Применение гидроокиси кальция при глубоком кариесе основано

Опубликовано: 01.05.2024

Одной из основных трудностей при лечении глубокого кариеса является его диагностика и выбор метода лечения: депульпирование или сохранение пульпы. Именно в вопросах выбора оптимальной терапии глубокого кариеса сохраняется наибольшее количество нерешенных проблем и существуют разные взгляды на пути их преодоления. Актуальным остается вопрос об объективном контроле за состоянием пульпы зуба в процессе лечения. Распространенным методом исследования функционального состояния пульпы зуба является электроодонтодиагностика[2,5,6].

На сегодняшний день не сформировалось единого мнения по вопросу о лекарственных подкладочных материалах. К сожалению, не всегда применение тех или иных средств оказывается достаточно эффективным[3,8]. Наиболее частыми осложнениями при лечении глубокого кариеса до настоящего времени остаются: 1) возможность возникновения ответной воспалительной реакции пульпы; 2) нарушение краевого прилегания пломбировочного материала, что может вызвать вторичное инфицирование пульпы зуба; 3) выпадение пломбы. Эти осложнения, по всей вероятности, связаны с недостаточной антимикробной активностью лекарственных композиций, с отсутствием необходимых физико-механических свойств пломбировочных материалов, с неправильной техникой их применения[1,4].

В современной литературе стала появляться информация о фотоактивируемой дезинфекции (ФАД), как методе лечения ряда заболеваний, основанном на применении светочувствительных веществ - фотосенсибилизаторов - и света определённой длины волны (625-635 нм). В результате световой активации фотосенсибилизатор выделяет кислород, уничтожающий патологически изменённые клетки и воспалённую микрофлору (действует на бактерии, вирусы, грибы и простейшие).

Фотосенсибилизатор - природное или искусственно синтезированное вещество, способное к фотосенсибилизации биологических тканей, то есть увеличению их чувствительности к воздействию света. В узком смысле, говоря о фотосенсибилизаторах, подразумевают класс веществ - производных порфиринов и родственных им гетероароматических структур - разрабатываемых как лекарственные средства для методов фотодинамической терапии (ФДТ) и флуоресцентной диагностики.

Принцип действия основан на способности фотосенситайзера «затвердевать» на поверхности микроорганизмов и абсорбировать энергию света. Это лечение основано на использовании фотосенситайзера и красного света высокой мощности. Под воздействием энергии кислород расщепляется на ионы (O-) и радикалы (O•) кислорода. В результате происходит разрушение микроорганизмов. Попадание лазерного излучения на прилегающие нормальные ткани, в которых сенсибилизатор накопился, не приводит к каким-либо отрицательных последствиям для организма. Агент средней вязкости MEDIUM - пригоден для кариозных полостей с глубоким кариесом, при этом используется насадка BLUNT - для обработки поверхностей.

Однако эффективность применения данного метода при лечении глубокого кариеса зубов изучено недостаточно.

Цель исследования: Изучить эффективность применения метода фотоактивируемой дезинфекции и материала «Calcicur» при лечении глубокого кариеса зубов на основании клинических данных и электровозбудимости пульпы.

Материалы и методы

Исследование проводилось в терапевтическом отделении стоматологической поликлиники ВолгГМУ. Под наблюдением находилось 20 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (9 мужчин - 45%) и (11 женщин - 55%), которым было вылечено 26 зубов по поводу глубокого кариеса с применением метода фотоактивируемой дезинфекции и материала «Calcicur». В группу сравнения попали 10 пациентов, которые отказались от дополнительных методов и лечились по поводу глубокого кариеса по традиционной методике с использованием материала «Daycal» в качестве лечебного прокладочного материала. Диагноз глубокий кариес ставили на основании данных анамнеза с учетом основных и дополнительных методов исследования: измерение электровозбудимости пульпы, рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое обследование проводилось для диагностики скрытых полостей на апроксимальных поверхностях, для контроля за состоянием пломбировочного материала под изолирующим и постоянным пломбировочным, с целью контроля отдаленных результатов лечения (отсутствие периапикальных изменений в периодонте зубов).

Электровозбудимость пульпы зубов определяли на этапе постановки диагноза, через 2 недели после лечения. Через полгода мы оценивали отдалённые результаты.

После постановки диагноза проводились все этапы препарирования кариозной полости с обязательным использование кариес-детектора (мы использовали колор-тест №2), кариозная полость обрабатывалась 0,05% раствором хлоргексидина. В основной группе мы проводили дополнительно обработку полости, применяя метод фотоактивируемой дезинфекции. Для этого мы использовали агент средней вязкости - MEDIUM, нанося тонким слоем его на дно кариозной полости и отсвечивали в течение 10 секунд аппаратом FotoSan. После этого, промывали кариозную полость дистиллированной водой, высушивали и затем накладывали лечебный прокладочный материал «Calcicur». В группе сравнения после медикаментозной обработки полости 0,05% раствором хлоргексилина мы накладывали лечебный прокладочный материал «Daycal». Исследуемый зуб покрывали постоянным пломбировочным материалом с изолирующей подкладкой.

Анализ результатов проводили через 14 дней и через 6 месяцев. Ближайшие и отдаленные результаты оценивали по клиническим данным (отсутствие жалоб на боли, на чувствительность от температурных раздражителей) и динамике показателей электровозбудимости пульпы. В отдаленные сроки оценивали отсутствие жалоб, неизменное состояние пломбировочного материала, отсутствие рецидива кариеса, стабилизацию показателей электровозбудимости пульпы, отсутствие периапикальных изменений на рентгенограмме.

Результаты и их обсуждение

Кальцикур - это рентгеноконтрастная лечебная паста на водной основе, основным компонентом которой является гидроокись кальция. Содержит 45% гидроокись кальция, рН>12,5. Область применения: непрямое покрытие при лечении глубокого кариеса; прямое покрытие при вскрытии пульпы или пульпотомии; покрытие полостей для защиты от кислотного воздействия при травлении; для временного пломбирования корневых каналов.

Свойства Кальцикура: активно помогает восстановлению пульпы, стабилизирует жизнеспособность зуба, способствует формированию вторичного дентина, оказывает бактерицидное действие.

В лечении глубокого кариеса важную роль играет тщательная некротомия, сопровождаемая рациональной медикаментозной обработкой кариозной полости слабыми растворами антисептиков (мы использовали 0,05% раствор хлоргексидина) и использование нераздражающих лечебных подкладочных материалов, обладающих антимикробным воздействием и оказывающих реминерализующий и одонтотропный эффект.

При первичном осмотре было выявлено, что индекс КПУ в среднем составлял 12, что по данным ВОЗ (1980г.) соответствует среднему уровню интенсивности кариеса. Сопутствующие заболевания, по данным анамнеза, встречались у 8 человек (заболевания лор-органов -1, желудочно-кишечный тракт - 6, эндокринной системы - 1). Остальные пациенты наличие каких-либо заболеваний отрицали, у врачей других специальностей не наблюдались.

Лечили моляры и премоляры с локализацией полостей 1 класса (80%) и 2 класса (20%) по Блэку. В 81,3% случаев лечебное воздействие на зубах производилось впервые.

Оценивая ближайшие результаты лечения глубокого кариеса нами была отмечена благоприятная динамика всех пациентов основной группы, где в качестве лечебного подкладочного материала использовался «Calcicur». В ближайшие сроки наблюдения ЭВП у пациентов основной группы повысилась в среднем с 12,7 до 10,8 мкА.

Отдалённые результаты лечения глубокого кариеса с применением «Calcicur» и FotoSan показали снижение электровозбудимости пульпы в среднем с 10,8 до 7 мкА. При этом сами пациенты отмечали положительную динамику (отсутствие болей). Благоприятное воздействие на пульпу зуба связано с антимикробным действием FotoSan и одонтотропным действием Кальцикура. Ни в одном случае отрицательной динамики мы не отметили.

Во второй группе при лечении использовался «Dycal» в качестве лечебного прокладочного материала. Ближайшие результаты лечения глубокого кариеса (через 14 дней после лечения) показали положительную динамику у 7 пациентов - 70%. Клинические результаты были удовлетворительными.

Сохранение и усиление болей, дискомфорт в зубах, понижение ЭВП в среднем до 14,5 мкА отмечали 3 пациентов, что в целом послужило причиной перелечивания данных зубов.

В ближайшие и отдалённые сроки показатели ЭВП в группе сравнения повысились незначительно. Пациенты в большинстве отмечали сохранение болей. Оценивая результаты лечения глубокого кариеса с применением «Dycal» предположили, что недостаточный клинический эффект (70,0%) обусловлен двумя причинами: низкой антимикробной активностью и возможным стрессогенным воздействием на пульпу зуба.

На рентгенограммах всех вылеченных зубов (100%) в 2 группах отсутствовали периапикальные изменения.

Заключение

Таким образом, в результате исследования нами было установлено, что применение «Calcicur» (1 группа) более эффективно, чем применение «Dycal» (2 группа). «Calcicur» в сочетании с методом фотоактивируемой дезинфекции обеспечивают нормализацию состояния пульпы быстрее, стабилизируют электровозбудимость пульпы. Очевидно, что кроме одонтотропного эффекта «Calcicur» имеют значение и выраженные антимикробные свойства за счёт высокого pH>12,5 (в том числе выраженные антимикробные свойства метода ФАД), способствующие предотвращению осложнений.

Важным моментом в лечении глубокого кариеса является тщательная некротомия, сопровождаемая рациональной медикаментозной обработкой кариозной полости слабыми растворами антисептиков (0,05% раствор хлоргексидин) и использование нераздражающих лечебных подкладочных материалов, обладающих антимикробным воздействием и оказывающих одонтотропный эффект.

Эффективность лечения глубокого, по нашему мнению, зависит в первую очередь от точности диагностики, с применением дополнительных функциональных методов, таких как электроодонтодиагностика и рентгендиагностика. Только в комплексе, включающем сбор анамнестических данных, объективное и функциональные исследования, возможна достоверная диагностика, а следовательно и дальнейший успех лечения.

При постановке диагноза и оценке эффективности лечения при глубоком кариесе следует учитывать параметры электровозбудимости пульпы.

Рецензенты:

Фирсова И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВолгГМУ, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград;

Данилина Т.Ф д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Глубокий кариес не появляется внезапно, а является следствием игнорирования разрушения зуба, начинающегося со слегка видимых изменений эмали, образования "дупла", его углубления в твёрдые слои - дентин. Иногда он возникает по причине, не зависящей от человека, например, некачественного лечения средней стадии патологии. Разрушение зуба протекает с определёнными симптомами (кратковременными болями от раздражителя, их повышенной чувствительностью), требующими незамедлительной реакции. Лечение глубокого кариеса - довольно сложный процесс, который решается в кабинете стоматолога специалистом высокой квалификации.

Лечение глубоких кариозных поражений представляет собой серьезную проблему для практикующего врача. Традиционное лечение кариозных поражений любого рода требует удаления всего инфицированного и пораженного дентина, чтобы предотвратить дальнейшую кариогенную активность и обеспечить хорошо минерализованную основу дентина для восстановления. Однако когда процедура рискует подвергнуть или даже нарушить пульпу, курс лечения становится менее предсказуемым и может потребовать таких мер, как непрямое покрытие пульпы (обычно с использованием защитного материала на основе гидроксида кальция), пульпотомия или в крайних случаях - пульпэктомия. Выбор среди этих вариантов может быть непростым для стоматолога, а также для пациента, которому сообщают о рисках и просят принять участие в принятии решения. [1]

Как лечат глубокий кариес у взрослых?

Тактика лечения глубокого кариеса у взрослых зависит от остроты разрушающего процесса. Различают несколько форм патологии:

компенсированную (соответствует хроническому течению) - интенсивность заболевания зуба не высокая, а дно кариозной полости твёрдое;
декомпенсированную (острую) с несколькими точками поражения, глубина которых достигает околопульпарного мягкого дентина.

В первом случае кариес лечится за одно посещение, во втором требуется два. Исследования, сравнивающие либо частичное удаление кариеса, либо ступенчатое, поэтапное удаление кариеса с дальнейшим полным удалением зараженной ткани из глубоких кариозных поражений, были предметом Кокрановского обзора 2006 года. [2]

Терапию проводят под местной анестезией, поэтому для пациента этот процесс не сулит неприятных ощущений, кроме самой инъекции. Недавно был представлен новый метод лечения боли и уменьшение использования местной анестезии при глубоком кариесе. Задача стоматолога сохранить зуб, качественно поставить пломбу, предотвратить развитие рецидивов, провести реминерализацию оставшегося дентина и обеспечить образование вторичного.

Этапы лечения глубокого кариеса

При хроническом кариесе этапы лечения глубокого кариеса состоят из:

раскрытия кариозной полости, применение шаровидных боров для удаления повреждённых тканей, нависающих над ней осколков эмали, выравнивания её дна;
антисептической обработки препаратами широкого спектра антимикробного действия;
наложение специальной прокладки для изоляции дентина от попадания болезнетворных микроорганизмов;
наложения изоляционного слоя для закрепления лечебного;
установка постоянной фотополимерной пломбы;
её подгонка и полировка.

Острая форма заболевания из-за глубины поражения, совсем маленького расстояния от пульпы, возможности осложнений требует временной пломбы после всех предыдущих пунктов. Через 10-12 дней, если нет жалоб пациента, её заменяют на постоянную. Некоторые исследования показывают, что частичное удаление кариеса предпочтительнее, чем полное удаление кариеса, чтобы снизить риск кариозного воздействия.

Материалы для лечения глубокого кариеса

В качестве дезинфицирующих средств при лечении глубокого кариеса применяют 2% водный раствор хлоргексидина или геля на его основе, 3% перекись водорода.

Прокладка на дно кариозной полости изготавливается из препаратов кальция с антибактериальным действием: кальцемина, гидроксида кальция, кальципульпа, кальцимола, кальцевита. Некоторые из этих средств изготовлены в виде шприца с иглой и колпачком для удобства нанесения, другие готовятся на стеклянной пластинке путём смешивания нескольких составов. Задача этого слоя - максимально защитить здоровые ткани от инфекций и насыщение их минеральными компонентами, улучшающими структуру зубов. Исследование, проведеннное в 2019 году показало, что прокладки с гидроксидом кальция не влияли на клинический успех лечения глубоких поражений кариесом молочных или постоянных зубов. [3]

Изолирующая прокладка при глубоком кариесе перекрывает слой лечебной на 0,5-0,7мм для создания герметичности и выполняется из стеклоиономерных цементов: кетак моляр, глассин рест, цемион.

Пломбировочный материал при глубоком кариесе

Пломбировочный материал при глубоком кариесе должен соответствовать ряду требований:

быть безопасным для здоровья;
обладать хорошим сцеплением с тканями зуба;
быть устойчивым к механическому воздействию;
давать минимальную усадку;
сохранять цвет;
противостоять бактериям;
долго служить.

Раньше для пломб применяли медные и серебряные амальгамы. Использование амальгамы не представляет опасности для здоровья, за исключением аллергических реакций у немногих пациентов. [4] , [5] Несмотря на прочность, сейчас они практически не используются из-за своей неэстетичности. Стеклоиномерные цементы используются в случае множественного кариеса, расположения зоны поражения ниже десенной ткани.

Пломбирование в современной стоматологии осуществляется с помощью более современных материалов, к которым относятся композиты, компомеры. [6] , [7] , [8] Они бывают светового и химического отражения, предпочтение отдаётся первым. [9]

Новое веяние - альтернатива пломбам - керамические вкладки, изготавливающиеся по форме зуба, закрывающие дыры и плотно фиксирующиеся. [10]

Глубокое фторирование для глубокого кариеса

Обычно процедура фторирования - укрепления зубов фторсодержащими препаратами применяется в целях профилактики развития кариеса, но при глубоком поражении также используется этот метод. Глубокое фторирование дентина производят посредством дентин-герметизирующей жидкости, в составе которой гидроокись меди-кальция. [11] , [12]

Щелочной фторид меди, выпадая в осадок, оказывает постоянное мощное бактерицидное действие, предотвращает возникновение вторичного кариеса.

Пасты для лечения глубокого кариеса

В лечении глубокого кариеса применяют поликомпонентные пасты, включающие в себя препараты разной направленности. Они должны обладать противомикробным действием, стимулировать образование вторичного дентина, оказывать противовоспалительное влияние.

Одним из вариантов может быть следующий состав:

гидроокись и хлорид кальция - способствуют появлению заместительных структур в дельтине; [13]
окись титана - рентгеноконтрастный компонент; [14] , [15]
метронидозол - осуществляет антимикробное воздействие; [16]
гидрокортизон - обладает противовоспалительным действием;
коллаген - связывает дентинную жидкость, является одонтотропом. [17]

В составе других лечебных паст могут использоваться фториды, гидроксиапатиты, НПВП, глюкокортикоиды, хлоргексидин, гипохлорит натрия, новокаин, различные лечебные растительные масла, растворы витаминов и др. Стоит отместить, что все зубные пасты имеют реминерализующий эффект. [18]

При остром глубоком кариесе прибегают к комбинации препаратов быстрого действия. Их задача снять боль, воспаление, отёк, уничтожить патогенную микрофлору, нормализовать кровообращение в пульпе. Их влияние должно быть кратковременным, но эффективным. Применяются они в качестве лечебной прокладки, установленной на несколько суток под временную пломбу.

Лечение глубокого кариеса у детей

Хотя молочные зубы непостоянны и выпадут, но игнорировать кариес у детей не стоит. Глубокая его стадия способна привести к неприятностям, свойственным заболеванию. Для лечения глубоких поражений кариесом у детей используют как избирательное или ступенчатое (одно- и двухэтапное) неполное удаление, так и полное удаление кариеса. [19]

Алгоритм лечения практически тот же, но с некоторыми особенностями. А от врача требуются ещё и навыки психолога, чтобы уговорить малыша не бояться и посидеть минут 20-30.

Вначале сеанса специальной обезболивающей мазью или спреем обрабатывается место инъекции, чтобы маленький пациент её даже не почувствовал, при этом применяется очень тонкая игла, а сам анестетик - в минимальной дозе.

Препарируется кариозная полость с применением технологий, позволяющих действовать адресно и не затрагивать здоровые ткани (посредством мощной струи воздуха, воды или специального абразива).

Дезинфекция поражённых участков проводится раствором гидроксида меди и кальция, что вполне безопасно.

Для пломб используются другие материалы, чем у взрослых. Считаются опасными пластмассы с искусственными смолами, силикатные цементы, более подходящи силикофосфатные и стеклоиономерные. Существуют пломбы с фтором, которые постепенно укрепляют зуб, также детям интересны разноцветные, блестящие, и такие есть.

Применение кальция гидрооксида и препаратов на его основе в стоматологии

Результат эндодонтического лечения напрямую зависит от качества обработки зубного канала. Высоких показателей стерильности корневых ходов позволяет добиться комплекс манипуляций, включая механическую обработку, ирригацию физраствором и временную пломбировку гидроокисью кальция.

Ca (OH)2 выпускается в виде мелкого белого порошка, является неорганическим соединением. Это экономичный и эффективный материал для корневой терапии, благодаря высокому антибактериальному действию и другим особенностям, крайне важным в стоматологии. Он уничтожает вредоносные микроорганизмы за счет оказания щелочной реакции на органическую ткань. pH материала равен 12,5. Порошок без побочных действий, не применяется, разве только что при индивидуальной непереносимости.

Активность бактерий внутри корневых каналов способствует развитию стоматологических заболеваний. Присутствие микрофлоры внутри зуба обусловлено:

сложной анатомией ходов;
способностью бактерий просачиваться через дентинные микротрубочки на 300 мкм в глубину;
анаэробными условиями;
возможностью получать питание от тканевого экссудата периодонта, слюны, пульпы (живой либо некротизированной).

Одни микроорганизмы кальциевый раствор убивает сразу, другие - погибают со временем. Антисептическим воздействием Ca (OH)2 обладает в результате реакции с физраствором. Высвободившиеся ионы гидроксила разрушают мембрану и связи ДНК болезнетворной микрофлоры.

Как работает Ca (OH)2 в корневых каналах?

После внесения гидроокиси кальция вещество начинает взаимодействовать с органической тканью и микрофлорой внутри зуба, по канальцам дентина достигает пульпы. Ca (OH)2 обладает противомикробным, анестезирующим и лечебным эффектом. Раствор, находящийся некоторое время в полости проблемного зуба, полностью обеззараживает это место, делает его менее чувствительным. В дальнейшем стоматолог может без опасений устанавливать на зуб лекарственные прокладки либо заниматься его пломбированием.

Когда используется?

Гидрооксидом кальция лечат и пломбируют зубные каналы на основании диагностики патологических изменений в пульпарной области и в твердых тканях. Канал с кальцием на протяжении 2-недельного периода полностью герметизируется за счет цементирования препарата. Зачастую это используется целенаправленно при невозможности других методов терапии.

Внутрикорневую терапию гидроокисью кальция проводят при обнаружении:

воспаления пульпы (пульпита) и костной ткани;
новообразований, включая кисту и гранулему;
пародонтита и периодонтита;
глубокого кариеса.

Также Ca (OH)2 применяют в стоматологической хирургии после удаления нервов или новообразований. Средством заполняют зубные каналы перед постоянным пломбированием или имплантацией.

Готовые препараты с гидрооксидом кальция

На основе гидроокиси Ca изготавливают препараты, различающиеся комплексным составом, уменьшенной концентрацией главного компонента и формой выпуска. Среди популярных в стоматологии:

Кальрадент и Calcicur – применяются в виде водных суспензий. В составе 40% активного компонента и 60% составляет вода или 0,9-процентный NaCl. Пасты не каменеют. Средства обеззараживают полости, в которых ведется обработка.
Contrasil –выпускается в виде быстросохнущего лака. Гидроокиси Ca в препарате 40%, а остальную часть составляют примеси – цинковый оксид, высоколетучий растворитель, смола, хлороформ. Лаком обрабатывают зону кариозного процесса. Контрасил может на время защитить ткани от кислот, когда задействуют дентальные цементы.
Calcimol является кальце-салицилатным цементом, отвердевающим при химическом воздействии. Состоит он из гидрооксида на 50%, 40-% включает салициловый эфир, а также примеси 20% (пластифицирующие и красящие добавки). Используются прокладки из кальцимола перед постоянным пломбированием. Цемент непрочен, не влияет на полимеризацию, цвет долговременной пломбы не изменяет.
Ultra-Blend – светополимер, состоящий на 40% из порошка Ca (OH)2, в состав входит контрастный рентгено-наполнитель (30%) и затвердитель (30%). Препарат отвердевает под лампой, сверхпрочен, оказывает незначительный лечебный эффект. Используется для прокладок при неглубоких разрушениях.

Пломбирование гидроокисью кальция

Вещество используется для закрытия зубных полостей временными пломбами между посещениями. Задачи:

Уничтожить микроорганизмы, оставшиеся в просвете каналов и прилежащему к ним дентину, после механической очистки и ирригации.
Не допустить инфицирования между визитами.
Создать механический и химический барьер, препятствующий повторному заражению канала и просачиванию извне питания для оставшихся микроорганизмов.

Влияние препарата на микрофлору в зоне нанесения и его отвердевание требуют выполнения специальной техники во время наложения временной пломбы. Стоматолог поэтапно выполняет действия:

Измеряет продолжительность канала.
Использует готовый эндодонтический препарат либо готовит его из кальциевого порошка, смешанного с физраствором.
Специальный каналонаполнитель обмакивает в средство.
В зубной ход вводит инструмент, не доводя его до конца на милиметр.
Участки обрабатывает с помощью вращения каналонаполнителя.
После 3-4-кратной обработки подобным методом стоматолог приступает к герметизации полости цементом.

Для получения нужного результата требуется:

максимальное раскрытие корневого хода (до 30-35 размера не менее);
сметанообразная консистенция раствора;
предварительная чистка и обработка каналов;
нахождение препарата в полости от 2-х до 4-х недель (не менее и не более).

Вывод

За счет использования Ca (OH)2 антибактериальное воздействие к повторному посещению улучшается до 100%. Гидроокись кальция считается самым экономичным высокоэффективным материалом для внутрикорневого лечения.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 24.05.2020 2020-05-24

Статья просмотрена: 309 раз

Библиографическое описание:

Цагараева, Т. Г. Лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция как основной материал в лечении глубокого кариеса / Т. Г. Цагараева, М. К. Сланова, С. К. Хетагуров. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 21 (311). — С. 608-610. — URL: https://moluch.ru/archive/311/70587/ (дата обращения: 04.04.2021).

Ключевые слова: материалы для лечебных прокладок, гидроокись кальция, бактерицидное и одонтотропное действие.

Введение: Основным принципом современной стоматологии является щадящее отношение к тканям зуба. В тех случаях, когда патологические изменения в пульпе обратимы и возможно ее сохранение, необходимо оздоравливающее фармакологическое воздействие на пульпу, которое, купирует воспалительный процесс, предотвращает его дальнейшее распространение и стимулирует репаративные процессы. Такими свойствами и обладают лечебные прокладки, которые показаны в следующих клинических ситуациях: лечение глубокого кариеса, при котором толщина перемычки между пломбой и пульпарной камерой меньше 1 мм; лечение острого очагового пульпита биологическим методом; консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба. К ним предъявляются следующие требования: противовоспалительный и одонтотропный (образование здоровых клеток зуба) эффекты, плотно запечатать дентин, высокая адгезия с временной и постоянной пломбой, изолирующей прокладкой инертность к пульпе (не раздражать), сходные свойства с постоянными пломбами (одинаковая усадка, устойчивость к температурам, внешней среде). Современные лечебные прокладки изготавливаются преимущественно на основе гидроксида кальция (Ca(OH)2), которые за счет высокого рН (до 12) проявляют длительное, интенсивное антисептическое действие и создают барьер кислотам — нейтрализуется состояние ацидоза.

Цель исследования: Оценка результатов лечения с использованием лечебной прокладки на основе гидроокиси кальция в ближайшие и отдаленные сроки.

Материалы и методы: Исследования проводились на базе стоматологической поликлиники СОГМА. В исследовании принимали участие 26 пациентов, в возрасте от 18 до 45 лет, с диагнозом «K02.1. Кариес дентина». При лечении мы придерживались стандартных методик. В отпрепарированную, медикаментозно подготовленную полость точечно, тонким слоем вносили лечебную прокладку «Life» фирмы KERR (группа кальций-салицилатных цементов химического отверждения), с обязательным наложением изолирующей прокладки из СИЦ и закрытием композитным материалом.

Life (KERR) — рентгеноконтрастный прочный материал на основе гидроокиси кальция и салицилатного эфира, рекомендуемый для прямого или непрямого покрытия пульпы и как цементирующая основа под все восстановительные пломбировочные материалы, включая амальгамы. Состоит из базисного слоя и катализатора пасты. Замешивать 10–15 секунд до однородной консистенции.

Клиническая оценка эффективности лечения глубокого кариеса прокладкой «Life» была проведена по следующим параметрам: наличие жалоб, термическая реакция, электропроводность дентина. Контроль клинических признаков проводился через две недели, два и шесть месяцев. В качестве дополнительных методов обследования использовали Внутриротовую Рентгенографию, Реодентографию (исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба) и Электроодонтодиагностика (исследование электровозбудимости чувствительных нервов пульпы зуба путем их электростимуляции).

Результаты исследования: Если до лечения основными жалобами были боли кратковременные, чаще от термических, а также химических и механических раздражителей, то через 2 недели кратковременные боли были только от химических раздражителей, а к 2 и 6 месяцам они совсем исчезали. При регистрации Реодентографических изменений через 2 недели отмечали незначительное кровенаполнение пульпы, к 2 месяцам спазм сосудов пульпы снижался, стремился к нормализации, а к 6 месяцам, отсутствовал совсем, что приводило к повышению интенсивности ее кровоснабжения. Таким образом, лечебная прокладка «Life» благодаря высокой pH вначале приводят к развитию зоны дегенерации и некроза на глубине 50–150 мк. В последующем наблюдается нормализация кровоснабжения пульпы, через 2 месяца — формирование дентинных мостиков, а высокая щелочность препарата обеспечивает некоторую антисептическую активность и нейтрализует кислоты, освобождающиеся из цементов. Значения Электроодонтодиагностики до лечения при кариесе дентина составляли в среднем 14,7 мкА, что от нормы отличается в два раза. При использовании лечебной прокладки «Life» чувствительная иннервация зубов постепенно восстанавливается к 6 месяцам: ЭОД ко 2 неделе — 13,8 мкА, к концу 2 месяца — 10,4 мкА, к 6 месяцам -7,6 мкА. На Рентгенограмме в течение всего периода исследования никаких изменений не обнаружено, то есть лечебная прокладка «Life» осталась герметичной, никаких участков просветления под изолирующей прокладкой из СИЦ не обнаружено, что говорит о том, что данный материал обладает низкой растворимостью в дентинной жидкости. При определении показателей термической пробы и его сравнении до и после лечения выявлено, что до лечения индекс термической пробы имел значение 3,25 балла (умеренно проходящая боль). Через две недели отмечено высоко достоверное снижение индекса до 1,67 балла (отсутствие реакции). Через шесть месяцев от начала лечения установлено минимальное значение индекса 1,11 балла. Нельзя не отметить, что данный материал легко перемешивается и предлагает достаточное рабочее время для того, чтобы провести многократное нанесение.

Выводы: Проведённые исследования подтвердили эффективность лечения глубокого кариеса прокладкой «Life» и подтвердили возможность её широкого использования в практике. KERR LIFE обеспечивает образование вторичного дентина, обладает замечательной консистенцией, обеспечивающей точное наложение, сохраняет пульпу жизнеспособной, проявляет высокую раннюю компрессионную жесткость и выдерживает обычное давление, защищает пульпу от высокой температуры, не подавляет полимеризацию акриловых или композиционных препаратов, устойчив к кислотам.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие // Николаев, Цепов.// МЕД-пресс-информ, 2016. С 271–277.
Современные материалы в стоматологии: учеб. пособие / Сост.:А. И. Булгакова, И. В. Валеев, Ф. Р. Хисматуллина, Л. М. Хазиева,И. Р. Шафеев — Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2014. — 14–22с.
Современные стоматологические прокладочные материалы: метод. рекомендации / Г. Г. Сахар. — Минск: БГМУ, 2007. — 4 -7с

В лечении кариозных процессов важно не только владеть мануальными навыками и быть в курсе новинок пломбировочных материалов, но и также знать биологические особенности кариеса и пульпы зуба. Больше не существует необходимости препарировать зуб, далеко выходя за границы здоровых тканей, напротив, с развитием адгезивной стоматологии, мы стараемся производить иссечение тканей максимально консервативно. Даже удаление тканей, которые потенциально могут быть инфицированы, остается под вопросом.

Данная статья обсуждает лечение глубокого кариозного процесса, а также пытается ответить на некоторые вопросы, поставленные в стоматологической литературе. Необходимо ли удалять все кариозные ткани в каждом клиническом случае (даже когда экскавация близко к пульповой камере)? Может ли кариозный процесс быть остановлен? Какой вид пломбировочного материала обеспечит самый лучший результат для пациента?

Традиционные концепции

В классическом тексте (1908) G.V.Black писал: «Лучше обнажить пульпу зуба, чем оставить ее закрытой лишь слоем размягченного дентина». В тоже самое время Black утверждал, что дантисты должны понимать патанатомию и патофизиологию кариозного процесса, иначе они могут считать себя лишь механиками. Конечно же, стоматологическая наука продвинула наше понимание о кариозном процессе и возможности герметичного пломбирования с воссозданием борозд и фиссур. Сам G.V. Black возможно опроверг бы свое высказывание 100 лет спустя.

Традиционная концепция полного удаления кариозных тканей при глубокой полости была поставлена под сомнение. Абсолютное удаление всех измененных тканей может не являться обязательным для остановки кариозного процесса. Хорошо известно, что бактерии в дентине вызывают воспаление в пульпе. Однако этот слабый воспалительный процесс может быть стимулятором регенерации. Оставление небольшого количества кариозных тканей под пломбой необязательно пагубно повлияет на успех лечения. Короткие исследования от 36 до 45 месяцев показали, что надежно запломбированные полости с кариозным дентином, показали малый процент рецидива и абсолютное снижение числа микроорганизмов. Реминерализация оставшегося кариозного дентина доказана и биохимически, и рентгенологически. В данных исследованиях применялись прокладки с гидроокисью кальция.

Оставление кариозных тканей под пломбой весьма противоречивая концепция. Традиционный подход непрямого покрытия пульпы обычно требует временного пломбирования. Спустя несколько недель или месяцев, зуб повторно раскрывают, удаляют оставшиеся кариозные ткани и пломбируют повторно уже постоянно.

При непрямом методе деминерализованные ткани оставляются в самых глубоких местах полости для предотвращения вскрытия пульпы. Применение такого метода ограничивается пациентами без симптомов воспаления и патологии пульпы. Полное удаление всех кариозных тканей со стенок пульповой камеры необходимо для контроля микроподтека. Поражение может медленно или быстро прогрессировать. Клинически, рентгенологически и бактериологически доказано, что кариозный процесс останавливается. В таких случаях герметичная, хорошо прилегающая по краям реставрация является необходимым условием успешного исхода.

Классическое непрямое покрытие пульпы имеет относительно высокий процент клинического успеха, обнажение пульпы обычно избегается и зуб не беспокоит. Дентин во время второго раскрытия описывается как более сухой, твердый и темный. Со стороны микробиологических анализов обнаруживается уменьшение бактериальной обсемененности. Также существует вероятность, что успех такого лечения будет зависеть и от выбранного материала для пломбирования, но по этому поводу проведено слишком мало исследований. «Действительно, осторожный доступ может быть предпочтителен перед радикальной экскавацией, потому что пульпа обнажается гораздо реже, а герметичное отграничение дентина от микрофлоры полости рта останавливает развитие кариозного процесса. Восстановительные процессы склерозирования дентинных канальцев и образования третичного дентина стимулируются, тем самым снижая проницаемость оставшегося дентина. Микроорганизмы блокируются с одой стороны герметично поставленной пломбой, а с другой - сниженной проницаемостью дентина.

Смена ориентиров

Всеми давно принято, что использование силантов защищает подлежащие структуры зуба, предотвращая аккумуляцию зубного налета и потерю минералов. Совсем недавно, полученные доказательства показали, что купирование неполостных кариозных изменений возможно с применением силантов. Но пока данный неинвазивный способ лечения начального кариеса широко не внедрен в стоматологическую практику.

Конечный результат консервативного иссечения и полной экскавации был тщательно сравнен. В данном исследовании в случаях, когда постановка временной пломбы была возможна, глубокая экскавация не проводилась. На дне пульповой камеры оставлялся мягкий, влажный и дисколорированный дентин. Поверх кариозного дентина накладывалась прокладка из гидроокиси кальция, которая затем закрывалась временной пломбой из стекло-иономерного цемента. Спустя 8-12 недель полость заново раскрывалась с целью проведение окончательной экскавации. Прокладка гидроокиси кальция накладывалась еще раз, и зуб восстанавливался композитным материалом. Авторы наблюдали гораздо меньшее число вскрытых пульповых камер при проведении пошагового удаления кариозных тканей, нежели при полной радикальной экскавации.

Кроме того, при оценке отдаленных результатов спустя 1 год, приведенная методика также оказалась более успешной. Такие результаты в очередной раз поставили акцент на важности сохранения дентинного барьера между пульпой и полостью, даже если в нем остаются кариозные очаги.

Совсем недавно необходимость пошагового удаления кариозного дентина снова обсуждалась. Непрямое покрытие пульпы - простая, хорошо встречаемая пациентами, менее дорогая, чем эндодонтия, процедура. Хотя часть микроорганизмов может оставаться активной, этого редко достаточно для развития рецидива: отложение третичного дентина также останавливает процесс распада. Весь инфицированный дентин должен быть полностью удален со всех стенок, однако, может быть немного оставлен по дну полости. Радикальное удаление измененного дентина не является обязательным во всех клинических случаях, так как установленная герметично пломба надежно закрывает полость от микрофлоры полости рта.

Лечебные прокладки: эффект на пульпу зуба

Прокладки достаточно часто устанавливаются под реставрацию для снижения потенциальной полеоперационной чувствительности. Для идеальной прокладки важны следующие характеристики:

1. Способность материала уничтожать микроорганизмы
2. Индукция минерализации
3. Осуществлять плотное прилегание и изоляцию

Послеоперационная чувствительность частично связана с остаточной толщиной дентина (RDT) после препарирования и присутствия некоторого числа микроорганизмов на стенках полости. Никакой материал не сможет защитить пульпу лучше, чем собственный дентин. Остаточная толщина дентина по дну полости является одним самых важных факторов для защиты пульпы от токсинов. Толщина в 0,5 мм сокращает эффект токсинов на 75%, 1мм – 90%, сохранение 2 мм и более – приводит к невероятно малой реакции пульпы или вообще ее полном отсутствии. В ситуациях, когда остается около 0,5 мм применение прокладок особенно важно. Со снижением толщины дентинного слоя снижается выживаемость одонтобластов и сохранность репаративных механизмов.

Реактивное восстановление дентина наблюдалась под полостями как с RTD выше 0,5 мм, так и с RTD меньше 0,25 мм. Однако максимальная активность наблюдалась под полостями с RTD от 0,5 до 0,25. Также восстановление дентина находилось под влиянием выбранного материала (от большего к меньшему: гидроксид кальция, композит, модифицированный СИЦ и цинк-оксид эвгенол). Одонтобласты сохранялись при RTD больше 0,25 мм.

Гидроксид кальция используется в качестве материала для прокладок с 1920-х годов. Благодаря своему pH равному 11, гидроксид кальция сам по себе является бактерицидным, а также нейтрализует кислые продукты бактерий. Высокий pH создает хорошие условия для репарации дентина. Вдобавок, гидроксид кальция обладает способностью мобилизовать факторы роста дентинного матрикса, вызывающего образование нового дентина. Гидроксид кальция является идеальным прокладочным материалом для очень глубоких полостей как при прямом, так и непрямом покрытии пульпы.

Адгезивные смолы могут быть слишком кислыми и вызывать раздражение пульпы. А многие дентинные бондинговые агенты и модифицированные СИЦ вообще токсичны для ткани пульпы. Также прокладки из гидроокиси кальция показывают высокий потенциал для восстановления мягкой ткани зуба, по сравнению с цементами и смолами.

К сожалению, самоотверждаемые прокладки из гидроокиси кальция высоко растворимы и могут рассасываться с течением времени. Традиционные гидроокисные прокладки легко растворяются во время кислотного травления. Компоненты бонда: вода, ацетон, спирт также могут разрушительно действовать на свойства прокладок из кальция. Герметичное закрытие полости поможет стабилизировать поражение и остановить кариозный процесс. Таким образом, если планируется постановка композитной пломбы, поверх гидрооксидной прокладки следует устанавливать защитную прокладку из СИЦ.

Реставрационные материалы, которые обладают антимикробными свойствами, особенно полезны при малоинвазивных и других видах стоматологического вмешательства. Некоторые исследования показывают, что модифицированные СИЦ практически одинаковы с обычными гидроокись кальциевыми прокладками. Оставленный мягким, деминерализованным дентин становится вновь минерализованным после покрытия СИЦ. Это происходит в основном благодаря высвобождению фтора и наличия фосфата кальция в цементе. Этот феномен также называют «лечение пораженного дентина». Однако в некоторых других исследованиях модифицированный СИЦ пагубно влиял на однотобласты, сокращая их количество. Поэтому перед внесением модифицированного СИЦ в глубокую полость рекомендуется проложить хотя бы тонкий слой гидроокиси кальция. Это позволяет осуществить пульпу от повреждения и бактериального микроподтека.

В последние несколько лет проведена презентация MTA (ProRoot MTA Dentsply Tilsa Dental Specialties). Эти силикантные цементы являются антибактериальными, биосовместимыми, имеют высокий pH и позволяют высвобождать биоактивные протеины дентинного матрикса. MTA представляет собой порошок, состоящий из гидрофобного трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида и силиката оксида. Также эта смесь содержит небольшое количество других оксидов, что модифицирует ее химические и физические свойства. Добавление жидкости к порошку приводит к образованию коллоидного геля с pH 12,5 (что схоже с гидроксилом кальция), который отверждается до плотной субстанции в течение 3-4 часов. Существует гипотеза, что под воздействием тканевой жидкости трикальций оксид превращается в гидроксид кальция.

Материал обладает слабой растворимостью и слегка более рентгеноконтрастен, чем дентин. Так как MTA весьма слабо устойчив к компрессиям, его не стоит использовать в высокофункциональных зонах. Другой значительный недостаток – это долгое отверждение: несколько часов.

Подводя итог, можно сказать, что процедура лечения в два этапа достаточно часто важна и требует постановки временной пломбы. Непрямое покрытие пульпы лучше проводить в одно посещение. Любая одномоментная реставрация требует нанесения слоя модифицированного СИЦ. MTA - замечательный материал при раскрытии пульпы и эндодонтических манипуляциях. У материала хорошие изолирующие свойства, и некоторые исследования показали больший успех терапии, чем при использовании обычного гидроксида кальция.

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клиническом случае представлен 30-летний пациент с большой кариозной полостью на первом нижнем моляре (Фото 1). Пациент отмечал чувствительность зуба к холодному, в остальном кариес протекал бессимптомно. Тест на холодное подтвердил слова пациента, болевой приступ длился около 30 секунд. Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба. Экскавация кариозного дентина продолжалась, пока дентинная стенка приблизилась к толщине в 1 мм (Фото 2).

Фото 1. Крупная кариозная полость с минимальными симптомами.

Фото 2: Проведено частичное удаление кариозного дентина. Мягкий, влажный, измененный в цвете дентин на дне полости оставлен.

Биодентин (Septodont) использован для постановки временной пломбы (Фото 3). Зуб оставлен для восстановления на 4 месяца. В течение этого периода зуб не беспокоил. Для подтверждения витальности пульпы вновь проведен тест на холод и выполнен прицельный рентгеновский снимок (Фото 4). Было принято решение восстановить зуб композитом как окончательная реставрация (Фото 5).

Фото 3: Биодентин (Septodont) - временная пломба.

Фото 4: Рентгенография временно запломбированного зуба. Оставшийся кариес хорошо заметен на снимке. На усмотрение стоматолога некоторое количество Биодентина может быть оставлено под постоянную реставрацию.

Фото 5: Окончательная реставрация зуба.

Обсуждение материала

Исходя из опыта автора, применение Биодентина является гораздо более удобным и эффективным по сравнению с MTA. Биодентин является биоактивным материалом для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также в эндодонтической практике. Процесс изготовления биосиликатных материалов исключает металлическое загрязнение. Процесс отверждения наступает при увлажнении трикальций силиката, который затем образует кальций-силикатный гель и гидроксид кальция. При соединении этих веществ с фосфат ионами происходит образование преципитата, напоминающего гидроксиапатит. «В месте соединения дентина и материала Биодентин происходит увеличение карбонатных соединений, что свидетельствует о диффузии минералов из материала с созданием гибридной зоны». Биодентин препятствует микроподтеку схоже с модифицированным СИЦ и также имеет антибактериальный эффект.

Биодентин окончательно отверждается через 10-12 минут. Это намного быстрее, чем время отверждения MTA, однако биодентин к тому же проявляет более высокую компрессионную устойчивость. Таким образом, он может с легкостью применять как подходящая временная пломба. Производитель рекомендует использовать материал 2-шагово. На последующем приеме стоматолог формирует нужную ему полость и оставляет на дне слой Биодентина в качестве прокладки, сверху которой устанавливает постоянная реставрация.

Клинический случай 2

Нижний моляр на фото 6 имел дефект амальгамной пломбы с рецидивом кариеса. Пломба удалена, измененный дентин удален. На дно полости при помощи шприца тонким слоем наложена прокладка TheraCal LC (BISCO Dental Products) (Фото 7) и затем отверждена светом в течение 20 секунд. Полость протравлена (Фото 8), промыта, покрыта адгезивом, подсушена и отверждена (Фото 9), теперь зуб готов к постановке постоянной пломбы.

Фото 6: Глубокая экскавация дентина.

Фото 7: В качестве прокладки использован светоотверждаемый модифицированный кальций-силикатный материал TheraCal (BISCO Dental Products).

Фото 8 и 9: Кислотное протравливание и установка пломбы производится поверх прокладки.

Обсуждение материала

TheraCal LC - другой недавно представленный материал, суть которого состоит в объединении положительных свойств гидроксида кальция и модифицированных СИЦ.

Материал обладает сильными механическими характеристиками, низкой растворимостью и может быть отвержден слоем в 1 мм. TheraCal LC является одобренным стимулятором образования гидроксиапатита со способностью индуцировать синтез кристаллов, схоже с продуктами МТА.

Дентинная жидкость, поглощаемая TheraCal, производит высвобождение кальция и гидроксид ионов. Кальций необходим для быстрой стимуляции синтеза апатита, а щелочная среда обеспечивает необходимые условия для восстановления и заживления. TheraCal LC предназначен для использования в качестве изолирующей прокладки, надежно защищающей пульпу. При прямом покрытии пульпы важными аспектами успешного лечения является использование коффердама и контроля пульпарного кровотечения. Материал подходит специалистам, которые хотят облегчить использование обычных прокладок из гидроксида кальция, но, тем не менее, хотят применить плюсы более новых кальций силикатов. TheraCal LC позволяет производить непрямое покрытие пульпы одноэтапно.

Заключение

Сегодня стоматологу необходимо анализировать предыдущий опыт и клинические случаи для осуществления оптимального лечения пациента. На данный момент имеется значительное количество литературы, описывающей успешное непрямое покрытие пульпы. В то же самое время анализ информации позволяет сделать вывод, что прямое покрытие, особенно в зрелых зубах, не может обеспечить такой же успех без эндодонтической терапии. Также существуют ситуации, когда стоматологи предпочитают провести непрямое покрытие и затем осуществить повторный вход в полость для удаления остатков кариозных тканей.

Данная статья показывает, что пошаговая техника удаления дентина не всегда необходима. Новые кальций-силикатные цементы могут быть особенно полезными в таких случаях. Для общего принятия такой концепции, конечно же, необходимо продолжение клинических исследований. Также стоматологам следует знать, что в некоторых случаях материал, покрывающий пульпу, следует удалять не полностью и оставлять под постоянную реставрацию.

Читайте также: