Бор для вскрытия полости зуба

Опубликовано: 14.04.2024

Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна.

Одной из распространенных ошибок при эндодонтическом лечении моляров верхней челюсти является «пропущенный» 2-й мезиобуккальный канал (МБ2). По данным исследований, распространенность этого анатомического образования колеблется от 67 % в первых молярах верхней челюсти, 44 % во вторых молярах [1] до 93.0 % и 60.4 % соответственно [2]. Выявление МБ2-каналов является крайне важным аспектом нашей работы. Далее дана схема формирования полости доступа и расположения устьев корневых каналов. По данным Sert S et al. [3], вход в МБ2-канал расположен 0,72 мм мезиально (мезиальная дистанция) и 1,86 мм палатинально (палатинальная дистанция) (срез зуба на уровне шейки). На практике мы достаточно часто сталкиваемся с частичным или полным отсутствием внешних ориентиров, что может привести к неадекватному формированию полости и осложнить поиск устьев корневых каналов. Рассмотрим ситуацию на клиническом примере. Пациент пришел с необратимым пульпитом. Перед началом работы снимается оттиск и убирается вся старая реставрация. Проводится эндодонтическое лечение, и по оттиску воспроизводится временная реставрация из самотвердеющей пластмассы. В таком виде пациент попадает к врачу-куратору для завершения лечения. Определенную сложность в данном случае после удаления старой реставрации, которая занимала половину высоты коронки зуба, вызвало полное отсутствие внешних анатомических ориентиров. На фото (рис. 1, 2) показано, как я поступил.

Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба.

Рис. 3. Удален весь некротизированный дентин.

Рис. 4. Восстановлена дистальная стенка зуба.

Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго.

Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис. 5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит.

Рис. 5. Видоизменение пульповой камеры.

Аналогичная ситуация и на рис. 6.

Рис. 6. Видоизменение пульповой камеры.

Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры.

Рис. 7. Дентикль, еще не объединившийся со стенкой пульповой камеры.

Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль.

Рис. 8. Дентикль занимает весь просвет полости зуба.

Рис. 9. В устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного препарирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11) , и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом.

Рис. 10. Сделана перфорация.

Рис. 11. Сделана перфорация.

Есть случаи, когда МВ2-канала в первых молярах нет, но с применением операционного микроскопа и вообще увеличения таких зубов становится все меньше. Можно прокрасить кариес-детектором зону устья МВ2-канала и применить свет фотополимерной лампы, приставив ее к боковой поверхности зуба. Так можно «нащупать» МВ2-канал и заодно проверить ткани зуба на момент трещин в эмали, что может быть ключевым этапом в дальнейшем восстановлении зуба… Рис. 12—13 : этот случай — подтверждение «опасного» расположения устья МВ2.

Рис. 12. «Опасное» расположение устья МВ2.

Рис. 13. «Опасное» расположение устья МВ2.

У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала.

Рис. 14. Вид полости зуба сверху.

Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17 : введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению.

Рис. 15. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 16. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 17. Введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки.

Рис. 18. Устья всех каналов обработаны.

Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно.

Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены.

Рис. 19. Интраоральный снимок.

После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21) .

Рис. 20. Изоляции рабочего поля коффердамом.

Рис. 21. Удаление старых реставраций и некротизированного дентина.

Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Рис. 22. Приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно.

При помощи ультразвука и ГХ 5,25 % удалили дентикль. В первую очередь обрабатываются магистральные (главные) каналы, а уже после необходимо заниматься выявлением МВ2 и дополнительной анатомии. Я обработал и сформировал основные каналы и только потом, когда ГХ 5.25 % максимально растворил органическую составляющую пульповой камеры, занялся поисками устья МВ2-канала. В том месте, где должно было быть устье МВ2-канала, был тупик. Все выглядело как щель, куда можно было ввести только файлы маленьких размеров. Вооружившись ГХ 5.25 %, алмазной у/з насадкой и используя эндочак, я «расшил» весь перешеек (истмус), и мне удалось найти истинный вход в МВ2-канал. Устье находилось вплотную к устью МВ-канала, как это показано на рис. 23 , а первоначальный вход оказался слепо оканчивающейся бороздой.

Рис. 23. Устье находится вплотную к устью МВ-канала.

Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи.

Стоматологические боры применяются для всех видов работ с твердыми тканями зуба и не только: обработки кариозных полостей, вскрытия зуба, удаления тканей, эстетической обработки пломб, подготовки к пломбированию, обработки ортопедических конструкций.

Боры производит Россия (Владмива), Япония (Mani), Польша (Verdent), Германия (NTI, Komet) и другие страны.

Где купить стоматологические боры

Виды стоматологических боров

Стоматологические боры отличаются по материалам исполнения, по форме и способу препарирования, по размеру и зернистости.

Поматериалам боры делятся на:

Алмазные. Выполняются с алмазным напылением, которое повышает прочность инструмента и продлевает его срок действия, увеличивает эффективность работы. Имеют короткий срок службы, оставляют после шлифовки грубую поверхность, эффективны при резке фарфора.
Твердосплавные часто выполняются из карбида вольфрама. По прочности они приблизительно такие же, как алмазные. Они долговечны и обладают отличными рабочими качествами, не коррозируют и могут стерилизоваться в автоклаве.
Стальные – изготовлены из закаленной или незакаленной стали. Обладают повышенной устойчивостью к образованию сколов и трещин, более гибкие и мягкие, чем твердосплавные, но склонны к быстрому затуплению.
Силиконовые боры применяются для полирования.
Карборундовые выполняются из синтетического материала и имеют специальное назначение.

В зависимости от используемого наконечника боры делятся на:

Турбинные.
Угловые.
Прямые.

Они отличаются размерами.

По способу воздействия на зубную поверхность:

Абразивные.
Режущие.
Полировальные.

Алмазные стоматологические боры

Каталог стоматологических боров

В каталогах производителей боры разделяются, прежде всего, по форме. Форм стоматологических боров – большое разнообразие для разных типов работ:

Шаровидные (стальные): для удаления дентина при глубоком кариесе.
Шаровидные (твердосплавные) используются для работы с глубокими кариозными поражениями, удаления дентина, расширения устьев каналов, вскрытия полости.
Шаровидные (алмазные): небольшие кариозные полости, для плавных переходов между стенками и дном, оформление трепационного отверстия для эндодонтического лечения, раскрытие кариозной полости, коррекция окклюзивной пломбировочной поверхности.
Грушевидный (твредосплавный) применяется для препарирования кариозных полостей (I, III кл.), снятия пораженного дентина, создания сглаженных контуров, плавных переходов между стенками для композитного и полимерного пломбирования.
Грушевидный (алмазный): работа с небольшими кариозными полостями I, II, III классов в пределах эмали, создание ретенционной формы полости, сглаженных контуров и плавных переходов от дна до стенок с целью пломбирования композитными, полимерными материалами.
Цилиндрический (плоская головка): раскрытие, расширение полости, создание отвесных параллельных стенок и прямых углов, плоского дна с целью пломбирования амальгаммой, вкладками, для иссечения фиссур.
Цилиндрический (торпеда, закругленная головка): раскрытие, расширение полостей I. II кл., иссечение фиссур, создание плавных переходов и сглаженных контуров. Для пломбирования композитами и полимерными материалами.
Цилиндрический (алмазный торпедовидный): небольшие кариозные полости I, II, III кл. в пределах эмали, формирование отвесных параллельных стенок, препарирование фронтальных зубов для виниров.
Обратно-конусовидный (твердосплавный): формирование плоского дна полости, острых углов, подрезок, придания ретенционной формы с целью препарирования полостей классов I, II, V, подходит для пломбирования амальгаммой.
Обратно-конусовидный (алмазный): удаление пломб из материалов композитного типа и амальгаммы, контурирование пломбировочной жевательной поверхности.
Конусовидный (твердосплавный): раскрытие, расширение полости, формирования стенок в случае, когда дно плоскости уже, чем входное отверстие. Для пломбирования вкладками, инвазивной герметизации фиссур композитами и полимерами текучей консистенции.
Конусовидный (алмазный): раскрытие, расширение кариозных полостей, формирование стенок для пломбирования вкладками, инвазивной герметизации фиссур текучими композитами.
Колесовидный: ретенционные линейные подрезки на стенках кариозной полости, удаление пломб и коронок.
Пламевидный (алмазный): для обработки реставраций на вогнутых поверхностях фронтальных зубов.
Пулевидный (алмазный): контурирование реставраций окклюзивных поверхностей жевательных зубов, скос эмали по краям, раскрытие фиссур жевательных зубов.

Твердосплавные стоматологические боры

Классификация по цветам

Цветовая маркировка по стандартам ISO:

Черный – применяется на первом этапе препарирования, исключение составляет препарирование под вкладки без необходимости удаления большого объема твердой ткани во избежание сколов эмали.
Синее, зеленое кольцо – для придания необходимой формы. Имеют среднюю абразивность и позволяют выполнять работу тонко и точно, контролируя этап удаления твердой ткани.
Красный цвет маркировки на алмазном или твердосплавном боре. Инструмент для окончательного формирования полости и скосов. Имеют невысокую степень абразивности. В случае с твердосплавными борами, достигается ровная и гладкая поверхность на границах в эмали и дентине.

Классификация по размерам

Турбинные стоматологические боры

Обработка стоматологических боров

Обработка состоит из нескольких этапов:

Дезинфекция: промывка прибора жидкостью для дезинфекции;
Промывка: очистка граней щеткой с жесткой щетиной из латуни или нейлона.
Сушка входит в цикл стерилизации в автоклаве, температуры до 190°С.
Стерилизация стоматологических боров в ультразвуковой мойке: уложите инструменты на расстоянии друг от друга.

Боры подлежат обработке после каждого применения. Такой метод стерилизации на 100% защитит от передачи всех вирусов.

Где купить стоматологические боры

На стоматологических маркетплейсах, в интернет-магазинах стоматологических инструментов и материалов продаются боры различных фирм, в том числе и одноразовые. Их цены начинаются от 25 рублей и достигают 2 000 рублей. Самые популярные виды от разных производителей обойдутся в 25-150 рублей за штуку. Дешевле и удобнее покупать наборами.

Каждый при посещении стоматологов сталкивался с работой бор-машин – именно так называется оборудование, при помощи которого устраняют любые проблемы с зубами. А названы они так по инструментам – борам – при помощи которых обрабатывается или, как принято говорить в медицинской среде — препарируется твердая ткань зубов. Существует огромное множество видов стоматологических боров, постараемся в них разобраться.

Основная классификация

Всем врачам-стоматологам советуют классифицировать боры по стандарту «Iso», что зачастую затрудняет выбор того или иного инструмента. Поэтому проще их разделять на основные группы по материалу и виду их наконечников:

Алмазные
Твердосплавные
Карборундовые
Стальные
Из специального пластика
С резиновой рабочей поверхностью.

По функционалу все стоматологических боров можно разделить на виды:

Боры с режущей поверхностью
Абразивные или шлифовальные

Первая группа всем хорошо знакома, когда пломбируют зуб и готовят дупло к постановке пломбы, то есть сверлят зубную эмаль. Эти боры как бы срезают твердые ткани зуба. Вторая группка шлифует зубную поверхность, что часто применяется для отбеливания зубов.

Режущие боры

Боры с режущей поверхностью всегда при работе испытывают максимальную нагрузку, поэтому они состоят из сверхпрочных твердосплавных материалов. Именно такой состав обеспечивает борам:
Максимальную прочность
Надежность даже при длительном сверлении
Безопасность при большой нагрузке

В зависимости от функций и конкретных задач при лечении зубов врач выбирает определенный бор – с учетом параметров: Состава плава, из которого сделаны лезвия;

Угол вращения лезвий
Число рабочих граней
Расстояние между лезвиями

Только правильно подобранный инструмент позволит сделать любую работу эффективной и безболезненной.

Причем твердосплавные боры универсальны – ведь они одинаково хорошо справляются и с эмалью, и с твердыми костными участками зуба — дентином, но все же если дело касается только эмали, то эффект от работы будет ниже, чем у алмазных боров.

Количество ножей – важный фактор

Рабочая поверхность режущих боров снабжена гранями или ножами, они также различаются размерами, своим количеством и высотой. Так, стандартные имеют 6—8 режущих лезвий на рабочей части, скорость вращения 10—12 тысяч оборотов в минуту. Наряду с традиционными видами твердосплавных боров выпускаются многогранные боры, с максимальным числом ножей- 32. Чем больше ножей, тем грани имеют меньшую высоту и менее агрессивны, поэтому многогранные боры чаще применяются:

Для финирования краев эмали;
В шлифовании;
В полировании пломб;
В финальной обработке зубов.

Чем больше граней, тем эффективнее шлифование и отбеливание зубов, тем безопаснее сама процедура.

Отличные характеристики твердосплавных

Именно твердосплавные боры-разрезатели спокойно справляются с самыми твердыми материалами:

Металлом;
Керамикой;
Металлокерамикой.

У них повышенные режущие свойства и невосприимчивость к повышению температуры вследствие высокой скорости, а также конструкция рабочей части не дает инструменту забиваться опилками, предотвращая его перегревание.

Стальные боры

Режущие боры также могут быть из стали и классифицируются на виды:

С мелкими насечками — финиры;
Без насечек — полиры.

Чаще такие боры применяются для шлифования и полирования металлических пломб. Рабочая часть из карбида вольфрама обладает высокой режущей способностью, но не всегда долговечны. Хотя эффективны при работе с разными тканями и материалами:

Эмалью;
Дентином;
Композитными материалами и пр.

Комбинированные боры

Когда рабочая часть твердосплавных боров припаяна к стержню из нержавеющей стали, то такие боры из-за этой спайки являются менее долговечными и надежными. Ведь именно спайка – слабое звено, которое во время боковых нагрузок дает трещину или отлом рабочей части от стержня. Такие боры мало востребованы в медицине, врачи предпочитают их заменять цельными – из карбида вольфрама.

Абразивные боры

Чаще в состав входят зерна натурального или синтетического алмаза, скрепленные специальным сверхпрочным раствором. В зависимости от состава материала такие боры делятся на виды:

В зависимости от вида алмаза – натуральные, синтетические;
Разновидности по твердости алмаза;
В зависимости от плотности, размера, силы сцепления зерен;
По характеристике ориентации граней алмаза.

Чтобы работа стоматолога была удобной и эффективной, потребуется правильный выбор бора. У абразивных инструментов функционал касается в основном работы с эмалью зубов, и если касаются твердых тканей, то могут потерять свои свойства и эффективность. Следует помнить, что срок эффективной работы алмазного бора невелик — после 5 применений его абразивная способность снижается примерно на 50%.

Самые современные из алмазных

В последнее время наибольшее распространение получили алмазные боры, изготовленные путем гальванической фиксации абразивного слоя. Зернами покрыта больше половины (до 60-65%) всей рабочей поверхности инструмента. Чтобы усилить прочность и стойкость бора зерна покрывают нитридом титана (линия Abacus 2000 компании NTI) или производят золочение боров. Хотя ученые установили, что верхний слой позолоты не играет роли в улучшении стойкости и надежности инструмента, он лишь выполняет дизайнерские функции, а позолота быстро стирается при интенсивной работе этим бором. Основной критерий алмазного бора – абразивность, которая напрямую зависит от параметров:

Размера рабочей поверхности
Вида алмаза
Свойств алмазных зерен
Плотности расположения зерен
Прочности скрепления на поверхности.

Критерии, которые стоит учитывать врачам

При выборе алмазных боров помогает цветовое кодирование размера алмазного зерна в виде цветного ободка на хвостовике. Несомненным плюсом будет большая площадь рабочей поверхности. Также следует учитывать:

Планируемую скорость,
Зернистость,
Давление на бор;
Специфику лечения и пр.

Если врач эстет и хочет оригинальный дизайн, то очень подойдут боры фирм:

PlainSpeed Diamond;
TDA;
Abacus Turbo и пр.

Также чтобы улучшить абразивные свойства производители применяют на рабочей части право- ® или левостороннюю (RL) спиральную прорезь, не покрытую алмазом. Тогда удаление опилок и других отходов обработки из зоны препарирования, также дополнительное охлаждение становится более эффективным.

Боры турбо двойного действия

Боры «TDA» — турбо двойного действия, имеют оригинальную структуру пересекающихся спиральных каналов. Их применение давно доказало, что они обладают повышенными отличными характеристиками:

Высокой скоростью
Точностью обработки
Эффективные охлаждением
Быстрым удалением продуктов обработки

Долговечностью. Вообще, если у боров алмазное покрытие спиралевидной формы, которое нанесено на гладкую головную часть, то такие боры считаются более эффективными и современными — один из новых видов — бор «Abacus Turbo», который имеет и спиралевидное расположение, и высокую плотность алмазных зерен, а также нитрид-титановое покрытие рабочей части. Такой инструмент особенно долговечен и надежен в применении.

От чего еще зависит выбор боров?

Чтобы правильно выбрать бор для лечения зубов, врач должен определиться, какой именно вид ему нужен — в зависимости от формы и размеров стержня:

Для углового наконечника
Турбинного
Прямого

Тогда выбор будет зависеть и от размера рабочей поверхности бора, и тут также есть своя классификация:

Шаровидные
Колесовидные
Конусовидные
Цилиндрические (фиссурные)
Обратноконусовидные
Грушевидные боры

Также в зависимости от проблемной зуба и поставленного диагноза выбираются боры разных размеров:

В терапевтической стоматологии – 1-3 мм;
В хирургии 3-5 и более мм.

Со сложными стоматологическими манипуляциями каждый врач сможет точно определить свой бор, чтобы эффективно провести лечение. При этом он учитывает:

Нужную конфигурация режущих граней;
Материал бора;
Вид наименее травматичного бора.

Во всех случаях подойдут универсальные и сверхпрочные боры серии КМ К, которые применяются при сложных работах в ротовой полости:

При трепанировании интактной эмали
В случаях удаления старых пломб из разных материалов
При разрезании старых металлических коронок, требующих замены
При снятии коронок из низкотемпературной керамики

Все данные боры твердосплавные, именно они выдерживают максимальные нагрузки даже при продолжительной работе стоматолога.

Когда нужно комбинировать?

Если необходимо разрезать металлокерамические прочные коронки, то применяется сразу 2 вида боров:

Твердосплавные серии Н34
Агрессивные алмазные, как вариант – турбоборы

Сам процесс разрезания складывается из этапов:

Разрезание керамики алмазным бором
Разрезание металлической основы — твердосплавным бором Н34

Финиры лучше алмазных?

При шлифовании и отбеливании зубов, когда следует механически удалить верхний слой эмали врачи могут применять как алмазные, так и твердосплавные боры – многогранные финиры. Ведь чем больше ножей и граней, тем качественнее и тщательнее полирование и шлифование.

Есть ли преимущества твердосплавных финиров перед алмазными борами? Сравнительные научные исследования, в частности электронно-микроскопический анализ обоих видов, доказал, что при других одинаковых условиях шлифования поверхности зубов после алмазной обработки остается больше шероховатостей и даже неровностей, чего нельзя сказать о финирах.

Алмазные боры в процессе финишной обработки несколько давят на полимерную матрицу композита, тем самым создают микротрещины и микроскопические дефекты, а в тех со временем скапливаются молекулы пищи, которые окрашивают зубы пищевыми красителями. Это не только имеет характер эстетической неприглядности. Но и быстрее дает возможность появлению кариеса на основе микробной бляшки.

Если же финальная обработка касается пломбы, то алмазные боры а в области границы композитного материала с эмалью зуба могут даже вызвать микро-расколы эмали, что ослабит положение пломбы, и она либо вскоре выпадет, либо это может привести к отслоению истонченного участка композитного материала и к образованию пигментированного канта по краю реставрации. Зато финиры из карбида вольфрама на той же пломбе полностью сохраняют структуру как эмали, так и полимерной матрицы, обеспечивая:

Долговечность пломбы
Эстетический вид
Длительную цветостойкость
Продолжительный терапевтический эффект

После такой обработки возвращаться к врачу с проблемой того же зуба не придется — реставрационные работы будут иметь высокую износоустойчивость.

Если у финиров с 10—12 граней, то их лучше не применять в работе с керамикой, так как она может просто треснуть. Но чем больше ножей, тем мягче будет обработка, поэтому твердосплавные финиры с 20—32 гранями обеспечат максимальное качество и продолжительность полученного эффекта.

Лучшие шлифовальнные боры

Критерием в выборе лучшего бора при шлифовке и полировке могут служить не только эстетическая привлекательность, но и ряд иных факторов:

Правильная обработка придесневой зоны;
Отсутствие нависающих на десну пломб, что является предвестником пародонта и развития локализованного пародонтита.

Чтобы обработка придесневого участка была максимально правильной, применяют очень тонкий и безопасный инструмент, к которым можно отнести боры TDF (Top Defined Finishing) компании «NTI», которые делятся на 4 группы по абразивности с разной длдиной рабочей поверхности. Особенно важно для врачей, чтоб все инструменты этого типа имеют утонченное, но закругленное, безопасное окончание рабочей головки, что обеспечивает безопасность и отсутствие травм при работе врача.

Для диагностики и естественных углублений

В качеств диагностического инструментария применяются твердосплавные фиссуротомические боры. Их особенность – полное соответствие конфигурации их рабочей головки и размера, формы фиссур жевательных зубов. Такие боры максимально сохраняют эмаль, максимально щадяще воздействуют на здоровые участки зубов.

Эти инструменты эффективны и в лечебном процессе, когда дело касается препарирования фиссур — как пигментированных, так и деструктивно-измененных участков эмали и дентина — и естественных углублений зубов.

Международная классификация (ISO)

В описании каждого инструмента применяется эта Международная классификация – своеобразная система кодирования, состоящая из букв и цифр. Чтобы полностью увидеть все характеристики бора, надо знать значения используемых знаков:

А — материал, из которого изготовлена рабочая часть (310-350 — различные марки стали, 500 — карбид вольфрама, 806 – алмаз, 613-695 — абразивные материалы (корунд, силикон, керамика и т.д.);
В — хвостовики (31 — для турбинного наконечника, 12 — для прямого зуботехнического, 20 — для углового;
С — общая длина;
D — форма рабочей части;
Н — тип режущей рабочей части.

Каждый бор сопровождается инструкциями фирм-производителей, с которыми необходимо тщательно знакомиться и выбирать нужные инструменты.

Если бор не тот

Если выбран не тот инструмент для разных видов лечения, то последствия такого выбора могут привести к негативным процессам:

Возникновение осложнений;
Ненадежное краевое прилегание пломбы;
Возможность некроза пульпы зуба.

А это уже очень опасно не только для здоровья полости рта, но и для общего самочувствия пациента.

Выбирайте правильно

Рекомендации специалистов по выбору касаются разных видов боров по разным видам лечения:

Для препарирования дентина — лучше применять твердосплавные шаровидные или грушевидные боры больших размеров;
При глубоких полостях — стальные боры шаровидной формы;
Для препарирования эмали — алмазные или твердосплавные с турбинным наконечником;
Для окончательной обработки пломб из композитных материалов — алмазные боры мелкой зернистости и многогранные твердосплавные финиры.

Если врачебные манипуляции производятся при высоких скоростях вращения инструмента, то необходимо адекватное воздушно-водяное охлаждение обрабатываемых тканей. При работе турбинным наконечником расход воды, идущей на охлаждение, должен составлять не менее 50 мл/мин. Тогда лучше применить наконечник с тремя охлаждающими соплами, которые распределят охлаждающий спрей по всей обрабатываемой поверхности зуба. Если бор с хвостовиком более 19 мм и диаметром больше 2 мм, то целесообразно использовать ирригацию из воздушно-водяного пистолета в процессе препарирования в качестве дополнительного охлаждения участка. Контакт бора с зубом следует делать прерывистым.

Выбрать лучшие стоматологические боры вам поможет наш поиск по сайту.

Уход за борами

Чтобы продлить эффективное функционирование инструментов, необходим тщательный за ними уход:

После каждого применения необходимо дезинфицировать, промывать, сушить и стерилизовать
По окончании работы помещать в моюще-дезинфицирующий раствор
Раствор должен быть правильно подготовлен, иначе это может привести к коррозии инструментов
Чистку боров проводить в ультразвуковой ванне
Все инструменты — изолированы друг от друга
После ультразвука – промывка под проточной водой
Тщательная сушка

Следите и ухаживайте за своим инструментом – ведь это важно и для работы, и для сохранения здоровья пациентов.

Подведем итог – для чего нам всем так нужны боры

Боры разных модификаций, конфигураций и состава просто необходимы при возникновении разных заболеваний зубов или проблем с эмалью, а именно:

Для удаления налета
Ликвидации пелликул с твердых тканей зуба
Для раскрытия кариозной полости
Для раскрытия полости на окклюзионной поверхности
Для формирования стенок
Обточки зуба
Сверления апроксимальной поверхности полости
Препарирования боковых граней
Формирования придесневой зоны
Создание окклюзионно-апроксимального тоннеля в дентине
Препарирование дна полости
Для обработки краев эмали
Для формирования скоса придесневой ступеньки
Для удаления эмали
Сглаживания стенок полости
В целях планирования на диагностических моделях
Для сошлифовывания окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами
Сепарации контактных поверхностей для отделения зуба от соседних
Сглаживания граней зуба
Для финирования придесневой стенки
Скалывания поверхности эмали
Для финишной обработки наружного края полости и так далее.

И для каждой функции нужен определенный бор – только тогда эффект от лечения станет максимальным, и у пациента не возникнет дискомфорта, болезненных ощущений, повреждения здоровых участков и тканей, и тем более, осложнений.

Выделяют следующие основные этапы лечения пульпитов:
1. Подготовка кариозной полости к эндодонтическому лечению.
Правила ее общеизвестны. Цель заключается в создании удобного доступа к полости зуба, чтобы эндодонтические инструменты без изгиба входили в устье канала корня зуба. Эмаль препарируют алмазным бором, целесообразно использование турбинного наконечника.
Одонтопрепарирование для удаления размягченного дентина и вскрытия полости зуба осуществляют с помощью твердосплавных или стальных боров на больших скоростях бормашины. Окончательное раскрытие полости зуба производят шаровидным бором на малой скорости вращения, движением бора по направлению от полости зуба в сторону кариозной полости, стараясь удалить нависающие края эмали и дентина. Затем выравнивают стенки полости фиссурным бором. Этап заканчивают определением точного расположения устьев каналов корней зубов с использованием острого стоматологического зонда.

2. Удаление пульпы зуба. Пульпу зуба из хорошо проходимых каналов экстирпируют с помощью пульпэкстракторов, из узких, изогнутых каналов корней зубов пульпу удаляют с использованием файлов. Возможно использование диатермокоагулятора.

3. Инструментальная обработка канала корня зуба. Именно качеством выполнения этого этапа определяется успех пломбирования каналов корней зубов, а значит — и успех лечения в целом. Осуществляют механическую обработку каналов путем последовательного применения различных по предназначению (дрильборов, буравов, рашпилей и т. п.) и по диаметру (в порядке возрастания номеров) эндодонтических инструментов.

4. Медикаментозная обработка каналов корней зубов. Задачами этого этапа являются:
— воздействие на микрофлору;
— химическое расширение каналов корней зубов;
— эвакуация дентинных опилок и остатков корневой пульпы;
— в случае пульпита, осложненного фокальным периодонтитом — воздействие на периапикальный очаг воспаления.

При проведении девитализации пульпы с использованием мышьяковистой пасты нередким осложнением является развитие мышьяковистого периодонтита, в этом случае возникает необходимость применения антидотов мышьяка — унитиола настойки йода и др.

5. Пломбирование каналов корней зубов. Целью этапа является изоляция периодонта от возможного проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через верхушечное отверстие и боковые каналы.

Наиболее широко в настоящее время применяется для медикаментозной обработки каналов корней зубов 3 - 5 % раствор гипохлорита натрия. Используется для промывания каналов с помощью шприца. Обладает антисептическим действием, воздействует на органическую матрицу дентина, облегчая расширение каналов корней зубов.

Наиболее распространенной формой гипохлорита натрия является препарат с фирменным названием «Паркан» («Септодонт»), представляющий собой его 3 % раствор во флаконе на 250 мл из темного стекла. Следует помнить, что на свету гипохлорит натрия разлагается.

Раствор перекиси водорода в концентрации 3 % способен повреждать эпителий здоровой слизистой оболочки полости рта, поэтому применять его для ирригации каналов через шприц не следует. Используют 3 % раствор перекиси водорода путем введения в канал корня на турундах. Необходимо учитывать, что атомарный кислород в канале корня зуба выделяется длительное время и в ряде случаев может привести к образованию «пузырьковых» дефектов в ходе пломбирования каналов. Для профилактики этого рекомендуется промыть каналы раствором гипохлорита натрия, который при контакте с раствором перекиси водорода вызывает бурное выделение газа.
При лечении пульпита применяют также 1 % раствор иодинола, 2 % раствор хлорамина, раствор фурацилина 1:5000 и др.

Для облегчения расширения каналов используют этилендиамин тетрауксусной кислоты, динатриевую соль (ЭДТА) в виде раствора (препарат «Ларгал ультра» фирмы «Септодонт» и др.) или геля («Канал плюс» и т. п.). Раствор ЭДТА может быть оставлен на турунде в канале корня зуба на сутки под повязкой из искусственного дентина. Гель применяется для смазывания эндодонтических инструментов в ходе механической обработки канала, под повязкой его оставлять нельзя. Для химического расширения каналов корней зубов используют также ваготил — 36 % раствор метакрезолсульфоновой кислоты (Л.С. Гунченко, В.А. Богатырева, 1990).

Рекомендуется чередовать применение геля с промыванием канала корня зуба раствором гипохлорита натрия. Воздействуя на неорганическую и органическую составляющие дентина, они взаимно дополняют друг друга.

Автор: Theodore P. Croll, Constance M. Killian, Rachel L. Bresler

В 1991 году Yacobi и соавторы описали эволюцию материалов и методов пульпотомии временных моляров.Год спустя Croll и Killian описали технику пульпотомии временных моляров с использованием густо замешенной цинкоксид эвгенольной пастой (ЦОЭ) с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой. Данная техника – модификация классической пульпотомии на основе предложения профессора эндодонтии, который в результате своих исследований токсичности формокрезола сделал вывод: формокрезол пульпотомия может быть эффективной вопреки, а не благодаря применению данного материала. При необходимости для остановки кровотечения может быть использован сульфат железа. Согласно другим источникам, использование ЦОЭ как материала для покрытия культи пульпы и заполнения полости зуба было клинически эффективным.

Альтернативу этим методам представляет использование разновидности Portland цементов – минерал триоксид агрегата (МТА). Этот материал на данный момент наиболее часто применяется при витальной пульпотомии временных зубов.По результатам проведенного Lin и др. систематического обзора и метаанализа МТА является препаратом первого выбора при проведении пульпотомии временных моляров.

В данной статье описано проведение пульпотомии с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой на трех временных зубах у трёх пациентов. В одном клиническом случае применялась паста ЦОЭ, в остальных – МТА.

Разбор клинического случая №1

Мать привела на приём девочку, 3 года 3 месяца, для консультации по поводу обширной кариозной полости на окклюзионной поверхности зуба 8.5 (рис. 1).

Рис. 1 Кариозное поражение зуба 8.5 (девочка, 3 года 3 месяца)

Была предоставлена панорамная радиовизиограмма, сделанная во время посещения другого детского стоматолога (рис. 2).

Рис. 2 Панорамная радиовизиограмма: визуализируется размер кариозного поражения

Остальные зубы были интактны, внешний осмотр и осмотр полости рта без особенностей. На консультации другого детского стоматолога была дана рекомендация провести витальную стандартной металлической коронкой под общей анестезией. Во время обследования пациентка была стеснительной, но готовой к сотрудничеству, не проявляла видимых признаков тревоги во время осмотра. Пациентке и её матери была описана предлагаемая процедура, продемонстрированы фотографии детей в ингаляционных масках и наушниках с музыкой во время лечения под когнитивной седацией. После этого было получено согласие мамы на лечение ребенка под когнитивной седацией, визит назначен на следующий день.

Как только ребёнок сел в кресло, была установлена ингаляционная маска с подачей смеси: 20% оксид азота, 80% кислорода. Также надели наушники с музыкой для детей. Затем была проведена инфильтрационная анестезия, введён Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы. После этого наложен коффердам, техника сплит-дам. Для раскрытия кариозной полости использовали турбинный наконечник с водяным охлаждением и алмазный цилиндрический бор (рис. 3).

Рис.3 Кариозное поражение во время препарирования. Контуры полости после удаления нависающей эмали и выявленное кариозное вскрытие полости зуба

При препарировании было клинически подтверждено кариозное вскрытие полости зуба. Был удалён весь кариозно-измененный дентин, раскрыта полость зуба, проведена ампутация коронковой пульпы до уровня устьев корневых каналов стерильным шаровидным бором №6 на низкой скорости. Характер кровотечения из корневых каналов подтвердил витальность корневой пульпы. Гемостаз был достигнут путем помещения в полость зуба влажного ватного шарика, прижатого штопфером, без применения сульфата железа либо другого гемостатика. Далее шпателем была густо замешена паста ЦОЭ и внесёна в полость, излишки материала удалены (рис.4).

Рис.4 Вид полости после внесения ЦОЭ

На рис. 4 видно установленное ортодонтическое кольцо – оно было необходимо для стабилизации коффердама. После внесения пасты ЦОЭ был замешен СИЦ, модифицированный композитом, внесён в полость инжекционным методом и полимеризован. Затем было проведено препарирование зуба под стандартную металлическую коронку (рис.5).

Рис.5 Вид после заполнения полости зуба и препарирования под коронку

После проведённой процедуры пациентка наблюдалась у другого стоматолога, но через 4 года и 8 месяцев обратилась в нашу клинику с целью лечения кариозного поражения первого постоянного моляра верхней челюсти (двухслойная реставрация с применением СИЦ и композиционного материала). Было очевидно, что витальная пульпотомия зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной стальной коронкой была клинически эффективной (рис. 6, 7.) Однако из-за выраженной резорбции корней зуба 8.5 и скорого прорезывания зуба 4.5, а также воспаления десны вокруг коронки, зуб 8.5 был удален под инфильтрационной анестезией (рис. 8).

Рис. 6 Реставрация через 4 года и 8 месяцев после лечения

Рис.7 Панорамная радиовизиограмма через 4 года и 8 месяцев

Рис.8 Зуб 8.5 сразу после удаления

Разбор клинического случая №2

Мальчик, 9 лет, обратился к стоматологу с жалобой на кариозное поражение зуба 8.5 (рис. 9).

Рис. 9 Обширное кариозное поражение зуба 8.5 у 9-летнего пациента

При осмотре было выявлено кариозное поражение в соседнем зубе 8.4 и обширная кариозная полость на дистальной поверхности зуба 5.5. Рентгенологически определялось сообщение краиозной полости и полости зуба 8.5 (рис. 10). Было получено согласие родителей пациента на проведение витальной пульпотомии зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой и реставрации соседнего первого временного моляра зуба 8.4 композитным материалом.

Рис.10 Сообщение кариозной полости и полости зуба 8.5 на предварительной рентгенограмме

Поведение пациента было достаточно сотрудничающим для проведения местной анестезии (Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы). Затем наложен коффердам, техника сплит-дам (рис. 11), дальнейшие этапы лечения аналогичны таковым в клиническом случае №1 за исключением материалов, использованных для заполнения полости зуба и реставрации.

Рис. 11 Изоляция коффердам

Для удаления некротизированного дентина и создания доступа к полости зуба использовали цилиндрический алмазный бор с водяным охлаждением (рис. 12), компрессионный гемостаз влажным ватным шариком в течение нескольких минут (рис. 13, 14).

Рис. 12 Раскрытие кариозной полости и проведение некрэктомии цилиндрическим бором

Рис.13 Стерильный влажный ватный шарик, помещенный в полость зуба на несколько минут для достижения гемостаза

Рис. 14 Вид после достижения гемостаза

Далее шпателем был плотно замешен МТА (NeoMTA ® , NuSmile). Материал внесён в пульповую камеру амальгамоконденсером (рис. 15).

Рис.15 Внесение МТА

После начала схватывания материала его излишки были удалены цилиндрическим алмазным бором. Далее была отпрепарирована кариозная полость на окклюзионно-дистальной поверхности соседнего зуба 8.4 (рис. 16).

Рис. 16 Вид после проведения витальной пульпотомии зуба 8.5 и препарирования кариозной полости в зубе 8.4

Далее дефекты коронок обоих зубов были восстановлены биоактивным композитом (ACTIVA ™ BioACTIVE-RESTORATIVE ™ , Pulpdent) инжекционным методом. без применения матриц, проведена полимеризация материала (рис. 17, 18).

Рис. 17 Внесение биоактивного композита

Рис.18 Внесение и полимеризация биоактивного композита

Далее на медиальную поверхность первого постоянного моляра был нанесён 5% фторлак. Затем был проведён контуринг реставрации на дистально-окклюзионной поверхности зуба 8.4. Далее кламмер коффердама был снят с зуба 8.5 и установлен на зуб 4.6 для создания доступа при препарировании под коронку из нержавеющей стали. После этого проведено препарирование зуба 8.5 под стандартную металлическую коронку.

Рис.19 Контуринг реставрации зуба 8.5

Рис.20 Вид после препарирования под стандартную металлическую коронку

Далее была подобрана, скорректирована и заполирована стандартная металлическая коронка, произведена ее фиксация на фотоотверждаемый СИЦ, модифицированный полимером. Излишки цемента были удалены карвером Hollenback (рис. 21). Для удаления излишков цемента в апроксимальной области были использованы зубные ленты с узелками.

Рис.21 Удаление излишков цемента

Лечение зуба 1.6 проводилось в следующее посещение. Через 22 месяца сделаны фотография и радиовизиограмма зуба 8.5 (рис. 22, 23). В течение этого периода, по решению родителей, стоматологическая помощь ребенку оказывалась его предыдущим врачом.

Рис. 22 Реставрация через 22 месяца после проведённого лечения

Рис. 23 Контрольная радиовизиограмма через 22 месяца после лечения

Разбор клинического случая №3

Мальчик, 8 лет, направлен для удаления зуба 7.5 и решения вопроса об изготовлении местосохраняющей конструкции и лечения кариозного поражения на дистально-окклюзионной поверхности зуба 7.4 (рис. 24, 25).

Рис. 24 Зуб 75 у 8-летнего пациента, рекомендованный к удалению направившим стоматологом

Рис. 25 Диагностическая радиовизиограмма, демонстрирующая рентгенологическое вскрытие пульпы

Вместо этого родителям пациента была объяснена возможность сохранения зуба 8.5 путем проведения витальной пульпотомии с последующим покрытием зуба стандартной металлической коронкой и получено согласие на данное лечение.

Процедуры аналогичны клиническому случаю №2: после анестезии был установлен коффердам с фиксацией кламмера на зубе 1.6, проведена МТА-пульпотомия зуба 7.5 и последующее восстановление зуба стандартной металлической коронкой, выполнена реставрация зуба 7.4 (рис. 26).

Рис. 26 После проведения витальной пульпотомии зуба 7.5 и препарирования зуба 7.4

Как и в предыдущих клинических случаях, после ампутации пульпы гемостаз осуществлялся компрессией влажным ватным шариком, далее в полость вносился МТА, СИЦ, модифицированный полимером, затем было проведено восстановление стандартной металлической коронкой. Контрольный осмотр проведён через 33 месяца после лечения (рис. 27, 28).

Рис. 27 Вид реставрации через 33 месяца

Рис. 28 Радиовизиограмма через 33 месяца

В этот же визит временные моляры были удалены по ортодонтическим показаниям (рис. 29).

Рис.29 Зуб 75 непосредственно после удаления

Обсуждение

При проведение витальной пульпотомии временных моляров необходимо использование коффердама. Он обеспечивает безопасность и комфорт пациента во время проведения процедуры, идеальные условия для манипуляций, что упрощает их проведение, сокращает время лечения и положительно сказывается на управлении поведением во время приёма.

Если после вскрытия полости зуба кровотечение отсутствует (пульпа некротизирована), необходимо проведение пульпэктомии или удаления зуба. Удаление зуба с последующим изготовлением местосохраняющей конструкции более предпочтительно: система корневых каналов моляра имеет сложное строение, есть риск проникновения инфекции в прилежащую альвеолярную кость и вовлечения в патологический процесс зачатка постоянного премоляра.

В каждом из трёх представленных клинических случаев не возникало проблем при достижении гемостаза после удаления необратимо воспалённой части пульпы. Тем не менее, иногда кровотечение не останавливается. В таких случаях проводят глубокую ампутацию пульпы стерильным круглым бором на низкой скорости. После этого для остановки кровотечения можно использовать отжатый ватный валик, смоченный в растворе сульфата железа, поместив его на культю пульпы в течение 30-60 секунд. При продолжении кровотечения процедуру можно повторить. В некоторых источниках применение сульфата железа для остановки кровотечения описывается как «сульфат железа пульпотомия», но данный препарат используется лишь для достижения гемостаза. Следовательно, применение терминов «цинкоксид эвгенол пульпотомия» или «МТА пульпотомия» (в зависимости от выбранного материала для покрытия пульпы) является более оправданным для описанной процедуры.

Читайте также: