Панорамная зонография при множественном кариесе проводится в комплексе с

Опубликовано: 26.04.2024

Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о клинической ситуации и помогает выбрать правильную тактику при планировании лечения.

В пародонтологии перед рентгенологическим исследованием стоит несколько важных задач:
1. Выявить степень распространения воспалительных изменений из десны на костную ткань.
2. Определить распространенность деструктивных изменений в краевых отделах альвеолярных отростков как по протяженности зубных рядов, так и в глубину лунок.
3. Определить степень активности деструктивных костных изменений.
4. Дать исчерпывающую рентгенологическую характеристику состояния зубных рядов — расположения и состояния зубов и всех факторов, которые могут влиять на состояние пародонта: супраконтакты, нависающие пломбы, пришеечные кариозные полости.
5. Выявить клинически не манифестирующие изменения в любых разделах зубочелюстной системы.

Все известные рентгенологические методы, применяемые в стоматологии, можно расположить в порядке убывания диагностической ценности для исследования тканей пародонта следующим образом:
a) ортопантомография;
b) панорамная рентгенография;
c) компьютерная томография;
d) прицельная рентгенография.

На сегодняшний день считается, что наиболее адекватной методикой рентгенологического изучения состояния тканей пародонта является ортопантомография. Принципиальная особенность конструкции ортопантомографов обеспечивает съемку зубоальвеолярного фрагмента обеих челюстей лучами, почти перпендикулярными к нему. Поэтому, несмотря на наличие горизонтального и вертикального увеличения изображения, в каждом зубоальвеолярном фрагменте сохраняются истинные количественные соотношения межлуночковых перегородок и зубов.

В настоящее время в клинике все большее применение находят цифровые ортопантомографы, выводящие изображение со специальных матриц на экран монитора. При наличии компьютерной сети, позволяющей транслировать это изображение пользователям, такая технология дает возможность снизить дозу облучения. Вместе с тем полученные распечатки изображений имеют очень низкое качество и снижают уровень диагностической информации в несколько раз.

Диагностическую ценность в пародонтологии имеет панорамная рентгенография с прямым увеличением изображения. Аппараты «Паноримикс» (CGR), «Статус-ИКС» («Сименс») отличает наличие специальной рентгеновской трубки, имеющей очень узкое фокусное пятно и катод, который вводится в рот пациента. Рентгеновская пленка, заключенная в гибкую кассету из пластика с усиливающими экранами, располагается снаружи вокруг снимаемой зоны и во время экспозиции больной придерживает ее руками. Существуют два способа получения панорамных рентгенограмм:
1) изолированная съемка верхней челюсти, когда выход лучей направлен под углом 12° краниально, или нижней челюсти, когда лучи направлены только на нижнюю челюсть под углом 7° каудально. В обоих случаях получается изолированное изображение каждой из челюстей;
2) пучок лучей направлен вбок. В этом случае одновременно снимают соответствующие половины обоих челюстей.

В последние годы разработана отечественная модель аппарата для панорамной рентгенографии, которая оснащена модификацией аппликатора рентгеновской трубки, позволяющей одновременно снимать обе челюсти в прямой проекции на кассету, имеющую центральное отверстие, в которое пропускается аппликатор.

У панорамной рентгенографии есть ряд достоинств. Одним из них является прямое увеличение изображения. В результате с помощью этого метода некоторые детали изменений состояния костной ткани выявляются существенно лучше, чем на других рентгенограммах. Из двух видов панорамной рентгенографии (прямой и боковой) вторую отличает более равномерное увеличение изображения, отсутствие искажения в зоне моляров и возможность вывести из сферы облучения язык с его малыми слюнными железами.

Общим недостатком всех видов панорамной рентгенографии с прямым увеличением изображения является неравномерность увеличения изображения разных отделов челюстей, которая зависит от того, на каком расстоянии располагается кассета. При этом степень увеличения индивидуальна и определяется формой лица, особенно его нижней трети. Моляры искажаются по форме и положению на всех прямых панорамных рентгенограммах. Получить идентичные снимки невозможно. Даже если две рентгенограммы выполняются одному и тому же пациенту без какого-либо временного интервала, они будут отличаться друг от друга.

Существенным недостатком перечисленных выше методик рентгенологического исследования является тот факт, что они визуализируют состояние пародонта только в мезиодистальном направлении. Изменения в вестибулярных и дистальных участках лунок перекрываются твердыми тканями зубов и достоверно не обнаруживаются. Для их выявления могут быть использованы три вида рентгенографии: съемка «вприкус», в аксиальной проекции, компьютерная томография или поперечная томография.

Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
• Внутриротовая контактная рентгенограмма
• Внутриротовая рентгенография вприкус
• Внеротовые рентгенограммы
• Панорамная рентгенография
• Ортопантомография
• Радиовизиография

Дополнительные методы исследования:
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Методы с введением контрастных веществ

1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов

2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы

3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.

На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.

Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.

Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.

Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.

5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.

Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.

Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.

Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

7. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

8. Контрастные методы.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.

Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.

Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.

Самым сложным для обнаружения является проксимальный кариес (сaries dentis proximalis), то есть процесс с локализацией на контактных поверхностях зуба, считающийся проксимальным относительно контактного пункта. Именно такие поражения чаще всего остаются не распознанными в процессе рутинного обследования.

Это связано с тем, что при контактном кариесе площадь разрушенной эмали зачастую невелика, находится в контакте с соседним зубом или ниже экватора, и поэтому дефект остается перекрытым эмалью, сохраненной на окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхности зуба (рис. 1).

Рис. 1. При обследовании контактного пункта зубов 26, 27 (нижний фрагмент) кариес визуально не определяется; на сагиттальном реформате компьютерной томограммы в области проксимальных к контактному пункту поверхностей тех же зубов деминерализация очевидна.

Для диагностики кариеса существует множество методик — от простого осмотра полости рта до применения суперсовременной лазерной технологии DIAGNOcam (рис. 2).

Рис. 2. Сохраненное изображение просвеченного зуба, полученное при обследовании с помощью KaVo DIAGNOcam.

Для диагностики контактного кариеса во всем мире традиционно используется лучевой метод исследования. Впервые способ обнаружения проксимального кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен в 1920 г. Raper. Техника была названа автором «bite wing», что значит «укусить крыло». Название связано с особенностью выполнения съемки и используется в зарубежной литературе до сих пор.

Для проведения такого исследования пленка, предназначенная для внутриротового исследования, обхватывалась полоской плотной бумаги и помещалась в полость рта так, чтобы пациент, смыкая зубы, прикусывал края полоски. Позднее для проведения данного исследования стали выпускать специальную пленку в чехле, снабженном «крылом» — плоскостью для прикусывания (рис. 3).

Рис. 3. Пленка в специальном чехле для проведения съемки в технике bitewing (репродукция из S. C. White, M. J. Pharoah, Oral Radiology Principles and Interpretation, 2012).

Техника проведения bitewing-съемки неоднократно описана в различных изданиях, в российской интерпретации она традиционно называется интерпроксимальной рентгенографией. Однако в последнее время для этого вида исследования в отечественной литературе стали появляться обозначения «прикусной снимок». Это некорректное название появилось вследствие вольной интерпретации переводов зарубежных статей без соотношения с отечественной терминологией и историческими названиями.

В русскоязычной и зарубежной литературе «прикусным» снимком (съемкой «в прикус», occlusal projection), или правильнее — окклюзионным снимком, называется исследование в аксиальной проекции с фиксацией пленки размером 8х8 в окклюзионной плоскости при направлении луча перпендикулярно или под некоторым углом к ней. Разработана методика Mac Call&Wald в 1957 г. и используется для исследования состояния дна полости рта, твердого неба или как метод выбора при затрудненном открывании рта. Интерпроксимальным называется исследование предназначенных для оценки состояния проксимальных (относительно контактного пункта) поверхностей зуба и костной ткани межкорневого пространства.

К данному виду исследования относится внутриротовая радиография, выполненная в технике bitewing (рис. 4), и раздельная внутриротовая радиография зуба в ортогональной проекции.

Рис. 4. Интерпроксимальный снимок, выполненный в технике bitewing, исследование состояния контактных пунктов моляров верхней челюсти.

Особенностью интерпроксимальной съемки является, во-первых, то, что приемник изображения располагают в полости рта строго параллельно вертикальной оси и мезиодистальной плоскости исследуемых зубов. Во-вторых, центрация луча (направление центрального пучка луча) проводится либо на линию смыкания зубов (bitewing, рис. 5), либо в прямой проекции на межзубной промежуток строго под прямым углом к вертикальной оси зуба и приемнику изображения, то есть ортогонально.

Рис. 5. Демонстрация положения позиционера в полости рта и направления луча при bitewing-съемке.

На снимках, выполненных в bitewing-технике, отображаются коронки исследуемых зубов одновременно верхней и нижней челюсти, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородки. Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и неприменима во фронтальном отделе. При ортогональной съемке исследуют зубы только одной челюсти, но во всех отделах. Исследование зубов в ортогональной проекции осуществимо только с использованием позиционирующих устройств. Первый такой позиционер был предложен Хаубериссером еще в 20-х годах двадцатого столетия и мог быть легко изготовлен из проволоки и пробки (рис. 6).

Рис. 6. Прибор Хаубериссера, репродукция схемы от 1939 года.

В настоящее время приспособления для внутриротовой фиксации пленки производят промышленным способом из пластика. Радиографию зубов в ортогональной проекции с использованием позиционера с направляющей плоскостью сейчас часто называют параллельным методом, что не совсем правильно. Термин появился в 60-х годах и указывал не на то, что пленка стоит параллельно зубу, а на то, что съемка проводится с удаленного фокусного расстояния.

Это снижает дивергенцию луча в центральной части и обеспечивает более параллельное прохождение центральных пучков, что уменьшает проекционное искажение. Однако используемые в то время в стоматологии лучевые трубки («дентографы») не имели ни тубуса, ни коллиматора и были снабжены всего лишь направляющим конусом, поэтому для обозначения длиннофокусной съемки, то есть выполняемой с некоторым удалением источника излучения от объекта, стали применять термин «параллельная съемка».

Выпускаемые в настоящее время генераторы Х-лучей имеют тубус определенной длины, достаточной для достижения необходимой параллельности пучков лучей, поэтому сейчас любой вид съемки выполняется «параллельным пучком луча», и значение имеет только метод позиционирования и проекция. Ортогональная съемка предназначена не только для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба, но и в основном для оценки состояния периодонта (пародонта). Серия снимков, на которых представлены все имеющиеся в полости рта зубы в ортогональной проекции, называется «окклюзионным статусом» (или full-mouth set of radiographs), и в настоящее время данный способ радиовизуализации считается оптимальным для пародонтологии.

В отличие от панорамных снимков (ортопантомограмм), где межзубные перегородки снимаются в большинстве случаев по диагонали, что исключает возможность адекватной диагностики в периодонтологии, при ортогональной съемке объекты отображаются в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной части челюсти. Это обеспечивает высокую информативность не только в диагностике кариеса и заболеваний пародонта, но и при оценке качества реставраций контактных пунктов.

Однако в связи с ограниченностью захватываемой области по вертикали, связанной со спецификой положения пленки во рту, существует большой риск «обрезания верхушек корней» исследуемых зубов, а также отсутствует возможность получения косых (эксцентрических) проекций, используемых в эндодонтии. Поэтому для обследования периапикальных тканей рекомендуется изометрическая проекция (периапикальная съемка по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского; подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В., «Искусство рентгенографии зубов», 2007).

Развитие цифровых технологий обеспечило появление радиовизиографов, что значительно упростило проведение лучевого исследования и увеличило информативность снимков. Для проведения исследования проксимальных поверхностей и пародонта с помощью визиографа выпускается целый ряд специальных позиционеров (рис. 7), использование которых при данных видах съемки необходимо.

Рис. 7. Современный позиционер Gendex для съемки bitewing.

Помимо позиционеров, качественной диагностике способствует наличие датчиков радиовизиографа увеличенной площади. Например, широко распространенная радиовизиографическая система Gendex GXS-700 поставляется с датчиками двух размеров: стандартного — 27х35 мм и увеличенного — 31х42 мм. Последний наилучшим образом подходит для интерпроксимальной техники bitewing.

В последнее десятилетие среди исследователей и практикующих врачей заметно возрос интерес к трехмерной радиодиагностике, представленной в стоматологии конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ). Данный вид лучевого исследования сегодня, бесспорно, является самым достоверным, объективным и информативным.

Одно трехмерное обследование челюстно-лицевой области сразу исключает необходимость проведения всех других двухмерных диагностических исследований, поскольку КЛКТ единолично обеспечивает полноценную визуализацию каждого зуба в любом проекционном ракурсе, а также позволяет провести панорамную и объемную реконструкцию зубных рядов без проекционного искажения (рис. 8).

Рис. 8. Трехмерная визуализация кариозного процесса на дистальной поверхности зуба 15.

В связи с отсутствием эффекта суммации структур, через которые проходит луч при обычном лучевом исследовании, на компьютерной томограмме можно обнаружить мельчайшие очаги деминерализации, неопределяемые с помощью внутриротовой камеры и невизуализируемые на интерпроксимальных снимках (рис. 1).

Однако, несмотря на такую высокую точность и информативность, применительно к диагностике проксимального кариеса компьютерная томография имеет определенные недостатки, связанные с особенностью сканирования. Поскольку при трехмерном исследовании излучатель описывает вокруг каждой точки, находящейся в зоне сканирования, полный круг, от каждого гиперденсного включения луч отражается на 360°, что обеспечивает образование вокруг каждого инородного включения зоны повышенного контрастирования, распространяющейся в аксиальной плоскости. В результате вокруг каждой пломбы и на контакте с искусственной коронкой образуется «темная зона», визуально воспринимаемая как дефект твердых тканей (рис. 9).

Рис. 9. Сагиттальный реформат области премоляров и моляров.

Более того, если интактный зуб находится между двумя реставрациями, то он попадает в зону артефакта, называемого «дефект наполнения», и выглядит как пораженный кариесом с двух сторон (подробнее см.: Рогацкин Д. В., «Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации», 2010). В связи с этим диагностическая ценность КТ при диагностике проксимального кариеса представляется несколько амбивалентной. С одной стороны, очевидна наиболее высокая чувствительность и точность при исследовании зубов, не подвергавшихся лечению и не контактирующих с реставрациями, с другой — полное отсутствие достоверности на контакте с искусственными конструкциями. Таким образом, достоверно диагностировать с помощью КТ продолжающийся под пломбой кариес и кариес на контакте с искусственной коронкой или пломбой не представляется возможным.

Учитывая, что панорамная зонография (ортопантомограмма) дает лишь общее представление о состоянии зубных рядов, периапикальные снимки не могут использоваться для диагностики в пародонтологии и для диагностики контактных пунктов, а ортогональная съемка, наоборот, далеко не всегда обеспечивает достаточную визуализацию периапикальных тканей и системы корневого канала, оптимальным диагностическим инструментом в стоматологии на сегодняшний день следует считать компьютерную томографию. В качестве дополнительного метода при необходимости исследовать поверхность зуба, контактирующую с искусственной конструкцией высокой плотности, следует рекомендовать интерпроксимальную радиографию, выполняемую в bitwing- или ортогональной технике.

Множественный кариес – это дезинтеграция твердых тканей зуба с образованием множественных полостей. На одном зубе одновременно диагностируют меловидные подповерхностные пятна и глубокие полости. Индекс гигиены неудовлетворительный. Чтобы дифференцировать множественный кариес от некариозных поражений, используют метод витального окрашивания, УФО-стоматоскопию. Лечение направлено на повышение общей сопротивляемости, нормализацию слюноотделения. Местно показана реминерализирующая терапия, препарирование полостей с восстановлением анатомии зубов материалами с кариеспротекторным действием.

МКБ-10

Причины
- Способствующие факторы
Патогенез
Симптомы множественного кариеса
Осложнения
Диагностика
Лечение множественного кариеса
- Общая терапия
- Местная терапия
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Множественный (острый, галопирующий, цветущий) кариес - патологический процесс, характеризующийся высокой степенью активности и быстропрогрессирующим течением. При обследовании детей диагноз ставят в 10-13% случаев, чаще патологию выявляют в дошкольном и школьном возрасте. Распространенное поражение зубов в 2-5 раз чаще развивается на фоне хронической соматической патологии. У 87% детей с наследственными болезнями диагностируют многочисленные кариозные полости. В 40% множественный кариес сочетается с системной гипоплазией.

Причины

Цветущий кариес ‒ полиэтиологическое заболевание, характеризующееся агрессивным течением. Развивается на фоне угнетения иммунной реактивности организма. Хотя чаще множественный кариес диагностируют в детском возрасте, у взрослых вследствие воздействия экстремальных факторов тоже могут образоваться множественные кариозные поражения. Местные кариесогенные причины:

Патогенные микроорганизмы. Развитие кариозного процесса связано с микрофлорой полости рта. Зубную бляшку на 70% составляют микробы, 40% из которых – стрептококки. Ведущая кариесогенная роль отводится Streptococcus mutans.
Качественные и количественные изменения слюны. Слюна выполняет защитную, минерализирующую функции, поддерживая ph в нейтральных пределах. Снижение саливации, нарушение состава слюны в разы повышает кариесогенный показатель.
Неполноценная структура эмали. Резистентность зубов к внешнему воздействию зависит от типа гидроксиапатита, присутствия в его составе включений: F, Co, Mn. Несовершенность структуры может быть вызвана нарушениями закладки и формирования белковой матрицы эмали, а также сбоем процессов первичной или вторичной минерализации.

Способствующие факторы

Множественный кариес развивается в результате сложного взаимодействия ряда внешних и внутренних факторов, которое реализуется в системе: микроорганизмы полости рта – ротовая жидкость – твердые ткани зуба. К способствующим факторам относят:

Местные условия. Вследствие аномалий прикуса, скученности зубов нарушаются процессы естественного самоочищения с ретенцией налета в пришеечных участках, межзубных промежутках, что повышает риск развития кариеса.
Алиментарные факторы. Неполноценное питание (низкое содержание в рационе продуктов-источников кальция, изобилие легкоусвояемых углеводов), дефицит фтора в питьевой воде снижают резистентность эмали.
Гипоксический синдром.Гипоксическо-ишемическая энцефалопатия в 50% случаев сопровождается галопирующим кариесом. Условия для патологических изменений в тканях зубов возникают при хронических патологиях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сопровождающихся кислородным дефицитом.
Снижение иммунитета. Перенесенные инфекционные болезни, лучевая терапия за счет угнетения иммунного статуса способствуют развитию кариозного процесса. Группу риска составляют дети с врожденными пороками, наследственными синдромами.
Эндокринная патология. У больных с сахарным диабетом нарушается работа слюнных желез, вследствие чего не происходит естественного самоочищения зубов от налета.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Рахит сопровождается гипокальциемией. По причине недостаточной минерализации зубы становятся органами-мишенями, подверженными чрезмерному воздействию агрессивных кариесогенных факторов.

Патогенез

На фоне снижения общей буферной емкости слюны, роста уровня патогенных микроорганизмов падает резистентность твердых тканей. Развитию патологии способствует смещение ph с одновременным снижением минерализирующего потенциала слюны. Вследствие уменьшения активности щелочной фосфатазы, низкого уровня лизоцима и повышенной вязкости слюна теряет свои защитные свойства.

Под воздействием органических кислот происходит растворение неорганической фазы эмали. Протеолитические ферменты приводят к деструкции органического матрикса дентина. При сахарном диабете множественный кариес возникает по причине гипосаливации.

На фоне гипоксии кариозные поражения развиваются за счет изменения биохимических показателей слюны. Вследствие снижения парциального напряжения возрастает активность фермента лактатдегидрогеназы слюны, продуктов перекисного окисления липидов. Нарушение энергообмена проявляется повышением концентрации продуктов анаэробного гликолиза с высоким соотношением лактат/пируват слюны, что придает ротовой жидкости выраженные кариесогенные свойства.

Симптомы множественного кариеса

Патология характеризуется острым быстропрогрессирующим течением с одновременным поражением 7 и больше зубов. При осмотре множественный кариес обнаруживают на разных стадиях развития: от пятна до глубокой полости. Поражаются не только кариесвосприимчивые участки (фиссуры), но и иммунные зоны. Кариозному процессу подвержены вершины бугров жевательных зубов, вестибулярные поверхности, режущие края. Полости локализуются на зубах, которые поражаются гораздо реже других - клыках и нижних резцах.

Множественные очаги могут сливаться между собой, образуя кратерообразные поверхности с острыми краями. У детей часто диагностируют циркулярный кариозный процесс. При осмотре выявляют декомпенсированную форму патологии, низкий уровень гигиены и обилие зубного налета даже при регулярной чистке зубов. Кариозные полости заполнены размягченным дентином, который снимается пластами с помощью экскаватора. Высоки риски вскрытия пульповой камеры.

Дети и взрослые с галопирующим кариозным процессом отмечают болезненность при употреблении сладкого, которая проходит после устранением раздражителя. Пациенты могут отмечать застревание пищи между зубами, наличие неприятного запаха изо рта. При развитии осложнений в патологический процесс вовлекается пульпа.

Осложнения

При циркулярном пришеечном поражении высоки риски перелома коронки зуба. У пациентов нарушается прилегание старых пломб. Вследствие агрессивного быстропрогрессирующего течения развиваются осложнения. В большинстве случаев множественный кариес осложняется хроническими формами пульпитов и периодонтитов, минующих острую фазу.

Множественный кариес временных зубов протекает более стремительно, чем постоянных. Это связано со строением молочных зубов. Наличие тонкого слоя эмали, маломинерализованных зон в дентине, доходящих до пульповой камеры, низкая активность пульпы способствует быстрому развитию осложнений.

В течение 3-4 месяцев с момента образования первичной кариозной полости может возникнуть пульпит. К периоду совершеннолетия у подростков есть депульпированные зубы, в 70% - удаленные постоянные моляры. Наличие под- и наддесневых отложений приводит к гингивиту – воспалению десен.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, клинического осмотра и данных, полученных в ходе вспомогательных исследований. Ребенка обследует детский стоматолог, взрослых – стоматолог-терапевт. Диагностические мероприятия включают:

Осмотр. Чтобы отличить множественный кариозный процесс от гипоплазии и флюороза применяют технику витального окрашивания. При покрытии кариозных поверхностей крупномолекулярными соединениями происходит сорбция красителей в зонах деминерализованной эмали. Интактные ткани не окрашиваются. Наличие меловидных пятен говорит о процессах деминерализации.
Зондирование. С помощью зондирования выявляют скрытые полости, оценивают их глубину, чувствительность в разных точках. При множественном кариесе наряду с меловидными пятами обнаруживают глубокие кариозные полости, заполненные размягченным дентином. Прилегание пломб нарушено. Чтобы избежать случайного вскрытия пульпы, зондирование постоянных зубов с несформированным корнем проводят пуговчатым зондом.
УФО-стоматоскопию. Используют с целью определения распространенности и активности кариеса. Обследование проводится с помощью флюоресцентного стоматоскопа в затемненном помещении. Зубы предварительно очищают от налета и высушивают. Если здоровая эмаль флюоресцирует голубым светом, цветущему кариесу присуще гашение люминисценции.
Колориметрический тест. Множественный кариес протекает со смещением водородного показателя в кислую сторону, что говорит о высокой активности кариозного процесса.
Оценка скорости слюноотделения. Скорость саливации определяют после жевания парафина. Если в норме в 1 минуту выделяется 1 мл слюны, то для цветущего кариеса характерно выраженное снижение скорости слюноотделения.
Определение вязкости слюны. Вязкость слюны исследуют с помощью вискозиметра Освальда. У пациентов с диагнозом «множественный кариес» показатель вязкости находится на уровне 9,58 ед.

Дифференцируют множественный кариес с некариозными поражениями: гипоплазией эмали, флюорозом. Кроме того, следует исключить клиновидные дефекты, некроз эмали.

Лечение множественного кариеса

Общая терапия

Лечение состоит из местных и общих мероприятий. Общая терапия включает повышение иммунобиологической реактивности организма, восстановление минерального состава тканей, увеличение скорости секреции слюны. С целью повышения иммунного статуса рекомендуют употреблять продукты-источники белка. Детям и взрослым назначают поливитаминные комплексы с витаминами А, С, В2, Д.

Насыщения тканей кальцием и фтором достигают за счет применения кальций- и фторсодержащих средств в таблетированной форме. Средняя длительность ремотерапии – 1 месяц. Для нормализации процессов всасывания кальция показано УФО. Это одно из звеньев патогенетической терапии цветущего кариеса, повышающее синтез витамина Д3 в эпидермисе кожи. Для ускорения саливации рекомендуют употреблять твердую пряную пищу.

Местная терапия

Местное лечение кариеса проводится в отделении детской или взрослой терапевтической стоматологии. Оно включает:

Реминерализацию эмали. Используют при начальном кариесе. В ходе глубокого фторирования эмали образуется высокодисперсный фтористый кальций. За счет малого диаметра соединения проникают глубоко, обеспечивая реминерализацию проблемных зон. С целью восстановления минерального состава эмали используют фтор- и кальцийсодержащие средства. Импрегнацию (серебрение) применяют для стабилизации кариеса временных зубов.
Препарирование и пломбирование. При близком расположении очагов поражения их соединяют. Удаление инфицированного дентина проводят бережно, чтобы не допустить вскрытия рогов пульпы. С целью дезинфицирования отпрепарированных полостей применяют лазер, озон. При галопирующем поражении широко используют стеклоиономерные цементы, обладающие кариеспротекторным действием за счет выделения фтора.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от причин развития галопирующего кариозного процесса. При своевременном обращении к стоматологу, тщательном выполнении всех рекомендаций по повышению общей сопротивляемости организма можно достичь стабилизации патологического процесса без образования новых участков поражения.

Профилактика включает общую реминерализирующую терапию, грамотно организованное питание, соблюдение гигиены. Профилактические осмотры показаны 1 раз в 6 месяцев. При галопирующем кариесе посещать стоматолога рекомендуют каждые 3 месяца. Местные превентивные мероприятия включают герметизацию фиссур, покрытие зубов кальций- и фторсодержащими препаратами.

Факультет компьютерных наук и технологий

Кафедра автоматизированных систем управления

Специальность «Специализированные компьютерные системы»

Создание специализированной компьютерной системы диагностики заболеваний пародонта по ортопантомограммам

Научный руководитель: д.т.н., доц. Меркулова Екатерина Владимировна

Содержание

Введение
Ортопантомография как метод рентгенодиагностики
Объект исследования
Анализ современных рентгенометрических методов
Контрастирование изображений
Выводы
Список источников

Введение

Высокая распространенность болезней зубов, тканей пародонта и их осложнений, аномалии и деформации челюстно-лицевой области объясняют высокий процент нуждающихся в ортопедическом, ортодонтическоми и комплексном методах лечения. При их лечении рентгенологическое исследование используется не только с целью первичной диагностики, но и в помощь врачу-стоматологу при осуществлении ряда лечебных мероприятий и контроля за их качеством.

Ортопантомография (панорамная зонография) за последние 30 лет стала основной методикой рентгенологического исследования зубо-челюстной системы. Этому способствовало не только широта обзора, объективность и хорошее качество изображения зубных рядов и челюстей, но и сокращение времени исследования, низкие дозы облучения пациентов и высокая информативность.

Диагностические возможности ортопантомографии достаточно широки, однако, до настоящего времени оценка ортопантомограмм (ОПТГ) осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Оценку получаемой информации стоматологи производят самостоятельно, полагаясь на свой опыт. Врач может не заметить мелких деталей в изображении, которые система разрешает, или пропустить слабоконтрастную структуру, видимую на фоне шумов изображения, из-за сложного строения окружающих (или сверхлежащих) тканей. На сегодняшнее время не созданы такие программные продукты, которые бы выполняли автоматизированную обработку изображений ортопантомограмм и, основываясь на полученных результатах выставляли бы предварительный диагноз.

Ортопантомография как метод рентгенодиагностики

Ортопантомография (рентген зубов) является новым методом рентгенодиагностики, при котором делается панорамный снимок зубов. Это очень важный инструмент для стоматолога. Бывают случаи, когда только с помощью ортопантомографии можно выявить изменения в тканях зуба.

В клиниках используются пленочные и цифровые ортопантомографы. Цифровые являются более современными и удобным в использовании. Они выводят результаты обследования на экран монитора. Таким образом, цифровая ортопантомография позволяет врачу сразу поставить правильный диагноз.

На панорамных снимках получают развернутое плоскостное изображение тела и альвеолярного отростка челюсти со всеми зубами. В терапевтической стоматологии панорамную рентгенографию используют и как основной и как дополнительный метод обследования. За короткое время при небольшой радиации можно получить сведения о состоянии всех зубов и окружающих их тканей, о структуре кости на всем протяжении, обнаружить скрытые кариозные полости.

Ортопантомография позволяет оценить состояние зубов:

• прилегание коронок
• состояние костной перегородки
• костной ткани челюстей
• наличие периапикальных изменений
• расположение зубов мудрости
• состояние зачатков постоянных зубов

Среди преимуществ ортопантомографии выделяют большую информативность. Уже на ранней стадии можно выявить воспалительный процесс костной ткани. К недостаткам ортопантомографии относят наслоение (в трети случаев) друг на друга теней коронок нижних и верхних премоляров.

Ортопантомография незаменима, если планируется терапевтическое, хирургическое и ортопедическое лечение. Также она позволяет осуществлять контроль качества пломбирования зубов.

Объект исследования

Пародонт – единый морфофункциональный комплекс, включающий десну, периодонт, альвеолярный отросток и ткани зуба. В пародонте могут протекать различные патологические процессы: воспалительные, дистрофические и опухолеподобные.

Заболевания тканей пародонта по распространенности занимают второе место после кариеса, причем после 40 лет они превалируют. Начиная с 12-летнего возраста наблюдали единичные случаи пародонтита, в 19–20 лет его диагностируют у 32% обследованных и к 60-летнему возрасту поражаемость достигает 70–80%.

Самыми распрастраненными заболеваниями пародонта являются гингивит, пародонтоз и пародонтит.

Для корректной постановки диагноза необходимо учитывать как клинические, так и рентгенологические данные состояния пародонта. На рис.1 представлен диагностический алгоритм, используемый стоматологами для определения типа заболевания пародонта.

Рисунок 1 – Диагностический алгоритм
(анимация: 4 кадра, 5 циклов повторения, 32,9 килобайт)

Из рисунка 1 следует, что с помощью рентгенологических исследований, которые основаны на визуальной оценке панорамных снимков, полученных с помощью ортопантомографа стоматолог делает вывод о состоянии уровня костной ткани пациента. Только после этого проводятся клинические исследования и в результате ставится окончательный диагноз.

На рисунке 2 показаны условные линии уровня костной ткани в норме и линия уровня костной ткани при пародонтите (черным и белым цветом соответственно).

Рисунок 2 – Уровни костной ткани в норме и при пародонтите

Процесс определения отклонения уровня костной ткани от нормы может быть автоматизирован с помощью компьютерной обработки изображения.

Анализ современных рентгенометрических методов

Правильный выбор алгоритма обработки имеет решающее значение для всех этапов преобразования исходного изображения и представляет наибольшую трудность.

Предварительная обработка, состоящая в максимальном приближении исследуемого изображения к эталонному или нормализованному. Чаще всего для медицинских изображений это пространственно инвариантные операции, сдвиг, изменение яркости, изменение контраста, квантование и геометрические преобразования (изменение масштаба, поворот оси). Теория этих преобразований хорошо разработана и, как правило, не вызывает трудностей при использовании современных ЭВМ.

Выделение признаков, при которых функция, представляющее обработанное изображение, подвергается функциональному преобразованию, выделяющему ряд наиболее существенных признаков, которые кодируются действительными числами. Выделение признаков заключается в математических преобразованиях изображения в зависимости от задачи анализа. Это может быть вычитание из эталона, вычитание постоянной составляющей для исключения мешающих теней, дифференцирование или автокорреляция для выделения контура, частотная фильтрация и многие другие.

Классификация признаков. Полученные в результате предыдущей операции наборы действительных чисел, описывающие выделенные признаки, сравниваются с эталонными числами, заложенными в память машины. ЭВМ на основании такого сравнения классифицирует изображение, т. е. относит его к одному из известных видов, например, норма или патология. Набор действительных чисел, характеризующих выделенные признаки, при этом можно рассматривать как точку в n-мерном пространстве. Если в это пространство предварительно введены области, занимаемые тем или иным классом в пространстве, называемом пространством признаков, либо, что случается чаще, задана плотность вероятности для каждого класса, появляется возможность с известной вероятностью отнести данное изображение к определенному классу.

Медицинские изображения, получаемые при рентгеновской, изотопной либо ультразвуковой диагностики различны как по характеру их сложности, так и по виду заложенной в них информации, определяемой механизмом взаимодействия используемого вида излучения с органами и тканями. Однако они обладают общих признаков, важных для проблемы автоматической классификации. Это, прежде всего, отсутствие:

1) эталона нормы из-за индивидуальных особенностей каждого организма;
2) эталона патологии при огромном разнообразии ее форм.

Таким образом полная автоматическая классификация при дифференциальной диагностике пока еще невозможна.

Контрастирование изображений

Свойство контрастности изображений является не менее важным, чем свойство яркости, поскольку при незначительных вариациях яркости уровни контрастности неизменны.

Методы сегментации изображений (границ изображений) по контрастности основаны на использовании порогового детектора, применяемого для идентификации неконтрастных (контрастных) пикселей внутренности (границы) изображения, с последующим применением специальных методов, например, волнового метода, для получения связных областей (границ) . Используемый при этом пороговый детектор имеет вид:

где а – заданная пороговая величина, которая используется для классификации пикселей изображения на неконтрастные пиксели внутренности и контрастные пиксели границы.

Для оценивания контраста используют дискретную аппроксимацию значения градиента в окрестности рассматриваемого пикселя вида:

где Mx*N[x,y], My*N[x,y] – скалярное произведение маски весовых коэффициентов M на матрицу яркостей пикселей окрестности N.

При этом для оценки направления градиента используется следующее соотношение :

Для оценивания градиента функции в настоя-щее время применяется довольно широкий спектр функций, основанный на использовании масок Робертса, Собеля, Превитта и ряда иных. Так, например, при использовании масок Превитта(рис.3.а) оценка градиента (2) примет вид :

Использование рассмотренной оценки градиента характеризуется теми же недостатками и достоинствами, что и использование направленных масок; кроме того, оценка (2) производится с привязкой к направлениям по осям. Для устранения этого недостатка мы можем пойти двумя путями.

Во-первых, мы можем использовать технологию вращения пары масок (рис. 3.б) с оценкой градиента по критерию максимума, типа g(i,j)=g*=max< g(ξ)>.

Рисунок 3 – Направленные маски Преввита(а), вращение пары масок(б)

Во-вторых, для распределения яркости в рассматриваемой окрестности (в предположении линейного характера этого распределения), мы можем оценить коэффициенты линейной регрессии вида:

и в качестве оценки контрастности центрального пикселя окрестности рассматривать норму градиента вида:

Для оценивания контраста предложена следующая численная аппроксимация нормы градиента вида:

где f(i,j) – яркость оцениваемого пикселя, совмещенного с центром маски, а f(ξ,μ)– яркости пикселей окрестности, определяемые положением маски. В отличие от классического подхода маска при этом определяется не в виде матрицы весовых коэффициентов, а геометрически (рис. 4). На базовом уровне маска определяется в виде образа окружности (рис. 4, а), а составная маска – в виде образа окружности дополненного следом окружности до 8-связной линии.

Рисунок 4 – Образ окружности радиуса 2 (а), след окружности радиуса sqrt(2)(б), и построенная их объединением составная маска радиуса 2 (в)

За счет преодоления тени изображения (с применением маски предложенного типа не минимального радиуса) и использования оценки (8), при совмещении центра маски с пикселем границы изображения теперь мы можем оценивать его контрастность относительно пикселя фона, а не тени изображения; базовой в этом отношении считается маска радиуса 2 (рис. 4, а).

Кроме того, для нас теперь не важна степень кривизны границы. Важно лишь, чтобы при совме-щении центра маски с пикселем границы изображения, среди пикселей, определяемых положением маски, был хотя бы один пиксель фона. С целью использования маски для дифференциальной обработки изображений по направлениям, параметризуем пиксели маски полярным углом α, с использованием параметрического представления окружности радиуса ρ с центром в пикселе (i,j):

и представим полученные результаты – направления

маски матрицей-строкой направлений A.

Метод сегментации изображения по контрастности в дальнейшем будет использован для определения уровня костной ткани при патологии и уровня при норме.

Выводы

Панорамные рентгенографы с компьютерным обеспечением представляют разнообразные возможности для проведения функциональной диагностики на четких высокоинформативных изображениях. Однако расшифровка ортопантомограмм осуществляется довольно субъективно, поскольку производится лишь визуальная оценка снимков. В результате поставленный диагноз будет зависеть от опыта врача и от его умения читать ортопантомограммы.

Была рассмотрена возможность создания СКС диагностики заболеваний пародонта по ортопантомограммам, которая будет автоматически выполнять рентгенологический этап в диагностическом алгоритме, а именно находить степень отклонения уровня костной ткани от нормы, с помощью компьютерной обработки изображений. В качестве метода обработки выбрана сегментация изображения по контрастности.

Читайте также: