Свойства гидроокиси кальция при лечении пульпита

Опубликовано: 27.04.2024

Эндодонтическое лечение зубов при пульпитах и периодонтитах занимает до 35 % рабочего времени врача терапевта-стоматолога, требуя качественной механической и медикаментозной обработки каналов. Однако микрофлора в виде биопленки в недоступных участках системы корневых каналов не удаляется полностью в одно посещение, вследствие чего процент успешного лечения не достигает максимальных значений. Так, после латеральной конденсации гуттаперчи осложнения составляют от 5 до 20 % всех случаев эндодонтического лечения.

Значительно снижает периапикальное воспаление дезинфекция корневых каналов с помощью гидроокиси кальция, которая представляет собой белый порошок без вкуса и запаха, в водном растворе имеет рН около 12,5, распадаясь на кальций и гидроксильные ионы.

Антимикробная активность обеспечивается следующими механизмами.

Повреждение цитоплазматической мембраны бактерии: гидроксильные ионы ускоряют перекисное окисление липидов, что приводит к разрушению структурных компонентов клеточной мембраны.

Денатурация белков микробной клетки: ощелачивание среды гидроксидом кальция приводит к разрушению ионных соединений, поддерживающих третичные связи белков, потере биологической активности фермента и нарушению клеточного метаболизма.

Разрушение генных структур: гидроксильные ионы реагируют с ДНК бактерий, что приводит к нарушению их пространственного строения. В результате подавляется репликация ДНК и нарушается клеточная активность.

Противомикробное действие гидроксида кальция наиболее значимо сразу после внесения препарата в корневой канал.

Концентрация гидроксильных ионов снижается в результате действия буферных систем (бикарбонатной и фосфатной).

Параллельно падает антибактериальная активность.

Гидроокись кальция оказывает действие на периапикальные ткани, способствуя образованию слоя коагуляционного некроза, вызывает слабое раздражение нижележащих тканей, образование соединительнотканной прослойки, которая в дальнейшем подвергается минерализации. Щелочной уровень рН нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая от растворения минеральные компоненты дентина и кости, активирует щелочные фосфатазы, играющие важную роль в формировании твердых тканей.

Практическое применение препаратов гидроокиси кальция призвано решать следующие задачи:

уменьшение количества внутриканальных микроорганизмов;
удаление максимального количества некротической ткани;
снижение концентрации бактериальных эндотоксинов.

Механическая обработка в сочетании с ирригацией медикаментозных средств не обеспечивают полной дезинфекции канала и удаления некротической ткани. Эффективно уменьшает количество бактериальной флоры, а также растворяет живую и некротизированную органическую ткань временное пломбирование гидроксидом кальция. Последний также обеспечивает уменьшение количества бактериальных эндотоксинов.

Материалы для временного пломбирования каналов

Существуют разноречивые мнения о необходимости замены в канале пасты из гидроксида кальция новыми порциями. H.S.Chawla предполагает, что достаточно однократного внесения. A.Chosack et al. считают, что необходимы повторные введения гидроксида кальция через 1—3 недели. Сторонники однократных пломбирований указывают на тот факт, что гидроксид необходим только для инициирования репаративной реакции, поэтому не требуется замены препарата. Многие авторы предлагают повторно вносить в канал пасту с гидроксидом кальция только при усилении симптоматики.

Результаты исследования показали, что Ca(OH)2 в чистом виде не всегда эффективен для уничтожения микробов, например E.faecalis, С.albicans. Более действенной оказалась паста гидроокиси кальция с йодоформом, проникающая в канальцы на глубину более 300 мкм.

Паста гидроксида кальция с парамонохлорфенолом и глицерином уничтожала бактерии, включая E.faecalis, за 24 часа применения. Гидроксид кальция в сочетании с 2 %-ным гелем хлоргексидина обладает повышенной антимикробной активностью против резистентных микроорганизмов.

Остается спорным вопрос о сроках пребывания гидроксида в канале.

В соответствии с рекомендациями большинства фирм, длительность нахождения средств в зубе составляет до 14 дней, что создает некоторые неудобства в работе, а именно, часть пациентов не завершают лечение, забывая о необходимости повторного посещения стоматолога. С другой стороны, результаты исследований показали, что паста уже через 1 день использования создает антибактериальный эффект. Гидроксид кальция вызывает полную инактивацию различных видов микроорганизмов в течение 12—72 часов (Stuart et al., Estrela et al.). Сочетание хлоргексидина и гидроксида на 100 % ингибирует рост E.faecalis после 1—2 дней контакта.

Названные результаты подтверждены собственными микробиологическими исследованиями содержимого корневого канала после каждого из трех этапов: стандартной механической и медикаментозной обработки; дополнительного медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина в течение 2—3 минут; временного пломбирования гидроксидом кальция или гидроокисью в сочетании с йодоформом на 48 часов. С этой целью проводили соскоб со стенок корневых каналов Н —файлом, который помещали в стерильную пробирку с транспортной системой (2 мл триптиказо —соевого бульона). Последнюю доставляли в термоконтейнерах в микробиологическую лабораторию (40 образцов).

На чашку с кровяным агаром засеивали сплошным методом по 0,1 мл приготовленного гомогенизата. Чашки Петри помещали в термостат. Культивирование проводили при 35—37 0С в течение 48 часов. При появлении роста учитывали колонии, определяя КОЕ в 1 мл. Окрашенные по Граму мазки изучали в световом микроскопе с целью родовой идентификации микроорганизмов.
В корневых каналах с исходно низкой степенью контаминации после проведения стандартной механической и медикаментозной обработки количество микроорганизмов составило 100 КОЕ/мл. Временное пломбирование каналов пастой на основе гидроокиси кальция позволило снизить количество микроорганизмов до уровня 0[0/0] КОЕ/мл.

При исходно высокой степени контаминации обсемененность каналов значимо снижалось на каждом этапе исследования. Так, после стандартной обработки микробное число составило 1 400 КОЕ, после медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина — 200 КОЕ, после временного пломбирования (на 48 часов) — 0[0/100]КОЕ.

Таким образом, использование дополнительной медикаментозной обработки и временного пломбирования позволяет до минимума снизить количество микроорганизмов в корневом канале.

Предварительные клинические испытания показали, что сокращение сроков пребывания гидроокиси кальция в канале под временной пломбой до 48 часов снижает риск незавершенного лечения пульпита и периодонтита на 8—11 %, а сочетанное использование препаратов гидроокиси с йодоформом снижает число осложнений на 5—25 %.

Показания к временному пломбированию корневых каналов

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хроническом пульпите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения с закрытой полостью зуба.

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показано при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зуба; хроническом язвенном пульпите с открытой полостью зуба; хроническом гиперпластическом пульпите; некрозе пульпы с открытой и закрытой полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения после снятия острых явлений; хроническом апикальном периодонтите с открытой полостью зуба.

Всем пациентам, нуждающимся в эндодонтическом лечении, назначается рентгенологическое исследование на этапах измерения рабочей длины, пломбирования корневых каналов, а также в отдаленные сроки.

Инструментальная обработка, предполагающая устранение очага инфекции и формирование необходимой формы корневого канала, проводится методом «Step Back», «Crown Down» или смешанной методикой.

После механической обработки образуется воронкообразной формы канал с минимальным диаметром в области апекса и максимальным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщиной его стенок; обеспечивается неизменная позиция апикального отверстия; создается апикальный упор, предотвращающий проталкивание пломбировочного материала в периодонт. Осуществляется медикаментозная обработка, стенки корневого канала просушиваются при помощи бумажных штифтов.

При лечении пульпита без явлений апикального периодонтита (низкая контаминация каналов) используется метод временного пломбирования корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция. При пульпите с явлениями периодонтита, хроническом периодонтите, остром и на стадии обострения хроническом периодонтите (после снятия острых явлений) корневые каналы дополнительно обрабатываются 2 %-ным раствором хлоргексидина (экспозиция 2 минуты), после чего временно пломбируются пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

Методика временного пломбирования корневых каналов

Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя.

Методика «ручного» пломбирования. При помощи ограничителя фиксируют рабочую длину канала на К-файле, К-римере или на специальной канюле — насадке на шприц. На кончике инструмента в коневой канал до верхушки вносят небольшое количество пасты. Конденсируют пасту при помощи влажной ватной турунды. Вводят следующую порцию пасты на 2/3 рабочей длины канала.

Конденсируют пасту аналогичным образом. Вводят следующую порцию пасты на 1/3 рабочей длины канала. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов.

Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя. Каналонаполнитель на размер меньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения корневого канала, фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пасту, задерживая на спирали небольшое количество материала. Инструмент вводят в канал до верхушки, включают на малые обороты (100—120 об./мин.) на 2—3 секунды, затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине.

Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал, затем повторяют процедуру. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов. При наличии болезненной перкуссии при следующем посещении канал пломбируется повторно.

Если апикальное отверстие широкое или оно было расширено в процессе инструментальной обработки, то первую порцию пасты вводят и конденсируют «ручным» способом и лишь затем применяют каналонаполнитель.

Во второе посещение из корневого канала Н-файлом необходимого размера соскабливающими движениями удаляются остатки временного силера. Соскабливания периодически чередуются с ирригацией корневого канала антисептическим раствором при помощи эндодонтического шприца с иглой до полного извлечения временного силера на H-файле, после чего корневой канал высушивается бумажными штифтами и пломбируется с использованием силера и гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. Для постоянного пломбирования по показаниям применяются силеры, в основе которых содержится гидроксид кальция с йодоформом, цинкоксидэвгенол, гидроксиапатит, стеклоиономерный цемент.

Оценка качества эндодонтического лечения проводится непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (через 6, 12 месяцев). Критериями клинического благополучия считаются: отсутствие жалоб; безболезненная перкуссия; нормальное состояние переходной складки в области проекции верхушки корня исследуемого зуба; положительная динамика или отсутствие патологических изменений в тканях апикального периодонта на рентгенограмме.

Эффективность временного пломбирования корневых каналов

Аспирантом кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО О. В. Федоринчик проведена оценка ближайших результатов эндодонтического лечения в исследуемых группах I (пульпиты без явлений периодонтита) и II (с явлениями апикального периодонтита).

После проведенного лечения жалобы отсутствовали в 75,0 % случаев в контроле (без использования гидроокиси кальция), после временного пломбирования этот показатель достигал 95,2 %. В течение 1—2 дней жалобы на болезненность при накусывании предъявлялись в контроле в 11 случаях (17,2 %), в основной группе регистрировались лишь в трех зубах (4,8 %).

На 3—5 —й день в контрольной группе болезненность сохранялась в 5 зубах (7,8 %), в то время как в основной группе отсутствовала.

В группе II жалобы на болезненность после проведенного эндодонтического лечения отсутствовали в контроле в 50,8 % случаев, в основной — в 85,7 %. Болезненность при накусывании через 1—2 дня после лечения в контроле отмечали 22 пациента (36,1 %), в основной — 6 (10,7 %).

На 3—5 —й день болезненность в контрольной группе составила 13,1 %, т. е. 8 случаев, и лишь 2 (3,6 %) — в основной. Таким образом, при использовании временного пломбирования корневых каналов болезненность существенно снижается.

Результаты эндодонтического лечения через 6 месяцев представлены в таблице № 1. В основной группе в 100 % случаев отсутствовали жалобы на болезненность в области пролеченного зуба. В контроле жалобы на периодические боли предъявлялись в одном случае. При рентгенологическом обследовании в контроле выявлено расширение периодонтальной щели в тканях апикального периодонта у пяти зубов (7,8 %), в основной группе этот показатель был зарегистрирован в одном случае (1,6 %).

При использовании для временного пломбирования пасты с йодоформом жалобы на боли отсутствовали у 98,2 % пациентов, а периодическая болезненность наблюдалась в лишь одном зубе (1,8 %). В то же время в контроле жалобы отсутствовали в 72,1 %, а периодическая болезненность в области пролеченного зуба беспокоила в 17 случаях (27,9 %).

На рентгенограмме в контрольной группе изменения в периодонте отсутствовали в 55,7 % случаев, в основной — у 80,4 % пролеченных зубов.

При контрольном осмотре через 12 месяцев в группе I (пульпиты) жалобы на боли отсутствовали в контроле в 95,3 %,
в основной группе жалоб не было в 100 % случаев. Периодическая болезненность в области пролеченного зуба регистрировалась в контрольной группе в 3 случаях, 4,7 %. На рентгенограмме через 12 месяцев зафиксировано отсутствие изменений в тканях апикального периодонта у 85,9 % зубов контрольной группы, в основной группе этот показатель достигал 98,4 %. В апикальной области 9 зубов (14,1 %) контрольной группы отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, в то время как в основной группе эти изменения зафиксированы лишь в одном случае (1,6 %).

В основной группе II (апикальные периодонтиты) жалобы отсутствовали в 100 % случаев, в контроле не было жалоб в 93,4 %.

При рентгенологическом исследовании отсутствие изменений в тканях апикального периодонта отмечено в 73,8 % случаев в контрольной группе. В основной группе этот показатель достигал 92,9 %. Расширение периодонтальной щели в области апикального периодонта сохранилось в 12 зубах контрольной группы 19,7 %. В основной — в 4 случаях (7,1 %).

Заключение

Проведенные исследования показали, что временное пломбирование корневых каналов позволяет статистически значимо снизить частоту осложнений как при пульпите, так и периодонтите. Через 6 месяцев после проведенного лечения пульпита количество осложнений было минимальным.

Жалобы на болезненность и рентгенологические изменения в области пролеченного зуба значительно реже встречались в основной группе. Через 12 месяцев положительная рентгенологическая динамика чаще наблюдалась в основной группе, где использовалась паста на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

ЛИТЕРАТУРА

Антанян А. А. // Эндодонтия today. — 2007. — № 1. — С. 59 — 69.
Казеко Л. А., Федорова И. Н. Гидроксид кальция в эндодонтии: вчера, сегодня, завтра // Современная стоматология, 2009. — № 2. — С. 4 — 9.
Лопатин О. А., Федоринчик О. В. Применение препаратов гидроокиси кальция при лечении осложненного кариеса // Современная стоматология, 2007. — № 3. — С. 33 — 37.
Луцкая И. К. Восстановительная стоматология: оборудование, инструменты, вспомогательные материалы. — Ростов -на-Дону: Феникс, 2008. — 202 с.
Луцкая И. К., Мартов В. Ю. Лекарственные средства в стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2007. — 384 с.
Луцкая И. К., Чухрай И. Г., Новак Н. В. Эндодонтия: Практическое руководство. — Москва: Медицинская литература, 2009. — 191 с.
Bartlett D. A difference in perspective — the North American and European interpretation of tooth wear / D.Bartlett, K.Phillips, B.Smith // Int. J. Prosthodont. — 1999. — Vol. 12, № 5. — P. 401 — 408.
Basrani B., Santos J. M. et al. // Oral Surgery Oral Medicine Oral Pothalogy Oral Radiology & Endodontics. — 2002. — Aug; 94 (2). — P. 240—245/
Cwikla S., Belanger M., Giguere S., Vertucci F. // J. Endod. — 2005. — V.31, № 1. — Р. 50—52.
Gomes B., Souza S., Ferraz C. // Intern. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 267—275.
Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — Baltimore$ Philadelphia et al., 1994. — P. 230—241.
Katebzadth N., Hupp J., Trope M. Гистологические признаки периапикального воспаления после обтурации инфицированных корневых каналов зубов у собак // Journal of Endodontics 25, 1999: 364 —8.

Полный список литературы находится в редакции.

Обновления на сайте за 2019-21 г.:

В каталоге Datadental.ru зарегистрировано 335 анкет стоматологических клиник, врачей-стоматологов, зуботехнических лабораторий и учебных центров.

В Календаре 4 предстоящих конференций, симпозиумов и выставок: http://www.datadental.ru/events/all/

В разделе Ортопедическая стоматология опубликован перевод статьи Stefano Conti BOPT: для устойчивого здоровья пародонта и оптимальной эстетики.

В разделе Ортопедическая стоматология опубликован перевод статьи F. Schwendicke, J. Krois, W. Samek Искусственный интеллект в стоматологии: Шансы и проблемы.

В разделе Фотогалерея опубликован клинический случай Ana Luisa Bernotti и Alberto Miselli Клинический случай №58: перемещение имплантата Bicon на верхней челюсти вместе с костным блоком.

На сайте Dental-Revue создан специальный раздел COVID-19 - https://www.dental-revue.ru/index.php?page=29

В разделе COVID-19 опубликован перевод статьи Juan Jimenez-Cauhe и др. Энантема у пациентов с COVID-19 и кожной сыпью.

В разделе COVID-19 опубликован перевод статьи Neeltje van Doremalen и др. Аэрозоль и устойчивость на поверхности SARS-Cov-2 по сравнению с SARS-Cov-1.

В разделе COVID-19 опубликован перевод статьи Sean Wei Xiang Ong, Yian Kim Tan, Po Ying Chia, Tau Hong Lee, Oon Tek Ng, Michelle Su Yen Wong, Kalisvar Marimuthu Контаминация воздуха, поверхностей в лечебных помещениях и средств индивидуальной защиты коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) от пациента с симптомами.

В разделе COVID-19 опубликован перевод статьи Ruoshi Xu, Bomiao Cui, Xiaobo Duan, Ping Zhang, Xuedong Zhou и Quan Yuan Слюна: потенциальная диагностическая ценность и ее роль в передаче 2019-nCoV.

В разделе COVID-19 опубликован перевод Как мыть руки? (ВОЗ).

В разделе COVID-19 опубликован перевод статьи Lorenzo Azzi, Giulio Carcano, Francesco Gianfagna, Paolo Grossi, Daniela Dalla Gasperina, Angelo Genoni, Mauro Fasano, Fausto Sessa, Lucia Tettamanti, Francesco Carinci, Vittorio Maurino, Agostino Rossi, Angelo Tagliabue, Andreina Baj Слюна является надежным объектом для обнаружения SARS-CoV-2.

В разделе Имплантология опубликован перевод статьи Izzetti R, Nisi M, Gabriele M, Graziani F. Передача COVID-19 в стоматологической практике: краткий обзор профилактических мер в Италии.

В разделе Имплантология опубликован перевод статьи Arthur Swift и Kent Remington БьютиФикация: глобальный подход к красоте лица.

В разделе Имплантология опубликован перевод статьи Xian Peng, Xin Xu, Yuqing Li, Lei Cheng, Xuedong Zhou, Biao Ren и Burak Yilmaz Пути передачи вируса 2019-nCov и их контроль в стоматологической практике.

Опубликована видеозапись лекции Уханова М.М. из цикла Доказательная стоматология на тему "Препарирование под полные коронки. Часть 2: инструменты для преапарирования." - https://www.youtube.com/watch?v=SJ9aR_jy8PM

В разделе Ортопедическая стоматология опубликован перевод статьи Ryan M. Mizumoto и Burak Yilmaz Интраоральные сканмаркеры в имплантологии: систематический обзор.

Опубликована видеозапись лекции Уханова М.М. из цикла Доказательная стоматология на тему "Препарирование под полные коронки. Часть 1: теоретические основы." - https://www.youtube.com/watch?v=8asWQhg2rx4

В разделе Фотогалерея опубликован клинический случай доктора Тен Ю.А. Клинический случай №56: история "не тотальной работы".

В разделе Имплантология опубликована статья Уханова М.М., Иващенко А.В., Федяева И.М., Яблокова А.Е., Колганова И.Н. и Тлустенко В.П. Применение робот-ассистированных систем для операций в области головы и шеи.

В разделе Имплантология опубликована статья Kaoru Washio, Yusuke Tsutsumi, Yuka Tsumanuma, Kosei Yano, Supreda Suphanantachat Srithanyarat, Ryo Takagi, Shizuko Ichinose, Walter Meinzer, Masayuki Yamato, Teruo Okano, Takao Hanawa и Isao Ishikawa Формирование пародонта in vivo вокруг титановых имплантатов с использованием оболочки из клеток периодонтальной связки.

В разделе Ортопедическая стоматология опубликован перевод статьи Hsuan Chen Топ 10 интраоральных сканеров 2019 (CEREC Digest).

В разделе Ортопедическая стоматология опубликован перевод статьи Jill Weber Aanenson, John E. Till и Helen A. Grogan Понимание и информирование о дозе и риске облучения от конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии.

Опубликована видеозапись вебинара на тему "Показания к изготовлению коронок" - https://www.youtube.com/watch?v=xxuHfyAy8CI

В разделе Терапевтическая стоматология опубликован перевод статьи доктора Jason J. Hales «Root Cause» документальный фильм Netflix и лженаука: рецепт для путаницы.

Опубликована видеозапись вебинара на тему "Доказательная стоматология. Введение" - https://www.youtube.com/watch?v=Wcgq60SdFTA

Форумы сайта Dental-revue доступны для активного участия только для зарегистрированных пользователей. Для чтения регистрация не требуется.

СтоматТоп - самая большая тематическая коллекция русскоязычных стоматологических ресурсов. Владельцы стоматологических сайтов - присоединяйтесь!
Сейчас в базе находится 1004 ссылок - 4 новых ресурса.

Применение кальция гидрооксида и препаратов на его основе в стоматологии

Результат эндодонтического лечения напрямую зависит от качества обработки зубного канала. Высоких показателей стерильности корневых ходов позволяет добиться комплекс манипуляций, включая механическую обработку, ирригацию физраствором и временную пломбировку гидроокисью кальция.

Ca (OH)2 выпускается в виде мелкого белого порошка, является неорганическим соединением. Это экономичный и эффективный материал для корневой терапии, благодаря высокому антибактериальному действию и другим особенностям, крайне важным в стоматологии. Он уничтожает вредоносные микроорганизмы за счет оказания щелочной реакции на органическую ткань. pH материала равен 12,5. Порошок без побочных действий, не применяется, разве только что при индивидуальной непереносимости.

Активность бактерий внутри корневых каналов способствует развитию стоматологических заболеваний. Присутствие микрофлоры внутри зуба обусловлено:

сложной анатомией ходов;
способностью бактерий просачиваться через дентинные микротрубочки на 300 мкм в глубину;
анаэробными условиями;
возможностью получать питание от тканевого экссудата периодонта, слюны, пульпы (живой либо некротизированной).

Одни микроорганизмы кальциевый раствор убивает сразу, другие - погибают со временем. Антисептическим воздействием Ca (OH)2 обладает в результате реакции с физраствором. Высвободившиеся ионы гидроксила разрушают мембрану и связи ДНК болезнетворной микрофлоры.

Как работает Ca (OH)2 в корневых каналах?

После внесения гидроокиси кальция вещество начинает взаимодействовать с органической тканью и микрофлорой внутри зуба, по канальцам дентина достигает пульпы. Ca (OH)2 обладает противомикробным, анестезирующим и лечебным эффектом. Раствор, находящийся некоторое время в полости проблемного зуба, полностью обеззараживает это место, делает его менее чувствительным. В дальнейшем стоматолог может без опасений устанавливать на зуб лекарственные прокладки либо заниматься его пломбированием.

Когда используется?

Гидрооксидом кальция лечат и пломбируют зубные каналы на основании диагностики патологических изменений в пульпарной области и в твердых тканях. Канал с кальцием на протяжении 2-недельного периода полностью герметизируется за счет цементирования препарата. Зачастую это используется целенаправленно при невозможности других методов терапии.

Внутрикорневую терапию гидроокисью кальция проводят при обнаружении:

воспаления пульпы (пульпита) и костной ткани;
новообразований, включая кисту и гранулему;
пародонтита и периодонтита;
глубокого кариеса.

Также Ca (OH)2 применяют в стоматологической хирургии после удаления нервов или новообразований. Средством заполняют зубные каналы перед постоянным пломбированием или имплантацией.

Готовые препараты с гидрооксидом кальция

На основе гидроокиси Ca изготавливают препараты, различающиеся комплексным составом, уменьшенной концентрацией главного компонента и формой выпуска. Среди популярных в стоматологии:

Кальрадент и Calcicur – применяются в виде водных суспензий. В составе 40% активного компонента и 60% составляет вода или 0,9-процентный NaCl. Пасты не каменеют. Средства обеззараживают полости, в которых ведется обработка.
Contrasil –выпускается в виде быстросохнущего лака. Гидроокиси Ca в препарате 40%, а остальную часть составляют примеси – цинковый оксид, высоколетучий растворитель, смола, хлороформ. Лаком обрабатывают зону кариозного процесса. Контрасил может на время защитить ткани от кислот, когда задействуют дентальные цементы.
Calcimol является кальце-салицилатным цементом, отвердевающим при химическом воздействии. Состоит он из гидрооксида на 50%, 40-% включает салициловый эфир, а также примеси 20% (пластифицирующие и красящие добавки). Используются прокладки из кальцимола перед постоянным пломбированием. Цемент непрочен, не влияет на полимеризацию, цвет долговременной пломбы не изменяет.
Ultra-Blend – светополимер, состоящий на 40% из порошка Ca (OH)2, в состав входит контрастный рентгено-наполнитель (30%) и затвердитель (30%). Препарат отвердевает под лампой, сверхпрочен, оказывает незначительный лечебный эффект. Используется для прокладок при неглубоких разрушениях.

Пломбирование гидроокисью кальция

Вещество используется для закрытия зубных полостей временными пломбами между посещениями. Задачи:

Уничтожить микроорганизмы, оставшиеся в просвете каналов и прилежащему к ним дентину, после механической очистки и ирригации.
Не допустить инфицирования между визитами.
Создать механический и химический барьер, препятствующий повторному заражению канала и просачиванию извне питания для оставшихся микроорганизмов.

Влияние препарата на микрофлору в зоне нанесения и его отвердевание требуют выполнения специальной техники во время наложения временной пломбы. Стоматолог поэтапно выполняет действия:

Измеряет продолжительность канала.
Использует готовый эндодонтический препарат либо готовит его из кальциевого порошка, смешанного с физраствором.
Специальный каналонаполнитель обмакивает в средство.
В зубной ход вводит инструмент, не доводя его до конца на милиметр.
Участки обрабатывает с помощью вращения каналонаполнителя.
После 3-4-кратной обработки подобным методом стоматолог приступает к герметизации полости цементом.

Для получения нужного результата требуется:

максимальное раскрытие корневого хода (до 30-35 размера не менее);
сметанообразная консистенция раствора;
предварительная чистка и обработка каналов;
нахождение препарата в полости от 2-х до 4-х недель (не менее и не более).

Вывод

За счет использования Ca (OH)2 антибактериальное воздействие к повторному посещению улучшается до 100%. Гидроокись кальция считается самым экономичным высокоэффективным материалом для внутрикорневого лечения.

Введение

Проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита до сих пор является актуальной и до конца не решенной задачей терапевтической стоматологии. Причинами неудач при лечении деструктивных форм периодонтита, по мнению большинства исследователей, являются не только неадекватная инструментальная и медикаментозная обработка, некачественная обтурация корневого канала, но и применение лекарственных препаратов, замедляющих регенерацию костной и соединительной ткани в очаге деструкции и угнетающих местные защитные реакции [2]. Получены положительные результаты при использовании препаратов на основе гидроокиси кальция при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита, апикальных гранулем, радикулярных кист, причем даже при наличии подвижных зубов [3; 6]. Гидроокись кальция обеспечивает остеоиндуктивность, стимулирование процесса кальцификации, наиболее отвечает концепции биологического пломбирования корневых каналов. Увеличивается в объеме в 2,5 раза при соединении материала с влагой и закупоривает макро- и микроканальцы дентина корня. Повышается эффективность санации корневых каналов, создаются условия для эффективного восстановления костной ткани в отдаленные сроки [1].

Считают, что при лечении хронических форм периодонтита кальцийсодержащую пасту в корневом канале следует оставлять на срок не более 7 дней. Именно в течение данного периода времени паста будет оказывать бактерицидное действие. При использовании на более длительный срок она из бактерицидной превращается в стимулирующую, способствует прогрессированию патологического околокорневого очага. Описаны и различные методики применения различных паст на основе гидроксида кальция, вероятно, с этим связаны и разные результаты лечения [4; 7]. Время, необходимое для оптимальной дезинфекции корневого канала гидроокисью кальция, до сих пор не изучено. Клинические исследования дают противоречивые результаты. Эффективность лечения с малыми сроками обтурации корневого канала для антисептического воздействия на микрофлору доказана лишь единичными исследованиями и требует дальнейшего изучения [5].

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности применения Vitapex (NeoDentalChemical — Япония) при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Материал и методы

Проводилось обследование и лечение хронических форм периодонтита у 123 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет. Всего было запломбировано 223 корневых канала в 128 зубах с очагами деструкции тканей периодонта от 3 до 5 мм. Лечение корневых каналов выполнялось в 3 посещения. При первом посещении проводили медикаментозную и инструментальную обработку корневых каналов с применением гелей на основе ЭДТА и 3%-ного раствора гипохлорита натрия. После обработки корневой канал высушивали, заполняли препаратом Vitapex.

Наш выбор объясняется преимуществом Vitapex, заключающимся в том, что эта паста резорбируется в периапикальной ткани в течение от одной недели до двух месяцев, рентгеноконтрастна, не твердеет и легко вводится и выводится, не окрашивает ткани зуба. Препарат содержит гидроокись кальция (30,3%), но оказывает более мощное антибактериальное действие за счёт входящего в его состав йодоформа (40,4%), который вызывает непрерывный бактериостаз, обеспечивающий прекращение роста 80% популяции Streptococcusmutants, Lactobacilluscasei, Staphylococcusaureus. Силиконовое масло (22,4%) обеспечивает гидрофобность материала и адекватную изоляцию корневого канала.

Была использована краткосрочная методика, поскольку долгосрочная терапия (до 18 месяцев) для стимуляции остеогенеза предусматривает несколько посещений для смены препарата и, следовательно, повышает риск разрушения оставшихся ослабленных тканей зуба, отдаляет эстетическое и функциональное восстановление, повышает стоимость эндодонтического лечения. Двукратная смена препарата на основе гидроокиси кальция с интервалом в 2 недели. Мы предпочли введение Vitapex в корневые каналы под временную пломбу из стеклоиономерного цемента. Через каждые 2 недели удаляли препарат из корневых каналов, каналы промывали 3%-ным раствором гипохлорита натрия, высушивали и пломбировали «Эндометазоном-N» с гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации. Коронку зуба восстанавливали фотоотверждаемыми композиционными материалами через 48-72 часа. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3 лет.

Результаты исследования показали, что за всё время наблюдения не было ни одного случая обострения процесса ни в ближайшие, ни в отдалённые сроки лечения, требующего хирургического вмешательства. Некоторые пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт и незначительную болезненность при окклюзионной нагрузке на зуб после постоянного пломбирования или временного введения в корневые каналы препарата Vitapex, которые исчезали через 2-3 дня. Чаще всего это было связано с непреднамеренным выведением препарата в периапикальные ткани. При наличии свища по переходной складке наблюдалось полное его закрытие в сроки от одной до двух недель. Через 12 месяцев в 88,3% случаев отмечалась положительная динамика с отсутствием жалоб, с полным и частичным восстановлением структуры костной ткани, рентгенологически подтверждаемым уменьшением очага деструкции. Сроки полного выздоровления у пациентов, с положительной динамикой, были различными, от 3 месяцев до 1 года, и зависели от первоначального размера деструктивного процесса, количества корневых каналов, возраста пациента, индивидуальных особенностей (таблица 1).

Таблица 1 - Сроки восстановления костной ткани

Главной целью эндодонтического лечения является элиминация или, по крайней мере, снижение активности микроорганизмов корневого канала. Достоверно установлено, что химико-механическая инструментальная обработка сама по себе не способна полностью дезинфицировать систему корневых каналов. Бактерии, оставшиеся в канале после механической очистки, продолжают пролиферировать до следующего посещения пациента. Именно поэтому в таких ситуациях между посещениями рекомендовано использовать внутриканальные препараты с противомикробной активностью, особенно в случаях некроза пульпы и периапикального разрежения костной ткани. Для заполнения просвета корневых каналов между посещениями в эндодонтии широко применяется гидроксид кальция. Было доказано, что использование гидроксида кальция в случаях с крупными хроническими патологиями у верхушки корня приводит к созданию благоприятной среды для быстрого заживления и восстановления костной ткани.

Механизм антимикробной активности гидроксида кальция

Большинство бактерий просвета корневых каналов не способны существовать в резко щелочной среде, создаваемой гидроксидом кальция. Некоторые виды микроорганизмов, характерные для корневых каналов, погибают моментально после короткого прямого контакта с данным веществом.

Антибактериальная активность гидроксида кальция связана с высвобождением гидроксил ионов в водной среде. Гидроксил ионы в свою очередь являются высоко активными радикалами, которые способны повреждать бактериальную цитоплазматическую мембрану, денатурировать белки и разрушать бактериальную ДНК.

Все биологические характеристики гидроксида кальция обусловлены именно диссоциацией соединения на ион кальция и гидроксил ион (Estrela 1995). Носитель или формообразующее вещество играет важную роль во всем процессе, так как качество, в котором вносят гидроксид кальция в канал, на прямую влияет на скорость диссоциации вещества, адапатции его тканями периодонта и времени нахождения ионов в канале (Fava 1991).

В целом используют три вида формообразующих веществ: водные, сложноспиртовые и масляные. Первая группа представлена гидрофильными веществами, такими как изотонический раствор, анестетики, раствор Рингера, водная суспензия метилцеллюлозы и карбооксиметилцеллюлозы, раствор анионного детергента. После смешивания гидроксида кальция с любым из этих веществ происходит быстрая диссоциация и высвобождение Ca2+ и OH- ионов. Корневой канал может оказаться пустым за короткое время, тем самым задерживая процесс заживления. С клинической точки зрения это означает необходимость заполнения каналов несколько раз до достижения желаемого эффекта, что автоматически требует дополнительного числа посещений.

Некоторые более вязкие носители позволяют высвобождать Ca и OH медленнее в водном растворе и обеспечивать пролонгированный эффект воздействия. Такие вещества менее текучие по сравнению с водными носителями. Примерами могут служить глицерин, полиэтиленгликоль и пропиленгликоль.

Масляные носители не растворяются в воде, что обеспечивает наименьшую диффузию в тканях. Пасты с таким формообразующим веществом могут оставаться в корневых каналах дольше водных и спиртовых препаратов. Такими веществами являются оливковое масло, силиконовое масло, камфора, метакресилацетат и некоторые жирные кислоты.

Данная статья демонстрирует клинический случай лечения двух зубов одного пациента с применением гидроксида кальция на двух разных носителях.

Клинический случай

В клинику обратился подросток 17-лет с жалобами на боль с двух сторон в области боковых зубов нижней челюсти. При внутриротовом осмотре выявлено кариозное поражение зубов 36 и 46. На прицельном рентгеновском снимке выявлено, что кариозные полости поражали эмаль, толщину дентина и достигали пульповой камеры. В периапикальной области имеется зона рентгенопрозрачности у мезиального и дистального корней обоих зубов (Фото 1 и 6).

Фото 1: До вмешательства (36)

Фото 6: До вмешательства (46)

Решено провести эндодонтическое лечение обоих зубов. Проведено раскрытие кариозной полости с получением доступа в пульповую камеру. На этом этапе решено провести сравнение эффективности лечения гидроксидом кальция с двумя разными растворителями, изотоническим раствором и силиконовым маслом. После определения рабочей длины в 36 проведена тщательная химико-механическая обработка корневых каналов. Корневые каналы промыты комбинацией гипохлорита натрия и стерильного изотонического раствора. Каналы просушены стерильными бумажными штифтами. На стеклянное плато помещен порошок гидроксида кальция и стерильный изотонический раствор. Компоненты смешаны до цементообразной консистенции. Полученную пасту внесли в каждый корневой канал при помощи подходящего размера лентуло до появления веществ у устья и полного заполнения пульповой камеры. Полость зуба закрыта временным пломбировочным материалом, после чего выполнен рентгеновский снимок (Фото 2).

Фото 2: Ca(OH)2 внесен в просвет (36)

Аналогичные манипуляции до высушивания каналов проведены в зубе 46. Затем просвет мезиобуккального канала заполнен метапексом из шприца. Остальное заполнение пространства выполнено при помощи лентуло. С оставшимися двумя каналами проведена аналогичная процедура. Полнота заполнения подтверждена рентгенологически (Фото 7).

Фото 7: Внесение метапекса (46)

Полость закрыта временным пломбировочным материалом. Рентгенограммы выполнялись с интервалом в 3 месяца. Гидроксид кальция в 36 пополнялся каждый месяц, пока не получено достоверное подтверждение восстановления костной ткани на рентгенограмме. Метапекс в 46 пополнялся один раз в три месяца. Оба зуба показали достаточное восстановление периапикалных тканей через 9 месяцев (Фото 3 и 8).

Фото 3: Заживление через 9 месяцев (36)

Фото 8: Рентгенограмма, показывающая заживление через 9 месяцев (46)

Спустя 9 месяцев остатки гидроксида кальция и метапекса из 36 и 46 удалены при помощи обильной ирригации раствором гипохлорита натрия, изотонического раствора и окончательной промывкой ЭДТА. Осуществлена обтурация обоих зубов (Фото 4 и 9) с последующим восстановлением, препарированием и постановкой коронки (Фото 5 и 10).

Фото 4: Обтурация (36)

Фото 5: Постановка коронки (36)

Фото 9: Обтурация (46)

Фото 10: Постановка коронки (46)

Обсуждение

Микроорганизмы являются основной причиной развития апикального периодонтита, поэтому полная элиминация бактерий из просвета корневых каналов обеспечивает предсказуемое заживление патологических очагов в костной ткани у верхушек зубов. К сожалению, полное очищение от микроогранизмов при помощи только механической обработки осуществить невозможно. Вдобавок остатки ткани пульпы могу способствовать задержке микроорганизмов, а также препятствовать хорошей адаптации пломбировочного материала к стенкам корневого канала. По этой причине помимо механической обработки в стандарт лечения входит ирригация и дезинфекция, что является необходимостью для уничтожения всей микрофлоры просвета корневых каналов, удаления их продуктов жизнедеятельности, остаточных тканей, смазанного слоя и других мелких фрагментов. Такие химические препараты для корневых каналов условно можно разделить на ирриганты, растворы и препараты длительного действия. Гидроксид кальция относится к последней группе. Он способен проявлять активность на протяжении всего времени между посещениями.

С момента открытия гидроксида кальция для стоматологии (Hermann 1920) препарат успешно применяется во множестве клинических ситуаций до сегодняшнего дня. Хотя до конца механизм действия гидроксида кальция не изучен, его антибактериальная активность объясняется быстрой диссоциацией вещества на гидроксил ионы с высоким значением pH, что замедляет ферментную активность, важную для жизни бактериальной клетки, ее роста, метаболизма и размножения. Ca(OH)2 часто применяется с целью его комбинативного антибактериального действия и способности стимулировать костную регенерацию, а также заживление тканей периодонта.

После смешивания гидроксида кальция с подходящим формообразующим веществом получается паста, подходящая для эндодонтического применения.

Тип формообразующего вещества имеет прямую взаимосвязь с концентрацией и степенью высвобождения ионов, что в свою очередь влияет на антибактериальную активность, биосовместимость и диффузию.

В настоящем клиническом случае было применено два носителя: изотонический раствор и силиконовое масло.

После смешивания гидроксида кальция с изотоническим раствором при контакте с тканями происходит быстрая диссоциация препарата на ионы. Вещество хорошо распространяется по системе корневых каналов и достаточно быстро резорбируется макрофагами, поэтому корневой канал становится пустым за сравнительно короткий промежуток времени. Некоторые исследования сообщают о 4 недельном интервале, в конце которого терапевтическая активность гидроокиси на физрастворе полностью прекращается. Поэтому наполнение каналов новой порцией пасты в 36 происходило ежемесячно, пока не было получено рентгенологическое подтверждение заживления тканей.

Вторым вариантом гидроокиси послужила паста метапекс, содержащая помимо действующего вещества силиконовое масло и йодоформ. Масляная основа обуславливает меньшую растворимость и медленную диффузию в тканях. Такая паста способна оставаться в корневом канале гораздо дольше. Заполнение каналов в 46 производилось один раз каждые три месяца до заживления тканей.

Рентгенологическое исследование проводилось каждые три месяца. Заметное заживление и восстановление наблюдалось спустя 9 месяцев в обоих случаях (Фото 3 и 8). Через 9 месяцев оба зуба, 36 и 46 были обтурированы, восстановлены, препарированы и подготовлены для постановки коронки.

Периапикальная патология в обоих зубах успешно лечена нехирургическим способом с одинаковой продолжительностью в обоих случаях за исключением более частого внесения препарата на изотоническом растворе в зуб 36.

Заключение

Гидроксид кальция имеет огромную ценность в эндодонтической практике и применяется в ряде клинических ситуаций. В данной статье продемонстрировано лечение моляров двумя разными пастами гидроксида кальция с целью купировать периапикальную патологию. Несмотря на разные растворители, гидроксид кальция доказал свою высокую эффективность и привел к разрешению периапикальной патологии.

Авторы: Seema Dixit, Ashutosh Dixit, Pravin Kumar

Читайте также: