Нарушения жевания причины характеристика кариеса как причины нарушений жевания меры профилактики

Опубликовано: 29.04.2024

ЖЕВАНИЕ (masticatio) — начальная фаза пищеварения, состоящая в измельчении, растирании пищи и перемешивании ее со слюной, под влиянием ферментов к-рой происходит так наз. ротовое пищеварение. И. П. Павловым было установлено рефлекторное влияние процесса Ж. на секрецию слюнных желез, секреторную и моторную функции желудка; процесс Ж. также положительно влияет на кровообращение и общий обмен веществ в организме.

Ж. осуществляется зубами за счет сокращения жевательных мышц, при участии мышц губ, щек и языка. Жевательные мышцы (см.) обеспечивают движения нижней челюсти; губы, щеки и язык удерживают пищу, перемещают ее в полости рта, формируют пищевой комок.

При попадании пищи в полость рта происходит раздражение тактильных, температурных и вкусовых рецепторов слизистой оболочки, нервные импульсы от которых проводятся по волокнам тройничного нерва в продолговатый мозг, где расположен центр Ж. Оттуда эффекторные импульсы направляются к жевательным мышцам, обеспечивающим различные рефлекторные движения нижней челюсти.

Пищу откусывают передними зубами, боковые зубы в это время разомкнуты. Далее пища передается языком на жевательную поверхность премоляров и моляров (рис. 1). При этом медиальные валики щечных мышц (пучки мышечных волокон больших щечных мышц) прижимаются к зубам, образуя так наз. щечные карманы. Затем начинается разжевывание пищи зубами. Измельченная пища попадает в щечные карманы, откуда вновь возвращается на жевательные поверхности зубов сокращением медиальных валиков щечных мышц. Этот процесс может происходить на правой или левой стороне зубных рядов или на обеих сторонах. Объем и степень размельчения пищи определяется рецепторами, имеющимися в слизистой оболочке. Размельченные частицы собираются в пищевой комок, более крупные снова перемещаются на жевательные поверхности зубов. Одновременно с размельчением пищи происходит пропитывание ее слюной; муцин слюны способствует образованию скользкого пищевого комка, который попадает на спинку языка в образовавшийся здесь желобок. В это время появляется рефлекс глотания; в процессе Ж. наступает пауза, пищевой комок прижимается языком к твердому небу и проталкивается за небные дужки, после чего сокращением мышц глотки он перемещается в пищевод (см. Глотание).

Во время Ж. у человека происходят горизонтальные и вертикальные движения нижней челюсти. Их можно представить в виде следующих друг за другом траекторий с различным направлением. Гизи (A. Gysi, 1908) отобразил цикличность жевательных движений нижней челюсти в виде схемы (рис. 2). Исходным моментом этих движений является положение центральной окклюзии; затем следуют три фазы: нижняя челюсть опускается и смещается вперед и в сторону, далее челюсть поднимается и бугры жевательной поверхности боковых зубов на рабочей стороне приходят в контакт с одноименными буграми зубов-антагонистов; после этого челюсть перемещается горизонтально и зубы снова смыкаются в центральной окклюзии (см. Артикуляция зубов).

Анализ жевательных движений нижней челюсти производится графическим методом. В зависимости от способа получения записи называются по-разному: записанные посредством мастикациографа (по И. С. Рубинову, рис. 3) — мастикациограммами, на осциллографе — осциллограммами. Записи процесса Ж. состоят из следующих друг за другом волнообразных кривых (рис. 4). Весь комплекс движений нижней челюсти, связанный с разжевыванием одной порции пищи, носит название жевательного периода и слагается из пяти последовательных фаз: 1 — покоя; 2 — введения пищи в рот; 3 — ориентировочной фазы; 4 — основной фазы жевания; 5 — фазы формирования пищевого комка и глотания; кроме движений нижней челюсти, на мастикациограмме или осциллограмме отмечается время жевательного периода. Основная фаза Ж. состоит из так наз. жевательных волн; каждая волна имеет восходящую часть (подъем кривой А Б — опускание нижней челюсти) и нисходящую (спуск кривой БВ — подъем челюсти). Нижние петли между волнами называются петлями смыкания зубных рядов. Каждая волна характеризуется высотой, величиной и формой угла между восходящей и нисходящей частями. Волны могут следовать друг за другом ритмично или с различными интервалами. Величина и ритмичность жевательных волн, форма петель смыкания, продолжительность отдельных фаз, время жевательного периода зависят от размера куска пищи, консистенции ее, вида прикуса, количества окклюзионных контактов естественных или искусственных зубов, степени фиксации протеза, состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава и др.

Запись движений нижней челюсти можно совмещать с электромиографией жевательных мышц, такую запись называют электромиомастикациографией. Для изучения жевательных движений нижней челюсти пользуются также методом рентгенокинематографии (см.). Рентгенокимограммы послужили основой для вычерчивания траекторий, образующих определенные циклы. Все циклы имеют общую исходную точку, соответствующую центральной окклюзии, а траектории их складываются из вертикальных, боковых и переднезадних составляющих.

Запись жевательных движений нижней челюсти помогает изучать состояние зубочелюстной системы в норме и при различных отклонениях, таких как аномалии прикуса (см.), подвижность зубов, их повышенная стираемость, а также оценивать эффективность ортопедического лечения, в частности зубного протезирования после потери зубов.

Возрастные изменения

Функция Ж. изменяется с возрастом, что отражается на характере жевательных движений нижней челюсти. После прорезывания первых молочных зубов эти движения у ребенка еще слабо выражены, аритмичны и часто чередуются с сосательными движениями, представленными на мастикациограммах прямыми линиями. С увеличением количества молочных зубов жевательные движения нижней челюсти становятся более дифференцированными, амплитуда жевательных волн увеличивается, и они следуют друг за другом с равными интервалами. Во время смены молочных моляров жевательные волны утрачивают ритмичность, петли смыкания располагаются на различных уровнях, исчезают дополнительные волны, отображающие боковые размалывающие движения нижней челюсти. После смены всех молочных зубов и становления постоянного прикуса, что соответствует возрасту 12—13 лет, при интактных зубных рядах и отсутствии каких-либо отклонений мастикациограммы представляют собой последовательное чередование всех элементов жевательных волн, отражающее нормальные жевательные движения нижней челюсти. В пожилом возрасте амплитуда жевательных волн уменьшается, они могут стать аритмичными, что связано с ослаблением тонуса жевательной мускулатуры и различными нарушениями в состоянии зубочелюстной системы, а также с конструкцией и качеством зубных протезов, к-рыми пользуются пожилые люди.

Нарушение функции жевания

Наиболее частыми причинами нарушения функции Ж. являются аномалии прикуса, потеря зубов вследствие кариеса и его осложнений или заболеваний пародонта, вторичные деформации зубных рядов. При интактных зубных рядах и правильном прикусе давление при Ж. распространяется на зубные дуги обеих челюстей. При дефектах зубных рядов то же жевательное давление падает на меньшее число зубов, которые испытывают при этом функциональную перегрузку, что травмирует ткани пародонта и ведет к деформациям зубных рядов и прикуса: наклону зубов в сторону дефекта, изменению уровня расположения зубов, снижению прикуса, атрофии кости альвеолярного отростка и др.

Однако Б. Н. Бынин, И. Г. Лукомский и многие другие авторы высказывались против замещения небольших, особенно односторонних дефектов зубных рядов, имея в виду значительные компенсаторные возможности жевательного аппарата.

Так, по данным Б. Н. Бынина и А. И. Бетельмана, пользуясь одной стороной зубных рядов, возможно обеспечить полноценное разжевывание пищи, т. к. функцию Ж. берут на себя сохранившиеся зубы. Напр., потеря премоляров на одной стороне не ведет к заметному понижению эффективности Ж., а при потере моляров эффективность Ж. понижается более значительно. После потери всех жевательных зубов человек бывает вынужден жевать передними зубами, которые могут принимать в размельчении пищи только относительное участие. Вначале компенсация функции Ж. достигается удлинением времени Ж. В дальнейшем при отсутствии многих зубов или после полной их потери возможно употребление только измельченной или жидкой пищи, при этом время пребывания ее в полости рта резко сокращается, что нарушает ротовое пищеварение. Это отрицательно влияет на секреторную и двигательную функции желудка: пища длительно задерживается в желудке, в результате чего могут возникать хрон, гастрит и другие заболевания органов пищеварительного тракта.

Вышеназванные и ряд других авторов полагали, что компенсация нарушения функции Ж. становится затруднительной после снижения эффективности жевания (жевательной мощности) на 40—50%. Для определения жевательной мощности предложены методы, которые делятся на статические и динамические. К первым относятся специальные таблицы, в которых для каждого зуба со здоровым пародонтом установлен коэффициент, определяющий степень его участия в процессе Ж. в зависимости от величины его жевательной поверхности и некоторых других показателей.

Среди отечественных ученых такую таблицу впервые предложил Н. И. Агапов (1927); автор принимает жевательную мощность интактных зубных рядов верхней и нижней челюсти (28 зубов) за 100%. Исходя из этого, половина зубного ряда на каждой челюсти составляет 25%; за единицу жевательной мощности принят верхний боковой резец (см. таблицу). При определении жевательной мощности зубных рядов по Агапову учитывается потеря не только отсутствующего зуба, но и его антагониста.

Таблица. Жевательные коэффициенты зубов по Н. И. Агапову (1927)

Вопросами изучения этиологии, патогенеза методов лечения и профилактики зубочелюстных аномалий занимаются ортодонты. В то же время детский стоматолог, в силу инициативной формы своей работы проводя периодическое исследование зубочелюстной системы ребенка, состояния твердых тканей зуба, пародонта, слизистой оболочки рта, прикуса, других заболеваний, сталкивается с данной патологией.

Клинические признаки правильного прикуса

Понятие «норма» в медицине определяет условно принятое обозначение правила, относящегося к какому-нибудь признаку. Прикус — соотношение зубных рядов (зубов) при их смыкании с наибольшим количеством контактов. Следовательно норма прикуса — это понятие о правильном положении зубов, форме зубных рядов и соотношение челюстей, соответственно виду прикуса и периоду его развития до полного формирования постоянного прикуса.

Определение нормы формирующегося временного прикуса в первом периоде связано с процессом прорезывания временных первых, вторых моляров, клыков. Показателем являются симметричность и последовательность прорезывания. Наличие физиологических диастем и трем на обеих челюстях между боковыми резцами и клыками, клыками и премолярами на нижней челюсти следует рассматривать как норму временного прикуса.

Норма второго периода сменного прикуса характеризуется последовательностью и симметричностью прорезывания первых и вторых премоляров, затем постоянных клыков. В периоде формирования временного прикуса нередко определяются симптомы диспропорции роста как свидетельство неравномерности созревания органов и тканей зубочелюстной системы и их функций, что проявляется в виде признаков формирующихся аномалий прикуса. Такие симптомы, однако, могут быть определены, как проходящие, но, учитывая многообразие различных причинных факторов проявления симптомов, их можно рассматривать и как начало патологии.

В периоде постоянного прикуса незначительные отклонения в положении зубов, их величине и форме, изменения формы зубных рядов и соотношения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в пределах нормы следует рассматривать как признак законченного индивидуального развития прикуса.

Различные факторы проявления зубочелюстных аномалий

В возникновении зубо-челюстно-лицевых аномалий большое значение имеет генетическая обусловленность, которая определяется на основе генеалогического анализа по трем вариантам:

прямое наследование признаков (диастема, адентия, изменение числа и формы зубов);

передача по наследству несоответствия размеров челюстных костей (истинная прогнатия / прогения);

передача по наследству несоответствия размеров челюстей и зубов (тесное / редкое расположение зубов);

В отличие от генетически обусловленных аномалий врожденные аномалии связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном периоде. К ним относятся: пороки развития зубов, челюстей или системные аномалии в челюстно-лицевой области.

Также существует большое количество приобретенных зубочелюстных аномалий, ибо их возникновение зависит от различных вредных воздействий в периодах формирования временного, сменного и постоянного прикуса.

Неправильное сосание

Эта функция занимает особое место на первом году жизни ребенка, т.к. благодаря ей не только осуществляется процесс питания ребенка, но так же происходит процесс правильного формирования прикуса ребенка и установление зубных рядов в нейтральном положении.

Нарушение функции сосания заключается в следующем:

нарушение ритма и процесса естественного вскармливания;

недостаточное всасывание молока, неравномерное проглатывание;

употребление соски, пустышки, не связанное с приемом пищи;

сохранение сосательной активности после 10 месяцев жизни;

замедленное перемещение челюстей при процессе сосания;

Неправильное глотание

Неправильное глотание, а также привычка давить языком на зубы являются важными этиологическими факторами в развитии зубочелюстных аномалий.

В норме процесс глотания претерпевает определенные изменения от рождения до установления прикуса. Ребенок рождается с хорошо развитым рефлексом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и преимущественно бывает вытянут вперед, что обеспечивает его готовность к работе.

Но с появлением первых временных зубов возникает перестройка процесса глотания. При нормальном (соматическом) способе глотания губы спокойно сложены, зубы сжаты, кончик языка упирается в передний участок твердого неба за верхними резцами. При неправильном способе глотания зубы не сжаты и кончик языка контактирует для с нижней губой при сокращении подбородочной мышцы, а иногда и других мимических мышц, что отражается на конфигурации лица: заметна протрузия губ, сморщивание лба, закрывание глаз и вытягивание шеи.

Неправильная функция глотания ведет к значительным изменениям в челюстно-лицевой области. Чаще других возникают такие отклонения, как сужение зубных рядов, уплотнение фронтального участка зубной дуги нижней челюсти, открытый прикус.

Нарушение функции дыхания

Нарушения данной функции имеют важное значение в развитии аномального прикуса, т.к. она обусловлена затрудненным прохождением струи воздуха через носовые ходы и определяется как ротовое или смешанное дыхание. Обычно такое состояние бывает связано с неправильным способом глотания и несмыканием губ. Этим сочетанием определяются его клинические признаки: полуоткрытый рот, смещенный назад и вниз корень языка, что изменяет профиль лица ребенка — появляется . При дыхании заметно напряжение крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей, в состоянии физиологического покоя отмечается увеличение нижней трети лица. В результате неправильного дыхания нарушается динамическое равновесие мышц околоротовой области и языка.

Нарушение функции жевания

Нарушение функции жевания у детей принято характеризовать как . Причиной такого способа жевания может явиться несвоевременный переход к употреблению твердой пищи, который должен совпадать с периодом формирования временного прикуса. Отрицательно влияет на становление функции жевания нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, врожденное их отсутствие (адентия). Отсутствие временных зубов влияет и на положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляются вредные привычки неправильного положения языка и сосания.

Вредные привычки

К ним в стоматологии относят зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособительного значения: сокращения мышц околоротовой области, языка, движения нижней челюсти, сосание и прикусывание пальцев, языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела (неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка в покое).

Различные предрасполагающие факторы развития аномального прикуса

аномалии уздечек верхней губы, нижней губы и языка;

аномалии строения преддверия полости рта;

нарушение физиологической стираемости временных зубов;

нарушение сроков и последовательности прорезывания временных зубов и их смены;

заболевания твердых тканей зубов и их осложнения;

ранняя потеря временных и постоянных зубов.

Клинические проявления зубочелюстных аномалий

Аномалии периода формирования временного прикуса

На первом году жизни могут быть установлены врожденные аномалии или пороки развития органов челюстно-лицевой области и системные аномалии мягких тканей и костей лица (расщелины губы, альвеолярного отростка, неба, значительные деформации челюстных костей, характеризующие врожденные уродства). В периоде формирования временного прикуса до полного прорезывания 20 временных зубов зубочелюстные аномалии проявляются как отклонения от нормального развития, так как о прикусе, т.е. определенном взаимоотношении зубных рядов, можно судить лишь после его окончательного сформирования.

На первом году жизни определяются следующие морфологические отклонения:

аномалии прикрепления уздечек языка;

нарушение последовательности и парности прорезывания зубов;

аномалии количества, величины, формы и положения временных зубов;

несоответствие размеров челюстей;

изменение формы челюстей;

изменение кривизны десневых валиков в разных направлениях;

неправильное положение языка в покое и при глотании;

различные вредные привычки;

К признакам отклонения в физиологическом развитии зубов и челюстей у ребенка в возрасте старше 1 года добавляются так же:

изменения цвета зубов

сохранение активности сосания

вялое формирование функции жевания

кончик языка упирается при глотании в напряженные губы

Типы развитых аномалий и деформаций сформировавшегося или формирующегося прикуса

Прогнатия

Прогнатия характеризуется выдвинутым положением верхней челюсти. Вследствие дистального сдвига нижней челюсти или выдвижения верхней вперед имеет место нарушение смыкания как передних, так и боковых зубов. При этом верхние зубы выдвигают вперед верхнюю губу, а нижняя же попадает под верхние зубы. Все это в целом отражается на внешнем виде и функции жевания и речи.

Прогения

При прогеническом соотношении зубных рядов наблюдается выдвижение вперед нижней челюсти, вследствие чего нижние зубы перекрывают одноименные верхние. При значительном проявлении данной аномалии откусывание пищи резцами становится невозможной и их роль переносится на боковые зубы. При данной патологии резко изменен внешний вид больного и нарушены речь и жевание.

Глубокий прикус

Глубокий прикус характеризуется большим перекрытием передними зубами верхней челюсти передних зубов нижней челюсти при отсутствии режущебугоркового контакта. Режущие края нижних зубов могут касаться шейки верхних. Иногда контакт отсутствует и зубы касаются десны, повреждая ее. Стоматологу следует различать глубокий прикус и глубокое перекрытие, являющееся анатомическим вариантом ортогнатического прикуса. При нем верхние передние зубы перекрывают нижние более чем на 1/3 треть высоты своих коронок, но режущебугорковый контакт сохраняется.

Открытый прикус

При этом виде прикуса отсутствует смыкание передних зубов, а иногда и премоляров и в контакт вступают лишь моляры. Одновременно имеются глубокие функциональные нарушения. Отсутствие контактов между передними зубами заставляет больного откусывать пищу премолярами или молярами. Сокращение полезной жевательной площади затрудняет и разжевывание пищи. В растирании пищи значительное участие принимает язык, который увеличивается в размерах. Речь больного нарушается, как и внешний вид.

Перекрестный прикус

Под перекрестным прикусом понимают соотношение зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых жевательных зубов расположены кнаружи от одноименных верхних. Передние зубы смыкаются правильно.

Классификация зубочелюстных аномалий

Для определения сформированных зубочелюстных аномалий предложено много различных классификаций. Но наиболее подходящими для использования детскими стоматологами являются следующие.

Неправильное положение зубов и изменения формы зубных рядов удобно определять по классификации, предложенной Д. А. Калвелисом. Аномальное положение отдельных зубов, выражающееся в различных наклонах, поворотах, перемещении в зубном ряду по отношению к трем перпендикулярным плоскостям:

вестибулярное или оральное (передне-заднее направление);

мезиальное или дистальное смещение;

неправильное положение зубов по отношению к горизонтальной плоскости

повороты зубов вокруг продольной оси

скученное положение зубов, выражающееся в различных наклонах, поворотах, перемещения, наложениях

Для детальной оценки тесного положения зубов во фронтальном участке при правильном положении зубного ряда может быть рекомендовано четыре степени тяжести.

Степень I.

Равномерно выраженное тесное положение зубов во фронтальном участке при правильном положении зубного ряда.

Степень II.

Преобладание неправильного положения одного постоянного резца с поворотом по оси, налеганием на рядом стоящий зуб или наклоном в оральном или вестибулярном направлении.

Степень III.

Характеризуется двумя признаками: неправильным положением зубов и изменением формы зубного ряда и альвеолярного отростка во фронтальном участке с вытеснением из зубного ряда одного или двух зубов, и изменением положения зубов, обусловленным их поворотами по оси, наклонами, значительным налеганием друг на друга и перемещением в оральном или вестибулярном направлении.

Степень IV.

Характеризуется вытеснением из зубного ряда двух и более зубов в сочетании со значительным уплощением фронтального участка зубного ряда нижней челюсти. При этом определяется недостаточность апикального базиса и значительный оральный наклон коронок зубов над уровнем базальной дуги (т.е. в области перехода альвеолярного отростка в базальную дугу).

Методы комплексной профилактики аномалий прикуса.

Профилактика аномалий прикуса проводятся в различные периоды детского и юношеского возраста, включая внутриутробное развитие.

От рождения до 6 месяцев.

От 6 месяцев до 3 лет (Период временного прикуса).

От 3 лет до 6 лет (Период сформированного временного прикуса и начало формирования смешанного).

От 6 до 9 лет (Первый период смешанного прикуса).

От 9 до 12 лет (Второй период смешанного прикуса, начало формирования постоянного прикуса).

От 12 до 15 лет (Период формирования постоянного прикуса).

Для каждого периода характерны свои методы профилактики.

Нормализация жизни матери, нормальное питание, условия труда и. т. д.

Профилактика травматизма при рождении ребенка.

Характер вскармливания ребенка.

Санация полости рта. Причем нужно отдавать предпочтение нестирающимся пломбировочным материалам. И если у ребенка есть потеря зубов, то нужно изготавливать профилактические протезы.

Купирование вредных привычек осознанных и неосознанных.

Операции на уздечке языка проводятся:

1. При рождении — ребенок не может полноценно питаться молоком.

2. В 3 года — при нарушении речи.

3. В 7 лет — при аномальном положении и прорезывании нижних резцов.

4. После 7 лет — в плане профилактики заболеваний пародонта нижних зубов. ( Такое вмешательство так же обусловлено тем, что короткая уздечка верхней и нижней губы провоцирует образование мезиального, открытого или дистального прикуса).

Углубление преддверия полости рта (проводится в 8-9 лет).

Устранение макроплазии (проводится в 8-9 лет).

Удаление временных зубов, оставшихся после прорезывания постоянных.

Серийное и последовательное удаление зубов (по методу Котец).

Особое место в профилактике развития аномального прикуса занимает лечебная физкультура. Ее основными задачами являются:

Купирование вредных привычек.

Нормализация функционирования зубочелюстной системы.

Ослабление гиперактивных мышц.

Усиление слабых мышц.

Примерный комплекс ЛФК для детей с дистальным прикусом.

Часть I.

1. Зубки на зубки, заборчиком.

2. Закусить нижними зубами верхнюю губу.

3. Из положения (1) выдвигать нижнюю челюсть с частотой 1 раз в секунду.

4. Из положения (1) выдвигать нижнюю челюсть на 15, 20, 40, более секунд.

5. При запрокинутом подбородке доставать кончиком языка до кончика носа, для усиления активности мышц выдвигателей, купирования вредных привычек, выдвижение нижней челюсти вперед в более правильное положение.

Часть II. ( Комплекс усиление активности круговой мышцы рта ).

1. Упражнения с глотком воды, применяется и при нормализации функции дыхания у ребенка. Набирается глоток воды и как можно дольше не проглатывается.

2. Удерживать губами линейку, эквилибратор, и. т.д.

Часть III. ( Общеукрепляющая терапия ).

1. Дозированная нагрузка, она предполагает использование морковки или другого овоща, который режется на пласты 1мм, через 3 дня: 1.5 мм и.т.д. И по мере адаптации пародонта к нагрузке увеличивается размер этого слоя.

2. Передними зубами закусывается эластический круг, и происходит тренировка пародонта.

Нарушение жевания в полости рта. Жевание (masticatio) – начальная фаза пищеварения, состоящая в измельчении, растирании пищи и перемешивания ее со слюной. Наиболее частыми причинами нарушений функции жевания являются: потеря зубов вследствие кариеса и его осложнений или заболеваний пародонта, вторичные деформации зубных рядов, аномалии прикуса и отдельных зубов, нарушение функции жевательных мышц (парезы, параличи, спазм), патология височнонижнечелюстного сустава, воспалительные процессы в полости рта.

Нарушение жевания и соответственно качества механической и химической обработки пищи приводит к задержке пищи в нижележащих отделах ЖКТ, удлинению желудочной и кишечной фаз желудочной секреции, к процессам брожения, гниение, снижению эффективности пищеварения, интоксикации организма.

135*. Аномалии зубо-челюстной системы: аномалии отдельных зубов, зубных рядов, прикуса, деформации челюстей (прогнатия, микрогнатия, прогения), причины их развития и их роль в нарушении пищеварения в полости рта.

Аномалии зубочелюстной системы. Встречаются довольно часто (до 45 % обследованных детей), к ним относят аномалии отдельных зубов, зубных рядов, прикуса.

К аномалиям отдельных зубов относятся аномалии величины (гигантские и мелкие зубы), формы (шиповидные и уродливые зубы), числа (адентия и сверхкомплектные зубы) и положения (наружу, внутрь, вперед или назад, высокое или низкое, поворот зуба вокруг продольной оси, скученное положение зубов), тремы (промежутки между зубами) и диастемы (промежутки между центральными верхними резцами).

При нормальном развитии зубочелюстной системы зубной ряд на верхней челюсти имеет эллиптическую форму, на нижней – параболическую. При аномалии зубных рядов возникают отклонения от нормальной формы. Различают: 1) суженный зубной ряд, который отличается уменьшенными поперечными размерами во всех участках зубного ряда; 2) седлообразный зубной ряд, когда сужение наиболее выражено в области малых коренных зубов; 3) У-образный зубной ряд возникает при сдавлении фронтального участка челюсти до образования острого угла; 4) четырехугольный зубной ряд – передний отдел зубной дуги сплющен и имеет форму трапеции; 5) ассиметричный зубной ряд характеризуется неравномерным развитием обеих половин челюсти, в результате чего получается перекрестный прикус.

При правильном ортогональном прикусе передние верхние зубы примерно на треть перекрывают передние нижние зубы. Отклонения от нормального взаимоотношения зубных рядов вследствие неправильного развития челюстей следует рассматривать как аномалии прикуса, которые чаще всего выявляются в двух направлениях - сагиттальном и вертикальном. Чрезмерное выстояние вперед верхней челюсти (прогнатия – дистальный прикус) или нижней челюсти (прогения – медиальный прикус) относятся к сагиттальным аномалиям. К вертикальным аномалиям прикуса относят глубокий и открытый прикус. Глубокий прикус – такое смыкание зубов, при котором фронтальные зубы верхней челюсти более чем на треть перекрывают зубы нижней челюсти. Для открытого прикуса характерно смыкание лишь боковых зубов и отсутствие смыкания фронтальных. Микрогнатия - состояние, при котором одна из челюстей (обычно верхняя) имеет необычно маленький размер.

Не устраненные в раннем детском возрасте зубочелюстные аномалии приводят к выраженным деформациям лица и челюстей, которые неблагоприятно отражаются на функции жевания у детей, нередко нарушают речь и дыхание, задерживают общее развитие ребенка, иногда накладывают неблагоприятный отпечаток на психику. Зубочелюстные аномалии могут быть вызваны различными причинами как эндогенного, так и экзогенного происхождения. К ним относятся:

Различные заболевания, перенесенные в раннем детском возрасте (корь, скарлатина, коклюш, дифтерия и т.д.).

Эндогенные расстройства (дисфункции щитовидной железы и т.д.).

Неправильное искусственное вскармливание детей.

Нарушенное носовое дыхание.

Перенесенные в детстве воспалительные заболевание зубов и челюстей.

Раннее удаление молочных зубов.

Различные вредные детские привычки (сосание пальцев, языка, губ и различных предметов).

Жевание – это начальная фаза пищеварения, которая обеспечивает качество механической и химической обработки пищи во рту, оказывает рефлекторное влияние на секреторную и моторную функции желудка, а также стимулирует секрецию слюнных желез [5, 6, 10, 11].

Жевание осуществляется зубами за счет сокращения жевательных мышц, в акте жевания принимают участие верхняя и нижняя челюсти, мимическая мускулатура лица, язык, твердое и мягкое небо. В процессе жевания происходят измельчение, перемешивание, смачивание пищевой массы слюной, формирование пищевого комка, вкусовой анализ пищи и начальные этапы гидролиза углевода [5, 6, 10, 11].

В зависимости от функции мышцы, обеспечивающие жевание, можно подразделить на 3 группы: подниматели, выдвигатели и опускатели. К поднимателям относятся собственно жевательные, височные и крыловидные мышцы; к выдвигателям – латеральные крыловидные; к опускателям – челюстно-подъязычные, подбородочно-подъязычные и двубрюшные мышцы.

Кровоснабжение жевательной мускулатуры осуществляется ветвями подвисочной части верхнечелюстной артерии, ветвями лицевой и язычной артерии. Регуляция жевания осуществляется рефлекторно. Возбуждение от механо-, хемо-, и терморецепторов слизистой оболочки полости рта передается по афферентным волокнам II, III ветвей тройничного нерва, а также от языкоглоточного, верхнего гортанного нервов и барабанной струны в центр жевания, который находится в продолговатом мозге. Возбуждение от центра жевания по эфферентным волокнам тройничного, лицевого, подъязычного нервов направляется к жевательным мышцам, обеспечивающим различные рефлекторные движения верхней и нижней челюсти [4, 5, 10, 11].

Нарушение процесса жевания может быть обусловлено самыми разнообразными причинами.

Одной из распространенных причин расстройства жевания являются кариес и потеря зубов вследствие кариеса и его осложнений, а также нарушения прикуса.

Аномалии прикуса могут быть врожденными и проявляться в виде деформации зубов, деформации зубных рядов и их неправленого смыкания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях [1, 4, 5, 6, 7].

Приобретенные аномалии прикуса очень часто являются следствием потери зубов, травматического повреждения зубов, повышенной стираемости зубов, заболеваний пародонта, вывихов и переломов челюстных костей [4, 5, 6].

В ряде случаев воспалительные процессы в полости рта, такие как стоматиты, гингивиты, хейлиты, глосситы, затрудняют процесс жевания, нарушают формирование пищевого комка, смачивание и пропитывание пищи слюной, вкусовую рецепцию и делают процесс жевания болезненным. В этих случаях больной старается ограничить процесс жевания и сократить время пребывания пищи в ротовой полости, что приводит к нарушениям дальнейших этапов пищеварения [1, 5, 6, 7, 8, 12].

Нарушение акта жевания может быть обусловлено патологией языка, которая может носить врожденный или приобретенный характер. Среди врожденных пороков развития встречается увеличен его размеров – макроглоссия, мегалоглоссия. При этой патологии возникают вторичные деформации зубов, нарушение прикуса, жевания и артикуляции. Поражения языка могут быть приобретенными в результате травм, ранений лица и челюстей, развития опухолевого процесса, а также возникать при специфических поражениях языка – туберкулезе, сифилисе, актиномикозе, лепре. При специфических инфекционных болезнях на языке могут формироваться типичные для каждого процесса гранулемы и инфильтраты, а после их разрешения на языке остаются значительные дефекты, нарушается его подвижность из-за разрастания в нем соединительной ткани [1, 4, 5, 6, 7].

Развитие глоссита возникает достаточно часто при В12-дефицитной железодефицитной анемиях.

Нарушение процесса жевания и одновременно глотания развивается при расстройствах нервной регуляции этих процессов, в частности, при локализации патологического процесса в области продолговатого мозга, где находятся, как известно, центры жевания и глотания. Травматические повреждения продолговатого мозга встречаются при черепно-мозговых травмах, и как правило, сочетаются с повреждением других отделов головного мозга, проявляясь тяжелой симптоматикой в виде нарушения дыхания, сердечно–сосудистой деятельности, терморегуляции. В этих случаях отмечается также симптоматика поражения ядер черепно-мозговых нервов (IX, X, XII), проявляющаяся расстройствами жевания, глотания, речи [1, 4, 5, 6, 7].

Патология жевательного центра возникает при сосудистых заболеваниях головного и продолговатого мозга.

Среди сосудистых заболеваний чаще встречаются ишемические поражения продолговатого мозга, очаговые инфаркты, атеросклероз позвоночных и основных артерий, нередко сочетающийся с шейным остеохондрозом. При сосудистых расстройствах постепенно формируется бульбарный синдром [5, 6].

Инфекционные поражения продолговатого мозга встречаются при полиомиелите, энцефалите, при бульбарной форме полирадикулоневрита. При этом на фоне тяжелого общего состояния и менингеальных симптомов появляются признаки поражения IX-XII черепно-мозговых нервов с одной или обеих сторон.

Вторичные поражения продолговатого мозга могут наблюдаются при сифилисе, туберкулезе, гриппе, узелковом периартериите. В таких случаях страдают не только бульбарные черепно-мозговые нервы и их ядра, но и пирамидные пути.

Наиболее частой причиной патологии жевания является нарушение функции жевательной мускулатуры, развивающееся при нарушении ее иннервации в частности при поражении тройничного и лицевого нервов.

Этиологические факторы, вызывающие развитие воспалительного процесса периферических нервов, могут быть инфекционными и неинфекционными, одонтогенными и неодонтогенными, первичными и вторичными. Деструкция нервного волокна характеризуется либо преимущественным поражением аксона и миелина (паренхиматозные невриты), либо преимущественным поражением оболочек и сосудов периферических нервов (интерстициальные невриты).

При гиповитаминозах, диабетических, токсических, инфекционно-токсических, алкогольных невритах преобладает аксональное поражение, которое сопровождается дегенерацией синаптического аппарата. Одновременно возникают сегментарная демиелинизация и изменение структуры миелина [1, 4, 5, 6, 7].

Интерстициальные невриты чаще наблюдаются при вирусных, бактериальных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах. Патологический процесс при этом характеризуется увеличением эндоневрального коллагена с формированием воспалительных изменений в интерстициальной ткани [1, 2, 4, 5, 6, 7].

Степень повреждения нервов, иннервирующих жевательную мускулатуру, может быть различной. При воспалительном поражении нерва отмечаются постепенное вовлечение в патологический процесс аксона, миелина, оболочек нерва, нарушение кровообращения, нарастание отека, поэтому двигательные расстройства, как правило, возникают постепенно – снижается тонус мышц, возникают парезы, могут быть парестезии. Паралич развивается в течение 10-14 дней (поздний паралич).

При нарушении целостности нерва (травматический разрыв, случайные повреждения при операциях на ухе, околоушной железе) развивается ранний паралич мышц.

Параличи, развивающееся в жевательной и мимической мускулатуре при патологии тройничного и лицевого нервов, относятся к категории периферических. Для них свойственны дистрофические изменения мышечных волокон, характеризующиеся явлениями зернистого вакуолярного распада, некротическими изменениями. В мышечных клетках снижается содержание АТФ, изменяется активность ферментов, нарушается синтез структурных и ферментных белков, активируется синтез соединительнотканных белков. Отмечаются снижение тонуса мышц, арефлексия. Холинорецепторы «уходят» из области постсинаптической мембраны и распространяются по всей поверхности мышечного волокна, что вызывает фибриллярные подергивания мышц [5, 6].

Нарушения структуры и функции жевательных мышц могут быть односторонними или двухсторонними. Так, при одностороннем поражении тройничного нерва жевание затруднено, но возможно за счет здоровой стороны. При двухстороннем параличе жевательных мышц жевание невозможно, что связано с болевыми гиперкинезами жевательной и лицевой мускулатуры.

Встречаются случаи врожденного паралича жевательной мускулатуры, иннервируемой лицевым нервом (синдром Мебиуса), а также наследственная патология, обусловленная аномалией канала лицевого нерва и нарушением иннервации мышц [5, 6].

В основе изменения нервных влияний и развития периферического паралича может лежать блокада синаптической передачи импульса от нервной клетки на мышцу. Такая картина наблюдается когда имеет место блокада синаптических структур периферических проводников, в том числе и нервов, иннервирующих жевательную мускулатуру.

Функция жевательных мышц нарушается при тризме – тоническом спазме жевательной мускулатуры, развивающемся при столбнячной интоксикации. Как известно столбнячный токсин блокирует нейротрансмиссию, опосредованную гамма-аминомасляной кислотой, глицином, дофамином, мышцы испытывают постоянную стимуляцию со стороны нервных центров и находятся в состоянии гипертонуса.

Тоническое сокращение жевательной мускулатуры и нарушение акта жевания может наблюдаться при менингите, истерических реакциях и при непосредственном поражении жевательной мускулатуры, особенно если патологический процесс локализован в области прикрепления жевательных мышц.

Нарушение процесса жевания отмечается при специфических воспалительных процессах в мышцах и тканях верхней и нижней челюсти (актиномикоз, туберкулез), при травмах и ранениях лица и челюстей, при опухолевом процессе челюстно-лицевой области.

Последствия нарушения процесса жевания. При снижении жевательной функции вначале компенсаторно удлиняется время жевания. В дальнейшем, при отсутствии жевания, становится возможным употребление только жидкой или тщательно измельченной пищи, при этом время пребывания пищи в полости рта резко сокращается, что нарушает ротовое пищеварение, а также отрицательно влияет на секреторную и моторную, эвакуаторную функции желудка, способствуя развития гастрита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 3, 4, 5, 6, 7, 9].

Часть третья. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Раздел XV. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Недостаточность пищеварения - такое состояние желудочно-кишечного тракта, когда он не обеспечивает усвоение поступающей в организм пищи. Как следствие недостаточности пищеварения развиваются отрицательный азотистый баланс, гипопротеинемия, истощение организма, гиповитаминозы, нарушения реактивности.

§ 278. Основные причины нарушения пищеварения

Погрешности в питании (недоброкачественная пища, сухоедение, прием чрезмерно горячей или холодной пищи и т. д.);
возбудители ряда инфекций (брюшного тифа, дизентерии, пищевых токсикоинфекций и др.);
попадание в пищеварительный тракт ядов (солей тяжелых металлов, ядов растительного происхождения и др.);
опухоли;
послеоперационные состояния;
злоупотребление алкоголем и никотином;
психические травмы, отрицательные эмоции;
врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта.

Глава 1. Нарушения обработки пищи в полости рта и ее прохождения по пищеводу

§ 279. Нарушения жевания

Недостаточное размельчение пищи в полости рта часто бывает связано с нарушениями в работе жевательного аппарата.

Наиболее частой причиной понижения жевательной способности являются поражения зубов - кариес (костоеда), пародонтоз, ведущие к разрушению и выпадению зубов. Разжевывание пищи нарушается и при механических травмах нижней части лица (ушибы, огнестрельные ранения), когда происходят переломы челюстных костей, вывихи и переломы зубов.

При поражении зубов жевательное давление существенно снижается. Зубные протезы восстанавливают его лишь отчасти. При их ношении жевательное давление, как правило, не превышает 40 кг на 1 см 2 (в норме - 20-120 кг/см 2 ).

Больные зубы, будучи очагами инфекции, могут повести к сенсибилизации организма и аллергическим поражениям сердца, почек, суставов. Такие зубы могут стать источником патологических рефлексов. Например, в эксперименте при введении в пульповую камеру зуба раздражающих веществ (формалин, кротоновое масло, мышьяковистая кислота и пр.) у животных развивались дистрофические процессы в различных органах, появлялись параличи конечностей.

Жевание нарушается при воспалении жевательной мускулатуры, нарушениях ее иннервации (бульбарные параличи). Воспалительные процессы в полости рта (стоматиты и гингивиты) затрудняют акт жевания, делают его болезненным.

При плохом разжевывании пищи уменьшается рефлекторное отделение желудочного и панкреатического соков. Плохо измельченная пища травмирует слизистую оболочку полости рта, пищевода, желудка. Крупные пищевые комки медленнее подвергаются процессу пищеварения и дольше задерживаются в желудке, вызывая изменения слизистой оболочки.

§ 280. Нарушения слюноотделения

Увеличение слюноотделения (гиперсаливация) возникает в результате непосредственной или рефлекторной стимуляции центра слюноотделения в продолговатом мозге или секреторных нервов слюнных желез. Такого рода стимуляция возможна при поражениях центральной нервной системы (бульбарные параличи), воспалительных процессах в полости рта и желудке, заболеваниях пищевода (эзофаго-саливационный рефлекс), тошноте и рвоте, при поражениях гельминтами, токсикозах беременности, при действии некоторых вегетативных ядов (пилокарпин, физостигмин) и др.

В эксперименте гиперсаливацию можно получить путем перерезки chorda tympani (так называемая паралитическая, или парадоксальная гиперсаливация). Она начинается через сутки и достигает максимума через 6-7 дней после денервации слюнных желез. С 15-го дня интенсивность слюноотделения начинает уменьшаться и через 35-40 дней оно полностью прекращается. Развитие парадоксальной гиперсаливации объясняется повышением чувствительности денервированной железы к гуморальным раздражителям (ацетилхолин, гистамин и др.), что свойственно денервированным тканям вообще.

При гиперсаливации за сутки может выделяться до 5-14 л слюны. Если слюна полностью не проглатывается, то, вытекая наружу, она вызывает мацерацию и воспалительные изменения кожи в области губ. Возможно также попадание слюны в дыхательные пути и инфицирование их микроорганизмами, находящимися в полости рта.

Гиперсаливацию при некоторых отравлениях можно рассматривать как защитную реакцию, поскольку при этом со слюной выделяются токсические продукты обмена, яды и пр. Однако длительная потеря слюны приводит к нарушениям функций желудка и кишечника, обмена веществ и к истощению организма.

Уменьшение слюноотделения (гипосаливация) может быть следствием разрушения ткани слюнных желез при патологических процессах в них (паротиты, опухоли). Механическое препятствие току слюны возникает при образовании камней в слюнных протоках. Центральное торможение секреции слюнных желез происходит при сильных эмоциях (страх, волнение), при болевых раздражениях. Тормозящее влияние на секреторный нервный аппарат слюнных желез оказывают некоторые вегетативные яды (атропин, скополамин). Нередко гипосаливация развивается вторично при обезвоживании организма.

Недостаток слюны вызывает сухость во рту, что затрудняет разжевывание и проглатывание пищи. Плохо смоченная слюной пища травмирует слизистую оболочку ротовой полости. При гипосаливации понижается секреторная функция желудка.

При недостатке слюны на языке образуется налет из слущивающегося эпителия. Он представляет питательную среду для микрофлоры полости рта. В норме в 1 мл слюны содержится 10 8 -10 9 бактерий. Основную их массу составляют стрептококки. Кроме них в слюне постоянно находятся диплококки, спириллы, спирохеты, веретенообразные палочки, лактобациллы, актиномицеты, грибы Candida; часто содержится вирус herpes simplex и др. Человек приспособился к постоянной микрофлоре рта, приобрел защитные механизмы по отношению к ней. При нарушении целости слизистой оболочки ротовой полости эта микрофлора может вызвать воспалительные процессы в полости рта. Развитию этих процессов при гипосаливации способствуют также недостаток лизоцима и снижение его активности.

§ 281. Нарушения глотания

Глотание - сложный рефлекторный акт, складывающийся из произвольной и рефлекторной фаз. Произвольная фаза глотания нарушается при парезах языка, некоторых психических расстройствах (кататония). Нарушения рефлекторной фазы могут быть обусловлены поражением рецепторов слизистой оболочки полости рта и глотки (ангины), спазмом глотательной мускулатуры (столбняк, бешенство, истерия). Эта фаза нарушается при повреждениях центра глотания в продолговатом мозге или двигательных нервов мышц, участвующих в глотании. Затруднения глотания могут вызывать механические препятствия (опухоль, рубец).

При расстройствах глотания в наибольшей степени затрудняется проглатывание воды, так как для этого необходимо максимальное закрытие отверстий, ведущих в нос и трахею и, следовательно, наиболее интенсивное сокращение мускулатуры глоточного аппарата. В тяжелых случаях (например, при бешенстве) нарушения проглатывания воды выражены настолько резко, что говорят о "водобоязни".

Расстройства глотания очень опасны, так как они могут сопровождаться попаданием слюны и частиц пищи в дыхательные пути, развитием аспирационной пневмонии или даже гангрены легких.

Стойкое нарушение глотания крайне затрудняет прием пищи, ведет к голоданию и истощению организма.

§ 282. Нарушение функций пищевода

Экспериментальная патология пищевода недостаточно разработана, что объясняется трудностями оперативной техники на пищеводе.

Двигательная функция пищевода может быть пониженной (гипокинез или атония) или повышенной (гиперкинез).

Атонию пищевода можно воспроизвести в эксперименте путем высокой перерезки блуждающих нервов (И. П. Павлов). При атонии прекращается перистальтика пищевода, в связи с чем затрудняется продвижение по нему пищевого комка.

Причиной затрудненного продвижения пищи по пищеводу может быть его спастическое сокращение. В эксперименте спазм кардиальной части пищевода можно вызвать при раздражении симпатического нерва. У людей нарушение расслабления или спазм кардиальной части пищевода наблюдается при ахалазии кардии. В основе этого заболевания лежит нарушение иннервации пищевода и его кардиального сегмента.

Наиболее резко прохождение пищевой массы по пищеводу затрудняется при его сужении. Сужение может развиться в связи с рубцеванием химических или термических ожогов пищевода, при его опухолях, сдавлении его извне (аневризма аорты, абсцессы средостения и др.). Сужение пищевода ведет к нарушению проглатывания пищи, истощению организма и требует обычно оперативного лечения.

Прохождение пищи по пищеводу нарушается при образовании в нем дивертикулов - выпячиваний стенки. В дивертикулах могут застаиваться и загнивать пищевые массы. Стенка пищевода в области дивертикула растягивается, истончается; возможен ее разрыв с последующим кровотечением и инфицированием средостения.

Читайте также: