Промывание каналов зуба хлоргексидином

Опубликовано: 29.04.2024

Во все времена тщательная диагностика, планирование лечения и само лечение повышали качество жизни пациента с той или иной проблемой. Инструментальная обработка, ирригация корневых каналов и обтурация — классические этапы лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта. Вместе они способны дать успешные результаты.

Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки. Чем меньше Вы уделили времени и сил на обработку канала инструментом и антисептиком, тем меньше следуют ждать положительного эффекта.

Чтобы провести адекватную ирригацию, а затем обтурацию корневого канала, необходимо придать каналу равномерную конусность на всем протяжении. Это достигается правильной последовательностью использования эндодонтических инструментов. Будь то ручные или машинные инструменты, они должны создать условия для помещения пломбировочных материалов в канал – достаточное пространство и непосредственное удаление инфицированных тканей и продуктов метаболизма бактерий.

Все больше разговоров ведется о связи инфекции корневого канала с биопленкой. Помимо взвеси кокков, спирохет, их токсинов в пространстве корневого канала, наибольшую опасность представляет биопленка, приклеенная к стенке канала и находящаяся также в латеральных канальцах, соединенных с основным. Это объясняется трофикой микроорганизмов остатками отростков одонтобластов, коллагена, дентинной жидкости. Наличие биопленки наблюдается в 80% случаев в зубах с апикальным периодонтитом.

При первичном инфицировании канала можно обнаружить облигатно-анаэробных, а при застарелом поражении факультативно-анаэробных микроорганизмов, которые создают биопленку, поэтому их присутствие негативно влияет на результат лечения. Мало того, липополисахариды могут продвигаться по дентинным трубочкам на глубину более 1 мм, что вызывает сильную воспалительную реакцию. Экзо- и эндотоксины вызывают разрушение природных тканей даже в отсутствии жизнеспособных микроорганизмов.

Патогенная флора располагается также в смазанном слое. Помимо микробов он состоит из остатков дентина и пульпы и возникает при соприкосновении с инструментом. Смазанный слой прекрасно пригоден для существования и размножения бактерий, что имеет значение при последующей обтурации канала.

Некоторые исследователи утверждают, что смазанный слой способен противостоять проникновению инфекции в дентинные трубочки. Но в ходе многих исследований было доказано, что он не только не обеспечивает герметичность барьера, но и нарушает сцепление пломбировочного материала к стенкам канала. Все эти доводы доказывают необходимость и важность полноценной медикаментозной обработки.

Ирригация корневого канала, занимая важное место в эндодонтии, нужна не только для удаления инфицированных опилок из канала, но и предотвращает образование апикальной пробки и в последующее проталкивание ее в периапикальные ткани. На сегодняшний день ни один антисептик не способен идеально очистить корневой канал, поэтому только сочетание ирригационных растворов позволяет добиться максимального результата.

Основные требование к «идеальному» ирриганту

Обладать широким спектром антимикробной активности, в том числе действовать на грибы
Воздействовать на анаэробных микроорганизмов в биопленке
Инактивировать эндотоксины
Растворять некротические остатки пульпы
Растворять смазанный слой или препятствовать его формированию
Не обладать токсическим действием на ткани организма
Не вызывать окрашивание зуба и быть относительно недорогим

Правила медикаментозной обработки корневого канала

Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора.

Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж (Gauge, сокращенно G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке.

Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика.

Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения.

Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac. Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину. Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия.

Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях.

Препараты для медикаментозной обработки канала

Обилие препаратов для медикаментозной обработки канала сбивают с толку какой же выбрать, с чем комбинировать и в какой последовательности. Пробуем разобраться.

Гипохлорит натрия

Несмотря на то, что впервые придуманный во Франции 0,5% раствор гипохлорит натрия применялся во времена Первой мировой войны как раствор для промывания ран, в эндодонтии он стал применяться только в 1920 году.

В настоящее время невозможно представить ирригацию корневого канала без использования гипохлорита натрия. Он используется в концентрациях от 0,5% до 6%, убивает микроорганизмы при прямом контакте с ними за считанные секунды.

Гипохлорит натрия — единственный, кто удаляет некротические остатки пульпы и органическую ткань в принципе. Обладая мощным действием, он разрушает инфицированные ткани даже при низких концентрациях, хотя на это нужно больше времени. Исследования показывают, что этот ирригант удаляет весь органический компонент в смазанном слое, но не удаляет его полностью. Наличие остатков дентина препятствует уничтожению Enterococcus faecalis, особенно в латеральных канальцах.

Гипохлорит натрия обладает прекрасной антимикробной активностью даже в отношении к грибов рода Candida, которые менее резистентны, чем Enterococcus faecalis. Также исследования показывают, что применение гипохлорита натрия в различных концентрациях от 1% до 6% убивают 99,7% патогенной флоры в отличие от хлоргексидина.

Активация раствора гипохлорита натрия путем нагревания до 40 градусов и ультразвука увеличивает вероятность успеха. Требуется меньше времени для удаления биопленки при тех же концентрациях. Однажды использованный нагретый раствор гипохлорита меняется на новую подогретую порцию.

Время экспозиции раствора в канале и объемное количество раствора прямо пропорциональны эффективности орошения им. Считается, что оптимальным количеством раствора на один корневой канал является 15-20 мл.

Однако, его слабыми сторонами являются невозможность полностью удалить смазанный слой, высокая токсичность и неприятный запах.

Для профилактики выведения раствора гипохлорита натрия за пределы апекса не используем его при широком верхушечном отверстии, нажимаем на поршень шприца указательным пальцем – так уменьшается сила давления. Для профилактики попадания на слизистую, всегда работаем с коффердамом!

Экспериментально доказано, что сочетание медикаментозной обработки канала гипохлоритом натрия и последующим временным пломбированием гидроксидом кальция повышают процент успеха эндодонтического лечения.

Хлоргексидин

Наряду с гипохлоритом натрия хлоргексидин биглюконат является широко применимым антисептиком. Благодаря концентрации 0,2% или 2% обладает хорошей противомикробной активностью. Действует на грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий, а также на грибы.

Только хлоргексидин связывается с дентином и эмалью и со временем высвобождается, что обеспечивает его пролонгированное действие.

Плюсами являются отсутствие неприятного запаха и токсичности в отношении к слизистой.

Но, в отличии от гипохлорита не уничтожает органическую ткань, при наличии которой его активность угасает. Он не удаляет смазанный слой, не нейтрализует липополисахариды как гипохлорит. Поэтому и не может заменить его. Сочетание хлоргексидина и гипохлорита натрия невозможно из-за выпадение хлоргексидина в осадок красного цвета.

Если гипохлорит натрия отлично уничтожает только органику смазанного слоя, то ЭДТА хорошо применим в отношении неорганического компонента. Использование 17% раствора ЭДТА не позволяет удалить смазанный слой полностью и обладает слабозаметной противомикробной активностью.

Этилендиаминтетрауксусная кислота биосовместима, однако длительное нахождение в канале ослабляет дентин, увеличивая риск перфорации при механической обработке корневого канала.

Сочетание гипохлорита натрия и ЭДТА (сочетать, но не смешивать!) позволяет повысить качество медикаментозной обработки корневого канала. Вместе они дополняют друг друга, воздействуя на органический и неорганический компонент. Считается, что ЭДТА следует использовать в самом конце обработки в течение 1 минуты. С другой стороны, источники повествуют о использовании сначала ЭДТА, а затем гипохлорита с целью лучшего проникновения в открытые дентинные канальцы.

Лимонная кислота

Лимонная кислота стоит в одном ряду с ЭДТА, так как схожа по свойствам с ней. Они примерно одинаковы по антимикробной активности и способности удалять смазанный слой. Но в разных источниках по-разному отдаются предпочтения. Известна лимонная кислота деминерализацией интертубулярного дентина, за счёт чего канальцы становятся шире, и другие ирриганты лучше проникают в дентин.

Используется лимонная кислота концентрацией от 1% до 40%, чаще всего 10%.

Перекись водорода

3-5% раствор перекиси водорода широко используется в эндодонтии как самостоятельно, так и в сочетании с другими ирригантами, например, гипохлоритом натрия. Перекись водорода обладает антимикробным эффектом, хотя он ниже, чем у гипохлорита. Комбинация этих растворов проявляется в образовании пузырьков кислорода, увеличении гистолитической активности и отбеливающим эффектом.

Исследованиями подтверждено, что уничтожение Enterococcus faecalis сочетанием гипохлорита и перекиси водорода эффективнее, чем применение их по отдельности.

Пульпит и верхушечный периодонтит развиваются, когда бактерии проникают глубоко внутрь дентина или в пространство канала корня зуба. Эффективность их лечения (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе) зависит от того, насколько полной будет элиминация микроорганизмов из корневого канала, а также удастся ли избежать повторного инфицирования.

Любое эндодонтическое вмешательство начинается с постановки диагноза, решения провести лечение и информирования пациента обо всех аспектах терапии. Собственно лечение заключается в подготовке полости доступа, локализации корневого канала и корональной реставрации зуба. Основное внимание при этом уделяется частичному удалению содержимого корневого канала, дезинфекции и обеспечению доступа к каналу для его пломбирования.

Хотя свой вклад в элиминацию микроорганизмов вносят и механическая обработка, и промывание, и (в ряде случаев) местное применение лекарственных средств, и пломбирование канала, наибольшее значение придаётся именно промыванию. При этом осуществляется механическая очистка канала, уменьшение трения между инструментами и дентином, регулировка температуры, растворение органических и неорганических тканей, а также оказывается бактерицидный эффект.

Ни один из существующих растворов для промывания не обладает всеми указанными функциями. Требуется как минимум два раствора, промывание которыми должно осуществляться в определённой последовательности.

Сравнение промывочных растворов

Все промывочные растворы с успехом справляются с механической очисткой, уменьшением трения (т.е. играют роль смазки) и уменьшением температуры в рабочей зоне. Основные различия между ними связаны со способностью растворять ткани и убивать микроорганизмы.

По традиции, чаще всего для очистки корневого канала используются хлорноватистокислый натрий (NaOCl) и этилен диаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). NaOCl с успехом растворяет органические ткани (в меньшей степени — жизнеспособные ткани пульпы) и уничтожает бактерии и дрожжевые грибы. ЭДТА через хелирование растворяет неорганические ткани, но не обладает противомикробной активностью. Исходя из их свойств, рекомендуется использовать во время подготовки канала 2—6% раствор NaOCl, а после лечения — 17% раствор ЭДТА (см. рис. 1—4).

Поскольку NaOCl теряет свои противомикробные свойства в присутствии ЭДТА, использовать их одновременно бессмысленно.

Рис. 1. Смазанный слой после механической обработки. Хлоргексидин на смазанный слой не действует, а NaOCl действует только на его органическую часть; для удаления слоя этого недостаточно.

Рис. 2. Смазанный слой удалён последовательным воздействием NaOCl и ЭДТА.

Рис. 3. Промывание одним только ЭДТА не позволяет полностью удалить смазанный слой, поскольку органическая часть слоя не растворилась.

Рис. 4. Стенка корневого канала после промывания NaOCl и ЭДТА. Отчётливо видны калькосфериты, что говорит о полном удалении любых органических веществ из канала.

Новое интересное развитие направлению придаёт тот факт, что недавние исследования показали, что длительная (в течение 1 часа) экспозиция NaOCl может ослабить структурную целостность дентина. Кроме того, даже кратковременное (в течение 1 минуты) промывание раствором NaOCl, проведённое после того, как было выполнено промывание ЭДТА (или лимонной кислотой), приводит к значительной эрозии дентина, образующего стенки корневого канала. Соответственно, до получения новых данных, необходимо ограничить заключительное промывание NaOCl после ЭДТА несколькими секундами.

Есть и другой путь, обладающий рядом преимуществ: использовать для заключительного промывания хлоргексидин. Он не растворяет ткани (т.е. не будет эрозии), но зато убивает микроорганизмы (см. рис. 5). Также он улучшает качество (т.е. прочность) соединения дентина и композитной пломбы за счёт ингибирования энзимов дентина (напр. матричной металлопротеиназы), что увеличивает срок службы пломбы. Последние исследования показали, что хлоргексидин в комбинации с поверхностно-активным веществом (CHX-Plus, Vista Dental Products, Racine, WI) обладает лучшими бактерицидными свойствами, чем один только хлоргексидин.

Рис. 5. Необработанная часть стенки корневого канала после промывания хлоргексидином или ЭДТА. После использования растворов на стенке остались органические вещества.

Однако хлоргексидин не растворяет ткани, и нельзя рекомендовать его в качестве главного или единственного промывочного раствора. Даже если (теоретически) все бактерии погибнут под действием хлоргексидина, стенки корневого канала всё равно останутся покрытыми смазанным слоем и остатками органических веществ, что воспрепятствует образованию связей между пломбировочным материалом и дентином.

«Золотым стандартом» можно считать промывание полости во время механической обработки раствором NaOCl с последующим 2-минутных промыванием раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя. Если есть необходимость в максимальном бактерицидном действии, хорошим выбором будет использование в ходе заключительного промывания хлоргексидина вместо ЭДТА. Кроме того, промывание хлоргексидином улучшит соединение между дентином и пломбировочным материалом.

Другие растворы (перекиси водорода, лимонной кислоты, ЭДТА, спирта, физраствор хлорида натрия) обладают лишь незначительной способностью растворять ткани. В специальной литературе на эту тему встречается совсем мало конкретных данных. Например, следующая информация о свойствах раствора перекиси водорода: «…обладает значительно меньшей способностью растворять ткани, чем гипохлорит натрия» (Heidemann, «Endodontie», Urban&Fischer, 2001).

В отношении лимонной кислоты Хайдеманн (Heidemann) отмечает: «Даже при кратковременной обработке хорошо (?) устраняет смазанный слой». По мнению Хайдеманна, раствор спирта служит только для «просушивания» корневого канала, а физиологический раствор хлорида натрия обладает «значительно меньшей способностью растворять ткани, чем H2O2 или NaOCl».

Однако, как свидетельствуют приведенные в этой статье выдержки из литературы, мнения специалистов, к сожалению, противоречивы. Согласно данным из обзора литературы, только раствор гипохлорита натрия очень хорошо применим для химической очистки разветвлений корневых каналов (или дополнительных канальцев) от остатков тканей пульпы. При этом необходимо проводить ирригацию в течение длительного времени часто сменяемыми новыми порциями раствора NaOCl (см. 1-ю часть статьи).

Действительно ли есть необходимость обрабатывать каждый корневой канал в течение 30 минут (и при помощи ультразвуковых насадок), как настоятельно рекомендует проф. Хюльсманн (Hülsmann), остается окончательно не выясненным, поскольку серьезных исследований на эту тему мало.

Активация раствора для ирригации при помощи ультразвука длится 30 сек. на каждый корневой канал
До сих пор неразрешенным остается и вопрос, поднятый мюнхенским врачом-стоматологом д-ром Освальдом (Osswald). Он многократно указывал на возможность тяжелых повреждений или разрушения тканей пародонта в апикальной области (а также в области «необычных отверстий», т. е. «канальцев в области фуркации корней» и «латеральных канальцев») после ирригации раствором гипохлорита натрия.

Д-р Освальд даже считает, что такое анатомическое строение системы корневых каналов является совершенно четким противопоказанием (!) к применению раствора гипохлорита натрия, особенно при широком апикальном отверстии. Можно ли с уверенностью полностью исключить эти осложнения? Или, может быть, опасения напрасны? Ответа на этот интересный вопрос пока нет.

В настоящее время считается, что на первом этапе химической обработки корневых каналов для растворения остатков тканей в системе корневых каналов обязательно следует проводить ирригацию раствором гипохлорита натрия (концетрация не ясна), по возможности с применением ультразвуковых насадок. Возьмем это на заметку.

Продолжительность активации раствора для ирригации при помощи ультразвука, согласно данным Соннтага, должна составлять 30 сек. на каждый корневой канал («При этом практикуется время применения в течение 30 сек. на один корневой канал», ZM 98, Nr 9, 01.05.2008). В той же самой статье Соннтаг предлагает всегда применять ультразвуковые насадки только «после завершения обработки корневого канала (возникает вопрос: только механической или и химической?) перед постоянным или временным пломбированием корневых каналов» (снова не совсем точно и ясно).

Каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА — «позиция», а для него принято определенное количество «пунктов»
Не очень много и подтвержденных доказательной медициной данных относительно идеального варианта применения ультразвука. Кроме того, в настоящее время в ВЕМА нет позиции для расчета ирригации корневых каналов с применением ультразвуковых насадок. К сожалению, при внесении изменений и дополнений в ВЕМА, связанном с введением фиксированных доплат при изготовлении зубных протезов, имеющаяся ранее позиция «Phys» была исключена из перечня услуг без замены на аналогичный вариант.

Перед тем как отнести активацию раствора для ирригации при помощи ультразвука к обязательной процедуре, следует срочно рассмотреть этот вопрос и внести соответствующие коррекции в ВЕМА (ВЕМА — Перечень стоматологических услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. Каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА — «позиция», а для каждой «позиции» принято определенное количество «пунктов» (баллов). Каждый «пункт» оценивается в евро, эти цифры периодически пересматриваются и изменяются. — Прим. переводчика.)

«Острая» дезинфекция

Поскольку применяемый для растворения остатков тканей раствор гипохлорита натрия обладает также очень хорошими, но недостаточными дезинфицирующими свойствами, следует после обработки раствором гипохлорита натрия применять для ирригации и другие растворы. Автор ссылается на свою статью, опубликованную в DAZ-Forum, где подробно описывается тема «Ирригация корневых каналов». В вышеуказанной статье автор давал следующую практическую рекомендацию: для ирригации корневых каналов всегда следует дополнительно применять раствор хлоргексидина (СНХ), поскольку он обладает широким спектром антимикробного действия по отношению к проблемным, особенно грамположительным, бактериям (например, E. Faecalis). В актуальном учебнике по эндодонтии Klimmt дает аналогичные рекомендации.

Таким образом, следует применять хлоргексидин не только в сложных ситуациях при проведении ревизии корневых каналов, как ранее рекомендовал Хайдеманн.

При этом обязательно следует учесть, что необходимо промежуточно промывать корневые каналы между ирригацией растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина, поскольку при смешивании этих веществ образуется соединение п-хлоранилин, обладающее потенциальным канцерогенным (!) действием.

По мнению автора, для ирригации корневых каналов всегда следует дополнительно применять раствор хлоргексидина (СНХ), поскольку он обладает широким спектром антимикробного действия по отношению к проблемным, особенно грамположительным бактериям (например, E. Faecalis)
Выдержка из статьи д-ра Соннтага (ZM 98, 01.05.2008): «Если в корневом канале имеются остатки гипохлорита натрия, то при последующем применении хлоргексидина образуется преципитат (Basrani и соавт., 2007). Образование преципитата происходит в результате химической реакции между кислотным и щелочным растворами. Наличие преципитата приводит к изменению цвета зуба. При химическом анализе преципитата при помощи масс-спектрометрии было установлено, что, кроме прочих соединений, в его составе имеется молекула NaC6H4Cl, отсутствующая как в составе хлоргексидина, так и в составе гипохлорита натрия. (…) Существуют сведения о том, что парахлоранилин (PCA) токсичен (Chhabra и соавт., 1991; Burkhardt-Holm и соавт., 1999) и может вызывать образование метгемоглобина (Chhabra и соавт., 1991).

И далее: «В настоящее время рекомендуется применять в качестве промежуточного средства для ирригации корневых каналов спиртовой раствор или раствор Рингера для того, чтобы иметь возможность комбинировать растворы гипохлорита натрия и хлоргексидина и при этом не опасаться потенциальных негативных побочных воздействий на эстетику и функцию в результате окрашивания тканей зуба в коричневый цвет».

Кроме того, в объемной статье авторов Циркеля (Zirkel) и Шлихтинга (Schlichting) «Антимикробная концепция современной эндодонтии» (журнал DFZ, № 5, 2009) значительно более четко указывается: «Непосредственный контакт между растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина приводит к образованию красно-коричневатого осадка, представляющего собой потенциально канцерогенное (!) вещество п-хлоранилин. В связи с этим следует избегать непосредственного контакта между этими жидкостями, применяя спиртовой раствор в качестве промежуточного раствора для ирригации».

В обеих статьях рекомендуется применять в качестве промежуточного раствора для ирригации спиртовой раствор. Можно также в качестве альтернативы использовать раствор Рингера (физиологический раствор хлорида натрия). Возможно, что достаточно применять для этих целей просто воду. Автор практикует это уже в течение нескольких лет. Сначала автор применял дистиллированную, а затем стал использовать (и использует до сих пор) для этих целей простую проточную воду.

Таким образом, на первом этапе проводится ирригация при помощи раствора гипохлорита натрия (2,5 %), затем корневые каналы промываются водой, после чего проводится ирригация при помощи раствора хлоргексидина (распространенного в настоящее время раствора Chlorhexamed-Forte с 0,2%-ным содержанием хлоргексидина).

На первом этапе проводится ирригация при помощи раствора гипохлорита натрия (2,5 %), затем каналы промываются водой, после чего проводится ирригация раствором хлоргексидина
Следует отметить, что некоторые авторы, в том числе преподаватели кафедр терапевтической стоматологии, часто не придерживаются вышеуказанных рекомендаций, т. е. применяют растворы гипохлорита натрия и хлоргексидина последовательно (в непосредственном контакте) без промежуточного промывания корневых каналов. Это косвенно указывает на недостаточную систематику и отсутствие данных доказательной медицины по этому вопросу, а также на порой ужасающую произвольность выбираемых методов лечения и публикуемых рекомендаций.

Таким образом, на основании актуальных публикаций можно сделать вывод, что имеет смысл придерживаться следующего протокола ирригации: гипохлорит натрия — спиртовой раствор (раствор Рингера или вода) — хлоргексидин (СНХ).

Представляется нецелесообразным всегда в обязательном порядке применять другие растворы для ирригации (перекись водорода, ЭДТА, лимонную кислоту и т. д.), однако по этому вопросу также недостает данных доказательной медицины.

Длительная дезинфекция

На эту тему ведутся жаркие споры: целесообразно ли и нужно ли вообще проводить длительную дезинфекцию? Следует ли вносить в корневой канал дезинфицирующие средства, обладающие хорошей проникающей способностью и остающиеся на длительное время в тканях пристеночного дентина, или достаточно провести тщательную «острую» дезинфекцию в качестве единственной меры («one shot»)?

Эти две противоположные концепции лечения предусматривают следующие (весьма различные) методы.
Преподаватели университетов рекомендуют проводить длительные ирригации корневых каналов при помощи гипохлорита натрия с применением ультразвуковых насадок, чтобы затем только заполнить
(в идеальном случае на максимальную глубину очищенные) разветвления корневых каналов при помощи силера.

Предназначенные для длительной дезинфекции средства не только обладают хорошей проникающей способностью (жидкотекучестью), но также способны сохранять свое действие (активность) в течение длительного времени
Сторонники применения хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) считают, что можно «оставлять» (и что этого вообще невозможно избежать) значительные остатки тканей в области разветвлений, обрабатывая корневые каналы только раствором перекиси водорода. Но в таком случае необходимо проводить длительную «импрегнацию» оставшихся тканей. Предусматривается, что предназначенные для длительной дезинфекции средства не только обладают хорошей проникающей способностью, но также способны сохранять свое действие длительное время. Отвечает ли хлорфенол-камфора-ментол (ChKM) этим требованиям, оспаривается уже много лет.

Если бы действительно можно было выбирать один из двух вариантов, то любой врач-стоматолог наверняка бы предпочел первый вариант:

Предварительно тщательно очистить боковой корневой канал, а затем только заполнить его при помощи жидкотекучего силера.
Не очень тщательно очистить боковой корневой канал (без применения раствора гипохлорита натрия), а затем провести его «импрегнирование» на продолжительное время.

Но существует ли на самом деле такой выбор? Или эта война убеждений является лишь прямым следствием дилеммы, согласно которой разветвления корневого канала невозможно очистить до области пародонта? Зачем нужно «импрегнирование» (при помощи ChKM)? Если это действительно так, то можно было бы использовать и совсем другие, менее сомнительные средства и методы импрегнирования, например проводить его при помощи известного из общей хирургии препарата Betaisodona или гелей, содержащих хлоргексидин в высоких концентрациях. Эти медикаментозные средства можно было бы вносить в корневой канал на несколько дней/недель.

Остаются ли следы препаратов в пристеночном дентине на длительное время или полностью вымываются, зависит от объема дальнейших ирригаций корневого канала (перед его пломбированием). Некоторые врачи-стоматологи в течение многих лет применяют препарат Betaisodona или гели на основе хлоргексидина (2 %) и «свято верят» в этот метод.

Все та же проблема: и по этому вопросу нет никаких данных доказательной медицины…

Обтурация

В связи со сложным анатомическим строением разветвлений корневых каналов особое значение для их пломбирования имеет степень жидкотекучести пломбировочного материала. Поэтому совершенно неприемлемо применять в таких случаях только разогретую гуттаперчу без сочетания с жидкотекучим силером.

Материал должен обладать свойством глубоко проникать в очень тонкие и еще сужающиеся по своему ходу боковые канальцы. Если при применении разогретой гуттаперчи выбрана слишком низкая температура, то материал иногда обладает слишком низкой текучестью, чтобы в достаточной мере проникнуть в корневой канал. С другой стороны, следует избегать слишком высокой (!) температуры материала в апикальной области, чтобы не вызвать повреждений периапикальных тканей.

Поэтому в таких ситуациях безусловно лучше применять жидкотекучий, холодный (!) силер, чем разогретую гуттаперчу. Если исходить из соображений о необходимости хорошей текучести материала и минимального воздействия тепла (совсем никакого воздействия!) на ткани, тогда при пломбировании боковых канальцев лучше не применять традиционных методов (по Шильдеру с downpack или инъекционные техники с использованием горячей гуттаперчи).

Особое значение при пломбировании корневых каналов имеет степень жидкотекучести пломбировочного материала. Нельзя применять в таких случаях только разогретую гуттаперчу без сочетания с жидкотекучим силером
Поэтому автор придерживается давно известной «стандартной техники» с применением обычно употребляемого двухкомпонентного силера, обладающего при этом достаточной жидкотекучестью (например, AH Plus), в сочетании с методом латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи. Автор считает, что при помощи такой техники реально заполнять разветвления корневых каналов на достаточную глубину. Очень часто при применении такого метода пломбирования корневых каналов на контрольной рентгенограмме можно увидеть хорошо запломбированные боковые канальцы в виде небольшого количества выведенного в область периодoнтальной щели силера в форме шаровидного образования (рuff).

Остается не выясненным до конца вопрос: предпочтительнее ли в таких случаях применять технику Шильдера, как упорно утверждают ее сторонники? Разумеется, многое зависит также от мануальных навыков и опыта врача-стоматолога. Можно только предполагать, различается ли герметичность корневой пломбы и плотность заполнения корневого канала при обеих методиках.

При исследованиях, проводимых In-Vitro с применением пенетрационного теста с красителем, а также при изготовлении гистологических препаратов было установлено, что качественно выполненный метод латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи дает такие же хорошие результаты (правда, при пломбировании основного корневого канала), как и метод Шильдера. Автор не встречал в литературе актуальных исследований на предмет возможностей хорошего заполнения разветвлений корневого канала с применением различных техник пломбирования. К сожалению, в настоящее время также не подтверждены данными доказательной медицины настоятельные рекомендации врача-стоматолога д-ра Освальда добавлять небольшие дозы кортизона в пасты для пломбирования корневых каналов (Endomethasone N).

Выводы

До настоящего времени успешная очистка, дезинфекция и заполнение разветвлений корневых каналов остается скорее случайностью, чем следствием проведенного на основе данных доказательной медицины эндодонтического лечения. Автор охотно причисляет себя к приверженцам и последователям проф. Хюльсманна и поэтому считает, что очень важно проводить частые и продолжительные ирригации при помощи раствора гипохлорита натрия (не менее 10 мин. на каждый корневой канал).

С точки зрения автора данной статьи, необходимо отдать предпочтение тщательной очистке корневого канала. Не следует отказываться от применения раствора гипохлорита натрия и при помощи медикаментозной обработки препаратами на основе хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) или кортикоидов подавлять воспалительный процесс, связанный с наличием в корневом канале остатков инфицированных тканей пульпы.

Поэтому автор использует временное пломбирование корневых каналов при помощи ChKM только на очень короткий период времени и только при значительных и протяженных изменениях периапикальных тканей. Затем, перед постоянным пломбированием корневого канала, автор проводит ирригацию корневых каналов в течение длительного времени (NaOCl/H2O/CHX), чтобы полностью вымыть остатки ChKM из корневого канала.

Автор использует временное пломбирование корневых каналов при помощи ChKM только на очень короткий период времени и только при значительных и протяженных изменениях периапикальных тканей
В качестве силера автор всегда применяет AH Plus в сочетании с методом латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи. При помощи этой техники (как правило, в три посещения) можно достичь достаточно надежных и успешных результатов лечения, не выходя за рамки услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. Проф. Хюльсманн также считает, что качественное эндодонтическое лечение не всегда должно отождествляться с частными медицинскими услугами, и использует методы эндодонтического лечения, приемлемые для любой социальной группы пациентов (см. статью «Вопросы Общества стоматологов», журнал DHZ, 2004).

Совершенно очевидно, что большинство «битв» за сохранение таких зубов при помощи эндодонтического лечения бывает «проиграно» по причине того, что в области необработанных участков сообщений эндодонта с пародонтом остаются инфицированные ткани. Успех эндодонтического лечения будет зависеть от качества обработки корневых каналов в области их разветвлений.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 5, 2012, стр. 26—31).

Продолжение (часть 1-ю см.: «Дентал Юг», декабрь-2012).

Состав и свойства хлоргексидина

Хлоргексидина биглюконат - популярный антисептик, который используют во всех направлениях медицины с 1947 года. Препарат используется в офтальмологии, урологии и общей хирургии, доказал эффективность в присутствии крови, гноя и других видов жидкостей. В стоматологии хлоргексидина биглюконат также получил широкое распространение из-за своих антисептических и антимикробных свойств.

Что важно вынести из всей статьи про полоскания зубов и десен:

Полоскать рот не нужно. Если врач назначает препарат - это ротовые ванночки, когда нужно набрать жидкость, подержать во рту и аккуратно выплюнуть. Мы используем в статье слово «полоскание», потому что оно хорошо известно и широко употребляется, но под полосканием во всем тексте мы подразумеваем именно ротовую ванночку.
Не нужно самостоятельно назначать себе антисептики и другие препараты - вы замаскируете проблему и врачу будет сложнее её решать.
Не нужно пользоваться ополаскивателями для полости рта просто так, это вредно. Большинство содержит спирт или другой антисептик, которые убивают и патогенную флору и полезную, поэтому происходит сдвиг всей микрофлоры. Все ополаскиватели можно использовать только по назначению врача в конкретных ситуациях.
Ротовая ванночка хлоргексидином должна длится не менее 1 минуты, чтобы препарат успел образовать на слизистой плёнку, которая и будет оказывать противомикробное действие.
Перед процедурой нужно тщательно прополоскать рот, чтобы избавится от остатков зубной пасты - она может вступать в реакцию с хлоргексидином и снижать его эффективность.

Когда нужен хлоргексидин? Показания

После удаления зуба. Врач может назначить ротовые ванночки хлоргексидином, если зуб удалялся по причине сильного воспаления, а не планово. При обычном удалении делать ванночки и полоскать не нужно, чтобы не повредить кровяной сгусток в лунке удаленного зуба.
При стоматите. Это воспаление слизистой щёк и губ, которое проявляется небольшими ранками. Воспаление может быть вызвано разными причинами: гормональными, приёмом лекарств, аллергической реакцией и бытовыми, например, при употреблении сухарей или семечек.
При воспалении десен. В этом случае вы можете воспользоваться антисептиком дома при боли и дискомфорте, но обязательно нужно показаться врачу. Чаще всего десна воспаляется из-за над- и поддесневого налета, который нужно убирать. Процедура называется пародонтологическая гигиена полости рта и после неё врач уже не будет назначать хлоргексидин.

Это связано с особенностью средства создавать плёнку на поверхности зубов, на которую будет "липнуть" новый налёт и красящие пигменты. Поэтому после курса хлоргексидина на зубах образуется тёмный налёт. На эту шероховатость «липнут» остатки пищи, которые уже сложно удалить самостоятельно, они начинают провоцировать воспаление и проблема появляется сначала. Таким образом, вся польза от лечения сводится на нет.

Инструкция по применению

Единственно верный способ применения хлоргексидина при полоскании зубов - это следовать рекомендациям вашего врача, так как дозировка и частота зависят от исходной ситуации. Для облегчения болезненности десен мы рекомендуем использовать для полоскания 0,05% или 0,1% водный раствор, он уже продаётся в таком разведении и дополнительно разбавлять хлоргексидин не нужно.

Особенности полоскания ротовой полости хлоргексидином

Существует два вида раствора хлоргексидина биглюконата – спиртовой и водный. Спиртовой раствор предназначен для обработки операционного поля на коже и для технических целей, и полоскания им делать нельзя – это приведет к ожогу слизистой. Есть два главных правила для полоскания зубов и десен:

использовать только водный раствор в минимальной концентрации 0,05% или 0,1%,
не полоскать, а делать ротовые ванночки.

Как развести хлоргексидина биглюконат для полоскания?

Для полоскания рта и зубов раствор хлоргексидина разводить не нужно, он уже продаётся в готовом виде для употребления - в концентрации 0,05% или 0,1%.

Но если в вашей аптеке есть только раствор высокой концентрации, то его можно использовать для полоскания, разведя кипячёной водой:

20% раствор - 2 мл на 1 л воды.
5% раствор - 8 мл на 1 л воды.
1% раствор - 20 мл на 1 л воды.

Опасность применения хлоргексидина для полоскания рта

Нельзя бесконтрольно использовать раствор хлоргексидина для полоскания десен и зубов, это может привести к ряду проблем.

Хлоргексидин воздействует не только на патогены, но и естественную флору ротовой полости, что в конечном счете может привести к нарушениям баланса микрофлоры. Бесконтрольное употребление антисептика оказывает действие и на хороших микробов, и на плохих, но после прекращения использования, плохие микробы растут быстрее хороших.
Постоянное использование антисептика может стать причиной резистентности микрофлоры. По последним исследованиям хлоргексидина вызывает устойчивость к антибиотикам, когда они действительно понадобятся.
Из-за регулярного использования хлоргексидина для полосканий может появляться интенсивный тёмный налёт на зубах и языке. Эту проблему придется решать в кресле стоматолога. Применять данный раствор нужно только после рекомендации с врачом и только в течение ограниченного периода. Это также касается различных зубных паст и ополаскивателей, в состав которых он входит.

Запишитесь на осмотр пародонтолога уже сейчас, нажав кнопку «Плюс» на правой стороне вашего экрана.

При проведении профилактических мероприятий необходимо использовать антимикробные препараты, воздействующие как на анаэробную, так и на аэробную микрофлору. Одним из наиболее универсально действующих антисептических средств является производное бигуанида — хлоргексидин. Он входит в состав многих лечебно-профилактических средств, в том числе зубных паст.

Хлоргексидин вызывает выраженное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, факультативные аэробы и анаэробы, вирусы герпеса, уменьшая в слюне на 80—90 % количество микроорганизмов, стимулирующих образование зубного налета. Эффект хлоргексидина по отношению к микроорганизмам объясняется взаимодействием между положительно заряженной молекулой препарата и отрицательно заряженными группами молекул стенки бактериальной клетки, что способствует проникновению активного компонента в цитоплазму микроорганизма и его уничтожению.

Хлоргексидин избирательно адсорбируется на поверхности гидроксиапатита эмали зубов, тем самым препятствуя адсорбции бактерий. Кроме того, связывание с белковыми структурами тканей полости рта обусловливает пролонгированное действие за счет его постепенного высвобождения. Кроме бактерицидного хлоргексидин обладает слабым обезболивающим свойством.

Длительное применение паст с 2,2—0,4% хлоргексидином может приводить к повышенному образованию зубного камня, дисбактериозу полости рта. Эти побочные действия снижены в некоторых составах за счет введения в них хелатирующих агентов.

В последнее время широкое применение получил триклозан — фенол с широким антимикробным действием. Эффективен в отношении дрожжевых грибов, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие за счет влияния на цитоплазматические мембраны бактерий в зависимости от концентрации. Совместим с другими компонентами средств гигиены, не вызывает формирования резистентных микробных штаммов.

Как уже указывалось, наряду с положительным эффектом перечисленные препараты могут оказывать и побочное действие на ткани полости рта, поэтому их применение в качестве профилактических средств должно контролироваться специалистами.

Антисептические средства (чаше всего хлор-, фенол- или триклозансодержащие) входят в состав таких лечебно-профилактических паст, как Lacalut, Colgate, President, Aquafresh. Histerine и др.
Кроме того, эти компоненты в различных вариантах и в сочетании с растительными добавками и отдушками входят и в состав полосканий.

«Эльгидиум» — антибактериальная зубная паста, содержащая хлоргексидина биглюконат и кальция карбонат. Действие хлоргексидина описано выше. Кальций же способствует уменьшению кровоточивости десен, нейтрализует ротовую жидкость при ее закислении и усиливает действие хлоргексидина. Терапевтический эффект одной чистки эльгидиумом сохраняется 24 ч, что является явным преимуществом этого средства.

Одним из предрасполагающих к возникновению воспалительной реакции в пародонте при одинаковой силе повреждающего эффекта микрофлоры является снижение эффективности антиоксидантной защиты тканей под влиянием различных патогенных воздействий общего характера: стрессы, соматические заболевания. Поэтому использование коррекции взаимоотношения прооксилантной и антиоксидантной систем пародонтальных структур с помощью антиоксидантов является патогенетически обоснованным воздействием. С этой точки зрения, заслуживает внимания зубная паста «Мексидол» (ООО «ТК Фармасофт»), содержащая препарат мексидол, а также 5% раствор мексидола для полоскания.

Безусловный интерес представляют препараты линии President, как пасты, так и полоскания, профилактическое действие которых обусловлено также их антиоксидантным эффектом за счет растительных экстрактов и, разумеется, специфического эффекта триклозана.

President Active — паста с контролируемой абразивностью RDA 75. В ее состав входят: цитрат цинка 0,75 %; триклозан 0,35 %; экстракты сангвинарии, боярышника; натрия фторид 0,32 %.
Паста President Exclusive, которая содержит гекситидин 0,1 %; экстракт тимьяна, прополис; монофторфосфат 0,8 %, натрия фторид 0,1 %.

Подобен механизм профилактического действия паст фирмы Colgate: Colgate Propolis, содержащая прополис; «Колгейт Лечебные травы», в состав которой входит ряд растительных экстрактов: эвкалипта, чайного дерева, шалфея, мирры и ромашки.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Читайте также: