При лечении среднего кариеса временных резцов и клыков можно без прокладки применять

Опубликовано: 23.04.2024

Средний кариес зубов – это форма заболевания, которая прогрессировала из поверхностной и начальной стадии. На данном этапе поражается не только эмаль, но и дентинная часть зуба, что неминуемо приводит к распространению инфекции и переходу болезни в глубокую форму.

Чтобы не провоцировать осложнения, необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к опытному и компетентному стоматологу. Современная диагностика поможет быстро определить степень кариозного поражения и своевременно назначить правильное и эффективное лечение.

Причины возникновения

К числу основных причин появления данной проблемы специалисты относят следующие факторы:

Недостаточность и несвоевременность гигиенических мероприятий рта;
Имеющиеся соматические заболевания;
Аномальное развитие зубных рядов (скученное расположение единиц, нарушения прикуса);
Десенная кровоточивость;
Ослабление иммунной системы;
Недостаток в организме фтора, кальция, иногда – фосфора.

Формы болезни

Специалисты различают 2 формы среднего кариеса:

Хроническая. Характеризуется наличием отверстия в эмалевом слое. Поражение может протекать долго, никак не проявляясь (бессимптомное развитие). Возможен быстрый переход данной формы в глубокое кариозное поражение. В данном случае средний и глубокий кариес располагается на жевательных поверхностях единиц;
Острая. Проявляется наличие в зубе полости с хрупкими стенками, заполненной мягкой дентинной тканью. Чаще всего эта форма среднего кариеса локализована в пришеечной области либо в фиссурах (углублениях жевательной поверхности).

Хронический и острый кариес отличаются по визуальному осмотру проблемного зуба. Острая форма сопровождается появлением белых пятнышек на зубах – они объясняются пигментированным дентином. Лечится это дополнительными процедурами, включая профессиональную чистку полости рта.

Клиническая картина

Специалисты перечисляют ряд клинических признаков болезни:

Болезненные ощущения, которые быстро исчезают. Они могут возникать в процессе потребления холодной или горячей еды и питья либо при заходе в тепло с мороза;
Появление потемнения около отверстия, неровность эмалевого слоя, утрата блеска;
Появление отталкивающего запаха изо рта. Говорит о процессе гниения пищевых частиц в отверстии. Даже полноценные гигиенические процедуры не могут полностью удалить их. Быстрое развитие проблемы возможно по причине активизации деятельности патогенных микроорганизмов и выделениями ими кислотных веществ.

Диагностические меры

Стоматологический осмотр позволяет выявить средний кариес у детей или взрослых, причем чем раньше проблема будет обнаружена, тем проще и эффективнее будет терапия.

При подозрении на болезнь необходимо посетить доктора как можно скорее. В настоящее время стоматологами используется несколько диагностических методик:

Простукивание и прощупывание. Кроме того, после выслушивания жалоб пациента и визуального осмотра рта доктор может изучить анамнестические данные;
Зондирование и осмотр зеркалом. Качественный метод диагностики болезней и повреждений. При помощи специального инструмента с изогнутым наконечником врач оценивает состояние эмалевого слоя и дентина. Зонд будет цепляться за области поражения. При помощи зеркала осматриваются труднодоступные поверхности;
Рентгенография челюсти и ее элементов. Особенно качественно отражает текущую ситуацию панорамный снимок. Прицельные снимки позволяют полностью обследовать конкретную единицу, уточнить параметры полости и ее локализацию в отношении пульпы.

Дифференциальная диагностика

Кроме диагностики требуется дифференциальная диагностика с другими подобными проблемами – клиновидным дефектом (находится в пришеечной зоне и отличается плотными стенками), верхушечным периодонтитом в хронической форме (он не проявляется болезненностью даже при перепадах температур и препарировании кариозной полости, так как пульпарные ткани погибли).

Дифференциация зачастую требуется при невыраженных симптомах среднего кариеса у детей или взрослых и при врачебных сомнениях относительно постановки итогового диагноза.

Показания и противопоказания к лечению

Условно показания для лечения кариеса делятся на визуальную и тактильную группу, к первому списку относятся следующие симптомы:

Изменение цвета эмали – она резко стала желтеть, появляются неестественно белые пятна, нездоровый серый или коричневый оттенок.
При чистке зубов ощущается боль и ломота в пришеечной области. Визуально стала заметна убыль десны, появился неприятный желтый ореол вокруг ее края.
От эмали откололся заметный кусочек, вокруг которого виднеется явная кариозная полость.
Между зубами заметны темные щели, в которых скапливается большое количество слюны, при разговоре ощущается лишний забор воздуха.
Под установленной пломбой видна черная полоска.

Тактильная симптоматика определяется так:

Болезненная реакция на постукивание.
Неприятные ощущения от струи воздуха.
Продолжительная боль от сладкой, соленой, горячей или холодной пищи.

Противопоказания к лечению носят общий характер, и это:

Инфекционные и респираторные заболевания в стадии обострения.
Первый и третий триместр беременности, иногда – период кормления грудью.
Острая фаза пародонтоза, при которой наблюдаются сильные кровотечения из десен.

Лечение

После проведения диагностических и дифференциальных мероприятий необходимо приступить к ликвидации проблемы. Лечение среднего кариеса – сложный комплекс мер, требующий высокой квалификации и многолетнего врачебного опыта. Сначала специалист проводит полное очищение области поражения от отмерших тканей, пищевых частиц и остатков пломбировочного материала. Терапия проводится поэтапно и состоит из следующих пунктов:

Обезболивание. Для детей используется общий наркоз или седация (лекарственный сон), для взрослых – анестезия (проводниковая, инфильтрационная). Если нужно, проводятся аллергопробы для уточнения реакции на обезболивание;
Очищение от поврежденных и отмерших тканей бормашиной;
Антисептическая обработка полости после механического очищения;
Установка изоляционной прокладки внутрь отверстия;

1. Проницаемость эмали повышается под действием:
а) углеводистой пищи +
б) глюконата кальция
в) ультрафиолетового света

2. При лечении среднего кариеса временных резцов и клыков можно без прокладки применять:
а) амальгаму
б) стеклоиономерные цементы +
в) эвикрол

3. Для поверхностного кариеса характерно:
а) боль при накусывании на зуб
б) зондирование болезненно по всему дну кариозной полости
в) безболезненное зондирование +

4. Болевые ощущения при зондировании по эмалево-дентинной границе характерны для:
а) среднего кариеса +
б) поверхностного кариеса
в) хронического пульпита

5. Метод витальной окраски выявляет очаговую деминерализацию при:
а) кариозном пигментированном пятне
б) пятнистой форме гипоплазии
в) белом кариозном пятне +

6. Болезненность при препарировании среднего кариеса выражена по:
а) всему дну кариозной полости
б) стенкам кариозной полости +
в) стенкам кариозной полости и всему дну

7. Кариозные пятна выявляются на поверхности зубов:
а) контактной
б) жевательной
в) вестибулярной +

8. При кариеса в стадии пятна эмаль:
а) гладкая, зондирование безболезненно +
б) гладкая, зондирование болезненно
в) шероховатая, зондирование болезненно

9. При поверхностном кариесе эмаль:
а) шероховатая, зондирование болезненно
б) гладкая, зондирование болезненно
в) шероховатая, зондирование безболезненно +

10. Препарирование молочных зубов показано при:
а) кариес в стадии пятна при медленнотекущем кариесе
б) среднем кариесе +
в) кариесе в стадии пятна при быстротекущем кариесе

11. В качестве лечебных прокладок при глубоком кариесе применяют:
а) прокладки на основе гидроокиси кальция +
б) пасту с антибиотиками
в) пасту с гормональными препаратами

12. При лечении кариеса временных моляров можно без прокладки применять:
а) композитные материалы
б) стеклоиономерные цементы +
в) амальгаму

13. Для лечения начальных форм кариеса постоянных зубов у детей применяется:
а) 10% раствор глюконата кальция, 1-2% раствор фторида натрия +
б) гипохлорит натрия
в) раствор нитрата серебра 20%

14. В качестве лечебных прокладок при глубоком кариесе применяют:
а) пасту с гормональными препаратами
б) резорцин – формалиновую пасту
в) прокладки на основе гидроокиси кальция +

15. Стеклоиономерные цементы используют при лечении среднего кариеса зубов:
а) всех молочных и постоянных зубов +
б) только постоянных сформированных
в) только постоянных несформированных

16. Для лечения начальных форм кариеса молочных зубов применяют:
а) гипохлорит натрия
б) раствор нитрата серебра +
в) йодинол

17. При лечении среднего кариеса временных резцов и клыков можно без прокладки применять:
а) композитные материалы
б) силидонт
в) стеклоиономерные цементы +

18. Пломбировочные материалы, применяемые без прокладки для лечения среднего кариеса постоянных несформированных резцов:
а) композитные материалы
б) стеклоиономерные цементы +
в) силиции

19. Методика лечения постоянных зубов при кариесе в стадии меловидного пятна:
а) аппликация раствора глюконата кальция
б) препарирование с последующим пломбированием
в) аппликация раствора глюконата кальция и затем фторида натрия +

20. Для выявления кариозных пятен методом окрашивания применяют:
а) бриллиантовый зеленый
б) 2% раствор метиленового синего +
в) раствор йодистого калия

21. Пятна при быстром развитии кариеса:
а) меловидные, зондирование безболезненно +
б) меловидные, зондирование болезненно
в) пигментированные, зондирование болезненно

22. На первом месте по частоте поражения кариесом у детей 6 лет стоят:
а) молочные клыки
б) молочные моляры +
в) молочные резцы

23. Болевые ощущения при зондировании дна кариозной полости в одной точке характерны:
а) для глубокого кариеса
б) для хронического периодонтита
в) для хронического фиброзного пульпита +

24. Резорцин-формалиновая паста состоит из:
а) 20% формалина, резорцина до насыщения и водного дентина
б) 40% формалина, резорцина до насыщения и окиси цинка +
в) 20% формалина, резорцина до насыщения и окиси цинка

25. Выбор метода лечения пульпита у детей зависит от:
а) возраста ребенка, наличия сопутствующей соматической патологии
б) групповой принадлежности зубов
в) диагноза заболевания, групповой принадлежности зубов, стадии их развития +

26. Пульпит молочных моляров преимущественно лечат методом:
а) витальной ампутации
б) девитальнои ампутации +
в) девитальнои экстирпации

27. Зондирование пульпы болезненно в глубине полости зуба или в устьях каналов при хроническом пульпите:
а) гангренозном +
б) хроническом фиброзном в стадии обострения
в) гипертрофическом

28. Метод девитальной экстирпации показан при:
а) отломе коронки с обнажением пульпы в сформированных однокорневых постоянных зубах в первые сутки после травмы
б) лечении всех форм пульпита в молочных зубах независимо от стадии формирования корней
в) лечении всех форм пульпита в сформированных постоянных и молочных однокорневых зубах +

29. При хроническом гипертрофическом пульпите жалобы больного на боли:
а) при попадании пищи, в сочетании с кровоточивостью +
б) самопроизвольные
в) от температурных раздражителей

30. Хронический гипертрофический пульпит является следствием пульпита:
а) хронического гангренозного в стадии обострения
б) хронического фиброзного +
в) острого диффузного

В лечении кариозных процессов важно не только владеть мануальными навыками и быть в курсе новинок пломбировочных материалов, но и также знать биологические особенности кариеса и пульпы зуба. Больше не существует необходимости препарировать зуб, далеко выходя за границы здоровых тканей, напротив, с развитием адгезивной стоматологии, мы стараемся производить иссечение тканей максимально консервативно. Даже удаление тканей, которые потенциально могут быть инфицированы, остается под вопросом.

Данная статья обсуждает лечение глубокого кариозного процесса, а также пытается ответить на некоторые вопросы, поставленные в стоматологической литературе. Необходимо ли удалять все кариозные ткани в каждом клиническом случае (даже когда экскавация близко к пульповой камере)? Может ли кариозный процесс быть остановлен? Какой вид пломбировочного материала обеспечит самый лучший результат для пациента?

Традиционные концепции

В классическом тексте (1908) G.V.Black писал: «Лучше обнажить пульпу зуба, чем оставить ее закрытой лишь слоем размягченного дентина». В тоже самое время Black утверждал, что дантисты должны понимать патанатомию и патофизиологию кариозного процесса, иначе они могут считать себя лишь механиками. Конечно же, стоматологическая наука продвинула наше понимание о кариозном процессе и возможности герметичного пломбирования с воссозданием борозд и фиссур. Сам G.V. Black возможно опроверг бы свое высказывание 100 лет спустя.

Традиционная концепция полного удаления кариозных тканей при глубокой полости была поставлена под сомнение. Абсолютное удаление всех измененных тканей может не являться обязательным для остановки кариозного процесса. Хорошо известно, что бактерии в дентине вызывают воспаление в пульпе. Однако этот слабый воспалительный процесс может быть стимулятором регенерации. Оставление небольшого количества кариозных тканей под пломбой необязательно пагубно повлияет на успех лечения. Короткие исследования от 36 до 45 месяцев показали, что надежно запломбированные полости с кариозным дентином, показали малый процент рецидива и абсолютное снижение числа микроорганизмов. Реминерализация оставшегося кариозного дентина доказана и биохимически, и рентгенологически. В данных исследованиях применялись прокладки с гидроокисью кальция.

Оставление кариозных тканей под пломбой весьма противоречивая концепция. Традиционный подход непрямого покрытия пульпы обычно требует временного пломбирования. Спустя несколько недель или месяцев, зуб повторно раскрывают, удаляют оставшиеся кариозные ткани и пломбируют повторно уже постоянно.

При непрямом методе деминерализованные ткани оставляются в самых глубоких местах полости для предотвращения вскрытия пульпы. Применение такого метода ограничивается пациентами без симптомов воспаления и патологии пульпы. Полное удаление всех кариозных тканей со стенок пульповой камеры необходимо для контроля микроподтека. Поражение может медленно или быстро прогрессировать. Клинически, рентгенологически и бактериологически доказано, что кариозный процесс останавливается. В таких случаях герметичная, хорошо прилегающая по краям реставрация является необходимым условием успешного исхода.

Классическое непрямое покрытие пульпы имеет относительно высокий процент клинического успеха, обнажение пульпы обычно избегается и зуб не беспокоит. Дентин во время второго раскрытия описывается как более сухой, твердый и темный. Со стороны микробиологических анализов обнаруживается уменьшение бактериальной обсемененности. Также существует вероятность, что успех такого лечения будет зависеть и от выбранного материала для пломбирования, но по этому поводу проведено слишком мало исследований. «Действительно, осторожный доступ может быть предпочтителен перед радикальной экскавацией, потому что пульпа обнажается гораздо реже, а герметичное отграничение дентина от микрофлоры полости рта останавливает развитие кариозного процесса. Восстановительные процессы склерозирования дентинных канальцев и образования третичного дентина стимулируются, тем самым снижая проницаемость оставшегося дентина. Микроорганизмы блокируются с одой стороны герметично поставленной пломбой, а с другой - сниженной проницаемостью дентина.

Смена ориентиров

Всеми давно принято, что использование силантов защищает подлежащие структуры зуба, предотвращая аккумуляцию зубного налета и потерю минералов. Совсем недавно, полученные доказательства показали, что купирование неполостных кариозных изменений возможно с применением силантов. Но пока данный неинвазивный способ лечения начального кариеса широко не внедрен в стоматологическую практику.

Конечный результат консервативного иссечения и полной экскавации был тщательно сравнен. В данном исследовании в случаях, когда постановка временной пломбы была возможна, глубокая экскавация не проводилась. На дне пульповой камеры оставлялся мягкий, влажный и дисколорированный дентин. Поверх кариозного дентина накладывалась прокладка из гидроокиси кальция, которая затем закрывалась временной пломбой из стекло-иономерного цемента. Спустя 8-12 недель полость заново раскрывалась с целью проведение окончательной экскавации. Прокладка гидроокиси кальция накладывалась еще раз, и зуб восстанавливался композитным материалом. Авторы наблюдали гораздо меньшее число вскрытых пульповых камер при проведении пошагового удаления кариозных тканей, нежели при полной радикальной экскавации.

Кроме того, при оценке отдаленных результатов спустя 1 год, приведенная методика также оказалась более успешной. Такие результаты в очередной раз поставили акцент на важности сохранения дентинного барьера между пульпой и полостью, даже если в нем остаются кариозные очаги.

Совсем недавно необходимость пошагового удаления кариозного дентина снова обсуждалась. Непрямое покрытие пульпы - простая, хорошо встречаемая пациентами, менее дорогая, чем эндодонтия, процедура. Хотя часть микроорганизмов может оставаться активной, этого редко достаточно для развития рецидива: отложение третичного дентина также останавливает процесс распада. Весь инфицированный дентин должен быть полностью удален со всех стенок, однако, может быть немного оставлен по дну полости. Радикальное удаление измененного дентина не является обязательным во всех клинических случаях, так как установленная герметично пломба надежно закрывает полость от микрофлоры полости рта.

Лечебные прокладки: эффект на пульпу зуба

Прокладки достаточно часто устанавливаются под реставрацию для снижения потенциальной полеоперационной чувствительности. Для идеальной прокладки важны следующие характеристики:

1. Способность материала уничтожать микроорганизмы
2. Индукция минерализации
3. Осуществлять плотное прилегание и изоляцию

Послеоперационная чувствительность частично связана с остаточной толщиной дентина (RDT) после препарирования и присутствия некоторого числа микроорганизмов на стенках полости. Никакой материал не сможет защитить пульпу лучше, чем собственный дентин. Остаточная толщина дентина по дну полости является одним самых важных факторов для защиты пульпы от токсинов. Толщина в 0,5 мм сокращает эффект токсинов на 75%, 1мм – 90%, сохранение 2 мм и более – приводит к невероятно малой реакции пульпы или вообще ее полном отсутствии. В ситуациях, когда остается около 0,5 мм применение прокладок особенно важно. Со снижением толщины дентинного слоя снижается выживаемость одонтобластов и сохранность репаративных механизмов.

Реактивное восстановление дентина наблюдалась под полостями как с RTD выше 0,5 мм, так и с RTD меньше 0,25 мм. Однако максимальная активность наблюдалась под полостями с RTD от 0,5 до 0,25. Также восстановление дентина находилось под влиянием выбранного материала (от большего к меньшему: гидроксид кальция, композит, модифицированный СИЦ и цинк-оксид эвгенол). Одонтобласты сохранялись при RTD больше 0,25 мм.

Гидроксид кальция используется в качестве материала для прокладок с 1920-х годов. Благодаря своему pH равному 11, гидроксид кальция сам по себе является бактерицидным, а также нейтрализует кислые продукты бактерий. Высокий pH создает хорошие условия для репарации дентина. Вдобавок, гидроксид кальция обладает способностью мобилизовать факторы роста дентинного матрикса, вызывающего образование нового дентина. Гидроксид кальция является идеальным прокладочным материалом для очень глубоких полостей как при прямом, так и непрямом покрытии пульпы.

Адгезивные смолы могут быть слишком кислыми и вызывать раздражение пульпы. А многие дентинные бондинговые агенты и модифицированные СИЦ вообще токсичны для ткани пульпы. Также прокладки из гидроокиси кальция показывают высокий потенциал для восстановления мягкой ткани зуба, по сравнению с цементами и смолами.

К сожалению, самоотверждаемые прокладки из гидроокиси кальция высоко растворимы и могут рассасываться с течением времени. Традиционные гидроокисные прокладки легко растворяются во время кислотного травления. Компоненты бонда: вода, ацетон, спирт также могут разрушительно действовать на свойства прокладок из кальция. Герметичное закрытие полости поможет стабилизировать поражение и остановить кариозный процесс. Таким образом, если планируется постановка композитной пломбы, поверх гидрооксидной прокладки следует устанавливать защитную прокладку из СИЦ.

Реставрационные материалы, которые обладают антимикробными свойствами, особенно полезны при малоинвазивных и других видах стоматологического вмешательства. Некоторые исследования показывают, что модифицированные СИЦ практически одинаковы с обычными гидроокись кальциевыми прокладками. Оставленный мягким, деминерализованным дентин становится вновь минерализованным после покрытия СИЦ. Это происходит в основном благодаря высвобождению фтора и наличия фосфата кальция в цементе. Этот феномен также называют «лечение пораженного дентина». Однако в некоторых других исследованиях модифицированный СИЦ пагубно влиял на однотобласты, сокращая их количество. Поэтому перед внесением модифицированного СИЦ в глубокую полость рекомендуется проложить хотя бы тонкий слой гидроокиси кальция. Это позволяет осуществить пульпу от повреждения и бактериального микроподтека.

В последние несколько лет проведена презентация MTA (ProRoot MTA Dentsply Tilsa Dental Specialties). Эти силикантные цементы являются антибактериальными, биосовместимыми, имеют высокий pH и позволяют высвобождать биоактивные протеины дентинного матрикса. MTA представляет собой порошок, состоящий из гидрофобного трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида и силиката оксида. Также эта смесь содержит небольшое количество других оксидов, что модифицирует ее химические и физические свойства. Добавление жидкости к порошку приводит к образованию коллоидного геля с pH 12,5 (что схоже с гидроксилом кальция), который отверждается до плотной субстанции в течение 3-4 часов. Существует гипотеза, что под воздействием тканевой жидкости трикальций оксид превращается в гидроксид кальция.

Материал обладает слабой растворимостью и слегка более рентгеноконтрастен, чем дентин. Так как MTA весьма слабо устойчив к компрессиям, его не стоит использовать в высокофункциональных зонах. Другой значительный недостаток – это долгое отверждение: несколько часов.

Подводя итог, можно сказать, что процедура лечения в два этапа достаточно часто важна и требует постановки временной пломбы. Непрямое покрытие пульпы лучше проводить в одно посещение. Любая одномоментная реставрация требует нанесения слоя модифицированного СИЦ. MTA - замечательный материал при раскрытии пульпы и эндодонтических манипуляциях. У материала хорошие изолирующие свойства, и некоторые исследования показали больший успех терапии, чем при использовании обычного гидроксида кальция.

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клиническом случае представлен 30-летний пациент с большой кариозной полостью на первом нижнем моляре (Фото 1). Пациент отмечал чувствительность зуба к холодному, в остальном кариес протекал бессимптомно. Тест на холодное подтвердил слова пациента, болевой приступ длился около 30 секунд. Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба. Экскавация кариозного дентина продолжалась, пока дентинная стенка приблизилась к толщине в 1 мм (Фото 2).

Фото 1. Крупная кариозная полость с минимальными симптомами.

Фото 2: Проведено частичное удаление кариозного дентина. Мягкий, влажный, измененный в цвете дентин на дне полости оставлен.

Биодентин (Septodont) использован для постановки временной пломбы (Фото 3). Зуб оставлен для восстановления на 4 месяца. В течение этого периода зуб не беспокоил. Для подтверждения витальности пульпы вновь проведен тест на холод и выполнен прицельный рентгеновский снимок (Фото 4). Было принято решение восстановить зуб композитом как окончательная реставрация (Фото 5).

Фото 3: Биодентин (Septodont) - временная пломба.

Фото 4: Рентгенография временно запломбированного зуба. Оставшийся кариес хорошо заметен на снимке. На усмотрение стоматолога некоторое количество Биодентина может быть оставлено под постоянную реставрацию.

Фото 5: Окончательная реставрация зуба.

Обсуждение материала

Исходя из опыта автора, применение Биодентина является гораздо более удобным и эффективным по сравнению с MTA. Биодентин является биоактивным материалом для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также в эндодонтической практике. Процесс изготовления биосиликатных материалов исключает металлическое загрязнение. Процесс отверждения наступает при увлажнении трикальций силиката, который затем образует кальций-силикатный гель и гидроксид кальция. При соединении этих веществ с фосфат ионами происходит образование преципитата, напоминающего гидроксиапатит. «В месте соединения дентина и материала Биодентин происходит увеличение карбонатных соединений, что свидетельствует о диффузии минералов из материала с созданием гибридной зоны». Биодентин препятствует микроподтеку схоже с модифицированным СИЦ и также имеет антибактериальный эффект.

Биодентин окончательно отверждается через 10-12 минут. Это намного быстрее, чем время отверждения MTA, однако биодентин к тому же проявляет более высокую компрессионную устойчивость. Таким образом, он может с легкостью применять как подходящая временная пломба. Производитель рекомендует использовать материал 2-шагово. На последующем приеме стоматолог формирует нужную ему полость и оставляет на дне слой Биодентина в качестве прокладки, сверху которой устанавливает постоянная реставрация.

Клинический случай 2

Нижний моляр на фото 6 имел дефект амальгамной пломбы с рецидивом кариеса. Пломба удалена, измененный дентин удален. На дно полости при помощи шприца тонким слоем наложена прокладка TheraCal LC (BISCO Dental Products) (Фото 7) и затем отверждена светом в течение 20 секунд. Полость протравлена (Фото 8), промыта, покрыта адгезивом, подсушена и отверждена (Фото 9), теперь зуб готов к постановке постоянной пломбы.

Фото 6: Глубокая экскавация дентина.

Фото 7: В качестве прокладки использован светоотверждаемый модифицированный кальций-силикатный материал TheraCal (BISCO Dental Products).

Фото 8 и 9: Кислотное протравливание и установка пломбы производится поверх прокладки.

Обсуждение материала

TheraCal LC - другой недавно представленный материал, суть которого состоит в объединении положительных свойств гидроксида кальция и модифицированных СИЦ.

Материал обладает сильными механическими характеристиками, низкой растворимостью и может быть отвержден слоем в 1 мм. TheraCal LC является одобренным стимулятором образования гидроксиапатита со способностью индуцировать синтез кристаллов, схоже с продуктами МТА.

Дентинная жидкость, поглощаемая TheraCal, производит высвобождение кальция и гидроксид ионов. Кальций необходим для быстрой стимуляции синтеза апатита, а щелочная среда обеспечивает необходимые условия для восстановления и заживления. TheraCal LC предназначен для использования в качестве изолирующей прокладки, надежно защищающей пульпу. При прямом покрытии пульпы важными аспектами успешного лечения является использование коффердама и контроля пульпарного кровотечения. Материал подходит специалистам, которые хотят облегчить использование обычных прокладок из гидроксида кальция, но, тем не менее, хотят применить плюсы более новых кальций силикатов. TheraCal LC позволяет производить непрямое покрытие пульпы одноэтапно.

Заключение

Сегодня стоматологу необходимо анализировать предыдущий опыт и клинические случаи для осуществления оптимального лечения пациента. На данный момент имеется значительное количество литературы, описывающей успешное непрямое покрытие пульпы. В то же самое время анализ информации позволяет сделать вывод, что прямое покрытие, особенно в зрелых зубах, не может обеспечить такой же успех без эндодонтической терапии. Также существуют ситуации, когда стоматологи предпочитают провести непрямое покрытие и затем осуществить повторный вход в полость для удаления остатков кариозных тканей.

Данная статья показывает, что пошаговая техника удаления дентина не всегда необходима. Новые кальций-силикатные цементы могут быть особенно полезными в таких случаях. Для общего принятия такой концепции, конечно же, необходимо продолжение клинических исследований. Также стоматологам следует знать, что в некоторых случаях материал, покрывающий пульпу, следует удалять не полностью и оставлять под постоянную реставрацию.

Кариес — это распространенное стоматологическое заболевание, которое разрушает твердые ткани зубов. По статистике, им страдает около 95-98% населения экономически развитых стран. В терапии кариеса могут применяться лечебные прокладки. В каких случаях и для чего они используются, расскажем в этой статье.

В этой статье

Что такое лечебная прокладка в стоматологии?
В каких случаях при кариесе применяется прокладка?
Зачем в терапии глубокого кариеса применяют лечебные прокладки?
Как устанавливается лечебная прокладка при глубоком кариесе?
Материалы лечебных прокладок
Как действуют комбинированные пасты?
Плюсы и минусы применения лечебных прокладок в стоматологии

Что такое лечебная прокладка в стоматологии?

Лечебной прокладкой в стоматологии принято называть медикаментозный препарат, который снимает воспаление, восстанавливает кровоток в тканях зубного нерва, способствует восстановлению зубных тканей. Наложение лечебной прокладки на дно кариозной полости помогает защитить нерв от негативного действия на пульпу пломбировочного материала.

В каких случаях при кариесе применяется прокладка?

Кариес представляет собой медленно прогрессирующий патологический процесс, который проходит несколько стадий. На раннем этапе кариозное поражение выглядит как светлое пятно на эмали, при этом в зубе еще нет дырки и болевых ощущений. По мере развития заболевания пятно превращается в кариозную полость. На стадии поверхностного кариеса эта полость располагается в пределах зубной эмали, при среднем и глубоком кариесе — затрагивает ткани дентина.

При кариесе в стадии пятна и поверхностной форме заболевания прокладки с лечебным действием не нужны, при среднем кариесе они могут применяться по показаниям. Чаще всего лечебные стоматологические прокладки используются при глубоком кариесе.
Особенность глубокого кариеса в том, что кариозная полость расположена максимально близко к пульпе — сосудисто-нервному пучку, или зубному нерву. На этой стадии лечение является довольно болезненным и существует высокий риск осложнений в виде пульпита и периодонтита.

Повысить эффективность лечения глубокого кариеса помогают стоматологические лечебные прокладки.

Зачем в терапии глубокого кариеса применяют лечебные прокладки?

Назначение лечебной прокладки в том, чтобы защитить пульпу. После того как стоматолог удалил пораженные кариесом ткани, очистил и подготовил к пломбированию кариозную полость, между ней и зубной пульпой остается очень тонкий слой дентина — костной ткани зуба. Это создает большой риск проникновения микробов в зубной нерв и развития пульпита. Чтобы предотвратить распространение инфекции в пульпу, остановить воспалительный процесс и стимулировать выработку нового слоя дентина, накладывается специальная прокладка.

При временном наложении прокладки, ею покрывают всю кариозную полость и устанавливают временную пломбу на срок от двух недель до нескольких месяцев. Постоянные прокладки при глубоком кариесе накладываются точечно в области бугорков сосудисто-нервного пучка. Во втором случае, наряду с лечебной, устанавливают изолирующую прокладку.

Как устанавливается лечебная прокладка при глубоком кариесе?

В зависимости от формы и сложности заболевания, а также выбранного метода лечения кариеса, стоматолог может устанавливать прокладку прямым или непрямым наложением.
Первый вариант предполагает, что ее накладывают непосредственно на область пульпы, обеспечивая прямой контакт прокладки и зубного нерва. Метод применяется при травмах зуба с обнажением нерва, при фиброзном пульпите. Второй способ — наложение прокладки с помощью дентинных трубочек без прямого контакта с пульпой. Его часто выбирают при лечении кариеса в глубокой стадии, острого пульпита.

Материалы лечебных прокладок

В лечении глубокого кариеса применяют несколько видов стоматологических прокладок:

лаки, растворы, светоотверждаемые цементы и полимеры на основе гидрооксида кальция;
цинк-эвгенольные и комбинированные пасты.

Препараты на основе гидроокиси кальция обладают мощным бактерицидным действием. Наложение этих составов на дно кариозной полости препятствует проникновению микробов в пульпу зуба и развитию воспалительного процесса. Также гидроокись кальция способствует выработке новой костной ткани в области между полостью и нервом зуба.

Водные суспензии на основе гидроокиси кальция обычно тонким слоем наносят на дно кариозной полости, высушивают и поверх ставят временную пломбу. Их заменяют через 30-45 дней. Также при лечении кариозного поражения зубов часто применяют цементы с химическим отверждением. Они представляют собой пасты, в состав которых входит эфир и гидроксид в соотношении 1:1. Эти пасты затвердевают непосредственно во рту пациента, обладают отличными изолирующими свойствами по отношению к пломбам.
Светоотверждаемые полимеры надо использовать очень осторожно, потому что есть риск получить ожог зубного нерва. При этом они обладают очень высокой прочностью и в руках профессионального стоматолога могут быть эффективным средством лечения кариеса. Цинк-эвгенольные пасты широко применяются как антисептик под временную пломбу.

Как действуют комбинированные пасты?

В состав комбинированных паст входят масла, наполнители (оксид цинка или белая глина), а также лекарственные препараты. От последних напрямую зависит терапевтическое действие конкретной прокладки:

Стимулирующие рост дентина и способствующие реминерализации эмали. Эти препараты называются одонтотропными, в их основе — фториды, коллаген, глицерофосфат кальция и другие вещества. Их применяют, когда нужно увеличить слой костной ткани между пульпой и глубокой кариозной полостью.
Обладающие противоотечным и противовоспалительным действием. Помогают остановить воспалительный процесс в пульпе зуба, в их основе — преднизолон, гидрокортизон. Обычно такие препараты временно ставят на дно полости и закрывают сверху повязкой. Если при этом слой дентина рядом с сосудисто-нервным пучком нарастает слишком медленно, потом накладывают прокладку с одонтотропным действием.
Прокладки с антисептическим действием на основе метронидазола или хлоргексидина дезинфицируют и препятствуют размножению бактерий.
Протеолитические ферменты в составе препарата нужны в терапии острого очагового пульпита, а также в лечении глубокого кариеса.

Большинство комбинированных паст плохо затвердевают, имеют низкую прочность, поэтому используются как временный терапевтический материал. После их удаления обычно применяют лечебные прокладки другого типа.

Плюсы и минусы применения лечебных прокладок в стоматологии

Использование лечебных прокладок в стоматологической практике обладает рядом преимуществ:

Они снимают воспалительный процесс, способствуют регенерации тканей, помогают подготовить зуб к пломбировке.
В состав многих препаратов входят анестетики, которые дают обезболивающий эффект, что важно при лечении тканей рядом с чувствительным зубным нервом.
Большинство материалов высокопластичны, быстро твердеют и препятствуют формированию микроскопических щелей в зубе.

Кроме плюсов, у лечебных прокладок есть ряд минусов:

Они ухудшают сцепление пломбы со стенками и дном полости, что может сокращать срок службы отреставрированного зуба.
При нарушении технологии установки лечебной прокладки повышается риск инфицирования тканей.
Большинство материалов растворяются под влиянием жидкостей, поэтому их надо часто менять.

Несмотря на минусы, лечебные прокладки по-прежнему широко используются в стоматологии, поскольку обладают широким спектром действия и помогают решать многие терапевтические задачи.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Глубокий кариес не появляется внезапно, а является следствием игнорирования разрушения зуба, начинающегося со слегка видимых изменений эмали, образования "дупла", его углубления в твёрдые слои - дентин. Иногда он возникает по причине, не зависящей от человека, например, некачественного лечения средней стадии патологии. Разрушение зуба протекает с определёнными симптомами (кратковременными болями от раздражителя, их повышенной чувствительностью), требующими незамедлительной реакции. Лечение глубокого кариеса - довольно сложный процесс, который решается в кабинете стоматолога специалистом высокой квалификации.

Лечение глубоких кариозных поражений представляет собой серьезную проблему для практикующего врача. Традиционное лечение кариозных поражений любого рода требует удаления всего инфицированного и пораженного дентина, чтобы предотвратить дальнейшую кариогенную активность и обеспечить хорошо минерализованную основу дентина для восстановления. Однако когда процедура рискует подвергнуть или даже нарушить пульпу, курс лечения становится менее предсказуемым и может потребовать таких мер, как непрямое покрытие пульпы (обычно с использованием защитного материала на основе гидроксида кальция), пульпотомия или в крайних случаях - пульпэктомия. Выбор среди этих вариантов может быть непростым для стоматолога, а также для пациента, которому сообщают о рисках и просят принять участие в принятии решения. [1]

Как лечат глубокий кариес у взрослых?

Тактика лечения глубокого кариеса у взрослых зависит от остроты разрушающего процесса. Различают несколько форм патологии:

компенсированную (соответствует хроническому течению) - интенсивность заболевания зуба не высокая, а дно кариозной полости твёрдое;
декомпенсированную (острую) с несколькими точками поражения, глубина которых достигает околопульпарного мягкого дентина.

В первом случае кариес лечится за одно посещение, во втором требуется два. Исследования, сравнивающие либо частичное удаление кариеса, либо ступенчатое, поэтапное удаление кариеса с дальнейшим полным удалением зараженной ткани из глубоких кариозных поражений, были предметом Кокрановского обзора 2006 года. [2]

Терапию проводят под местной анестезией, поэтому для пациента этот процесс не сулит неприятных ощущений, кроме самой инъекции. Недавно был представлен новый метод лечения боли и уменьшение использования местной анестезии при глубоком кариесе. Задача стоматолога сохранить зуб, качественно поставить пломбу, предотвратить развитие рецидивов, провести реминерализацию оставшегося дентина и обеспечить образование вторичного.

Этапы лечения глубокого кариеса

При хроническом кариесе этапы лечения глубокого кариеса состоят из:

раскрытия кариозной полости, применение шаровидных боров для удаления повреждённых тканей, нависающих над ней осколков эмали, выравнивания её дна;
антисептической обработки препаратами широкого спектра антимикробного действия;
наложение специальной прокладки для изоляции дентина от попадания болезнетворных микроорганизмов;
наложения изоляционного слоя для закрепления лечебного;
установка постоянной фотополимерной пломбы;
её подгонка и полировка.

Острая форма заболевания из-за глубины поражения, совсем маленького расстояния от пульпы, возможности осложнений требует временной пломбы после всех предыдущих пунктов. Через 10-12 дней, если нет жалоб пациента, её заменяют на постоянную. Некоторые исследования показывают, что частичное удаление кариеса предпочтительнее, чем полное удаление кариеса, чтобы снизить риск кариозного воздействия.

Материалы для лечения глубокого кариеса

В качестве дезинфицирующих средств при лечении глубокого кариеса применяют 2% водный раствор хлоргексидина или геля на его основе, 3% перекись водорода.

Прокладка на дно кариозной полости изготавливается из препаратов кальция с антибактериальным действием: кальцемина, гидроксида кальция, кальципульпа, кальцимола, кальцевита. Некоторые из этих средств изготовлены в виде шприца с иглой и колпачком для удобства нанесения, другие готовятся на стеклянной пластинке путём смешивания нескольких составов. Задача этого слоя - максимально защитить здоровые ткани от инфекций и насыщение их минеральными компонентами, улучшающими структуру зубов. Исследование, проведеннное в 2019 году показало, что прокладки с гидроксидом кальция не влияли на клинический успех лечения глубоких поражений кариесом молочных или постоянных зубов. [3]

Изолирующая прокладка при глубоком кариесе перекрывает слой лечебной на 0,5-0,7мм для создания герметичности и выполняется из стеклоиономерных цементов: кетак моляр, глассин рест, цемион.

Пломбировочный материал при глубоком кариесе

Пломбировочный материал при глубоком кариесе должен соответствовать ряду требований:

быть безопасным для здоровья;
обладать хорошим сцеплением с тканями зуба;
быть устойчивым к механическому воздействию;
давать минимальную усадку;
сохранять цвет;
противостоять бактериям;
долго служить.

Раньше для пломб применяли медные и серебряные амальгамы. Использование амальгамы не представляет опасности для здоровья, за исключением аллергических реакций у немногих пациентов. [4] , [5] Несмотря на прочность, сейчас они практически не используются из-за своей неэстетичности. Стеклоиномерные цементы используются в случае множественного кариеса, расположения зоны поражения ниже десенной ткани.

Пломбирование в современной стоматологии осуществляется с помощью более современных материалов, к которым относятся композиты, компомеры. [6] , [7] , [8] Они бывают светового и химического отражения, предпочтение отдаётся первым. [9]

Новое веяние - альтернатива пломбам - керамические вкладки, изготавливающиеся по форме зуба, закрывающие дыры и плотно фиксирующиеся. [10]

Глубокое фторирование для глубокого кариеса

Обычно процедура фторирования - укрепления зубов фторсодержащими препаратами применяется в целях профилактики развития кариеса, но при глубоком поражении также используется этот метод. Глубокое фторирование дентина производят посредством дентин-герметизирующей жидкости, в составе которой гидроокись меди-кальция. [11] , [12]

Щелочной фторид меди, выпадая в осадок, оказывает постоянное мощное бактерицидное действие, предотвращает возникновение вторичного кариеса.

Пасты для лечения глубокого кариеса

В лечении глубокого кариеса применяют поликомпонентные пасты, включающие в себя препараты разной направленности. Они должны обладать противомикробным действием, стимулировать образование вторичного дентина, оказывать противовоспалительное влияние.

Одним из вариантов может быть следующий состав:

гидроокись и хлорид кальция - способствуют появлению заместительных структур в дельтине; [13]
окись титана - рентгеноконтрастный компонент; [14] , [15]
метронидозол - осуществляет антимикробное воздействие; [16]
гидрокортизон - обладает противовоспалительным действием;
коллаген - связывает дентинную жидкость, является одонтотропом. [17]

В составе других лечебных паст могут использоваться фториды, гидроксиапатиты, НПВП, глюкокортикоиды, хлоргексидин, гипохлорит натрия, новокаин, различные лечебные растительные масла, растворы витаминов и др. Стоит отместить, что все зубные пасты имеют реминерализующий эффект. [18]

При остром глубоком кариесе прибегают к комбинации препаратов быстрого действия. Их задача снять боль, воспаление, отёк, уничтожить патогенную микрофлору, нормализовать кровообращение в пульпе. Их влияние должно быть кратковременным, но эффективным. Применяются они в качестве лечебной прокладки, установленной на несколько суток под временную пломбу.

Лечение глубокого кариеса у детей

Хотя молочные зубы непостоянны и выпадут, но игнорировать кариес у детей не стоит. Глубокая его стадия способна привести к неприятностям, свойственным заболеванию. Для лечения глубоких поражений кариесом у детей используют как избирательное или ступенчатое (одно- и двухэтапное) неполное удаление, так и полное удаление кариеса. [19]

Алгоритм лечения практически тот же, но с некоторыми особенностями. А от врача требуются ещё и навыки психолога, чтобы уговорить малыша не бояться и посидеть минут 20-30.

Вначале сеанса специальной обезболивающей мазью или спреем обрабатывается место инъекции, чтобы маленький пациент её даже не почувствовал, при этом применяется очень тонкая игла, а сам анестетик - в минимальной дозе.

Препарируется кариозная полость с применением технологий, позволяющих действовать адресно и не затрагивать здоровые ткани (посредством мощной струи воздуха, воды или специального абразива).

Дезинфекция поражённых участков проводится раствором гидроксида меди и кальция, что вполне безопасно.

Для пломб используются другие материалы, чем у взрослых. Считаются опасными пластмассы с искусственными смолами, силикатные цементы, более подходящи силикофосфатные и стеклоиономерные. Существуют пломбы с фтором, которые постепенно укрепляют зуб, также детям интересны разноцветные, блестящие, и такие есть.

Читайте также: