Роль факторов риска кариозного процесса у детей раннего возраста

Опубликовано: 26.04.2024

Профилатика кариеса у детей раннего возраста
14.11.2018 Основные стоматологические заболевания детей раннего и дошкольного возраста – кариес зубов. Кариес – неспецифическое инфекционное заболевание зубов, возникающее из-за нарушения гомеостаза в полости рта в сторону процессов бактериальной кислотопродукции и проявляющееся в виде очагов деминерализации эмали или полостей зубов.

Лечить кариес и его осложнения у маленьких детей трудно, как для самого малыша, его родителей, так и для стоматологического персонала.

Нередко родители приводят детей к стоматологу, когда возникла острая боль, и если ребенок не дает провести какие-то стоматологические манипуляции, то стоматологи рекомендуют лечить малыша под наркозом, что не очень хорошо для ребенка.

Основная причина кариеса зубов у детей – инфекционный фактор — микроорганизмы зубной биопленки (зубной бляшки). Они обладают высокой степенью адгезии (прилипания) к поверхности зубов, способны из простых сахаров вырабатывать кислоты и внеклеточные полисахариды, хорошо размножаются в кислой среде. Кислоты способствуют деминерализации эмали, а внеклеточные полисахариды образуют гелеобразную среду, которая ограничивает проникновение слюны и возможность нейтрализации кислот.

Есть еще несколько кариесогенных факторов, которые способствуют его развитию:

Употребление большого количества сахаросодержащих продуктов и напитков
Недостаточное поступление фторидов в организм
Неудовлетворительная гигиена полости рта
Нарушение и изменение состава слюны ребенка
Низкая кариесрезистентность, например, из-за нарушений общего состояния организма ребенка
Наследственная предрасположенность к кариесу (прорезывание зубов со сложным анатомическим строением, например).

Клиническая картина кариеса зубов

Для детишек характерно агрессивное течение заболевания, т.е. за небольшой промежуток времени у ребенка может разрушиться зуб, что уже является осложнением кариеса – пульпитом.

Скорость распространения кариозного процесса высокая, что обусловлено, в первую очередь, низкой степенью минерализации твердых тканей прорезывающихся временных зубов. У детей поражаются преимущественно резцы верхней челюсти и первые моляры, нередко – все зубы по мере их прорезывания.

Чем раньше у ребенка появилось первое кариозное поражение, тем вероятнее поражение всех зубов и развитие осложнений. В каждом зубе можно обнаружить несколько кариозных полостей или одно поражение, распространяющееся на две-три поверхности или всю коронку зуба. После лечения часто возникает вторичный кариес.

Начиная с двухлетнего возраста, у детей чаще поражаются большие зубки – моляры, особенно первые. Кариозный процесс локализуется на контактных поверхностях, может захватывать жевательную область и область фиссур.

До трех лет течение кариеса бессимптомное, что в свою очередь означает, что ребенок не будет предъявлять вам жалобы и никак не даст вам понять, что с его зубками происходят какие-то изменения. К сожалению, у детей раннего возраста к 3-м годам еще незрелая ЦНС (центральная нервная система) и несформированные нервные окончания в пульпе временных зубов, поэтому дети не могут скоординировать болевые ощущения. Вывод – чаще ходим к стоматологу, или чаще смотрим в ротик своему малышу.

У дошкольников кариес временных зубов протекает без особых клинических проявлений, редко возникают болевые ощущения при приеме пищи. Степень активности процесса довольно выражена. Кариес эмали практические не встречается, а чаще встречается кариес дентина, т.е. более глубокое поражение твердых тканей временных зубов.

Чтобы избежать всех этих неприятностей, необходимо начинать ухаживать за зубами и чистить их у ребенка с самого первого зубика. Теперь вы многое знаете о кариозном процессе, и знаете, почему не надо пренебрегать уходом, ведь это здоровье вашего маленького человека.

На данном этапе развития детской стоматологии придумано и изобретено множество средств и приспособлений, чтобы «облегчить» жизнь родителям и малышам.

Приведу примеры средств индивидуальной гигиены полости рта.

Зубные щетки – детские, как правило, все мягкие, каждому возрасту соответствует свой размер головки зубной щетки. Для детей постарше, можно покупать средней жесткости зубные щетки.

Зубные пасты – детские, для разных возрастов, например у фирмы ROCS целая серия паст, от 0 до 3 лет (абсолютно безопасны для детей, даже если проглотил малыш пасту), от 4 до 7 лет, и от 8 до 18 лет. Разные вкусы и разные компоненты паст придают им, как правило, привлекательный вид и вкус, который очень нравится деткам. Если вы живете в районе, где в воде много фтора, то ни в коем случае не покупайте своему ребенку, да и себе, пасты, с содержанием фтора, исключительно пасты без фтора или с кальцием.

Несколько правил чистки зубов:

а) Чистим зубы 2 раза в день, утром – или после завтрака, или до завтрака, и вечером – перед сном, после этого не даем ребенку ничего кушать, если покушали – снова чистить зубы.

б) Зубы чистим ребенку сами, или обязательно контролируем, как он это сделал.

в) Каждый зуб тщательно прочищаем.

г) Тратим на чистку зубов не менее 2-х или 3-х минут.

Посещение стоматолога – 1 раз в полгода, первое посещение стоматолога, возможно в возрасте одного года, затем по схеме. Доктор контролирует качество чистки зубов ребенка родителями, объясняет, если что-то родители делают не так, понемногу адаптирует ребенка к условиям стоматологического приема, иногда даже проводит элементарные стоматологические манипуляции. Лично я, обязательно, всем советую смотреть мультик Доктор Заяц.

Таким образом, мы с вами сможем сократить число и частоту поражения зубов у ребенка до минимума, а может быть и такое, что зубки никогда не узнают, что такое кариес.

Архангельский центр медицинской профилактики

Шевцова Ю.В.
Научный руководитель-д.м.н., проф. Данилова М.А.

Резюме

Ключевые слова

Введение

Многими авторами отмечено, что не смотря на меры, направленные на снижение уровня кариеса, заключающиеся в его ранней профилактике и лечении, распространенность и тяжесть кариозного процесса у детей в различных регионах страны до сих пор остается на высоком уровне [1,2,3,4]. При этом практически в 2,5- 3 раза увеличилось поражаемость кариесом именно молочных зубов среди детей раннего и дошкольного возраста [5,6]. Наибольший рост распространенности и интенсивности кариеса наблюдается в возрастной категории от 2 до 5 лет [ 8,9,10].

В связи с высокой распространенностью данной патологии в зарубежной литературе даже предложен специальный термин- ранний детский кариес (Early Childhood Caries), характеризующий наличие одной или более кариозной (с дефектом и без дефекта), удаленной (по поводу осложненного кариеса) или запломбированной поверхности в любом временном зубе у детей в возрасте 71 месяца и ранее [7].

Анализируя вышесказанное, актуален вопрос диагностики риска развития раннего детского кариеса (РДК) в процессе комплексного анализа наиболее значимых клинических и субклинических параметров и разработка индивидуальных подходов к лечебно- профилактическим методам коррекции.

Оценка степени риска развития раннего детского кариеса и определение объема лечебно- профилактических мероприятий.

Материал и методы

В исследование участвовало 46 детей в возрасте от 3 до 6 лет. Первую группу составили 26 кариесвосприимчивых детей ( кп больше 0). 2 группу- 20 кариесрезистентных ребенка (кп=0). У каждого пациента определялось: уровень общесоматического здоровья (группы здоровья по ВОЗ), степень активности кариозного процесса (Т.Ф. Виноградовой, 1987), тип РДК (Wyne A. H.,1999), количество налета при помощи комплексного индекса гигиены ( Удостоверение на рац. предложение "Комплексный индекс для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в периоде молочного прикуса" № 2620 от 26.09.2013/ Соавторы: Данилова М. А., Мачулина Н. А.), оценка микробиологического пейзажа проводилась с использованием готовых сред для посева "Dentocult LB" и "Dentocult SM Strip mutans ", фирмы Orion Diagnostica (Финляндия), забор смешанной слюны для исследования осуществлялся по авторской методике (Удостоверение на рац. предложение "Модификация методики забора ротовой жидкости для микробиологического исследования у детей" №2635 от 24.12.2013/ Соавторы: Данилова М.А., Мачулина Н. А.), микрокристаллизация ротовой жидкости выполнялась по методике выветренных солей ( оценка проводилась бально и с определением типа кристаллизации (О.Ю. Пузиковой, 1999). В результате интервьюирования и анкетирования родителей определен режим употребления углеводов (сахаросодержащих напитков и продуктов).

Каждому исследуемому фактору присвоено бальное значение от 1 до 6. Суммация полученных данных позволило судить о потенциале риска развития раннего детского кариеса в каждой из исследуемых групп. (таб.1.).

После определения риска назначен общий комплекс лечебно-профилактических мероприятий:

- Дети и их родители обучены методу чистки зубов в зависимости от возраста;

- Для всех исследуемых рекомендовано 2-х разовое ежедневное использование после еды пасты с содержанием фтора 500 ppm для детей до 3 лет, старше-1000 ppm ( согласно IAPD, 2009);

- Назначена белково- растительная диета;

- Рекомендованы кальцийсодержащие препараты ( "Кальцинова", "Киндер Биовиталь гель") в возрастной дозировке, кратность курсов определено в зависимости от степени компенсации кариеса.

- Всем детям, нуждающимся в санации, проведено лечение с использованием стеклоиономерных пломбировочных материалов.

В зависимости от степени риска развития раннего детского кариеса назначены индивидуальные мероприятия ( таб.2).

После повторно оценены факторы и определена степень риска развития раннего детского кариеса.

Статистическая обработка материала осуществлена с использованием программного пакета StatPlus Professional 2009 (Analyst Soft Inc.). Описательная статистика представлена абсолютными и относительными величинами. При описании количественных признаков использовали среднюю величину (M), и стандартную ошибку средней (m). Сравнение зависимых признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности 2х2 с вычислением распределения χ 2 . Нами так же был проведен корреляционный анализ по Спирмену (r). Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа- ошибки менее 0,05.

Результаты

При анализе данных получены следующие результаты: большинство детей из первой группы имеют среднюю степень риска развития кариеса, в то время как пациенты 2 группы - низкую и совсем отсутствуют дети с высоким уровнем риска развития раннего детского кариеса (рис.1).

В оценке взаимосвязи факториальных показателей обнаружена сильная прямая корреляционная связь между низким уровнем риска, компенсированной формой кариеса, 1 типом РДК и низкой концентрацией лактобактерий (р

Проблема кариеса зубов, особенно множественного, имеет большое медицинское и социальное значение.

Прорезывание — процесс физиологический и, как правило не сопровождающийся никакими общими или местными патологическими проявлениями

Проблема кариеса зубов, особенно множественного, имеет большое медицинское и социальное значение. Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении этого заболевания, распространенность и интенсивность кариеса у детей остаются очень высокими.

До рождения ребенка в так называемый антенатальный период на структуру эмали и в целом молочных зубов оказывают влияние следующие факторы: общее состояние матери, течение беременности, ее заболевания в этот период, характер питания. Во время беременности происходит минерализация коронок всех 20 молочных зубов будущего ребенка, то есть отложение минеральных солей (кальция, фосфора и др.), составляющих основу твердых тканей зуба, и в первую очередь эмали.

В конце беременности начинают минерализоваться коронки первых постоянных моляров. Период минерализации является очень ответственным для зубов, поэтому различные нарушения в период беременности (ранние и поздние токсикозы и т. д.) могут повлиять на формирующиеся молочные зубы, которые становятся кариесвосприимчивыми, и уже после рождения у маленького ребенка развивается множественный кариес молочных зубов.

Рисунок 1. Малыш 8 месяцев, у него разрушены все прорезавшиеся зубы

После рождения ребенка резко изменяется характер питания: прекращается интраплацентарное и начинается естественное или, к сожалению, чаще искусственное вскармливание. И вот в этот период происходят нарушения в режиме кормления, такие как перекорм, недокорм, частые ночные кормления и т. д., что приводит к диспепсиям, сопровождающимся рвотой и поносами, выводящими жидкость из организма маленького ребенка вместе с основными минеральными солями. Формирующаяся в этот период времени шейка зуба оказывается недостаточно минерализованной, и развивается так называемый циркулярный кариес, который, охватывая шейку зуба, приводит ко множественному кариесу и полной потере зуба. Иногда встречаются дети, у которых уже в 8-12 месяцев разрушены все прорезавшиеся зубы.

Период созревания эмали после прорезывания зуба является очень ответственным, так как у ребенка формируются кариесвосприимчивость или кариесустойчивость. Но эти качества обусловливаются как свойствами эмали, так и свойствами слюны и их взаимодействием. Слюна — биологическая жидкость, содержащая суммарный секрет всех слюнных желез.

Основной является минерализирующая функция слюны, благодаря которой после прорезывания зуба осуществляется питание, созревание эмали, поддерживается ее оптимальный состав. Важными являются также защитная и очищающая функции слюны. У детей, родившихся от матерей с токсикозами беременности, наблюдалась сниженная реактивность слюнных желез, низкая скорость тока, повышенная вязкость слюны, меньшее содержание в ней кальция и фосфора. Такая слюна не может выполнять своих основных функций в отношении эмали и способствует развитию множественного кариеса у детей.

Слюнные железы у новорожденного слабо развиты. Количество выделяемой слюны в первые недели жизни ребенка составляет 50-80 г в сутки, в то время как у взрослого человека оно колеблется от 1000 до 1500 г. Слюна задерживает рост бактерий, механически смывает со слизистой оболочки рта и бактерии и пищевые остатки. Поэтому относительная сухость слизистой оболочки рта ребенка, наблюдаемая в первые месяцы жизни, является благоприятным условием для развития местных инфекционных процессов. Практика показывает, что поражение молочницей особенно часто развивается в первые три месяца жизни ребенка. На четвертом месяце жизни ребенка количество слюны несколько увеличивается, достигая 200-240 г в сутки. Между пятым и седьмым месяцами наблюдается резкое увеличение количества отделяемой слюны. Количество слюны бывает настолько велико, что она вытекает изо рта ребенка, смачивает его одежду и приходится надевать непромокаемый нагрудник.

Рисунок 2. Множественный кариес у ребенка 2 лет

Усиленное слюноотделение у детей в возрасте 5-6 месяцев связано в определенной степени с механическим раздражением чувствительных нервов десны готовящимися к прорезыванию зубами. Вытекание же ее из полости рта объясняется неумением ребенка в этом возрасте регулировать количество слюны во рту и незначительной глубиной полости рта. Кроме того, слюноотделению способствует и новое для ребенка сидячее положение, которое к этому времени он начинает принимать. Постепенно у ребенка вырабатывается новый рефлекс — регулирование количества слюны во рту путем глотания ее; при последующем прорезывании зубов слюнотечения уже не наблюдается.

Ротовая полость ребенка подвергается воздействию многообразных раздражителей внешней среды. Тактильная чувствительность появляется в полости рта в первые месяцы жизни ребенка. Она обостряется с возрастом; наиболее чувствительны губы и кончик языка. Вся слизистая оболочка рта чувствительна к температурным раздражителям. Развитие вкусовых ощущений отмечается у ребенка со второй половины второго месяца жизни (сладкая, соленая, кислая и обыкновенная вода). Вкусовые рецепторы расположены на языке, особенно на его кончике и боковых поверхностях, на других участках полости рта.

Незадолго до прорезывания зубов ребенок становится раздражительным, капризным. Он берет в рот все подряд и начинает усиленно кусать, грызть предметы беззубыми десневыми валиками. Иногда он неожиданно начинает плакать, как будто причинил себе боль. Такое поведение ребенка перед прорезыванием зубов связано, по-видимому, с ощущениями, возникающими вследствие раздражения имеющихся в десне чувствительных нервов (раздражение прорезывающимися зубами). Родители, наблюдающие, с каким ожесточением ребенок грызет беззубыми деснами данный ему жесткий предмет, говорят о «зуде» десен. Как только прорежется край зуба, «зуд» исчезает, и ребенок вновь становится спокойным. У здорового ребенка процесс прорезывания зубов протекает сравнительно быстро. Прорезыванию зубов предшествует слюнотечение.

Признаками физиологического прорезывания зубов являются: прорезывание зубов в определенные средние сроки; парность прорезывания; прорезывание зубов в определенном порядке. Эти признаки установлены на основании многочисленных наблюдений. Парностью прорезывания называется одновременное прорезывание одноименных зубов (правой и левой половины верхней и нижней челюстей).

К 30 месяцам заканчивается прорезывание вторых молочных моляров (вторых больших молочных коренных зубов).

К 2,5-3 годам у ребенка должны прорезаться все 20 молочных зубов. Указанные сроки прорезывания зубов являются средними. В последние годы некоторые авторы отмечают более ранние сроки прорезывания молочных зубов: прорезывание начинается в 4 месяца, а заканчивается к 2 годам.

Рисунок 3. Множественный кариес у ребенка 7 лет

Вместе с тем иногда у совершенно здоровых детей отмечаются более поздние сроки прорезывания: прорезывание начинается в 8-10 месяцев, а заканчивается к 3-5 годам.

Некоторые детские стоматологи (Н. И. Агапов) считают, что у детей пожилых родителей зубы прорезаются несколько раньше, чем у детей молодых родителей. У первенцев зубы начинают прорезаться раньше, чем у вторых и третьих детей.

Большой интерес представляют случаи, когда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами, чаще всего это — центральные нижние резцы. Редко наблюдаются случаи прорезывания верхних резцов.

Внутриутробно прорезавшиеся зубы неполноценны по своей структуре, корни у них еще не закончили своего формирования. Общепризнанного объяснения причины такого преждевременного прорезывания пока нет.

Внутриутробно прорезавшиеся зубы могут привести к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок матери, что может привести к развитию мастита. Поэтому эти зубы следует удалять вскоре после прорезывания. Это — молочные зубы и после их удаления постоянные зубы прорежутся только в 6-7 лет. Прорезывание — процесс физиологический и, как правило, не сопровождающийся никакими общими или местными патологическими проявлениями. Однако до сих пор среди населения и некоторых врачей существует мнение, что во время прорезывания зубов наблюдается ряд расстройств, обозначаемых старым термином «зубная лихорадка»: понос, лихорадка, беспокойство и т. д. Однако подобная точка зрения считается несостоятельной. Возникающие же в раннем возрасте в период прорезывания зубов общие заболевания следует рассматривать как совпадение, а не как следствие этого процесса. Большая часть заболеваний ничего общего не имеет с прорезыванием зубов. Они являются результатом нарушения питания, какой-либо общей инфекции и т. д. Диагноз «осложнение прорезывания зубов» может принести большой вред, так как есть риск пропустить какое-либо заболевание ребенка, в том числе тяжелое. Нередко совпадение каких-то заболеваний с прорезыванием зубов является результатом того, что оно происходит в период прикармливания, когда исключается защитное влияние материнского молока, возникает дефицит витаминов, в связи с чем повышается восприимчивость ребенка к заболеваниям, в том числе инфекционным. В действительности при так называемых болезнях прорезывания внимательный опытный врач довольно легко находит какое-либо самостоятельное заболевание. К таким заболеваниям относятся ангины, ОРЗ, риниты, отиты, тонзиллиты и т. д. Нередко заболевания желудочно-кишечного тракта связаны не с прорезыванием, а с началом прикармливания ребенка и погрешностями, допускаемыми при этом, чаще всего с перекармливанием. Матери, чтобы успокоить капризного ребенка, кормят его грудью чаще, чем следует, что также ведет к желудочно-кишечным расстройствам.

Дети, потребляющие много продуктов, содержащих сахарозу, таких как сосательные конфеты, пастила, сникерсы, сладкая вода, страдают множественным кариесом с самого раннего возраста. Причем употребление сладкой пищи опасно еще и потому, что она по нескольку часов остается на десне, особенно в боковых зубах (иногда до 4-7 часов). Употребление пищи, содержащей простые углеводы, вызывает в полости рта своеобразный взрыв обменных процессов: микробы полости рта вступают в реакцию с сахарами (углеводами), расщепляют их и образуются кислоты (молочные, пировиноградная и др.), которые разрушают эмаль и вызывают кариес. Таково несколько упрощенное объяснение развития кариозного процесса. Кроме того, частое употребление сладкого приводит к угнетению слюнных желез и уменьшению выделения слюны.

Если у взрослых кариес возникает чаще на жевательных поверхностях, то у детей, особенно в молочных зубах, — на контактных. Этому способствует тесное расположение зубов, так как ребенок ест преимущественно измельченную, кулинарно обработанную пищу, ленится жевать. В результате челюсти растут, а зубы не развиваются, ведь вместо 20 молочных челюсти ребенка должны принять 28-32 постоянных зуба. Кариес на тесно расположенных зубах при так называемом сужении челюстей встречается чаще.

Кроме того, для детей характерна множественность поражения зубов: могут оказаться поражены все 20 молочных зубов. Помимо этого для детского возраста характерно возникновение нескольких кариозных полостей в одном зубе. Также у некоторых детей в силу анатомических и физиологических особенностей строения их зубов слой эмали и дентина оказывается тоньше, твердые ткани обладают высокой проницаемостью и все это приводит к быстрому распространению кариозного процесса не только по поверхности зуба, но и вглубь. В результате процесс распространяется на более глубокие ткани и развиваются пульпит и периодонтит.

Рисунок 4. Так следует приучать малыша чистить зубы

Если ребенок страдает сопутствующими заболеваниями: рахитом, хроническим тонзиллитом, аллергическими заболеваниями и т. д., то иммуно-биологические системы его организма не могут справиться с воспалительным процессом в зубе, все развивается очень быстро, и, если не будет оказана своевременная помощь квалифицированным детским стоматологом, может погибнуть зачаток постоянного зуба (анатомически для этого создаются все условия, так как корни молочных моляров как клещами охватывают зачаток постоянного зуба).

Наряду с несомненной ролью локальных кариесогенных факторов, следует учитывать значение и общих факторов, особенно у детей, поскольку нарушение обмена в период развития, формирования и созревания зуба влияет на состав и структуру зубных тканей и соответственно может ослабить их резистентность.

В. К. Леонтьев считает, что следует говорить не об устойчивости зубов к кариесу, а о кариесрезистентности всего организма (кариесустойчивость и кариесрезистентность — синонимы), то есть об обусловливающей устойчивость эмали зубов к кариесу кариесрезистентности организма и полости рта.

Подтверждением этому служит следующий пример: после тяжелого общего или инфекционного заболевания (после тяжелой пневмонии, ангины, кори, гриппа) у ребенка появляется множество новых кариозных полостей. С подобным явлением встречается только детский стоматолог и только он может объяснить множественное возникновение кариеса резким снижением общей резистентности организма и низким или очень низким уровнем устойчивости зубов к кариесу, когда прирост кариозных поражений развивается чрезвычайно интенсивно и рассматривается как декомпенсированная форма кариеса.

Важно приучить ребенка к гигиене полости рта с малых лет. Примером должны служить родители, бабушка и дедушка. Мы рекомендуем начинать чистить зубы с 2 лет. В это время имеется почти полный комплект зубов, малыш прочно стоит на ножках, научился полоскать рот. Некоторые стоматологи рекомендуют в этом возрасте чистить зубы без пасты, только зубной щеткой. Мы — против. Малышу следует купить яркую щетку (можно две), щетина должна быть искусственной и мягкой. Мягкой щетку может сделать кипячение. Начинать надо с гигиенических детских зубных паст, имеющих приятный вкус: «Ягодка», «Буратино», «Винни-Пух» и т. д. А затем переходить на фтор- и кальцийсодержащие пасты. «Чистить зубы дважды: каждое утро и вечер каждый!» Причем ребенок все должен делать сам, пусть на первых порах и неумело. Постепенно малыш привыкает и сам утром бежит чистить зубы, формируется новый навык и привычка.

Сравнительно новой и, к сожалению, еще не совсем распространенной является методика лечения одним и тем же доктором-стоматологом и детей и родителей по принципу «у семейного врача». Наблюдение за такими детьми показало, что у них навыки гигиены развиваются быстрее, а прирост кариеса значительно меньше, чем у детей, стоматологическая помощь которым оказывалась по обращаемости или в детских коллективах. По-видимому, пример родителей, в основном мам, благотворно влияет на ребенка, успокаивает его и способствует получению хороших результатов лечения.

CC BY

Текст научной работы на тему «Биологические и социальные факторы риска возникновения раннего детского кариеса»

биологические и социальные факторы риска возникновения раннего детского кариеса

С.Кнайст, Е.Маслак, Р.Царе, С.Берзина, С.Скривеле, Т.Терехова, Н.Шаковец, М.Вагнер,

В. де Мура-Зибер, Р. де Мура, А.Борутта

Университет им. Ф. Шиллера, г. Иена (Германия)

Волгоградский государственный медицинский университет (Россия)

Университет г. Рига (Латвия)

Белорусский государственный медицинский университет

Сотрудничающий Центр ВОЗ «Профилактика стоматологических заболеваний» при университете г. Йена

Knaist S., Maslak E., Tsare R., Berzina S., Skrivele S., Tserakhava T., Shakovets N., Vagner M., de Mura-Ziber V., de Mura R., Borutta A.

Biological and social risk factors of early caries in children

Вопреки отчетливому улучшению здоровья полости рта у детей и молодых людей, ряд проблем остается у маленьких детей. Кариес по-прежнему имеет высокую распространенность и сильную поляризацию: на долю 20% детей, имеющих пораженные кариесом зубы, приходится до 80% кариозных полостей. У 6-7-летних детей почти вдвое больше пораженных кариесом молочных зубов, чем у 12-летних - пораженных кариесом постоянных зубов [29]. Наблюдается повторный рост распространенности кариеса у детей дошкольного возраста [11, 25, 28]. Причиной такого роста мог стать ранний детский кариес. Это особенно тяжелое заболевание можно наблюдать уже у маленьких детей на втором году жизни; региональные исследования в 1ермании указывают на распространенность раннего детского кариеса от 7 до 20% [29].

Ранний детский кариес без лечения быстро приводит к разрушению молочных зубов. Как всякая другая форма кариеса, он является многофакторным заболеванием, что обусловлено определенной временной взаимосвязью кариесогенных микроорганизмов с рафинированными углеводами на восприимчивой к кариесу поверхности зуба [31]. Существенны также социальные и поведенческие факторы риска [24].

Причины раннего детского кариеса

Выбор мер профилактики раннего детского кариеса, по рекомендациям Европейской Академии детской стоматологии (EAPD), обусловлен картиной болезни, биологическими, социальными и поведенческие факторами [6]. К биологическим факторам в первую очередь относят

три причинных фактора: микроорганизмы (налет или биопленка), субстрат и хозяин [14], а также временной фактор [21], с которых начинаются все формы кариеса. Однако гипотезы о кариесогенном воздействии микробной бляшки (неспецифические и специфические) изменяются со временем.

Так, экологическая гипотеза формирования и развития зубного налета основывается сегодня на представлении о том, что кариесогенные микроорганизмы встречаются и в полости рта лиц, свободных от кариеса. При нейтральном значении pH ротовой жидкости и нека-риесогенном питании в зубном налете преобладает нормальная микрофлора полости рта. При этом процессы де- и реминерализации находятся в динамическом равновесии. Частое потребление легко ферментируемых углеводов приводит к таким повторяющимся изменениям в околозубной среде, как снижение pH зубного налета и, как следствие этого, увеличение кислотопродуцирующих и кислотоустойчивых микроорганизмов S. mutans и Lactobacillus. Экологический дисбаланс вызывает смещение равновесия от резидентной флоры зубного налета к кариесогенной. Вследствие этого в биопленке увеличивается кис-лотообразование, что приводит в последующем к деминерализации твердых тканей зуба. Даже если изначально в биопленке не было S. mutans и Lactoba-cillus, то при создании соответствующих жизненных условий (низкое значение рН зубного налета) они могут там появиться. Экологическая гипотеза зубного налета дает определение S. mutans как «кисло-

топродуцирующего и существующего в кислых условиях микроорганизма», который инициирует кариозный процесс, а в сочетании с Lactobacillus ускоряет его прогрессирование.

В результате жизнедеятельности таких микроорганизмов, как S. oralis и S. sanguinis, происходит начальное снижение pH в зубном налете, что дает возможность существования кислотопродуциру-ющим и существующим в кислых условиях микроорганизмам (рис. 1a-d). Среди бактерий, инициирующих процесс кис-лотообразования, около 20% штаммов способны к преобразованию в микроорганизмы, существующие в кислой среде и способствующие прогрессированию кариеса [3, 15, 22, 30].

Меры профилактики, базирующиеся на экологической гипотезе возникновения и развития зубного налета, предполагают контроль формирования налета на поверхности зуба, рациональное потребление рафинированных углеводов и стимуляцию слюноотделения.

Обычно кариес возникает сначала в фиссурах, ямках или на апроксимальных поверхностях, где он может медленно развиваться от начального поражения вплоть до формирования кариозной полости.

Отличительная особенность раннего детского кариеса - возникновение кариозного процесса на гладких поверхностях верхних резцов, что можно наблюдать у детей уже к концу первого года жизни. В соответствии с последовательностью прорезывания на 2-м и 3-м годах жизни ребенка в кариозный процесс могут вовлекаться моляры и клыки. Ранний детский кариес относят к особо агрессивной

Рис. 1: а, b - зуб 5.4, пациент А., 4 года. S. mutans прикрепляются к Laktobacillus, образуя так называемые «кукурузные початки» (увеличение в 2000 и 4500 раз);

c, d -зуб 5.1, пациент В., 5 лет. Дрожжи с псевдомицелием и отростчатые клетки, S. mutans прикрепляются к псевдомицелию дрожжей (увеличение в 4500 раз)

форме заболевания. Одной из основных причин возникновения раннего детского кариеса является раннее инфицирование полости рта малыша S. mutans.

Доказано, что наиболее частым источником инфицирования ребенка является его мать. Условием для «успешной» передачи является высокий уровень микробной об-семененности полости рта матери (инфекционная доза S. mutans > 105 КОЕ в 1 мл слюны) и наличие у ребенка прорезавшихся зубов, на поверхностях которых S. mutans образует свои колонии. Таким образом, раннее инфицирование S. mutans повышает риск раннего развития кариеса временных зубов [1, 2, 5, 8, 18, 20, 32].

Предотвратить раннее поражение кариесом зубов у детей можно, снизив микробную обсемененность S. mutans полости рта матерей путем улучшения гигиены полости рта [1, 4, 17, 20, 23]. Kohler и An-dreen [19], а также Isokangas et al. [13] показали, что после снижения микробного числа S. mutans и Lactobacillus у молодых матерей из слюны их детей реже высевались кариесогенные микроорганизмы и они дольше были свободны от кариеса. Также установлено, что полоскание полости рта 0,1% раствором хлоргексидина беременными женщинами предотвращает возникновения кариеса у детей [9].

Второй фактор риска возникновения раннего детского кариеса - частое упот-

ребление сахарсодержащих напитков из детской бутылочки (сок, чай) и перекусы между основными приемами пищи кари-есогенными пищевыми продуктами (конфеты, шоколад, пирог печенье). При этом чем чаще, в том числе ночью, ребенок получает кариесогенную пищу, тем быстрее возникает и прогрессирует кариес. Поскольку при кормлении ребенка через соску сладкими напитками верхние резцы постоянно ими омываются, а слюна малых слюнных желёз в области этих зубов имеет невысокие реминерализирую-щие свойства, эти зубы в первую очередь подвергаются возникновению кариеса. Редкое поражение кариесом резцов нижней челюсти можно объяснить тем, что они омываются более минерализованной слюной из поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желёз и при сосании защищены от кариесогенного субстрата языком.

Фактором риска раннего детского кариеса считается естественное вскармливание «по требованию» дольше одного года [33].

Социальные факторы риска

возникновения раннего детского

Для прогнозирования и поляризации раннего детского кариеса большое значение имеет оценка социальных и поведенческих факторов риска. Как и при

других хронических заболеваниях, на возникновение раннего детского кариеса оказывают влияние низкий социально-экономический статус, недостаточные знания о здоровье и низкий уровень образования. Взаимосвязь социальных и поведенческих факторов с ранним детским кариесом описана в многочисленных публикациях [12, 26, 27]. Harris et al. [10] впервые выполнили систематизированный поиск международных публикаций о факторах риска раннего детского кариеса за период с 1966 по 2002 г. Проанализировав 260 источников, авторы выявили 106 факторов риска возникновения и прогрессирования кариеса зубов. К наиболее значимым в большинстве работ относили раннее инфицирование S. mutans и нерациональное питание с частым потреблением сахаров при недостаточной гигиене полости рта. Однако нерациональное питание при хорошей гигиене полости рта может быть исключено из факторов риска, так как гигиена полости рта компенсирует негативное влияние нерационального питания. Большинство авторов рекомендуют использовать для объяснения причин возникновения и про-грессирования раннего детского кариеса не многие, но только те факторы, роль которых научно доказана, - таким образом облегчается сопоставимость результатов. Структура причин раннего детского кариеса по данным исследования, проведенного в различных странах Сотрудничающий центр ВОЗ «Профилактика заболеваний полости рта» при университетской клинике г. Йена (Германия) инициировал проведение исследования о структуре причин раннего детского кариеса с 2002 по 2008 г. в пяти странах. Речь шла о региональных исследованиях в г. Уро Прето (Бразилия), г. Эрфурт (Германия), г. Рига (Латвия), г. Волгоград (Россия) и г. Минск (Беларусь).

В этом сравнительном исследовании приняли участие 472 ребенка в возрасте от 26 до 34 месяцев из пяти стран. В Эр-фурте в исследование были включены 152 ребенка, в Риге - 179, в Уро Прето - 62, в Минске - 116, в Волгограде - 84 ребенка. В унифицированный план исследования наряду с опросом матерей (анкета из 67 вопросов) был включен осмотр полости рта детей с регистрацией зубного налета (видимая бляшка на верхних фронтальных зубах) и интенсивности кариеса (ин-

Рис. 2. Контроль чистки зубов родителями в различных странах

Рис. 3. Трудовая занятость матерей в различных странах

Рис. 5. Использование бутылочки для питья в различных странах

Рис. 4. Чистка зубов детьми в различных странах

декс кпуз) [5]. Результаты исследования оценены описательно с помощью статистической программы SPSS (версия 15) и программы TETRAD IV.

Сильная связь между переменными величинами оценена посредством коэффициента корреляции (r), значения которого могут лежать между 0 и 1 (100%).

Контролировали чистку зубов своими детьми родители по-разному в зависимости от страны проживания (прямая связь r = -0,08). Регулярный контроль осуществляли чаще матери из Эрфурта, Минска и Уро Прето. И лишь 22% матерей в Риге и 31% матерей из Волгограда регулярно контролировали чистку зубов своих детей (рис. 2).

На трудовую занятость матери также оказывала прямое влияние страна проживания (r = 0,18). В Риге, Минске и Волгограде минимум 60% матерей трудились полный рабочий день, 10-20% матерей были заняты частично. В Эрфурте и Уро Прето работали 50% матерей (рис. 3).

Результаты исследования подтвердили, что чистка зубов детьми также зависела от страны проживания (r = -0,26). Исключение составили дети из Волгограда. В то время как во всех странах от половины до 2/3 детей чистили зубы 1-2

раза в день, в Волгограде только треть детей очищали зубы, причем дважды в день (рис. 4).

Использование бутылочек для питья также оказалось фактором риска (г = -0,23). На момент опроса продолжали пить из бутылочки от 15% (Рига) до 47% (Уро Прето) детей (рис. 5).

Использование бутылочки в ночное время также зависело от страны проживания (г = -0,16): от 1% до 15% родителей давали детям бутылочку ночью, а от 1% до 9% детей получали бутылочку для засыпания (рис. 6).

Интенсивность кариеса (кпуз) зависела от наличия видимого налета на верхних фронтальных зубах (г = 0,16) и страны проживания (г = -0,11). У детей из всех стран зарегистрирован налет на зубах, наиболее часто - в Минске (57%), реже - в Риге (19%) (рис. 7).

Наиболее низкая интенсивность кариеса зубов зарегистрирована у эрфуртских детей с индексом кпуз=0,62, а самая высокая (кпуз=1,57) - у детей из Уро Прето (рис. 8). В то время как 83% детей из Эрфурта были еще свободными от кариеса (кпуз = 0), доля их ровесников из других мест исследования была ниже (Уро Прето - 78%, Минск - 75%, Рига - 74%, Волгоград - 69%).

До проведения исследования можно было предположить, что при более высоком уровне жизни в стране чаще чистятся зубы, регулярно контролируется чистка зубов и, как следствие, меньше налета на зубах. Однако результаты исследования показали, что чем выше уровень жизни в стране, тем чаще использовалась бутылочка (г = -0,23), в том числе ночью (г = -0,16).

Между переменными величинами также существовали прямые связи. Если мать работала, то ребенок реже получал бутылочку для засыпания. Если мать имела более высокое образование (рис. 9), то чистка зубов детей контролировалась чаще.

Если ребенок получал бутылочку, то это имело место при засыпании (г = 0,31) или ночью (г = 0,2) (см. рис. 5, 6). Использование бутылочки (г = -0,16), особенно ночью (г = -0,17), оказывало влияние на наличие налета на зубах. Ночное использование бутылочки (г = 0,17) и видимый налет на зубах (г = -0,21) приводили к повышению интенсивности кариеса (кпуз).

О том, в какой мере страна проживания влияет на факторы риска раннего детского кариеса, можно лишь предполагать. Возможно, происходит взаимодействие различных когнитивных факторов, оказы-

□ ночью ■ для засыпания

Волгоград Уро Прето Минск Эрфурт Рига

Рис. 6. Использование бутылочки в ночное время в различных странах

Рига Эрфурт Минск Уро Прето Волгоград

0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1 ,i

Рис. 7. Видимый налет на фронтальных зубах верхней челюсти у детей в разных странах

Рис. 8. Интенсивность кариеса по индексу кпуз у детей в разных странах Рис. 9. Образование матерей в разных странах

вающих комплексное влияние. Требуется дальнейшее исследование поведенческих факторов, оказывающих влияние на стоматологическое здоровье.

Сравнение структуры причин раннего детского кариеса в пяти странах согласуется с данными Frühbuß и Schäfer [7], указывающими на то, что следует принимать во внимание многочисленные факторы социальной сферы окружения человека, поскольку они, влияя на социальную среду, изменяют отношение человека к своему здоровью. Это требует дальнейшего подробного исследования.

Анализ полученных результатов, принимая во внимание экологическую гипотезу зубного налета, позволяет предположить, что первыми и самыми простыми мероприятиями для решения проблемы раннего детского кариеса были бы регулярная гигиена полости рта у маленького ребенка с соответствующей возрасту фторированной зубной пастой, ограниченное использование бутылочки для приема пищи и потребление несладких напитков [16]. Матери должны прило-

жить максимум усилий для того, чтобы их дети уже к 9-му месяцу жизни пили из чашки.

1. Alaluusua S., Mättö J, GrinroosL. et al. // Arch. Oral Biol. 1996. - N 41. - P. 167-173.

2. Alaluusua S, Renkonen O.V. // Scand. J. Dent. Res. 1983. - N 91. - P. 453-457.

3. Beighton D. // Commun. Dent. Oral Epidemiol. 2005.

4. Berkowitz R.J., Turner J., Green P. // Arch. Oral Biol. 1981. - N 26. - P. 147-149.

5. Borutta A, Kneist S, Kischka P. et al. // Dtsch. Zahnärztl. Z. - 2002. - N 57. - P. 682-687.

6. European Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines on Prevention of Early Childhood Caries: An EAPD Policy Document, Approved by the EAPD Board November, 2008. - Internet: www.eapd.gr/Guidelines/ EAPD_guidelines_on_ECC. pdf. Zugriff: 3/2010.

7. Frühbuß J, Schäfer M. // Präv. Gesundheitsf. - 2009.

8. Fujiwara T Sasada E, Mima N, Ooshima T// Commun. Dent. Oral Epidemiol. - 1991. - N 19. - P. 151-154.

9. Günay H, Meyer K, Rahman A. // Zahnärztl. Mitt.

- 2007. - Bd 97, N 17. - P. 44-54.

10. Harris R, Nicoll A.D., Adair P.M., Pine CM. // Commun. Dent. Health. - 2004. - N 21. - P. 71-85.

11. Haugejorden 0, Birkel J.M. // Int. J. Paediatr. Dent.

- 2002. - N 12. - P. 306-315

12. Horowitz H.S. // Commun. Dent. Oral Epidemiol.

- 1998. - N 17. - P. 292-295.

13. Isokangas P., Söderiing E, Pienihäkkinen K, Ahnen P. // J. Dent. Res. - 2000. - N 79. - P. 1885-1889.

14. Keyes P.H. // Int. Dent. J. - 1962. - N 12. - P. 443-464.

15. Kleinberg I. // Crit. Rev. Oral. Biol. Med. - 2002.

16. Kneist S, Borutta A. // Zahnärztl. Welt. - 2005.

- N 114. - P. 286-292.

17. Kneist S, Borutta A, Merte A. // Quintessenz. - 2004.

18. Kneist S, Chemnitius P., Borutta A. // Quintessenz.

- 2006. - N 57. - P. 607-615

19. Köhler B, Andreen I. // Arch. Oral Biol. - 1994.

20. KöhlerB, BratthallD. // Scand. J. Dent. Res. - 1978.

21. König K. Karies und Kariesprophylaxe. - 1 aufl.

- München: Goldmann, 1971.

22. Marsh P.D. // Compend. Contin. Educ. Dent. - 2009.

23. Masuda N, Shimamoto T., Kitamura K. et al. // Mikrobios. - 1985. - N 44. - P. 223-232.

24. Petersen P.E. // Commun. Dent. Oral Epidemiol.

- 2005. - N 33. - P. 274-279.

25. Poulsen S. // Commun. Dent. Oral Epidemiol. - 1996.

26. Reisine S, Douglass J.M. // Commun. Dent. Oral Epidemiol. - 1998. - N 26. - P. 32-44.

27. Seow W.K. // Commun. Dent. Oral Epidemiol. - 1998.

28. Speechley M, Johnston DWW. // Caries Res. - 1996.

29. Splieth C.H., Treuner A, Berndt C. // Präv. Gesundheitsf. - 2009. - N 4. - P. 119-123.

30. TakahashiN, Nyvad B. // Caries. Res. - 2008.

Восприимчивость детей к кариесу выше, чем у взрослых. Объясняется это разными причинами: слабым иммунитетом, тонкой эмалью и пр. Нужно ли заниматься профилактикой, если молочные зубы все равно выпадут и вместо них вырастут постоянные? В статье ответим на этот вопрос и расскажем, какие мероприятия позволяют предотвратить детский кариес.

В этой статье

Методы профилактики кариеса у детей
Профилактика кариеса у детей раннего возраста
Профилактика кариеса у детей дошкольного возраста
Профилактика кариеса у детей школьного возраста

Кариес развивается из-за размножения во рту кариесогенных микробов. Они есть в ротовой полости всех взрослых людей, дети могут заразиться ими от мамы через поцелуй, соску или еду. При этом риск возникновения данной болезни в детском возрасте достаточно высокий. Связано это с рядом факторов, в числе которых:

Плохая гигиена полости рта. Дети чистят зубы неохотно и некачественно, особенно если этот процесс не контролируют взрослые. Остатки пищи являются благоприятной средой для размножения бактерий. Чем хуже ребенок следит за гигиеной, тем чаще у него развивается кариес.
Потребление сладкого в больших количествах. Кариесогенные микроорганизмы живут за счет углеводов, поэтому сладости, которые дети едят очень часто, способствуют быстрому распространению бактерий и появлению кариозного поражения.
Слабая эмаль. Молочные и только появившиеся коренные зубы более уязвимы перед бактериями, так как эмаль у них еще не сформировалась и не окрепла. Выделяемые микробами кислоты быстро разъедают эмалевую поверхность и проникают в твердые ткани зуба. Кариес развивается у детей не только чаще, но и стремительнее.
Несформированный иммунитет. Слабая иммунная система не может полноценно сопротивляться натиску микроорганизмов.

Все эти факторы говорят о том, что необходимо обязательно заниматься профилактикой кариеса временных зубов. Как утверждают медики, профилактические меры позволяет на 80% снизить вероятность поражения кариозным процессом коренных зубов. Более того, защищая ребенка от кариеса, можно предотвратить многие другие стоматологические заболевания, а также патологии внутренних органов.

Методы профилактики кариеса у детей

Профилактика кариеса зависит от возраста ребенка. Есть общие принципы, которые не зависят от возраста и одинаковы для всех людей. Например, правила, касающиеся гигиены ротовой полости. Существуют и специфические рекомендации, которые направлены на защиту зубов детей от стоматологических болезней в тот или иной период развития. Рассмотрим особенности профилактики детского кариеса у новорожденных, дошкольников и школьников.

Профилактика кариеса у детей раннего возраста

Профилактику детских заболеваний необходимо начинать в антенатальный период, когда ребенок еще находится в утробе. Во время развития эмбриона закладывается структура его зубов — уже на этом этапе они насыщаются минеральными солями. Чтобы это происходило правильно, будущей маме следует:

Правильно питаться: есть продукты с кальцием, магнием и другими микроэлементами.
Тщательно соблюдать гигиену ротовой полости: чистить зубы, использовать зубные нити, ополаскиватели и ирригаторы.
Проходить медицинские обследования, в том числе у стоматолога; вылечить кариес и другие стоматологические болезни до зачатия или хотя бы во время беременности.

Если учесть эти рекомендации, риск развития болезней зубов у малыша будет значительно ниже. Однако профилактика детского кариеса на этом этапе только начинается. В принципе, заниматься ею придется всю жизнь. Просто в первые годы после появления на свет малыша родители должны приучить его следить за своими зубами, чтобы впоследствии профилактика стала частью его жизни.

Профилактика кариеса у детей дошкольного возраста

После прорезывания молочных зубов у ребенка может развиться бутылочный кариес. Возникает он из-за несоблюдения гигиены. В материнском молоке содержится много сахара. Если не мыть бутылочку и соску или оставлять ее во рту новорожденного на ночь, у него в ротовой полости будут быстро размножаться бактерии. В итоге уже первые временные зубы пострадают от кариеса.

Чтобы этого не произошло, необходимо тщательно мыть бутылку и соски, а также чистить зубки и десны ребенка специальными силиконовыми напальчниками. В один год можно купить ему щетку с мягкими щетинками. Примерно в 1,5-2 года нужно начать использовать детскую зубную пасту. Каждые 3-4 месяца следует приводить малыша на осмотр к стоматологу. Эти меры помогают предотвратить развитие кариеса или обнаружить его в самом начале развития.

К 2,5-3 годам жизни ребенка у него вырастают все временные зубы. Если у него уже был диагностирован кариес и вероятность его повторного возникновения велика, применяется методика серебрения. Врач покрывает зубы малыша ионами серебра, которое оказывает антибактериальный эффект. Эта процедура достаточно эффективна, но у нее есть один существенный минус — обработанная серебром эмаль темнеет, причем исправить это невозможно. Красивая белоснежная улыбка у него будет только после того, как вырастут коренные зубы.

Для предотвращения кариеса у детей дошкольного возраста применяют эндогенные и экзогенные методики. К первым относятся меры, связанные с насыщением организма витаминами и минералами. Следует сбалансировать питание ребенка, исключить из рациона вредные и включить полезные продукты, богатые кальцием. При необходимости врач назначит препараты, которые содержат фосфор, фтор, магний и витамины.

Экзогенные методы профилактики — это мероприятия, направленные на защиту эмали от внешних факторов. К подобным мерам относятся:

правильный выбор зубной щетки с щетинками соответствующей возрасту жесткостью;
регулярное использование флоссов, ополаскивателей и ирригаторов;
покрытие эмали фторсодержащими составами, которые укрепляют ее и защищают от бактерий.

Желательно, чтобы зубную щетку и пасту для ребенка подобрал врач. Он расскажет и о других методах профилактики кариеса у детей дошкольного и школьного возраста.

Профилактика кариеса у детей школьного возраста

При профилактике детского кариеса в школьном возрасте используют методы, направленные на укрепление эмали. С этой целью детям проводят герметизацию фиссур — естественных углублений на жевательной поверхности зубов. Зубные герметики представляют собой специальные составы с минералами, преимущественно фтором. Врач очищает эмаль ребенка от налета, осуществляет антибактериальную обработку, наносит герметик и удаляет остатки застывшего вещества с помощью бормашины. Процедура длится 10-30 минут. Так проводится первичная профилактика кариеса временных зубов у школьников.

Вторичная профилактика включает в себя раннее лечение кариозного поражения, то есть на первой или второй стадии, когда кариес еще не проник в дентин. Чтобы выявить болезнь на этом этапе, нужно 2-3 раза в год посещать стоматолога. Лечится она путем реминерализации эмали. Процедура похожа на герметизацию. Для домашнего использования пациенту назначают детскую зубную пасту со фтором в составе, например, R.O.C.S. BABY.

Также нельзя забывать о питании. Необходимо ограничить потребление сладкого, а после каждого приема пищи нужно полоскать рот или чистить зубы, чтобы очистить их остатков еды. Если следовать всем этим правилам, кариес беспокоить ребенка не будет. Во всяком случае, возникать он будет намного реже.

Читайте также: