Лечение зубов при эпилепсии у взрослого

Опубликовано: 29.04.2024

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Введение
Согласно широко распространенному мнению, у пациентов с эпилепсией различные медицинские манипуляции связаны с большим риском. Возникновение приступов возможно во время или сразу после вышеуказанных процедур по причине потенциальной вероятности взаимодействия анестетиков и антиэпилептических препаратов (АЭП). Перед проведением медицинских процедур у пациентов с эпилепсией следует ответить на следующие вопросы:

Перед проведением медицинских вмешательств у больных эпилепсией следует соблюсти ряд простых предосторожностей. Во-первых, следует избегать факторов, провоцирующих приступы. В связи с тем, что пропуск препарата – одна из самых частых причин припадков, врач должен быть уверен, что пациент продолжает регулярно принимать АЭП.

Несмотря на то, что перед большинством операций нельзя есть и пить как минимум в течение 8 ч, пациенту следует принять лекарство, запив его несколькими глотками воды.

Бессонница, часто возникающая у больных накануне медицинских вмешательств, также является частым провокатором приступов, и ее следует избегать, например, назначив пациенту низкие дозы бензодиазепинов.

Больные, регулярно употребляющие алкоголь, должны полностью прекратить его прием как минимум за 4 дня до операции, чтобы снизить риск приступов, связанных со снижением концентрации алкоголя в крови.

Сложность ведения больных эпилепсией обусловлена различными «опасениями» в такой же степени, как и реальным риском развития припадков. Большая часть медицинского персонала плохо знает причины, клинические проявления эпилепсии и способы оказания первой помощи больным. Это ведет к неоправданному консерватизму, который способен нанести серьезный вред. Например, стимуляция родов и кесарево сечение у женщин с эпилепсией проводятся в 2–4 раза чаще, чем у других категорий беременных, притом, что эпилепсия сама по себе не является показанием к проведению данных вмешательств. С другой стороны, искусственные роды или кесарево сечение должны применяться в плановом (у женщин с еженедельными судорожными приступами в течение последнего триместра) или экстренном (в случае генерализованного приступа во время родов или слабости родовой деятельности) порядке.

Врачи, медсестры, зубные техники и другой персонал, проводящий медицинские манипуляции у больных эпилепсией, должны иметь хотя бы общие знания о характере приступов у пациента, применяемых им АЭП, а также правилах оказания первой помощи при эпилептических припадках. Например, комплексный парциальный приступ во время стоматологического лечения может испугать медицинских работников. В случае, если они осведомлены о возможности таких приступов у больного, необходимости соблюдать спокойствие, внимательно наблюдать за пациентом и не пытаться любой ценой обездвижить его, вероятность неадекватного поведения персонала в ответ на приступ существенно снижается. Нередко во время сложных парциальных приступов или после генерализованных припадков пациенты могут проявлять агрессию, что крайне опасно для самого больного и окружающих. В подобных случаях также недопустимо применение насилия, пациента следует успокоить, не раздражая его.

Различные пароксизмы, происходящие во время или после медицинских процедур, не обязательно являются эпилептическими припадками. У огромного числа больных психогенные приступы происходят преимущественно во время общения с врачом или проведения каких-либо процедур. Кроме того, боль и/или стресс – типичный провокатор синкопальных состояний различной этиологии, при которых, в свою очередь, нередко наблюдаются судороги. Рефлекторная брадикардия или гипотония, возникшие вследствие проколов вены, электромиографии или операций под местной анестезией, могут проявляться тонико-клоническими припадками. Подобные эпизоды обычно длятся не более 2 мин и могут сопровождаться некоторой постприступной спутанностью. Разумеется, данные состояния не требуют назначения АЭП, в ряде случаев применяются антихолинергические препараты.

Подготовка больных эпилепсией к операции

Во время предоперационного осмотра анестезиолог разрабатывает стратегию премедикации пациента. Для больных эпилепсией данный этап имеет огромное значение.

Продолжение приема ежедневно используемых препаратов. Пациенты должны продолжать прием АЭП, чтобы концентрация препарата в плазме не упала ниже терапевтического уровня. В случае, если пероральный прием препаратов невозможен (оперативные вмешательства на органах ЖКТ), а парентеральная форма отсутствует, ряд из них может быть введен ректально. Например, карбамазепин используется как растертый в порошок таблетированный препарат, смешанный с 20% раствором этанола и метгидроксицеллюлозой. Дозировка карбамазепина для ректального введения соответствует пероральной, пик концентрации достигается через 4–8 ч после введения, уровень всасывания составляет 80%. Может отмечаться слабительный эффект.

Для ряда других распространенных в России АЭП имеются парентеральные формы (диазепам, вальпроаты, леветирацетам). Тиопентал натрия является структурным аналогом фенобарбитала.

Премедикация с целью седации и/или обезболивания. Для успокоения пациента во время транспортировки в операционную, а также облегчения введения в наркоз используются бензодиазепины (диазепам, мидазолам, лоразепам), антигистаминные препараты (гидроксизин), барбитураты и наркотики (морфин и др.). Про- и антиконвульсивные эффекты данных медикаментов рассмотрены ниже.

Снижение риска интраоперационных (аспирация, геморрагии) и постоперационных (тошнота и рвота) осложнений. Негативные последствия аспирации объясняются большим объемом (более 25–30 мл) и низкой кислотностью (pH Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Стоматологическое лечение детей и взрослых с ограниченными возможностями при наличии таких заболеваний, как ДЦП, аутизм, синдром Дауна, эпилепсия и других заболеваний, как правило генетических, связанных с нарушениями центральной нервной системы (ЦНС) человека, требует особого подхода. Сейчас такое лечение выполняется в ЦЭЛТ в условиях общего обезболивания.

Еще недавно, несколько лет назад возможности проведение лечения и сложных диагностических исследований у людей с ограниченными возможностями были весьма ограничены. Особенно большие проблемы вызывало стоматологическое лечение: потребность в нем возникает часто, но сохранять неподвижность в течении 30-40 минут для такого человека практически невозможно. При этом стоматологические патологии встречаются у этих пациентов в среднем намного чаще, чем у обычных людей, что обусловлено целым комплексом неблагоприятных факторов на разных стадиях жизни человека: нарушение гигиены полости рта, травмы и не координируемые движения челюсти, задержки с формированием зубного ряда, нарушение минерализации зубов и многих других. Эта не очень широко известная, но серьезная проблема сильно сказывалась на здоровье и качестве жизни как самих пациентов, так и их близких.

Далеко не все стоматологические клиники , даже московские, готовы принимать на лечение таких пациентов. Родители детей-инвалидов часто находятся в сложной ситуации при поиске стоматолога. К счастью медицина не стоит на месте, и сейчас усилиями врачей разных специальностей, используя технологические возможности, можно помочь этим пациентам пройти лечение в условиях общей анестезии (под общим наркозом) в хорошо оборудованном медицинском центре, таком как ЦЭЛТ. Наши стоматологи проводят лечение детей и взрослых с ограниченными возможностями точно также, как лечение любых других пациентов.

Стоимость: 1 300 руб.
Продолжительность: 15 минут
Госпитализация: не требует госпитализации

Дать наркоз таким пациентам всегда непросто, но в ЦЭЛТ имеются все возможности для этого, так как клиника располагает полноценным отделением анестезиологии и реанимации с новейшим оборудованием и специалистами высокого уровня. Для контроля за работой жизненно важных органов на всем протяжении стоматологического лечения используется расширенный мониторинг, который включает в себя показатели артериального давления, электрокардиограммы , температуры тела, показатели газового состава крови и другие. Опытный врач-анестезиолог клиники ЦЭЛТ постоянно находится рядом с пациентом во время лечения. Применение наркоза позволяет за один раз провести большой объем лечения зубов.

На сегодня используется один из самых современных и безопасных препаратов для наркоза — газ Севоран. Он подходит как для взрослых так и для детей с ограниченными возможностями. Это надежный и нетоксичный препарат, который поступает в организм через дыхательные пути при проведении ингаляционного наркоза. После наркоза наши пациенты находятся в отделении анестезиологии и реанимации под контролем специалистов. И только в том случае, если врач-анестезиолог, исходя из состояния пациента, убеждается, что пациент полностью восстановился, происходит выписка. У нас есть отдельные анестезиологи работающие с детьми. Для нас очень важно быть в полной уверенности, что лечение закончено, и жизни пациента ничего не угрожает.

Многих родителей беспокоит вопрос, как прийти в клинику первый раз, так как они заранее не знают, о реакции на врачей ребенка, отстающего в развитии или страдающего аутизмом. Можно предварительно позвонить в отделение стоматологии ЦЭЛТ, пообщаться с доктором по телефону и задать все интересующие вопросы.

Стоимость всего лечения и наркоза можно точно рассчитать на консультации с лечащим стоматологом после уточнения объема и продолжительности лечения. Мы можем гарантировать безопасность и комфорт при лечении особенных пациентов.

Наши доктора работают по международным и российским стандартам. Еще одним большим нашим преимуществом для пациентов с ограниченными возможностями является то, что пройти всю необходимую диагностику можно не покидая пределы одной клиники, так как в ЦЭЛТ есть и собственная клинико-биохимическая лаборатория, и отделение лучевой диагностики, и другие методы инструментальной диагностики. Поэтому для того, чтобы спланировать лечение оптимальным образом нам не нужно отправлять пациента в другие учреждения. После консультации стоматолога и анестезиолога мы согласовываем время и дату и приглашаем Вас на лечение.

В отделении стоматологии ЦЭЛТ к каждому пациенту найдется подход, и мы всегда постараемся вам помочь. Надеемся, что каждый обратившийся в клинику найдет своего врача!

Издательство «Медиа Сфера»

Об издательстве
Рекламодателям
Доставка / Оплата
Контакты

Кафедра пропедевтической стоматологии и материаловедения стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", Москва

Перспективы и возможности дентальной имплантации у больных эпилепсией

Журнал: Российская стоматология. 2015;8(2): 37-41

Курамагомедов О. Ш., Базикян Э. А., Власов П. Н. Перспективы и возможности дентальной имплантации у больных эпилепсией. Российская стоматология. 2015;8(2):37-41. https://doi.org/10.17116/rosstomat20158237-41

В обзоре литературы рассмотрены этиология и патогенез эпилепсии, особенности антиэпилептической терапии больных с различными формами заболевания, а также влияние противоэпилептической терапии на нарушение гомеостаза. Проведен анализ стоматологического статуса пациентов, страдающих эпилепсией. Представлены перспективы применения метода дентальной имплантации у больных эпилепсией.

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", Москва

Эпилепсия является распространенным неврологическим заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2% населения на Земле страдают различными формами эпилепсии. Отмечаемый в последние годы рост заболеваемости среди трудоспособного населения в развитых странах подтверждает высокую медико-социальную значимость данной нозологии [4, 10, 11, 13, 31]. В России эпилепсией страдают более полумиллиона человек [16, 19, 26]. Причем в последнее время эта цифра по РФ достигает 1350 тыс., из которых приблизительно у 2/3 заболевание диагностировано, а только ½ получают лечение.

Согласно последнему определению Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 2014), эпилепсия является заболеванием, характеризующимся как минимум: 1) двумя неспровоцированными (или рефлекторными) припадками, промежуток между которыми превышает 24 ч; 2) одним неспровоцированным (или рефлекторным) припадком с вероятностью повторения (более 60%) после двух неспровоцированных припадков, развившихся на протяжении 10 лет; 3) диагностикой эпилептического синдрома [31].

Более 75% больных эпилепсией не получают адекватной противоэпилептической терапии, а также качественной медицинской помощи, в том числе стоматологической. Качество жизни таких пациентов остается неудовлетворительным [21, 52]. Высокий уровень заболеваемости, медико-социальная значимость данного заболевания обусловливают поиск способов повышения качества жизни таких пациентов и, в первую очередь, получение ими качественной высокотехнологичной медицинской помощи [4].

Изменение нейрональной активности головного мозга под действием каких-либо патологических факторов лежит в основе патогенеза эпилепсии.

Патологическими факторами могут служить врожденные нарушения головного мозга, связанные с токсикозом беременных, инфекционными заболеваниями, родовыми травмами [16, 27]. Часто возникновение эпилепсии провоцируется перенесенной черепно-мозговой травмой, нейроинфекцией, является осложнением ишемического и геморрагического инсультов [19].

Вызывать развитие эпилепсии могут нарушения обмена веществ, связанные с изменениями уровня аминокислот, отвечающих за тормозные процессы (глицин и таурин), и процессы возбуждения коры головного мозга (ацетилхолин, глутаминовая кислота). Нарушение баланса аминокислот — полипептидов и моноаминов, отвечающих за различные медиаторные функции, может вызывать различные психические нарушения, в том числе эпилептические припадки [21]. Избыточная синхронизация нейронов в определенном участке коры головного мозга, локальное растормаживание возбудительных процессов приводят к появлению эпилептических разрядов. В основе механизма возникновения таких разрядов лежат нейротрансмиттерные и ионные нарушения. Обмен веществ в нейроне осуществляют ферментные системы, обеспечивающие направленный ток ионов через мембрану и поддержание разности потенциалов между внеклеточным и внутриклеточным пространством. Передача возбуждения и торможения в нейроне происходит с помощью аминокислот — трансмиттеров. Ацетилхолин, адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин являются нейротрансмиттерами и активируют возбуждение или торможение в различных синапсах. Медиаторами, отвечающими за возбуждение ЦНС, являются глутамат и аспартат. К тормозным медиаторам относится γ-аминомасляная кислота (ГАМК), играющая важную роль в антиэпилептической защите мозга. Недостаточное выделение ГАМК и избыток возбуждающих медиаторов лежат в основе биохимии эпилептического припадка [6, 20].

Развитие различных нарушений метаболизма в организме большинство ученых связывают патогенетически с эпилепсией. У пациентов, страдающих эпилепсией, обнаруживают нарушения водно-солевого, белково-азотистого, углеводного обмена и нарушение электролитного баланса. Также выявлены нарушения в функционировании желез внутренней секреции [7, 15, 19, 25].

Важно отметить, что современные представления о различных аспектах заболевания эпилепсией недостаточно освещены и очень много вопросов остается нерешенными. Сегодня выявление этиологических факторов заболевания, разработка патогенетического лечения и определение прогноза по-прежнему в центре внимания ученых и исследователей.

Многочисленные научные исследования направлены на разработку новых методов лечения эпилепсии. Однако применение противосудорожных препаратов остается основным способом лечения заболевания. Противосудорожная медикаментозная терапия в настоящее время направлена на предупреждение возникновения как генерализованных, так и парциальных припадков [6, 11]. Эффективность при любых типах эпилептических приступов, при этом максимальная направленность действия на определенную форму заболевания с минимальными побочными эффектами — суть основных требований к современным антиэпилептическим препаратам (АЭП) [16, 20, 44].

Механизм действия АЭП направлен на повышение судорожного порога, подавление тенденции к поддержанию ограничения распространения эпилептической активности после возникновения электрического разряда в пуле нейронов. На биохимическом уровне АЭП влияют на изменение количества нейронных медиаторов, к которым относятся ГАМК, серотонин, дофамин и др., а также на изменение разности потенциалов в мембранах нейронов, обусловленной концентрацией положительно и отрицательно заряженных ионов снаружи и внутри клетки, обеспечивающей мембранный потенциал покоя и действия [17, 19].

Важно при назначении АЭП в политерапии и при сочетании с другими фармакологическими средствами (препаратами кальция, витамина D, гормональными средствами и т. д.) знать, какое влияние оказывает препарат на систему микросомальных окислительных ферментов печени [7, 34, 45, 49]. К АЭП, оказывающим ферментиндуцирующее действие на систему цитохрома P450, относятся карбамазепин, фенитоин, примидон, дифенин, фенобарбитал, бензонал, окскарбамазепин. АЭП, обладающими ферментингибирующим свойством, являются препараты вальпроевой кислоты и фелбамат. К так называемым селективным индукторам относятся ламотриджин, топирамат, зонисамид, вигабатрин, лакосамид. И наконец, к так называемым «неметаболизирующимся» АЭП относятся леветирацетам, габапентин, прегабалин.

Оптимальным выбором при любой форме эпилепсии являются препараты на основе вальпроевой кислоты [16], с которых рекомендуется начинать подбор антиэпилептической терапии. Многие авторы считают вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин) лекарственным средством первого выбора при возникновении генерализованных тонико-клонических припадков [8, 17, 43]. Базовым препаратом для лечения симптоматических или криптогенных форм эпилепсии является карбамазепин (тегретол, финлепсин) [8, 9].

Основными принципами медикаментозной терапии являются непрерывность и регулярность приема препаратов, длительность и преемственность лечения. При соблюдении данной концепции можно добиваться при лечении этого сложного заболевания продолжительных ремиссий и даже полного устранения припадков на протяжении длительного времени, и, как следствие, повышения качества жизни и социальной адаптации больных эпилепсией [24, 28].

Исследования показали, что все современные АЭП в большей или меньшей степени дают побочные эффекты в виде развития аллергических реакций, когнитивных нарушений, различных воздействий на внутренние органы и системы. Длительный прием фенобарбитала и дифенина влияет на метаболизм стероидных гормонов и витаминов группы B, витамина D. Считается, что все АЭП обладают тератогенными свойствами. Карбамазепин может вызывать тромбоцитопению и лейкопению. Вальпроаты нарушают энергетический обмен, функцию печени [3, 41].

Осложнения лекарственной терапии у больных эпилепсией могут быть аллергического, токсического, метаболического, фармакогенетического типов. Побочные эффекты антиэпилептической терапии, вызывающие аллергические реакции, психические нарушения, возникают довольно часто. Большое влияние на соматическое здоровье пациентов оказывают осложнения, связанные с метаболическими нарушениями. У больных эпилепсией, длительно получающих противосудорожную терапию, отмечаются существенные нарушения гормонального статуса, часто выявляется изменение уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы, повышение концентрации пролактина и кортизола [33, 45]. К метаболическим нарушениям у больных, получающих противосудорожную терапию, относят нарушения обмена витамина D, кальция, фосфора. Такие нарушения могут иметь различные проявления и выражаться в гипокальциемии, гипофосфатемии, снижении концентрации витамина D в сыворотке крови, повышении активности щелочной фосфатазы и, как следствие, снижении плотности минерализации костной ткани [22, 40].

Развитие остеопатий и остеопороза в результате длительного приема антиконвульсантов является на сегодняшний день наиболее существенным осложнением антиэпилептической терапии, привлекающим внимание ученых и практических врачей [51].

Вопрос патогенеза нарушений метаболизма кальция и костной ткани остается предметом дискуссий ученых. Исследования показали, что большинство АЭП являются индукторами микросомальных ферментов печени. Таким образом, воздействие на метаболизм витамина D в виде ускорения периода его полураспада приводит к снижению уровня кальция. Ингибирующее воздействие на метаболизм витамина D экспериментально доказано в отношении фенитоина, барбитуратов, карбамазепина [36, 39, 47]. При длительном приеме вальпроевой кислоты, которая обладает ферментингибирующим свойством, многими авторами также отмечается развитие остеопороза, однако патогенез таких изменений до конца не выяснен [32, 48]. Тем не менее существует мнение, что АЭП не оказывают влияния на метаболизм витамина D [37].

Для уменьшения побочного эффекта негативного воздействия АЭП на метаболизм костной ткани назначается витамин D. Использование больших доз витамина D 3 и препаратов кальция с начала антиэпилептической терапии показало значительное улучшение кальциевого обмена — достижение нормокальциемии, повышение плотности костной ткани [35, 37, 48, 50].

Эпилепсия является сложным и социально значимым заболеванием. Это обусловлено ростом числа больных среди трудоспособного населения, тяжестью основных клинических проявлений, осложнениями, ведущими к нарушениям психики, а также резистентностью к терапии [16]. Поэтому важными проблемами остаются вопросы социальных аспектов ведения и качества жизни больных эпилепсией [12]. Достижение максимального терапевтического эффекта тесно связано с вопросами социальной жизнедеятельности пациента, включающими медицинскую помощь, в том числе качественное стоматологическое обслуживание, образование, трудоустройство, создание семьи.

Соматический статус пациентов с психическими расстройствами, в частности больных эпилепсией, непосредственно связан с состоянием полости рта. Стоматологическому здоровью пациентов, страдающих эпилепсией, всегда уделялось особое внимание. Это связано как с возможной травмой зубочелюстной системы во время приступов, осложнениями антиэпилептической терапии в полости рта, так и с возможностью наступления неконтролируемого приступа на стоматологическом приеме [4, 20].

Состояние стоматологического статуса больных эпилепсией интересовало исследователей уже давно. В 1967 г. А.П. Чечель [30] подробным образом изучил интенсивность и распространенность кариеса у больных эпилепсией по сравнению с группами пациентов с другими психогенными заболеваниями и соматически здоровыми. Он не выявил существенной разницы в распространенности и интенсивности кариеса у больных эпилепсией по сравнению с группой здоровых лиц. Однако показал, что для больных эпилепсией характерна потеря зубов в молодом возрасте, связанная с травмой во время эпилептического припадка.

Наиболее часто у больных эпилепсией выявляется патология пародонта и мягких тканей полости рта, связанная с осложнениями противосудорожной терапии. А.П. Чечель [29] обнаружил патологию пародонта у 95% пациентов, больных эпилепсией, гипертрофический лекарственный гингивит — у 77%, а в остальных случаях явления атрофического и катарального гингивита.

По данным Е.П. Зиньковской [18], у больных эпилепсией выявляется неудовлетворительная гигиена полости рта, а в протезировании нуждаются 76% обследованных пациентов. Скорость стимулированного слюноотделения снижена, а pH ротовой жидкости сдвинута в кислую сторону.

Исследование Л.В. Боричевской [5] в эксперименте показало, что современные противосудорожные препараты на основе вальпроата натрия уменьшают воспалительные процессы в пародонте, возникающие при выраженном судорожном синдроме, но при этом сохраняются явления резорбции костной ткани и ослаблено образование заместительной костной ткани. Однако применение бифосфонатов (введение ксидифона) в сочетании с противосудорожной терапией вальпроатом натрия показало уменьшение интенсивности резорбции костной ткани и увеличение активности остеобластов.

Развитие системного остеопороза у больных эпилепсией не всегда сопровождается снижением плотности костной ткани челюстей. Регулирование нормального физиологического равновесия между формированием и резорбцией костной ткани в челюстях обусловлено не только системными, но и местными факторами [42]. Исследования показали, что даже в случаях дефицита кальция при достаточной функциональной нагрузке костные трабекулы и структуры усиливаются и сохраняется плотность костной ткани альвеолярных гребней [46].

Развитие дентальной имплантации в последние годы побуждает ученых к проведению многочисленных научных исследований, направленных на улучшение процессов остеоинтеграции, поиск методик фармакотерапии, повышающих срок службы имплантатов. Разрабатываются новые сплавы и покрытия самих имплантатов для улучшения связи металлической структуры с костной тканью. Многочисленные исследования также направлены на изучение расширения показаний к применению данного метода, в том числе у пациентов с различной соматической патологией.

Исследования последних лет, направленные на поиск возможностей применения методов дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией, показали, что при корригирующей терапии успешное проведение дентальной имплантации возможно даже при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца и заболеваниях эндокринной системы [1, 2, 14, 23].

Однако исследований и научных работ по изучению возможности применения методов дентальной имплантации при лечении адентии у пациентов, страдающих эпилепсией, крайне мало. Вместе с тем эпилепсия относится к виду неврологических расстройств, не оказывающих влияние (в большинстве случаев) на психические изменения личности. Больные эпилепсией в 99% случаев являются полноценными членами общества, поэтому нуждаются в улучшении качества жизни и поддержании стоматологического здоровья на высоком уровне, что подчеркивает актуальность исследований в этом направлении.

Анестезия в стоматологии – не только способ уменьшить боль при сложных процедурах, но и избавиться от страха перед врачом. Комфорт пациента сегодня ставится на один уровень с результатами лечения, и грамотное использование обезболивающих средств позволит максимально улучшить эффективность работы даже при сложных операциях, требующих больших усилий.

Препараты для анестезии в стоматологии

На сегодняшний день медицинский рынок представлен всевозможными средствами для обезболивания, но далеко не каждый состав используется зубными врачами. Современные клиники предпочитают закупать для инъекций составы на основе артикаина – это инновационная формула, которая обладает минимальным воздействием на сосуды с длительным эффектом.

Лучшими препаратами, в состав которых входит артикаин, считаются:

Ультракаин – популярный в российских поликлиниках состав, пришедший на смену лидокаину. Поставляется в нескольких вариантах дозировок, которые подходят пациентам разных возрастов.

Убистезин – дорогой аналог ультракаина, имеет схожий состав и чуть более щадящее воздействие на нервные окончания.

Септанест – бюджетный вариант с хорошими клиническими испытаниями, но из-за входящих в состав сульфитов натрия часто вызывает аллергическую реакцию.

Скандонест – французская разработка, ориентированная специально на людей с бронхиальной астмой и сердечнососудистыми заболеваниями.

Противопоказания для проведения анестезии

Несмотря на непрекращающиеся исследования и разработки, противопоказания к анестезии в стоматологии остаются ключевым препятствием большинства процедур. Даже дорогие препараты от ведущих фирм категорически нельзя использовать при следующих болезнях и ситуациях:

перенесенный до полугода назад инфаркт миокарда или операция по корональному шунтированию
сахарный диабет и поражения щитовидной железы
аритмия и тахикардия
глаукома
печеночная недостаточность
психоневрологические заболевания, включая эпилепсию
индивидуальная непереносимость компонентов

Любой из перечисленных пунктов потребует от врача отказаться от местного обезболивания. В этом случае пациенту рекомендуют обратиться в клинику, где есть возможность общего наркоза, но и такой вариант имеет свои противопоказания:

бронхиальная астма
патологически затрудненное носовое дыхание
беременность и период лактации
пневмония
инфекции в острой форме

Виды анестезии в стоматологии

Существует несколько техник проведения анестезии, каждая из которых будет отличаться по области воздействия, способу введения препарата и рекомендуемым операциям.

Аппликационная анестезия

Второе название – инфильтрационный метод, когда игла и шприц не используются вообще, а препарат вводится в мягкие ткани путем пропитывания тампона или с помощью специально разработанного аэрозоля. Рекомендуется в следующих ситуациях:

пациент – ребенок или взрослый, боящийся уколов
незначительное препарирование, например, при среднем кариесе
ультразвуковая чистка зубов с повышенной чувствительностью эмали

Минус у метода один – замораживающий эффект длится не более 15-20 минут, после чего анестезию необходимо повторить.

Проводниковая анестезия

Наиболее эффективный из доступных способов, когда лекарство вводится уколом в сам нервный ствол или в непосредственной близости от него. Это позволяет «отключить» чувствительность в большой зоне, например, чтобы работать с несколькими коренными зубами, удалить пульпу, или же установить неглубокий имплантат. Другие плюсы технологии:

гарантированное замораживание на 2-3 часа
снижается слюноотделение – врач может с уверенностью работать без трубки отсоса
укол делается не в воспаленном очаге, а рядом

Относительный минус – сложность самой инъекции – требуется большой опыт и высокая квалификация врача, в противном случае есть риск повредить нерв.

Интралигаментарная анестезия

Также встречается название – внутрисвязочный способ обезболивания. Его отличие во введении препарата специальной ультратонкой иглой в саму ткань периодонта. Это позволяет небольшим количеством лекарства заморозить половину челюсти. Эффект получается мощный, но недолгий – операция не должна превышать 40 минут, иначе пациент почувствует невыносимую боль.

Внутриканальная анестезия

Отличается от внутрисвязочного метода использованием бормашины – в поражённом зубе сверлится лунка, через которую уже вставляется игла. Рекомендуется для процедур, связанных с прочисткой при глубоком кариесе и других заболеваниях. Эффект недолгий (около 30 минут), но действенный.

Туберальная анестезия

Серьезный и в некоторой степени опасный вид инъекций, когда препарат вводится в туберы – бугры верхней челюсти. В этом районе находится луночковый нерв, который позволяет «заморозить» большую часть альвеолярного гребня. Из-за большого риска осложнений, такой укол проводится редко, и только стоматологом. Имеющим достаточный опыт и квалификацию.

Компьютерная и ультразвуковая анестезия

По сути – это не способы введения препарата, а предварительный расчет. С помощью специальных программ анализируется панорамный снимок челюсти, просчитываются анатомические нюансы, и выявляется необходимая дозировка. Ультразвук же помогает с точностью до доли миллиметра определить место, куда ставить укол.

Общая анестезия

Операции под общим наркозом в стоматологиях проводятся редко, потому что это требует наличие отдельного врача анестезиолога-реаниматолога и специального оборудования. Тем не менее, в особо тяжелых случаях другого выхода может и не быть. Также, чтобы снизить страх, пациенту могут предложить седацию – легкий вариант наркоза, когда сознание не «отключается», поэтому его применяют только вместе с местным обезболиванием.

Можно ли проводить анестезию детям?

Этот вопрос перестал быть актуальным вот уже несколько десятилетий. Обезболивание при любых процедурах для ребенка не просто разрешено, но и обязательно. Из-за повышенной чувствительности даже незначительное вмешательство вызывает риски сильной боли, страха и последующей боязни любых врачей, а не только «страшного» стоматолога.

Если же случилось так, что ребенок уже панически боится уколов в десну, то существует две дополнительные методики введения анестезирующего препарата:

Мандибулярная анестезия – способ инъекции через нижнечелюстной сустав. Проводится, как с внутренней, так и с внешней стороны особой иглой, которая практически незаметно проходит в мягкие ткани.
Торусальная анестезия – разновидность мандибулярного метода, только укол ставится не в свободное место над нижнечелюстным суставом, а в мышечный валик под языком.

Оба способа достаточно эффективны и разрешаются к проведению с 6-летнего возраста. Средняя продолжительность эффекта – 1 час, но полного замораживания перед непосредственной операцией нужно подождать минимум 10-15 минут.

Вредна ли анестезия при беременности и кормлении грудью?

Любое вмешательство в организм женщины, которая готовится стать матерью, связано с большим риском, и обезболивающие уколы не станут исключением. В первый и третий триместры их делать крайне не рекомендуется, а вот во второй триместр стоматологи решаются на лечение с анестезией, но с целым рядом важных оговорок:

Большинство препаратов подходит, если содержание эпинефрина и ультракаина в них соответствует пропорции 1:200000. Хорошо, если на ампулах будет маркировка «DS», это точно означает, что лекарство подходит роженицам.

Полностью отказываться от адреналиновых добавок нельзя, что бы ни говорил врач. Дело в том, что сосудосуживающий эффект выполняет дополнительную защитную функцию – он не дает химическому соединению распространяться по организму и проникнуть в плаценту. Иначе есть риск навредить будущему ребенку.
Препараты Мепивастезин и Скандонест нельзя использовать даже во втором триместре. По своей токсичности они в несколько раз сильнее новокаина, обезболивание при этом не соответствует заявленной стоимости одной ампулы.

В остальном решение о том, проводить процедуры с анестезией или нет, должен принимать не один стоматолог, а, по возможности, несколько контактирующих друг с другом врачей в рамках комплексного обследования. Любой неосторожный шаг может привести к необратимым последствиям, но и невылеченные зубы оставлять ни в коем случае нельзя.

Побочные эффекты анестезии в стоматологии

Даже современные препараты не гарантируют отсутствия ряда побочных эффектов:

аллергические высыпания на внутренней поверхности губ и щек
онемение языка и временные дефекты речи
небольшой отек лица
затрудненное дыхание
головокружение и тошнота
анестезия не проходит дольше положенного времени

Согласно отзывам, все побочные эффекты проходят в течение 12 часов, если дискомфорт или описанные проявления продолжаются, нужно немедленно обратиться за помощью к врачу.

В обиходе термином эпилепсия называют целую группу болезней с очень разными клиническими проявлениями и разными исходами. Сегодня медицина знает более 60 таких заболеваний.

Об этой болезни люди знают издревле. Историки медицины говорят, что нет такого вещества, минерального, животного или растительного происхождения, которым бы не пытались лечить эпилепсию. Людей, страдающих этим заболеванием, одни считают умственно неполноценными, другие — гениями. Кто из них ближе к истине? Попробуем разобраться.

Название есть, а болезни нет?

На самом деле, одной болезни под названием « эпилепсия » нет. В обиходе этим термином называют целую группу болезней с очень разными клиническими проявлениями и разными исходами. Сегодня медицина знает более 60 таких заболеваний. Среди них есть очень тяжелые формы, которые и протекают мучительно, и с трудом лечатся. А есть и такие — врачи даже называют их доброкачественными — которые не доставляют больному особых неудобств и проходят сами, даже без медикаментозного лечения. Елена Дмитриевна Белоусова, профессор, д.м.н., руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологии считает, что одна из основных задач врача, к которому обратился пациент с жалобой на эпилептические приступы, — определить, с какой именно болезнью из этой большой группы он имеет дело.

Чаще всего эпилепсией заболевают дети и подростки, среди них эпилептическим приступам подвержены от 0,5 до 1 %. Встречается болезнь и у взрослых, в основном пожилых людей — у них эпилепсия фактически является осложнением после травм, инсультов, других сосудистых патологий. В России частота эпилепсии, ее распространенность такая же, как во всем мире – не выше и не ниже.

Обычно, мы представляем себе эпилепсию так: больной внезапно падает, у него развиваются судороги, изо рта идет пена, он издает какие-то крики, и в конце концов, оглушенный, засыпает. На самом деле такие классические приступы — врачи называют их генерализованными тонико-клоническими — бывают далеко не у всех больных. Чаще всего эпилепсия заявляет о себе потерей сознания или каким-то его нарушением. Человек — ребенок или взрослый — начинает вести себя неадекватно: не реагирует на окружающих, не отвечает на вопросы и т. д.

— Бывает, и особенно часто у детей и подростков, приступ кратковременный с нарушением сознания в течение 10–15 секунд — поясняет Елена Дмитриевна, — приступ можно даже не заметить, или принять на первых порах за невнимательность, рассеянность. Но если эти эпизоды повторяются, случаются часто, родители все-таки понимают, что с ребенком что-то не то. Такие приступы называются абсансами. Во время них пациент не падает, просто на 10–20, иногда на 30 секунд выключается из окружающей действительности: не отвечает на вопросы, вообще никак не реагирует на окружающих.

Если вовремя не обратить внимания на абсансы, то приступы будут сохраняться. Ребенок не сможет учиться в школе, потому что при этой форме эпилепсии приступы очень часты, десятки и даже сотни в день.

Иногда бывают ночные приступы, и они тоже не всегда похожи на классический генерализованный тонико-клонический приступ. Родители отмечают, что ребенок принимает какие-то необычные позы, у него напрягаются разные части тела, перекашивается рот. Бывает, что больной просыпается, и не может ничего сказать, хотя находится в сознании.

Конечно, бывают нарушения сознания и не связанные с эпилепсией. Думаю, каждый человек хотя б раз в жизни падал в обморок или был близок к этому. Если человеку стало плохо в душном помещении, при резкой смене положения тела, после какой-то физической нагрузки, то скорее всего, это не эпилепсия, а просто обморок. При эпилепсии приступы возникают спонтанно, беспричинно, что называется, на пустом месте.

Что делать?

Больного с подозрением на эпилепсию нужно показать неврологу. Или взять у участкового педиатра или терапевта направление и обратиться с ним в так называемый эпилептологический кабинет. Такие специализированные центры (это государственная, бесплатная служба) есть и в Москве, и во многих регионах. Там способны оказать специализированную помощь на достаточно высоком уровне.

— Направление в наш институт можно получить как у педиатра, так и у невролога. В регистратуре вас без дополнительных проблем запишут на консультативный прием.

В подавляющем большинстве случаев современные методы исследований позволяют специалисту поставить диагноз сразу. В обязательном порядке проводят электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), сопоставляя его данные с рассказом пациента или его родственников.

Иногда требуется дополнительное обследование.

— Как правило, — говорит Елена Дмитриевна, — бывает необходимо провести магнитно-резонансную томографию головного мозга, чтобы выяснить, с чем же связана эта эпилепсия, нет ли каких-то изменений в головном мозге.

Кроме этого, иногда бывает показано углубленное электроэнцефалографическое обследование – ЭЭГ-видеомониторинг. При этом в течение достаточно длительного времени производят видеозапись поведения пациента одновременно с записью ЭЭГ.

— Родители не всегда могут правильно описать нам, что же происходит с ребенком во время приступа: куда поворачивается голова, напрягаются ли руки и т. д. Видеозапись дает нам возможность все это увидеть. А электроэнцефалограмма показывает, где возникает эпилептический разряд, который является причиной приступа: в каком полушарии, в какой области полушария, в какой доле головного мозга. Это очень важно и для правильной постановки диагноза, и для подбора лечения, и для прогноза.

Кто виноват?

Отчего же все-таки возникает эпилепсия? Медики считают, что сколько форм этой болезни, столько и причин ее вызывающих. Иногда это следствие какого-то повреждения головного мозга: порока развития, последствий нехватки кислорода во время трудно протекавшей беременности и патологических родов и т.д. Если причина такова, то эпилепсия у ребенка часто развивается рано, на первом или втором году жизни.

Есть отдельная группа заболеваний, которые называют идиопатическими. При них не выявляются какие-то повреждения головного мозга. Считается, что к таким эпилепсиям есть генетическая предрасположенность, но врачам пока не всегда ясно, какая именно.

Обыватели очень часто говорят о наследственной природе эпилепсии.

— Да, такие формы есть, — подтверждает Елена Дмитриевна , — но они встречаются чрезвычайно редко, скорее это исключение. Более распространена другая ситуация, когда есть некая генетическая предрасположенность к развитию судорог. Например, существует предрасположенность к так называемым доброкачественным судорогам детства. У детей с такой наследственностью чаще встречаются судороги при повышенной температуре, и у них же бывают доброкачественные эпилептические синдромы. Их легко вылечить, они проходят, не влияя на интеллект ребенка.

Доброкачественными раньше называли те эпилептические синдромы, которые протекали с редкими приступами и никак не влияли на полноценное развитие личности. Сейчас это понятие несколько сузилось: считается, что истинно доброкачественные эпилепсии — это те, которые могут пройти сами, даже если их не лечить. Приступы будут продолжаться какое-то время, а потом пройдут. Но доброкачественные эпилептические синдромы бывают только у детей.

Неужели врач, поставив ребенку диагноз «эпилепсия» может просто отправить его домой, не назначив никаких препаратов?

— Только в очень редких случаях, — поясняет Елена Дмитриевна. — И мы при этом обязательно требуем, чтобы между родителями больного и врачом существовала оперативная и хорошая связь. Мы обязательно должны контролировать течение болезни.

Увы, есть и другие синдромы, которые находятся на противоположном конце спектра. Это очень тяжелые разновидности эпилепсии, их называют катастрофическими. Есть у них и другое наименование — эпилептические энцефалопатии. Они тоже встречаются только у детей и протекают очень тяжело. Но главное, что почти всегда такое заболевание вызывает нарушение нервно-психических, речевых функций. И, если с приступами современная медицина может справиться, то регресс нервно-психического развития, который наблюдается у маленького пациента, к сожалению, может остается на всю жизнь.

Жить с эпилепсией

Но все-таки основной массе больных лекарства помогают. Пациенты с эпилепсией получают медикаментозные препараты постоянно и длительно. Даже детскую доброкачественную эпилепсию лечат несколько лет. Но есть и такие пациенты, которые вынуждены принимать антиэпилептические препараты длительно, годами, иногда десятилетиями. То есть существуют такие разновидности эпилепсии, которые врачи пока вылечить не могут. Зато могут контролировать, а это значит, что если больной регулярно принимает правильно подобранные лекарственные препараты, то у него не будет приступов.

Что значит для пациента отсутствие приступов? Очень многое, и в первую очередь то, что он может жить полноценной жизнью. Интенсивность физических и умственных нагрузок для него не имеет значения. Эмоциональные стрессы тоже редко вызывают осложнения. Пациент, регулярно принимающий антиэпилептические препараты и не имеющий приступов может заниматься спортом, может путешествовать с сопровождающими и даже самостоятельно. За рубежом взрослый больной эпилепсией при длительном отсутствии приступов может даже водить машину. Конечно, определенные ограничения есть. Приступ можно спровоцировать недосыпанием, чрезмерным употреблением алкоголя. Для некоторых форм эпилепсии характерна фоточувствительность (приступ может стать реакцией на зрительные раздражители: мелькание света на дискотеке, при просмотре телевизора, при работе на компьютере). Соответственно, и работу следует подбирать в расчете на эти особенности организма.

При каждой форме эпилепсии существует свой подробный список рекомендаций.

— Иногда всем пациентам с эпилепсией не рекомендуют смотреть телевизор — это совершенно неправильно. Нужно четко понимать, кому это можно, а кому — нет.

Больному с эпилепсией абсолютно противопоказаны экстремальные ситуации, будь то работа или спорт. Нельзя стать монтажником-высотником, заниматься дайвингом, альпинизмом. Вероятность повтора приступа, хоть и небольшая, но есть при любых формах эпилепсии, при любом, самом грамотном ее лечении. А если такой приступ произойдет под водой или на высоте? Лучше не рисковать.

Эпилепсия и беременность

Отдельный разговор — о женщинах, готовящихся стать мамами. Если у девочки в детстве или в подростковом возрасте была эпилепсия и она прошла, то, став взрослой, она может об этом смело забыть, и рожать, что называется, на общих основаниях. А вот беременная женщина, страдающая эпилепсией, становится объектом особой заботы врачей-эпилептологов. Считается, что женщина, регулярно принимающая противоэпилептические препараты, имеет 95 % вероятность родить совершенно здорового ребенка. При этом собственно беременность и роды не вызывают ухудшения течения эпилепсии, болезнь не перейдет в какую-либо тяжелую форму. При некоторых формах эпилепсии беременность даже идет на пользу организму и приступы становятся реже.

Елена Дмитриевна считает таких женщин отдельной группой пациентов. Они должны наблюдаться по-своему, очень тщательно.

— Это отдельная область знаний в области эпилепсии, — говорит она, — существуют даже специальные стандарты наблюдения женщин детородного возраста с эпилепсией, разработанные Международной лигой по борьбе с эпилепсией. Все, конечно, зависит от того, в каком состоянии находится беременная. Если у нее нет приступов, она принимает препарат и нормально его переносит, то у нее с высокой долей вероятности все будет хорошо».

Общество и эпилепсия. Качество жизни.

Внезапный приступ болезни может стать для пациента катастрофой иного рода — психологической. Очень часто больные эпилепсией скрывают свою болезнь, стыдятся ее. Почему-то именно эпилепсию принято считать неким клеймом, позором. Иногда даже и врачи встречаются, которые считают, что эпилепсия в обязательном порядке связана с каким-то интеллектуальными нарушениями, с какими-то особыми качествами личности. На самом деле, конечно, это не так. Большинство пациентов не страдают интеллектуально и никаких изменений личности у них не происходит. Эта проблема существует во всем мире, что уж говорить о сегодняшней России, где бытовая жестокость и в детских, и во взрослых коллективах стала чуть ли не нормой. Человеку с эпилепсией часто могут отказать в приеме на работу, если будут знать его диагноз. Ребенка могут не взять в детский сад, в школу. На словах, «чтобы других детей не травмировать», а на деле — просто боятся ответственности.

Справедливости ради стоит сказать, что есть и другое мнение. Эпилепсия в силу яркости своих клинических проявлений всегда привлекала к себе внимание. Этой болезнью страдали многие выдающиеся люди — Александр Македонский, Юлий Цезарь, Наполеон.

— И в древние времена, и в средние века полагали, что это одержимость демонами, какие-то дьявольскими силами. Даже думали, что пациент с эпилепсией заразный, советовали подальше от него держаться. Но была и противоположная точка зрения — что это некий признак святости — достаточно вспомнить наших юродивых и блаженных. То есть мифов в области эпилепсии было предостаточно.

К сожалению, если лечебная помощь больным эпилепсией у нас в стране более-менее налажена, то уровень социальной помощи практически равен нулю. Им никто не помогает осознать этот диагноз, никто не информирует об их правах, и уж тем более, не помогает эти права отстаивать. Нет никакой законодательной базы, запрещающей дискриминацию пациентов с этим диагнозом.

Между тем, за рубежом такая помощь весьма развита. Там существуют общественные организации, лоббирующие в обществе интересы больных эпилепсией, будь то дети или взрослые. Если правительственные программы ущемляют права этих пациентов, то принятие таких законов тут же наталкивается на сопротивление общественности. Идет активная разъяснительная работа в средствах массовой информации. В Европе есть даже программа, которая называется «Эпилепсия из тени». То есть из этого сумрака суеверия эпилепсия как бы выходит на свет и люди начинают понимать, что это не так страшно, что с этим можно полноценно существовать.

У нас в стране все не так благополучно. Препараты, необходимые для лечения эпилепсии, включены в льготные списки, то есть пациенты получают их бесплатно. Проблема в одном: эти списки постоянно меняются, препараты в них то появляются, то исчезают. К тому же, каждое мало-мальски значимое муниципальное образование составляет свои списки льготных лекарств. Взять хоть Московскую область: в одном районе препарат входит в льготный список, а в соседнем — нет.

Между тем, стоят противоэпилептические препараты не дешево, иногда стоимость лечения достигает 2–3 тыс. в месяц и больше. Для жителя какого-нибудь провинциального города это очень много. И здесь пациентов подстерегает сюрприз со стороны чиновников. Допустим, пациент уже некоторое время принимает определенный противоэпилептический препарат. Лекарство ему помогает, приступы прекратились. Когда упаковка препарата подходит к концу, он отправляется к врачу и получает у него рецепт на новую порцию. Рецепт бесплатный, ведь препарат входит в льготный список. Но вот однажды врач ему со вздохом объявляет: «Увы, больше бесплатных рецептов не будет, ваш препарат из льготного списка исключен. Зато там появился его аналог, другой препарат, почти такой же и все-таки не совсем такой. Вам его выписывать или будете покупать старый за деньги?»

Между тем, вопрос смены препарата не так уж и прост, чтобы решать его одним росчерком чиновничьего пера. Эту проблему обсуждают врачи-эпилептологи всего мира и вывод, к которому они пришли, для пациентов не утешительный: препарат лучше не менять. Такие рекомендации дает и Европейская противоэпилептическая лига, и американская Академия неврологии. Согласны с ними и наши врачи.

— Когда пациенту пытаются назначить какой-то другой, похожий препарат, но не тот, который он получал, то риск рецидива приступов составляет примерно 30 %.

Иными словами, жили-были десять пациентов с эпилепсией, принимали себе бесплатное лекарство. Вдруг бесплатно это лекарство выдавать перестали. Больные поменяли препарат и у троих из них приступы возобновились. А ведь мы уже говорили, чем чреват внезапный приступ эпилепсии в нашем обществе. Человек может потерять работу, невесту. Может, не посчитавшись с законами, оказаться в этот момент за рулем, устроить аварию на дороге и при этом погибнуть сам и погубить других людей.

Поэтому сейчас врачи не только в России, но и во всем мире активно протестуют против практики неоправданной замены препаратов для пациентов с эпилепсией. Российское отделение Европейской лиги борьбы с эпилепсией также отстаивает интересы своих пациентов. На всех административных уровнях практикующие врачи пытаются объяснить, что это реально опасно, когда росчерком пера чиновника человеку могут вызвать приступ, который неизвестно чем закончится. Попутно советуя своим пациентам не менять препарат, во всяком случае, без предварительной консультации с лечащим врачом.

— Если вам говорят в аптеке, что мы дадим вам не ваш привычный, а другой, гораздо лучший препарат, все равно нужно сначала обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. А он уже решит, возможна ли такая замена или нет. Все-таки иной препарат — это не то же самое. Меняется не только коробочка, меняются наполнители, меняются особенности высвобождения активного вещества, a значит их концентрация в крови пациента. Все-таки это нежелательно, если при этом у пациента на старом препарате все шло хорошо.

Подводя итог нашему разговору о болезни цезарей и юродивых можно сказать: если ваш ребенок болен эпилепсией, он не обязательно вырастет гением. Но, скорее всего, вырастет нормальным и полноценным человеком.

Статья предоставлена компанией Санофи-Авентис

Читайте также: