Смертность при лечении зубов

Опубликовано: 24.04.2024

В этом году сразу в нескольких стоматологических клиниках разных регионов России произошли несчастные случаи с летальным исходом — пациенты умирали после того, как им сделали местную или общую анестезию. Юристы и эксперты рынка говорят, что это только «вершина айсберга». Российские стоматологи повсеместно пренебрегают предварительной диагностикой, сбором анамнеза или выбирают нелицензированные анестетики.

Самый большой резонанс за последнее время вызвала смерть 17-летнего пациента в городской поликлинике № 2 Ленинского района Саратова. В июне 2014-го он поступил в стоматологическое отделение с обострением хронического периодонтита и погиб почти сразу после того, как был сделан обезболивающий укол. Врачи вызвали бригаду скорой помощи, те попытались реанимировать подростка, но это не помогло. Делом занялось территориальное управление Росздравнадзора, а новость о смерти мальчика растиражировали местные и федеральные СМИ. Скандал обострился спустя месяц, после того как уже в другой саратовской поликлинике (№ 1) скончалась пациентка в возрасте 84 лет, и тоже после того, как ей сделали обезболивание.

Расследование показало, что эти пациенты погибли по разным причинам. Как сообщает территориальное управление Росздравнадзора, смерть мальчика была вызвана анафилактическим шоком из-за аллергической реакции на введенный анестетик. А пенсионерка, как выяснили следователи СК РФ по Заводскому району Саратова, страдала ишемической болезнью и скончалась от сердечного приступа. Следователи и надзорные органы заключили, что действия медиков в обоих случаях соответствовали стандартам, и делам не дали ход.

Несчастные случаи в кресле у стоматолога сейчас, как правило, не влекут за собой уголовной ответственности врачей. Однако, как констатируют юристы, количество таких инцидентов с каждым годом увеличивается. Группы риска — люди пожилого возраста, пациенты с лекарственной аллергией и сопутствующими заболеваниями. Причина — применение местного или общего обезболивания. По оценкам Группы изучения перинаркозных анафилактоидных реакций (GERAP, Франция), средняя вероятность возникновения анафилактического шока на местные анестетики во всем мире равна приблизительно 1:500 000. А значит, в России, где ежегодно проводится 155 млн приемов, такому риску подвергается более 300 пациентов. Как можно скорректировать эту статистику?

Опрос жизни и смерти

Руководители крупных стоматологических клиник говорят, что сбор анамнеза — фактически единственный способ предвидеть и избежать нежелательной реакции на местные анестетики. «Если при первичном опросе пациента мы видим, что есть риск аллергической реакции, то направляем его в Институт иммунологии РАН на выявление аллергенов», — делится опытом заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Соломон Рабинович.

Помимо направления к аллергологу, в клиниках, чаще всего в частных, применяются кожные тесты на аллергию, однако их эффективность вызывает сомнения. «Если человеку никогда не вводился препарат, то у него отсутствуют антитела и, значит, результат теста будет отрицательным. Поэтому критичных по анамнезу пациентов нужно отправлять на глубинное аллергологическое обследование, в противном случае они оказываются в ситуации «повезет — не повезет». Если не везет, то все зависит от готовности и способности врача своевременно оказать помощь. Хотя при анафилактическом шоке сделать это очень сложно», — рассуждает главный врач Клиники Доброго стоматолога Эмиль Агаджанян.

Возможность отправить пациента на аллергологическую экспертизу представляется не всегда. «При остром пульпите надо оказать помощь как можно скорее, на анализы просто нет времени», — отмечает Эмиль Агаджанян. Тем не менее предварительная экспертиза в разы снижает риск несчастного случая, вызванного анафилактическим шоком.

Риск не оправдан

Еще один способ избежать проблем — правильно «сортировать» пациентов, находящихся в группе риска. К ним относятся люди пожилого возраста, беременные женщины, дети и пациенты с сопутствующими патологиями. К каждой из этих категорий необходимо применять особый подход. «Пожилые люди, как правило, имеют серьезные сопутствующие заболевания. На первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания, затем следуют эндокринные, сахарный диабет, важны заболевания печени и почек, так как местные анестетики утилизируются через эти органы, — говорит Соломон Рабинович. — При работе с людьми анестезиологического риска важно правильно распределить пациентов: некоторых можно лечить в небольшом кабинете, других надо направить в поликлинику или крупную стоматологическую больницу, а кого-то — в многопрофильное лечебное учреждение».

Во время работы со всеми «рисковыми» пациентами эксперты советуют тщательно собирать анамнез, а также оценивать функциональное состояние начиная с самых простых показателей — измерения давления, ЭКГ, общего анализа крови и других. «Стоматологическое вмешательство должно планироваться с учетом как соматического, так и психоневрологического состояния пациента. Не нужно пренебрегать консультацией с узким специалистом, например с кардиологом», — отмечает Соломон Рабинович. Не лишним, по его словам, является и мониторинг, позволяющий отслеживать состояние пациента в процессе местного обезболивания.

По особому указанию

Недостаточная диагностика пациентов группы риска на подготовительном этапе приводит к негативным последствиям и в случае применения менее токсичного по сравнению с местной анестезией общего обезболивания.

Хотя осложнения от последнего в стоматологии минимальны, назначать общую анестезию можно только при отсутствии серьезных сердечных заболеваний, бронхиальной астмы, патологий эндокринной системы. И обязательно следить за соблюдением порядка подготовки к процессу обезболивания.

По словам врача сети стоматологических клиник «Дентал Форте» Рустема Габдрафикова, сбор анамнеза должен сопровождаться и психологической работой с пациентом: «Хотя в нашей сети есть возможность проводить диагностику широкого профиля, пациенты не всегда готовы к этому — чаще им хочется как можно быстрее решить локальную проблему, не вникая в подробности. В таких случаях мы подробно объясняем пациентам возможные последствия их отказа от обследования».

«От них надо либо отказаться, либо применять с осторожностью в лечении пациентов, которые имеют соматические патологии, также вазоконстрикторы могут взаимодействовать с лекарственной терапией пациента. Адреналин, например, может вызывать тахикардию, сильное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, проходит плацентарный барьер», — отмечает Соломон Рабинович.

С ним согласен Рустем Габдрафиков, который указывает на то, что часто мелкие стоматологические клиники допускают применение некачественных дешевых препаратов. «На тех же стоматологических выставках всегда есть возможность закупить препараты в обход официального дистрибьютора. Гарантировать качество и безопасность такой продукции не может никто. В этом смысле отрасли не хватает государственного регулирования. Вся ответственность в таких условиях ложится на стоматолога».

В стороне от обвинения

Если в клинике все-таки произошел несчастный случай, стоматолог должен озаботиться сбором полного пакета медицинской документации, подтверждающего, что смерть пациента или другой несчастный случай не имели отношения к действиям врача. Представители адвокатского бюро «Адвокатская группа ОНЕГИН» отмечают, что сейчас судебные претензии родственников погибшего в стоматологическом кресле — редкий случай в практике юристов как раз из-за того, что следствие не связывает причину смерти пациента с манипуляциями, которые производили с ним в клинике.

Чтобы избежать несчастного случая, многим клиникам необходимо пересмотреть свою линейку анестетиков. Осложнения могут вызывать, например, вазоконстрикторы, которые входят в состав местноанестезирующих растворов
Пакет документов должен отражать схему лечения пациента, — советуют юристы. «Документы являются предметом внимания надзорных и контролирующих органов и позволяют выяснить, есть ли связь между действиями врача и гибелью пациента», — отмечает адвокат группы Ксения Гнедаш. Своевременная подготовка всех бумаг позволяет избежать судебных разбирательств и проверок. «В нашей практике была всего пара подобных дел, и всякий раз мы работали на стороне медицинской организации, — рассказывает управляющий партнер «Адвокатской группы ОНЕГИН» Ольга Зиновьева. — Один случай, например, был связан со смертью мужчины вследствие разрыва мозговой аневризмы как реакции на обезболивание. Дело было завершено в пользу медицинской организации из-за отсутствия каких-либо ошибок в ее действиях».

Но даже если клинике удастся избежать правовых последствий, ей придется долго работать над восстановлением репутации. И здесь важны открытость и последовательная стратегия коммуникаций. «Гибель пациента — для клиники, конечно, трагедия. Необходимо адекватно реагировать на случившееся и дальнейшие события. Попытаться «замять» ситуацию — непродуктивная схема. Не стоит отказываться от взаимодействия со СМИ, но делать это следует грамотно с юридической точки зрения. Порой правильная и своевременная реакция на критические ситуации бывает лучше всякой рекламы», — говорит шеф-редактор онлайн-журнала Startsmile.ru Екатерина Гаспарова.

Обезболены до смерти

Самые нашумевшие несчастные случаи в стоматологических клиниках России.

Январь 2012 года. В санкт-петербургской клинике «Скандинавия» погибла трехлетняя пациентка. Смерть наступила вследствие развития у ребенка редкого генетического заболевания — злокачественной гипертермии как реакции на общую анестезию. Избежать летального исхода можно было с помощью вовремя оказанной лекарственной терапии, однако необходимый препарат оказался незарегистрирован. Уголовное дело было прекращено за отсутствием состава преступления.

Декабрь 2013 года. В стоматологической поликлинике Новотроицка умерла 45-летняя пациентка. Во время лечения под общей анестезией у нее появились признаки острой сердечной и дыхательной недостаточности.

Февраль 2014 года. В частной клинике «Стоматолог» в Магадане умер 5-летний пациент, которому оказывалась стоматологическая помощь, также под общей анестезией. По этому факту возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, предназначенным для детей в возрасте до 6 лет, повлекшее по неосторожности смерть человека).

Весна 2014 года. 53-летний житель Набережных Челнов умер на приеме в городской стоматологической поликлинике № 2 после инъекции лидокаина. Соматолог утверждал, что выяснил у пациента, нет ли у него аллергии на анестетик. Предварительной причиной смерти пациента следователи СК РФ по Республике Татарстан назвали анафилактический шок. Впоследствии выяснилось, что пациент умер от легочной эмболии.

Осень 2014 года. Десять пациентов стоматологической клиники № 3 в Набережных Челнах впали в состояние анафилактического шока после обезболивающей инъекции лидокаина. Медикам удалось избежать печальных последствий — двое пациентов были госпитализированы в городскую больницу, остальные получили помощь на месте.

Некоторые болезни, вплоть до смертельно опасных, могут развиваться из-за проблем с зубами

Почему так важно лечить зубы вовремя? Из-за чего у взрослых меняется прикус? И самое главное: как избежать стоматологических проблем? Об этом «МК» в Питере» рассказал главный внештатный стоматолог петербургского Комитета по здравоохранению, проректор по учебной работе Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Павлова Андрей ЯРЕМЕНКО.

В процессе эволюции человек вообще может остаться без зубов. Но пока они есть, за ними стоит следить. Фото: rofident-k.ru

ТРИ ПРИЧИНЫ ЗУБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Кариес — это инфекционное заболевание полости рта, вызываемое особыми микроорганизмами. Причем пока он не проник внутрь эмали зуба, этот микроб не страшен.

Стоматологи выделяют три причины, из-за которых развивается кариес. Первая — зубная эмаль может быть врожденно слабой и доступной для микробов. Но это редкий случай, потому что в целом эмаль — это самая крепкая ткань в нашем организме. Вторая причина — кариесогенная диета. Сладости, которые мы едим, оставляют мельчайшие частицы глюкозы на наших зубах. Микробы питаются ими, размножаются, выделяют кислые продукты своей жизнедеятельности, которые, в свою очередь, разрушают эмаль.

И третья причина — плохая гигиена полости рта. Современный человек должен чистить зубы после каждого приема пищи. Если нет возможности воспользоваться зубной щеткой, необходимо пользоваться ополаскивателями полости рта. Во многих европейских странах люди после еды удаляются в туалетную комнату, чтобы почистить зубы. У нас такой культуры, к сожалению, нет. Регулярную гигиену полости рта в России соблюдают в основном те, кто проходят ортодонтическое лечение (например, носят брекет-систему. — Ред.). А надо бы и всем остальным уделять своим зубам такое же внимание.

Чтобы действительно защитить свои зубы, необходимо чистить их хотя бы пять минут в день. Двух минут чистки, к которым нас приучали раньше, недостаточно, если только у вас не электрическая зубная щетка. По каждой поверхности зуба надо проводить жесткой щеткой не менее 10 раз — от десны к режущему краю. Детям нужно помогать работать щеткой, пока у них не выработается устойчивый почерк, а это происходит примерно к десяти годам. Да и потом желательно контролировать качество чистки зубов ребенком — это сильно сократит ваши расходы на стоматолога в будущем.

Лечебную зубную пасту без рекомендации врача использовать не стоит, достаточно профилактической. Для детей можно взять пасту с добавлением фтора или кальция, это хорошо укрепляет эмаль растущего организма.

Кстати, увлекаться модной погоней за пастами без лаурилсульфата бессмысленно. Это вещество для организма безопасно. Единственный его вред — оно может замедлять заживление ран, поэтому людям, например, с язвами во рту необходимы специальные пасты. В целом же лаурилсульфат просто придает зубным пастам, так сказать, товарный вид — благодаря этому веществу они сильно пенятся.

Современная профилактика кариеса зубов позволяет дожить до преклонных лет без зубной боли и звуков бормашины.

ОТ ПУЛЬПИТА ДО АБСЦЕССА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Очень опасны осложнения кариеса зубов. Самое частое из них — пульпит (воспаление пульпы, то есть ткани с большим количеством нервных окончаний, которая находится внутри зуба. — Ред.). При нем человек чувствует интенсивные стреляющие боли, особенно усиливающиеся по ночам, зуб реагирует болью на горячую и холодную пищу. Если его не лечить, инфекция попадает уже в челюсть, начинается остеомиелит челюстей. В костной ткани воспалительный процесс развивается вообще очень быстро. Он становится гнойным, затем распространяется дальше, выходит за пределы костной ткани. И тогда возникают абсцессы, которые угрожают даже жизни человека. Челюстно-лицевые хирурги каждый день спасают таких больных. К сожалению, в медицинской статистике существует и стоматологическая смертность. Она невысока, но есть. А все потому, что вовремя не пролечили кариес.

Еще одно частое заболевание, которое может быть спровоцировано кариесом, — это гайморит. Дело в том, что корни зубов верхней челюсти находятся очень близко к верхнечелюстным или гайморовым пазухам. Когда болят верхние зубы, воспаление может передаться на пазухи и вызвать верхнечелюстной синусит (гайморит). Если его не лечить, он может распространиться на другие отделы головы. Это тоже угрожает жизни человека. Гайморит проявляется головными болями, заложенностью носа, неприятным запахом из носа и полости рта.

Из гайморовых пазух инфекция может попасть в глазницу; в этом случае у пациента есть риск потерять зрение.

Если зубная инфекция выходит за пределы челюстей, может развиться, например, абсцесс (скопление гноя. — Ред.) или флегмона (гнойное воспаление и расплавление клетчатки. — Ред.) на лице или шее. Без лечения воспаление будет распространяться и может дойти даже до сердца и аорты. Недавно у нас был зарегистрирован случай абсцесса головного мозга, возникший из-за того, что человек вовремя не пролечил кариес. Пациент, к счастью, выжил, но это стоило медикам огромного труда.

Еще одно очень неприятное осложнение запущенного кариеса — киста. Это что-то вроде полости, заполненной жидкостью, которая образуется в челюсти. Во-первых, содержимое кисты может нагноиться. А во-вторых, как правило, эти образования медленно, но растут, костные стенки вокруг кисты истончаются и становятся очень хрупкими. А потом нижняя челюсть может сломаться даже во время еды. Это называется «патологический перелом нижней челюсти».

Так что зубная инфекция — не такая безобидная, как кажется. Конечно, ее угроза не так реальна, как, например, при сердечно-сосудистых или онкологических заболеваниях, но тоже присутствует. У нас в стационаре клиники челюстно-лицевой хирургии 60 коек. Они все заняты, и половина — теми, кто вовремя не вылечил кариес.

ПРИЗНАК ВЫРОЖДЕНИЯ

В процессе эволюции человек может совсем лишиться зубов. Уже сейчас нередко встречаются люди с адентией, у них нет зачатков восьмых зубов («зубов мудрости». — Ред.). Дело в том, что на заре возникновения человечества у людей был другой рацион питания. Они ели преимущественно твердую пищу, ее надо было тщательно перемалывать. И потому у первобытного человека была очень мощная челюсть с полным набором зубов. Ведь люди всеядны: у них есть клыки, чтобы удержать пищу, резцы, чтобы отрывать кусок, и моляры, предназначенные для перетирания еды. Сейчас мы с вами редко едим необработанную пищу, все больше вареную, жареную и приготовленную на пару. В итоге зубной аппарат у нас уменьшился, стали возникать множественные дефекты прикуса и зубочелюстной системы. Все это возможные признаки вырождения жевательного аппарата. Чтобы этого не происходило, надо грызть сырые овощи и фрукты. Особенно важно это для детей, у которых челюсть еще только формируется.

При этом никто не застрахован от нарушения прикуса во взрослом возрасте, ведь зубы стираются, может появиться их подвижность. Когда это происходит, нижняя челюсть начинает смещаться, чтобы приспособиться к новым условиям. А поскольку костно-мышечная система человека — единое целое, организм начинает реагировать на изменение прикуса. Например, у человека возникают головные и спинальные боли, храп. Кроме того, при изменении прикуса нарушается устойчивость зубов, а это провоцирует пародонтит (воспаление тканей, которые фиксируют зуб в челюсти. — Ред.).

Ни один другой врач не внушает столько ужаса, как стоматолог. Причем скорее взрослым, чем маленьким детям - у нас слишком яркий опыт из детства.
Святослав Игоревич Коба, наш стоматолог-терапевт, отвечает на «страшные» вопросы про лечение зубов.

Я очень боюсь стоматологов. Надо к врачу, но понимаю, что могу упасть в обморок прямо на пороге кабинета. Вы можете мне помочь? Как вы работаете с такими сложными пациентами?

Работаем, как с детьми – так же нежно и терпеливо. Адаптируем к осмотру и лечению, налаживаем контакт, идем от простого к сложному – от самых элементарных процедур к лечению. Это наша стратегическая линия поведения.

Если у вас фобия, то лучше всего сказать об этом администратору уже во время записи. Тогда мы будем готовы к этому заранее и постараемся оградить вас от лишних волнений.

Обычно стоматофобу очень сложно сделать первый шаг. И тут важно понять: вас никто не схватит, не привяжет к креслу, не сделает больно. На первой консультации мы вообще не лечим – это диагностический прием. Мы долго с вами разговариваем, выясняем вашу историю, страхи, болевые точки. И в зависимости от этого выбираем тактику. Стоматолог превращается в психолога. Нам важно расположить вас к себе и при этом вылечить полностью.

Из-за страха довел свои зубы до ужасного состояния. И теперь мне еще больше страшно

Действительно, обычно люди с фобиями приходят в критическом состоянии, часто с болью. Методика с такими пациентами известна: решаем острую проблему (применяя один из вариантов антистресс-лечения – глубокую седацию или лечение во сне). Дальше, на следующих приемах, переходим на закись азота. Если все сделать правильно, то страх постепенно уходит - пациент понимает, что бояться нечего.

Скажу по опыту врачей нашей клиники: большинство пациентов-стоматофобов адаптируются, долечиваются и переходят в статус здоровых людей.

Детям дают закись азота, когда они боятся. А на взрослых веселящий газ действует? Можете описать ощущения?

Конечно, действует! Закись азота – это легкая седация, инертный газ, который работает только в момент вдыхания, то есть всю процедуру дышите этот смесью. Маска снимается – действие заканчивается сразу.

Под каждого человека подбирается индивидуальная дозировка. Эффект закиси в том, что она снимает ярко выраженное чувство страха и дает легкое приятное чувство эйфории. Это как если бы вы выпили залпом бокал шампанского.

И к тому же усиливает эффект местного анестетика. Во время лечения вы остаетесь в сознании, все видите, понимаете, что с вами что-то делают. Но при этом испугаться не успеваете. После процедуры вы можете легко садиться за руль и ехать домой - никаких побочных эффектов нет (закись очень часто применяется в детской стоматологии).

Сложное лечение: удаление, имплантация… Никакая закись мне не поможет!

Если же пациент бледнеет и теряет сознание от звука инструментов или сразу говорит “доктор, я боюсь, я не выдержу”, то, конечно, мы никого не мучаем и предлагаем или полную седацию, или лечение во сне (в наркозе). Вы просто не будете помнить, как вас полечили. И проснетесь в уютной «комнате сна», на мягком диване, уже с вылеченными зубами.

Еще одно показание – очень большой объем сложного лечения: удаления, эндодонтия (лечение каналов), имплантация. Во многих случаях есть смысл сделать все во сне и за один визит.

Насколько это безопасно? Вообще, какие гарантии, что все пройдет хорошо?

Безопасность зависит в главной степени от двух факторов: насколько готова клиника к лечению в наркозе и насколько готов сам пациент. Мы работаем по стандартам Объединенной международной комиссии (JCI). То есть у нас максимальный уровень безопасности при любом лечении и, конечно же, при лечении во сне. Все проходит в операционной – с особым режимом стерильности. На лечении всегда присутствуют: анестезиолог, сестра-анестезистка, лечащий врач, 2 ассистента врача.

За вами ежесекундно наблюдает бригада анестезиологов. Система мониторит все ваши жизненные показатели.

Действие современных препаратов длительной седации и наркоза проходит быстро и бесследно. Вы просыпаетесь уже через несколько минут - под контролем врачей. Но вам нужен 1 час, чтобы восстановиться и поехать домой на своих ногах (но сопровождающий нужен).

Крайне важна правильная подготовка пациента! Мы же берем на себя ответственность за исход лечения. Поэтому отправим вас на обследования: ЭКГ с ортостатической пробой, анализы крови, консультацию с терапевтом. Нам важно, чтобы вас досконально обследовали и не пропустили важного. И обязательно будет консультация с врачом-анестезиологом, он соберет анамнез и подберет вариант седации, дозировку.

Все это: и закись азота, и глубокая седация, и лечение во сне – входит в нашу концепцию антистресс-лечения.

Набор садиста: железные крючки для ковыряния в пломбах, шприцы с толстыми иглами – все осталось? А бормашина жужжит так же, как и раньше? И непередаваемый стоматологический запах…

Все не так, как раньше! В зубах не ковыряют, потому что нет нужды. В хороших клиниках есть микроскопы, и врачу достаточно посмотреть, чтобы увидеть проблему. А степень этой проблемы покажет КЛКТ. Компьютерная томография дает врачу полную 3D-картину состояния полости рта.

Современные иглы - очень тонкие, со специальными срезами (при уколе вы не услышите того неприятного хруста). Появились техники безболезненного введения анестетика. Укол становится практически незаметным. Но! Мы еще и можем до укола помазать десну поверхностным анестетиком с приятным вкусом.

Жужжит ли бормашина? Да. Но вы этого не услышите, потому что будете слушать музыку или смотреть фильм на плазме, которая висит прямо над креслом. Но в современных бормашинах практически нет вибрации. Именно она доставляет дискомфорт при лечении.

Запах – это сильный триггер. Вы заходите в клинику, где пахнет «медициной», и начинаете бояться. Так пахнет эвгенол, который входит в состав различных медицинских средств. Но чем современнее медицинские средства, которые закупает клиника, тем слабее специфический запах. Мы никогда не используем сильно пахнущие средства.

Еще один важный нюанс - правильная атмосфера, внимательность врачей. Если вы пришли в клинику, а она похожа на какой-то хороший отель, врачи не в белых халатах. Если с вами общаются спокойно, вы сидите в удобном кресле, на мягком матрасе, слушаете музыку или смотрите видео, то все это снимает тревожность процентов на 50.

Сильнейший негативный опыт – лечение без анестезии. Сейчас все лечат с анестезией? А если нельзя анестезию из-за аллергии?

Раньше анестезия делалась шприцем с толстой иглой, больше того - обычный стоматолог не имел права обезболивать, это мог сделать только стоматолог-хирург, и к нему нужно было отстоять отдельную очередь - с воспалением во рту. Плюс анестетики на основе лидокаина и новокаина не всегда действовали так эффективно, как ожидалось, поэтому болезненные ощущения оставались.

Сейчас – это анестетики артикаинового ряда. Они менее токсичные и более эффективные. И сегодня просто нет необходимости пренебрегать обезболиванием. В хорошей клинике врач не скажет вам: «Вы потерпите, а мы без анестезии полечим».

Если у вас аллергия, мы будем лечить под контролем анестезиолога-реаниматолога. Он всегда дежурит в нашей клинике - в том числе и ради таких пациентов. И всегда окажет срочную помощь, если на укол действительно возникнет реакция. Если у вас сильные аллергические проявления, мы предложим лечение в глубокой седации или во сне.

А может быть такое, что все равно больно при лечении? Даже если сделали укол. Тогда как?

Если у вас острая боль, болит уже долго и таблетки не помогают, значит, это сильное воспаление. Анестезия действительно действует хуже. Но есть лайфхак: за 40 минут – 1 час до приема у врача нужно выпить обезболивающее. Во время лечения доктор может добавить маску с закисью азота – она еще усилит действие анестезии.

Но ведь бывает и так: анестезия подействовала, но, когда отпустила, боль осталась, потому что запущенный случай или сложная процедура.

В таких случаях все зависит от дальнейших действий врача и самого пациента. Во-первых, врач должен вас предупредить, что болевые ощущения сохранятся на какое-то время и объяснить, почему так. Обязательно назначить правильные обезболивающие! Рассказать, как ухаживать за полостью рта после процедуры. Когда вы предупреждены, выполняете все назначения и знаете, что боль скоро уйдет, у вас не возникнет стоматофобии.

В семье есть стоматофоб. Идти к врачу не хочет, хотя объективно нужно. Что ему сказать, как помочь дойти до врача?

Надо понимать, чем этот конкретный человек живет и дышит. Это страх только перед стоматологом? Или боится всех врачей? Если стоматофоб в чистом виде, то достаточно правильно мотивировать. Например, есть связь между невылеченными зубами, деснами и серьезными заболеваниями мозга. Также установлена связь между количеством утраченных зубов и падением уровнем IQ. Во время пережевывания пищи стимулируются клетки мозга. Когда же человек переходит на пюре и кашу, мозг такой зарядки не получает. Так что вы можете дать стоматофобу мотивацию на здоровье. Ну, и покажите эту статью – надеюсь, мне удалось убедить, что стоматология сегодня не связана с болью и стрессом.

Сердце артиста Мариинского театра остановилось во время лечения зубов под общим наркозом. Почему это произошло и как избежать трагедии, рассказал Антон Крылов, ведущий ортопед-стоматолог, имплантолог, заведующий отделением стоматологии Международной клиники MEDEM.

— Антон Анатольевич , такая трагедия может навсегда лишить возможности лечить зубы человека, который панически боится стоматологического кресла. Более того, к любому лечению под наркозом многие теперь относятся с большим опасением. При этом анестезиологи уверяют, что современный наркоз абсолютно безопасен. Почему же это произошло?

— Потому что маленькие и средние стоматологические клиники Петербурга предлагают лечение под общей анестезией, не имея для этого необходимой материально-технической базы: реанимации, подготовленного места анестезиолога, оснащенного необходимой наркозно-дыхательной аппаратурой, мониторами. В любом учебнике по анестезиологии написано, что лор-операции, операции в челюстно-лицевой хирургии, в стоматологии должны сопровождаться интубацией трахеи. То есть нужен эндотрахеальный наркоз — отдельный метод общей анестезии, при котором препараты для наркоза вводятся как внутривенно, так и через дыхательные пути. Но «приходящий» анестезиолог в этих условиях попросту не может провести правильную анестезию, он вводит препараты внутривенно — и все, но это не правильно! По сути, клиники предлагают эту медицинскую услугу на свой страх и риск, только потому что она рентабельная — конкурентная борьба, не более того.

— Но как же в таком случае стоматологу проводить лечение, если во рту пациента будет дыхательная трубка?

— В стоматологии интубацию можно провести через нос, было бы оборудование.

— Но бывает же, что и после внутривенного наркоза для пациента лечение проводится без проблем?

— Это просто везение. В клинике, где не соблюдаются правила выполнения наркоза, не обращают внимания и на другие важные обстоятельства. Например, не собирается должным образом анамнез, то есть не выясняется, есть ли у пациента сопутствующие заболевания и какие, никто не анализирует его историю болезни. И анестезиолог — чаще всего приглашенный специалист — не может подобрать анестезию, которая необходима конкретному человеку с его индивидуальными особенностями. В результате при каких-либо сложных состояниях, ничего не зная о пациенте, без команды, без реанимационного оборудования, он просто не может оказать необходимую реанимационную помощь. Если ситуация идет по негативному сценарию, в силу этих двух фундаментальных причин — отсутствие оборудования и анамнеза — риск смертельного исхода в маленьких клиниках, к сожалению, очень высок.

— Значит ли это, что в полностью оборудованных операционных этот риск значительно ниже и теоретически в ситуации, схожей с той, что произошла с балетмейстером, пациента можно спасти?

— Это на самом деле не проблема. Такие ситуации периодически случаются и в крупных, хорошо оснащенных клиниках, но они не приводят к трагическим последствиям. Потому что у нас есть все необходимое для оказания эффективной экстренной помощи — специалисты и реанимационные материально-технические ресурсы.

— Что это за нашумевший препарат «Пропофол», который и послужил причиной трагедии, настолько ли он опасен?

— Этот препарат относится к группе препаратов, используемых для общей анестезии. Он отвечает за физиологический сон. Это хороший, давно зарекомендовавший себя препарат, но есть одно «но». Качество гарантирует только брендовое лекарство. Например, наша клиника закупает его в Германии: да, он дорогой, но при этом очень качественный. А многие клиники, в силу разных причин, в том числе из банальной экономии, пользуются дешевыми индийскими аналогами. Но они значительно хуже, и эффект от них предсказать трудно. Опять же — это мощный препарат, и анестезиологами он должен применяться только в условиях полностью оснащенного рабочего места анестезиолога-реаниматолога.

— Вряд ли Майкл Джексон использовал индийский аналог «Пропофола», однако умер он именно после его приема.

— Насколько мне известно, Майкл Джексон применял его не по показаниям. Даже врач не имел права вводить ему этот препарат. Он принимал его как снотворное. А при помощи таких препаратов очень легко погрузиться из седации (полудрема) в сон, а из сна — в глубокий сон, когда человек перестает дышать.

— Если человек не может лечить зубы без общей анестезии, как он должен выбирать стоматологическую клинику (да и любую другую, когда требуется серьезная операция), чтобы не опасаться за свою жизнь?

— Во-первых, в клинике, где вы собираетесь проводить какую-либо процедуру под общим наркозом, в идеале должно быть полностью оснащенное рабочее место анестезиолога: монитор, наркозно-дыхательная аппаратура, дефибриллятор, наборы для трудной интубации. Все это должна обслуживать команда специалистов, а не один анестезиолог. Во-вторых, должен быть тщательно собран анамнез, проведено предоперационное обследование.

— Какие исследования рекомендуется выполнить перед лечением под наркозом?

— В нашей клинике обязательно назначаются лабораторные исследования, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, потом анестезиолог осматривает пациента, собирает анамнез. И если ему что-то непонятно, пациент точечно дообследуется. Только получив исчерпывающую информацию о состоянии его здоровья и выявив сопутствующие или скрытые заболевания, мы принимаем решение о том, как максимально безопасно провести пациенту анестезию. Быть может, с привлечением дополнительного оборудования или специалистов, например гематологической бригады. Таким образом, имея полную информацию о пациенте и необходимые медицинские ресурсы, мы готовы к любым осложнениям. Более того, мы можем их предвидеть и избежать.

В первой части нашей статьи, посвященной лечению зубов у пациентов с заболеваниями сердца, мы поговорили о том, с какими проблемами сталкиваются малыши и их родители и как их можно преодолеть.

Однако у взрослых, страдающих кардиологическими заболеваниями, тоже есть определенные сложности. Но спешим вас успокоить: выходы из многих сложных ситуаций найдены, и мы знаем, как вам помочь.

Все подробности – у врача-анестезиолога клиники «Рудента» Ивкина Александра Ивановича.

Как мы уже говорили, главной причиной отказа стоматологов браться за лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями становятся, главным образом, опасения самого доктора: а вдруг во время лечения пациенту станет плохо! Или местные анестетики, в которых содержатся вещества, влияющие на работу сердца, повлекут какие-либо осложнения? Ну и, конечно же, необходимость отмены при проведении определенных манипуляций ряда серьезных препаратов, необходимых этим больным в связи с основным диагнозом, тоже, мягко говоря, настораживает. Чаще всего, в обычной стоматологической клинике нет возможностей контролировать текущее состояние сердца (провести кардиомониторинг, проконтролировать артериальное давление и т.п.). А оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений со стороны сердца могут только специалисты-анестезиологи.

Именно поэтому кардиологическим больным стоматологическая помощь оказывается чаще всего в стационаре. Не спорим, в тяжелых случаях – это единственный путь, и он абсолютно оправдан. Однако при ряде кардиологических заболеваний стоматологическое лечение вполне возможно провести и в амбулаторных условиях. Поговорим об основных из них…

Что вы можете рассказать про приобретенные пороки сердца?

Чаще всего приобретенные пороки сердца (ППС) возникают в молодом возрасте. Основной и самый известный из них – ревматизм. Это системное заболевание, которое имеет бактериальную природу. Кроме того, для его возникновения должна быть и генетическая предрасположенность. После поражения организма микробом, вызывающим ревматизм, могут пройти годы, прежде чем болезнь проявит себя на сердце. Именно поэтому чаще всего к стоматологам попадают уже взрослые, страдающие ревматизмом, и гораздо реже – дети.

Санация полости рта – то есть лечение и при необходимости удаление больных зубов – обязательное условие для больных ревматизмом любого возраста. А первым правилом стоматолога при лечении зубов у таких пациентов является обязательная консультация, а по сути, совместная работа с лечащим кардиологом: только он может решить, можно ли проводить санацию полости рта именно сейчас. Ведь от того, в какой стадии находится ревматический процесс, зависит, не станет ли удаленный (или даже пролеченный) зуб причиной для его обострения и усугубления ситуации. И конечно же, удаление зуба (как и любое хирургическое вмешательство) должно сопровождаться назначением двух препаратов – антибиотика и противовоспалительного, которые также должен назначить лечащий кардиолог. Анестезиолог же, со своей стороны, определяет, насколько возможно стоматологическое лечение в амбулаторных условиях с текущим состоянием сердца.

Есть еще один аспект, о котором необходимо знать и помнить, когда речь идет о пациентах с диагнозом ревматизм. Так как при этом заболевании первыми обычно страдают клапаны, то многие больные старше 20 лет попадают к стоматологам уже после перенесенной операции по поводу замены собственных пораженных клапанов искусственными. С одной стороны, таким пациентам санация полости рта жизненно необходима, так как наличие больных зубов является прямым источником инфекции и приводит к таким серьезным осложнениям, как инфекционный эндокардит (это заболевание как самой сердечной мышцы, так и клапана). С другой стороны, после операции по замене клапанов в большинстве случаев постоянными «спутниками» таких больных становятся препараты, разжижающие кровь, - антикоагулянты. В этой ситуации необходима совместная работа анестезиолога с лечащим кардиологом или кардиохирургом: это позволит разобраться, насколько возможна отмена этих препаратов и при каких условиях, чтобы не допустить тяжелых осложнений, приводящих иногда к угрозе жизни.

В нашей клинике стоматологическое лечение пациентов с диагнозом ревматизм начинается только после проведения необходимых обследований, анализов крови и ревматестов и с разрешения специалистов – ревматологов и кардиологов, а также только под контролем врача-анестезиолога!

А такие «возрастные» диагнозы, как гипертония и ишемическая болезнь сердца?

Процессы старения неуклонно наступают в жизни каждого человека, в той или иной степени рано или поздно сказываясь на состоянии его здоровья и качестве жизни, и на сегодняшний день являются одной из основных проблем человечества.

С точки зрения стоматологии, мы рассматриваем два основных «возрастных» диагноза, которые могут существенно повлиять на работу врача-стоматолога и состояние пациента во время стоматологического лечения. И оба они имеют один «источник» - атеросклероз.

Первая проблема – это гипертония, или повышенное артериальное давление. Основная проблема в данном случае – использование анестетиков. Современные препараты для местной анестезии содержат, помимо обезболивающих, еще и сосудосуживающие компоненты. Как правило, это адреналин. Он, с одной стороны, усиливает действие обезболивающих составляющих, с другой – снижает их проникновение в организм. Однако сам адреналин при попадании в кровяное русло повышает артериальное давление. А теперь прибавьте к этому возможную болезненность самого лечения и страх (особенно сильно выраженный при стоматофобии). Все это приводит к риску получить инфаркт или инсульт.

Вторая – ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение коронарных сосудов сердца, в результате которого нарушается его кровоснабжение. В зависимости от того, насколько сильно атеросклеротическая бляшка закрыла просвет сосуда, ИБС может иметь разные стадии: от возникновения боли и одышки только при физических нагрузках или эмоциональном стрессе (стенокардия) до болей и одышки в состоянии покоя. В тот момент, когда сосуд закрывается полностью, происходит инфаркт миокарда – одно из самых частых последствий атеросклероза.

КСТАТИ! После перенесенного инфаркта стоматологическое лечение стоит проводить не раньше чем через 3 месяца.

Пациенты, страдающие подобными заболеваниями, - это в основном люди старше 50 лет. В этом возрасте, к сожалению, вместе со старением всего организма в целом происходит и значительное ухудшение состояние зубов. И часто этим пациентам требуются большой объем лечения, имплантация, хирургические вмешательства и т.п. Именно по этой причине здесь широко и успешно используются внутривенная седация или ЗАКС.

Больным с ИБС и после перенесенных инфарктов в большинстве случаев назначаются препараты, снижающие свертываемость крови. В ряде случаев их можно отменить за несколько дней до стоматологического лечения, чтобы снизить риск возникновения кровотечений, например, при удалении зуба. Анестезиолог проведет кардиомониторинг, и под его контролем лечение пройдет успешно. А в ряде случаев (к примеру, после стентирования) отмена таких препаратов нежелательна. Тогда вопрос решается индивидуально после ряда проведенных исследований. И, конечно же, в ряде случаев для проведения стоматологического лечения таким больным показано наблюдение в стационаре.

Что нужно обследовать перед лечением зубов, если есть заболевание сердца?

Пациентам, страдающим заболеваниями сердца, мы в обязательном порядке назначаем пройти ряд необходимых исследований независимо от того, будет ли проходить лечение под зубов наркозом, седацией или в обычных условиях. Это поможет нам оценить текущее состояние сердца и максимально обезопасить пациента. Если имеется порок сердца, то чаще всего назначают следующие обследования:

анализ свертывающей системы крови;
ЭКГ;
УЗИ сердца;
общий анализ крови.

На усмотрение анестезиолога могут быть назначены и дополнительные исследования. Например, биохимическое исследование крови, отражающее функцию печени и почек. Ведь при ревматизме нарушенное кровообращение приводит к нарушению функции почек. А в ряде случаев идет застой в большом круге кровообращения, тогда печень принимает на себя роль буфера. Это становится причиной нарушения свертывающей системы крови. Чтобы избежать осложнений, врачу необходимо понимать, как те или иные лекарственные препараты будут выводиться из организма.

На сегодняшний день наша клиника сориентирована на лечение пациентов с заболеваниями сердца в амбулаторных условиях, как взрослых, так и малышей.

Читайте также: