В канале зуба сломался инструмент

Опубликовано: 24.07.2024

Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.

Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:

1. Зуб витальный или инфицированный.

2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.

3. Инструмент сломан до или после изгиба.

На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.

Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.

Сломанный инструмент в медиальном канале

Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости.

Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.

Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале

На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации

Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются.

В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.

На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.

Разберем данную проблему с различных точек зрения:

1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.

Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.

Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.

Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев (OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics - 5th Ed. (2002) Chapter 13).

Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного

воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:

- Зуб витальный или инфицированный.

- На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.

2. Процедура по удалению сломанного инструмента.

Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.

Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.

2 сломанных инструмента в средней части канала

После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован

3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.

В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.

4. Существование процедуры ByPass.

Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования.

Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.

Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.

Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.

1. Витальные зубы.

Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.

Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.

Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,

ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.

Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.

Снимок определения рабочей длины.

Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.

Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.

Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.

Инструмент удален системой IRS.

Снимок по завершению пломбировки каналов.

Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.

Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).

Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.

Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.

В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения.

2. Инфицированный зуб.

Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.

Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.

Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.

Снимок рабочей длины.

Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном

Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.

Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.

1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)

Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.

Снимок рабочей длины. СИ обойден.

Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.

Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.

Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.

Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.

Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.

3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо

инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.

Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.

Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.

При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.

Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.

Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.

Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.

Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.

Записаться на консультацию

Акция! Лечение корней зубов под микроскопом

Автор: Бродский Сергей Евгеньевич
Заместитель главного врача, кандидат медицинских
наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология

Обломок инструмента в канале зуба, оставшийся после лечения, крайне неприятное осложнение, которое встречается в практике любого, даже имеющего высокую квалификацию и многолетний опыт работы, дантиста.
Само по себе такое осложнение эндодонтического лечения вреда не приносит, т. к. сплав, применяемый для изготовления файлов (специальные иглы для прохождения каналов зуба) достаточно инертный и не вызывает аллергии.
Однако проблема, связанная с поломкой инструмента в канале зуба, заключается в том, что металлические обломки закупоривают канал зуба, и врач не может качественно его очистить.

Зам. главного врача

Бродский Сергей Евгеньевич

Основные способы попадания обломков стоматологического инструментария в зубные каналы

Последствия проблемы

Современный инструментарий эндодонтистов нередко ломается, причем не допустить, чтобы сломался инструмент в канале зуба, заранее не может ни один специалист. Не поможет в этом ни тщательный визуальный осмотр инструментария, ни ограничения в его использовании – внезапно сломаться может и новый инструмент. Если произошел отлом файла инструмента в канале зуба, это может оказать негативное влияние на последующие стоматологические манипуляции.

В большинстве случаев инструмент, оставшийся в канале зуба, дальней его части, приносит следующие последствия:

Кусочки файла, оставшиеся после того, как сломали инструмент в канале зуба, могут подвергнуться коррозионным процессам, в результате чего происходит раздражение стенок корневого канала, способное привести к потере зуба.
Если оставили инструмент в канале зуба, он может спровоцировать воспалительные явления, особенно если на отломленном фрагменте или под ним сохранились частички инфицированной пульпы.
Оставленный инструмент в канале зуба не позволяет запломбировать оставшуюся его часть.

Процедура удаления обломков инструмента из зубного канала

Если стоматолог находит или сам оставляет инструмент в канале зуба, что делать в этой ситуации становится для него самым актуальным вопросом. Когда при расширении и очистке зубного канала или при удалении из него нерва в зубе остается инструмент, тактика его извлечения должна подбираться индивидуально для каждого пациента, в зависимости от того, в какой части произошла неприятность. Самым первым шагом, который должен выполнить дантист, является информирование человека о возникшей проблеме.

Само удаление инструментов из канала зуба предусматривает выполнение врачом ряда последовательных манипуляций:

К отломившемуся куску файла с помощью специальной дрели подходящего размера и под контролем стоматологического микроскопа, увеличивающего обзор операционного поля в 30-40 раз, создается прямой доступ.
Специалист проводит непосредственное высвобождение кончика обломка из окружающего его дентина. Для этой цели применяют ультразвуковой инструмент, с несколькими сменными насадками.
Высвобожденный из дентина кончик обломка зажимают системой IRS и вытаскивают из канала.

Однако если обломили инструмент в апексе канала зуба, в наиболее удаленной его части, необходимость попытки удаления частицы файла ставится под сомнение. Стоматологи-эндодонтологи обычно оставляют обломок на месте, «обходя» его, а далее выполняют обычное традиционное лечение. Как показывает клиническая практика, такие зубы хорошо стоят на протяжении нескольких лет.

Избежать неприятной ситуации, спровоцированной тем, что у пациента обломился инструмент в канале зуба, можно только при обращении за достаточно сложным эндодонтическим лечением в стоматологические клиники с отличной репутацией. Посещение таких стоматологий дает гарантию качества манипуляций, проведенных дантистом. Одной из лучших стоматологий Москвы считается клиника Партнер-мед. Огромное количество москвичей уже оставило положительные отзывы о качестве проводимого в ней эндодонтического лечения. Кроме этого клиника Партнер-мед имеет еще ряд неоспоримых преимуществ:

в соматологии Партнер-мед всегда проводятся подробные консультации перед лечением;
стоматологи, работающие в клинике, отлично знают, как не допустить ошибок при лечении каналов зуба;
в своей работе дантисты, практикующие в этой стоматологии, используют только новейшие инструменты и аппаратуру, а также самые современные и безопасные медикаментозные средства.

Продолжим разговор о расширенных возможностях стоматолога при лечении каналов с помощью операционного микроскопа. И в этом блоке я покажу несколько клинических случаев из своей практики, в которых доктору без мощного увеличения практически нечего ловить.

1. В канале зуба сломан инструмент.

Поломка инструмента в канале - вещь крайне неприятная. В практике любого стоматолога, занимающегося лечением каналов, такое осложнение происходило не раз. Чем же это плохо? Сам по себе металлический отломок внутри зуба никакого вреда принести не может - в аэропорту звенеть вы не будете, сплав, из которого сделаны файлы ("иголочки для каналов") вполне инертный, аллергия на него тоже маловероятна. Так в чем же проблема? Проблема в том, что эти отломки закупоривают корневой канал и стоматолог не может нормально очистить пространство за инструментом. От этого могут быть проблемы в будущем. Извлечь отломок из канала без применения микроскопа можно, только если он находится у самой поверхности. Да и то, в случае удачи это стоит признать большим везением. А вот если "облом" случился в глубине канала, то вслепую там делать нечего. Скорее можно наломать новых дров.

Итак, в этом случае мы видим на снимке "спиральку" в одном из каналов. Она показана стрелкой. Точками обведен воспалительный очаг вокруг корня зуба.

Чтобы хорошо очистить корневые каналы, стояла задача удалить этот отломок. При этом он находился довольно глубоко и имел небольшие размеры. Без вооруженного микроскопом глаза задача была бы трудновыполнимой. На фото ниже красной стрелкой показан отломок в глубине канала. Видя его, стоматологу уже намного легче обломок убрать и вывести наружу (зеленая стрелка).

В конечном счете инструмент был удален, а каналы полностью очищены и запломбированы.

Теперь нет сомнений, что гранулема, выросшая на корне зуба и грозившая его удалением, уйдет через несколько месяцев. И существованию зуба более ничего не будет угрожать.

2. Закрытие перфораций зуба.

Перфорация - это дырка в зубе, причем искусственная. Возникает она, если доктор слишком ретиво и неаккуратно работал с зубом. Наиболее часто случается при подготовке каналов под установку различного рода штифтов.

В нашем случае нижний жевательный зуб был после лечения восстановлен пломбой на штифте. да не на одном. Видимо, работал принцип "кашу маслом не испортишь". Но то каша, а вот для зуба "многоштифтов" обернулось фактически убийством: один из штифтов был установлен мимо корневого канала и пробил дно насквозь. Возможно, зуб был подвижный и доктор хотел таким образом его немного укрепить но тогда стоило выбрать штифт подлиннее.

Вот на фото после удаления старой пломбы обнаруживаются 2 штифта, вкрученные в зуб (слева), а после их удаления мы видим дно полости зуба в пробоинах (справа).

Как выяснилось, одна из этих пробоин получилась, как сказали бы моряки, "ниже ватерлинии". Говоря языком стоматологическим - та самая перфорация корня. Канал зуба в одну сторону (каналы показаны зелеными стрелками), дырка под штифт - совершенно в другую (перфорация показана красной стрелкой).

Лужица крови как бы намекает, что здесь имел место криминал. Доктор-киллер пытался засверлить зуб насмерть и ему это почти удалось. Чаще всего зубы с перфорациями отправляются стоматологами на удаление. Но при хорошей визуализации, которую дает операционный микроскоп, вполне реально аккуратно обработать нанесенные зубу раны и заштопать беднягу. Что и было сделано.

На рентгене эта же картина выглядела вот так: красными линиями показаны 3 корневых канала, черным пунктиром - зона перфорации, закрытая специальным материалом, красным пунктиром - воспалительный процесс в костной ткани вокруг зоны перфорации.

После закрытия перфорации корня, основной проблемы этого зуба, которая вела его прямиком в руки хирурга, были перелечены корневые каналы и корень, таким образом, остался сохраненным для последующего протезирования.

3. Ступени в корневых каналах.

Во многих наших зубах корневые каналы не прямые, а изогнутые. И если у доктора недостаточно навыков и/или нет необходимого инструментария, то при попытке очистить корневой канал, имеющий приличный изгиб, у него нередко получаются т.н. ступеньки (красной стрелкой показан обработанный стоматологом участок канала, синей - направление истинного корневого канала, зеленым - сформированная врачом искусственная ступенька).

Такое осложнение приводит к тому, что врач теряет направление канала и часть его остается необработанной. В этом пространстве потом и селится микрофлора, приводящая к возникновению хронических воспалительных процессов на корнях зубов.

Вот и наглядный пример. Перелечивание каналов зуба с микроскопом, не так давно леченного по поводу пульпита. Что мы видим на начальном снимке? Один из каналов запломбирован не до конца. Чтобы было наглядно видно, на правом снимке схематично показаны контуры корней и каналов в них. Синим - корень с незапломбированным до верхушки каналом.

Фото при вскрытии полости зуба.

. показывает оранжевые точки - это гуттаперча, пломбировочный материал. Полость зуба не очень хорошо очищена от остатков пломбировочного материала.

После удаления массы старого пломбировочного материала из пройденной части канала мы утыкаемся в ступеньку (красная стрелка), дальше которой не смог пройти инструментом предыдущий стоматолог.

С микроскопом становится возможной четкая визуализация направления изгиба канала. Это вкупе с правильными инструментами позволяет обойти ступеньку и нащупать истинный ход корневого канала (снимок справа с введенным на всю длину инструментом).

Дальше становится возможной полная очистка канала от распада, который служил пищевым складом для существования микробов. После завершения очистки остается только полностью герметично запломбировать все каналы и восстановить зуб. Теперь гуттаперча плотно заполнила все пространство каналов.

Снимки до и после лечения. В корневых каналах этого зуба не осталось пустот, в которых могут жить микробы, попутно провоцируя воспалительный процесс.

Итак, мы разобрали основные критичные ситуации, в которых доктор без микроскопа подобен слепому котенку. Рассчитывать на успех своих манипуляций в подобных случаях ему крайне сложно. А потому такие зубы часто становятся "добычей" хирургов-стоматологов. Применение операционного микроскопа в случаях сложного повторного лечения каналов делает вмешательство более предсказуемым, а его результат значительно более успешным. В конечном итоге пациент получает возможность сохранить свои зубы, которые еще вчера признавались (да и сегодня продолжают признаваться многими стоматологами) безнадежными. Даже несмотря на бурное развитие имплантологии, без тени сомнения можно сказать, что лучший имплант - это свой зуб. Лечение каналов с применением увеличения сделало большой рывок в сторону сокращения количества зубов, требующих замены на титановые шурупы-протезы.

У вас прекрасный день, и вы чувствуете себя совершенно спокойно, проводя эндодонтическое вмешательство в нижнем моляре. Все этапы проходят правильно: пульповая камера вскрыта грамотно, соблюдая все правила консервативного лечения. Вы обнаружили все корневые каналы, ориентируясь по топографическим данным. Затем вы приступаете к медикаментозной и механической обработке. Чувствуете, что победа на вашей стороне: лезвия рабочих инструментов настолько острые, что удаление дентина выглядит как разрезание масла теплым ножом. Внезапно ваш ротационный файл продолжает вращаться без особых усилий. Вы чувствуете некое сокращение в желудке: останавливаетесь, извлекаете файл из канала и замечаете, что ваш 25-миллиметровый инструмент теперь длинной в 20 мм. На рентгенограмме Вы видите сломанный инструмент в канале и теперь вам придется сообщить об этом пациенту…

Author: Zaher Al-Taqi

Как вы будете теперь справляться с этой ситуацией?

Перелом эндодонтических инструментов в корневом канале является неприятным явлением, которое может препятствовать работе в корневом канале и негативно влиять на последующее лечение. Но поломка самого инструмента не может быть причиной для прекращения работы в канале. Однако кусочки файла, оставшиеся в корневом канале, могут привести к трудностям при расширении канала. Общий эндодонтический прогноз вероятно будет зависеть от этапа, степени подготовки и медикаментозной обработки корневого канала во время поломки инструмента. Основной прогнозирующий фактор в данном случае – наличие или отсутствие преоперативных изменений в периапикальных тканях.

Ранее в таких случаях предлагалось оставлять сломанный инструмент в канале, объясняя это тем, что данная манипуляция не повлияет на дальнейший прогноз, а извлечение обломка сопряжено с очень высоким риском (1,2). Однако этими рекомендациями пользовались до возникновения и последующего внедрения в практику дентальных микроскопов и специализированных ультразвуковых приемов, которые устраняют риск возникновения осложнений. Итак, согласно современным подходам в случае обламывания инструмента, у нас есть две тактики решения данной проблемы:

Обхождение (байпассинг);
Удаление инструмента.

РИС.1 ОБХОЖДЕНИЕ СЛОМАННОГО ИНСТРУМЕНТА

Техника обхождения в сравнении с другими рассматривается как наиболее консервативная относительно количества удаляемого дентина, особенно когда фрагмент инструмента расположен в апикальной трети или за пределами изгиба канала. Сообщалось, что если фрагмент файла будет обойден, то качество обтурации не нарушится (3). Эта техника заключается в нахождении крошечного пространства позади обломанного инструмента и применении k-файла малого размера (6, 8, 10), предварительно подвергшегося прекурвингу. Движения при этом должны быть по часовой стрелке, а сами файлы предварительно смочены в геле ЭДТА. Эти простые советы облегчат нам задачу. В момент нахождения этого пространства и внедрения файла в этот крошечный промежуток можно добавить небольшие клюющие движения, а также движения по часовой стрелке, пока мы не достигнем верхушки. Байпассинг следует проводить до k-файла 20 или 25 размеров (также рекомендуется использовать рентгендиагностику после смены размера файла). После этого, у нас есть 2 тактики завершения формирования корневого канала: ручными инструментами и техникой step-back либо используя ротационные инструменты, однако есть небольшой риск (в данном случае предпочтительна небольшая конусность, как правило 4% достаточно для обеспечения качественной обтурации корневых каналов). После окончания формирования активация ирригационных растворов с помощью ультразвуковых наконечников за сломанным файлом может привести к его удалению, если вам повезет.

УДАЛЕНИЕ СЛОМАННОГО ФАЙЛА

Сообщалось, что при наличии периапикальных поражений эндодонтическое лечение, скомпрометированное неудачами и ошибками, такими как сломанный инструмент, показывает более низкие результаты лечения (4). По-видимому, удаление сломанного файла будет способствовать правильному контролю рабочей длины (при условии, что кривизна канала минимальна), формированию и эффективному обтурированию корневых каналов (5). Возможность удаления фрагмента колеблется от 53% до 95% (6,7). Такое большое расхождения в результатах исследования объясняется многими факторами, влияющими на удаление сломанных инструментов, а именно:

расположение, длина, тип и материал обломанного инструмента;
вовлеченный зуб/канал;
клинические навыки и доступный инструментарий (микроскоп, ультразвук и другие устройства для инструментального удаления).

РИС.3 МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ

Существует огромная вариация техник для возможности легкого удаления сломанного инструмента. Их можно разделить на следующие:

ультразвуковая техника;
техника захвата, так например при помощи микротрубных устройств, петли, микропинцета, цанги/щипцов (что будет описано в другой части этой статьи).

Не существует какой-то одной техники или устройства, которые могли бы быть использованы для всех случаев обломанного инструмента, каждую клиническую ситуацию следует хорошо оценить, прежде чем сделать свой выбор в пользу какого-либо метода удаления. Успех выбранной техники был подробно представлен в случае выбора ульразвукового удаления (5,8), но, к сожалению, многие из микротрубочных систем имеют недостаточную научную оценку. Для клиницистов это представляет некоторые трудности в оценке их относительной эффективности.

РИС.4 А) УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ:

рентгенологическая оценка (расположение инструмента, длина, кривизна); КЛКТ обеспечивает более детальную оценку в таких случаях;
доступ к инструменту (прямой доступ к фрагменту при помощи Gates Glidden.2, 3 без модификации для сохранения как можно большего количества тканей зуба, либо использование больших размеров вращающихся файлов, пока инструмент не станет различим под микроскопм);
следует использовать очень тонкие ультразвуковые насадки для освобождения фрагмента сломанного инструмента: ультразвуковое препарирование должно проводиться только по внутренней стенке кривизны корня (9);
после ультразвукового препарирования, ирригирующий раствор, такой как ЭДТА, может использоваться с ультразвуковой активацией для легкого движения инструмента в сторону пульповой камеры.

— Выше представлены поэтапные изображения описанных выше манипуляций –

РИС.5 После удаления старой гуттаперчи инструмент был найден при помощи Gates Glidden.3 и стал визуализироваться под микроскопом (второе изображение).

Ультразвуковое препарирование для создания промежутка и освобождения инструмента от стенок дентина (третье изображение).

ПРИМЕЧАНИЕ: ультразвуковую обработку проводили только по внутренней стенке без движений против часовой стрелки для большего сохранения дентина (проследите на рентгеновском снимке после операции на предыдущем изображении).

РИС.6 – Верхний 7ой зуб с 2 сломанными инструментами в средней трети дистального канала. 2 фрагмента были успешно удалены с помощью увеличения и ультразвука. После подготовки крошечного пространства на внутренней стенке раствор ЭДТА был использован с ультразвуковой активацией для легкого продвижения инструмента в сторону пульповой камеры.

РИС.7 – ПРИМЕЧАНИЕ: ультразвуковая подготовка пространства на внутренней стенке (второе изображение, желтая стрелочка).

РИС.8 – Нижний моляр с двумя сломанными файлами, один в передне-щечном канале, другой – в задне-щечном корне.

Мезиальный был удален описанным выше методом. Дистальный расположен глубже апикально, поэтому в данном случае предпочтительна техника обхождения для сохранения как можно большего количества тканей дентина. После долгих попыток инструмент был обойден k-файлами, начиная с 6,8 номера и заканчивая 25ым. Завершение формирования канала осуществляем при помощи вращающихся файлов.

В этом случае наблюдалась перфорация в области фуркации, которая была закрыта при помощи МТА (обратите внимание на постоперативную рентгенограмму и изображения клинической ситуации).

РИС.9 – Изображения клинического случая, описанного выше: до начала лечения, удаление сломанного файла, обнаруженный срединный медиальный канал (ММ), перфорации закрыты при помощи МТА, обтурация выполнена в технике непрерывной волны.

РИС.10 – Когда фрагмент сломанного инструмента расположен в искривлении корневого канала, достаточно сложно увидеть его корональную часть под микроскопом, но с помощью изогнутой тонкой ультразвуковой насадки, помещенной на внутреннюю стенку кривизны, и с подготовкой небольшого пространства по этой стенке, инструмент можно извлечь.

Удаление сломанного инструмента

Обломанные инструменты могут быть успешно удалены при помощи различных методов, таких например как применение тонких ультразвуковых насадок. Микроскопическое наблюдение существенно помогает в извлечении сломанного файла из корневого канала. Так как удаление сломанного инструмента связано со значительным риском, следует также учесть возможность обхождения фрагмента (байпассинг).

В стоматологии, особенно среди эндодонтистов, существует «впечатляющая одержимость» желанием удалять из корневого канала каждый сломанный инструмент.

Уг и Берг разработали стратегию по удалению сломанных инструментов, и в сложных случаях ее можно эффективно использовать.

Главные принципы:

в коронковой части корневого канала всегда пытайтесь удалить обломок;
в средней части корневого канала — удаляйте обломок или используйте технику его обхода;
в апикальной части корневого канала — оставьте обломок и наблюдайте.

Можно ли извлечь каждый инструмент?

Крамп и Нэткин рассмотрели 53 случая неумышленных поломок инструментов в апикальной части корневого канала по сравнению с эндодонтического лечения без поломок инструментария. Курирование случаев с поломками инструментов на протяжении двух лет продемонстрировало, что результат лечения был одинаково благоприятным и подобен результату при корректно заполненных канатах. Фокс и другие умышленно вкручивали инструменты в апекс и продемонстрировали, что если фрагмент инструмента плотно заблокирован в корневом канале, то проницаемость в апикальной части может быть предупреждена.

Таким образом, в ситуациях со сломанным инструментом в апикальной части корневого канала лучше оставить обломок на месте, после чего очистить и заполнить канал до уровня инструмента, поставив пациента на постоянное послеоперационное наблюдение. Большое количество зубов с подобными проблемами функционируют на протяжении многих лет. Если появляются симптомы воспаления, то можно провести хирургическое вмешательство. Риск перелома корня вследствие чрезмерного расширения его коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход в результате появления обломка эндодонтического инструмента внутри канала.

Минимальные требования к извлечению инструмента включают:

микроскоп;
ассистента, который также должен наблюдать за процедурами в канале (при помощи дополнительного бинокуляра или монитора);
специальный ультразвуковой прибор и насадки.

Используя технику, разработанную доктором Гэри Карром (Сан-Диего, США), кончик дриля Гейтс-Глидден уплощается диском, и этот дриль используется для создания плоской платформы в корне на уровне верхней части сломанного инструмента, после чего используется ультразвуковая насадка для кругового обхода вокруг обломка инструмента против часовой стрелки, чтобы удалить его. Хорошая видимость и увеличение при помощи телескопических линз или, желательно, микроскопа — это «ключ» к успеху. Если вы не можете видеть то, что делаете, то вам вообще не следует входить в корневой канал!

Секрет удаления сломанных инструментов в коронковой и средней частях корня состоит в понимании того, насколько много тканей зуба вы можете удалить, чтобы получить доступ к инструменту. Если чтобы получить доступ, нужно избыточное препарирование и расширение коронковой части корня, то, возможно, лучшим выходом будет оставить инструмент на своем месте и не подвергать риску дентин в коронковой части корневого канала. Риск перелома зуба вследствие чрезмерного расширения коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход по причине сломанного эндодонтического инструмента.

Сломанные инструменты можно извлекать техникой обходного пути:

используйте К-файл №8/10, погружая его в щели вокруг сломанного инструмента;
продолжайте боковое продвижение файлами больших размеров;
удаляйте инструмент ультразвуковыми К-файлами №15 или 20;
проводите обильную ирригацию.

Чтобы получить прямой доступ к верхней коронковой части сломанного файла, путь извлечения требовал удаления слишком большого количества дентина коронковой части корневого канала. В этом случае была избрана стратегия извлечения обломка техникой обходного пути. Канал был препарирован таким образом, чтобы файл вошел в препарированное пространство канала. В других случаях файлы невозможно извлечь или обойти техникой обходного пути.

Согласно Сондерсу и др. наличие фрагмента инструмента 40/04 длиной 3 мм не ускоряет и не замедляет проникновение бактерий в сравнении со случаями эндодонтического лечения, выполненными без поломок инструментов. Внедрение эндодонтического силера в желобки инструмента, по крайней мере, может герметизировать коронковую часть инструмента. При отсутствии остаточной инфекции герметизация со стороны коронки является наиболее важным фактором.

Говоря другими словами, если инструмент сломан в апикальной части корневого канала, то при отсутствии инфекции оставьте его на своем месте, очистите корневой канал выше обломка, после чего обеспечьте качественную реставрацию/герметизацию, что должно привести к успешному исходу.

Нам следует пересмотреть одержимость желанием удалять инструмент ценой потери здоровых тканей зуба и риска структурного компромисса или компромисса техники.

Восстановление перфораций

Материалом, предпочтительным в данном случае, является цемент ЭмТиЭй (минеральный триоксидный агрегат). Его можно удобно нанести, используя систему ЭмЭйПи (Дент-сплай). Также в процессе внесения будут полезны плаггеры разной длины и диаметра.

При использовании материала ЭмТиЭй для закрытия перфораций коронковой части удостоверьтесь в том, что пломбировочный материал находится в пределах уровня кости, в противном случае он будет просто вымыт.

Повторное лечение является сложным, но нам следует придерживаться оптимистичной точки зрения при столкновении со сложными эндодонтическими случаями.

Помните о законах Танаки:

Ничто не является таким тяжелым, как это выглядит.
Все полезнее, чем кажется.
В наиболее подходящий момент все сложится удачно.

В нашем интернет-магазине вы найдете все необходимое для ведения эндодонтического приема .

Читайте также: