Метод измерения выносливости пародонта

Опубликовано: 27.04.2024

К функциональным методам исследования состояния тканей пародонта относятся:
• Реопародонтография.
• Лазерная допплеровская флоуметрия.
• Ультразвуковая высокочастотная допплерография.
• Эхоостеометрия.

Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта являются одним из факторов патогенеза ВЗП. Многочисленные исследования, проведенные за последнее время, показали, что изменения в сосудах микроциркуляторного русла при пародонтите носят весьма разнообразный характер. При этом важно отметить, что в сосудах могут происходить как структурные, так и функциональные изменения: нарушается их проницаемость, уменьшается число функционирующих капилляров, изменяются агрегационные свойства крови, приводящие к снижению перфузии микроциркуляторного русла кровью.

По данным А. И. Варшавского (1977), изменения всех компонентов микроциркуляторного русла десны происходят одновременно. Степень же этих изменений зависит от длительности хронического воспалительного процесса. На структуру и функцию микроциркуляторного русла десны и тканей пародонта могут оказывать влияние различные факторы: функциональная нагрузка, вазоактивные вещества, температурные раздражители и др. Также в работе ряда авторов были показаны некоторые закономерные изменения в сосудах при пародонтите в динамике.

При заболеваниях пародонта в процесс вовлекаются все сосуды. Наблюдаются явления пролиферации и набухания эндотелия, расслоение эластических волокон, в результате эндотелий сосудов становится проницаемым, возникает отек десны. Так, при пародонтите легкой степени тяжести просвет артериол и прекапилляров сужается. Отмечаются некоторые склеротические изменения, выражающиеся в утолщении и гиалинизации средней оболочки сосудов, умеренном склерозе интимы. Также происходит запустевание отдельных капилляров, явления стаза, венозного застоя. Наряду с малоизмененными сосудами обнаруживаются капилляры с необратимыми изменениями в их структуре.

При средней и тяжелой степени пародонтита просвет сосудов значительно уменьшается, наружный слой увеличивается за счет разрастания субстрата сосудистой стенки, некоторые артериолы облитерируются. Кроме того, нарастает гиалиноз, фиброз прекапилляров и артериол, что приводит к нарушению окислительно-восстановительного баланса, в дальнейшем — к гипоксии, нарушению метаболизма сосудистой стенки за счет преобладания склеротических процессов. Наблюдаются изменения в базальной мембране: она реплицируется, нарушается ее плотность на отдельных участках, происходит лизис волокон в околососудистой зоне.
Состояние гемодинамических процессов в пародонте объективно отражают данные функциональных методов исследования.

Реопародонтография — это метод оценки функционального состояния сосудов тканей пародонта путем регистрации пульсирующего в них потока крови. Пульсовый объем крови зависит от функционального состояния регионарных сосудов, а тонус сосудов — от артериального давления и местных факторов, например от медиаторов воспаления и жевательной нагрузки. Реопародонтография позволяет давать качественную и количественную характеристику кровенаполнения тканей и состояния тонуса регионарных сосудов, исходя из оценки конфигурации пульсовой кривой и ее амплитудно-временных показателей.

Для выявления функциональных изменений в системе кровоснабжения пародонта проводят визуальный анализ реограмм. Из числовых параметров используют реографический индекс (РИ), который линейно связан с амплитудой пульсовых кривых и характеризует интенсивность пульсового кровенаполнения исследуемых тканей. Для оценки тонуса сосудов данного региона используют индекс периферического сопротивления — ИПС и индекс эластичности стенок — ИЭ. В расчетные показатели входит также ПТС — показатель тонуса сосудов, который основан на измерении временных отрезков пульсовой кривой, зависящих от частоты пульса.

Для проведения реографии используют многофункциональный программно-аппаратный комплекс «ДИАСТОМ», который предназначен для регистрации и автоматической обработки реографических кривых.

Данный комплекс работает в среде Windows 95 и имеет системное и прикладное программное обеспечение, позволяющее считывать с электродов реосигналы; осуществлять их вывод на экран монитора компьютера, запоминание и хранение в памяти; рассчитывать информативные показатели пульсовых кривых и распечатывать результаты на принтере.

Электродную систему располагают в полости рта таким образом, чтобы исследуемая зона находилась между внутренними электродными площадками при нейтраполярной методике реографии.
Метод позволяет оценить такие характеристики сосудов, как эластичность их стенок, тонус, определить степень их повреждения.

Индекс периферического сопротивления (ИПС): ИПС в норме составляет 80—90 %.
Индекс эластичности (ИЭ): ИЭ в норме составляет 70—80 %.
Реографический индекс (РИ) — показатель кровенаполнения тканей пародонта. РИ в норме составляет 0,36 Ом.

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

Описанные методы измерения резервных возможностей тканей пародонта, проанализированы их положительные и отрицательные черты, сделан вывод о том, что все предложенные методики остаются несовершенными и требуют более детального и объективного контроля и интерпретации параметров, которые изучаются.

Текст научной работы на тему «Методы измерения резервных возможностей тканей пародонта в клинике ортопедической стоматологии»

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

ВГУЗУ ’’Украинская медицинская стоматологическая академия”

Ключевые слова: выносливость пародонта, методы измерения. Summary

Key words: periodontium endurance, methods of measurement. Литература

1. Гаврилов Е. И. Ортопедическая стоматология / Е. И. Гаврилов, А. Г. Щербаков. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.

2. Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты / В. Н. Копейкин, М. 3. Миргазизов, А. Ю. Малый. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.

3. Жулёв Е. Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника / Е. Н Жулёв.- Н.: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1998. - 365 с.

4. Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта / В. Н. Копейкин.- М.: Триада-Х, 1998.-175 с.

5. Аболмасов Н. Г. Ортопедическая стоматология / [Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким]. - Смоленск: СГМА,

6. Канканян А. П. Болезни пародонта: новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении / А. П. Канканян,

В. К. Леонтьев. - Ер.: Тигран Мец, 1998. - 360 с.

7. Якупов Р.Ш. Биомеханика пародонта при применении несъёмных протезов: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец.14.01.22 «Стоматология» / Р.Ш. Якупов. - М., 1989. - 16 с.

8. Listgarten M.A. Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions / M.A. Listgarten, M.M. Rosenberg // J. Periodontol. - 1979. - Vol. 50. - P. 333-342.

9. Марков Б.П. Результаты измерения подвижности зубов двухпараметрическим периодонтометром / Б.П. Марков, В.Б. Морозов, К.А. Морозов // Стоматология. - 2001. - №4. - С.10-14.

10. Лебеденко И. Ю. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии / И. Ю. Лебеденко, Т. И. Ибрагимов, А. Н Ряховский. - М.: МИА, 2003. - 128 с.

11. Конюшко Д. П. Значение чувствительности пародонта зубов к давлению при ортопедическом лечении зубочелюстных деформаций / Д. П. Конюшко. - М.: Медицина, 1960. - С. 124-129.

12. Muhlemann H. R. Tooth mobility / H. R. Muhlemann // J. Periodont.-1954. - Vol. 25, № 1. - P. 22-29.

Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. По данным ВОЗ (1990), в которых обобщены результаты обследования населения 53 стран, высокий уровень этого заболевания отмечен у большинства пациентов стоматологических клиник (69-99 %). Значимость болезней пародонта как общемедицинской, так и социальной проблемы определяется значительной распространенностью их в мире, большой потерей зубов и отрицательным влиянием пародонтальных очагов инфекции на организм в целом [6,8,13]. Методы диагностики и лечения данного заболевания трудоемки, требуют большого числа посещений больного и далеки от совершенства. В вопросах их этиологии и патогенеза имеется много неясного, а имеющиеся работы часто противоречивы [4,6]. Это свидетельствует о том, что проблема патологии тканей пародонта является актуальной.

Способность пародонта приспосабливаться к повышенной функциональной нагрузке определяет его адаптационно-компенсаторные возможности или резервные силы [1,2]. Последние обусловлены состоянием опорно-удерживающего аппарата зубов, главными

параметрами которого являются степень атрофии альвеолярной кости и величина подвижности зуба [3,4]. Не имея точных данных о выносливости пародонта, мы планируем давление на опорные зубы фактически наугад. Поэтому не всегда создаётся адекватная нагрузка, а чаще перегружаются ткани пародонта, что ведёт к их дистрофии, за которой следуют более тяжёлые, невосполнимые потери в виде разрушения зубов и необратимых процессов в подлежащих тканях.

В данной публикации представлен в хронологическом порядке обзор литературы по применению различных методов, оценивающих состояние тканей пародонта естественных зубов в норме и при патологии. Для изучения чувствительности опорного аппарата зубов к давлению предложено большое количество приборов различных конструкций [11].

Аппарат Блека, названный гнатодинамометром, похож на

роторасширитель, щечки которого раздвинуты пружиной. Он снабжен шкалой с указателем, который при сдавлении щечек зубами передвигается, указывая силу давления.

А.Т.Бусыгин и Б.З.Миллер [5] предложили гидравлический

Общим недостатком механических динамометров является невозможность удаления индикаторной части прибора от объекта измерений (обследуемый), что в ряде случаев затрудняет проведение исследований.

Л.М. Перзашкевич [11] предложил электронный динамометр, состоящий из датчика, укладываемого на зубы и связанного с электронным генератором и микроамперметром. Датчик (прикусываемая площадка) состоит из плоской латунной пластинки и катушки индуктивности, которые вмонтированы в суппорте. В результате давления на латунную пластинку изменяется расстояние между этой пластинкой и катушкой, что приводит к изменению величины индуктивности, отмечаемому благодаря электронной схеме на шкале микроамперметра, градуированного в граммах.

Д.П.Конюшко и А.И.Драпкин сконструировали и изготовили электронный пародонтодинамометр. В основу конструкции прибора положены тензодатчики, изменённый электронный автоматический мост и устройства, воспринимающие давление от обследуемого и передающие их на шкалу прибора [12].

Аппарат позволяет определить чувствительность пародонта каждого зуба к давлению в вертикальном и горизонтальном направлениях независимо от наличия зубов-антагонистов, а также давление, передаваемое через протезы на слизистую оболочку альвеолярных

отростков, и чувствительность к давлению опорного аппарата зубов, соединённых в блоки.

Электронный пародонтодинамометр данных авторов имеет тот недостаток, что в нём используется типовой автоматический мост. Это приводит к неоправданному усложнению конструкции, увеличению веса и габаритов, а наличие электронных ламп снижает оперативность работы с ним, так как необходимая точность измерения гарантируется лишь после

5-минутного прогрева электронной схемы моста.

В 1970 г. В.Ю.Курляндский, В.А.Никитенко предложили

универсальный электронный динамометр, где учли все отрицательные стороны аппарата Д.П.Конюшко и А.И.Драпкина.

Недостаток метода гнатодинамометрии в том, что с его помощью невозможно установить фактическую выносливость пародонта при значительных изменениях в рецепторном аппарате. Поэтому выносливость пародонта к нагрузке при атрофии костных стенок лунки зуба оценивают, сравнивая эту выносливость с той, которая определяется

гнатодинамометром при непораженном пародонте. Для удобства оценки состояния пародонта данные о выносливости пародонта к нагрузке в килограммах переведены в условные коэффициенты, причём за единицу взята выносливость к нагрузке пародонта бокового верхнего резца [10]. Полученные коэффициенты остаточной мощности пародонта каждого зуба можно внести в схему, получив при этом графическое изображение состояния пародонта зубных рядов. Эта схема носит название пародонтограммы.

Пародонтограмма даёт наглядную картину функционального состояния зубочелюстной системы. В схему записываются данные о состоянии опорного аппарата зубов верхней и нижней челюстей.

Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и

зубных рядов в целом путём ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопародонтограмма даёт возможность определить протяжённость шинирующего приспособления; установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для съёмного протеза, что особенно важно при составлении плана лечения.

Однако наряду с положительными сторонами этот метод имеет и ряд недостатков. В одонтопародонтограмме используются однажды установленные и произвольно округлённые коэффициенты для оценки динамических процессов, обусловливающих выносливость пародонта к жевательному давлению при различных функциональных состояниях, не учитывается клиническое состояние отдельных зубов.

Для более точного определения состояния зубочелюстной системы применяются функциональные методы диагностики.

Одним из основных диагностических параметров состояния опорноудерживающего аппарата, как указывалось выше, является величина подвижности зуба [5,6]. В относительной физиологической норме зубы имеют незначительную подвижность. Повышенная подвижность зуба свидетельствует о том, что его опорно-удерживающий аппарат не справляется со своей функцией. Традиционная оценка подвижности зуба основывается на субъективных ощущениях врача или пациента [7]. Точную величину подвижности зуба получают только специальными устройствами.

Прибор Эльбрехта позволяет определить подвижность зубов в миллиметрах и только в горизонтальном направлении. Приборы Вернера и Дрейфуса неудобны для применения в полости рта из-за сложности. Аппарат Мюлемана фиксируется в области моляров и премоляров, поэтому позволяет определить подвижность только резцов и клыков [13].

Этих недостатков лишен прибор З.Г.Есеновой, дающий возможность определить подвижность зубов во всех направлениях с диапазоном измерения 0,01-5,0 мм [10].

Общим недостатком этих аппаратов является то, что они очень громоздки, неудобны в проведении измерений, а также не дают сведений о механических свойствах пародонта.

В конце 80 годов фирмой «Siemens” и Университетом Tuebingen (Германия) был разработан «Periotest» [8]. Методика использования прибора «Periotest» предполагает электронно контролируемую и воспроизводимую перкуссию зуба, создаваемую толчком катушки. Регулирующая катушка обеспечивает скорость стучащего бойка, которая является постоянной 0,2 м/сек. с компенсацией трения и силы тяжести. Значение «Periotest» высчитывается по сигналу акселерометра. «Periotest» измеряет реакцию на воспроизводимый толчок, прилагаемый к коронке зуба, и тем самым определяет вязко-эластичные свойства тканей пародонта.

Существенным недостатком этого метода является измерение только одного параметра, причём точность результата зависит от состояния зубочелюстной системы. Нельзя быть уверенными в полноте результата измерения механических характеристик опорно-удерживающего аппарата зуба, если прямо или косвенно не измеряются упругость и вязкость тканей пародонта.

В настоящее время существует новый метод измерения подвижности зуба и площади его периодонта с помощью специального прибора -двухпараметрического периодонтометра [9]. На основании теоретических расчётов реализована возможность оценки упругой и вязкой составляющих подвижности зуба. С помощью предложенного прибора проведены клинические исследования подвижности зубов при относительном физиологически нормальном состоянии пародонта.

Экспериментально показано, что отношение упругой и вязкой составляющих подвижности зуба пропорционально площади периодонта.

Вывод. Проведённый анализ литературы позволяет сделать вывод, что вопрос о методах измерения адаптационно-компенсаторных возможностей пародонта опорных зубов на сегодняшний день остаётся недостаточно изученным, все предлагаемые методики в силу особенностей состояния тканей пародонта остаются несовершенными и требуют более конкретного и объективного контроля изученных параметров.

Для составления пародонтограммы необходимо получить данные о состоянии костной ткани лунок зубов и о степени её атрофии. Степень атрофии лунок показывают рентгенологические и клинические исследования. Поскольку атрофия лунки зуба происходит неравномерно, степень её разрушения определяется по участку наибольшей выраженности. В клинике это происходит путём зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого притуплён или имеет припаянный металлический шарик для предупреждения повреждения слизистой оболочки дёсневого кармана. На рентгеновских снимках видна атрофия лунок возле каждого зуба.

Выделяют четыре степени атрофии. При I степени наблюдается атрофия лунки на 1/4 её длины, при II — на 1/2, при III — на 3/4, при IV — полная атрофия лунки (табл. 30).

Пародонтограмма

В приведённой заполненной пародонтограмме в средней графе по горизонтали записана зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, указана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не выявлена, цифра 0 — отсутствие зуба или атрофию IV степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. Справа эти данные суммированы. На верхней челюсти выносливость пародонта сохранившихся зубов равна 25,3 ед., на нижней — 17,7 ед. Соответственно верхняя челюсть имеет более сохранённый пародонт. Вверху и внизу таблицы имеется ещё по три графы, в которых указана выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов. Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равна слева 9,3 ед., а нижних одноимённых — 8,5 ед. Несколько другие отношения в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равна 6,7 ед., а на нижней — 4,5 ед. Произошло это в результате атрофии альвеолярного отростка и потери части зубов.

По мнению автора, пародонтограмма не только отображает развёрнутую картину поражения пародонта, но и даёт возможность наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубочелюстного аппарата. Однако против такого толкования роли пародонтограммы справедливо возражали многие клиницисты нашей страны (А. И. Бетельман, Е. И. Гаврилов, И. С. Рубинов). Их аргументы в основном сводились к следующему:

1. Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера, полученным более 50 лет назад. Как известно, этот метод учитывает выносливость пародонта лишь к вертикальной нагрузке, что совсем недостаточно для характеристики амортизирующей способности пародонта. Данные Габера также вызывают сомнение, так как наделяют опорный аппарат зубов очень большой суммарной выносливостью (1408 кг).

2. Коэффициенты выносливости пародонта, как и всякие биологические характеристики, имеют значительную вариабельность. Их нельзя охарактеризовать опосредствованными величинами, полученными путём незначительного числа измерений. Таким образом, исходные данные, послужившие основанием для подсчёта коэффициента выносливости пародонта при составлении пародонтограммы, неверны. Ошибочно также положение о том, что снижение выносливости пародонта прямо пропорционально величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательного давления является величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Испытания (В. А. Наумов) доказали, что наибольшую площадь имеет пришеечная треть корня, наименьшую — верхушечная. Исключение из этого правила — коренные зубы, большую поверхность которых составляет средняя треть, за ней следует пришеечная, а затем и верхушечная. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательного давления на разных уровнях корня неодинакова. Следует также учитывать, что по мере атрофии альвеолярного отростка оголяется наружная часть зуба, что ещё больше увеличивает нагрузку на оставшуюся часть альвеолы. Все указанные недостатки пародонтограммы не дают оснований считать её достаточно точным методом, которым можно было бы заменить тщательное клиническое обследование больного.

Статические методы оказались малоприемлемыми для определения степени нарушения жевательной эффективности не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но ещё и по той причине, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления, влияния слюны и роли языка в механизме формирования пищевого комка. Поэтому для учёта влияния всех вышеназванных факторов были предложены функциональные (жевательные) пробы, которые дают возможность получить более верное представление о нарушении функции жевания.

Первую функциональную пробу разработал Христиансен. Он предложил определять жевательную эффективность путём исследования степени дробления пищи соответствующей консистенции и соответствующей массы. Исследуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений пищевую массу высушивали и просеивали через сито для определения степени дробления. Жевательную способность высчитывали по остаточной массе на сите.

С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он брал миндаль массой 5 г и предлагал больному жевать в течение 50 с. К продукту, который можно использовать для жевательной пробы, выдвинуты определённые требования. Части, образовавшиеся после разжёвывания, не должны растворяться в слюне, сокращаться в объёме после высушивания на водном куполе и склеиваться. Этим требованиям в значительной мере соответствует миндаль.

Техника функциональной жевательной пробы

При массовом исследовании желательно иметь заранее заготовленные порции. Пациент садится за стол, перед ним ставят почковидный лоток и стакан кипячёной воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжёвыванию только после команды: "Начинайте!". Услышав команду, исследуемый равномерно, обычным для него методом разжёвывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 с дают команду: "Стоп!", после чего всю массу выплевывают в лоток. Потом несколько раз предлагают прополоскать рот и сплюнуть воду в лоток. Если жевание проходило со съёмными протезами, то их вынимают изо рта и прополаскивают водой над тем же лотком.

Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лаборатории, кроме лаборанта и пациента, никого не было. Необходимо вкратце объяснить суть пробы и её продолжительность. Для полоскания нужно брать кипячёную воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, сплюнутой в сосуд, путём добавления к ней 5—10 капель 5 % раствора сулемы.

Обработку полученной пробы проводят следующим образом. Массу процеживают через марлю над пустым чистым сосудом. После того как жидкость стечёт, марлю с осадком разворачивают над плоской ванночкой. Высушивание пережёванной массы проводят на водяной бане, так как в сухожаровом шкафу горячий воздух вызывает изменение формы частичек и их сморщивание.

Масса считается высушенной, если при разминании между пальцами она на ощуть сухая и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, так как это может привести к пересушиванию пробы. Затем массу просеивают через металлическое сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Часть массы, оставшуюся на сите, осторожно пересыпают на чистое стёклышко и взвешивают с точностью до 0,01 г.

Пример. Остаток на сите равен 0,5 г, что соответствует некоторой потере жевательной эффективности (х).Величину потери жевательной эффективности определяют эешением простого уравнения:

Вывод: Потеря жевательной эффективности — 10 %.

Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил И. С. Рубинов. Он считал, что разжёвывание 5 г миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачи, которые выходят за рамки нормы. Поэтому он предлагал больному жевать 0,8 г лесного ореха, что приблизительно равно массе одного миндаля. Проба проводится следующим образом. Исследуемому .икот 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжёвывать до появления рефлекса глотания. Как только у исследуемого появляется желание проглотить разжёванный орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидный лоток. Дальнейшую обработку проводят как и при пробе С. Е. Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжёвывания пищи (жевательная способность) и время разжёвывания.

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережёвывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания продлевается и одновременно увеличивается остаток на сите.

При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжёванной пищи. Оценка относительно лишь одного показателя может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведённой у больных с полной потерей зубов сразу же после наложения протезов, масса оказывается разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удаётся почти полностью компенсировать потерю зубов, но если измерить время жевания, то оно окажется в 2—3 раза больше нормы.

Методы диагностики заболеваний пародонта

Необходимо иметь в виду, что наличие рентгенологических признаков пародонтита связано с долей субъективизма, поскольку этот метод не позволяет оцепить активность заболевания (только результат), положение и состояние альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны, наличие или отсутствие карманов, а также степень подвижности зубов. Совокупность этих методов не дает точных результатов, что в свою очередь не позволяет объективно оценить функциональное состояние тканей пародонта.

Согласно рентгенологическим данным деструктивные изменения у центральных резцов чаще начинаются в области вершин перегородок, а у моляров — на уровне эмалево-цементной границы, затем распространяется на межальвеолярные гребни, происходит расширение периодонтальной щели.

Степень тяжести пародонтита в клинике определяется глубиной пародонтального кармана, размерами убыли альвеолярной кости и патологической подвижностью зубов.

При воспалительных и дистрофических процессах в пародонте образуется пародонтальный карман, появление которого связано с разрушением пародонта. Для измерения глубины пародонтального кармана используют специальный градуированный зонд, калибровочные штифты или растворы для рентгеноконтрастного заполнения. На сегодняшний день принята классификация степени тяжести патологических изменений в пародонте, в которой указывается глубина патологического десневого или костного кармана соответственно. П. Феди с соавт. (2003) классифицируют карманы следующим образом: десневой (псевдокарман) — возникает в результате увеличения размеров десны; надкостный — углубление десневой бороздки в результате деструкции прилегающих десневых волокон, волокон пародонтальной связки и альвеолярной кости с сопутствующей апикальной миграцией прикрепленного эпителия; внутрикостный — увеличение глубины бороздки до уровня, когда дно кармана и прикрепленный эпителий располагаются апикальнее края альвеолярной кости. В норме и в период ремиссии патологические карманы не определяются, десна плотно прилежит к поверхности зуба. Десневые борозды до 2 мм считаются нормальными.

Известно, что убыль альвеолярной кости может идти в трех направлениях: вертикальном, горизонтальном и смешанном. ГГ. Феди с соавт. (2003) горизонтальной потерей кости называет равномерное уменьшение высоты альвеолярного гребня, при которой уровень кости обычно находится под прямым углом к поверхности корня, а вертикальной — потерю кости подострым углом. При этом надкостные карманы сопутствуют горизонтальной потери кости, внутрикостные — формируются при вертикальной потере кости. Ряд авторов — Г.М. Барер с соавт. (1996), В.С. Иванов (2001) и другие пришли к заключению о том, что, чем больше разрушение связочного аппарата и глубина пародонтального кармана, тем больше степень подвижности зубов. Однако, некоторые авторы считают, что степень убыли костной ткани не всегда соответствует глубине кармана. Значительная убыль костного вещества может сопровождаться мелким карманом, и наоборот. Кость может разрушаться и без образования кармана. В.Н. Копейкин (1998) отмечает, что вертикальная форма атрофии костной ткани усугубляет амплитуду подвижности зуба, значительнее, чем горизонтальная форма. Кроме того, автор утверждает, что степень подвижности зачастую не пропорциональна тем атрофическим процессам, которые протекают в костной ткани: зуб неподвижен при наличии атрофии и, наоборот, имеет значительную подвижность при отсутствии атрофии. Отсутствие видимых воспалительных явлений даже при значительной степени атрофии, например, при дистрофической (сухой) форме пародонтита, обычно сопровождается отсутствием или малой степенью подвижности зубов.

В норме каждый зуб, в зависимости от групповой принадлежности, имеет физиологическую подвижность, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, которая при силе жевательной нагрузки 2- 5 и достигает 50-100 мкм. Свидетельством физиологической подвижности зуба является наличие площадок в контактных точках, что способствует частичному перераспределению нагрузки между зубами. Физиологическая подвижность зуба настолько незначительна, что имеющимися в распоряжении стоматолога методами, установить эту подвижность не удается. В тоже время пороговый уровень нагрузки на удерживающий аппарат зависит от площади поверхности корня и, соответственно, от количества соединительнотканных волокон. Поэтому здоровый моляр более устойчив к нагрузкам, чем здоровый резец. Наличие патологической подвижности зуба обычно устанавливается мануально, либо при помощи пинцета, либо пальпаторно. Диагностика подвижности зуба указанными методами характеризует далеко зашедший патологический процесс в опорных тканях.

Физиологическая подвижность возникает под действием внешней силы (жевательного давления). Функциональные нагрузки пародонта регулируются рефлексами (пародонтомускулярный и артикул я ционно-мускулярный), начинающимися с рецепторов пародонта и височно-нижнечелюстного сустава.

Подвижность зуба можно охарактеризовать следующими параметрами: направлением отклонения зуба от занимаемого положения в оральную, вестибулярную, медиальную или дистальную стороны, а также вертикально. Зуб может отклоняться в различных направлениях. Различают три степени подвижности зубов: первая — смещение в одном направлении, вторая -смещение в двух направлениях, третья смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Д. Свраков и Е. Атанасова (1962) определяют подвижность зубов в миллиметрах. Первой степени тяжести соответствует подвижность до 1,0 мм, второй — до 2,0 мм. третьей — до 3,0 мм и более. Однако недостатком известных способов является субъективность определения.

На сегодняшний день предложено множество специальных приспособлений для измерения подвижности зубов. Известен также способ определения подвижности зуба путем приложения к зубу переменной силы, обеспечивающей возвратно-поступательные колебания. Измерение амплитуды смещения зуба производят выделением двух ее составляющих, по величине которых судят об упругой и вязкой характеристиках. Еще один способ диагностики функционального состояния тканей, удерживающих зуб — периотестметрия — это опосредованная оценка состояния опорных тканей зуба, функциональных возможностей пародонта с помощью прибора «Периотест 3218». Этот прибор вычисляет способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической). Физический принцип работы прибора заключается в преобразовании электрического импульса в механический. Результаты отображаются в виде индекса. Однако известные способы определения подвижности зуба не обладают высокой точностью измерения, не дают объективного критерия степени подвижности и ее количественного измерения в системных единицах, пригодных для протоколирования.

Периодонт расположен по окружности корня и заключен в, так называемую, периодонтальную щель. Размеры периодонтальной щели зависят от многих факторов: возраста пациента, принадлежности зуба к определенной группе, степени его функциональной нагрузки, высоты корня. Ширина периодонтальной щели в норме неравномерна в различных участках: более широкая в области шейки и дна лунки (0,17-0,19 и 0,23-0,28 мм соответственно), более узкая — в средней трети (0,08-0,11 мм) и имеет форму песочных часов. Волокна периодонта располагаются не хаотично, а упорядоченно. Архитектоника соединительнотканных волокон описана во многих работах. В связи с тем, что длина коллагеновых волокон периодонта больше в нижней трети высоты корня зуба, то амплитуда его перемещения в данной области будет значительнее. Очевидно, что она очень мала и измеряется в сотых долях миллиметра.

При пародонтите по данным рентгенологического и гистологического исследований периодонтальная щель расширена.

Зачастую клиническая картина не соответствует рентгеновским снимкам, что может вызвать серьезные проблемы постановки диагноза. Нередки случаи, когда клинические симптомы заболевания свидетельствуют о патологическом процессе в костях, а рентгенологические данные оказываются отрицательными. Экспериментально такие факты можно объяснить тем, что кортикальные дефекты, имеющие геометрически правильную форму, на рентгенограммах изменяют ее в зависимости от их расположения по отношению к ходу луча. Следует учитывать, что рентгенограмма отражает только часть происходящих в костной ткани изменений, и отрицательная рентгенологическая картина не означает костного поражения в действительности. На ранних стадиях степень резорбции врач-стоматолог может установить только с помощью рентгеновского снимка, по которому опосредованно можно судить об устойчивости зуба.

В доступной научной литературе на сегодняшний день не описаны методы диагностики, которые вполне объективно определяли бы состояние тканей пародонта как в доклинической фазе заболевания, так и при развившейся клинической картине.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Помимо осмотра и индексной оценки состояния пародонта очень часто применяются специальные методы исследования. Рассмотрим некоторые из них.

Рентгенологические исследования. Это наиболее распространенные методы, позволяющие быстро и довольно точно поставить диагноз. Применяются такие методики, как панорамная рентгенография, ортопантоморафия (зонограмма), прицельная рентгенография, внутриротовая рентгенография. Для каждого заболевания существуют свои рентгенологические признаки, которые зависят от многих параметров, включая стадию заболевания. Так, на ранних стадиях воспалительно-дистрофичесих процессов пародонта обнаруживается изменение строения кортикальной пластинки межальвеолярных перегородок, появление очагов остеопороза. Затем появляется нарушение целостности кортикальной пластинки зубных лунок, рассасывание межальвеолярных пластинок, истончение костных балок, расширение периодонтальной щели. Воспалительные процессы дают неравномерное поражение косной ткани, а стихание процесса появляются очаги склероза и утолщении костных балок. Для дистрофических процессов характерно преобладание склеротических изменений. Наиболее часто применяют прицельную рентгенографию и ортонантомографию, т.к. они являются наиболее информативными при пародонтитах.

Исследование гемодинамики (кровообращения). Сегодня наиболее популярны неинвазивные (бескровные) методы с помощью реографа. Реопародонтография (реография, импедансная плятизмография) – это бескровный метод выявления нарушений гемодинамики, основанный на измерении изменений сопротивления органов и тканей при прохождении через них пульсовой волны кровенаполнения. С помощью этого метода можно выявить состояние сосудистой стенки и кровенаполнения тканей пародонта. Таким образом можно выявлять степень воспалительных и дегенеративных изменений пародонта, состояние сосудов и тканей в области исследуемого зуба.

Фотоплятизмография. Метод служит для определения кровенаполнения тканей пародонта, т.е. аналогичен по характеристикам с реопародонтографией. Метод заключается в регистрации пульсовых колебаний оптической плотности тканей пародонта (кровенаполнения пародонта) при прохождении через него луча света.

Лазерная доплерфлуометрия. Также позволяет оценить кровонаполнение капилляров тканей пародонта, т.е оценить микроциркуляцию крови.

Пульсоксиметрия. Это бескровный метод определения пульса и содержания кислорода в артериальном гемоглобине. Принцип метода основан на определении отличий в поглощении гемоглобином света двух разных длин волн (красного и инфракрасного). По разности поглощения света судят о содержании кислорода.

Полярография. Служит для определения концентрации (напряженности) кислорода в тканях пародонта. Графическая запись позволяет выявить скорость подъема или снижения напряженности кислорода, что дает более точную характеристику обменных процессов.

Биомикроскопия капилляров пародонта. Позволяет регистрировать и фотографировать капилляры пародонта с помощью контактного микроскопа, дающего увеличение не менее, чем в 100 раз и глубину просмотра до 1 мм. Применяется для исследования десны.

Электромиография. Это метод функционального исследования нейромоторного аппарата (нервно-мышечной системы) и оценки координированной работы мышц челюстно-лицевой области. Метод основан на регистрации потенциалов действия на мышечных волокнах. Следовательно, электромиограмма представляет собой запись биоэлектической активности мышечной ткани.

Различают 3 вида электромиографии:

Стимуляционная (регистрация потенциала в ответ на стимуляцию нерва)
Локальная (регистрация активности отдельных групп волокон)
Суммарная (глобальная) – регистрация биопотенциалов накожными электродами. Используется для изучения изменений жевательных мышц у беззубых больных.

Обычно в клиниках электромиография используется в следующих функциональных методиках:

Биопотенциалы покоя нижней челюсти
Биопотенциалы при нежевательных движениях нижней челюсти
Биопотенциалы жевания и глотания
Биопотенциалы максимального напряжения и некоторые другие.

Эхостеометрия. Ультразвуковой метод определения плотности твердых тканей (костной и зубной). Позволяет выявить изменения структуры даже при отсутствии внешних видимых проявлений.

Гнатодинамометрия – определение величины порога болевой чувствительности и выносливости пародонта при контролируемом сжатии челюстей. Гнатодинамограмма позволяет оценить резервные возможности опорного аппарата зубов.

Внутрикожные пробы Кавецкгого (Базарновой) с трепановым синим. Краситель вводится в слизистую оболочку нижней губы, измеряется диаметр пятна сразу после введения, через 3 и 24 часа.

Читайте также:

Метод измерения выносливости пародонта

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

Текст научной работы на тему «Методы измерения резервных возможностей тканей пародонта в клинике ортопедической стоматологии»