могут эффективно использоваться не только для профилактики кариеса, но даже – для лечения очагов деминерализации эмали, т.е. начальной обратимой стадии кариеса. Последние имеют вид белых меловидных пятен на поверхности эмали (рис.1-2).

Деминерализованная эмаль содержит очень мало кальция, и если потеря кальция продолжается, то на месте меловидного пятна постепенно появляется кариозный дефект темного цвета (рис.2). Для лечения очаговой деминерализации применяют зубные пасты с высокими концентрациями кальция или фтора (или их комбинации). А вот для профилактики кариеса хорошо помогают только пасты с фторидами.

Деминерализация эмали зубов –

Лечебная зубная паста сможет вам помочь укрепить зубы (защитить их от кариеса), а также избавиться от очагов деминерализации, насытив эмаль микроэлементами – кальцием и фтором. Но вот восстановить эмаль зубов, когда на ее поверхности уже образовались кариозные дефекты, т.е. произошло частичное разрушение эмали – лечебные зубные пасты не в состоянии. Тут уже показано пломбирование зубов.

Лучшая зубная паста с фтором по мнению стоматологов

Пасты с содержанием фтора около 1000 ppm обладают умеренным профилактическим противокариозным эффектом. Пасты, с концентрацией фторида около 1450 ppm – относят уже к лечебно-профилактическим. Такие пасты оказывают достаточно выраженный профилактический эффект у пациентов с регулярной гигиеной, а также весьма умеренный реминерализующий эффект при начальной стадии кариеса (в виде белого пятна).

У пациентов с нерегулярной гигиеной – выраженной реминерализации или достаточно хорошего профилактического эффекта можно достичь только используя значительно более высокие дозировки фторидов. Оптимальной для этого дозировкой фтора в зубных пастах является 5000 ppm. Именно такая дозировка используется стоматологами для обработки зубов в условиях стоматологического кабинета.

Самая лучшая зубная паста с лечебной концентрацией фторидов (из тех, что можно можно заказать в аптеке) – безусловно выпускается компанией «Colgate-Palmolive». Вы вряд ли знаете, что она выпускает не только обычные зубные пасты для массового потребителя, но имеет и линейку профессиональных продуктов, в которых использованы более качественные и дорогие компоненты. Речь идет о зубных пастах серии – Colgate ® DURAPHAT, а также пастах серии – Colgate ® ELMEX.

1. Зубная паста COLGATE ® DURAPHAT 5000 ppm –

Комментарии : COLGATE Duraphat 5000 ppm является самым эффективным и популярным у стоматологов всего мира препаратом для профилактики, а также лечения начальной стадии кариеса. Стоматологи используют этот препарат в виде лака, но он существует также и в виде зубной пасты, предназначенной для применения дома. Паста содержит высокую дозировку фторида 5000 ppm (5 мг фтора в 1 г пасты) и может использоваться у взрослых и подростков, начиная с 16 лет.

Применение Колгейт Дюрафат 5000 ppm исследовано в тысячах научных публикаций. Исследования показали, что эта зубная паста оказывает значительно больший профилактический и лечебный эффект на эмаль зубов – по сравнению с зубными пастами с концентрацией фторида от 1100 до 1450 ppm. Основные показания к применению – профилактика кариеса, лечение повышенной чувствительности зубов, лечение кариеса в стадии белого пятна. Курс применения – несколько курсов в течение года, продолжительность каждого – не менее 1 месяца.

2. Зубная паста COLGATE ® DURAPHAT 2800 ppm –

Комментарии : зубная паста Колгейт Дюрафат 2800 ppm содержит достаточно высокую концентрацию фторида (2,8 мг фтора в 1 г пасты), и предназначена для взрослых и детей с 10-ти лет. Концентрация фтора здесь почти в 2 раза ниже – по сравнению с Colgate Duraphat 5000 ppm, но она по-прежнему значительно превышает концентрацию фтора в обычных лечебно-профилактических зубных пастах (у последних содержание фторидов = 1450 ppm). Можно применять на постоянной основе 2-3 раза в день.

Эту зубную пасту можно смело использовать у детей 10 летнего возраста без малейшего риска развития флюороза, т.к. избыток фтора может негативно влиять на зубы только в период закладки и развития зачатков зубов (т.е. в период от 0 до 6-7 лет). В целом – это качественная зубная паста с высоким кариес-профилактическим действием, которая может применяться в том числе и для лечения начального кариеса в стадии белого пятна. Но нужно отметить, что ее эффективность будет несколько ниже, чем у предыдущей пасты – Колгейт Дюрафат 5000 ppm.

3. Зубная паста ELMEX для взрослых –

Комментарии : зубная паста Элмекс также является представителем профессиональной линейки зубных паст Colgate ® , в которых используются более дорогие и качественные компоненты. В отличие от предыдущих зубных паст, в которых фтор находится в виде фторида натрия – эта паста содержит аминофторид в концентрации 1450 ppm. Аминофторид является самым продвинутым соединением фтора, что связано со следующими факторами.

Во-первых – разложение аминофторида на активные ионы фтора начинается во время чистки зубов значительно раньше, чем у фторида натрия или монофторфосфата натрия. Это значит, что паста начнет быстрее действовать, что особенно важно у людей, чистящих зубы меньше положенных 3 минут. Во-вторых – после чистки зубов пастой с аминофторидом – на их поверхности остается тонкая пленочка этого вещества, из которой фтор будет проникать в эмаль зубов еще длительное время. В общем – это ну очень хорошая лечебно-профилактическая зубная паста для взрослых.

Но она хороша именно для профилактики кариеса, но все-таки не для лечения очагов деминерализации эмали. Причем ее эффект будет отличным именно у пациентов, которые регулярно чистят зубы и пользуются зубной нитью. У пациентов, чистящих зубы нерегулярно (с высокой скоростью прироста кариозных очагов) – не поможет даже эта паста. Исследования показали, что у пациентов с недостаточной гигиеной снизить риск кариеса позволяли только пасты с намного большими дозировками фторидов, например, COLGATE Duraphat 5000 ppm.

4. Зубная паста ELMEX юниор (от 6 до 12 лет) –

Комментарии : зубная паста Элмекс Юниор также является представителем профессиональной линейки зубных паст Colgate ® , в которых используются более дорогие и качественные компоненты. Главный компонент пасты – аминофторид в концентрации 1450 ppm. Именно такая концентрация фтора рекомендована Европейской академией детской стоматологии (EAPD) – для эффективной профилактики кариеса у детей от 6 лет .

Это отличная зубная паста, но она все-таки больше предназначена опять же для профилактики развития кариеса, чем для лечения очагов деминерализации эмали (начального кариеса). Для достижения последнего – все-таки нужны более высокие дозировки фторидов, либо параллельное использование еще и реминерализующих зубных паст с кальцием.

Важно : исследования показали, что COLGATE Duraphat 2800 ppm еще примерно на 20% эффективнее снижает риск развития кариеса, если сравнивать его с пастами, содержащими около 1450 ppm фтора. Что касается COLGATE Duraphat 5000 ppm, то частота появления нового кариеса снижалась уже примерно на 42% – опять же по сравнению с пастами с 1450 ppm фтора (24stoma.ru).

Лечебная зубная паста с фтором для детей –

Что касается вопроса – какая зубная паста лучше защищает детей младше 6-ти лет от кариеса, то Европейской академией детской стоматологии рекомендуются именно фтористые зубные пасты с со следующими дозировками фтора… Для детей от 6 месяцев до 2 лет – 500 ppm фтора, от 2 до 6 лет – 1000 ppm фтора (при условии нормально содержания фтора в питьевой воде). Подробнее о том, как выбрать зубную пасту для ребенка – читайте по ссылке ниже.

Самая лучшая зубная паста с кальцием –

Кальций в составе зубных паст особенно важен именно тогда, когда у вас есть на зубах участки деминерализации в виде белых меловидных пятен, а также периодически возникают симптомы повышенной чувствительности зубов. Пасты с кальцием, как правило, не содержат фторидов, поэтому их также рекомендуют при избыточном содержании фтора в питьевой воде.

В зубных пастах могут использоваться следующие соединения кальция –

глицерофосфат кальция,
лактат кальция,
пантотенат кальция,
цитрат кальция,
синтетический гидроксиапатит.

Важно : обращайте внимание, чтобы в составе пасты не было и соединений кальция, и соединений фтора одновременно. Когда эти компоненты находятся в одном флаконе – они связываются друг с другом в нерастворимую соль, а это приведет к отсутствию выделения при чистке зубов активных ионов кальция и фтора. Некоторые производители пренебрегают этим правилом, вероятно для того, чтобы иметь возможность сказать в рекламе, что в их пасте есть «все полезное» сразу.

1. Зубная паста «PRESIDENT Unique» –

Комментарии : прекрасная зубная паста, восстанавливающая эмаль зубов. «Президент Уник» имеет очень хороший состав, т.к. в этой пасте содержится сразу три легкоусвояемых соединения кальция, что несомненно выделяет эту зубную пасту на фоне других. Ксилит – тормозит скорость образования зубного налета и способствует нейтрализации кислой среды в полости рта. Папаин – растворяет белковый матрикс зубного налета, облегчая его удаление.

Эта паста обладает высокой концентрацией кальция и ксилита, и поэтому обладает хорошим реминерализующим действием при наличии очагов деминерализации зубной эмали (начального кариеса в стадии белого пятна). Применять нужно минимум 2 раза в день. После чистки зубов желательно не сплевывать пену сразу, подержав во рту небольшое ее количество еще несколько минут. После этого сплюнуть остатки пены, пот после этого не полоскать.

Если вы хотите в несколько раз повысить степень реминерализации зубной эмали (при регулярном использовании такой пасты с кальцием), то спустя 10 минут после окончания каждой чистки зубов этой пастой – прополаскивайте рот специальным ополаскивателем на основе фторида натрия или аминофторида (в концентрации 250 ppm). Ионы фтора позволят надежно закрепить кальций, проникший в поверхностные слои зубной эмали после чистки зубов кальций-содержащей зубной пастой.

2. Реминерализующий гель ROCS Medical Minerals –

Комментарии : реминерализующий гель ROCS Medical Minerals содержит достаточно высокую концентрацию глицерофосфата кальция (который является источником активных ионов кальция), а также ксилитола, снижающего риск образования кариеса путем нейтрализации молочной кислоты, выделяемой кариесогенными бактериями полости рта. В принципе это достаточно эффективный гель для реминерализации зубов, но есть и одно «но»…

Этот гель имеет крайне малую абразивность и не подходит для чистки зубов. Перед нанесением геля на зубы вам нужно будет сначала почистить зубы обычной гигиенической зубной пастой, не содержащей фтора (последнее очень важно, т.к. в этом случае фтор будет препятствовать проникновению ионов кальция вглубь эмали). Таким образом, вы можете сначала почистить зубы кальций-содержащей зубной пастой без фтора, например, «PRESIDENT Unique», после чего нанести гель ROCS Medical Minerals на зубную щетку и распределить гель по зубам.

После этого вы не должны принимать пищу и пить в течение 40-50 минут. Применять гель нужно 2 раза в день – утром и вечером (лучше перед сном) в течение 1-2 месяцев. После окончания курса желательно перейти на фтористую зубную пасту с высоким содержанием фторидов, о которых вы можете прочитать в нашей статье выше.

3. Зубная паста СПЛАТ Биокальций –

Комментарии : эта зубная паста содержит высокоактивные формы кальция, такие как гидроксиапатит и лактат кальция. Паста обладает хорошим составом, высоким реминерализующим действием, причем по достаточно приемлемой цене. Полидон препятствует образованию скоплений зубного налета.

4. Зубная паста АСЕПТА PLUS Реминерализация –

Комментарии : зубная паста Асепта PLUS Реминерализация – содержит в своем составе высокоэффективную форму кальция – гидроксиапатит. Содержание папаина облегчает удаление микробного и пигментного зубного налета. Ксилит обладает кариесстатическим действием, т.к. нейтрализует кислоту, вырабатываемую кариесогенными бактериями полости рта.

Цитрат калия – уменьшает чувствительность зубов, и поэтому способен маскировать симптомы развивающегося кариеса, что может быть не очень хорошо при длительном применении. Последнее обстоятельство может вредить раннему выявлению кариеса и началу его лечения именно на ранних стадиях, когда разрушение зуба не так велико. В общем очень хороший состав по опять же демократичной цене.

Как пользоваться зубной нитью и зубной щеткой –

Чтобы добиться максимального эффекта –

Хорошая гигиена полости рта включает в себя не только чистку зубов 2 раза в день – при помощи зубной щетки и пасты. Перед чисткой зубов вы должны сначала обязательно очистить межзубные промежутки от остатков пищи при помощи зубной нити. Далее – почистите зубы указанными пастами с кальцием не меньше 3-х минут, после чего в течение еще нескольких минут желательно пополоскать рот образовавшимся пенным раствором (за это время в эмаль проникнет больше ионов кальция).

Идеальный вариант, если вы сразу после чистки зубов пастами с кальцием – будете пользоваться еще и специальными фтористым ополаскивателем (не менее 250 ppm). Это необходимо для того, чтобы только что проникший в эмаль зуба кальций надежно там закрепился. Это правило оптимально для всех паст с кальцием кроме ROCS Medical Minerals, т.к. после его нанесения нельзя пить и принимать пищу в течение 40-50 минут.

Важно : даже самой хорошей пасты не будет достаточно, если вы нерегулярно чистите зубы, не пользуетесь зубной нитью, а также между основными приемами пищи едите печенье, конфеты или пьете сладкие газированные напитки. Легкоусвояемые углеводы тут же перерабатываются кариесогенными бактериями полости рта в молочную кислоту, которая сразу же начинает растворять эмаль зубов, вызывая сначала ее деминерализацию, а потом и образование самого кариозного дефекта. Надеемся, что наша статья на тему: Самая лучшая зубная паста от кариеса – оказалась Вам полезной!

В нашей стоматологической практике гидроксид кальция в качестве лечебных паст для внутриканальной терапии занимает ведущее место лишь только последние десятилетия, хотя об использовании гидроксида кальция в стоматологии было известно еще с 1838 года (Nygren), однако наиболее широкое распространение в стоматологическом мире эта паста получила с 30 годов прошлого века, с целью антимикробного воздействия на микрофлору корневых каналов (L.R.G. Fava. W.P. Saunders. Calcium Hydroxyde pastes: classification and clinical indications. IEJ, 1999). По настоящее время кальций-содержащие пасты являются одним из основных лекарственных средств при лечении инфицированных каналов (Ingle’s Endodontics 6, Chpt 28, 1009-1010, 2008).

Однако в научной среде до сих пор нет единого мнения на сколько по времени можно или нужно закладывать гидроксид кальция в корневые каналы. Обычно срок экспозиции рекомендован от 1 до 4 недель. Но, нередко публикуются работы, где срок экспозиции доходит до 6 месяцев. Казалось чтобы тут такого? У кого из нас нет пациентов, которые вдруг исчезают на полгода – год с гидроксидом кальция в канале, и появившись мы не обнаруживаем у них какого-то заметного обострения процесса. Воспалительный процесс либо заживает за это время, либо временная реставрация созданная нами разваливается и воспаление персистирует. В таких случаях мы ставим в причину неудачи не состоявшийся корональный герметизм.

Однако, среди работ, исследующих прогностические факторы, влияющие на периапикальный статус зуба, экспозиция гидроксида кальция даже не вошла в список прогностических факторов. Большее значение среди таких факторов все таки отдается изначальному периапикальному статусу зуба и инструментации с обтурацией на всю длину корневого канала (NChugal «Endodontics Prognosis»). Дополнительное использование гидроксида кальция добавляет проценты к успешности лечения («Reduction of Intracanal Bacteria Using Nickel-Titanium Rotary Instrumentation and Various Medications» G Shuping, D Orstavik 2000 JOE) но все равно не способно полностью удалить бактериальную флору из корневых каналов («One-versus Two-visit Endodontic Treatment of Teeth with Apical Periodontitis: A Histobacteriologic Study», Jorge Vera, DDS, Jose F. Siqueira, Jr, DDS, MSc, PhD, Domenico Ricucci, JOE 2014).

В представленном клиническом случае было использовано длительное время вложения (более 6 месяцев) гидроксида кальция с целью получения стерильности корневого канала зуба № 11. Однако с течением времени, примерно через полгода, воспалительный процесс не только не уменьшился в размерах, но стали проявляться неоднократные обострения. Изменения протокола обработки корневого канала, использование дополнительных ирригантов, увеличение размера обработки корневых каналов также не привнесло никаких изменений в динамику процесса. Пациента начали «готовить к резекции верхушки корня», дополнительно «убив» зуб № 12, так как по мнению врачей при кюретаже периапикальной области могли повредить его сосудисто-нервный пучок.

Примерно с такими вводными данными этот пациент поступил ко мне. Я решил, что возможно причина неудачи лечения лежит в недостаточной инструментации корневого канала зуба № 11, поэтому провел свою хемо-механическую обработку, увеличив размер финишного файла до ИСО 70. Дополнительно проведена инструментация зуба № 12 до размера № 55 по ИСО. Однако, через 10 дней после введения гидроксида кальция, зуб дал обострение воспалительного процесса. Это стало дополнительным интраоперационным фактором, снижающим прогноз лечения (Ng YL, K Gulabivala, T Mann «A prospective study of the factors affecting outcomes of NSRT», IJE, 2011). Из других факторов, отрицательно влияющих на прогноз, был также фактор размера поражения, в частности согласно исследованию S Hoskinson («A retrospective comparison of outcomes of root canal treatment» Oral Patogy Oral Medicine 2002) увеличение размеров периапикального процесса на 1 мм дает снижение успешности на 18%. Поэтому с моей стороны было решено провести апикальную микрохирургию с резекцией верхушек корней зубов 11 и 12 после их обтурации.

Согласно предоперативному анализу КЛКТ отсутствовала наружная кортикальная пластинка верх челюсти и нижняя стенка полости носа, поэтому, не смотря на рутинность процедуры, процесс кюретажа осложнился перфорацией в полость носа. Данный дефект был изолирован биологичекой мембраной. Постоперационное течение было без особенностей. Наблюдение проводилось в 6 и 12 месяцев, после чего можно было заключить успешность проведенного лечения согласно критериям Европейского Общества Общества.

Эндодонтическое лечение зубов при пульпитах и периодонтитах занимает до 35 % рабочего времени врача терапевта-стоматолога, требуя качественной механической и медикаментозной обработки каналов. Однако микрофлора в виде биопленки в недоступных участках системы корневых каналов не удаляется полностью в одно посещение, вследствие чего процент успешного лечения не достигает максимальных значений. Так, после латеральной конденсации гуттаперчи осложнения составляют от 5 до 20 % всех случаев эндодонтического лечения.

Значительно снижает периапикальное воспаление дезинфекция корневых каналов с помощью гидроокиси кальция, которая представляет собой белый порошок без вкуса и запаха, в водном растворе имеет рН около 12,5, распадаясь на кальций и гидроксильные ионы.

Антимикробная активность обеспечивается следующими механизмами.

Повреждение цитоплазматической мембраны бактерии: гидроксильные ионы ускоряют перекисное окисление липидов, что приводит к разрушению структурных компонентов клеточной мембраны.

Денатурация белков микробной клетки: ощелачивание среды гидроксидом кальция приводит к разрушению ионных соединений, поддерживающих третичные связи белков, потере биологической активности фермента и нарушению клеточного метаболизма.

Разрушение генных структур: гидроксильные ионы реагируют с ДНК бактерий, что приводит к нарушению их пространственного строения. В результате подавляется репликация ДНК и нарушается клеточная активность.

Противомикробное действие гидроксида кальция наиболее значимо сразу после внесения препарата в корневой канал.

Концентрация гидроксильных ионов снижается в результате действия буферных систем (бикарбонатной и фосфатной).

Параллельно падает антибактериальная активность.

Гидроокись кальция оказывает действие на периапикальные ткани, способствуя образованию слоя коагуляционного некроза, вызывает слабое раздражение нижележащих тканей, образование соединительнотканной прослойки, которая в дальнейшем подвергается минерализации. Щелочной уровень рН нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая от растворения минеральные компоненты дентина и кости, активирует щелочные фосфатазы, играющие важную роль в формировании твердых тканей.

Практическое применение препаратов гидроокиси кальция призвано решать следующие задачи:

уменьшение количества внутриканальных микроорганизмов;
удаление максимального количества некротической ткани;
снижение концентрации бактериальных эндотоксинов.

Механическая обработка в сочетании с ирригацией медикаментозных средств не обеспечивают полной дезинфекции канала и удаления некротической ткани. Эффективно уменьшает количество бактериальной флоры, а также растворяет живую и некротизированную органическую ткань временное пломбирование гидроксидом кальция. Последний также обеспечивает уменьшение количества бактериальных эндотоксинов.

Материалы для временного пломбирования каналов

Существуют разноречивые мнения о необходимости замены в канале пасты из гидроксида кальция новыми порциями. H.S.Chawla предполагает, что достаточно однократного внесения. A.Chosack et al. считают, что необходимы повторные введения гидроксида кальция через 1—3 недели. Сторонники однократных пломбирований указывают на тот факт, что гидроксид необходим только для инициирования репаративной реакции, поэтому не требуется замены препарата. Многие авторы предлагают повторно вносить в канал пасту с гидроксидом кальция только при усилении симптоматики.

Результаты исследования показали, что Ca(OH)2 в чистом виде не всегда эффективен для уничтожения микробов, например E.faecalis, С.albicans. Более действенной оказалась паста гидроокиси кальция с йодоформом, проникающая в канальцы на глубину более 300 мкм.

Паста гидроксида кальция с парамонохлорфенолом и глицерином уничтожала бактерии, включая E.faecalis, за 24 часа применения. Гидроксид кальция в сочетании с 2 %-ным гелем хлоргексидина обладает повышенной антимикробной активностью против резистентных микроорганизмов.

Остается спорным вопрос о сроках пребывания гидроксида в канале.

В соответствии с рекомендациями большинства фирм, длительность нахождения средств в зубе составляет до 14 дней, что создает некоторые неудобства в работе, а именно, часть пациентов не завершают лечение, забывая о необходимости повторного посещения стоматолога. С другой стороны, результаты исследований показали, что паста уже через 1 день использования создает антибактериальный эффект. Гидроксид кальция вызывает полную инактивацию различных видов микроорганизмов в течение 12—72 часов (Stuart et al., Estrela et al.). Сочетание хлоргексидина и гидроксида на 100 % ингибирует рост E.faecalis после 1—2 дней контакта.

Названные результаты подтверждены собственными микробиологическими исследованиями содержимого корневого канала после каждого из трех этапов: стандартной механической и медикаментозной обработки; дополнительного медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина в течение 2—3 минут; временного пломбирования гидроксидом кальция или гидроокисью в сочетании с йодоформом на 48 часов. С этой целью проводили соскоб со стенок корневых каналов Н —файлом, который помещали в стерильную пробирку с транспортной системой (2 мл триптиказо —соевого бульона). Последнюю доставляли в термоконтейнерах в микробиологическую лабораторию (40 образцов).

На чашку с кровяным агаром засеивали сплошным методом по 0,1 мл приготовленного гомогенизата. Чашки Петри помещали в термостат. Культивирование проводили при 35—37 0С в течение 48 часов. При появлении роста учитывали колонии, определяя КОЕ в 1 мл. Окрашенные по Граму мазки изучали в световом микроскопе с целью родовой идентификации микроорганизмов.
В корневых каналах с исходно низкой степенью контаминации после проведения стандартной механической и медикаментозной обработки количество микроорганизмов составило 100 КОЕ/мл. Временное пломбирование каналов пастой на основе гидроокиси кальция позволило снизить количество микроорганизмов до уровня 0[0/0] КОЕ/мл.

При исходно высокой степени контаминации обсемененность каналов значимо снижалось на каждом этапе исследования. Так, после стандартной обработки микробное число составило 1 400 КОЕ, после медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина — 200 КОЕ, после временного пломбирования (на 48 часов) — 0[0/100]КОЕ.

Таким образом, использование дополнительной медикаментозной обработки и временного пломбирования позволяет до минимума снизить количество микроорганизмов в корневом канале.

Предварительные клинические испытания показали, что сокращение сроков пребывания гидроокиси кальция в канале под временной пломбой до 48 часов снижает риск незавершенного лечения пульпита и периодонтита на 8—11 %, а сочетанное использование препаратов гидроокиси с йодоформом снижает число осложнений на 5—25 %.

Показания к временному пломбированию корневых каналов

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хроническом пульпите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения с закрытой полостью зуба.

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показано при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зуба; хроническом язвенном пульпите с открытой полостью зуба; хроническом гиперпластическом пульпите; некрозе пульпы с открытой и закрытой полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения после снятия острых явлений; хроническом апикальном периодонтите с открытой полостью зуба.

Всем пациентам, нуждающимся в эндодонтическом лечении, назначается рентгенологическое исследование на этапах измерения рабочей длины, пломбирования корневых каналов, а также в отдаленные сроки.

Инструментальная обработка, предполагающая устранение очага инфекции и формирование необходимой формы корневого канала, проводится методом «Step Back», «Crown Down» или смешанной методикой.

После механической обработки образуется воронкообразной формы канал с минимальным диаметром в области апекса и максимальным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщиной его стенок; обеспечивается неизменная позиция апикального отверстия; создается апикальный упор, предотвращающий проталкивание пломбировочного материала в периодонт. Осуществляется медикаментозная обработка, стенки корневого канала просушиваются при помощи бумажных штифтов.

При лечении пульпита без явлений апикального периодонтита (низкая контаминация каналов) используется метод временного пломбирования корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция. При пульпите с явлениями периодонтита, хроническом периодонтите, остром и на стадии обострения хроническом периодонтите (после снятия острых явлений) корневые каналы дополнительно обрабатываются 2 %-ным раствором хлоргексидина (экспозиция 2 минуты), после чего временно пломбируются пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

Методика временного пломбирования корневых каналов

Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя.

Методика «ручного» пломбирования. При помощи ограничителя фиксируют рабочую длину канала на К-файле, К-римере или на специальной канюле — насадке на шприц. На кончике инструмента в коневой канал до верхушки вносят небольшое количество пасты. Конденсируют пасту при помощи влажной ватной турунды. Вводят следующую порцию пасты на 2/3 рабочей длины канала.

Конденсируют пасту аналогичным образом. Вводят следующую порцию пасты на 1/3 рабочей длины канала. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов.

Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя. Каналонаполнитель на размер меньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения корневого канала, фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пасту, задерживая на спирали небольшое количество материала. Инструмент вводят в канал до верхушки, включают на малые обороты (100—120 об./мин.) на 2—3 секунды, затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине.

Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал, затем повторяют процедуру. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов. При наличии болезненной перкуссии при следующем посещении канал пломбируется повторно.

Если апикальное отверстие широкое или оно было расширено в процессе инструментальной обработки, то первую порцию пасты вводят и конденсируют «ручным» способом и лишь затем применяют каналонаполнитель.

Во второе посещение из корневого канала Н-файлом необходимого размера соскабливающими движениями удаляются остатки временного силера. Соскабливания периодически чередуются с ирригацией корневого канала антисептическим раствором при помощи эндодонтического шприца с иглой до полного извлечения временного силера на H-файле, после чего корневой канал высушивается бумажными штифтами и пломбируется с использованием силера и гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. Для постоянного пломбирования по показаниям применяются силеры, в основе которых содержится гидроксид кальция с йодоформом, цинкоксидэвгенол, гидроксиапатит, стеклоиономерный цемент.

Оценка качества эндодонтического лечения проводится непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (через 6, 12 месяцев). Критериями клинического благополучия считаются: отсутствие жалоб; безболезненная перкуссия; нормальное состояние переходной складки в области проекции верхушки корня исследуемого зуба; положительная динамика или отсутствие патологических изменений в тканях апикального периодонта на рентгенограмме.

Эффективность временного пломбирования корневых каналов

Аспирантом кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО О. В. Федоринчик проведена оценка ближайших результатов эндодонтического лечения в исследуемых группах I (пульпиты без явлений периодонтита) и II (с явлениями апикального периодонтита).

После проведенного лечения жалобы отсутствовали в 75,0 % случаев в контроле (без использования гидроокиси кальция), после временного пломбирования этот показатель достигал 95,2 %. В течение 1—2 дней жалобы на болезненность при накусывании предъявлялись в контроле в 11 случаях (17,2 %), в основной группе регистрировались лишь в трех зубах (4,8 %).

На 3—5 —й день в контрольной группе болезненность сохранялась в 5 зубах (7,8 %), в то время как в основной группе отсутствовала.

В группе II жалобы на болезненность после проведенного эндодонтического лечения отсутствовали в контроле в 50,8 % случаев, в основной — в 85,7 %. Болезненность при накусывании через 1—2 дня после лечения в контроле отмечали 22 пациента (36,1 %), в основной — 6 (10,7 %).

На 3—5 —й день болезненность в контрольной группе составила 13,1 %, т. е. 8 случаев, и лишь 2 (3,6 %) — в основной. Таким образом, при использовании временного пломбирования корневых каналов болезненность существенно снижается.

Результаты эндодонтического лечения через 6 месяцев представлены в таблице № 1. В основной группе в 100 % случаев отсутствовали жалобы на болезненность в области пролеченного зуба. В контроле жалобы на периодические боли предъявлялись в одном случае. При рентгенологическом обследовании в контроле выявлено расширение периодонтальной щели в тканях апикального периодонта у пяти зубов (7,8 %), в основной группе этот показатель был зарегистрирован в одном случае (1,6 %).

При использовании для временного пломбирования пасты с йодоформом жалобы на боли отсутствовали у 98,2 % пациентов, а периодическая болезненность наблюдалась в лишь одном зубе (1,8 %). В то же время в контроле жалобы отсутствовали в 72,1 %, а периодическая болезненность в области пролеченного зуба беспокоила в 17 случаях (27,9 %).

На рентгенограмме в контрольной группе изменения в периодонте отсутствовали в 55,7 % случаев, в основной — у 80,4 % пролеченных зубов.

При контрольном осмотре через 12 месяцев в группе I (пульпиты) жалобы на боли отсутствовали в контроле в 95,3 %,
в основной группе жалоб не было в 100 % случаев. Периодическая болезненность в области пролеченного зуба регистрировалась в контрольной группе в 3 случаях, 4,7 %. На рентгенограмме через 12 месяцев зафиксировано отсутствие изменений в тканях апикального периодонта у 85,9 % зубов контрольной группы, в основной группе этот показатель достигал 98,4 %. В апикальной области 9 зубов (14,1 %) контрольной группы отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, в то время как в основной группе эти изменения зафиксированы лишь в одном случае (1,6 %).

В основной группе II (апикальные периодонтиты) жалобы отсутствовали в 100 % случаев, в контроле не было жалоб в 93,4 %.

При рентгенологическом исследовании отсутствие изменений в тканях апикального периодонта отмечено в 73,8 % случаев в контрольной группе. В основной группе этот показатель достигал 92,9 %. Расширение периодонтальной щели в области апикального периодонта сохранилось в 12 зубах контрольной группы 19,7 %. В основной — в 4 случаях (7,1 %).

Заключение

Проведенные исследования показали, что временное пломбирование корневых каналов позволяет статистически значимо снизить частоту осложнений как при пульпите, так и периодонтите. Через 6 месяцев после проведенного лечения пульпита количество осложнений было минимальным.

Жалобы на болезненность и рентгенологические изменения в области пролеченного зуба значительно реже встречались в основной группе. Через 12 месяцев положительная рентгенологическая динамика чаще наблюдалась в основной группе, где использовалась паста на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

ЛИТЕРАТУРА

Антанян А. А. // Эндодонтия today. — 2007. — № 1. — С. 59 — 69.
Казеко Л. А., Федорова И. Н. Гидроксид кальция в эндодонтии: вчера, сегодня, завтра // Современная стоматология, 2009. — № 2. — С. 4 — 9.
Лопатин О. А., Федоринчик О. В. Применение препаратов гидроокиси кальция при лечении осложненного кариеса // Современная стоматология, 2007. — № 3. — С. 33 — 37.
Луцкая И. К. Восстановительная стоматология: оборудование, инструменты, вспомогательные материалы. — Ростов -на-Дону: Феникс, 2008. — 202 с.
Луцкая И. К., Мартов В. Ю. Лекарственные средства в стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2007. — 384 с.
Луцкая И. К., Чухрай И. Г., Новак Н. В. Эндодонтия: Практическое руководство. — Москва: Медицинская литература, 2009. — 191 с.
Bartlett D. A difference in perspective — the North American and European interpretation of tooth wear / D.Bartlett, K.Phillips, B.Smith // Int. J. Prosthodont. — 1999. — Vol. 12, № 5. — P. 401 — 408.
Basrani B., Santos J. M. et al. // Oral Surgery Oral Medicine Oral Pothalogy Oral Radiology & Endodontics. — 2002. — Aug; 94 (2). — P. 240—245/
Cwikla S., Belanger M., Giguere S., Vertucci F. // J. Endod. — 2005. — V.31, № 1. — Р. 50—52.
Gomes B., Souza S., Ferraz C. // Intern. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 267—275.
Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — Baltimore$ Philadelphia et al., 1994. — P. 230—241.
Katebzadth N., Hupp J., Trope M. Гистологические признаки периапикального воспаления после обтурации инфицированных корневых каналов зубов у собак // Journal of Endodontics 25, 1999: 364 —8.

Полный список литературы находится в редакции.

Читайте также: