Планирование терапевтического лечения пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов

Опубликовано: 16.04.2024

Цены
Врачи

Что такое комплексный план лечения?

Комплексный план лечения в стоматологии – это план по исправлению ситуации полости рта пациента. Он составляется на основе консультаций с врачами-стоматологами разных специализаций и результатов диагностических исследований.

Комплексный план обязательно включает в себя следующие блоки:

Описание ситуации пациента и всех выявленных в ходе обследования нарушения.
Возможные варианты решения проблем.
Этапы и сроки лечения.
Методы, материалы и стоимость.

Зачем нужен комплексный план лечения?

Зачастую проблемы с зубами связаны с незаметными на первый взгляд причинами, устранение которых позволит избежать рецидивов. Иногда исправление ситуации только с помощью терапевтического лечения невозможно, необходима помощь ортопеда и пародонтолога. Ортодонтическое лечение не всегда обходится без хирургического вмешательства. Таких примеров много.

Наличие комплексного плана позволяет подойти к вопросу лечения системно и полно. Ситуация пациента разбирается со всех сторон, в результате чего находится оптимальное и максимально эффективное решение.

Консультация каких специалистов необходима для составления комплексного плана лечения?

Поскольку комплексный план нацелен на тотальное лечение, к его составлению привлекаются врачи-стоматологи разных специальностей: терапевт, ортодонт, хирург-имплантолог-пародонтолог, ортопед, гигиенист и врач-рентгенолог.

Быть высокопрофессиональным многопрофильным специалистом практически невозможно. Каждый врач-стоматолог имеет свою профессиональную ориентацию, в которой он максимально силен. Поэтому над реабилитацией полости рта работают несколько узкопрофильных специалистов, глубоко разбирающихся в своей области.

Первый прием

Количество привлекаемых врачей зависит от каждой конкретной ситуации. Но для начала нужно записаться на прием ко врачу-терапевту, он и будет далее выступать Вашим куратором или координирующим врачом.

На первичной консультации проводится осмотр и беседа с пациентом, собирается анамнез, выявляются все его беспокойства и пожелания к результату лечения, назначаются диагностические исследования. По их итогам проводится первый консилиум врачей всех необходимых специальностей и назначаются следующие встречи.

Диагностика – пустая трата денег или необходимость?

Каким бы отличным профессионалом ни был врач-стоматолог, на основе осмотра и беседы с пациентом он получит только 30% сведений. Для получения общей картины и составления максимально точного плана лечения в обязательном порядке проводятся диагностические исследования.

В клинике «Конфиденция» мы используем следующие методы диагностики:

3D цифровая рентгенодиагностика;
определение гигиенического индекса;
аппаратная лазерная диагностика кариеса;
фотопротокол;
диагностика прикуса;
диагностика пародонта;
ортопедическая диагностика.

Выбор необходимых методов диагностики в каждом конкретном случае обсуждается с курирующим врачом. Дополнительно Вам могут порекомендовать обследование у специалистов других областей медицины, включая лабораторные анализы.

Этапы лечения

Прогнозирование результата

В нашей клинике мы предлагаем Вам два этапа визуализации результатов комплексного плана лечения:

Компьютерный дизайн улыбки – это виртуальная модель Вашей улыбки после лечения, которую мы демонстрируем Вам с помощью программного обеспечения на компьютере.
Восковое моделирование – это осязаемая модель Ваших зубов, планируемый результат, достигаемый с помощью описанных в комплексном плане методов и который Вы можете «примерить» с тем, чтобы оценить, соответствует ли он Вашим ожиданиям.

Принятие предложенного плана лечения, внесение в него корректировок или отказ от лечения сопровождается беседой пациента с врачом.

Задача врача рассказать обо всех возможных вариантах лечения и достигаемых с их помощью результатах, проконсультировать о вероятных рисках при отказе от ряда диагностических исследований, изменении материалов, исключении каких-то этапов лечения и о последствиях при отказе от него.

Решение всегда за пациентом, но врач обязан предоставить пациенту исчерпывающую информацию.

Почему комплексные планы лечения в разных клиниках различаются?

В одной клинике будет один план лечения, в другой клинике – другой. Это обусловлено рядом факторов. Комплексный план лечения зависит от:

наличия тех или иных специалистов в клиники;
опыта и знаний врачей клиники;
технического оснащения клиники;
уровня взаимодействия врачей, качественной передачи ими друг другу информации о ходе лечения пациента.

Клиника «Конфиденция» оснащена современным оборудованиям, прогрессивными технологиями диагностики и лечения. В клинике ведут прием специалисты, являющиеся спикерами ряда российских компаний и ведущие научную деятельность. Это профессионалы высокого класса, работающие по международным протоколам и владеющие методиками на уровне мировых специалистов.

Фамилия Имя Отчество (пациента).

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики, подвижность зубов, повышенная чувствительность зубов, боли в ВНЧС, боли под базисом съемного протеза, плохая его фиксация, боли в зубе под коронкой, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, гноетечение, припухлость мягких тканей, нарушения вкуса и др. Жалобы на парафункции жевательных мышц (есть ли привычка кусать губы или сжимать зубы во время просмотра фильма, чтения книг или работы, есть ли привычка скрежетать зубами, жалобы со стороны жевательных мышц (боли, утомляемость)).

Анамнез заболевания: когда появились те или иные жалобы, с чем связывает (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма, операции и др.) проводилось ли ранее лечение, протезирование (как давно?).

Общее состояние: наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), сопутствующие заболевания (хронические заболевания; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ), аллергологический анамнез, проводились ли ранее анестезия при лечении, удалении зубов, её эффективность.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов, наличие дефектов, симметричность и тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый), высота нижней трети лица, выступание подбородка, характер смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок.

Исследования ВНЧС: открывание рта (прерывистое, свободное, характер движения нижней челюсти плавный или толчкообразный, смещение нижней челюсти в сторону), наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти.

Состояния тонуса жевательных мышц и их болезненность при пальпации, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов их болезненность и размер при пальпации.

Объективные данные

Осмотр СОПР: цвет и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков.

Обследования зубов и зубных рядов:

состояние интактных зубов (размер, аномалии положения, формы, цвета твердых тканей, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (вид: горячее, холодное, кислое, сладкое и др.), размер пародонтальных карманов);
состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов);
состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов;
состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам).

Вид прикуса: фиксированный, не фиксированный; ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый.

Состояние зубных рядов: форма, размер и топография (классификация) дефектов, вторичные деформации и перемещения зубов.

Состояние беззубых челюстей: классификация верхней челюсти (Дойников, Курлянский, Оксман, Шредер), нижней челюсти (Дойников, Келлер, Курлянский,Оксман ); степень податливости слизистой по Суппле; прикрепление уздечки верхней и нижней губы, щечно-десневых тяжей.

Язык: размер (норма, микроглоссия, макроглоссия), форма (круглая, овальная, V-образная), прикрепление уздечки языка.

Дополнительные методы обследования: описание рентгенологического обследования (внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография, прицельная рентгенография зубов), описание диагностических моделей, исследование потери жевательной эффективности по И.М. Оксману

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

дефект твердых тканей зуба (обязательно какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стираемость; травма - острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба.
частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова).
полная адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

План ортопедического лечения:

Вкладка, винир из какого материала и на какой зуб;
Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;
Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;
Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;
Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;
Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литые кламмера, вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;
Возможны другие виды конструкций с указанием вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник: отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредственного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дата осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается, в каком объеме восстановлена жевательная эффективность (по И.М, Оксману), даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

НАГЛЯДНЫЙ ПРИМЕР

«Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Фамилия И.О.: Иванов В.П.

Год рождения: 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Анамнез заболевания: сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – не отягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменена; подбородок не выступает; губы смыкаются без напряжения; носогубные и подбородочные складки умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавные, смещений при движении нет.

Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Стоматология и ее разделы (ортодонтия, имплантология, пародонтология, гигиенистика) рассматривают зубочелюстную систему, полость рта как единый комплекс. Только при таком подходе лечение и профилактические мероприятия дают качественный результат, позволяют эффективно решать возникающие со здоровьем проблемы, гарантировать отсутствие осложнений.

Стоматологическое лечение для каждого пациента строится по разработанному врачом плану. Он предполагает устранение воспалительных процессов, полное решение функциональных, эстетических проблем. Это позволяет пациенту как можно дольше сохранять свои зубы, красивую улыбку.

Планирование лечения

Выполняется на основе диагностики, в ходе которой выполняют:

осмотр полости рта, оценку состояния зубной эмали, слизистых, показатели стираемости, особенности формирования зубного камня;
диагностические снимки для оценки состояния корней зубов, объема костной ткани;
снятие зубного камня для контроля состояния эмали под ним (часто под отложениями обнаруживаются признаки деминерализации или кариозные поражения);
оценку окклюзии, правильности смыкания зубных рядов. Влияет на распределение жевательной нагрузки, состояние костной ткани, нагрузку на твердые ткани зубов, стираемость эмали.

Отдельно собирают данные анамнеза: информацию о проводившихся ранее манипуляциях, процедурах, перенесенных стоматологических заболеваниях, общем состоянии здоровья.

У вас есть вопросы о лечении в стоматологии?

Мы перезвоним в течение 30 секунд

Формируя план действий, врач предусматривает последовательное решение обнаруженных проблем:

санация полости рта: снятие налета, зубного камня, проведение профессиональной гигиены для снижения риска инфицирования, воспалений при дальнейшем лечении;
лечение кариеса, пульпита. Эндодонтическое лечение выполняют первым, чтобы убрать источники патогенных микроорганизмов из полости рта;
пародонтологическое лечение. При заболеваниях десен снимают воспаление, восстанавливают микроциркуляцию, питание десневых тканей, выполняют специализированные процедуры, показанные при пародонтите, пародонтозе;
коррекция прикуса с использованием брекетов или кап: восстановление правильного положения зубов и нормального смыкания зубных рядов для коррекции состояния зубочелюстной системы;
имплантация и протезирование: восстановление отсутствующих зубов.

Если тот или иной вид лечения не нужен, его пропускают, но в целом во всех случаях последовательность решения проблем со здоровьем зубов и десен остается именно такой. Так, лечить десны до санации и устранения кариеса бессмысленно, так как во рту останется источник инфекции, и воспалительный процесс быстро возобновится. Также нельзя выполнять имплантацию первой, если планируется коррекция прикуса: имплант не должен находиться под нагрузкой, создаваемой брекетами или капами.

Комплексное лечение

В клинике «Дентоспас» работают стоматологи, специализировавшиеся в областях терапии, хирургии, гигиенистики, пародонтологии, ортодонтии, имплантологии. Если у пациента выявлены разные проблемы со здоровьем зубов (например, адентия в сочетании с заболеваниями десен или кариес в сочетании с нарушениями прикуса), врач выстраивает порядок действий так, чтобы решить их оптимальным образом. Возможно привлечение врачей узкой специализации (имплантолога, ортодонта), но при этом действия специалистов остаются скоординированным, а разные проблемы решаются так, чтобы планы лечения дополняли и улучшали друг друга.

Преимущества такого подхода:

каждая из проблем пациента решается системно. Он получает качественную помощь, прогнозируемый результат терапии;
лечение организуется оптимальным образом: выстраивается правильная последовательность действий, количество посещений сводится к минимуму, сроки сокращаются и т.п.;
пациент проходит комплексную диагностику, однократно предоставляет результаты анализов и данные о состоянии здоровья. Ему не нужно полностью обследоваться каждый раз, когда начинается новый этап лечения или когда стоматолог переходит к решению следующей проблемы.

Системный подход к решению стоматологических проблем не означает, что все лечение будет выполняться сразу, одновременно. Напротив, он позволяет спланировать необходимые процедуры, распределить их по времени. Они выполняются в удобном для пациента графике, с оптимальным для него распределением затрат.

Фамилия Имя Отчество (пациента).

Объективные данные

Осмотр СОПР: цвет и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков.

Обследования зубов и зубных рядов:

состояние интактных зубов (размер, аномалии положения, формы, цвета твердых тканей, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (вид: горячее, холодное, кислое, сладкое и др.), размер пародонтальных карманов);
состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов);
состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов;
состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам).

дефект твердых тканей зуба (обязательно какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стираемость; травма - острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба.
частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова).
полная адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План ортопедического лечения:

Вкладка, винир из какого материала и на какой зуб;
Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;
Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;
Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;
Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;
Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литые кламмера, вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;
Возможны другие виды конструкций с указанием вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

НАГЛЯДНЫЙ ПРИМЕР

«Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Фамилия И.О.: Иванов В.П.

Год рождения: 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Реконструктивная стоматология является, возможно, наиболее широким и всеобъемлющим термином, используемым для описания концепции замещения, восстановления или создания элементов зубочелюстной системы и соотношения между зубами верхней и нижней челюсти, а также другими структурами ЧЛО.

Для того чтобы иметь возможность заниматься данным типом восстановительного стоматологического лечения и достигать желаемого результата, специалисту необходимо оказывать пациентам широкий набор таких стоматологических услуг, как терапевтическое и эндодонтическое лечение, парадонтология, имплантология и ортопедическое лечение. Автором данной статьи был организован Институт реконструктивной стоматологии в Мичигане, где стоматологи общей практики могут обучаться различным дисциплинам, необходимым для создания ортопедических конструкций оптимальной формы и функциональности. Тем врачам, которые не хотят самостоятельно проводить абсолютно все манипуляции, потребуется привлечение команды специалистов для обеспечения высоких результатов лечения. Многие пациенты откладывают лечение в целях экономии. Когда такие пациенты наконец приходят к стоматологу, у них выявляется множество проблем, требующих решения. Эти проблемы могут включать необходимость лечения корневых каналов зубов, проведения скейлинга, наличие зубов, подлежащих удалению, необходимость проведения костной пластики, установки имплантатов и восстановления зубов с помощью прямой реставрации. В нашей клинике есть возможность проводить все эти манипуляции под ингаляционным или внутривенным наркозом всего за пару визитов, в то время как раньше пациенту приходилось посещать нескольких специалистов, что занимало более длительный промежуток времени. Лечение пациентов, которые ограничены во времени, и тех, у кого количество необходимых манипуляций достаточно велико (например, множественная установка имплантатов или реконструктивные вмешательства), требует особых условий. Работа клиники построена таким образом, чтобы мы могли совместить стоматологическое лечение с напряженным рабочим графиком пациента или его активным образом жизни и провести все манипуляции в наиболее короткие сроки с наименьшими неудобствами для него.

В настоящей статье описывается клинический случай, в котором для удовлетворения эстетических и функциональных требований пациента необходимо было осуществить стоматологическое лечение по нескольким направлениям. В статье будет проиллюстрирован эффективный подход к процессам препарирования, бондинга, эндодонтического лечения, имплантации, протезирования и т. д.

Клинический случай

Молодой мужчина, в возрасте около 30 лет, обратился в нашу клинику в связи с тем, что был неудовлетворен видом своей улыбки (рис. 1) . Он жаловался на то, что зубы и имеющиеся реставрации имеют непривлекательные размер, форму и цвет. Он также отмечал дискомфорт во время жевания, вызванный сколами реставраций и твердых тканей зубов.

Рис. 1. Пациент до лечения.

Первичное обследование включало серию фотоснимков, изготовление диагностических моделей, получение ортопантомограммы и нескольких необходимых прицельных снимков.

В процессе клинического осмотра было выявлено, что у пациента имеются несколько фотополимерных и амальгамовых реставраций неудовлетворительного качества в сочетании с вторичным кариесом (рис. 2, 3) . Со слов пациента, данные реставрации были выполнены около восьми лет назад. Краевое прилегание всех реставраций было нарушено. При визуальном осмотре были выявлены многочисленные сколы и трещины. Кроме того, пациент жаловался на боли от горячего и холодного, а также дискомфорт при накусывании в области жевательных зубов верхней и нижней челюсти.

Рис. 2. Улыбка пациента перед началом лечения.

Рис. 3. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти перед началом лечения.

Планирование лечения

Для составления плана лечения, а также для определения возможности увеличения высоты прикуса была изготовлена диагностическая восковая модель (wax-up). Основываясь на данных, полученных после обследования, было решено очистить все зубы от некротизированных тканей, при необходимости изготовить искусственные коронки. При этом некоторые зубы требовали проведения первичного или повторного эндодонтического лечения.

В результате изучения диагностической восковой модели было определено, что эстетический и функциональный результат лечения может быть улучшен путем полного восстановления верхнего и нижнего зубных рядов. Согласно окончательному плану лечения было решено изготовить керамические коронки Lava (3M ESPE) (зубы № 5—14 и № 19—31), провести первичное или повторное эндодонтическое лечение зубов № 2, 5, 6, 7, 10, 12, 19, 22, 25, 27, 29—31, а также установить имплантаты в области зубов № 3 и 4 с последующей установкой коронок (система нумерации зубов по номенклатуре, принятой Американской стоматологической ассоциацией. — Прим. ред.).

Подготовка

Было проведено эндодонтическое лечение, фиксация стекловолоконных штифтов и препарирование зубов под коронки. Перед проведением местного обезболивания с помощью серии прицельных рентгенографических снимков была определена рабочая длина каналов зубов, требовавших эндодонтического лечения. После проведения анестезии с помощью карбидного бора (Komet) были удалены все имеющиеся реставрации и некротизированные ткани, а также сформирован доступ к пульпарным камерам зубов, подлежащих эндодонтическому лечению. Для формирования прямого доступа к полостям зубов и улучшения визуализации устьев корневых каналов был использован эндодонтический безопасный бор H269GK (Komet). Корневые каналы были пройдены файлом № 15, была определена их рабочая длина. Для удаления цервикального дентина и осуществления адекватной ирригации устьевой части корневых каналов был использован вращающийся инструмент Twisted File (Sybron Endo) размером 08/25 (500 об./мин.), который погружали на 3—5 мм в корневой канал и совершали выметающие движения по направлению от устья. Далее были проведены ирригация корневых каналов 5,25%-ным раствором гипохлорита натрия (NaClO) и рекапитуляция, после чего в канал был введен инструмент 06/25 Twisted File (Sybron Endo). После завершения инструментальной обработки смазанный слой был удален путем 2-минутной экспозиции раствора 17%-ной EDTA. Затем корневые каналы были промыты дистиллированной водой и высушены бумажными штифтами.

В качестве материала для обтурации в этом клиническом случае был использован Real Seal (Sybron Endo). Материал применялся в виде гуттаперчевых штифтов, доступных как в конусной форме, так и на носителе. Тонкий слой силера был нанесен на стенки канала, после чего был установлен мастер-штифт. После завершения пломбирования корневых каналов зубы высушили и обработали адгезивом седьмого поколения OptiBond™ All-in-One (Kerr) в течение 20 сек., который нанесли на все внутренние отпрепарированные поверхности, включая края, имеющие поднутрения. Адгезив нанесли двумя слоями, высушили и провели фотополимеризацию в течение 20 сек. лампой LED. Для обеспечения герметичности пломбирования в коронковой части зуба в качестве первого слоя композитного материала был использован текучий композитный материал Premise™ Flowable (Kerr) оттенка XL. В качестве основного материала для реставрации коронковой части зуба использовался оттенок композита Premise™ (Kerr) для реставрации отбеленных зубов, который был выбран благодаря высоким манипуляционным качествам, физическим свойствам и способности хорошо адаптироваться к сохранившимся тканям зуба. Благодаря очень светлому оттенку материала мы могли лучше определить идеальное расположение краев коронок.

С помощью крупнозернистого алмазного бора 5878K (Komet) было проведено препарирование зубов под керамические коронки Lava (3M). С помощью материала для временной ретракции десны нам удалось не только провести ретракцию десневого края, но и контролировать кровотечение (рис. 4) .

Рис. 4. Ретракция десневого края отпрепарированных зубов.

Материал для ретракции находился в десневой борозде около 2 мин., после чего его смыли большим количеством воды. Оттиски для окончательных реставраций были получены с помощью слепочных ложек (Pentron) и быстроотверждаемого слепочного материала.
Те же манипуляции были проведены и на нижней челюсти.

Временные реставрации

С использованием слепка, снятого материалом Sil-Tech (Ivoclar Vivadent) с диагностической восковой модели, были изготовлены временные коронки, с помощью которых были определены наилучшие размер, форма, цвет и расположение постоянных коронок. Имеющийся слепок заполнили материалом для изготовления временных коронок Temphase™ (Kerr), после чего ввели в полость рта пациента поверх отпрепарированных зубов. Через несколько минут временные реставрации были готовы, и пациент был отпущен домой уже с новой улыбкой. Окончательная коррекция краев временных коронок была проведена с помощью боров для контурной обработки (Komet).

На следующий день пациенту был назначен визит, во время которого была проведена оценка эстетики, фонетики и окклюзии. Уже во время этого визита пациент выражал удовлетворенность и уверенность во временных реставрациях; также была зафиксирована вся необходимая информация и пациенту было рекомендовано регулярно полоскать полость рта раствором хлоргексидина для сохранения тканей десны в здоровом состоянии.

Цементная фиксация

Перед примеркой постоянных реставраций для уточнения их прилегания и цвета временные коронки были последовательно сняты начиная с фронтального отдела верхнего зубного ряда.

С поверхности отпрепарированных зубов были удалены остатки временного цемента. Процесс фиксации постоянных конструкций был начат после получения согласия пациента. Отпрепарированные зубы были очищены с помощью 2%-ного раствора хлоргексидина Consepsis (Ultradent Products Inc.) в течение 15 сек., после чего были промыты большим количеством воды для того, чтобы удалить любые загрязнения, оставшиеся после временных коронок. Далее отпрепарированная поверхность была обработана десенситайзером Gluma (Heraeus Kulzer), после чего были примерены постоянные коронки Lava (3M) для уточнения краевого прилегания, контуров, расположения контактных пунктов, цвета и точности посадки. Пациент дал согласие на постоянную фиксацию.

Фиксация постоянных коронок (Burbank Dental Lab) проводилась с помощью самопротравливающего и самоадгезивного композитного цемента Maxcem Elite™ (Kerr) (рис. 5—7) .

Рис. 5. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

Рис. 6. Фиксация керамических коронок на верхней челюсти на цемент
Maxcem Elite™.

Рис. 7. Фиксация керамических
коронок на нижней челюсти на цемент Maxcem Elite™.

Перед окончательной полимеризацией с помощью фотополимеризационной лампы в течение 20 сек. избытки цемента в области краев коронок были легко удалены. При этом не понадобилось проведения финишной очистки краев реставрации от избытков цемента. Общее состояние, структура мягких тканей и реставрации были признаны очень хорошими (рис. 8) .

Рис. 8. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти после лечения.

Пациент был полностью удовлетворен реставрациями и был готов приступить к восстановлению целостности зубного ряда в области № 3 и 4 с помощью имплантатов. Перед назначением даты хирургического вмешательства была сделана компьютерная томограмма с целью точного планирования и предотвращения осложнений, которые могли бы возникнуть при проведении операции с помощью консервативного подхода без отслоения лоскутов. Для окончательного уточнения расположения двух имплантатов (размеры 4 x 12 мм (зуб № 3) и 5 x 10 мм (зуб № 4) (Biohorizons) было выбрано программное обеспечение Sim Plant (Materialise Dental, Glen Burnie, MD) и 3D Diagnostix virtual assistance. В области предстоящего вмешательства была проведена анестезия с помощью 1,8 мл 4%-ного Septocaine (Septodent) с эпинефрином 1:100000. Для формирования ложа под имплантаты был использован хирургический шаблон, изготовленный с помощью программы 3D Diagnostix (рис. 9) .

Рис. 9. Хирургический шаблон.

Первоначально был использован турбинный наконечник с хирургическим бором № 8 (Komet), которым провели препарирование сквозь мягкие ткани, погружаясь в костную ткань на глубину около 1 мм. Работу продолжили пилотной фрезой размером 2,0 мм, которую погружали в костную ткань на глубину 14 мм от поверхности мягких тканей (дополнительные 2 мм к глубине погружения фрезы составляла толщина мягких тканей). Для уточнения угла наклона будущих имплантатов в сформированные костные ложа были помещены пины для проверки параллельности, после чего был сделан рентгеновский снимок. С помощью вращающегося мукотома, входящего в состав хирургического набора, в области точек первичной остеотомии были отделены цилиндрические участки слизистой оболочки и удалены с помощью кюреты. В связи с тем, что в области вмешательства имелся лишь узкий участок прикрепленной десны, также была использована погружная фреза для того, чтобы погрузить шейку имплантата. После этого формирование лож для имплантатов было завершено с помощью набора промежуточных фрез. Затем имплантаты были введены в костные ложа с помощью ручного держателя и закручены до тех пор, пока не потребовалось усилие. Далее был использован динамометрический ключ, который присоединили к адаптеру и продолжили погружение имплантата на необходимую глубину, достигая значений торка 45 Н/см (рис. 10) .

Рис. 10. Завершение установки
имплантатов.

После этого на имплантатах были закреплены формирователи десны (рис. 11) .

Рис. 11. Формирователи десны.

Для проверки окончательного расположения имплантатов и формирователей десны были сделаны рентгеновские снимки. Клинический осмотр был проведен через неделю. По словам пациента, он не заметил какого-либо дискомфорта или припухлости после операции. Спустя четыре месяца после операции формирователи десны были удалены и была проведена проверка остеоинтеграции имплантатов с помощью ключа обратного торка. На имплантатах были зафиксированы абатменты 3-в-1 (Biohorizons), которые поставляются вместе с системой, после чего были получены оттиски с помощью полной слепочной ложки и поливинил-силоксанового слепочного материала быстрого отверждения. Во время следующего визита пациента на имплантатах были зафиксированы абатменты (рис. 12)

Рис. 12. Абатменты.

и сделаны дополнительные рентгеновские снимки для уточнения их прилегания. Так как данные рентгеновских снимков не показали наличия каких-либо открытых краев, постоянные коронки были зафиксированы с помощью цемента Maxcem Elite™ (рис. 13, 14) .

Рис. 13. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

Рис. 14. Установленные коронки.

После того как цемент достиг стадии геля, его излишки были быстро и легко удалены (рис. 15) .

Рис. 15. Вид улыбки пациента после окончания лечения.

Для документирования окончательного результата реконструктивного лечения была сделана ортопантомограмма. Пациент был полностью удовлетворен результатом лечения (рис. 16) , а также был удивлен, насколько атравматично имплантаты могут быть установлены через десну.

Рис. 16. Пациент после окончания лечения.

Заключение

Пациенты предпочитают проходить комплексное лечение в клинике.

Они доверяют и чувствуют себя комфортно под наблюдением своего стоматолога и предпочитают, чтобы один доктор проводил все необходимые процедуры для достижения оптимального состояния полости рта. Я не рекомендую врачу-стоматологу общей практики выполнять те манипуляции, в которых он не уверен или не имеет достаточного опыта. Однако врачам-стоматологам следует внедрять мультидисциплинарный подход в свою практику. В связи с ограничением во времени, страхом, возникающим при посещении нескольких клиник, и высокой стоимостью пациенты предпочитают обращаться в ту клинику, где им предлагают комплексный подход к лечению.

Читайте также: