Анатомо физиологические изменения в зубочелюстной системе при полном отсутствии зубов

Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма, очень редко первичная (врожденная) адентия.

Протезирование в случае полного отсутствия зубов, особенно на нижней челюсти - одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии, которая до настоящего времени окончательно не решена.

Протезирование при полной потере зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. К лечебным целям относятся: восстановление функции жевания, создание условий для нормальной деятельности височно-нижнечелюстных суставов, улучшение речи и, наконец, нормализация внешнего вида лица больного. Профилактические цели тесно связаны с лечебными. К ним относятся предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта и суставов, атрофии мышц и др.

План ортопедического лечения предусматривает характер специальной (хирургической, терапевтической) подготовки больного перед протезированием, метод протезирования и его осуществления во время проведения различных функциональных проб до и после протезирования.

При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения, и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, замедляющим дальнейшую атрофию.

Изменения в зубочелюстной системе беззубых больных выражаются в:

1) потере фиксированной межальвеолярной высоты;

2) атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки;

3) развитии «старческой прогении»;

4) снижении функции височно-нижнечелюстных суставов;

5) нарушении внешнего вида больного;

6) нарушении функции жевания и речи.

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты. Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности мышц.
По данным С.И. Криштаба (1983), в течение 3-х месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической активности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстройстве импульсации, идущей из ЦНС. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из ЦНС стимулируется раздражениями, поступающими из периодонта. При потере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает, и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется, и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9-12 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее вверх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти.

Атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки. Альвеолярные отростки после удаления зуба подвергаются следующим изменениям: дно лунки удаленного зуба заполняется новой костной тканью, а свободные края лунки атрофируются. После заживления раны перестройка кости продолжается, но с преобладанием процессов атрофии, т.к. атрофические процессы альвеолярных отростков связаны с выпадением функции жевания. Атрофия альвеолярных отростков - процесс необратимый. Протезирование не останавливает его, а усугубляет, т.к. кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которое исходит от базиса протеза. А неправильное протезирование еще больше способствует атрофии. Атрофические процессы протекают индивидуально и обусловлены не только выпадением функции жевания, но и возрастом больного, наличием общих и местных заболеваний. Кроме того, следует учитывать, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче.

Закономерности при атрофии челюстных костей. При полном отсутствии зубов на верхней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Кроме того, было замечено, что твердое небо уплощается, альвеолярные отростки исчезают. Меньше подвержены атрофии верхнечелюстные альвеолярные бугры и торус.

На нижней челюсти атрофия альвеолярных отростков неравномерна. В области фронтальных зубов атрофия больше выражена с язычной стороны, поэтому альвеолярный отросток в этом месте превращается в острый гребень; в области жевательных зубов наблюдается горизонтальная атрофия. Внутренние косые линии истончаются и иногда при глубокой атрофии имеют острый край. В подбородочной области с внутренней стороны может появиться подбородочный торус.

Помимо атрофии костной ткани меняется положение переходной складки. С вестибулярной стороны свод складки уплощается, и при глубоко зашедшей атрофии переходная складка оказывается в одной плоскости с протезным ложем, а места прикрепления мышц и уздечек приближаются к центру альвеолярного гребня. При этом резко уменьшается площадь протезного поля, что ухудшает фиксацию протеза.

Развитие старческой прогении. Термином «старческая прогения» обозначают прогеническое соотношение беззубых челюстей. Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как известно, передние зубы верхней челюсти в ортогнатии вместе с альвеолярными отростками имеют вестибулярный наклон. Боковые зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями - внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) будет меньше дуги, проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (зубной дуги).

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими коронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга - более узкая, чем альвеолярная. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, а нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.

Следовательно, атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается щечная сторона альвеолярного отростка, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Старческая прогения характеризуется изменением челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на жевательной эффективности.

Утрата зубов не всегда связана с возрастом, т.к. выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у пожилых лиц. С этой точки зрения термин «старческая прогения» следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте.

Изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Процессы атрофии как результат сниженной функции в связи с потерей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и элементы, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межальвеолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки в ямке. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, передние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего, из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются.

Изменение внешнего вида больного. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утраченной последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Угол нижней челюсти становится более тупым, подбородок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углубляются. Опускаются углы рта, кончик носа и даже наружные края век. Вследствие потери опоры на передних зубах круговая мышца рта сокращается, и губы западают. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лица приобретает старческое выражение.

Нарушение функции жевания и речи. Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Правда, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка, но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.

Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь становится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.

Полная потеря зубов представляет собой такое патологическое состояние, диагноз которого может быть поставлен легко. Главная трудность при этом заключается в выявлении типа беззубой челюсти, определении состояния слизистой оболочки протезного ложа, степени нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и др. Эта часть диагноза является самой трудной и ответственной и играет важную роль в осуществлении протезирования и достижении хорошего функционального результата.

Только тщательное обследование больного позволит врачу составить наиболее полное представление о сложности клинической картины. Учитывая ее, можно с наименьшей затратой сил решить задачу протезирования, избежав при этом грубых ошибок.

Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов

Тема занятия: «Полное отсутствие зубов. Изменения в челюстно-лицевой области. Особенности клинического обследования. Определение морфологических особенностей беззубых челюстей».

Цель занятия: изучить этиологию и патогенез полной потери зубов. Изучить анатомо-физиологические особенности костных образований и слизистой оболочки беззубых челюстей, имеющие значение для протезирования. Освоить методику обследования больных с полной потерей зубов.

Контрольные вопросы

Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов.

Особенности клинического обследования и постановки диагноза пациентов с полной потерей зубов.

Степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти.

Классификация беззубых челюстей.

Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (по Суппле).

Зоны податливости (по Люнд).

Буферные зоны по Е. И. Гаврилову.

Содержание занятия

I. Причины вызывающие полную утрату зубов различны. Наиболее частой причиной является кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма и другие заболевания. Очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы. Адентия в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет – в 5,5% случаев и у людей старше 60 лет – в 25%случаев.

При полной потере зубов, вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани, усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке развития дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение.

В связи с атрофией костной ткани альвеолярного отростка в большей мере, - с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной на нижней челюстях, образуется так называемая старческая прогения. Механизм образования её заложен в особенностях взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Если провести условную линию через шейки зубов верхней челюсти, то образованная альвеолярная дуга будет меньше дуги, проведенной по режущим и окклюзионным поверхностям зубов (зубная дуга). На нижней челюсти это соотношение обратное. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя наоборот становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение челюстей. Старческая прогения характеризуется изменением соотношения челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть, при этом, становится как бы шире. Всё это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на его жевательной эффективности (рис. 1,2).

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются. Изменения происходят в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, суставная головка смещается кзади и вверх.

Влияние этиологического фактора, вызвавшего потерю зубов, возраста пациента, давности потери различных групп зубов, приводят к сочетанию различных изменений, в результате которых, утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижней трети лица. Протезирование при полном отсутствии зубов – одна из наиболее сложных проблем в ортопедической стоматологии.

II.
Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Обследование начинают с опроса больного, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) время и причины потери зубов; 3) пользовался ли больной ранее съемными протезами. Среди субъективных жалоб, которые предъявляют пациенты: эстетическая неудовлетворенность – запавший рот, старческий вид, заеды, нарушение функций жевания и речеобразования. У лиц обращающихся повторно имеются жалобы на плохую фиксацию имеющихся протезов. Если ранее были изготовлены протезы, но пациент не пользовался ими, следует подробно выяснить причины, а так же тщательно осмотреть прежние протезы.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта. Осмотр лица не следует проводить специально. Лучше это сделать незаметно во время беседы. Следует отметить симметрию лица, степень уменьшения высоты нижней трети лица, степень выраженности носогубных и подбородочных складок. При обследовании полости рта обращают внимание на характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), выраженность атрофии альвеолярных отростков на верхней и нижней челюстях. Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать. Метод пальпации обязателен и при исследовании области сагитального шва. Важно установить наличие небного торуса (рис.3).

Рис. 2. Изменение соотношений альвеолярных отростков после потери зубов.

/ — соотношение левых моляров при фронтальном разрезе; // — альвеолярные отростки после уда­ления моляров; линия а и б соответствуют середине альвеолярных отростков; /// и IV—по мере развития атрофии линия а отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится как бы шире.

1 — frenulum labii superioris; 2 — plica buccalis Ipremolaris; 3—torus palatimes; 4— plica buc-fcalis; 5 — tuber maxilare; 6 — линия А; 7— lovea palatina; 8—plica pterygomanbularis; 9— trigonum retromolare; 10 — frenulum lingu-plis; 11 — plica buccalis inferioris; 12 — frenulum labli inferioris.

Рис. 3 Общий вид полости рта с беззубыми челюстями

Необходимо изучить топографию переходной складки. В клинике различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы, дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизитстый слой соединительной ткани. Неподвижная слизистая оболочка лишена подслизистого слоя и лежит на надкостнице, отделенная от нее тонкой прослойкой фиброзной соединительной ткани. Лишь под давлением протеза выявляется податливость слизистой оболочки в направлении к кости.

Кроме осмотра и пальпации полости рта по показаниям проводят другие виды исследования (рентгенография альвеолярных отростков, суставов, графические записи движения нижней челюсти, записи резцового и суставного путей и т.д.)

Результатом обследования больного является постановка диагноза (выявление степени атрофии альвеолярных отростков, взаимоотношение беззубых челюстей, состояние слизистой оболочки, выраженность буферных зон.)

III. Приступая, к протезированию больных с полным отсутствием зубов перед врачом стоя, три основные задачи: 1) фиксация протезов на беззубых челюстях; 2) определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица; 3)конструирование зубных рядов в протезах таким образом, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в акте жевания, образовании речи и дыхании. Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей.

Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка, его форма, рельеф, крутизна вестибулярного ската, выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти, глубина твердого нёба, наличие торуса, выраженность внутренних косых линий, подъязычного торуса. Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток, чем шире он, тем больше площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства.

Альвеолярный отросток может быть: хорошо выраженным, средней выраженности, невыраженным и резко атрофированным. Различают: полуовальную, прямоугольную, треугольно-остроконечную, усеченного конуса, шиповидная, уплощенная и шишковидную - формы альвеолярного гребня (рис.4).

Наиболее благоприятными формами для протезирования являются формы полуовальная и усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и передается на более широкое его основание. Наименее благоприятной для этих целей является треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая его слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза.

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка также может быть различной: отлогая, отвесная и с навесами. С точки зрения полноценности функции протеза, наиболее выгодной является отвесная форма, при отлогой ухудшается фиксация протеза, с навесами затрудняет наложение протеза на челюсть. Определенную важность для протезирования имеет рельеф альвеолярного отростка. Наличие костных выступов (экзостозов) на вестибулярном скате затрудняет протезирование. Помимо перечисленных особенностей большое значение на верхней челюсти имеют: глубина твердого неба, выраженность альвеолярных бугров и сагиттального небного шва. По глубине различают твердое небо: глубокое, средней глубины и плоское. Атрофированный альвеолярный отросток верхней челюсти, отсутствие альвеолярных бугров, плоское нёбо, выраженный торус составляют неблагоприятные условия для протезирования на верхней челюсти. На нижней челюсти резкая атрофия альвеолярного отростка сочетается с заостренностью внутренней косой линии и выраженностью подъязычного торуса – это также ухудшает условия для протезирования.

Рис. 4. Формы альвеолярного гребня:

а – треугольно-остроконечная; б – усеченного конуса; в – прямоугольная; г – шиповидная; д – полуовальная; е – уплощенная; ж – шишковидная.

IV. Существует несколько классификаций беззубых челюстей: по степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярных бугров, глубине нёба и высоте расположения переходной складки. Шредер (1927) выделил три типа верхней челюсти:

I тип – хорошо выраженные альвеолярные отростки и бугры, глубокое нёбо, высоко расположенная переходная складка.

II тип – средняя атрофия альвеолярного отростка, альвеолярные бугры умеренно выраженные, средняя глубина нёбного свода и преддверия полости рта.

III тип – значительная атрофия альвеолярных отростков и бугров, плоский нёбный свод и низкое расположение переходной складки.

Келлер (1929) определяет четыре типа нижней челюсти (рис. 5):

I тип – альвеолярные отростки атрофированы незначительно и равномерно.

II тип – альвеолярные отростки атрофированы равномерно, места прикрепления мышц расположены почти на уровне альвеолярного гребня.

III тип – выраженная атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах при относительной сохранности в переднем отделе.

IV тип – выраженная атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе.

Рис. 5. Типы беззубых челюстей по Келлеру:

а – первый тип; б – второй тип; в – третий тип; г – четвертый тип

Рис. 6. Классификация беззубых челюстей по И.М. Оксману: а – для верхней челюсти; б – для нижней челюсти; 1,11,111,1V - типы челюстей.

И. М. Оксман предложил единую классификацию для обеих беззубых челюстей (рис. 6). Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдается высокий альвеолярный отросток, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. Для второго типа характерны средняя атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий отличается резкой, но равномерной атрофией альвеолярного отростка бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка. Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок слизистой оболочки. При втором типе наблюдается средневыраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка. Для третьего типа характерно отсутствие альвеолярного отростка, иногда он представлен, но слабо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается неравномерная атрофия альвеолярного отростка, являющаяся следствием разновременного удаления зубов.

V. Кроме костных образований, влияющих на результат протезирования в полости рта, имеется целый ряд ориентиров, создаваемых образованиями из слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях в преддверии полости рта по средней линии расположены уздечки верхней и нижней губы, боковые складки, отграничивающие переднюю часть слизистой от боковой. В собственно полости рта имеется уздечка языка. Уздечки губ и языка могут прикрепляться к основанию альвеолярного отростка, к середине его вестибулярного ската, ближе к вершине и на вершине альвеолярного отростка. Крылочелюстная складка определяется при широко открытом рте и её расположение учитывается таким образом, чтобы она не перекрывалась протезом. На границе мягкого и твердого нёба по обеим сторонам от сагиттального шва расположены слепые отверстия, имеющие значение для определения границы протеза. В переднем отделе твердого нёба имеется резцовый сосочек – место выхода сосудисто-нервного пучка, чувствительная зона слизистой оболочки нёба, болезненно воспринимающая съемный протез.

На нижней челюсти имеют значение для протезирования позадимолярная, позадиальвеолярная зоны и подъязычное пространство. В позадимолярной области находится нижнечелюстной бугорок, который должен полностью перекрываться базисом будущего протеза. Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет продвижение в позадиальвеолярную область, где есть участок безмышечной ткани. Надежным фиксирующим участком является подъязычное пространство, заключенное между подъязычным валиком и внутренней поверхностью нижней челюсти от первого резца до первого моляра.

Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную (альвеолярные отростки и твердое нёбо). Подвижность слизистой находится в зависимости от связи её с мускулатурой. В тех местах, где над мышцей развит подслизистый слой, имеется жировая ткань, и располагаются железы – слизистая оболочка является малоподвижной, но хорошо податливой при надавливании. Наименьшая подвижность и хорошая податливость слизистой оболочки отмечается в местах перехода её с челюсти на губы, щеки, дно полости рта и мягкое нёбо - в области переходной складки, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта, изгиб слизистой. Знание особенностей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле выделяет четыре класса. Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочкой, умеренно податливой в задней его трети. Этот класс слизистой оболочки является наиболее благоприятным для протезирования.

Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым, слоем. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для протезирования.

Третий класс: альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным отростком. Пациенты с такой слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительной лечении.

Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Такие складки наблюдаются на нижней челюсти, при отсутствии альвеолярного отростка. К этому же типу относится альвеолярный отросток с болтающимся гребнем. Протезирования в этом случае становится возможным лишь после его удаления.

VI. Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагитального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Слизистая оболочка первой зоны, тонкая не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван им периферической фиброзной зоной. Третья зона покрыта слизистой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона – задняя треть твердого неба – имеет подслизистый слой, слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в вертикальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной.

VII. Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков со структурными особенностями подслизистого слоя, с расположением в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Е. И. Гаврилов связывает вертикальную податливость с наличием густоты сосудов подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие рессорными свойствами, названы им буферными зонами (рис.7). Результаты гистологических и топографо-анатомических исследований с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что плотность сосудистых полей возрастает по направлению к линии А.

Рис. Схема буферных зон. Густота штриховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки твердого неба.

Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней (а) и нижней (б) челюстей в миллиметрах (по КулаженкоВ.И.).

Податливость слизистой оболочки твердого неба была изучена В.И. Кулаженко. Его данные о податливости слизистой оболочки совпадают с топографией буферных зон по Е. И. Гаврилову (рис. 7 а, б).

Знание зон податливости имеет особенное значение для протезирования – в местах неподатливой слизистой базисная пластинка не должна плотно прилегать, а хорошо податливой – должна погружаться, образуя клапан.

Иногда пациенты задают вопрос: «адентия – что это такое?». Термин происходит от слова «dent» – зубы, и приставки «а» – без. Буквально – «без зубов». А значит адентия – это частичное или полное отсутствие зубов.

Даже незначительные пустоты в зубном ряду приводят к нарушению жевательной функции, деградации челюстной кости. А это в свою очередь чревато заболеваниями ЖКТ, обменными нарушениями, эстетическими дефектами.

Это значит, что для устранения адентии очень важно грамотное протезирование. А для предупреждения патологии – своевременная терапия кариеса и болезней пародонта.

Виды адентий

По количеству потерянных единиц адентия может быть частичной и полной:

• Частичная. Это значит, что в челюсти отсутствует часть зубов. Даже если осталось всего два зуба, мы говорим о частичной адентии.
• Полная. Зубов нет совсем. Обычно встречается у пожилых людей, а у молодых и зрелых может развиться из-за тяжелых заболеваний пародонта или травм.

Патология по условиям возникновения делится на первичную и вторичную:

• Первичная (врожденная). Это значит, что адентия была у человека изначально. Попросту говоря, зуб или часть зубов не выросла. Причиной этого может быть нарушение формирования зубных тканей в период внутриутробного развития – то есть отсутствуют зачатки постоянных зубов. Также возможно возникновение проблемы на фазе прорезывания, что ведет к ретенции некоторых зубов. Обычно это третьи моляры нижней челюсти, клыки верхней челюсти и передние зубы верхней челюсти. Оба фактора могут иметь наследственный характер. Полная первичная адентия встречается крайне редко.
• Вторичная (приобретенная). Это означает, что зуб полностью сформировался и прорезался, а затем был утрачен после некоторого периода нормального функционирования.

Справка! Ретенция (от латинского retention) — задержка зуба в челюсти или альвеолярном отростке.

Причины адентии

Первичная

Точные причины неизвестны. Предполагается, что это связано с генетическим фактором, эндокринными нарушениями. В этом случае причины и симптомы адентии будут связаны – у пациента возможны патологии в формировании выросших зубов, и даже ногтей и волос.

Адентия у детей может быть, как первичной, так и вторичной. В процессе смены молочный зубов на постоянные, временная адентия нормальна.

Вторичная

Частичная адентия

Вторичная частичная потеря зубов по данным ВОЗ – одна из наиболее распространенных патологий зубочелюстной системы. Ее диагностируют в 40–75% случаев по всему миру. Распространенность болезни и количество отсутствующих единиц соотносятся с возрастом. По частоте удаления лидируют первые постоянные моляры.

Чаще всего, к потере зубов ведут болезни пародонта (пародонтоз и пародонтит) и осложненный кариес.

Необходимость удаления зубной единицы нередко связана с запущенным кариесом, когда он переходит в пульпит, а затем в периодонтит и периостит.

Справка! Пульпит – воспаление сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы).

Периодонтит — воспаление периодонта, соединительной ткани, которая расположена в промежутке между цементом корня и пластинкой альвеолы.

Периостит – воспаление надкостницы.

В результате длительного воспаления нарушается целостность связочного аппарата, который удерживает зуб, а также разрушение костной ткани и формирование кист. Гнойные процессы в надкостнице ведут к ее деградации. Это происходит, если человек долго не обращается к врачу и терпит зубную боль.

Удаление пролеченных единиц часто вызвано сколами или расколами коронки и корня зуба при большой массе пломбировочного материала.

При хирургических вмешательствах по поводу заболеваний челюстных костей и гайморовых пазух иногда приходится жертвовать здоровыми зубами.

Также к адентии приводят травмы челюсти, омертвение твердых тканей клинической коронки вызванные химическим воздействием.

Наиболее частой причиной потери большого количества единиц являются пародонтит и пародонтоз. Это болезни пародонта разной этиологии, но обе приводят к расшатыванию и выпадению зубов.

Полная адентия

Беззубость обеих челюстей, как правило, – спутник старческого возраста. С течением времени накапливается количество пораженных тяжелым кариесом единиц, костная ткань становится более разреженной, питание пародонта ухудшается.

Полная адентия у людей 40–49 лет диагностируется в 1% случаев, в возрасте 50–59 лет — в 5,5%, а у лиц от 60 лет — в 25% случаев.

В молодом и зрелом возрасте к потере всех зубов обычно приводит не кариес, а запущенные болезни пародонта или тяжелые челюстные травмы.

Осложнения

Потерю одной или двух зубных единиц организм человека обычно «не замечает», приспособившись за счет компенсаторных механизмов. Однако увеличение количества пустот в челюсти ведет к нарушению функции жевания, ухудшению состояния пародонта, развитию воспаления височно-нижнечелюстного сустава, проседанию челюстной кости в пустых участках.

Это провоцирует болезни желудочно-кишечного тракта, нарушение усвоения пищи, изменение строения лица, нечеткость дикции. Что касается эстетики – в зоне улыбки достаточно отсутствия одного зуба, чтобы человек чувствовал психологический дискомфорт.

Чем ближе к полной адентии, тем более описанные проблемы усугубляются. Откусывание и жевание более или менее твердой пищи становится практически невозможным. Человеку приходится пищу есть жидкой и перетертой, что сказывается на ее вкусе и питательной ценности. Возможно развитие гиповитаминоза и недостатка макро- и микроэлементов.

Губы и щеки западают, кончик носа опускается, лицо «сжимается» в нижней части. Лицевые мышцы атрофируются, лицо приобретает старческий вид. Меняется речь – она становится нечленораздельной. Это ведет к понижению социальных контактов пациента, провоцирует хронический стресс.

Диагностика

Выявление патологии кажется простым и очевидным – отсутствие зубов говорит само за себя. Однако не все так просто. Важно определить причину адентии, выявить наличие сопутствующих заболеваний пародонта, желательно установить процент потери эффективности жевания, и провести исследование окклюзии (прикуса). Это необходимо для правильного выбора метода протезирования, а также стратегии лечения, если в нем возникнет необходимость.

При потере большого большого количества зубов или полной адентии перед проведением протезирования выполняется панорамный снимок обеих челюстей, и по показаниям рентгенография отдельных участков.

Для первичной адентии характерно недостаточное развитие альвеолярного отростка и его уплощенная форма в области отсутствующей единицы. А также сочетание адентии с патологиями формы зубов, диастемами, тремами.

Справка! Диастема – наличие выраженного промежутка между резцами «единичками».

Трема – одна или несколько больших щелей между зубами во всем ряду. Патологической считается трема более 1 мм.

При наличие ретинированных единиц опытный врач может их выявить при пальпации, но последующее проведение рентгеновского снимка обязательно.

Если при вторичном типе частичной адентии имеется выраженная стертость коронок, врачу необходимо выяснить, имеется ли уменьшение высоты нижнего отдела лица в центральной части прикуса. Это имеет значение для плана протезирования.

Если адентия вызвана болезнями пародонта, они должны быть диагностированы и дифференцированы, так как протезирование зубов в этом случае должно сочетаться с их лечениям. Отсутствие терапии пародонтоза и пародонтита грозит расшатыванием и выпадением новых единиц.

Методы лечения

На данный момент патология неизлечима, так как новые зубы человечество выращивать пока не научилось. Но существует много методов замены утраченных зубов протезами и полного восстановления эстетической и жевательной функции.

В целом протезы делятся на съемные, несъемные и частично съемные.

К несъемному типу относятся мостовидные конструкции («мосты») и протезирование на имплантатах.

Съемные представляют собой пластины из акрила, нейлона или бюгельную конструкцию из металла и пластика.

Мостовидные протезы

Это цепочка из спаянных между собой искусственных коронок, которые опираются на собственные зубы.

Протезирование по такой технологии выполняют, если необходимо восполнить пустоту не более, чем в четыре единицы подряд (в крайнем случае пять), иначе «мост» потеряет устойчивость. Также опорные единицы должны быть достаточно крепкими, так как жевательная нагрузка будет падать именно на них.

Минусом этой технологии является необходимость обтачивания под коронки опорных зубов, а зачастую их депульпация.

Протезирование на имплантах

Это относительно молодая методика, которая основана на способности кости сращиваться с титаном.

Протез представляет собой конструкцию из титанового импланта (обычно в виде винта), абатмента (переходника), а также искусственной коронки из металлокерамики или диоксида циркония.

Титановый имплантат вживляется в челюсть хирургическим путем, а на его интеграцию с костю уходит около полугода. После приживления, имплант выполняет функцию корня, и таким образом воссоздается анатомическая структура зуба.

После успешно проведенного протезирования такой протез начинает полноценно брать на себя жевательную нагрузку. Это значит, что челюстная кость не деградирует, процесс жевания остается полностью физиологичным, а соседние зубы остаются целыми.

Противопоказания и ограничения этого метода основаны на его инвазивности и возможности приживления импланта.

Съемные конструкции

Это цельные пластины из акрила или нейлона, которые представляют собой базу под цвет десны и искусственные зубы.

Съемный протез может быть частичным или полным.

Частичный используется при частичной адентии и крепится крючками или замочками к собственным зубам пациента. Нагрузка при жевании распределяется на все протезное ложе. Такие «съемники» меняют дикцию, вкусовое восприятие, так как перекрывают небо, поэтому требуют длительного привыкания. Особенно это касается акриловых протезов.

К частичным съемным протезам относятся также бюгельные системы. Бюгель – это дуга с напаянными на нее коронками, базисом и искусственными зубами. Этот протез легкий, почти не требует привыкания, так как не перекрывает небо, но у него есть ряд клинических ограничений.

Протезирование при полной адентии

Это наиболее сложная задача для ортопеда, так как в этом случае происходят атрофические изменения челюсти, а значит и потеря ориентиров по высоте и форме нижнего отдела лица. Поэтому врачу нужно определить величину и форму протезов, чтобы они оптимально восстанавливали овал лица. Также ортопед решает непростую задачу закрепления протезов.

Классический способ протезирования – полные съемные конструкции, которые крепятся вакуумным способом, то есть присасываются к небу. Для надежности возможно использование специализированных паст и клеев. Однако на нижней челюсти съемники все равно держатся гораздо хуже.

С появлением имплантации стало возможным съемное, частично-съемное и несъемное полное протезирование с использованием имплантов.

Несъемное протезирование

Это мостовидная конструкция, роль опорных зубов в котором выполняют имплантированные протезы. Сочетание опорных и «навесных» зубов может быть различным, но чем больше опор, тем надежнее мост и физиологичнее распределяется нагрузка.

Такие протезы выполняются из металлокерамики, диоксида циркония и оксида алюминия. Стоят они достаточно дорого, особенно циркониевые и керамические.

Съемное протезирование на имплантах

При ограниченном бюджете альтернативой может стать условно-съемное и съемное протезирование с опорой на импланты, которое дает надежную фиксацию протеза в челюсти, прекрасную эстетику, минимальный срок привыкания. Его стоимость существенно дешевле несъемных конструкций.

Некоторые из методик:

• All on 4 и All on 6. С английского это переводится как «все на четырех» и «все на шести».В челюсть пациента вживляют четыре или шесть имплантатов, в которые вместо абатментов помещают крепежи для присоединения акрилового протеза. Жевательную нагрузку при этом берут на себя имплантаты, поэтому для ее лучшего распределения и надежности конструкции лучше выполнить протез на шести опорах. Это условно-съемная конструкция. Пациент сам ее снять не может, однако это может сделать стоматолог в кабинете.
• Балочное протезирование. Так же, как и предыдущем случае, в челюсть пациента вживляют два, четыре или шесть имплантов. На их верхушках устанавливается металлическая балка, на которой фиксируют акриловый протез методом защелкивания. Этот протез человек может снимать сам, но это не рекомендуется делать часто, чтобы не сломать замочные конструкции.

Какой из методов будет выбран, зависит от клинического случая и финансовых возможностей пациента.

Профилактика адентии

Выпадения зубов позволят избежать такие меры:

• ежегодное проведение профилактических осмотров, независимо от наличия жалоб;
• поддержание гигиены ротовой полости;
• периодическое выполнение профессиональной чистки;
• своевременное обращение к врачу при болезненности зубов и кровоточивости десен.

Если же вы лишились нескольких зубов, своевременное протезирование поможет сохранить здоровье челюстной системы и ЖКТ.

Читайте также:

  
• Волокна периодонта охватывающие шейку зуба
  
• Исследования детские зубные щетки
  
• Пластинка для зубов логопед
  
• Как выглядит мышиный зуб
  
• Клыки зубов на латыни